Bir Terapist Olmak: Neyi Neden Söylüyorum? (Kitap)

Sunuş (Preface)

Boş sandalyeye gülümsedim; yüz ifademin empati ve bilgelik yansıttığını umuyordum. On beş dakika içinde, ilk psikoterapi hastam bu sandalyeye oturacaktı ve mekâna bağlı öğrenmeye [site-dependent learning] güçlü bir şekilde inanan biri olarak, bu son provaların yaklaşan seansın ilk anlarına beni hazırlayacağını umuyordum.

Hazırladığım tanışma konuşmasının ayrıntılarını bir kez daha gözden geçirdim. Çeşitli “empatik duruşlar” sergilemeye çalıştım. Mendil kutusunu boş sandalyenin yanına yerleştirdim. Boşluğa doğru elimi uzattım. “Ben Dr. Bender,” dedim, elimden gelen en duyarlı ve profesyonel tonla. Duraksama. Duraksama. İlk selamlaşmadan sonra ise, dilim tutuldu.

Psikoterapi eğitiminden önce, hastalarla konuşmakta hiç zorluk yaşamamıştım. Bir yıllık tıp stajım boyunca, ciddi şekilde hasta olan bireylerle iletişim kurmak güçlü yönlerimden biri gibi görünüyordu. Belki de psikoterapi asistanı olarak aniden kelimelerimi yitirmem, kendi içimde taşıdığım yüksek beklentilerle bağlantılıydı. Çok iyi bir terapist olmak istiyordum. Aslında dürüst olmak gerekirse, olağanüstü biri olmak istiyordum. Ama bunun yerine, psikiyatrist olarak geçirdiğim ilk yıl, ilk hastalarımı dikkatle dinlerken ter döktüğüm bir yıla dönüştü. İçimden (belki bekleyerek, belki umut ederek, belki dua ederek) iyileştirici kelimelerin içimden sihirli bir şekilde çıkmasını, tarihteki ilk kendiliğinden psikiyatrik iyileşmenin habercisi olmasını umuyordum. Bilirsiniz, hasta ofise ıstırap içinde girer ve 50 dakika sonra, ofisten insan olma hâline dair tazelenmiş bir umut ve inançla ayrılır.

Üniversitede psikoloji okudum ve terapist olan bazı akrabalarım var; bu yüzden bu işe doğal bir yeteneğim olacağını umuyordum. Ancak söylemeye gerek yok bile: Hayal kırıklığına uğradım ve psikoterapi sanatını, herkes gibi aynı zahmetli ve yavaş tempoda öğrenmek zorunda kaldım.

Eğitimimin ilk birkaç yılında, kelimeleri aramaya başladım: yatıştıran kelimeleri, nazikçe yüzleştiren kelimeleri ve teselli eden kelimeleri. Birçok süpervizörüm, seans öncesinde başvurmak üzere verdikleri tavsiyeleri birebir not almamı hafifçe alaya alarak karşılıyordu. Açıkçası, ben hâlâ bu yaklaşımın tamamen mantıklı olduğunu düşünüyorum. Psikoterapide kelimeler ve cümleler, müdahalenin araçlarıdır. Cümle yapısındaki küçük bir değişiklik, bir ifadeyi yargılayıcı olmaktan çıkarıp meraklı ve empatik bir hale getirebilir. Örneğin, “Eşinizle ilişkiniz karmaşık görünüyor” cümlesi, “Eşinizle başa çıkmakta kesinlikle zorlanıyorsunuz” ifadesine kıyasla çok daha az küçümseyici bir tondadır.

Tüm bu yoğun hazırlığa rağmen, terapist olarak geçirdiğim ilk yılım sorunsuz geçmedi. İlk seansa hiç gelmeyen hastalara, birkaç görüşmeden sonra ortadan kaybolanlara katlandım. Bu tekrar eden kaçma tepkilerine istemeden ben mi neden oluyorum diye kaygılandım.

Kulağımın içine gizlice yerleştirilecek, doğrudan süpervizörümün ofisine bağlanan gelişmiş bir telsiz sistemi hayal ederdim. Böylece zor bir seansta ihtiyaç duyduğum rehberliği anında alabilirdim. Danışan burnunu silerken ben gizli mikrofonuma fısıldardım: “Dr. Messner, hatta mısınız? Hiç konuşmuyor. Şimdi ne yapmalıyım?”

“10-4, Suzanne, neden ona erkek kardeşiyle olan ilişkisini biraz daha sormuyorsun?”

“Anlaşıldı. Teşekkürler. Şimdilik kapatıyorum. Gelişmeleri aktarırım.”

“Orada gerçekten ne yapıyorsunuz?” sorusu, psikiyatrist olarak geçirdiğim ilk yıllarda zihnimde sürekli dolaşan bir soruydu. Tıp fakültesinde ya da staj sırasında psikoterapi süreci hakkında neredeyse hiçbir şey öğretilmemişti. Eğitimim sırasında filmlerdeki terapist temsillerini zihnimde canlandırmak pek yardımcı olmuyordu. Birçok terapist, filmlerde ya tuhaf, biraz eksantrik karakterler olarak mizahi unsurlar için kullanılıyor ya da en kötü ihtimalle hastalarıyla ya da hastalarının aile üyeleriyle ilişki yaşayan kişiler olarak betimleniyordu. Robin Williams’ın Good Will Hunting [Can Dostum] filmindeki sıcak, empatik terapisti bile sınır ihlalleri yapıyor ve klinik açıdan tartışmalı müdahale biçimleri sergiliyordu -ki bunlar en iyi ihtimalle sadece beyaz perdede kalmalıydı. Ordinary People filminde Judd Hirsch’ün canlandırdığı duyarlı terapist dışında (ve birkaç etkileyici sahneden ne kadar teselli edici yorum çıkarılabilir ki?), büyük perdede duyarlı, zeki ve etik terapist betimlemelerine nadiren rastlanıyordu. Çoğu zaman Hollywood, “ne yapılmamalı”ya dair oldukça net bir taslak sunuyordu.¹

Başlangıç düzeyindeki kuram/teknik derslerim ve süpervizyon görüşmelerim bana bazı yararlı rehberlikler sunsa da, sorularım cevaplardan çok daha hızlı ortaya çıkıyordu. Bir aceminin bakış açısından, yeni başlayan terapistler için yazılmış kitapların çoğu pek işe yaramaz görünüyordu. Bir kitap, kriz hâlindeki ajite bir hasta için “kapsayıcı bir ortam [holding environment]” yaratmamı öneriyordu. Bir diğeri, konuşmak istemeyen bir hastayla [direnci keşfetmenin [explore the resistance]” faydalı olabileceğini söylüyordu. Oysa sadece birkaç haftalık deneyimim varken, bu önerileri nasıl hayata geçireceğime dair en ufak bir fikrim yoktu.

Durumu daha da zorlaştıran şey, bu kitaplarda yer alan hastaların fazlasıyla iyi huylu ve uyumlu olmalarıydı. Randevularına zamanında geliyor, karmaşık yorumları anlayabiliyor ve terapiste yönelik aktarım duygularını açıkça dile getiriyorlardı. Bu kadar olağanüstü ölçüde gelişmiş örnekler için tasarlanmış müdahaleleri, daha önce hiç psikoterapi deneyimi olmayan sıradan hastalarıma uygulayabileceğimi düşünmedim. Bu sırada kliniğim büyüyordu ve kendimi birçok karmaşık klinik durumun ortasında buluyordum. İhtiyacım olan şey, ne yapmam, ne söylemem ve neden yapmam gerektiğini açıkça anlatan net yönergelerdi.

Becoming a Therapist: What Do I Say, and Why? kitabının temelleri, eğitim sürecim sırasında, Massachusetts General Hospital (MGH) kafeteryasında Dr. Edward Messner ile yaptığım masum bir sohbet sırasında atıldı. Dr. Messner, MGH’deki başlıca eğitmen ve mentorlardan biriydi ve karmaşık psikoterapötik kavramları açık ve öz bir şekilde açıklama konusunda özel bir yeteneğe sahipti. O anki bir içgüdüyle, terapinin nasıl uygulanacağını merak eden ama kafası karışık olan yeni başlayanlar için birgün bir kitap yazma umudumdan söz ettim. Daha fazla deneyim kazandığımda -belki 50 yaşıma geldiğimde-başkalarına yol gösterebileceğimi düşünüyordum. Ancak 20 yıl beklemek yerine, Dr. Messner bu kitabı birlikte yazmayı önerdi. Bu, benim için bir “aha” anıydı: iş birliğimiz, yeni başlayan terapistler için yazılacak bir kitabı yapılandırmanın mükemmel bir yoluydu. Ben hâlâ acemileri rahatsız eden kemirici sorularla iç içeydim, Dr. Messner ise ne yapılması gerektiğini, 40 yılı aşkın klinik deneyimine dayanarak açık ve net bir şekilde anlatabiliyordu.

Kahve eşliğindeki o sohbetimiz, şu anda elinizde tuttuğunuz kitabın tohumu oldu -bu metin, özellikle psikoterapi eğitimi alanlar için hazırlandı (psikiyatristler, klinik psikologlar, ruh sağlığı danışmanları, psikiyatri hemşireleri ve sosyal hizmet uzmanları dâhil). Tüm yeni terapistlerin ortak yaşadığı güçlük, bir hastayla psikoterapötik bir bakış açısıyla nasıl konuşulacağına dair yaşadıkları tereddüttür. Biz bu kitabı hekim bakış açısından kaleme aldığımız için terapi arayışındaki kişiyi hasta [patient] olarak adlandırıyoruz; ancak bazı terapistler bu kişi için danışan [client] terimini tercih edebilirler.

Her ne kadar kitabı yalnızca klinisyenler için eğitici bir kaynak olarak hazırlamayı hedeflemiş olsak da, yazar ve avukat gibi farklı mesleklerden birçok arkadaşımın projemize ilgi göstermesi beni çok mutlu etti. Görünüşe göre psikoterapi sürecine dair soruları olanlar sadece terapistler değil. İnsanlar, konuşmaya dayalı tedavide neler olup bittiğini, terapistlerin nasıl düşündüğünü ya da hissettiğini, ne söylediklerini ve neden söylediklerini merak ediyorlar. Bu nedenle yazım tarzında mesleki jargondan kaçınıldı; onun yerine, tüm ilgili okurlar için erişilebilir açık ve anlaşılır açıklamalar hedeflendi. Teknik terimlerin tanımlandığı bir terimler sözlüğü de metne dâhil edildi.

İlk baskının yayımlanmasından bu yana on yılı aşkın bir süre geçti ve pek çok şey değişti. Dr. Messner’in 2006 yılında hayatını kaybetmesi büyük bir kayıptı, ancak onun bilgeliği hâlâ her hasta görüşmemde bana rehberlik ediyor. Becoming a Therapist’in onun rehberliğini ve derin düşüncelerini hem onu tanıyanlar hem de geleceğin yeni terapist kuşakları için yaşatıyor olmasından büyük bir minnettarlık duyuyorum. Şahsen, Dr. Messner’a yıllar önce sözünü ettiğim 50. yaşımı geçmiş durumdayım. Artık deneyimli bir klinisyen, süpervizör ve mentorum. Dr. Messner’ın izinden giderek, MGH Psikiyatri bölümünde (Çocuk Psikiyatrisi biriminde) asistanlara yönelik haftalık bir psikoterapi dersi veriyorum. Klinik becerilerime güveniyorum, ancak kariyerin her aşamasında mesleki gelişimin temelinde özdüşünümün [self-reflection] ve merakın yer aldığına olan inancımı sürdürüyorum. Bu ikinci baskıyı tek başıma kaleme alıyorum ve deneyimli bir eğitmen ve terapist olarak güncel bakış açımı ekliyorum. Dr. Messner artık yanımda olmasa da onun katkısı hâlâ hissediliyor -hem ilk baskıdaki bilgece içgörülerinde hem de sanki omzumun üzerinden bakarak yaptığı düşünceli yorumlarda ve yönlendirmelerde.

İkinci baskı, bazı önemli klinik konularla ilgili ek bilgiler içermektedir. 1. Bölüm, hastalarla e-posta veya mesaj yoluyla nasıl iletişim kurulacağına dair rehberlik sunar. 5. Bölüm, kültürel kimlik, kültürel alçakgönüllülük ve ırkçılık üzerine yeni bir tartışma içermektedir. 12. Bölüm, bir klinisyen olarak sosyal medyada gezinmenin karmaşıklıklarını ele alır ve psikoterapinin elektronik sağlık kayıtlarında nasıl belgelenmesi gerektiğini tartışır. Madde kullanım bozukluklarına ayrılmış olan 13. Bölüm, baştan sona güncellenmiştir. 18. Bölüm ise COVID-19 küresel pandemisi sırasında edinilmiş kişisel bir hızlandırılmış deneyimden yola çıkarak, çevrim içi sağlık hizmetlerinin (tele-sağlık) artılarını ve eksilerini ele alır. Kitap boyunca, her bölümün sonunda yer alan ve terapistin tedavi planlamasına yardımcı olmayı amaçlayan faydalı kaynaklar (Terapist Araçları) bulunmaktadır; bu kaynaklara kitabın eşlik eden internet sitesinden de erişilebilmektedir (ayrıntılar için içindekiler tablosunun sonundaki kutuya bakınız).

İlk baskıda birinci çoğul şahıs anlatımı yazım sürecimizi yansıtırken, gözden geçirilmiş ikinci baskı büyük ölçüde birinci tekil şahıs anlatımıyla kaleme alınmıştır -yalnızca Dr. Messner ile aramdaki belirli etkileşimleri anlatırken bir istisna yapılmıştır. Ayrıca, ilk baskıda hastalardan söz edilirken çoğunlukla she/her/hers zamirleri tercih edilirken, ikinci baskıda cinsiyeti belirtilmeyen kişiler için they çoğul zamiri kullanılmaktadır; bu kullanım, erkek, kadın ve ne erkek ne kadın olan [nonbinary/kendini belli bir cinsiyet içinde sınıflandırmayan] zamirleri olan bireyleri aynı anda kapsadığı için en kapsayıcı yaklaşım olarak benimsenmiştir.

Psikoterapi sürecinde sıkça karşılaşılan temel meselelere nasıl yaklaşılacağını gösterebilmek amacıyla, Dr. Messner ile birlikte hayalî bir danışan yarattık: 21 yaşında, üniversite üçüncü sınıf öğrencisi Sallie Gane. Sallie Gane sayesinde, okuyucu adeta duvardaki bir sinek gibi terapi seansına kulak misafiri olabilir; Sallie ile onun varsayımsal terapisti olan benim aramdaki süreci takip edebilir. Onun öyküsü zaman içinde, gerçek bir terapi sürecinde olduğu gibi yavaş yavaş açığa çıkacaktır. Sallie’nin ses tonu, yüz ifadeleri, jestleri ve duruşu gibi beden dili unsurlarını tanımlayan notlar, sözel olmayan iletişimini anlamamıza yardımcı olacaktır. Benzer şekilde terapiste ait beden dili notları da yer alacaktır; çünkü terapistin beden dili, söylenen sözleri tamamlar ve etkili bir tedavi sürecinin vazgeçilmez bir parçasıdır.

Sallie ile etkileşimlerimde tipik psikoterapötik ikilemleri deneyimledikçe, kitap çeşitli olası yanıtları örneklerle gösterecektir. Her diyalog başlığı, okuyucuya o örneğin klinik açıdan etkili bir stratejiyi mi temsil ettiğini yoksa kaçınılması gereken bir yaklaşımı mı gösterdiğini açıkça belirtir.

Sallie’nin tedavisi, terapiye dair temel ilkeleri bütünlüklü bir çerçevede örneklemektedir; ancak onun psikolojik çatışmaları, birçok hastanınkine kıyasla daha basittir. Ekonomik zorluklarla mücadele etmemektedir. Kişisel ya da sistemik ırkçılıkla karşılaşmamıştır ve bu ayrıcalıktan faydalanmaktadır. Cisgender ve heteroseksüel bir kadın olarak dünyada yol almak görece daha kolaydır. Fiziksel sağlığı yerindedir ve bedensel olarak herhangi bir engeli yoktur. Şu anda bir madde kullanım bozukluğu bulunmamaktadır. Fiziksel, cinsel ya da duygusal istismar yaşamamıştır.

Eğitim amaçlı olarak bu terapi, Sallie’nin üniversiteden arkadaşı Gwen ile yaşadığı zorluklar ve annesiyle olan çatışmaları etrafında şekillenmektedir. Bazı terapilerde odak tek bir ebeveynle olan ilişki üzerine daha fazla yoğunlaşabilir; ancak odağın yalnızca bu denli dar olması pek alışılmış değildir, çünkü çoğu hasta hem ebeveynleri hem de başka birçok kişinin etkilerine maruz kalmıştır. Yine de, Sallie’nin yaşadığı zorluklara yanıt olarak sunulan strateji ve ifadelerin, kendi hastalarınızla yapacağınız çalışmalarda da kullanılabilir olmasını umut ediyorum.

Kitap boyunca, Sallie’nin tedavisinde ele alınmayan konuları tartışmak üzere başka hayalî hastalara da yer verdim. Candice Jones, stres altındayken gerçek ile fanteziyi ayırt etmekte zorlanan bir hastadır ve belli aralıklarla (5., 12., 17. ve 18. bölümlerde) yer alır; onun üzerinden bu tür zorluklar yaşayan hastalar için özel bir tedavi yaklaşımı örneklenmektedir. 13. bölümde yer alan Anthony Lee ise problemli alkol kullanımıyla mücadele etmektedir. Onun öyküsü, bir madde kullanım bozukluğu olan hastayla çalışırken terapistin stratejisinin nasıl değişmesi gerektiğini göstermektedir. 14. bölümde tanıtılan bir diğer hasta, Elaine Barber, psikoterapi ve psikiyatrik ilaç tedavisinin birlikte yürütüldüğü durumlarda ortaya çıkan terapötik meseleleri vurgulamak amacıyla ele alınmıştır. Ayrıca, diyalogları desteklemek için bazı gerçek hastalara da atıfta bulundum. Bu durumlarda, hastaların tanınmasını önlemek amacıyla birçok klinik ayrıntı ve ayırt edici özellik değiştirilmiştir. Hastaların mahremiyeti tamamen korunmuş, ancak eğitsel açıdan önemli noktalar titizlikle muhafaza edilmiştir.

Kitabın ilk kısmı olan “Görüşme [The Consultation]”, yeni bir hastayla yapılacak ilk birkaç seansa nasıl yaklaşılması gerektiğini ana hatlarıyla ortaya koyar. Bu kısım, randevu ayarlamak amacıyla yapılan ilk telefon görüşmesi ya da e-posta ile başlar ve sürece yabancı olan bir hastaya psikoterapinin ne olduğunun açıklanmasıyla sona erer.

İkinci kısım olan “Çerçeve ve Varyasyonlar [Frame and Variations]”, bir terapistle konuşmanın bir arkadaşla konuşmaktan nasıl farklı olduğunu açıklar. Bu seksiyon, terapi sürecinin temel kurallarının (örneğin belirli bir saatte başlaması ve bitmesi gibi) neden önemli olduğunu ele alır -bu kurallar, yeni başlayan bir klinisyen için keyfi ya da gereksiz görünebilir. Kısım ayrıca, terapi sınırlarının ihlal edildiği durumlarla nasıl başa çıkılacağını da örneklerle gösterir. İkinci baskıya eklenen yeni bir bölüm, terapistin yaşamındaki olayların (örneğin tatil, doğum izni ya da hastalık) psikoterapi süreci üzerindeki etkisini tartışır.

Üçüncü kısım olan “Kimya [Chemistry]”, psikoterapi uygulamalarıyla ilişkili yararlı ve zararlı ilaçlara odaklanır. 13. bölüm, madde kullanımıyla ilgili zorluklar yaşayan hastaları tanıma ve tedavi etme yollarını ele alır. 14. bölüm ise psikoterapi ile birlikte yürütülen psikotrop ilaç tedavisinin nasıl koordine edileceğine dair öneriler sunar.

Dördüncü kısım olan “Terapötik İkilemler [Therapeutic Dilemmas]”, terapi sürecinde ortaya çıkabilecek daha karmaşık meselelere nasıl yaklaşılacağını ele alır; bunlar arasında rüyalar, yorumlar ve aktarım gibi konular yer alır. Bu seksiyon genel olarak, tedavinin temelini oluşturan kurallardan ziyade, terapötik sürecin incelikli ve derinlikli işleyişine odaklanır.

Beşinci kısım olan “Bir Terapist Olmak [Being a Therapist]”, ikinci baskıya yeni eklenmiştir. 19. bölümde, sizi terapist olma yolculuğumdan geçirmenin ardından, bir terapist olmanın nasıl bir deneyim olduğuna dair düşüncelerimi paylaşıyorum. Yıllar içinde faydasını gördüğüm bazı klinik ilkeleri gözden geçiriyor ve kimlik bilgileri değiştirilmiş şekilde, akılda kalan bazı psikoterapi karşılaşmalarının ayrıntılarını aktarıyorum -iyi gitmeyenler de dâhil. Bu deneyimlerden neler öğrendiğimi paylaşıyorum. Bir terapist olarak, sürekli öz-eleştirinin önemine derinden inanıyorum; klinik becerilerin gelişimi, eğitim sürecinin sona ermesiyle tamamlanmaz. Sayısız saat süren süpervizyon görüşmeleri, meslektaşlar ve mentorlarla yapılan paylaşımlar, sorularımı netleştirmeme ve kendi yanıtlarımı bulmama yardımcı oldu. Bu katkılarda bulunan klinisyenleri şükranla kitabın teşekkür bölümünde anıyorum.

Hastalarınızla karşılaşacağınız her duruma dair yanıtları bildiğimi iddia etmiyorum; psikoterapi süreci, bu sürece katılan hastalar ve terapistler kadar karmaşık ve değişkendir. Bunun yerine, bu kitapta sunulan kavramların ve yaklaşımların, kendi sesinizi geliştirirken size yol göstereceğini umuyorum.

Bu kitap sizi psikoterapinin temelleri boyunca yönlendirecek: Bir hastayla görüşmeye nasıl başlanır, sürecin doğasında bulunan kaçınılmaz zorluklarla nasıl ilerlenir, ne yaptığınızı ve neden yaptığınızı nasıl anlarsınız ve son olarak, bir tedavi süreci nasıl sonlandırılır? En büyük umudum, bu kitabın size, benim bir terapist adayıyken aradığım şeyi sunabilmesidir.

Giriş

Terapist adayıyken, eğitmenlerimin psikoterapiyi iki partner arasındaki doğaçlama bir dansa benzetmeleri beni oldukça etkilemişti. İlk “merhaba” ve setin sonunda söylenecek “teşekkürler” planlanabilir olsa da, bu ikisi arasında ne olacağı öngörülemezdir. Usta dansçılar, temel ve yaygın dans adımlarını en iyi bilenler oldukları için yeni bir partnerle rahatlıkla doğaçlama yapabilirler. Psikoterapi de buna benzer. Deneyimli terapistlerin ellerinde geniş bir “adım [steps]” repertuvarı vardır. Psikoterapinin temellerinde rahattırlar ve her tedaviyi, hastanın benzersiz ihtiyaçlarına göre şekillendirirler.

Bu kitabın amacı, psikoterapi uygulayabilmek için bilinmesi gereken temel adımları akıcı biçimde öğretmektir. Bir yemek kitabı ya da ezberlenmesi gereken bir senaryo değildir; yeni başlayanların yaygın klinik ikilemleri anlamalarına ve çözmelerine yardımcı olacak bir rehberdir. Kitapta, tedavi sürecinde sıklıkla karşılaşılan çıkmazlar açıklanır ve ardından bu durumlara verilebilecek çeşitli yanıtlar değerlendirilir.

TEMELLER

Psikoterapinin amacı nedir? Psikoterapi, hastaların travmalar, krizler, kayıplar ve gelişimsel bunalımlar ile başa çıkmalarına yardımcı olabilir. İnsanların yaşamın zorluklarına karşı etkisiz kalıplarını fark edip bunları geride bırakarak ve daha önce örtük kalmış yeteneklerini, kapasitelerini ve güçlerini keşfederek en iyi yönlerini ortaya çıkarmalarını sağlayabilir. Psikoterapötik ilişkinin kendisi de iyileşme sürecine dahildir. Bu ilişki, olgun ve empatik etkileşimler için bir model sunabilir ve duygusal açıdan yüklü durumlarda problem çözme becerilerinin gelişmesini destekleyebilir. Psikoterapi kişisel olgunlaşmanın önündeki engelleri kaldırarak, bir hastanın içsel karmaşıklığını, zenginliğini, güzelliğini ve değerini keşfetmesine yardımcı olabilir.

Psikoterapinin gerçekleşebilmesi için, hastanın terapistin ofisine gelmesi gerekir. Bu, küçümsenecek bir başarı değildir. Randevu almak için arayan hasta, en iyi çabalarına rağmen çözülememiş bir duygusal çatışma ya da zorluk yaşadığını kabul etmiş olur. Çoğu zaman, terapiste gidiş hastanın son çare olarak gördüğü bir adımdır. Psikoterapi pek çok kişi tarafından yeterince anlaşılmadığı için sıklıkla geri planda tutulur ve genellikle, ancak egzersiz, gevşeme, arkadaş tavsiyesi, vitamin takviyeleri gibi diğer çözümler işe yaramadığında düşünülür.

İlginçtir ki, bir tedavi süreci ilerledikçe odak noktası, hastayı terapiye getiren ilk çatışmadan oldukça farklı bir konuya kayabilir. Örneğin, bir hasta terapiye, düşünceli jestlerine karşılık vermeyen benmerkezci partnerinden şikâyet ederek başlayabilir. Tedavinin başlarında odak hastanın ilişkisi üzerine yoğunlaşsa da, zamanla bu odak değişebilir. Hasta neden baştan beri bu kadar tatmin edici olmayan bir partnere yönelmiştir? Geçmiş ve şimdiki zorluklar üzerine yapılan bazı görüşmelerden sonra, hastanın kendini benmerkezci eşlere çeken uyumsuz bir davranış örüntüsüne sahip olduğu ortaya çıkabilir.

İşte psikoterapide çalışmanın asıl zorlaştığı yer burasıdır. Eğer farklı davranmak ya da daha iyi hissetmek kolay olsaydı, hasta en başta terapiye ihtiyaç duymazdı. Anlamsız gibi görünen bir duygusal çatışmanın (örneğin, bu kişi neden sürekli destekleyici olmayan partnerlere çekiliyor?) altında, daha uyumlu davranışlara karşı duran çok sayıda intrapsişik güç ve aşırı öğrenilmiş tepki yatıyor olabilir. Hastanın iyileşebilmesi için erken deneyimlerin güçlü etkilerinin de anlaşılması gerekir. Pek çok içsel çatışma, korku ve güdü hastanın bilinçdışı alanında köklenmiştir. Tüm bu güçler son derece etkilidir. Etkili olmak zorundadırlar; çünkü hastanın kendi mutluluğunu ya da üretkenliğini destekleyecek şekilde davranmasını defalarca engellemişlerdir.

Terapistler olarak görevimiz ve sorumluluğumuz, bu içsel güçleri tanımak, onlara saygı duymak ve ardından onları dikkatle, ayrıntılı biçimde anlamaya çalışmaktır. Kişi için duygusal kusurlarına bakmak kolay değildir; tedavinin etkili olabilmesi için, hastanın yaşadığı zorluklar küçümseyici olmayan ve şefkatli bir biçimde ele alınmalıdır. Terapinin amacı, bu inançların, duyguların ve davranış kalıplarının güçlü etkisini anlamaktır. Bu örüntüler, bir zamanlar işlevsel oldukları için var olmuşlardır; ancak kişi terapiye başvurduğunda, artık genellikle işlevlerini yitirmiş ve zararlı hâle gelmiş olurlar.

Hasta, bilinçdışı güdülerinin hem düşünsel hem de duygusal bileşenlerini anlayıp bütünleştirebildiğinde, duygusal büyüme ve değişim mümkün hâle gelir. Bu bilgiyi ona eşlik eden duygulardan bağımsız olarak öğrenmek ya da kaynağını kavramadan yalnızca incinmiş ve öfkeli hissetmek terapötik değildir. Duygusal değişimin gerçekleşebilmesi için, bir çatışmaya eşlik eden hem hislerin hem de düşüncelerin anlaşılması gerekir. Ancak bu sayede hasta, aslında seçenekleri olduğunu fark edebilir; çünkü bu farkındalıktan önce, uyumsuz davranışları otomatik ve tek seçenek gibi görünmektedir. Tedavi ilerledikçe, hasta yaşamın çatışmalarına ve ikilemlerine daha fazla içgörü ve esneklikle yaklaşabilir, onun daha uyumlu yolları seçme kapasitesi artar.

Ayrıca, iyi hazırlanmış bir terapistin müdahale repertuarında çeşitli olasılıkların bulunması gerektiğine inanıyorum. Bilişsel-davranışçı terapi (BDT), ağırlıklı olarak inançlara, tutumlara ve otomatikleşmiş [overlearned] davranışlara odaklanır. Psikodinamik terapi ise, önceden belirlenmiş bir tedavi planı yerine serbest çağrışım, özdüşünüm ve aktarım üzerinden ilerleyerek duygusal sıkıntıyı besleyen çoklu intrapsişik güçlerin keşfedilmesini ve anlaşılmasını amaçlar. Psikofarmakolojik tedavi ise hastanın nörokimyasal ortamını [neurochemical milieu] ilaç yoluyla değiştirmeyi hedefler. Bu kitap, iyi donanımlı bir terapistin çeşitli müdahale seçeneklerine hazır olması gerektiği ilkesinden yola çıkarak tüm bu yaklaşımlardan unsurlar içermektedir. Bu nedenle, kitabın yaklaşımı “bütünleştirici [integrative]” olarak tanımlanabilir.

İşte böyle. Şimdi okumaya devam edin; hayalî hasta Sallie ile terapi süreci, telesekreterime bıraktığı ilk mesajla başlıyor. Onun telefon aramasına nasıl yanıt vermeliyim? Bu tür sorular, eskiden beni epey zorlayan sorulardı. Umuyorum ki bu metin, tam da bu tür temel sorulara yanıt sunar -psikoterapinin “ne” olduğunu, “neden” önemli olduğunu ve özellikle yeni başlayanlar için en kritik unsur olan “nasıl” uygulanacağını açıklar.

KISIM 1: KONSÜLTASYON

İlk Temas (1. Bölüm)