İlk Temas (1. Bölüm)

TELEFON GÖRÜŞMESİ

“Merhaba, benim adım Sally Gane ve aile hekimim bana sizin numaranızı verdi. Sanırım terapiyle ilgileniyorum. Beni geri arayabilir misiniz? Numaram 555-2121.”

Sally’nin çağrısına dönmeden önce, ilk psikoterapi yönlendirmemde hissettiğim kaygıyı kabul etmek istiyorum. Sadece 48 saattir geçerli olan profesyonel kimliğimi benimsemek zordu. Duruma şiddetli bir hazımsızlık atağıyla tepki verdim.

Benzer psikosomatik eğilimlere sahip arkadaşlarım yüzlerinin kızardığını hissettiklerini ve ardından aniden yüksek tansiyon geliştirmiş olabileceklerinden endişelendiklerini söylediler. Bazı meslektaşlar, durumla, hasta bakımı ile seminerler arasında buldukları kısa boşluklarda kalın psikoterapi kitaplarını gözden geçirerek başa çıkmaya çalıştılar. Bir sınıf arkadaşım ise olağanüstü sakin ve fazlasıyla kendinden emin görünüyordu; “Psikoterapi tamamen sezgidir zaten. Ben içgüdülerime güvenirim, bu yüzden hemen hemen herkesi tedavi etmeye hazırım,” gibi laflar ediyordu.

Temelde tüm bu tepkiler, çoğu psikoterapi öğrencisinin yaşadığı yoğun ve normal kaygıyla başa çıkmanın farklı yollarını göstermektedir. Muhtemelen sizin süpervizörleriniz de eğitime ilk başladıklarında benzer endişeler yaşamışlardır, ancak zamanla uzmanlaştıkça bu anıları başarıyla bastırmış olabilirler. İyi haber şu ki, kaygı ezici olmadığında motive edici olabilir ve işe yarayabilir. Benim önerim, endişeli olduğunuzu kabul etmeniz ve bu deneyiminizi duyarlı meslektaşlarınızla paylaşarak destek almanızdır. Kaygı, onunla savaşılırsa ya da yokmuş gibi davranılırsa genellikle daha da artar.

Psikoterapi eğitimi alan ve hâlâ çok şey öğrenmesi gerektiğini kabul edebilen kişiler, hastalarına en iyi şekilde yardımcı olabilecek konumdadır. Psikoterapi süreci, bilmemekle ilgilidir; hastanın size kendi deneyimini öğretmesiyle ilerler. hastalarınıza ne kadar çok soru sorarsanız, birlikte o kadar çok şey öğrenirsiniz. Süpervizörünüze ne kadar çok soru sorarsanız, üzerinde çalıştığınız vakayı o kadar iyi anlarsınız. “Her şeyi biliyorum” ya da “İşte çözüm” gibi büyüklenmeci yaklaşımlar, özellikle de kesinlikle ihtiyaç duyacağınız rehberliği aramaktan kaçınırsanız, hastalarınıza fayda sağlamaz.

Psikoterapiyi öğrenmeye başladığımda, hastalarımın psikoterapi camiasındaki daha deneyimli bir terapist yerine benimle çalışmak zorunda kalmalarından dolayı suçluluk duyuyordum. Benimle aynı durumdaki pek çok meslektaşım da benzer bir endişeyi paylaşıyordu. Dr. Messner, haftalık bir seminerde asistanlara bu konuda kendi bakış açısını paylaşmıştı; eğitimin ilk günlerinde bize şunu söyledi: yeni başlayan terapistlerin hastalarına sunabileceği çok özel bir şey vardır. Ondan bir alıntı “Bir psikoterapi stajyerinin ilk hastaları şanslıdır.” Evet, şanslı.

Bir stajyerin gözetiminde olan hastalar, ilgili, şefkatli ve öğrenmeye açık bir psikoterapistten coşkulu, dikkatli ve özenli bir terapi alırlar. Süpervizyon yoluyla, hasta aynı zamanda klinik uzmanlıktan da dolaylı olarak faydalanır. Bu birleşim, camiada sunulan bir terapiden daha avantajlı olabilecek, düşünceli ve faydalı bir tedavi sağlayabilir; zira orada enerji, idealizm ve iyimserlik zamanla körelmiş olabilir. Hatta bazı hastaların, terapistlerinin ilk hastası olmaktan gurur duyduklarını ve bu benzersiz konumda olmaktan dolayı kendileriyle övündüklerini bile duydum.

Bazılarına açık görünebilir ama ilk seans gerginliğini hafifletmek için etkili ve yaygın bir başa çıkma stratejisini paylaşmak istiyorum. Yeni bir hastayla yapılan görüşme sırasında her ne durumda olursanız olun, odadaki en kaygılı kişi büyük olasılıkla hastanın kendisidir. Kalıcı duygusal zorluklar nedeniyle bir yabancıya açılmaya karar vermiştir. İlk randevuyu ayarlamak bile, haftalar ya da aylar almış zorlu bir adım olabilir. Psikoterapi süreci terapist için karmaşık ya da kaygı verici hale geldiğinde, hastanın nasıl hissettiğini hatırlamak terapistin şefkatini ve içsel dinginliğini tazeleyebilir.

Şüpheyle yaklaşanlar için, neden bir bölümü yeni bir hastayla ilk temasın nasıl kurulacağını tartışmaya ayırdığımı açıklamak istiyorum. Bu olay dışarıdan bakıldığında basit görünse de, aslında oldukça önemlidir. Bir terapistin, potansiyel bir psikoterapi hastasından gelen telefon mesajına ya da e-postasına verdiği yanıt, ilk klinik etkileşimdir. Terapötik ilişkinin kendine özgü niteliklerinin ilk kez gösterildiği andır. Terapistin odağı hasta üzerindedir; ancak bu etkileşim aynı zamanda profesyoneldir ve belirli, katı sınırlar içerir. Bu bağlamda, terapistin Sally’ye bırakacağı sesli mesaj ya da göndereceği e-postada seçeceği kelimeler bile, olası bir terapötik ilişkinin zeminini ve tonunu oluşturmak açısından büyük önem taşır.

Peki, nasıl yanıt verilmeli?

Eğer ilk görüşmeyi ayarlamak üzere bir telefon çağrısı alırsam, geri dönüşümde bırakacağım sesli mesajın, hastanın mahremiyetini korumaya uygun bir sesli yanıt sistemi kullandığını varsaymam doğru olmaz. Bazı bireyler hâlâ ortak kullanılan ev tipi telesekreterler kullanıyor olabilirler. Her ne kadar bir cep telefonunun sesli mesajına başkasının erişmesi daha az olası olsa da, hastanın numarasının başka biriyle paylaşılıp paylaşılmadığını kesinleştirene kadar, yeni bir hastaya bırakılacak ilk mesajın daha sade ve mahremiyete duyarlı olması tercih edilir.

Mahremiyeti korumak adına, geri dönüş mesajı bırakırken “psikoterapi”yi açıkça çağrıştıran ifadeler kullanmaktan kaçınırım. Yaklaşan görüşmeyi “randevu” ya da “görüşme” olarak adlandırmak mümkündür. Henüz Sally ile tanışmadığım için daha resmi bir hitap tarzı kullanmayı tercih edebilirim -örneğin “Sally Gane” ya da “Sayın Sally Gane” şeklinde.

İlk telefon mesajında kendime “Dr. Suzanne Bender” değil, sadece “Suzanne Bender” demeyi tercih ediyorum. Diğer klinisyenler bu yaklaşımı onaylamayabilir; bazıları, mesleki unvanın her zaman tutarlı bir şekilde kullanılmasının önemli olduğunu savunur. Bu konuda her iki yaklaşımın da artıları ve eksileri vardır. Örneğin, telefonda hastama daha resmi bir hitap kullandıysam, kendi unvanımı da kullanmak tutarlı olabilir. Ancak, Sally’nin telesekreterinin yalnızca kendisi tarafından dinlenip dinlenmediğinden emin olana kadar, psikoterapiye başlamak istediği bilgisinin gizliliğini korumak adına temkinli davranmayı tercih ederim.

Bir mesaja geri dönmek basit bir iletişim gibi görünebilir, ancak bazı mesajlar gelecekteki etkileşimleri diğerlerinden daha iyi kolaylaştırır. İşte bir aksaklığa yol açabilecek bir mesaj örneği:

Bu mesaj ilk bakışta oldukça açık gibi görünse de, belirsiz yönlendirmeleri gelecekte yaşanacak bir “telefon trafiğine [phone tag]” zemin hazırlar. Öncelikle, telefonu ne zaman açabileceğime dair bir açıklama yapmıyorum; Sally, başka bir hastayla görüşme halindeyken ya da eve giderken ulaşmaya çalışabilir ve bana dakikalarca ulaşamayabilir. Eğer Sally, benim geri aramam sırasında telefona cevap vermezse, bu durumda yeni hastamla bir görüşme zamanı ayarlamak için onu kovalar duruma düşerim.

Bazı olası çözümler:

İlk olarak, potansiyel hastaya ulaşma olasılığımın daha yüksek olduğu akşamın erken saatlerinde, gelen ilk telefonları yanıtlamaya çalışırım. Eğer hastaya ulaşmak hâlâ zorsa, aşağıdaki mesaj etkili bir seçenek olabilir.

Sally’nin aramasını hızlıca yanıtlayabileceğim saatleri paylaşarak, gelecekte yaşanabilecek telefon trafiği ihtimalini azaltmış oldum. Eğer benim girişimim işe yaramazsa, sıradaki adım Sally’ye aittir; onu tekrar tekrar aramama gerek yoktur, onun konuşmak için uygun olduğu zamanları belirten bir mesaj bırakmasını bekleyebilirim.

HASTALARLA KABLOSUZ İLETİŞİM: E-POSTA VE MESAJLAŞMA¹

Son on yılda, yeni teknolojiler terapistlerin ofis dışındaki hasta iletişim biçimlerini dönüştürmüştür. E-posta ve mesajlaşma, birçok terapistin kullandığı, verimli ve kolay erişilebilir iletişim yollarıdır. (Uzaktan sağlık hizmeti, yani sanal görüşmeler aracılığıyla tedavi sunumu, psikoterapiyi dönüştürmüş olup, bu konu 18. bölümde ayrıntılı şekilde ele alınmaktadır.) Hastalara bu olanak tanındığında, terapistlerine program değişikliklerinden randevuya geç kalma bildirimlerine, ilaç yenilemelerinden acil klinik sorunlara kadar pek çok konuda e-posta ve mesaj yoluyla ulaşmaktadırlar. Ne yazık ki, bu iletişim türleri tamamen güvenli ve gizli olmayabilir; özel önlemler alınmadıkça, bu yazışmaların ele geçirilmesi ya da izinsiz erişimle okunması mümkün olabilir ve içerikler e-posta ya da mesaj servis sağlayıcıları tarafından erişilebilir durumda olabilir. Bu nedenlerle, hastalarla yapılan elektronik iletişim özel bir önlem ve müzakere gerektirir.

Psikoterapinin işe yarayabilmesi için, bir hastanın her şeyden önce gizliliğinin terapisti tarafından korunacağından emin olması gerekir. Bu bölümde sunduğum yeni öneriler, internet ve kablosuz iletişim teknolojilerinin kullanımıyla ilgili kurum politikalarının ve prosedürlerinin geliştirilmesine ve uygulanmasına rehberlik eden sağlık bilgi gizliliği uzmanlarıyla yapılan birkaç saatlik danışma sonrasında oluşturulmuştur. E-posta veya mesaj yoluyla iletişim kurarken gizliliği korumak için gerekli olan (aşağıda ele alınacak) çok sayıda önerilen sınırlama konusunda rehberlik aldıkça, bu süpervizyonu sindirmem zaman aldı.

Başlangıçta, bu bilgiler karşısında kıvranırken ve itiraz ederken buldum kendimi; tıpkı psikoterapinin kendine özgü gizlilik kurallarını ilk öğrenmeye başladığım dönemdeki acemiliğim gibi. Kablosuz iletişim konusundaki bu sürekli ihtiyat gerçekten gerekli miydi? Yanıt kesin bir “evet” oldu. Bir anın içinde kaybolup, bir hastaya hızlı ve etkili şekilde e-posta ya da mesaj yoluyla yanıt vermek çok kolay olabilir, ancak gizliliği korumak her zaman önceliğim olmalıdır; güvenli olmayan bir ağ üzerinden hastalarla iletişim kurmanın güvenlik risklerini göz ardı edemem. Neyse ki, terapistlerden beklenen diğer iletişim uygulamalarında yaşadığım gibi, başlangıçta rahatsız edici derecede kısıtlayıcı gelen şeyler zamanla daha rahat hale geldi ve nihayetinde doğallaştı.

Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA), elektronik ortamda paylaşılan ya da iletilen Korunan Sağlık Bilgilerinin (Protected Health Information – PHI) güvenliğini sağlama konusunda sağlık hizmeti sunucularını sorumlu tutar. Günümüzde, iletişim portalı üzerinden e-postaların şifrelenmesi, hastanın hassas bilgilerinin korunması için standart bir uygulama olarak kabul edilmektedir. Bu yöntemle, e-posta sağlayıcısı iletişimin kopyalarına sahip olmaz ve mesajlar güvenli biçimde iletilir.

2013 tarihli HIPAA ek düzenlemesi olan 2013 Omnibus Nihai Kuralı (Omnibus Final Rule), elektronik iletişimde hasta tercihlerinin de klinisyenler tarafından dikkate alınması gerektiğini belirtir. Eğer bir hasta, olası gizlilik riskleri konusunda bilgilendirildikten sonra (tercihen yazılı olarak) şifrelenmemiş e-postayı açıkça tercih ettiğini belirtirse, terapist gelecekteki iletişimlerde bu daha kolay erişilebilir ancak daha az güvenli yöntemi kullanabilir.

Diyelim ki Sally ile telefonla birbirimize ulaşamadığımız bir durum sürüyor ve ben ona bir sesli mesaj bırakıyorum: “Merhaba, ben Suzanne Bender. Geri arıyorum. Sürekli telefonda birbirimize denk gelemediğimiz için, isterseniz önümüzdeki birkaç gün içinde konuşmak için uygun olduğunuz zamanları (adres belirtilir) e-posta yoluyla bana yazabilirsiniz, ben de size o zamanlarda ulaşmaya çalışırım. Gizliliğinize saygılı olmak adına şunu da eklemek isterim: Bazı kişiler, standart e-posta kurulumunun güvenli bir iletişim yöntemi ya da tamamen gizli olmadığını düşündükleri için bu şekilde iletişim kurmamayı tercih ederler. Güvenli bir giriş portalı aracılığıyla e-posta üzerinden gizli bir biçimde iletişim kurmamız mümkün; bağlandığımızda bunun hakkında size daha fazla bilgi verebilirim. Eğer yalnızca telefonla iletişim kurmayı tercih ediyorsanız, lütfen arayabileceğim birkaç uygun zaman dilimini içeren bir mesaj bırakın.” En başından itibaren, e-postayı yeterli gizlilik koruması sunmayan ama kolay erişilebilir bir iletişim yöntemi olarak tanıtıyorum.

Eğer Sally e-posta yoluyla geri dönüş yaparsa, ona vereceğim ilk yanıtta şifrelenmemiş e-posta kullanımının beraberinde getirdiği güvenlik riskleri hakkında bilgi vermeli ve daha güvenli ya da daha az güvenli e-posta tercihine ilişkin tercihini sormalıyım. İletişime ancak mesajlaşma tercihini netleştirdikten sonra, programlama bilgilerini paylaşarak devam edeceğim. Sağlık bilgisi gizliliği alanındaki uzmanların desteğiyle, ilk e-posta alışverişini yönlendirmek üzere iki şablon oluşturdum: Terapist Aracı 1.1 ve Terapist Aracı 1.2. İlk şablon, hasta iletişimi için korumalı bir portal aracılığıyla şifrelenmiş e-postaya erişimi olan terapistler içindir; ikinci şablon ise bu imkâna sahip olmayan terapistler içindir. Bir uyarı: Klinik bakımda teknoloji kullanımına ilişkin yasal düzenlemeler sürekli değişim halindedir. Bu şablonları kullanmadan önce, terapist ilgili meslek kuruluşuyla iletişime geçmeli ve HIPAA gizliliğine ilişkin en güncel yönergeleri gözden geçirmelidir. HIPAA’nın resmi web sitesi (www.hhs.gov/hipaa/index.html) bu konuda mükemmel bir kaynaktır.

Standart bir kişisel e-posta kullanıldığında, hastanın gizlilik risklerini tam olarak anlaması son derece önemlidir. E-postayı özel bir iletişim biçimi olarak görmek çok kolaydır; ancak bu tür iletişim, e-posta sağlayıcısı tarafından ele geçirilebilir, hacklenebilir, görüntülenebilir ya da ifşa edilebilir. Hasta, bu riskler hakkında bilgilendirildikten sonra standart e-postayı (portal sistemi aracılığıyla sağlanan güvenli e-posta yerine) kullanmayı tercih ederse, bana gönderilen mesajları kabul eder ve okurum; ancak yanıtlarımda konuşma dizisine yeni herhangi bir özel bilgi eklemem. Örneğin, bir hasta e-posta aracılığıyla duygusal olarak karmaşık bir konuyu gündeme getirirse, ben buna klinik açıdan ek hassas bilgilerle karşılık vermem; yanıtım bir uzaktan görüşme, yüz yüze randevu ya da telefonla görüşme zamanı planlamak olur.

Sally’nin onayını aldıktan sonra, e-posta; fazla gizli bilgi içermeyen, doğrudan ve karmaşık olmayan iletişimler için uygun bir yöntemdir. Haftasonları e-postalarımı düzenli olarak kontrol etmediğim için, hastalarıma yalnızca hafta içi yanıt alabileceklerini bildiririm. Ayrıca, acil durumlarda bana ulaşmak için e-postanın kullanılmaması gerektiğini açıkça belirtir ve kriz anlarında kullanılabilecek acil iletişim bilgilerimi hastalarımla gözden geçiririm.

Sally ile, uygulamam ve genel olarak psikoterapi hakkında sorularını yanıtlamak üzere karşılıklı uygun bir zaman belirlemek için e-posta kullanabiliriz. Ayrıca, gelecekteki program değişiklikleri için de e-posta kullanabilirim. İşlemleri basitleştirmek adına, süregiden tedavi sürecindeki hastalar, güvensiz standart e-postayı tercih etseler bile, bazen ilaç yenileme taleplerini e-posta yoluyla iletmeyi tercih ederler. Ancak ilaç yenileme talebi gizli bilgi içerdiğinden, güvensiz e-posta kullanan hastalara, yalnızca ihtiyaç duydukları ilacın ilk harfini paylaşmalarını öneririm; tıbbi notlarıma dayanarak taleplerini anlamam genellikle oldukça kolay olur. Ek sorularım olursa, açıklık getirmek için hastayı telefonla arayabilirim.

Bazı bilgiler asla e-posta yoluyla paylaşılmamalıdır. Kişisel tanımlayıcı bilgiler kablosuz ağlarda özellikle savunmasızdır ve sağlık bilgisi uzmanlarına göre, bu tür bilgiler (bu amaçla belirlenmiş özel bir şifreli ağ kullanılmadıkça) e-posta ve/veya mesajlar aracılığıyla kesinlikle iletilmemelidir (bkz. Tablo 1.1, madde 4). Bir hastanın sigorta bilgilerine özel olarak ihtiyaç duymam halinde, bu bilgiyi telefonla ya da bir uzaktan görüşme veya yüz yüze görüşme sırasında edinmem gerekir. Massachusetts eyaletinde, kişisel tanımlayıcı verilerin (örneğin Sosyal Güvenlik numarası ya da sürücü belge numarası) güvensiz kablosuz ağlar üzerinden iletilmesini kısıtlayan özel bir yasa bulunmaktadır; diğer birçok eyalette de benzer koruyucu düzenlemelerin bulunması muhtemeldir.

TABLO 1.1 Hastalarla Mesaj Yoluyla Asla Paylaşılmaması Gereken Bilgiler

1. Hasta talimatları veya reçete yenileme bilgileri

2. Hastaya ya da aile üyelerinden birine ait tanı bilgileri

3. Uzun klinik değerlendirme ya da danışmanlık içeriğia [aBazı özel klinik programlar, mesaj yoluyla danışmanlık hizmetini içerecek şekilde tasarlanmış olabilir; ancak bu tür uygulamalar, özel ve ayrı bir onay gerektirir.]

4. Kişisel tanımlayıcı bilgiler (örneğin Sosyal Güvenlik numaraları, ehliyet numaraları, devlet tarafından verilmiş kimlik kartı numaraları, banka hesap numaraları, kredi kartı numaraları, banka kartı numaraları ya da bireyler için finansal risk teşkil eden herhangi başka bir tanımlayıcı)

Bazı klinik uygulamalar, güvenli e-posta ihtiyacına yanıt olarak, elektronik tıbbi kayıt (EMR) sistemine şifrelenmiş, güvenli kablosuz portallar entegre etmişlerdir; bu sayede hastalar, doğrudan klinisyenleriyle iletişim kurabilir ve her görüşme doğrudan tıbbi dosyaya kaydedilir. (Terapist Araçları 1.1 ve 1.2 bu tür bir e-posta seçeneğini kapsamaz; eğer bu seçenek mevcutsa, sağlık kurumu ya da klinik, hastalara bu iletişim biçimi hakkında bilgilendirme sağlar.) Bu yaklaşım, kablosuz iletişimin doğasında bulunan birçok gizlilik endişesini giderse de, birçok hasta, EMR sistemindeki hasta portallarını kullanmak konusunda çeşitli çekinceler dile getirmiştir. Portal, hastanın geç kaldığını bildiren mesajı iletmek için yeterince hızlı mı çalışır? Portalın, taşınabilir bir cihazda kullanımı kolay mı? Bazı hastalar ise, terapistlerle yapılan yazışmalar da dâhil olmak üzere tüm iletilerin tıbbi kayda geçtiğini bildikleri için bu portalı kullanmakta kendilerini daha az rahat hissetmişlerdir; zira bu özel yazışmalar, yalnızca terapist tarafından değil, hastanın tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından erişilebilir ya da incelenebilir olabilir.

Benim vardığım sonuç şu: Hastalarla etkili ve gizliliği tam anlamıyla koruyan mükemmel bir elektronik iletişim biçimi henüz mevcut değil, ancak büyük olasılıkla yakın zamanda ortaya çıkacaktır. Bu arada, bizim görevimiz; her tedavi sürecinin başında, e-posta kullanımına dair tüm seçenekleri hastalarla dikkatle tartışmak, her yaklaşımın risklerini ve faydalarını birlikte gözden geçirmektir.

Hastanızla Mesajlaşmak İstiyorsanız Dikkate Almanız Gerekenler

HIPAA, sağlık hizmeti sunucularının gizli bilgileri yetkisiz erişim, kullanım ve ifşadan korumasını zorunlu kılar (bkz. Tablo 1.1). Endüstri güvenlik standartlarına ve HIPAA’nın şifreleme gerekliliklerine uygun mesajlaşma platformları mevcuttur; bir klinisyen hastalarıyla mesajlaşmak istiyorsa, kullanacağı mesajlaşma platformunu dikkatle değerlendirmeli ve yasal olarak uygun olup olmadığını, HIPAA’nın tüm standart ve kurallarına uyup uymadığını kontrol etmelidir. Kişisel cep telefonundaki standart mesajlaşma uygulamaları bu özel güvenlik kriterlerini karşılamaz.

Birçok dikkatli klinisyenin hastalarıyla düzenli olarak mesajlaştığını biliyorum; ancak şifrelenmiş bir platform kullanılmadan yapılan mesajlaşmalar yeterli gizlilik koruması sağlamaz. Buna ek olarak, sağlık hizmeti sunucuları, Telefon Tüketiciyi Koruma Yasası (Telephone Consumer Protection Act – TCPA) tarafından getirilen kuralları da (aşağıda ele alınacaktır) dikkate almak zorundadır. Şifrelenmiş bir platform kullanılsa bile, hastalarla mesajlaşma kararı dikkatle değerlendirilmeli, olası riskler ve faydalar titizlikle tartılmalıdır.

Mesajlar, istenmeyen kişiler tarafından oldukça kolay bir şekilde görüntülenebileceği için, mesajlaşma yalnızca sınırlı olarak ve özgün klinik durumlarda kullanılmalıdır. Hastayla planlanan bir randevunun teyidi ya da iptali için ya da taraflardan birinin gecikmesi durumunda mesajlaşmak faydalı olabilir. Hastanın psikoterapi sürecinde olması bile gizli bir bilgi olarak değerlendirilmelidir; bu nedenle, terapistin hastaya gönderdiği mesaj yalnızca ofis adresi ve seans saatine dair temel bilgileri içermelidir: “Suzanne Bender ile 11/18 tarihinde saat 16.30’da [ofis adresi]ndeki randevunuz teyit edilmiştir.”
Mesajda görüşme nedeni ya da kliniğin adı yer almamalıdır.

Ben hastalarımla mesajlaşmama kararı aldım (nedenleri aşağıda sıralanacaktır); ancak bu konuda hastalarıyla mesajlaşmak isteyen klinisyenleri bilgilendirmek amacıyla, sağlık bilgi güvenliği uzmanlarıyla görüşerek bu alandaki en güncel yaklaşımları öğrendim. Uzmanlar özellikle şunlara dikkat çekti: reçete yenileme bilgileri, hasta ya da aile üyesine ait tanı bilgileri, danışmanlık müdahaleleri veya kimlik tanımlayıcı bilgilerin mesajla gönderilmesi kesinlikle önerilmemektedir (kimlik hırsızlığı riskine karşı).² (Bkz. Tablo 1.1.) Ayrıca, bir hasta ile mesajlaşmaya başlamadan önce, terapistin hastayla birlikte cep telefonu numarasını onaylaması gerekir; böylece yanlış kişiye mesaj gönderme riski azaltılmış olur. Terapi seansı sırasında bir deneme mesajı gönderilerek numaranın doğru girildiği ayrıca teyit edilebilir. Ek bir not: Hastalara toplu mesaj göndermek hiçbir zaman uygun değildir; çünkü telefon numaraları, benzersiz hasta tanımlayıcıları olarak kabul edilir ve bu tür mesajlarda diğer alıcılara ifşa edilmiş olur.

1991 tarihli Telefon Tüketiciyi Koruma Yasası (TCPA), özellikle otomatik arama kapasitesine sahip teknolojiler söz konusu olduğunda, telefon ve mesaj yoluyla yapılan tüm iletişim türleri için hastanın sürekli onayını şart koşar. Örneğin, hastalara otomatik olarak sistem tarafından oluşturulmuş mesajlar gönderebilen herhangi bir sistem, TCPA hükümlerine uymak zorundadır. TCPA, hastaların terapistleriyle olan mesajlaşma iletişiminden istedikleri zaman vazgeçebilmelerine (opt-out) olanak tanır. Bu aracın (mesajlaşmanın) psikoterapi alanındaki kullanımı hâlen gelişim sürecinde olduğu için, yeni düzenlemeler ve güvenlik önlemleri hakkında güncel kalabilmek adına, terapistlerin kendi meslek kuruluşlarıyla düzenli olarak iletişimde olmalarını önermekteyim.

Eğer bir terapist planlama amaçlı olarak mesajlaşmayı tercih ederse, hastanın mesajlaşmanın gizlilik sınırlarını gözden geçiren, bu iletişim biçimini yalnızca belirli durumlar için (örneğin randevu ayarlamaları) onaylayan ve mesajların klinik konular ya da acil durumlar için kullanılmaması gerektiğini açıkça belirten bir onay formunu imzalaması gerekir. Tedavi süreci içinde mesajlaşmanın nasıl kullanılacağına dair sınırların net bir şekilde çizilmesi faydalı olsa da, bu sınırların uygulamada hayata geçirilmesinin zor olabileceğinden endişe duymaktayım.

İdeal olarak, terapistin mesajlaşma ve telefon görüşmeleri için şifrelenmiş, HIPAA onaylı bir platformu ve bu platforma ait özel bir numarası olmalıdır. Ancak birçok terapist, cep telefonunu ofis iletişim numarası olarak kullanmaktadır. Bu durumda şu sorular gündeme gelir: Terapist yalnızca planlama konuları için özel olarak ayrılmış, HIPAA onaylı bir mesajlaşma numarası mı kullanacaktır, klinik açıdan gizli içerikli konular ise yalnızca telefonla mı ele alınacaktır? Eğer ofis numarası da bir cep telefonu ise ve mesajlaşma tedavi sürecinde bir iletişim yöntemi olarak kabul ediliyorsa, hastalar zamanla size doğrudan bu cep telefonu numarasından mesaj atmaya başlar mı? Özel olarak belirlenmiş ve şifrelenmiş platform yerine bu kolay yolu tercih ederler mi? Telefon görüşmeleriyle mesajlaşma arasında konuya dayalı yapay bir sınır koymak (örneğin planlama mesajla, klinik konular telefonla) işe yarar mı? Bu tür bir ayrım, pratikte sürdürülebilir olur mu? Tüm bu sorular, terapistlerin hem yasal hem de mesleki sorumluluklarıyla hastaların iletişim alışkanlıkları arasında denge kurmalarını gerektirir.

Duygusal bir kriz yaşayan bir hastanın, aylar önce imzaladığı bir sözleşmenin sınırlarını hatırlamaması ve çaresizlik içinde bana mesaj atması ihtimali beni endişelendiriyor. Benim bakış açıma göre, tedavi sürecinin başında onam formunda açıkça belirtmiş olsam bile -yani mesajlaşmanın acil durumlar için uygun olmadığını ve yalnızca sabah 9 ile akşam 5 arasında mesajlara yanıt verdiğimi bildirmiş olsam da- böyle bir acil mesaj karşısında etik ve muhtemelen yasal bir sorumluluk taşıyorum.

İşte beni endişelendiren bir başka olası senaryo: Ya hastam tatildeyken bana doğrudan mesaj atarsa ve benim yerime bakacak kişiyi devre dışı bırakırsa? Eğer yalnızca klinik kullanım için ayrılmış ayrı bir cep telefonum varsa, bu telefonu evde bırakacağım için gelen mesajı almayacaksam. Öte yandan, eğer HIPAA onaylı bir platform üzerinden mesajlaşıyorsam, tıpkı e-posta yanıtlayıcısında olduğu gibi, hastaları ben müsait değilken yerime bakacak kişiye yönlendiren, kolay erişilebilir bir otomatik yanıt sistemi kurmam mümkün olabilir. Ancak bu tür gizlilik korumalarını kullanmamışsam ve hastalarla kişisel cep telefonum üzerinden mesajlaşıyorsam, hastam tatilim sırasında bana sınırsız şekilde ulaşabilir. Sesli mesajımda ve e-postamda yerime bakan kişiyi bildirmiş olsam da, hastam bunu fark etmeyebilir ya da göz ardı edebilir. Bu durumda tatilim sırasında mesajı yanıtlamak, yerime bakan kişinin bilgilerini yazmak zorunda kalacağım bir durumla karşılaşmam çok olası. Eğer mesaj acilse, etik olarak bu durumu görmezden gelemem; en azından bir kriz müdahalesinin sağlanabilmesi için yerime bakan kişiyle temasa geçmem gerekir.

Benim kişisel görüşüm, bir hastayı benimle mesajlaşmaya davet etmenin kafa karıştırıcı bir teklif olduğudur. Mesajlaşma, yüzeyde gündelik konularda (örneğin randevu ayarlamaları gibi) hızlı ve kolay iletişim kurmanın bir yolu olarak sunulsa da, gerçekte hastaya, bir çağrı cihazı (beeper) aracılığıyla sağlanan türden, anlık ve doğrudan bir klinik erişim hissi verir. Bir kriz anında, hastanın mesajlaşma sınırlarını unutmasını anlayabiliyorum; ancak bu durumda, hastam bana her an sınırsız şekilde ulaşabilir hâle gelir ve bu da beklenmedik acil iletişimlerin ortaya çıkmasına yol açabilir.

Daha önce de belirttiğim gibi, artılarını ve eksilerini dikkatle değerlendirdikten sonra, hastalarımla mesajlaşmamaya karar verdim. Hastaların cep telefonu numarama yanlışlıkla ulaşmalarını önlemek için, cep telefonumdan geri arama yaparken numaramı gizliyorum. Farklı bir numarada bulunan güvenli bir telesekreter sistemi, bir e-posta adresi ve bir çağrı cihazı sayesinde, hastalarım bana ulaşmak için yeterli imkâna sahip oluyor ve tedavi çerçevesi korunmuş oluyor. Bu, tek ideal sistem değildir; ancak benim için oldukça iyi işliyor. Terapist olmanın bir parçası da, ofis dışındaki hasta iletişimi için kişiye özgü bir sistem geliştirmektir. Nihai tercih her ne olursa olsun, her etkileşimde hastanın gizliliğini öncelikli tutmak ve kullanılan herhangi bir elektronik iletişim teknolojisinin riskleri ve faydaları hakkında hastadan bilgilendirilmiş onam almak son derece önemlidir.

İLK TELEFON GÖRÜŞMESİ

İdeal olarak, terapist ve hasta ilk randevunun ayrıntılarını telefonla görüşerek belirler; çünkü bu konuşma yalnızca bir zaman ve mekân seçmekten ibaret değildir.

PLANLAMA

İlk psikoterapi hastalarımda, ulaşılabilir görünmeyi sürdürmek ve potansiyel bir hastayı kaybetmemek adına, ne kadar uygunsuz olursa olsun neredeyse her randevu saatini kabul ederdim. Ancak deneyim kazandıkça stratejim değişti. Artık, ilk randevuyu ayarlamak için bir geri arama yapmadan önce, yeni hastalar için ayırdığım uygun saatleri net olarak belirliyorum. İlk telefon görüşmesi sırasında yalnızca bu seans saatlerini öneriyor ve bana çok erken ya da çok geç gelen, korumaya özen gösterdiğim zaman dilimlerinde randevu vermekten kaçınıyorum.

İlk görüşmenin saati, terapisti gelecekteki seanslar için o saati sürdürmeye mecbur kılmaz; ancak hasta bu yönde bir beklenti geliştirebilir. Eğer Cuma akşamı saat 18:00 yalnızca bir kerelik bir randevuyduysa, terapist sonraki görüşmeleri planlarken kendi zaman sınırlamalarını hastayla açıkça gözden geçirmelidir.

Terapistliğimin ilk yılında, yalnızca bir hastayla sabah 6:30’da görüşmek için Çarşamba sabahlarımı çok erken saatlerde yola çıkarak geçiriyordum. Başlarda bundan hiç rahatsızlık duymuyordum. Benimle çalışmak isteyen herhangi bir hastamın olması beni öylesine heyecanlandırıyordu ki. Görüşmelere yaz aylarında başladık ve güneş, 30 dakikalık yolculuğuma başlamadan önce doğmuş oluyordu. Hastam tüm randevulara eksiksiz katıldı ve onunla yaptığım seans günümün en keyifli anıydı.

Aralık ayına gelindiğinde, artık bu düzenlememiz beni eskisi kadar heyecanlandırmıyordu. Programın ne denli mantıksız olduğunun, bir sabah gün doğmadan önce buz tutmuş bir yokuştan metro durağıma doğru 15 dakika boyunca adım adım inmeye çalıştığımda tam anlamıyla farkına vardım. O gün hastam gelmedi. Ne olduğunu öğrenmek için aradığımda, bana bu kadar erken bir saatte gelmek için havanın çok soğuk olduğunu söyledi.

Bu, kış boyunca sürecek birçok devamsızlığının yalnızca ilkiydi. Haftalık görüşme saatini yeniden planlamaya çalıştım, ancak haftada sadece bu saatte benimle görüşebileceğini ısrarla belirtti. Yeni başlayanların sıkça yaşadıkları bir ikilemle karşı karşıya kaldım: Onun terapisine ondan daha fazla yatırım yapıyordum ve sınır koymaktan hoşlanmıyordum. (Kullanabileceğim sözler şunlar olabilirdi: “Ne yazık ki sabah 6:30’daki görüşmelerimize artık devam edemeyeceğim. Gelin birlikte programlarımıza bakalım ve bir çözüm bulalım.”) Bu arada, hastam yalnızca her ikinci ya da üçüncü seansa katılmaya devam etti ve ben de birçok Çarşamba sabahını öfkeyle yalnız başıma bekleyerek geçirdim. Sonuç olarak, terapi zarar gördü. Olabileceğim kadar duyarlı ya da sürece dahil değildim. İçten içe öfke doluyken nasıl olabilirdim ki?

Sizi bu tür bir hatadan korumayı umuyorum. Kendi zamanınızı korumak, etkili bir terapist olmanın kritik bir parçasıdır. Uygunsuz bir randevu saati ayarlamak, terapi artan bir hoşnutsuzluk nedeniyle zarar görürse, sonunda ters tepebilir. Günümüzde, uzaktan terapi seçeneği kış aylarında hastamın seanslara katılımını iyileştirebilirdi, ancak yine de çıkarılacak ders aynıdır: Terapi seanslarını planlarken yalnızca hastanın ihtiyaçlarını değil, kendi ihtiyaçlarınızı da fark etmek önemlidir.

Çalışan hastalar genellikle sabahları ve akşamları müsait olurlar. Bu hastalara yer açmak ve aynı zamanda kendi ihtiyaçlarınıza da dikkat etmek için, yoğun çalışma programı olan hastaları sabah erken ya da akşam geç saatlere, kendi çalışma tarzınıza göre planlayabilirsiniz. İlk çocuğum olmadan önce sabah erken saatlerde çalışmaya başlamayı tercih ediyordum, ancak çalışmaya devam eden bir anne olduğumda, haftalık Çarşamba akşamı ve Cumartesi sabahı seansları hem ailem hem de programı zor uyan hastalarım için en uygun seçenek oldu. Buna ek olarak, uzaktan terapi daha fazla esneklik sağlar ve katı programlar ya da kötü hava koşulları hastanın terapi seanslarına katılımını zorlaştırdığında bir seçenek olarak sunulabilir. (Uzaktan terapi hakkında daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 18.)

Öngöremediğim ve artık katlanmak istemediğim bir randevu karmaşasıyla karşılaştığımda, durumu bir öğrenme deneyimi olarak görmeye çalıştım. Eğitim sürecindeyken, sınır koymayı bu denli zorlaştıran şeyin ne olduğunu incelemek için süpervizyonu kullandım. Bu ikilem tartışılıp anlaşıldığında, öfke dolu hislerim dağıldı; bir sonraki adım, hasta ile bir program değişikliğini nasıl hassas bir şekilde gündeme getireceğimi öğrenmekti.

İlk telefon görüşmesini yeniden kurgulayalım ve makul randevu saatleri sunarak programımı nasıl koruyabileceğimi örneklendirelim.

Örnek 1.4 aynı zamanda, ilk telefon görüşmesinde ücret konusunu nasıl gündeme getirdiğimi de göstermektedir. “Ücretimi şimdi mi konuşmak istersiniz, yoksa ilk görüşmede mi?” sorusu, para konusunu saygılı ama açık bir şekilde ele alır. Alternatif bir yaklaşım ise, “Hangi sağlık sigortasına sahipsiniz?” diye sorarak başlayıp, sigortanın sizin hizmetlerinizi kapsayıp kapsamadığını konuşmak olabilir.

Çoğu yeni psikoterapist, faturalandırma işlemlerinin idari personel tarafından yürütüldüğü bir klinikte eğitim aldığı için, bu bölümde finansal konulara ve sigorta meselelerine ayrıntılı olarak değinmedim. Ancak kendi özel muayenehanemi açtığımda, yeni hastalarla ücret ve ödeme konularını nasıl konuşacağımı bilmem gerekti. Bu konuları 8. bölümde ayrıntılı olarak ele alıyorum.

Sally ile telefon görüşmem sona ererken bazı temel bilgileri edinmek faydalı olacaktır.

Bir hastanın ismini doğru şekilde yazmak, saygı ve özen göstermek anlamına gelir. Bu bilgiyi danışma görüşmesi sırasında sorarım, çünkü bu basit soruyu süregiden bir tedavi sürecine sonradan dâhil etmek rahatsızlık verici olabilir. Hastanın ismini nasıl yazdığını asla varsaymamaya çalışırım; çünkü daha önce yanıldığım oldu. En basit isimlerin bile alışılmadık yazımları olabilir -bu örnekte olduğu gibi, Sallie ismini geleneksel “y” harfiyle değil, “ie” ile yazmaktadır.

Bir terapi sürecinde hastanın adresine ne zaman ihtiyaç duyacağımı asla bilemem, bu nedenle bu bilgiyi ilk telefon görüşmesi ya da ilk yüz yüze buluşma sırasında alırım. Psikiyatrik bir acil durumda bir adres, hayat kurtarıcı olabilir. Sallie tedaviyi aniden sonlandırırsa, kendisine bir mektup ya da fatura göndermem gerekebilir. Tam ve doğru bir adresin alınması, gizliliğe ilişkin sorunların da önüne geçebilir. Kayıtlarım için ifadesini kullanmam, kurulan sözleşmenin profesyonel niteliğini vurgular ve terapide korunan mahremiyetin altını çizer.

Görüşme sona ermeden önce Sallie’nin bazı soruları olabilir.

İlk görüşmeyi ayarlarken, hastanın kaygılarını geçerli kılarak konuşmayı basit ve anlaşılır tutmaya çalışırım; ancak yanlış anlamalara açık olabilecek uzun bir tartışmadan kaçınırım.

Bir hastanın daha ilk telefon görüşmesinde terapi süreciyle ilgili kaygılarını dile getirmesi alışılmadık bir durum değildir. Bazen bu sorular, hastanın tedaviye yönelik kararsızlığını yansıtabilir. Eğer hasta psikodinamik psikoterapiye karşı belirgin bir tereddüt gösterir ya da başka bir terapi türüne açık bir şekilde öncelik verirse, alternatif yönlendirme seçenekleri sunabilirim.

İLK GÖRÜŞMELERİ BİR KONSÜLTASYON OLARAK ÇERÇEVELEMEK

Ben, bir hastayla yapılan ilk birkaç seansı tedavinin başlangıcı olarak değil, bir konsültasyon/istişare [consultation] süreci olarak görürüm. Konsültasyon, birkaç görüşmeden oluşur; bu süreçte hastanın öyküsünü alır, bir tanı koyar ve bir tedavi planı öneririm. Bu paket, hastanın bireysel psikoterapisti olacağımın garantisini içermez. Aslında, konsültasyon süreci tamamlanmadan önce bireysel psikoterapinin uygun tedavi seçeneği olup olmadığını dahi varsaymam.

Görüşmeyi [meeting] bir konsültasyon [consultation] sürecinin ilk seansı/oturumu [session] olarak çerçevelemenin birçok avantajı vardır. Hasta, tedaviye başlamadan önce benimle konuşurken kendini rahat hissedip hissetmediğini test edebilir; ben de onları tedavi etme konusunda kendimi yetkin hissedip hissetmediğimi değerlendirebilirim. Bu sayede her ikimiz de ilk görüşmeyi, devam etme zorunluluğu olmadan bir tanışma olarak görme özgürlüğüne sahip oluruz.

Danışma yaklaşımı, her iki kişinin de birbirine uygun olup olmadığını görmesine olanak tanır; bu, psikoloji çevrelerinde sıkça kullanılan iyi/uyumlu eşleşme [good match] terimiyle ifade edilir. İyi bir eşleşme, hastanın anlaşıldığını hissetmesi ve terapistle çalışmaya istekli olması, terapistin ise hasta ile etkili bir şekilde çalışabileceğine dair umut duyması anlamına gelir.

Bazen, bir hasta, daha ofise adım attığı anda terapist tarafından anlaşılmadığını hissedebilir. Kimi zaman terapist, hastanın neden bu kadar rahatsız hissettiğini anlayarak bu durumu terapötik bir avantaja dönüştürebilir (bkz. Bölüm 16). Ancak, kötü eşleşmeler de vardır. Bazen hasta ve terapist arasında basitçe bir “klik/uyum [click]” oluşmaz. Hastanın, kendisine benzer ya da farklı bir tarzda terapist arayıp aramadığına bağlı olarak, bazı kişiler birlikte daha kolay çalışabilir. Utangaç ve içine kapanık bir kadın, karizmatik ve etkileşimli bir erkek terapisti ya ezici bulabilir ya da ondan enerji alabilir. Öte yandan, dramatik bir kişi ya benzer bir mizaca sahip bir terapisti ya da daha sakin, yumuşak konuşan bir terapisti tercih edebilir.

İleride yaşanabilecek yanlış anlamaların olasılığını azaltmak için, konsültasyon/istişare sürecini en baştan açıklamanın en iyisi olduğunu gördüm. Bazı terapistler, bu bilgileri ilk randevuyu ayarlarken telefon üzerinden gözden geçirmeyi tercih eder; böylece hasta ofise gelmeden önce düzenlemeler netleşmiş olur. Sallie’nin tedavisinde, ilk görüşmenin bir değerlendirme olduğunu telefon görüşmemizde belirtiyor ve süreci ilk seansımızda ayrıntılı olarak açıklıyorum (bkz. Bölüm 2 ve 3). Stajyerlere, her bir yöntemin artılarını ve eksilerini bizzat deneyimleyebilmek için birden fazla yaklaşımı denemelerini tavsiye ederim.