Psikanalitik Psikoterapi Nedir?

Psikanalitik psikoterapi [psychoanalytic psychotherapy], aynı zamanda psikodinamik psikoterapi [psychodynamic psychotherapy], içgörü yönelimli psikoterapi [insight-oriented psychotherapy] ve dışavurumcu psikoterapi [expressive psychotherapy] olarak da adlandırılır. Bu yaklaşım, psikanaliz kuramı ve tekniğine dayanan bir psikoterapi türüdür. Psikanalitik psikoterapinin uygulama alanı, psikanalitik ilkelerin kullanıldığı tedavilerden fayda görebilecek hasta yelpazesini önemli ölçüde genişletmiştir. Psikanalitik psikoterapiye ilişkin, uygulanan teknikler, endikasyonlar ve terapötik etkisinin nasıl işlediği konularında önemli tartışmalar yaşanmıştır. Ayrıca bu yaklaşımın, hem klasik psikanalizden hem de destekleyici psikoterapiden [supportive psychotherapy] ne ölçüde farklı olduğu da tartışmalı bir konudur. Psikanalitik psikoterapi, psikanaliz gibi, genellikle zihinsel işleyişe dair psikanalitik bir model benimser ve savunmaların, dirençlerin ve aktarımın yorumlanması tekniğini kullanır. Psikanalitik psikoterapi, psikanalizden bazı biçimsel yönlerden farklılık gösterir. Örneğin, hastalar genellikle analist ile yüz yüze oturur (divanda yatmazlar) ve haftalık seans sayısı psikanalize göre daha azdır. Ayrıca psikanalitik psikoterapinin terapötik hedefi, klasik psikanalize kıyasla daha odaklı olabilir. Aktarımın analizi, bu terapi biçiminde daha az merkezi bir rol oynayabilir ve hastanın günlük yaşamındaki gerçekliklere daha fazla önem verilebilir. Bir hasta psikanaliz yerine psikanalitik psikoterapiye şu gibi nedenlerle yönlendiirilebilir:

• Başvuru sorunu, tüm yaşamına yayılan, köklü ve uyumsuz örüntüleri yansıtmıyor olabilir ve bu nedenle psikanalizin yoğun zaman taahhüdünü gerektirmez.
• Hasta belirli bir kriz yaşıyor olabilir ve bu durum daha kısa süreli ve odaklı bir tedavi gerektiriyor olabilir.
• Hasta, psikanalitik tedavi çerçevesinin içerdiği yoğun mahremiyet ya da kişilerarası belirsizlikleri tolere edemiyor ve bu durum psikolojik bir bozulmaya yol açıyor olabilir.
• Hastanın mevcut yaşam koşulları çalkantılı ya da istikrarsız olabilir ve bu da daha etkin, gerçekliğe yönelik müdahaleler gerektirebilir.
• Haftada dört ila beş kez terapiye gelmek gibi bir zaman ya da maliyet yükümlülüğü, pratik nedenlerle mümkün olmayabilir.
• Ve/veya hasta daha yoğun bir psikoterapi sürecine yönelik yeterli motivasyona sahip olmayabilir.

Psikanalitik psikoterapi, destekleyici psikoterapiden şu açılardan ayrılır: Destekleyici psikoterapide, çeşitli yorumlayıcı olmayan teknikler kullanılarak savunmalar gibi uyum sağlayıcı işlevler güçlendirilir; ancak bu süreçte ne daha derin bir keşif yapılır ne de içgörü geliştirme amaçlanır. Ayrıca, destekleyici psikoterapide aktarım ilişkisi analiz edilmez; bunun yerine terapi, büyümeyi ve değişimi desteklemek amacıyla kullanılır.

Psikanalitik psikoterapi, psikanalitik fikirlerin formel psikanaliz [formal psychoanalysis] dışındaki terapi biçimlerine uygulanmasını içerir ve böylece psikanalitik temelli tedavilerin daha geniş bir hasta grubuna ulaşmasını sağlar. Bu yönüyle ayrıca önemlidir; çünkü bir tedaviyi psikanalitik yapan unsurların neler olduğunu ve bu tür tedavilerin klasik psikanalizden nasıl farklılaştığını tanımlama çabalarına ilham kaynağı olmuştur.

Freud yazıları boyunca psikanaliz [psychoanalysis] ve analitik terapi [analytic therapy] terimlerini birbirinin yerine kullanmıştır. Ancak 1919 yılında (1919a) psikanalizi, yorumlamaya [interpretation] dayalı bir yöntem olarak, “psikoterapiler”den [psychotherapies] ayırmıştır. Freud’a göre psikoterapiler, daha geniş bir hasta grubunu tedavi etmek için kullanılan ve yorumlamayı “telkin [suggestion]” ile birleştiren yöntemlerdir. Yirminci yüzyılın ilk dönemleri boyunca çeşitli psikoterapiler -psikanalitik terapiler de dahil olmak üzere- psikanalitik ve psikiyatri literatüründe tartışılmış olsa da, bu yaklaşımlar psikanalitik psikoterapi olarak adlandırılmamıştır (Kitson, 1925). Psikiyatrik literatürde psikanalitik psikoterapi teriminin ilk kullanımı, Fromm-Reichmann’ın (1943) psikotik hastalara yönelik tedavisini tanımladığı çalışmada yer almıştır; Obendorf (1946) ise bu terimi psikanalitik literatürde ilk kullanan kişidir. Aynı yıl, F. Alexander ve French (1946), Psychoanalytic Therapy: Principles and Application adlı kitaplarında “düzeltici duygusal deneyim [corrective emotional experience]” tekniğini tanımlamışlar; Fromm-Reichmann (1950) ise Principles of Intensive Psychotherapy adlı eserlerinde, Sullivan’cı kişilerarası yaklaşımı temel alan psikotik hasta tedavisini psikanalitik psikoterapi olarak nitelendirmiştir. Bu yayınlar, psikanalizi psikanalitik psikoterapiden ayırma çabalarına ivme kazandırmıştır; çünkü her bir yazar, klasik psikanalizle çelişen teknikler kullanmasına rağmen, uyguladığı tedavilerin özünde psikanalitik olduğunu iddia etmiştir. Buna karşılık olarak Rangell (1954), E. Bibring (1954) ve Gill (1954), psikanalizin ayırt edici özelliğinin şunlar olduğunu belirtmişlerdir: Bir aktarım nevrozunun kurulması [establishment of a transference neurosis], ve içgörü [insight] yoluyla yapısal değişim [structural change] elde etmek ve ve aktarımı çözümlemek [resolve the transference] için yorumlamanın [interpretation] kullanılması. Her bir yazar, bu teknikleri ve amaçları; terapötik yararı, terapistin etkin müdahaleleriyle, deneyimsel öğrenmeyi teşvik eden yönlendirmeleriyle ve intrapsişik işleyişten çok kişilerarası işleyişe vurgu yaparak elde eden psikoterapi türleriyle karşılaştırmıştır. Bununla birlikte Gill, bazı yoğun [intensive] psikoterapi türlerinin, hem teknikleri hem de elde ettikleri sonuçlar bakımından psikanalitik tedavilere daha yakın olduğunu belirtmiştir.

Alexander ve French’in düzeltici duygusal deneyim yaklaşımı hiçbir zaman geniş çapta benimsenmese de, psikanalitik tekniklere dayalı psikanalitik psikoterapi uygulamaları yaygınlık kazanmıştır. Psikanalitik psikoterapinin sınırlarının, bir yanda psikanaliz, diğer yanda destekleyici psikoterapi ile olan ayrımı üzerine tartışmalar, sonraki otuz yıl boyunca aktif şekilde devam etmiştir. Ancak bu üç yaklaşım arasında niteliksel ayrımları destekleyecek yeterli ampirik veri bulunmamaktadır. Bazı erken dönem yazarlar (örneğin, Tarachow, 1962), psikanaliz ile diğer tüm psikoterapiler arasındaki ayrımları vurgulamışken; diğer bazı yazarlar (örneğin, Dewald, 1964) ise benzerliklerin altını çizmiş ve hem psikanalizi hem de psikanalitik psikoterapiyi destekleyici psikoterapiden ayırarak tanımlamışlardır. Paradoksal bir şekilde, Wallerstein (1993), destekleyici tedavi olarak adlandırılan yaklaşımın bazı unsurlarının -özellikle hastanın analiz edilmemiş terapiste olumlu bağlılığının sağladığı terapötik yararın- hem psikanaliz hem de psikanalitik psikoterapi için faydalı bileşenler olduğunu ortaya koymuştur. Diğer araştırmacılar, depresyonun psikodinamik tedavisinde destekleyici ve keşfedici unsurların bir arada kullanılmasını incelemişlerdir (F. N. Busch, Rudden ve Shapiro, 2004). Buna karşılık, Kernberg (1999), destekleyici unsurların psikanalitik psikoterapide aktarım analizini [transference analysis] engellediğini savunmuştur. Bazı çağdaş yazarlar (örneğin, Zerbe, 2007), psikanaliz ile psikanalitik psikoterapi arasındaki benzerliklerin altını çizerken, her iki tedavi biçiminde daha önce açıkça kabul edilmeyen ikili ilişkinin [dyadic relationship] rolünü de vurgulamaktadır.

Terapistin yönteme bağlılığının değerlendirilebildiği çeşitli kılavuzlandırılmış [manualized] psikanalitik psikoterapi modelleri geliştirilmiştir:

1) Luborsky’nin (1984) Destekleyici-Dışavurumcu Psikoterapi [Supportive-Expressive Psychotherapy] modeli (adı, açıkça hem destekleyici hem de yorumlayıcı öğelerin rolünü kabul eder), psikanalitik kavramları işlevsel hâle getirir ve Temel Çatışmalı İlişki Teması [Core Conflictual Relationship Theme – CCRT] adını taşıyan, puanlanabilir ve güvenilir bir ölçüm aracı kullanır. Bu araç, öznel olarak deneyimlenen kişilerarası etkileşimlerin temel bileşenlerini yakalar.

2) Clarkin, Yeomans ve Kernberg’in (1999) Sınır Kişilikler için Aktarım Odaklı Psikoterapi’si [TransferenceFocused Psychotherapy for Borderlines], burada-ve-şimdi tedavi ilişkisi içinde deneyimlenen aktarımı yorumlamak için nesne ilişkileri yaklaşımını kullanan yapılandırılmış bir tedavidir; geçmiş ve şimdiki deneyimler arasında bağlantı kuran yorumlardan kaçınır.

3) B. Milrod ve arkadaşlarının (1997), yapılandırılmış, Panik Bozukluğu için Kısa Süreli Psikodinamik Tedavisi [Brief Psychodynamic Treatment for Panic Disorder], panik ve agorafobinin psikanalitik yaklaşımlarla tedavisinin etkinliğini göstermiştir.

4) Zihinselleştirme-Temelli Psikoterapi [Mentalization-Based Psychotherapy] (Bateman ve Fonagy, 2004, 2006), yazarların şu bulgusuna dayanır: Küçük bir çocuğun kendisinin ve başkalarının zihinsel durumlarını anlayabilme kapasitesini (zihinselleştirme yetisini) geliştirebilmesi için, duygusal olarak uyumlu [affectively attuned] bir ebeveynin sağladığı güvenli bağlanma gereklidir. Zihinselleştirme temelli tedavi, hastanın duygulanımlarına karşı terapistin koşula bağlı [contingent] ve uyumlu/tutarlı [congruent] bir şekilde yanıt verdiği, aktarım deneyimini yorumlamak yerine kabul ettiği güvenli bir terapist-hasta ilişkisi kurulmasını içerir.