Okuyacağınız metin Psychodynamic Therapy: A Guide to Evidence-Based Practice kitabının 11. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.
Günleri hatırlamayız, anları hatırlarız.
-Cesare Pavese
Psikoterapi, bağ kurma ve etkileşim anlarının bir dizisidir. Hasta (ve terapist) için yeni bir ilişki türüdür. Bazı anlar özellikle yoğun yaşanır; bu anlar hasta (ve terapist) üzerinde büyük bir etki bırakır. Ampirik literatür, terapötik ittifakın [therapeutic alliance] terapi sonucunu öngörmede en güçlü belirleyici olduğunu ortaya koyar (Flückiger ve ark., 2018) ve ittifakın özellikle bağ [bond] bileşeni, bu temas anları yoluyla inşa edilir. Bu bölümde, terapi sürecinde sıklıkla karşılaşılan karakteristik anları tanımlıyor ve bu anların nasıl kolaylaştırılabileceğine dair önerilerde bulunuyoruz. Her hasta-terapist ikilisi kendine özgü olsa da, terapi iyi gittiğinde ortaya çıkan bazı ortak anlar vardır.
YAKINLIK
Yakınlık [closeness] ve anlaşılma [understanding] anları vardır. Hasta açıktır, kendini ifade eder, o anda terapi sürecine dâhil olmuştur ve terapist de buna tam anlamıyla karşılık verir. Her iki taraf için de iyi hissettiren bir durumdur ve önemli bir şeyin yaşandığı duygusu ortaya çıkar. Bu yakınlık genellikle hasta, kendisiyle ilgili özgül, duygusal ve somut bir şeyi anlattığında ortaya çıkar (genel ve gözlemsel değil) ve terapist hastanın ne hissettiğini anladığını düşündüğünde oluşur (Luborsky, 1984). Bu durum genellemelerle değil, özgül ayrıntılarla ilgilidir. Sözel ve sözel olmayan etkileşimde karşılıklı bir şey gelişir.
Owen, sürekli olarak kendini yetersiz hisseden, kadınlar tarafından manipüle edildiğine ve erkekler tarafından sürekli alt edildiğine inanan, kuşkucu genç beyaz bir cisgender erkekti. Terapiye başlayalı iki yıl olmuştu. Uzun boylu, ince yapılıydı; kısa, kızılımsı saçları ve yoğun bir bakışı vardı. Laboratuvarda teknisyen olarak çalışıyor, araştırmacı bilim insanı olmayı arzuluyordu. Owen, zamanla rekabet ve manipülasyonla ilgili duygularının, aslında kendi güvensizlik ve öfkesinin yansımaları olduğunu fark etmeye başladı. Seanslarda birbiri ardına örnek vinyetler konuşuldukça, kendini durdurmaya ve tepkilerinin başkalarından çok, babası, annesi, üvey annesi ve ağabeyiyle ilgili geçmişteki duygularından kaynaklandığını içtenlikle kavramaya başladı.
Birgün, Owen iş yerindeki bir entrikayı anlattıktan sonra, iş arkadaşlarının elbette kendi kişisel motivasyonları olduğunu ama onun davranışlarını eski şablona göre yorumladığını söyledim. Ofisteki yaşça büyük adamın onu gerçekten de hiyerarşinin en altındaymış gibi gördüğünü ve bir kadının da gizemli ve entrikacı göründüğünü kabul ettim. Ama aynı zamanda iyi bir iş çıkardığını, gerçekte iş arkadaşlarından bir tehdit görmediğini belirttim. Belki de asıl mesele, onun kendi işiyle ilgili duygularında yatıyordu; iş arkadaşlarını anne babasıyla (ve üvey annesiyle) ilişkili olarak deneyimleme eğilimindeydi. Artık bunu görebildiğini, ve bunu görebilmesinin onun hayallerini ve arzularını kabul etmesini gerektirdiğini düşündüğümü söyledim. Bu hayalleri gerçekleştirme konusundaki kaygısını ve başkaları hakkında şikâyet etmesinin aslında bu kaygılara karşı bir savunma olarak iş gördüğünü ifade ettim.
Uzun bir sessizlik oldu; Owen bana baktı ve zaman yavaşladı. Belki de haddimi aştığımı, fazla şey söylediğimi ya da onu eleştirilmiş hissettirdiğimi düşündüm. Belki incinmişti ve uzaklaşmıştı, ya da belki de derinden etkilenmişti. Sonunda yumuşak bir sesle, “Korkuyorum çünkü gerçekten ne yapmak istediğimi yapabilecek miyim, bilmiyorum,” dedi. Bu kez ben uzun bir duraklama verdim. Ne diyeceğimi bilmiyordum ve sonra hiçbir şey söylemek zorunda olmadığımı fark ettim. Bu Owen’ın anıydı; kendi korkularıyla yüzleştiği andı ve ben onun yanındaydım. Ne hissettiğini bildiğimi hissettim, onu şimdiye kadar olduğundan daha net görmüş gibiydim. Yoğun bir bağlantı ve yakınlık duygusu hissettim. Oda sanki yok oldu ve bir anlığına sadece ikimiz vardık; onun önünde duranlarla birlikte duruyorduk.
Bu tür yoğun yakınlık anları hem hasta hem de terapist için heyecan verici ve potansiyel olarak anksiyete yaratıcı olabilir. Bu anların, hastanın kendisini bilinen, kabul edilen, onaylanan ve belki de sevilen biri olarak hissetmesine olanak tanımasını umarız. Terapist için de bu anlar, kurtarıcı ve dönüştürücü bir şey barındırabilir; bu anlar onları özel ve benzersiz hissettirse de, aynı zamanda insanların mücadelelerinin evrenselliği karşısında alçakgönüllü olmaya davet eder. Bu tür artan uyum ve yakınlık anları, terapinin doğru yolda olduğunu gösterir (Malan, 1979; Muran & Eubanks, 2020).
Yakınlık ve anlaşılma duygusunun yarattığı olumlu his, genellikle her iki tarafın da ruh halini ve dikkat düzeyini iyileştirir. Fredrickson’ın (2001) deneysel çalışmaları, olumlu duygudurumunun problem çözme sürecinde alternatif stratejileri değerlendirme kapasitesini artırdığını öne sürmektedir ve bu durumun, söz konusu deneyimlerin terapötik etkililiğine kuşkusuz katkıda bulunduğu açıktır.
Yakınlık ve anlaşıldığını hissetme anları bilimsel olarak indirgenmesi zor, tarif edilmesi güç deneyimler gibi görünebilir; ancak Louis Pasteur’ün dediği gibi, “Şans hazırlıklı zihni tercih eder.” Hastanın duygularına sürekli dikkat etmek, terapistin kendi duygularının farkında olması, hastanın yinelenen örüntülerini anlamaya yönelik tutarlı bir çaba ve yeterli esneklik ile doğallık, bu tür anların yaşandığında en iyi şekilde değerlendirilmesini sağlar ve hatta bu anların daha olası hâle gelmesine katkıda bulunabilir.
KAYIP
Kayıp yaşayan bir hastayla birlikte olma deneyimini bir terapist şu şekilde tanımlamıştır:
“Seansların çoğunda (ama elbette her zaman değil) kendimi sakin ve duygularla dolu hissediyorum, ancak bunalmış ya da kafam karışmış bir halde değilim. Bir dolup bir boşalan kap gibi bir hal var -dinliyorum, empati kuruyorum, hayal ediyorum, hissediyorum ama fazla tepki vermiyorum. Eğer üzgünsem, hasta ile birlikte üzgün olurum; eğer kayıp hissediyorsam, ben de kaybettiğim şeyleri düşünürüm. Eğer sinirlenirsem, bunun genellikle kendi sınırlılığım olduğunu fark ederim, ama hastanın yaptığı bir şey tarafından harekete geçirilmiştir. Her şeyden önce, yakın kalmaya, bağlı olmaya, hissetmeye, sürece dahil olmaya çalışırım ama hastanın hissettiklerinin ben olmadığının farkında olarak.”
Bir hasta üzüntü, kayıp ya da sınırlılık duygularını düşünürken, terapist de dokunaklı ve hüzünlü bir duygu yaşar; bu da onu kendi kayıpları, ayrılıkları, travmaları ve zamanın geçişi üzerine düşünmeye sevk eder. Bu anlar genellikle hasta için yeni bir his taşır -şimdiye dek bu üzüntü hissi kaçınılmış, ama hasta artık o duyguyu içeri almıştır; bunun can acıtıcı olduğunu fark eder, ama o kadar da kötü olmadığını da görür. Çoğu hasta, üzüntü ve kayıp hissetmekten korkar. Oysa kayıp duyguları, ne eksik ne fazla, sadece olmuş bir şeye dair hissedilen duygulardır.
Genç bir adam, çocukluğu ve ilk gençliği boyunca kendisine sürekli destek olan baba figürünü bir anda kaybetti; bu, en sevdiği teyzesini kaybettikten yalnızca bir yıl sonraydı. Bu hastanın annesi, o henüz küçük bir çocukken ölmüştü ve babasıyla da yabancılaşmış bir ilişkisi vardı. Bu ani ölümü bana anlattığında, gözlerim doldu; bu kayıpları onunla birlikte ben de hissettim. Bu durumda hiçbir şey söylemedim, sadece birkaç dakika boyunca onunla sessizce oturdum.
Hastalarda genellikle üzüntü ve kayıp duygularının yoğunluğunda kademeli bir azalma gözlenir. Bu duygular giderek daha tanıdık birer eşlikçiye dönüşür; hâlâ oradadırlar ama artık eskisi kadar yıkıcı, korkutucu ya da bunaltıcı değildirler. Terapist, hastadaki bu değişimi gözlemlerken genellikle bir tatmin ve rahatlama hisseder; bu durum genellikle terapinin ilerlediğine işaret eder.
Ancak bazen üzüntü öylesine yoğun ve derindir ki, üzerine konuşmak bile bu duyguyu hafifletmez. Bu durum genellikle bağlanma problemleri, öz-değer sorunları olan ya da depresyona öylesine gömülmüş hastalarda görülür ki, henüz bir çıkış yolu yoktur. Terapist için en büyük zorluk, bu paylaşılan üzüntü duygusuna tahammül edebilmektir. Hepimiz kayıpla sarsılmaya karşı savunmasızız, hepimiz bunu hissederiz ve muhtemelen bu duyguyu perspektifte tutmak en zor olanıdır. Bizler de nihayetinde ölümlü terapistler olduğumuzdan, bu tür anlarda bu yoğun duygulara tahammül etmekte zorlanabilir ve savunmacı bir şekilde kayıp duygularından kaçabiliriz.
Çoğu hasta, üzüntüsünden çok çabuk vazgeçmeye ikna edilmek istemez -zaten daha önce başkaları onları teselli etmeye çalışmıştır. Bir miktar empatik yansıtma ve cesaretlendirme, hastanın bir yerlere varabilmesi için gereklidir. Yoğun üzüntü, terapötik dikkatle ya iyileşir ya da kötüleşir. Eğer iyileşmiyorsa, muhtemelen kötüleşecektir; üzüntü ve kayıp duygularına yönelik duygu artırıcı ve empatik dikkat, hastanın başa çıkma kapasitesini zorlayabilir ve bu durumda terapist başka bir yol bulmalıdır. 10. Bölüm’de açıklanan değişim stratejileri, bu durumlar için bir dizi alternatif yaklaşım sunar. Terapist, kayıp anlarında ne kadar empati kuracağına ve duyguyu ne ölçüde paylaşacağına, ne kadar da hastaya bu duyguyla baş etmesi konusunda yardımcı olacağına dair stratejik bir karar vermelidir. Bu iki yaklaşım birbirini dışlamaz, fakat aynı anda her ikisini de uygulamak kafa karıştırıcı olabilir.
TRAVMATİK KAYIP
Bazen kayıp o kadar tazedir ya da o denli derin ve ezicidir ki, deneyim artık bir yas sürecinden öteye geçer ve travmatik bir kayba dönüşür. Hastanın şok, inkar ya da dissosiyasyon yaşaması, o anı yalnızca bir yas tutma süreci olmaktan çıkarır. 6. Bölüm’de travmanın temel psikodinamik sorunu olarak ele alındığı bölümde, travmaya yönelik terapötik yaklaşımlar, güven, güvenilirlik ve gerçeği ifade etme atmosferinin nasıl yaratılabileceği ile birlikte; gelişebilecek dirençler, aktarım ve karşı aktarımlar üzerine tartışılmaktadır.
Travma ve travmatik kayıp yaşayan hastaların, er ya da geç, ne olduğunu ve bununla ilgili ne hissettiklerini ifade etmeleri gerekecektir. Bu genellikle hasta için son derece acı verici, korkutucu ve bunaltıcıdır -ve çoğu zaman terapist için de öyledir. Her iki tarafın da bu ana hazırlanması gerekir. En iyi niyetlerimize rağmen, hastanın travmatik deneyimlerini duymaya karşı çoğunlukla savunmadayızdır. Bu anlatımlar genellikle dehşet vericidir; bize kendi kırılganlığımızı ve yaşam koşullarımız üzerindeki kontrol eksikliğimizi hatırlatır. Kendi yaşadığımız travmaları, tanıklık ettiğimiz ya da sebep olmuş olabileceğimiz travmatik olayları tetikleyebilir. Kayıtsızlık [detachment] ve dissosiyasyon [dissociation] bu durumda yaygın tepkilerdir ve hastanın travmasının bizde yarattığı ikincil etkileri fark etmek zaman ve kendi üzerine düşünme [self-reflection] gerektirebilir.
Hastayla birlikte travmatik kaybını yeniden yaşarken orada olmak nasıl bir deneyimdir? Bu durum genellikle “zaman dışı” bir his taşır; çünkü hem hasta hem de terapist, geçmişte yaşanmış olsa da şu anda çok canlı ve yakıcı hissettiren bir olaya yoğunlaşır. Ortaya çıkan öfke, korku, utanç ve tiksinti gibi yoğun duygular hem hasta hem de terapist tarafından işlenmelidir. Nihayetinde, hasta çoğu zaman derin bir şekilde anlaşılmış ve kabul edilmiş olmanın güçlü hissini yaşar; daha önce hiç olmadığı kadar onaylanmış ve anlaşılmış hissedebilir. Bu süreç genellikle onları hüzünlü ama daha bilge biri haline getirir. Terapist içinse bu, son derece zor bir şey yapmış olmanın ve bunun gerçekten anlamlı olmasının verdiği bir başarı duygusu yaratabilir. Aynı zamanda terapist, dünyadaki kötülükten veya hayatın öngörülemezliğinden dolayı yorgun ve rahatsız hissedebilir. Hastaya karşı özel bir yakınlık hissi, empati, saygı ve hatta travmanın kendilerine olmamış olmasından doğan bir tür rahatlama yaşanabilir. Bu süreçte yaşamın kırılganlığı derinden hissedilir ve terapist, kendi yaşamını koruma ve kollama arzusu içinde olabilir.
SEVİNÇ
Sürekliliğin diğer ucunda ise olumlu duyguların yaşandığı deneyimler yer alır: birlikte gülmek, hastanın yaşamında gerçekleşen olumlu bir olayı paylaşmak, hasta için yoğun bir hayranlık ya da saygı duymak, hatta bir tür sevgi hissetmek. Bu anlar bazen yakınlık ve samimiyet bağlamında ortaya çıkar, ancak bazen de konuşulan konunun olumlu duygusal tonu ya da hasta ile terapist arasında gelişen pozitif bir etkileşim nedeniyle meydana gelir. Bir hasta, iş hayatındaki harika başarılarından ve eşi ile ailesiyle ilgili olumlu duygular yaşadığı anlardan bahsetti. Seans sırasında duyduğu gurur, sevinç ve sevgi hissi çok belirgindi ve terapistte de benzer bir karşılık uyandırdı. Bir başka hastanın ise olağanüstü bir kızı vardı ve onun son başarılarına dair haberler, her defasında terapiye moral veren, canlandırıcı bir etki yaratıyordu.
Sevinç [joy], açık, kapsayıcı, duygusal bir durumdur ve birlik, bağlantı, huzur ve kabullenmeden doğar (Vaillant, 2008). Terapi sürecinde sevinç duygusunun artması beklenir.
Ann, 50’li yaşlarının ortalarında olan cisgender Beyaz bir kadındı. Annesi, Ann’in çocukluğu boyunca birkaç kez depresyon geçirmişti. Terapi süreci ilerledikçe, Ann aslında annesini sevdiğini ve ona çok yakın hissettiğini fark etti; ancak çocukluğu boyunca annesinin uzun süreler boyunca duygusal olarak ulaşılmaz olması nedeniyle derinlere gömülü büyük bir öfke de taşıyordu. Ann, içinde barındırdığı öfkeli ya da eleştirel hislerden ötürü oldukça kaygılıydı; bu tür duyguların kabul edilemez ve başkaları için tehlikeli olduğunu düşünüyordu. Bu nedenle, annesine karşı olumlu bir tutumu korumak ve aslında herkese karşı pozitif bir yaklaşım sergilemek için büyük bir çaba harcıyordu. Yaşlanmakta olan annesine, olumsuz duygularına rağmen, bakmayı sürdürüyordu. Gerçekten de “örnek bir evlat”tı. Fakat Ann, annesini gerçekten sevip sevmediğini, yoksa sadece görevini mi yerine getirdiğini merak ediyordu.
Ann sıcak ve nazik bir kadındı; ancak terapi sürecinde dikkatli bir mesafeyi koruyordu. Ann’in annesine yönelik ikircikli duygularını ve içinde bastırdığı öfkeyi kabul etmekten duyduğu korkuyu -öfkesini fark ederse patlayacakmış gibi hissedeceğini- birkaç seans boyunca doğrudan ele aldıktan sonra, birgün beklenmedik bir şekilde annesini yerel bir süpermarkette uzaktan gördü. Annesi bir koridorun en ucundaydı ve Ann onu fark ettirmeden bir süre izledi. Onu sanki ilk kez görüyormuş gibi hisseden Ann, yaşlı, kamburlaşmış, saçları ağarmış bu kadının dikkatle alışveriş yapmasını izlerken içinde güçlü bir sevgi ve şefkat dalgası hissetti. Zorunluluk ve yük duygusu bir anda yok olmuştu. Ann, annesini ne kadar çok sevdiğini kesin olarak fark ettiğinde derin bir memnuniyet, hatta gerçek bir sevinç yaşadı; annesine sahip olduğu için ne kadar şanslı olduğunu içtenlikle hissetti. Ann, annesini ne kadar sevdiğini kesin olarak fark etmekten derin bir memnuniyet, hatta sevinç duydu. Bu deneyimini anlatırken sevgisi âdeta içinden taşarak yayılıyordu; ben de benzer bir duyguyla dolmuştum. Sadece, “Anneni gerçekten çok seviyor gibisin,” diye yorum yaptım.
Olumlu duygular hem hastadan hem de terapistten gelebilir. Bu duygular neredeyse her zaman bulaşıcıdır ve paylaşılan bir deneyim haline gelir. Hastaların terapistlerine karşı güçlü olumlu duygular besleyebildiklerini biliyoruz -bu, geçmişteki olumlu ilişkiler temelinde gelişen ya da tamamıyla deneyimlenmesi çok acı verici olan ikircikli ilişkilerden kaynaklanan olumlu aktarım [positive transference] olabilir. Ancak olumlu aktarım geçicidir ve istikrarsızdır. Terapötik ilişkideki sevinç ise indirgenemez bir nitelik taşır, burada ve şimdiye dayanır ve genellikle zamanla artar.
Psikanaliz kültürü ve onun psikodinamik psikoterapi kültürüne ve tekniğine yansıyan etkisi, tedavi sürecinde olumlu duyguların ifade edilmesine büyük önem atfetmez. Olumlu duyguların ifadesi riskli görülür; çünkü hasta yanlış anlayabilir, terapist karşıaktarım duygularını ifade etme konusunda kendine fazladan hak tanıyabilir ve sınırlar aşılabilir. Olumlu duygular söz konusu olduğunda, geleneksel bakış açısı genellikle “azı karar, çoğu zarar” yönündedir.
Bu görüşü sorguluyor ve olumlu duygulanımın terapötik yaşam damarını kesip kesmediğini merak ediyoruz. Olumlu deneyimler genellikle hastaların hatırladığı, hoşlandığı ve başkalarını psikoterapiye yönlendirmesine neden olan şeylerdir. Olumlu duygularla yaşanan anların, değişim sürecini kolaylaştırıcı bir işlevi olduğunu öne sürüyoruz. Bu, özellikle genellikle olumlu duygularını ifade etmeyen bir terapistle yaşandığında daha da etkili olabilir; ancak belki de sıcak ve pozitif olmayı alışkanlık edinmiş bir terapist ile yaşandığında da aynı derecede etkili olabilir. Elbette, uygunluk sınırları vardır ve karşılıklı olumlu duyguların deneyimlenmesi, terapötik ilişkinin sınırlarına saygı göstermelidir -bu ilişki, hastanın kendini daha iyi hissetmesi hedefiyle belirlenen ve sınırlandırılan profesyonel bir ilişkidir. İyi bir terapistin sıcaklığı ve şefkati, bir ebeveyn ya da partnerin yoğun duygusal bağlılığından ziyade, bir büyükanne ya da büyükbabanın sevgisine benzer.
Psikoterapide yaşanan olumlu duygusal deneyimler, mesleki platformlarda çok fazla yazılıp konuşulmayan bir konudur. Oysa muhtemelen bu deneyimler, iyi bir psikoterapinin (psikodinamik, bilişsel ya da davranışçı olsun) temel yapı taşlarından biridir. Bu tür deneyimler, yazılı teknik protokollerin değil, terapötik sanatın bir parçasıdır.
ZOR KARARLAR
Psikoterapi ilişkisi genel olarak iş birliğine dayalı bir ilişkidir (örneğin bkz. Bordin, 1979); ideal koşullarda her iki taraf da üzerine düşeni yapar. Hasta, duygularını ve düşüncelerini paylaşır, geri çekilip kendine dışarıdan bakmaya çalışır, alternatifleri ve yeni davranış biçimlerini düşünmeye çabalar; terapist ise dinler, odaklanır ve empati kurar. Ancak, bazen hasta hayatının bir dönüm noktasında olur -önemli bir karar verme sürecindedir ya da bir durumu yeni bir şekilde ele alıp almama konusunda zorlanmaktadır. Hasta, biriyle ilk kez cinsel ilişkiye girip girmemeyi, işten ayrılıp yeni bir alana yönelmeyi ya da aile içindeki köklü bir kalıba karşı durup durmamayı düşünmektedir. Terapistin bir görüşü olabilir ya da olmayabilir, ancak genellikle büyük bir sorumluluk hisseder. Çünkü o anda söylenecek söz gerçekten çok önemli olabilir.
Bu anın kendine özgü bir dokunaklılığı vardır. Çok önemli bir şeyin söz konusu olduğu ve bir seçim yapılması gerektiği hissi, terapist için güçlü ve hatta hayranlık uyandırıcı olabilir. Bu, potansiyel bir değişim anıdır. Diğer duygusal anlar gibi, bu an da oldukça yankı uyandırıcıdır çünkü hem hasta hem de terapist zamanın geçişinin, seçilen ve vazgeçilen yolların önemini hisseder; geleceğe dair umut, bilinmeyene duyulan ağırbaşlı saygıyla dengelenir.
Sonuçta kararı her zaman hasta verir ancak terapistin yaptığı şey hiçbir zaman tamamen nötr ya da hissiz değildir, olmamalıdır da. Eğer hasta makul seçenekler arasında bir karar vermeye çalışıyorsa, terapist olarak bu süreci daha çok kolaylaştırıcı bir şekilde, hastanın bağımsız karar verme sürecine alan tanıyarak ilerlemek daha uygundur. Ancak hasta, sağlıksız ya da mantıksız bir tercihe yöneliyorsa ve algılaması ile muhakemesi bozulmuşsa, terapistin sorumluluk alarak bir bakış açısı sunması ve rehberlik etmesi çok daha önemli hale gelir.
HAYATIN SAÇMALIĞI
Hayat adil değildir ve bazen hastalar öyle büyük bir talihsizlikle karşılaşırlar ki, bu durum güçlü bir anlamsızlık hissini ve hayatın saçmalığına [absurdity of life] dair yoğun bir duyguyu tetikler. Bu da genellikle terapötik bir andır; çünkü saçmalık duygusunu yaşamak, talihsiz olayların karanlık ve kişisel bir nedeni olmadığına dair bir farkındalığın geliştiği anlamına gelir (çünkü çoğu psikolojik sorunun temelinde genellikle bu türden bir algı yatar).
Terapistin duruşu [stance], hastanın saçmalık deneyimini coşkuyla tanımak ve takdir etmektir; bu genellikle zor değildir çünkü yaşanan deneyim oldukça elle tutulur bir şekilde hissedilir. Bu an, terapistten karmaşık bir müdahale gerektirmez; kendine özgü yerleşik bir terapötik niteliğe sahiptir. Hasta, başına gelen şeyin üzüntüsünden ve acısından bir tür kurtuluş yaşamakta, yaşananların saçmalığını fark ederek özgürleşmektedir ve terapistin yapması gereken tek şey bu duruma açık olmak ve onu hastayla birlikte paylaşmaktır.
Bunun daha yüzeysel bir versiyonu, terapötik durumda saçma bir şey üzerine sizin ve hastanın birlikte gülümsediğiniz anlardır: binadaki asansörün bozulması, kötü trafik, geçmek bilmeyen bir boğaz gıdıklanması, mendilin bitmesi ya da sigorta şirketleriyle uğraşmak gibi.
TERAPİ HAKKINDA
Hastayla birlikte onun yeni yaşam anlatısını [new life narrative] gördüğünüzde ortaya çıkan harika bir an vardır. Bazen bu anlatı, terapistin bir olaya dair yaptığı yorumun ve bunun hastanın daha geniş gelişimsel öyküsüyle bağlantısının izinden gider; bazen de hastanın sunduğu bir sentezin sonucudur. Aynı şeyi birlikte görebilmenin yarattığı duygu ve derin, yaygın bir örüntünün bir araya gelişini birlikte görebilmenin getirdiği doyum hissi, ortak bir yakınlık anı yaratır -bunu birlikte yaptık! Bu, empatik iletişimin derin duygusal yankısıyla aynı şey değildir; farklı bir hissi vardır. Daha çok, zor bir işi başarıyla tamamlamış iş arkadaşlarının hissettiği tatmine benzer.
Bazen hastalar terapiye karşı hayal kırıklığı hisseder çünkü terapi süreci yavaş, rahatsız edici, pahalıdır ve sonuçları belirsizdir. Aktarım tepkileri nedeniyle terapisti reddedici, soğuk ya da işe yaramaz biri olarak görebilirler. Bu durum, terapistin kaygı, savunuculuk ya da hayal kırıklığı hissetmesine yol açabilir. Terapist, bu durumda daha da kararlı hale gelerek, yaşanan hayal kırıklığının tamamen hastaya ait olduğunu, kendisiyle ilgisi olmadığını düşünebilir. Bu kibirli geri çekilme tepkisi, ne yazık ki yaygın bir tepkidir. Bu otomatik yanıta kapılmamak, yeni başlayan klinisyenlerin geliştirmesi gereken en önemli kişilerarası becerilerden biridir. Alternatif olarak, terapistler kaygılı ve kararsız hale gelip hastayı yatıştırmaya ve çatışmayı küçümsemeye çalışabilirler.
AKTARIM VE SİZİNLE İLGİLİ DUYGULAR
Bir başkasına onunla ilgili nasıl hissettiğinizi söylemek genellikle yakın ve kişisel ilişkilere özgüdür. Ancak hastalarımızın bize yönelik duyguları vardır ve bu duyguları paylaşmalarına yardımcı olmak önemlidir. Terapi, dürüstlük ve doğrudanlık için olağan dışı bir fırsattır; siz ve hastalarınız, gündelik konuşmalarda var olan ama dile getirilmeyen şeyler hakkında konuşacaksınız. Bir hastanın terapist hakkındaki duygularını terapide ifade edebilmesi hem bir ayrıcalık hem de bir beceridir.
Yeni terapistler için hastaların kendileri hakkındaki duygularını sormak rahatsız edici olabilir. Bu, kendini beğenmişlik gibi, narsisistik bir doyum arayışı ya da iltifat toplama çabası gibi görünebilir. Ancak hastanın nasıl hissettiğine dair basit bir soru, ardından bu tür şeyleri konuşmanın garip ya da uygunsuz olmadığını ifade eden cesaretlendirici bir açıklama genellikle işe yarar. Hastanın terapiste yönelik duygularını ifade etmesi, yakınlık, kayıp ya da daha önce ele aldığımız diğer anlardan farklıdır. Bu an, diğerlerine göre daha az paylaşım içeren / çift yönlü bir etkileşimdi. Bu sırada terapist olarak hastanın duygulanımına tepki veriyor ve onu içselleştiriyor ya da daha mesafeli bir konumdan olup biteni kavramsallaştırıyor olabilirsiniz.
Hastanın size yönelik duyguları, hem burada ve şimdi yaşanan terapötik ilişkiyle hem de geçmişten taşınan ve şimdide yeniden canlanan duygularla bağlantılıdır. Hastanın terapiye, terapötik sürece ve size duyduğu güveni, saygıyı ve güven duygusunu ifade etmesi elbette tatmin edici olabilir. Ancak bu duyguların yanı sıra doğrudan ya da dolaylı olarak eleştiriler de gelebilir. Hastanın kişisel özelliklerinize dair gözlemleri hem olumlu hem de olumsuz olabilir. Burada önemli olan, söylenenleri dikkatle dinlemek ve hastanın ifade ettiği duygunun, onun içsel gerçekliğini yansıttığı varsayımıyla, doğru kabul edilerek karşılanmasıdır.
Bazen hastalar, duygularını bilinçli olarak bastırır ya da ifade etmekten kaçınırlar çünkü utanıyor ya da korkuyorlardır. Ancak çoğu zaman bu duygular bilinçdışı düzeyde bastırılır; bunun altında genellikle reddedilme, bağımlılık geliştirme, kırılganlık ya da rekabet gibi korkular yatar. Hastanın size yönelik tepkisi, adını koyamadığı ve ifade edemediği acı verici bir duygudan kaynaklanıyorsa, bu duyguları söze dökmek çoğu zaman terapötik bir etki yaratır. Hastaya, örneğin sizden kendini reddedilmiş hissettiği, sizden rahatsız olduğu ya da anlaşılamadığını düşündüğü gibi duyguları yansıttığınızda ve bu duyguların farkında olduğunuzu gösterdiğinizde, hasta kendisini daha anlaşılmış hisseder. Bu da, hastanın kendisini ifade etmekten korkma düzeyini azaltabilir.
Bir hasta sizin hakkınızda konuşurken, hem hissederek hem de gözlemleyerek geri çekilmeniz gerekir. Hastanın size yönelik duygularını ifade ettiği bir anda verilebilecek en sağlıklı yanıt, kendi duygusal tepkinizi hissetmek, onun ne olduğunu fark etmek ve hemen harekete geçmeden bu tepkiyi taşımaktır. Bu tür anlarda sizde de kişisel duygular uyanacaktır: gurur, memnuniyet, incinme, kaygı, üzüntü ya da öfke gibi. Ancak hastaya yönelik duyduğunuz hayranlık, saygı ve empati temelli olmayan duygular, farkındalık düzeyinde tutulmalı ve hissedilmeli; ifade edilmemeli ya da eyleme dökülmemelidir. Elbette ki kuramsal ve pratik olarak hiçbir tepki vermemek mümkün değildir; insanız ve duygularımız kaçınılmaz olarak iletilir. Ancak bu duygusal tepkileri kontrol altında tutmak, düşünmek ve eyleme dökmemek bizim sorumluluğumuzdur. Hastanın kendisini keşfetmesini güvenli hale getirmek bizim görevimizdir; bunu sağlarken, kendi duygularımızı da tolere etmenin yollarını bulmamız gerekir.
HATALAR
Terapistler olarak hata yapmamız kaçınılmazdır; önemli bir bilgiyi unutmak, randevu saatlerini karıştırmak ya da düşüncesiz bir yorum yapmak gibi. Bu hatalar bazen daha incelikli biçimde de ortaya çıkabilir: örneğin, hasta için önemli olan bir konuyu göz ardı edip başka bir meseleye odaklanmak ya da bir oturum boyunca dalgın olup tüm dikkati verememek gibi. Bu tür hatalar kaçınılmazdır ancak çoğu zaman terapistte suçluluk ve kendini sorgulama duygularına neden olur. Psikoterapi dışarıdan kolay gibi görünebilir-sadece biriyle oturup konuşuyormuşsunuz gibidir- ama aslında sürdürülebilir bir dikkat gerektirir ve bu dikkat düzeyini korumak oldukça zordur. Biz terapistlerin de ruh halleri, öznel tepkileri, değişken dikkat düzeyleri, kişisel ilgi alanları ve hassasiyetleri vardır. Bir hatayı incelemek çoğu zaman değerli bilgiler sağlayabilir. Bu tür hatalar karşı aktarımı yansıtıyor olabilir. Örneğin, bir randevuyu karıştırmış olmanız, o hastadan kaçınma arzunuzu mı gösteriyor? Eğer öyleyse, neden böyle hissediyor olabilirsiniz? Hasta terapiden sıkıldığını ya da size karşı bir hoşnutsuzluk duyduğunu ifade etmiş olabilir mi? Ya da bir hastadan ücret almayı unutmuş olmanız, onun sizi daha çok sevmesini umduğunuz için olabilir mi?
Bir hata ve bu hatanın fark edilmesi, hem terapistin hem de hastanın durup birbirine dikkat kesilmesine neden olur. Aslında, hatalara dikkat etmenin bu kadar değerli olmasının sebeplerinden biri, hata fark edildikten hemen sonra her iki tarafın da birbirine yoğun biçimde odaklanmasıdır (Casement, 2002). Terapötik ittifaktaki [therapeutic alliance] bozulma ve onarımı önceki bölümlerde (Bölüm 4’te) daha ayrıntılı ele almıştık. Bir hata ve onun onarımı, eğer hatalar nadiren oluyorsa, terapötik bir fırsat haline gelir. Ancak hatalar sık yaşanıyorsa bu artık terapötik olmaktan çıkar ve terapistin işleyişinde bir sorun olduğuna işaret eder.
Hataları kabul etmek neredeyse her zaman en doğru yaklaşımdır. Günlük yaşamda bir kişi hata yaptığında genellikle özür diler. Bu, hatanın diğer kişi üzerindeki etkisinin fark edildiğini ve sorumluluğun kabul edildiğini gösterir. Psikoterapötik ilişkide de bu durum geçerlidir: Terapist, yaptığı hatanın anlamını hastanın bakış açısından anladığında ve buna göre bir özür sunduğunda, bu genellikle terapötik ilişkiyi onarmaya yardımcı olur. Ancak, özrün iyileştirici olabilmesi için, terapist hatanın hasta için ne anlam ifade ettiğini anlamaya çalışmalı ve bu konuda hastaya soru sormalıdır. Terapi, temelde hastanın daha iyi, daha doğru ve işlevsel bir anlatı geliştirmesine yardımcı olmayı hedeflediği için, gerçekleri dile getirmek ve sorumluluğu üstlenmek temel önemdedir. Terapistin bu kapasiteye sahip olmaması, hastanın da duygularını ifade etme ve kendi içsel gerçekleriyle yüzleşme cesaretini azaltabilir. Elbette, özür yalnızca terapistin suçluluğunu azaltmak ya da hatanın arkasındaki nedenleri düşünmekten kaçınmak amacıyla yapılmamalıdır. Terapist, kendisi hasta olsaydı neyin rahatlatıcı olacağını ve güven ile güvenliğin yeniden kurulması için neyin gerekli olacağını düşünmelidir. Hastaya, özrün kendisinde ne hissettirdiğini sormak genellikle onarıcı bir etkiye sahiptir.
Tekrarlayan kendine zarar verici davranışlar sergileyen bir ergenle çalışıyordum. Depresyon, kırgınlık ve reddedilme döngüsünde öylesine sıkışmıştı ki, ben de bir noktada hayal kırıklığına uğradım. Hasta 17 yaşında, cisgender, Latin kökenli bir gençti ve depresyonda olduğunu belirtiyordu. Yine alkolü fazla içtiği, kendini potansiyel olarak tehlikeli bir durumda bulduğu ve kendini korumaya dair herhangi bir kaygı taşımadığı bir olayı anlattı. Bu noktada kendimi tutamadım ve eleştirel bir tutum takındım. Sinirimi, hayal kırıklığımı ve rahatsızlığımı açıkça yansıttım. Bunun ardından suçluluk duydum ve bu patlamamı birkaç süpervizör, eğitmen ve meslektaşımla konuştum. Bunun bir hata olduğunun farkındaydım. Hissettiğim yoğun hayal kırıklığı, empati odağımı kaybettiğimi ve kişisel olarak etkisiz hissetmenin verdiği duyguların terapötik ilişkiye sızmasına izin verdiğimi gösteriyordu.
Bir sonraki seansta özür dilemeye hazırdım; ancak hasta 15 dakika geç geldi. Depresif ve dağınık görünüyordu. Konuşmakta zorlanıyordu. Bir önceki seansta öfkeli davrandığım için pişmanlık duyduğumu ve üzgün olduğumu ifade ettim. Bu ifadeyle birlikte hastanın ruh hali dikkat çekici biçimde düzeldi. Seansın ilerleyen dakikalarında, öfkemin onu değerli hissettirdiğini söyledi. Kimsenin onun duygularını bu kadar ciddiye almadığını ifade etti. Bu an terapi açısından bir dönüm noktası oldu ve sonrasında duygularını ve korkularını daha açık şekilde dile getirmeye başladı. Bu artan bağlanmayla birlikte, beyaz bir erkek terapistle çalışmanın kendisinde yarattığı ırksal ve kültürel farklılık hissinden söz etti. Bu durumun onu yeniden anlaşılmamış ve hayal kırıklığına uğramış hissettirdiğini keşfettikçe, ben de kendimi ne kadar yetersiz ve kafası karışmış hissettiğimin daha çok farkına vardım. Bu farkındalık, karşılıklı olumlu duyguların kapısını biraz daha araladı ve hastadaki artan rahatlık, bana neden bu kadar kendine zarar verici davrandığını sorma imkânı sundu.
Elbette, terapistlerin hastalara bağırmalarını ya da başka türden terapötik hatalar yapmalarını savunmuyoruz. Ancak bir hata, tutarlı, anlayışlı ve kabul edici bir terapi sürecinin parçası olduğunda, bireysel bir hasta için önemli sonuçlar doğurabilir. Bizim görevimiz, yaptığımız hatayı elimizden geldiğince olumlu ve işe yarar bir şeye dönüştürmektir.
Eski endişe, özür dilemenin güdüler ve nedenler üzerine daha derin bir tartışmayı engelleyebileceği ve hastanın çatışmalarını anlamayı zorlaştırabileceği ile ilgilidir. Ancak olumlu bir şeyi ifade etmek -örneğin bir özür, destek ya da yaşatılan zararın kabulü- olumsuz bir şeyin, yani hastanın incinmişliği ya da öfkesinin araştırılmasını engellemez.
KENDİNİ AÇMALAR, KİŞİSEL OLMAK
Sevdiğim bir süpervizör bir keresinde şöyle demişti: Bir terapist, hastasına yemek masasında yanında oturduğu birine göstereceği nezaket, saygı ve ilgiyi göstermelidir. Her şeyden önce, normal olun! Bu öneri, kişisel sorularla başa çıkma ve kendini açma [self-disclosure] konularını da kapsar. Elbette terapi hastaya yöneliktir ve onunla ilgilidir, ancak siz bir miktar ilgileniyor ve ilişkiye dahil oluyormuş gibi görünmezseniz, hastanın açık ve dürüst bir şekilde konuşmasını bekleyemezsiniz.
Bunu ifade etmenin başka bir yolu da, her etkileşimin bir şarkı gibi olduğunu söylemektir: kelimeler ve müzikten oluşur. Kelimeler, etkileşimin sözel, doğrudan kısmıdır; ancak müzik kısmı duygusal, bağ kuran ve ritmiktir -müzik olmadan, şarkı yalnızca bir dizi kelimeden ibarettir. Terapist de, terapinin yalnızca kelimelerden ibaret olmaması için duyguları deneyimlemeli ve ifade etmelidir. Terapist, dikkat dağıtmamak adına mümkün olduğunca az ama gerektiği kadar çok şey söylemelidir. Bir terapist şöyle demişti:
“Hastalar tatile nereye gideceğimi sorduklarında, onlara söylerim. Kimlerin benimle geleceğini sorduklarında da genellikle yanıt veririm. Ayrılık, hayatın bir parçasıdır ve eğer bu bilgileri vermezsem, konu daha kolay kapanır; yanıt verirsem ise açık kalabilir. Hasta tatilde ne yapacağımı, gideceğim yerin nasıl bir yer olduğunu ve benzeri ayrıntıları sormaya devam ederse, o zaman bu tatil hakkında ne hissettiklerini, benimle ve hayatımla ilgili neleri merak ettiklerini sorarım. Tatilimle ilgili ayrıntıları anlatmak terapinin kendisine pek katkı sağlamayabilir ve dikkat dağıtabilir; ayrıca zaten bazı soruları yanıtladım, böylece hastayla samimi bir temas sürdürmüş oluyorum. Sorular bu kadar ileri götürülüyorsa, bu genellikle aktarım ve terapiste dair fantezilerle ilgilidir; dolayısıyla odaklanılması gereken yer de muhtemelen burasıdır.”
Hayata dair şimdiki zamana ilişkin yorumlar -terapistin hangi mahallede yaşadığı, yakın zamanda bir film izleyip izlemediği, çocuğu olup olmadığı ya da eğitimini nerede aldığı gibi konular- “normal olmak”ın bir parçası olarak değerlendirilebilir. Üstelik terapist bu tür sorulara bir ölçüde yanıt vererek, hastanın bu merakının ne anlama geldiğini sorgulamak için meşru bir zemin elde etmiş olur.
Hastaya yönelik üzüntü, şefkat, sevinç ve ilgi gibi duygular, içten olduklarında ifade edilmesi uygun duygulardır. Olumlu duygular neredeyse her zaman ifade edilmesi uygun duygularken, olumsuz duygular nadiren yapıcıdır. Rahatsızlık ve kırgınlık gibi hisler genellikle hastaya değil, terapiste dair sorunlardır. Terapist bu rahatsız edici duygularla kendi içinde çalışmalıdır ve bu duyguları ifade ederken son derece dikkatli olunmalıdır. Bazen hastanın davranışına yönelik olumsuz duyguları ifade etmek yapıcı olabilir; örneğin şu şekilde bir yaklaşım geliştirilebilir: “Ağladıktan sonra beni ittiğinizi hissettim; acaba başkaları da böyle hissetmiş midir, merak ediyorum.”
Eğer hastaya yönelik olumsuz duygularınız güçlü ve terapötik süreci sekteye uğratacak kadar etkili hale geldiyse, en doğru yaklaşım her zaman bir meslektaşla süpervizyon veya konsültasyon almaktır. Terapistlerin rahatsız edici duygularla başa çıkarken kendi güçlü yönlerinden nasıl yararlanabileceklerini daha ayrıntılı olarak bir sonraki bölümde, yani 12. bölümde ele alacağız. Genellikle bu tür duyguların konuşulması ve anlaşılması, onları dengelemek ve yapıcı şekilde kullanmak için yeterlidir. Ancak bu mümkün olmazsa ve olumsuz duygular azalmıyorsa, hastanın kendisini daha çok sevecek ve daha iyi bir terapötik eşleşme sağlayacak bir uzmana yönlendirilmesi uygun olacaktır. Bu noktada, hastayla terapist arasındaki uyumun yetersiz olduğu söylenebilir.
ÖZET
Burada ele aldığımız duygusal deneyimler ve bağlantı anları, hastalarla yaşayabileceğiniz deneyimlerin tüm çeşitliliğini kapsamasa da, en yaygın ve en güçlü olanlarından bazılarıdır. Bu terapötik anlar, hasta ile terapist arasındaki bağı güçlendirmeye yardımcı olur ve psikodinamik terapideki değişim mekanizmalarının birçoğunun merkezinde yer alır.
Bir yanıt yazın