Değişim (10. Bölüm)

Psikoterapinin nihai amacı, bir kişiye değişim sürecinde yardımcı olmaktır -zaten hastalar bu nedenle bize başvururlar. Bu bölüm, psikodinamik terapide değişime dair kanıta dayalı bir modeli sunmakta ve terapistlerin tedaviyi bireysel hastalara nasıl uyarladıklarını açıklamaktadır. Kişiselleştirilmiş psikodinamik terapi, hastanın güçlü ve zayıf yönlerine dayalı bir değerlendirmeye göre etkili olması muhtemel altı değişim mekanizmasından bir ya da birkaçını devreye sokmayı içerir.

Terapistler olarak kendi performansımızı sorgulamak oldukça kolaydır. Terapi işe yarıyor mu? Borsa simsarları ve olimpik atletler, yaptıkları işe dair anlık, acımasız ve son derece net geri bildirimler alırken; öğretmenler, sanatçılar ve terapistler böyle bir geri bildirime sahip değildir. Değişimi planlamak, gözlemlemek ve değerlendirmek, alçakgönüllülük gerektirir. Terapistin ve hastanın, neyin değiştiğine dair gözlemleri ve haftalar, aylar hatta yıllar sonra bu değişime dair oluşturdukları bakış açısı genellikle akışkandır ve net biçimde tanımlanması zordur.

Terapistler, neyin değişebileceği, neyin değişmesi gerektiği ve nihayetinde neyin değiştiği konusunda (kimi zaman ön yargılı) yargılarda bulunurlar. Nesnel davranışsal sonuç değerlendirmeleri kuşkusuz en açık ve ölçülebilir göstergelerdir; ancak bu ölçütler her zaman hastaların hedefleriyle ya da öznel deneyimleriyle örtüşmeyebilir. Hastalar elbette semptomlarının azalmasını isterler, fakat çoğu zaman bundan daha fazlasının, daha dolu bir yaşam deneyiminin arayışındadırlar.

Psikodinamik psikoterapi literatürü, hastaların nasıl farklı hissedebileceğini betimleme konusunda oldukça zengindir; ancak terapistlerin bu değişimleri nasıl kolaylaştırdığı konusunda aynı açıklıkta değildir. Tedavi süreci boyunca gerçek zamanlı sonuç puanlarına erişimin, terapi sonuçlarını iyileştirdiği gösterilmiştir (Boswell, Kraus, Miller ve Lambert, 2015); bu, değişimin izlenmesi açısından önemli bir araçtır, ancak değişimin nasıl gerçekleştiğini ve bunun nasıl kolaylaştırılabileceğini anlamamıza yardımcı olmaz. Pek çok hastamız şöyle der: “Kendimi daha iyi anlıyorum ama bu, değişmeme nasıl yardımcı olacak?” Psikodinamik terapistler, bu soruya her zaman kısa, akla yatkın bir yanıt verememişlerdir!

Klasik psikanalitik görüşe göre içgörü [insight], değişimi kendi başına kolaylaştıran sihirli anahtardır. Ancak son 50 yıldaki klinik gözlemler ve kuramsal literatür, değişimi sağlayan başka, en az içgörü kadar önemli mekanizmaları da tanımlamıştır: terapistle yaşanan yeni duygusal deneyimler [new emotional experience], yeni türden bir öz-farkındalık [self-awareness] ve yeni beceri [skill] ve kapasitelerin [capacity] gelişimi. Son on yılda, psikodinamik terapide değişim mekanizmalarına yönelik bilimsel ilgi büyük bir artış göstermiştir ve artık bu konudaki anlayışımızı aydınlatan önemli verilere sahibiz.

Bu bölüm, psikodinamik terapide değişim hedeflerinin tartışılmasıyla başlamakta ve ardından ampirik literatüre dayanan altı değişim mekanizmasını açıklığa kavuşturmaktadır: zihinselleştirme, bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün desteklenmesi, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyim, duyguların yaşantılanması, uyum sağlayıcı psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve uyumlu kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi (Barber ve ark., 2021). Ayrıca, hangi değişim mekanizmalarının en etkili biçimde kullanılabileceğini öngörmek amacıyla hastaların psikolojik güçlü ve zayıf yönlerinin nasıl değerlendirildiğini (Zilcha-Mano, 2021) ve bu mekanizmaların bir hastanın terapisi sırasında nasıl devreye girdiğini göstermek için klinik örneklerin nasıl kullanıldığını ele alıyoruz.

HASTADA NE DEĞİŞİR?

Sanjay terapiye ne için gelmişti? Etkili bir psikoterapi, hastanın öznel deneyimini olduğu kadar nesnel işlevselliğini de değiştirir. Duygudurum, duygulanım, biliş, yaşam doyumu ve haz alma kapasitesi gibi alanların tümü psikoterapiden olumlu yönde etkilenebilir. Bu alanlardan birindeki değişim, diğer alanları da etkileyebilir. Hasta evde, işte, ilişkilerinde, bilişsel işlevlerinde, organize olma ve odaklanma becerisinde daha iyi mi işliyor? Sorun çözmeye esneklik ve yaratıcılık getirebiliyor mu? Daha fazla doyum, bağ kurma ve yakınlık kapasitesi hissediyor mu? Gözlem yapma, anlama ve alternatifleri değerlendirme becerilerinde bir gelişme var mı -“psikoterapi işlevi” içselleştiriliyor mu? Hasta farkında olmasa bile, önemli yakınları onda bir değişim fark ediyor mu?

Psikodinamik psikoterapinin etkililiğine ilişkin güncel tartışmaların büyük bir kısmı, bu yaklaşımın daha çok belirti odaklı tedavilerle kıyaslanmasında, tedavinin yalnızca semptomları ortadan kaldırmakla mı sınırlı olması gerektiği sorusu etrafında şekillenmektedir. Elbette semptomların azaltılması önemlidir ve bireyin kendini daha iyi hissetmesini sağlar; ancak tedavi, aynı zamanda zihinsel sağlığın ve işlevselliğin geliştirilmesini de aktif biçimde kolaylaştırmalı mıdır? Sadece “bozuk dokuyu” çıkartıp hastanın kendiliğinden iyileşmesini mi beklemeliyiz, yoksa kişinin gelişip serpilebilmesi için ona eğitim ve yeniden yapılandırma süreçleri de sunmalı mıyız?

Sanjay’ın depresyon, anksiyete, üzüntü ve kendine zarar verme gibi semptomları onun için açıkça sorun teşkil ediyordu; ancak bunun ötesinde, “gerçek bir hayat” arzusu aracılığıyla ifade ettiği duygusal ve kişilerarası işlevselliğinde belirgin bir kısıtlılık da söz konusuydu. Cinsel kimliği ve yönelimi konusunda açık ve kendini kabul eden bir konuma gelmek, yaşamı daha açık ve neşeli bir şekilde deneyimlemek, ve kendi kendine zarar veren davranış örüntülerinden uzaklaşmak istiyordu. Yakınlığa dair ihtiyaçlarını nasıl karşılayacak ve ailesiyle olan ilişkilerini nasıl sürdürecekti? Psikoterapi, yalnızca ortaya koyduğu semptomlar hafifledikten sonra bile, onun duygusal dayanıklılığını inşa etmesine ve kimliğini sağlamlaştırmasına yardımcı olmalı mıydı -ve olabilir miydi?

Aşağıda, psikodinamik tedavideki geleneksel (ve biraz da geleneksel olmayan) bazı hedefler ya da “değişim odakları” listelenmiştir (bkz. Sharpless & Barber, 2009):

• Karar alma ve eyleme geçme süreçlerinde daha özgür hissetme; başkalarının ya da içsel ihtiyaçların zorlamasıyla hareket ediyor olma hissinden uzaklaşma.

• Duygusal sıkıntının azalması ve stresli ya da acı verici durumlarla başa çıkma kapasitesinin artması.

• Semptomlarda azalma.

• Yaşamın, kişinin kendi beklentileriyle uyumlu olduğuna dair bir hissiyatla birlikte olumlu bir öz-değer..

• Kişinin, sahip olduğu fırsatları en iyi şekilde değerlendirdiği hissiyle birlikte, buna eşlik eden bir ustalık (ve kabullenme) deneyimi.

• Bağ kurma, paylaşım, destek, uyarım ve doğrulama gibi öğelerle beslenen, daha istikrarlı ve sürdürülebilir ilişkiler.

• İş, boş zaman ve temel ihtiyaçların karşılanması gibi alanlarda dünyada daha işlevsel olabilme yetisi.

• Ortaya çıkan yeni durumlara yaratıcı biçimde uyum sağlama kapasitesinin artması; yaşam döngüsüne özgü taleplerle baş edebilme ve iyi çözümler bulabilme becerisi.

• Güncel ve gerçekçi düşünmeyi kullanarak karar verebilme, yaşamda haz, anlam ve değer bulabilme yetisinin gelişmesi.

• Yaratıcılığın artması.

• Olumlu yaşantılar ve olumlu duygulanımda artış, olumsuz yaşantılar ve olumsuz duygulanımda azalma ve olumlu yaşantıları destekleyecek becerilerin gelişimi.

Bu listedeki maddelerin çoğu muhtemelen tanıdık ve tartışmasızdır. Ancak son madde biraz daha ayrıntılı açıklamayı hak eder. Kırklı yaşlarında, üzgün bir adam terapisine “gülümsememi geri kazanmak istiyorum” diyerek başlamıştı; bu ifade, o dönemde popüler olan City Slickers (1991) adlı filmden alınmaydı; filmde, orta yaş krizini çözmek ve eğlenmek isteyen üç adam Batı’ya doğru yola çıkar. Bu hedef, olumsuz ve moralsiz durumdaki bu hasta için anlaşılır bir terapötik amaç gibi görünüyordu. Ancak aynı zamanda, onu terapiye getiren belirgin aile sorunlarından kopuk, belirsiz ve biraz da hayalperest ve indirgemeci görünüyordu.

Yine de bu hasta, terapide hemen herkes için önemli olan bir noktaya parmak basmıştı. Deneyimin ve olumlu duyguların güçlendirilmesine odaklanan pozitif psikoloji kuramına göre, olumlu yaşantılar hem başlı başına birer amaçtır hem de olumsuz deneyimlere karşı bir tampon işlevi görür. Yapılan araştırmalar, olumlu yaşantıları oluşturma ve sürdürme kapasitesinin geliştirilebileceğini ve bunun yaşam doyumunu artırabileceğini göstermektedir (Seligman ve ark., 2005).

Sanjay, terapiye başladıktan birkaç ay sonra hedeflerini daha net bir şekilde ifade edebildi. Daha az utanç, anksiyete ve depresyon hissetmek istiyordu. Ancak aynı zamanda, ailesiyle, sevgilileriyle ve arkadaşlarıyla keyifli ve olumlu deneyimler yaşamayı öğrenemezse, hayatının çok yorucu geçeceğini ve pek tatmin edici olmayacağını da fark etmişti.

DEĞİŞİM MEKANİZMALARI

Değişime ilişkin güncel ampirik araştırmalar, psikodinamik terapi ve psikanalizde değişim üzerine yaklaşık yüz yıllık klinik temelli kuramsal birikimi temel alır ve bu birikimi geliştirir. Bu öncü kuramsal yaklaşımların gözden geçirilmesi, kanıta dayalı değişim modelini [evidence-based model of change] anlamayı kolaylaştıracaktır.

Freud dâhil olmak üzere erken dönem psikanalistler, değişimden esas olarak artan kendini anlamanın [self-understanding] ve çatışmaların [conflict] farkındalığının sorumlu olduğuna inanıyorlardı. İçgörü [insight], hem terapötik hedef hem de değişimin temel mekanizması olarak görülüyordu. Klasik analizde, ilk bakışta anlaşılmaz görünen (örneğin rüyalar, histerik semptomlar) ya da önemsiz gibi duran (örneğin dil sürçmeleri, şakalar) olguların anlaşılmasına verilen önem, bireyin kendine dair içgörüsüne verilen değeri açıkça ortaya koyar. Ancak bu içgörünün değişimi tam olarak nasıl sağladığı konusu, o dönemde net biçimde açıklanmış değildi.

Strachey (1934), psikanalizde terapötik değişimin bu klasik mekanizmasını açık biçimde formüle etmiştir. Ona göre, analist tarafından yapılan doğru yorumlar, süperegonun yatıştırıcı bir gücünü temsil eder; bu da hastanın kendisini daha az eleştirel bir bakış açısıyla görebilmesini sağlar, içsel psikolojik esnekliğin artmasına ve çatışmanın azalmasına yol açar. Ego psikolojisi modeline dayanan bu bakış açısında, hasta analistin anlayışıyla özdeşim kurarak kendini daha az cezalandırıcı, daha az kaygılı ve daha az yargılayıcı bir şekilde deneyimlemeye başlar. Hastanın bakış açısından ifade edilirse: “Ben İYİyim [OK] çünkü kendimi anlayabiliyorum, analistimin dengeli ve kapsayıcı anlayışı aracılığıyla kendimi takdir edebiliyorum.”

Alexander ve French (1946), önceki psikanalistlerden radikal biçimde ayrıldılar. Onlara göre, hastanın değişim yaşamasını sağlayan şey bir “düzeltici duygusal deneyim”dir [corrective emotional experience] -yani hasta, eski çatışmalarını yeni bir biçimde yeniden yaşayabilir ve terapistle, geçmişteki ilişkisel örüntüyü tekrar etmeyen, yepyeni bir deneyim yaşayabilir (Sharpless & Barber, 2012). Bu durumda hastanın yaşantısı şuna benzer: “Ben İYİyim [OK], çünkü analistim tarafından kabul ediliyor, tanınıyor ve takdir ediliyorum.” Bu kavram, analitik çevrelerde büyük tartışmalara yol açmıştır çünkü içgörünün önüne duygusal deneyimi koymakta ve analistin gerçek kişiliğini terapötik sürecin önemli bir unsuru olarak tanımaktadır. Buna rağmen, bu yaklaşım sonraki düşünsel gelişmeler üzerinde önemli bir etki yaratmıştır.

Winnicott (1965) ve nesne ilişkileri [object relations] ekolüne mensup diğer kuramcılar, terapötik ilişkiyi değişimin temel kaldıraç noktası olarak vurgulamışlardır. Terapistle kurulan bağ, anne-çocuk ilişkisinden esinlenen bir model olarak, hastanın rahatsız edici, huzursuzluk verici ve kabul edilmesi zor olan duygu ve dürtülerinin taşınmasına yardımcı olur. Yansıtma [projection] ve yeniden içselleştirme [reintrojection] süreci aracılığıyla terapist, bu acı verici ve sarsıcı duyguları adeta “arındırır”; tıpkı anne kuşun yavruları için besini önceden sindirmesi gibi. Bu acı verici duyguların kapsanma [containing] deneyimi ve terapistin gücünden ödünç alma süreci, hastanın bu hislere karşı daha hoşgörülü olmasına ve şimdiki zamanda daha fazla yaşayabilmesine yol açar. Hasta bu deneyimi şöyle ifade edebilir: “Ben İYİyim çünkü analistim beni kapsayabildi, tolere edebildi; artık ben de kendimi kapsayabiliyor ve tolere edebiliyorum.”

Loewald (1960; ayrıca bkz. Cooper, 1989), terapötik ilişkinin değişimi kolaylaştırmadaki önemini vurgulamakla birlikte, farklı bir noktaya dikkat çeker. O, terapist ile kurulan yakınlığın, çatışmalara yönelik yeni ve yaratıcı çözümlerin gelişmesini mümkün kılan yeni bir bağ türünün [a new kind of connection] oluşumunu tanımlar. Terapistin gerçek anlamda erişilebilir olması ve hastayla bilinçdışı düzeyde kurduğu uyum, hastanın kendi bilinçdışına daha açık hale gelmesini sağlayan yeni bir ilişkisel alan [a new relational field] yaratır. Bilinçdışıyla kurulan bu yenilenmiş bağlantı, daha önce nevrotik bozukluk tarafından engellenmiş olan normal bir gelişim yolunu yeniden tesis eder. Basitçe ifade etmek gerekirse: “Ben İYİyim çünkü artık kendime ve terapistime açık olabiliyorum ve bu deneyim, kendimi kabul etmemi ve diğer insanlara, yeni deneyimlere ve yaratıcı sürece açık olmamı sağlıyor.” Bu kavramlar, Kohut’un (1984) kendilik psikolojisi [self psychology] modelinde hastanın geliştirdiği kendiliknesnesi [selfobject] ilişkileriyle benzerlik gösterir.

Greenberg ve Mitchell (1983), Renik (1993) ve diğerlerinin ifade ettiği ilişkisel bakış açısı [relational perspective], önceki nesne ilişkileri kuramcılarının çalışmalarını temel alarak gelişmiştir. İlişkisel ekol, terapötik süreci temelde iki kişilik bir yapı [a two-person unit] olarak görür ve hastalıklı bir hasta ile sağlıklı bir terapist arasındaki klasik ayrımı sorgular. İlişkisel psikanalist, terapistin kaçınılmaz olarak hastayla bilinçdışı düzeyde etkileşime girdiğini, hastanın geçmişinden ve aynı zamanda terapistin kendi geçmişinden sahneleri birlikte canlandırdıklarını ve bu süreçte aralarında yeni ve benzersiz bir şey yarattıklarını kabul eder. Sağlıklı değişim, bu kaçınılmaz iç içe geçmişliğin anlaşılmasıyla ortaya çıkar ve bu anlayış, terapistin deneyim içinde katılımcı gözlemci [participant observation] olarak yer almasıyla desteklenir. Terapistin ilişkideki rolüne dair görece şeffaf olması, bu yaklaşımda terapötik tekniğin bir parçasıdır. Bu sürecin öznel yaşantısı şöyle özetlenebilir: “Ben İYİyim çünkü birlikte iyi olan bir deneyim yarattık ve bu deneyime nasıl katkıda bulunduğumu görebiliyorum.”

Bateman ve Fonagy (2003), zihinselleştirme [mentalization] -yani kendini ve başkalarını öznel varlıklar olarak deneyimleme kapasitesinin- sağlıklı psikolojik gelişimin kritik bir öğesi olduğunu öne sürmüşlerdir. Bu, bakımverenin bebeğin içsel durumlarına anlam verme yetisiyle bağlantılı olan gelişimsel bir kazanımdır ve bu anlamlandırma süreci, bakımveren tarafından bebeğe geri yansıtılarak iletilir. Travma, bireyin anlam üretme kapasitesini aşırı düzeyde zorladığı için zihinselleştirme yetisini de bozar. Terapistin meraklı, açık ve “bilmeyen [not knowing]” tutumu, zihinselleştirmeyi teşvik eder. Bu sürecin yaşantısal ifadesi şöyle özetlenebilir: “Her zaman açık ya da mümkün olmadığını bilsem de, kendime ve başkalarına karşı meraklı olmam için destekleniyor ve cesaretlendiriliyorum. Ama hepimizin anlaşılabilir öznel varlıklar olduğu duygusu, ayaklarımı yere bastırıyor.”

Kanıta Dayalı Değişim Modeli

Psikanalitik literatürdeki bu değişim kuramlarının her biri, psikodinamik terapinin doğasına dair önemli bir yönü yakalamaktadır. Bu kuramlar, oldukça geniş bir etki yelpazesini tanımlar ve burada ele alacağımız altı değişim mekanizmasını öne süren ampirik çalışmaların temelini oluşturur.

Her bir değişim mekanizmasını -zihinselleştirme, bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün desteklenmesi, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyim, duyguların yaşantılanması, uyum sağlayıcı psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve uyumlu kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi- tek tek ele alıyor ve her birinin önemini destekleyen ampirik verileri sunuyoruz (Barber ve ark., 2021). Bir değişim mekanizması [mechanism of change], tedavi sürecinde değişme potansiyeline sahip zihinsel bir yapı olarak tanımlanır ve bu yapının değişiminin, hastanın ruh sağlığında iyileşmeye yol açtığı varsayılır (Kazdin, 2007).

Değişim mekanizmaları birbiriyle dinamik biçimde ilişkilidir. Bir mekanizma yoluyla gerçekleşen değişim, diğer mekanizmalar aracılığıyla da değişimi kolaylaştırma potansiyeline sahiptir. Örneğin, zihinselleştirme, çoğu zaman diğer beş mekanizmanın gerçekleşebilmesi için bir ön koşul gibi görünmektedir. İlk dört değişim mekanizması -zihinselleştirme, içgörünün desteklenmesi, terapötik ittifak ve duyguların yaşantılanması- değişimin temel süreçlerini oluşturur. Beşinci ve altıncı mekanizmalar -daha uyumlu savunmaların geliştirilmesi ve uyumlu kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi- bu ilk dört sürecin üzerine inşa edilerek intrapsişik ve ilişkisel işlevsellikte değişimi tetikler.

Tedavi sürecinde değişim mekanizmaları ile terapistin kullandığı teknikler arasında ayrım yapmak son derece önemlidir. Değişim mekanizmaları, hastada tedavi süresince değişime uğrayan ve iyileşmeyi sağlayan zihinsel yapılardır. Buna karşılık, teknikler terapistin uyguladığı destekleyici [supportive] ve dışavurumcu [expressive] müdahalelerden oluşur ve psikodinamik terapinin yapıtaşlarını oluşturur. Her bir değişim mekanizması, destekleyici-dışavurumcu tekniklerin stratejik ve etkili kullanımıyla devreye girer. Örneğin, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimler bir değişim mekanizması olarak işlev görebilmesi için terapistin ilişki kurmak ve bağ oluşturmak adına destekleyici teknikler kullanması, ama aynı zamanda terapötik ittifakta oluşabilecek bozulmaları yönetip onarabilmek için yorum [interpretation] yapması gerekir. Benzer şekilde, daha uyumlu psikolojik savunmaların geliştirilmesi, çatışmaların daha iyi anlaşılmasını sağlamak için keşif ve yorumlama, yeni başa çıkma stratejilerini denemeyi ve yeni savunmaların gelişimini desteklemek için ise destekleyici tekniklerin kullanımını gerektirir.

Psikodinamik Terapide Değişim Mekanizmaları
• Zihinselleştirme [mentalization]
• Bilinçdışı çatışmaya dair içgörü geliştirme [fostering insight into unconscious conflict]
• Terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimler [therapeutic alliance and new relational experiences]
• Duygulanım deneyimi [affect experiencing]
• Adaptif psikolojik savunmaların gelişimini desteklemek [fostering adaptive psychological defenses]
• Adaptif kişilerarası örüntüleri güçlendirmek [enhancing adaptive interpersonal patterns]

Mentalizasyon

Terapinin başlarında Sanjay sık sık babasının küçümseyici ve zorbalık içeren tutumundan söz ediyordu. Bu durum, onda sıkça yoğun anksiyete ve disfori tetikliyordu. Babası, Sanjay’dan düzenli olarak namaz kılmasını, saygı göstermesini, hatta itaat etmesini talep ediyor; öte yandan Sanjay’ın görünüşü ve arkadaşlarından birinin ikili-olmayan [non-binary] tarzı hakkında alaycı yorumlar yapıyordu. Zorbalık sözel olarak ifade ediliyor, ancak açık bir fiziksel şiddet tehdidi bulunmuyordu.

Terapist, Sanjay’ın bu yaşantılara dair çağrışımlarında bir örüntü fark etmeye başladı. Sanjay, babasının öfke patlamalarından söz ettiğinde, babasının söylediklerini, gözlerindeki soğuk ve delici bakışı ve kendi fiziksel huzursuzluğu ile aceleciliğini aktarıyordu. Ardından, Sanjay genellikle babasından söz etmeyi bırakıyor ve kendini küçümseyen, aşağılayan düşüncelere geçiyordu: “Kötü bir evladım, berbat bir adamım, günahkârım, acı çekmeliyim.” Duygudurumunda ani bir düşüş yaşanıyor ve neredeyse terapistin bu korkunç çıkarımlara katılmasını talep eder bir hâle geliyordu.

Terapist, babasının aşağılayıcı yorumlarının ne kadar acı verici olduğunu empatiyle karşıladığında, Sanjay kendisi hakkında daha da kötü hissetmiş gibi görünüyordu. Daha fazla kendini küçümseyici bir tutum sergiliyordu. Bu durum adeta tekrar eden bir döngü gibiydi. Sanjay ya babasının öfkesine odaklanıyor ya da kendini cezalandırıyordu. Kendisinin değişken zihinsel durumu ya da babasının geleneksel değerleri ve ebeveynlik tarzı hakkında ona bir perspektif kazandırmak zordu -bu tarz empatik olmayan, zarar verici ve korkutucu bir yaklaşımdı; ancak babasının kendi otoriter babasıyla yaşadıkları ve geleneksel Müslüman kültürel arka planı göz önünde bulundurulduğunda çok da şaşırtıcı değildi.

Terapist, Sanjay’ın korkutucu ve suçlayıcı konuşmalara verdiği çelişkili tepkileri (örneğin babasına yönelik korkusu ve çatışmalı saldırganlığı) yorumlamaya çalışmayı bıraktı ve bunun yerine hastanın ne hissettiğini, bu anlara nasıl anlam verdiğini ve babası hakkında ne düşündüğünü merak etmeye odaklandı.

Yavaş yavaş, seanslarda farklı bir örüntü ortaya çıkmaya başladı. Babasının öfkesinden ani bir şekilde kendini suçlamaya geçmek yerine, Sanjay seanslarda korkmuş, endişeli, üzgün, öfkeli ve kararsız hissettiğini ifade etmeye başladı. Kendisini, acı verici duygulara sahip olan, bu duygular karşısında kafası karışan ve onlarla başa çıkmakta zorlanan bir kişi olarak görmeye başladı. Sanjay, babasının da başa çıkmakta zorlandığı duygulara sahip olduğunu fark etti.

Başlangıçta Sanjay, kendisini karmaşık duygular yaşayan biri olarak göremediği gibi, babasını da bu şekilde göremiyordu; bunun yerine parçalanmış ve bütünleşmemiş bir benlik algısına sahipti -babasının davranışlarını anlatmaktan derin bir kendini suçlama ve kendini cezalandırma hâline geçiyordu. Ne kendisiyle ne de babasıyla ilgili tutarlı bir anlatı oluşturabilmişti. Babasıyla ilişkisine dair deneyimlerde zihinselleştirme kapasitesi özellikle zayıflamıştı; çünkü bu ilişki travmatik bir nitelik taşıyordu. Buna karşın, diğer ilişkilerine dair düşüncelerinde zihinselleştirme kapasitesi daha belirgindi.

Bu gözlemler doğrultusunda terapist, zihinselleştirme temelli terapide kullanılan tekniklere yöneldi; bu yaklaşım şimdiye, hastanın öznel deneyimine odaklanır ve özellikle geçmişteki olaylara dair yeni anlatılar veya yorumlar önermekten kaçınır. Müdahaleler, hastanın öznel ve duygusal yaşamına dair daha bütünlüklü, şimdiki zamanda köklenen ve sahici bir farkındalık geliştirmesine ve bunu başkalarında da gözlemleyebilme yetisini kazanmasına yardımcı olacak şekilde tasarlanır.

Bu hasta için, daha klasik bir psikodinamik yaklaşımın içgörüye odaklanması muhtemelen Sanjay açısından sahte ve samimiyetsiz bir öz-farkındalığa yol açacaktı. Sanjay bunu alıp tekrar edebilirdi, ancak gerçekten hissedemez ve değişmeye başlayamazdı. Hatta terapisti saldırgan ve denetleyici olarak bile deneyimleyebilirdi. Bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün geliştirilmesi, zihinselleştirme kapasitesi bozulmuş hastalar için çoğu zaman mümkün değildir; çünkü hasta henüz kendisini çatışmalarla yoğrulmuş öznel bir kendilik [subjective self] olarak görebilecek kapasiteye sahip değildir.

Ampirik literatürde zihinselleştirme, reflektif işlevsellik [reflective functioning] kavramı üzerinden incelenmektedir (Katznelson, 2014; Luyten, Campbell, Allison ve Fonagy, 2020). Yüksek düzeyde reflektif işlevsellik, bir kişinin kendisinin ve başkalarının duygusal ve bilişsel durumlarını düşünebilme, örtük ve açık güdüler arasındaki farkı ve bunların davranışa nasıl yansıdığını görebilme, ayrıca iki kişi arasındaki ilişkinin zaman içinde nasıl değiştiğini kavrayabilme kapasitesine sahip olduğunu gösterir.

Reflektif işlevsellik kavramı, başlangıçta borderline kişilik bozukluğu olan hastaların deneyimlerini anlamak amacıyla geliştirilmiş, ancak daha sonra diğer sorunları incelemek için de genişletilmiştir (Fonagy, Bateman & Bateman, 2011). Reflektif İşlevsellik Anketi [Reflective Functioning Questionnaire] Fonagy, Target, Steele & Steele, 1998), hem klinik görüşmelere (Harpaz-Rotem & Blatt, 2005) hem de hastaların psikoterapi sürecinde ortaya koydukları anlatılara (Karlsson & Kermott, 2006) uygulanmaktadır.

Çeşitli çalışmalar, reflektif işlevselliğin psikodinamik terapi süreci boyunca arttığını ortaya koymuştur (De Meulemeester, Lowyck, Vermote, Verhaest & Luyten, 2017; Katznelson, 2014) ve tedavi süresince reflektif işlevsellik değişimin, semptomlardaki değişimle ilişkili olduğunu göstermektedir (Fischer-Kern ve ark., 2015; Kivity, Levy, Kelly & Clarkin, 2021; Rossouw & Fonagy, 2012).

Bilinçdışı çatışmaya dair içgörü geliştirme

Zihinselleştirme, varoluşun [being] ve kendi kendini ve başkalarını deneyimleme biçiminin bir yolu iken; içgörü, kendini ve başkalarını anlama yönünde özgün ve belirli bir bilişsel ve duygusal kavrayıştır. İçgörü bir süreçten [process] ziyade bir içeriktir [content]; kişiye özgüdür, geçmişe dayanır ve hem bilinçli olarak anlaşılır hem de duygusal olarak hissedilir. İçgörü, zihinselleştirmenin oluşturduğu iskele üzerine inşa edilir; dolayısıyla ikinci mekanizma olan bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün geliştirilmesi, önkoşul olarak zihinselleştirmeyi gerektirir.

Daha önce bastırılmış duyguların hissedilmesi, inkâr edilmiş düşüncelerin hatırlanması ve rahatsız edici erken anıların yeniden çağrılması, etkili bir açığa çıkarma [uncovering] ve keşif [exploratory] psikoterapisinin sonuçlarıdır. Bu deneyimler anksiyete düzeyini artırsa da, dikkat çekici bir şekilde, hastaların kendilerini daha rahat hissetmelerine de yardımcı olur. Anksiyete azalır çünkü acı verici duygulanımlar genellikle sınırlı bir ömre sahiptir ve zamanla yoğunlukları azalır.

Derine inmek ve hastaları hissettiklerini ifade etmeye teşvik etmek büyük bir sorumluluktur. Terapist için bu, ilerleme ve yakınlığın heyecan verici bir işareti olsa da, aynı zamanda bir miktar ürkütücüdür. Yeni terapistler bu deneyimi arzu ederler, ancak ondan korkabilirler de. Bazen bir hasta yoğun duygular yaşamaya başladığında, o eski deyişi hatırlarsınız: “Ne dilediğine dikkat et, gerçekleşebilir.” Yeni terapistlerin, hastaların yoğun duyguları hissettikleri ve ifade ettikleri anlarda kendi yaşadıkları anksiyeteye tahammül etmeyi öğrenmeleri gerekir.

Terapiden birkaç ay sonra, Sanjay’ın babasına yönelik duygu, düşünce ve davranışlarını zihninde tutabilme kapasitesi belirgin şekilde artmıştı.

Sanjay’ın terapisinden bu örnek, içgörünün psikodinamik terapide bir değişim mekanizması olarak işleyişini göstermektedir. Yeni anlayış ve duygusal farkındalık, çoğunlukla hastanın bildiği ve tolere edebildiği sınırları zorlayan bir benlik keşfi sürecinden doğar. Keşif süreci, bilinmeyenin bilinir hâle gelmesine yardımcı olur ve terapist bu süreçte hem kışkırtıcı bir unsur hem de rehber olarak rol alır.

Terapistin bu noktada değişim mekanizması olarak içgörüye odaklanmayı seçmesi, onu daha geleneksel psikodinamik açığa çıkarıcı tekniklere yöneltti; bu teknikler daha destekleyici olanlardan daha ifade edici olanlara kadar uzanmaktadır. Uygulanan özgül teknikler şunlardır:

• Açık-uçlu görüşme. Açık-uçlu sorular -güncel, geçmiş ve aktarım ilişkili duyguların, fantezilerin, anıların, düşüncelerin ve algıların keşfi- hastanın bu duyguları mümkün olduğunca yoğun biçimde yaşamasına olanak tanır. Bu daha destekleyici psikodinamik teknik, hastanın daha önce ifade edilmemiş duygularla temas kurmasına ve bastırılmış, reddedilmiş, yadsınmış ya da görmezden gelinmiş duyguların yoğunluğunu artırmasına yardımcı olmayı amaçlar.

• Bilinen çatışma alanlarının rehberli keşfi. Sıkıntı yaratan alanlar ve acı verici duygular daha bilinir hâle geldikçe, hastanın deneyiminin bu yönlerine düzenli olarak geri dönülmesi, rahatsız edici duygulanımların giderek daha tam olarak yaşanmasına olanak tanır. Bu teknik genellikle paket açma [unpacking] metaforuyla tanımlanır -yani bir anının, deneyimin ya da duygunun ayrıntılarına daha derinlemesine girilmesi.

• Hastanın acı verici hislere yönelik farkındalığını sürdürmesini teşvik etme. Bu teknik şunları içerir: (1) doğrudan teşvik, psikoeğitim ve destek; (2) empatik doğrulama; ve (3) duygunun yaşanmasına ve yeniden yaşanmasına olanak tanıyan sessizlik ve alan. Terapist, empati kurarak hastayı mümkünse bir dakika boyunca o duygunun içinde kalmaya özel olarak teşvik edebilir.

• Anksiyetenin ele alınması [addressing]. Hastanın anksiyetesi ve acı verici konular hakkında konuşma isteksizliğiyle başa çıkmaya yönelik yaklaşımlar arasında sabır ve destek, hastanın rahatsızlığının doğasını anlama ve doğrulama çabaları ile, seanstaki bu rahatsızlığa dair ve bunun diğer ilişkilerdeki duygularla nasıl benzerlik taşıyabileceğine yönelik yorumlar yer alır.

• Netleştirme [clarification]. Tekrarlayan bir senaryoya ait örneklerin toplanması, hastanın yaşantısına dair farkındalığına ağırlık ve derinlik katar; bu da erken deneyimlerin gücünün daha fazla fark edilmesini sağlar.

• Yorum. Rahatsız edici hislerin tam bir açıklamasını sunmak -hastanın probleminin altında yatan tekrarlayıcı travmatik senaryoyu tanımlamak ve betimlemek- hastanın anlayışını artırır; ancak başlangıçta hastanın anksiyete ve sıkıntısını da artırabilir. Yorumlar, bazen bilinçdışı olan yeni duygusal boyutları açığa çıkarır ve bu durum anksiyete yaratır; fakat kısa sürede, doğru ve yardımcı yorumlar anksiyeteyi azaltır, çünkü bu açıklamalar hastanın deneyimine sadıktır ve tolere edilebilirdir. Yüzleştirme [confrontation], terapistin hastadan kendi kendini anlayışını ve yeni bir yorumu dikkate alma gerekliliğini açık bir biçimde talep ettiği bir müdahaledir.

Psikodinamik terapi sürecinde içgörüde artışların meydana geldiği bulunmuştur (örneğin, Connolly ve ark., 1999; Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Barber & Schamberger, 2007; Gibbons ve ark., 2009) ve bu artışların, sonrasında yaşanan semptomatik değişimle ilişkili olduğu gösterilmiştir (örneğin, Kivlighan, Multon & Patton, 2000). Yakın tarihli bir meta-analiz, içgörü ile tedavi sonucu arasında çeşitli terapi yaklaşımları boyunca bir ilişki olduğunu öne sürmektedir (Jennissen, Huber, Ehrenthal, Schauenburg & Dinger, 2018). Destekleyici-dışavurumcu müdahaleler arasında, çeşitli ampirik çalışmalar yorumlamaların faydalı müdahaleler olduğunu göstermiştir (örneğin, Orlinsky, Ronnestad & Willutzki, 2004)

Dolayısıyla, geleneksel destekleyici-dışavurumcu psikodinamik teknikleri kullanarak içgörünün geliştirilmesi, psikodinamik terapideki ikinci değişim mekanizmasıdır.

Terapötik İttifak ve Yeni İlişkisel Deneyimler

Terapötik ittifakı, psikoterapinin kritik bir unsuru olarak 4. Bölümde ele almıştık; bu ittifak, farklı terapi türleri arasında ortak bir unsur olarak güvenli ve etkili bir işbirliği bağlamı sağlar. Terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimlerin etkisi, psikodinamik terapideki üçüncü aktif ve özgül değişim mekanizmasıdır.

Terapötik ittifakı bir değişim mekanizması olarak kavramsallaştırmak, Sanjay’ın terapistiyle yaşadığı yeni ilişkisel deneyimi yakalar. Sanjay, kısıtlanmış, kendini koruyan ve utançla dolu bir konumdan, terapistiyle derin bir güven ve yakınlık deneyimine geçiş yaptı. Bu değişim, terapötik ittifakta yaşanan kopmanın başarılı şekilde onarılmasıyla -yani terapistin heteroseksüel yanlılığına dair yansıtmasının anlaşılmasıyla- güçlenen ittifakın bir sonucuydu. Aynı zamanda, Sanjay’ın kendisiyle ilgili kazandığı içgörüye de dayanıyordu -öfkelendiğinde uzaklaştığını ve kendine zarar verici davranışlara yöneldiğini fark etmişti.

Safran ve Muran’a (2000) göre, yararlı bir ittifak kopma onarımı, terapistin kopmaya dikkat çektiği doğrudan stratejileri içerir -örneğin, hastayı kopmayla ilgili düşünce ve duygularını ifade etmeye davet etmek gibi. Ayrıca, terapistin kopmayı açıkça dile getirmeden çözdüğü dolaylı stratejileri de kapsar -örneğin, hasta bir sessizlik anında kaygı hissettiğinde biraz sosyalleşme sunmak gibi. Eubanks ve arkadaşlarının (2018) belirttiği çözüm stratejilerine örnekler şunlardır:

• Terapist bir yanlış anlaşılmayı netleştirir.
• Terapist görevleri veya hedefleri değiştirir.
• Terapist görevleri örnekler ya da tedaviye yönelik bir gerekçe sunar.
• Terapist, hastayı terapiste ya da terapinin bir yönüne ilişkin düşünce veya duygularını konuşmaya davet eder.
• Terapist, bir kopmadaki kendi etkisini kabul eder.
• Terapist, hasta–terapist etkileşimine dair kendi içsel deneyimini paylaşır.
• Terapist, kopmayı hasta ile terapist arasındaki daha geniş kişilerarası örüntülerle ilişkilendirir.
• Terapist, kopmayı hastanın diğer ilişkilerindeki daha geniş kişilerarası örüntülerle ilişkilendirir.
• Terapist, hastanın savunmacı duruşunu onaylar/değerli görür.
• Terapist, bir kopmaya hastayı yönlendirerek ya da odağını değiştirerek yanıt verir.

Hastanın ve terapistin terapötik ittifakı geliştirme konusundaki daha kalıcı, eğilimsel [trait-like] genel kapasiteleri, 4. Bölüm’deki ittifak kurma tartışmasının konusuydu. Ancak burada, terapötik ittifakın durumsal [state-like] yönüne -yani ilişki geliştikçe değişen bileşenine- odaklanıyoruz (Zilcha-Mano, 2017).

İttifakın eğilimsel bileşeni, hastanın (ve terapistin) yaşamındaki diğer insanlarla yardımcı ve yakın ilişkiler kurma ve sürdürme konusundaki genel kapasitesine işaret eder; bu kapasite, tatmin edici bir terapötik ilişki kurma becerisini de etkiler. Ampirik bulgular, ittifakın eğilimsel bir bileşeninin varlığını desteklemekte, bu bileşenin hastanın içsel [intrapersonal] ve kişilerarası [interpersonal] kapasitelerine dayandığını göstermekte ve güçlü bir eğilimsel ittifak kurma kapasitesine sahip olan kişilerin daha başarılı bir tedavi süreci geçirdiğini ortaya koymaktadır (Zilcha-Mano & Fisher, 2022).

İttifakın ikinci bileşeni olan durumsal yönü, burada bir değişim mekanizması olarak en ilgili olandır. İttifakta durumsal değişiklikler, duruma bağlı olarak ortaya çıkabilir. Örneğin, Sanjay onun takdir edildiğini hissettiren biriyle flört ediyorsa, bu durum genel olarak daha iyimser hissetmesine neden olabilir. Bu tutumu terapiye taşıması, durumsal ittifakı güçlendirebilir. Ancak, elbette, durumsal olarak yönlendirilen bu tür değişiklikler kalıcı olma eğiliminde değildir ve kalıcı bir değişim sağlamaz. Buna karşılık, psikoterapi sürecinden kaynaklanan durumsal ittifak değişimleri, terapötik ittifakı bir değişim mekanizması olarak yansıtır. Sanjay’ın ittifak kopmasına verdiği tepki, terapistin empatik uyumu ve kopmanın onarılmasına yönelik işbirlikçi çalışmaları, ittifakta süreç kaynaklı değişimlere örnektir (Elliott, 2010). Geçici olmadıklarında, bu süreç kaynaklı durumsal değişiklikler kalıcı hâle gelir ve başarılı bir tedavinin ve yeni bir eğilimsel özelliğin temelini oluşturur (Zilcha-Mano, 2017). Bu, terapötik değişimle sonuçlanan yeni bir ilişkisel deneyimdir. Ampirik bulgular, bu gözlemleri desteklemekte ve ittifakın durumsal olarak güçlendiği dönemlerin, daha iyi tedavi sonuçlarıyla ilişkili olduğunu göstermektedir (Zilcha-Mano & Fisher, 2022).

Bu kavramsallaştırma, “düzeltici duygusal deneyim” kavramıyla bağlantılıdır. Hastalar, terapötik ilişkiden genelleyerek terapi ortamında edindikleri yeni ilişkisel deneyimleri ve becerileri gündelik yaşamlarına taşırlar. Düzeltici deneyimlere dair literatür, birçok hastanın kişilerarası sorunlar nedeniyle tedavi arayışına girdiğini ve tedaviye, başkalarının ihtiyaç anında bakım ve yardım sunma istekliliği ve yetisine dair olumsuz beklentilerle başladığını göstermektedir (Huang, Hill, Strauss, Heyman & Hussain, 2016). Olumsuz beklentiler ve düşük motivasyon, zayıf kişilerarası becerilerle birleştiğinde, zayıf bir eğilimsel ittifaka yol açabilir.

Sanjay, terapistini bir kadınla flört etmesini destekleyen yanlı biri olarak deneyimlediğinde öfkelendi; terapistin bu öfkeye empatik ve nazik bir şekilde yanıt vermesi, Sanjay’ın deneyimine uyum sağlaması ve kopmayı anlayıp onarmaya yönelik gösterdiği dikkat, düzeltici bir duygusal deneyimdi. Bu, yeni bir ilişkisel deneyimdi ve Sanjay yalnızca terapistine daha fazla güvenmekle kalmadı, aynı zamanda başkalarına karşı da daha az savunmacı hissetmeye başladı.

Ortaya çıkan bu durumsal ittifak güçlenmesi, özellikle eğilimsel ittifakı zayıf olan bireyler için kritik bir değişim mekanizması işlevi görür. Bu, değişimin altıncı mekanizması olan, ofis dışındaki uyumsuz kişilerarası örüntülerin işlenmesine odaklanılan, uyumlu kişilerarası örüntülerin geliştirilmesiyle çelişmektedir. Eğilimsel ittifak güçlü olduğunda, terapist diğer değişim mekanizmalarını (örneğin içgörü ve duygulanım deneyimi) devreye sokabilir. Ancak eğilimsel ittifak zayıf olduğunda, değişimin gerçekleşebilmesi için durumsal ittifakın güçlendirilmesi gereklidir.

Duygulanım Deneyimi

Psikanaliz, Freud’un katarsis -önceden bastırılmış duyguların açığa çıkışı-konusundaki heyecanı ve bunun iyileşmenin yolu olduğuna dair inancı üzerine doğmuştur. Her ne kadar terapide katarsisten çok daha fazlasının gerçekleştiği sonradan anlaşılmış olsa da, psikodinamik terapideki dördüncü değişim mekanizması olan duygulanım deneyimi -yani duyguların tanımlanması, hissedilmesi ve ifade edilmesi- bu özgün fikrin daha genişletilmiş bir versiyonudur.

Duygulanım deneyimi, hastanın daha önce ifade etmediği duygularla temas kurmasına yardımcı olmayı ya da bastırılmış, yadsınmış, inkâr edilmiş veya görmezden gelinmiş duygulanımları yoğunlaştırmayı amaçlar. Terapistin temel problemi anlayışı ve formülasyonu, bu değişim mekanizmasının kullanılmasına rehberlik eder; çünkü bu anlayış, hastanın genellikle bilinçdışı olan ve ifade etmekten kaçındığı duyguların neler olabileceğine dair ipuçları sunar. (Bkz. Bölüm 5, Tablo 5.1: temel psikodinamik problemlere göre tipik çatışmalı duygular.) Hastaya dair daha bireysel ve özgül bir anlayış sunan formülasyon, bu süreçte daha da hassas bir rehber işlevi görür.

Çoğu zaman, yoğun duygulanım yaşantısını tetikleyen an, yukarıdaki örnekte olduğu gibi, önceden planlanmaz ya da beklenmez. Ancak bazen terapist, neyin acı verici ve ifade edilmemiş olduğunu sezebilir ve bunu gündeme getirmek, keşfetmek ve hastayı cesaretlendirmek için doğru anı bekler. Bu, yası tutulmamış bir kayıp, sürekli bir reddedilme hissi, kontrolü kaybetme korkusu ya da hastanın sözünü ettiği fakat şu anda derinlemesine yaşamadığı başka acı kaynakları olabilir.

Bazı yazarlar, acı verici eski duygulara tekrar tekrar maruz kalmanın bu duyguların yoğunluğunu azaltmaya yardımcı olduğunu ve duygusal keşfin “duyarsızlaştırmaya [desensitization]” olanak tanıdığını öne sürmüştür (ör., McCullough ve diğerleri, 2002). Duygulanımın terapötik süreçteki rolü, çeşitli yapılandırılmış terapi modellerinde (Aafjes-van Doorn & Barber, 2017; Diener, Hilsenroth & Weinberger, 2007; Pos, Paolone, Smith & Warwar, 2017) ve farklı ruhsal bozuklukların psikoterapisinde (Greenberg & Pascual-Leone, 2006) araştırılmıştır. Psikoterapideki duygulanım süreçlerine ilişkin çalışmalar, bu süreçlerin tedavi sonucuyla ilişkili olduğunu ve orta ile büyük arasında değişen anlamlı bir etki büyüklüğüne sahip olduğunu tutarlı biçimde göstermiştir (Pascual-Leone & Yeryomenko, 2017; Peluso & Freund, 2018). Bulgular, daha uyumlu duygulanım ifadesinin semptomatolojide azalma ile ilişkili olduğunu (Burum & Goldfried, 2007) ve tedavi sonucunun önemli bir yordayıcısı olduğunu ortaya koymaktadır (Aafjes-van Doorn & Barber, 2017; Pascual-Leone & Yeryomenko, 2017). Son olarak, terapistin kendi duygulanım yaşantısını keşfetmesi, terapötik süreçlerin anlaşılmasına katkı sağlayabilir (Chui, Hill, Kline, Kuo & Mohr, 2016; Kivlighan, Marmarosh & Hilsenroth, 2014).

Zamanla, deneyimli klinisyenler bir oturumda ne kadar ilerleme kaydedilebileceğini ve ne kadarının kaydedilmesi gerektiğini sezgisel olarak öğrenirler. Her oturum, daha net bir tabloya ve acı verici duygularla daha doğrudan bir yaşantıya doğru ilerleyebilir. Otto Kernberg, bir vaka toplantısında bize (eğitimdeki iki kişi) şöyle demişti: “Her oturumda sabırsızım ama zaman içinde çok sabırlıyım” -bu sözleriyle, hastalarda acı verici duyguların açığa çıkarılmasına yönelik ilerlemeye dair tutumunu ifade ediyordu.

Bazen, ezici düzeyde duygulanım yaşayan hastalar bu duyguları yeniden yaşasalar da rahatlama sağlayamazlar; bunun yerine, duyguların altında ezilirler. Seans sıklığını azaltmak, acı verici duygulanım ve anıların daha temkinli biçimde ortaya çıkarılması ve daha odaklanmış bir keşif süreci faydalı olabilir; ancak bu teknikler her zaman yeterli olmaz. Bunun yerine, bu hastalar, nefes ve gevşeme egzersizleri, meditasyon, imgeleme çalışmaları, günlük tutma ve diyalektik davranışçı terapiye (Linehan, 1993) özgü bilişsel-davranışçı stratejiler gibi, daha hızlı yatıştırıcı ve destekleyici etki gösteren özgül davranışsal yaklaşımlardan yararlanabilirler. Bu son derece yararlı teknikler, bu kitabın kapsamı dışındadır. Keşif odaklı psikodinamik terapiden fayda gören fakat duygusal olarak bunalmış olan kişiler için, tedavinin getirdiği yükle başa çıkmalarına yardımcı olmak adına başka neler yapabiliriz?

Adaptif psikolojik savunmaların gelişimini desteklemek

Beşinci değişim mekanizması olan uyumlu psikolojik savunmaların teşviki, acı verici duygulanımları yönetmek üzere çok daha önce gelişmiş savunma mekanizmalarını hedef alır. Olgunlaşmamış savunmaları kullanan ya da daha olgun savunmaları aşırı katı biçimde sürdüren bir savunmacı stil [defensive style], hastanın dünyayı algılama ve onunla etkileşime girme kapasitesini bozabilir. Daha az işlevsiz ve daha uyumlu psikolojik savunmaların esnek biçimde kullanılmasının artırılması ve daha iyi başa çıkma stillerinin geliştirilmesi, psikodinamik terapilerin temel bileşenlerinden biridir. Psikoterapinin savunma işleyişini iyileştirdiği bulunmuştur ve savunma işleyişindeki iyileşme, semptomlarda hafifleme ile ilişkilendirilmiştir.

Geçmişte, savunmalar [defence] bilinçdışı süreçler olarak kavramsallaştırılırken, başa çıkma stratejileri [coping strategy] bilinçli süreçler olarak görülmekteydi. Ancak, hastaların çoğu zaman bilinçdışı olarak etiketlenen düşünce ve duygulara zayıf da olsa bir farkındalığa sahip olması ve kimi zaman başa çıkma stratejilerini pek de düşünmeden, sınırlı bir bilinçli farkındalıkla kullanmaları, bu iki kavram arasında böyle net bir ayrım yapmanın mümkün olmadığını düşündürmektedir. Bu nedenle, biz bu terimleri esnek bir biçimde kullanıyoruz.

Acı verici duygulanımlar sıklıkla savunma mekanizmalarının kullanımıyla bastırılır (bkz. Bölüm 5 ve 6). Savunmaların analiz edilmesi, psikodinamik terapilerin temel bileşenlerinden biridir ve psikoterapinin savunma işlevselliğini iyileştirdiği bulunmuştur (Hersoug, Bøgwald & Høglend, 2005; Hersoug, Sexton & Høglend, 2002). Ayrıca, savunma işlevselliğindeki iyileşme semptomlarda hafifleme ile ilişkilendirilmiştir (Coleman, 2005). Bununla birlikte, ilginçtir ki bazı bulgular savunmalardaki iyileşmenin semptom değişimini takip edebileceğini, yani ondan önce gelmek zorunda olmadığını göstermektedir (ör., Akkerman, Lewin & Carr, 1999).

Çalışmalar, terapi süreci boyunca olgunlaşmamış savunmaların kullanımında azalma ve olgun savunmaların kullanımında artış olduğunu göstermiştir (ör., Roy, Perry, Luborsky & Banon, 2009). Bu değişimlerin semptomatik değişimle ilişkili olduğu bulunmuştur (ör., Johansen, Krebs, Svartberg, Stiles & Holen, 2011). Mevcut çalışmaların bir derlemesi, daha ağır psikopatolojiye sahip hastalar için bu mekanizmanın, diğer gruplara kıyasla terapötik değişimi sağlamada daha önemli olabileceğini öne sürmektedir (Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

Uyumlu psikolojik savunmaların geliştirilmesine yönelik çeşitli teknikler bulunmaktadır. Hastanın altta yatan çatışmalarının ve bunlara eşlik eden dirençlerin tanımlanması ve yorumlanması, bu duygu ve düşüncelerin bilinçli farkındalığa taşınmasına yardımcı olur. Savunmaların ve başa çıkma stratejilerinin avantaj ve dezavantajları üzerine yinelenen refleksiyon [reflection], hastanın hangi savunmaları seçeceği konusunda bilinçli denetim kapasitesini geliştirmesini sağlar. Son olarak, terapist hastayı daha olgun yeni savunmaları ve başa çıkma stratejilerini denemeye ve ardından bunları değerlendirmeye teşvik eder. Zihinselleştirme [mentalization], içgörü, terapötik ittifakın güçlendirilmesi ve duygulanımlara yönelik hoşgörünün artırılması yoluyla daha önce yapılan çalışmalar, bu süreci kolaylaştıracaktır.

Adaptif kişilerarası örüntüleri güçlendirmek

Psikodinamik terapide altıncı değişim mekanizması, uyumlu kişilerarası örüntülerin geliştirilmesidir. Bu, katı, işlevsiz ve uyumsuz ilişki kalıplarından, daha esnek, karşılıklılık içeren ve duygusal olarak tatmin edici ilişki örüntülerine geçişin desteklenmesi anlamına gelir. Gerçek yaşamda kurulan tatmin edici kişilerarası ilişkiler ve geçmiş ilişkilere dair teselli edici anılar, yaşam doyumunu ve psikolojik dayanıklılığı artırır. Bu mekanizma, mevcut ilişkiler üzerine düşünmeyi (reflection) ve yeni algıların ve yeni davranış biçimlerinin göz önünde bulundurulmasını içerir.

Bu örnekte terapist, danışanın terapi odası dışındaki ilişkilerinde kendini gösteren uyumsuz ve yineleyici kişilerarası örüntülere getirdiği yorumlar aracılığıyla, bu örüntülerin katılığı ve işlevsizliğinde bir azalma sağlanmasına katkıda bulunmuştur. Değişim mekanizmalarının birbiriyle nasıl ilişkili olduğunu burada da görmekteyiz; altıncı mekanizma olan kişilerarası örüntülerin geliştirilmesi, özellikle zihinselleştirme, içgörü, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimlere dayanan diğer mekanizmalar üzerine inşa edilmektedir.

Psikodinamik terapi sürecinde hastaların kişilerarası örüntülerinde daha az katılaştığına dair kanıtlar bulunmaktadır (Atzil Slonim, Shefler, Dvir Gvirsman & Tishby, 2011; Luborsky & Crits-Christoph, 1998; Tishby, Raitchick & Shefler, 2007) ve bu hastalar, terapi ilerledikçe daha az kişilerarası sıkıntı yaşamakta ve kişilerarası işlevselliklerinde iyileşme göstermektedirler (Zilcha-Mano ve diğ., 2014).

DEĞİŞİM STRATEJİSİ

Terapistler genellikle hastaları keşfetme ve anlama niyetlerini açık bir şekilde ifade ederler; ancak onlara nasıl değişim sağlayacakları konusunda bu kadar açık ve kasıtlı değildirler. Etkili terapistler, danışanın temel psikodinamik sorunundan hareketle güçlü ve zayıf yönlerini değerlendirir ve terapötik etkileşimi, en faydalı olacağını düşündükleri değişim mekanizmalarını devreye sokacak şekilde yönlendirirler. Hastayla etkileşim içinde çeşitli değişim mekanizmalarının etkisini sınar, ardından bir veya iki mekanizmaya odaklanan bir stratejide karar kılarlar.

Güçlü ve Zayıf Yönlerin Değerlendirilmesi ve Bir Strateji Planlama

Hastanın güçlü ve zayıf yönleri -literatürde görece kalıcı ve süreğen özellikler oldukları için “eğilimsel [trait-like]” olarak tanımlanırlar -çeşitli yollarla değerlendirilebilir (Zilcha-Mano, 2021). Araştırmalarda, derinlemesine klinik görüşmeler (Hoffman, 2020), hastanın öznel deneyimini değerlendiren özbildirim ölçekleri, tanı amaçlı test bataryaları ya da diğer değerlendirme yöntemleri kullanılmaktadır. Tipik klinik uygulamada ise bu değerlendirme, standart klinik değerlendirme süreci yoluyla gerçekleştirilir; yani bireyin genel yetilerini ve işleyiş tarzlarını anlama çabası olarak yürütülür.

Hastanın zayıf yönlerinin ele alınabilmesi için güçlü yönlerinin devreye sokulması gereklidir ve klinik değerlendirme her iki boyutu da dikkate alır. Altı değişim mekanizmasını, bu mekanizmaları etkinleştirmeye yönelik tekniklerle birlikte, ayrıca bu mekanizmaların kullanımını destekleyen güçlü ve zayıf yönlerin örüntüsünü Tablo 10.1’de özetliyoruz.

TABLO 10.1. Değişim Stratejisi Geliştirme: Mekanizmalar, Teknikler ve Belirleyiciler [Predictors]

Değişim mekanizması	Terapötik yöntemler	İlgili güçlü ve zayıf yönler
Zihinselleştirme	Merak, öznel yaşantılara empatik uyum, öznel deneyimin anlatısına destek, yorumlardan kaçınma	Bağ kurmaya istekli ve yetkin, açıklık – Kendini ve başkalarını anlamada zihin kuramını kullanamama
Bilinçdışı çatışmaya dair içgörü geliştirme	Yoruma ve yeni anlatıya odaklanan geleneksel açık uçlu keşif	İçgözlemsel, meraklı – Sınırlı içgörü
Terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimler	Empatik uyum, ittifaktaki kopukluklara dikkat ve onarma çabası	Yardım almaya motive – Düşük eğilimsel ittifak
Duygulanım deneyimi	Duygulanımsal yaşantı ve katarsisi teşvik etme	Esnek, içgörülü – Duygulanıma tahammülsüzlük
Adaptif psikolojik savunmaların gelişimini desteklemek	Olgunlaşmamış savunma mekanizmalarını zorlayarak daha olgun savunma mekanizmalarını teşvik etme	İyi zihinselleştirme ve içgörü – Olgunlaşmamış savunmaların kullanımı
Adaptif kişilerarası örüntüleri güçlendirmek	Yeni kişilerarası örüntüleri keşfetmek ve sınamak için içgörü, terapötik ittifak ve duygulanıma tahammül etme becerisini bir araya getirme	İyi zihinselleştirme, içgörülü, duygulanıma tahammül edebilme – İşlevsiz yakın ve kişilerarası ilişkiler, kötü eğilimsel ittifak kapasitesi

Örneğin, bir hasta; güçlü bir ittifak kurabilme kapasitesi (Alliance Expectation Questionnaire ile ölçülmüştür; Barber ve ark., 2014), içgörü sahibi olma (Self-Understanding of Interpersonal Patterns Scales—Interview [SUIP-I] ile ölçülmüştür; Gibbons & Crits-Christoph, 2017) ve özellikle üzüntü duyguları olmak üzere duygulanımı yaşamada zorluk (klinik görüşmede değerlendirilmiştir) gibi eğilimsel güçlü yönlerle birlikte bir profil sunabilir. Bu tabloya dayanarak terapist, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimlere, özellikle de ittifak kopukluklarının tanımlanması ve onarılmasına (Safran & Muran, 2000) odaklanmayı seçebilir. Ayrıca terapist, içgörünün geliştirilmesine (Høglend, 2014; Luborsky, 1984) ya da duygulanım deneyimleme tekniklerine (Elliott, Watson, Goldman & Greenberg, 2003) odaklanabilir. İttifak ve içgörü alanlarındaki güçlü yönler, duygulanıma tahammüldeki zayıflığı ele almak için kullanılabilir veya duygulanım deneyimlemeye/yaşantılamaya doğrudan odaklanarak bu sorun ele alınabilir.

Tedavi süresi sınırlı olduğundan, terapötik bir strateji seçmek önemlidir. En uygun strateji, hem hasta açısından etkili hem de maliyet açısından verimli olmalıdır (Cohen & DeRubeis, 2018). Yukarıdaki örnekte terapist, üzüntü duygularını ifade etmede güçlük yaşanmasını temel bir zayıflık olarak belirlemiş ve bu zayıflığa yönelik değişim mekanizması olarak duygulanım deneyimlemeye dayanan duygulanım odaklı yaklaşımları seçmiştir; bunu, farklı yaklaşımları deneyerek ve hastanın tepkilerini izleyerek yapmıştır. Terapist, hastanın içgörüsünden yararlanarak daha bütünlüklü bir duygulanımsal deneyimin neden değerli olduğunu ve bu alandaki sorunların iyilik hâlini nasıl sınırladığını anlatmıştır. Aynı zamanda, hastanın güçlü bir ittifak kurabilme kapasitesi gibi eğilimsel yetisini kullanarak duygulanım yaşantılandırma sürecinde etkili bir işbirliği kurmuştur.

Hastanın güçlü ve zayıf yönleri birbiriyle bağlantılıdır. Üzüntü duygularını ifade etmedeki güçlük, kayıp yaşantılarına ilişkin içgörü geliştirme becerisini sınırlayabilir ve başkalarıyla empati kurmayı zorlaştırarak kişilerarası örüntülerde sorunlara yol açabilir. Üzüntü duygularını ifade edebilme kapasitesi ilişkileri daha tatmin edici hâle getirdiğinden, bu alandaki güçlük, danışanın terapistle yakın bir ilişki kurma becerisini de zedeler. Bu nedenle, duygulanım odaklı terapötik çalışmalar, değişimin itici gücü olmasa da, etkili bir tedavinin yan ürünü olarak terapötik ittifakta güçlenme ve daha fazla içgörü gelişimi sağlayabilir.

Hastanın temel psikodinamik sorununun anlaşılması değerlendirmeye yardımcı olsa da -çünkü bu, güçlü ve zayıf yönlere dair bir profil önerir- her hasta bireysel olarak değerlendirilmelidir. Tablo 10.2, her bir temel sorunla ilişkili tipik güçlü ve zayıf yönleri ve bu sorunun tedavisinde sıklıkla devreye sokulan değişim mekanizmalarını açıklamaktadır.

TABLO 10.2. Temel Psikodinamik Sorun ve Terapötik Strateji

Temel psikodinamik problem	Tipik güçlü yönler	Tipik zayıf yönler	Sıklıkla devreye sokulan değişim mekanizmaları
Depresyon	• Cesur • İnsancıl • Duygusal olarak erişilebilir • İlişki kurabilir / sosyal	• Sınırlı içgörü • Olgunlaşmamış savunmalar • İşlevsiz ilişkiler • Yalnızlık • Duygulanım kısıtlılığı	• İçgörü • Daha olgun savunmalar • Uyumlu kişilerarası örüntülerin geliştirilmesi
Obsesyonellik	• Bilgili • Dikkatli ve ihtiyatlı • Çalışkan	• İçgözlemsel fakat sınırlı içgörüye sahip • Duygulanıma tahammülsüzlük • İşlevsiz ilişkiler • Mükemmeliyetçi • Ruminatif düşünme tarzı	• İçgörü • Duygulanım yaşantılandırma • Uyumlu kişilerarası örüntülerin geliştirilmesi
Terk edilme korkusu	• İlişki kurmaya motive • Eylem odaklı	• Kötü eğilimsel ittifak kapasitesi • Duygulanıma tahammülsüzlük • Olgunlaşmamış savunmalar	• Terapötik ittifak • Daha olgun savunmalar • Uyumlu kişilerarası örüntülerin geliştirilmesi
Düşük öz değer	• İçgörülü • Duyarlı • Yardım almaya motive	• Sınırlı içgörü • Duygulanıma tahammülsüzlük • Olgunlaşmamış savunmalar	• Terapötik ittifak • Duygulanım yaşantılandırma • Daha olgun savunmalar
Panik anksiyetesi	• Yüksek eğilimsel ittifak kapasitesi	• Sınırlı içgörü • Duygulanıma tahammülsüzlük • Olgunlaşmamış savunmalar • Duygulanım kısıtlılığı	• İçgörü • Duygulanım yaşantılandırma • Daha olgun savunmalar
Travma	• Dayanıklılık • Metanet • İçgözlemsellik • İçgörülülük	• Sınırlı içgörü alanları • Düşük eğilimsel ittifak kapasitesi • Duygulanıma tahammülsüzlük • Olgunlaşmamış savunmalar • İşlevsiz ilişkiler • Ruminatif düşünme	• İçgörü • Terapötik ittifak • Duygulanım yaşantılandırma • Daha olgun savunmalar • Uyumlu kişilerarası örüntülerin geliştirilmesi

Terapist tarafından seçilen psikodinamik teknikler -yani terapötik strateji-bütünleştirici (Wachtel, 2014) ya da modüler (Barlow ve ark., 2017) bir biçimde uygulanabilir; genellikle hastanın yaşamını en olumsuz etkileyen zayıf yönle başlanır. Değerlendirme doğrultusunda terapistler, etkili olma olasılığı yüksek olan her bir değişim mekanizmasını devreye sokmayı denerler ve hangisinin en iyi sonuç verdiğini izleyerek belirlerler.

Bu bölüm, terapiste güçlü ve zayıf yönlerin değerlendirilmesinde sistematik olma ve bir değişim stratejisi geliştirme olanağı sunan bir çerçeve ortaya koymaktadır; bu çerçeve Tablo 10.1’de özetlenmiştir. Ancak bu strateji yalnızca bir başlangıç noktasıdır ve en iyi terapist, neyin işe yaradığını ve neyin yaramadığını dikkatle gözlemleyen terapisttir.

Sanjay’in terapistinin zihinselleştirme ve terapötik ittifaka odaklanmanın faydalı olacağı yönündeki öngörüsü doğru çıktı. Zihinselleştirmeye yönelik ilk aylardaki odaklı çalışma meyvesini verdi ve Sanjay hem kendini hem de babasını çok daha iyi görebilir hâle geldi. İttifak derinleştikçe Sanjay’in duygudurumunda iyileşme oldu ve kaygısı azaldı. Babasıyla nasıl başa çıkacağı ve okulda gösterdiği düşük performansı nasıl ele alacağı konusunda zorluklar yaşamaya devam etti. Ardından, birincil değişim mekanizması olarak uyumlu kişilerarası ilişkilerin geliştirilmesine geçiş yapıldı ve Sanjay babasıyla giderek daha dürüst konuşmalar yapmaya başladı. Biseksüel romantik duygularına dair yoğun utanç ve öfkesini yönetmeye çalıştı, babasına önce kendisini anlamaya ihtiyacı olduğunu söyledi. Başkasının isteklerine ve ihtiyaçlarına göre yaşamayı reddetti. Babasından daha doğrudan bir şekilde destek istedi ve onun tutumlarını ve davranışlarını, ait olduğu geçmişin, kültürün ve zamanın talihsiz bir sonucu olarak görebilmeye başladı.

Değişim Mekanizmalarından Yararlanma

Her yolculukta bir plan vardır; ancak yol boyunca engeller, bariyerler ve yeni fırsatlar ortaya çıkar ve varış noktasına ulaşmak için ısrar ve esneklik gerekir. Aynı şekilde, terapötik strateji yön gösterir; fakat terapistin değişim mekanizmalarından etkin bir şekilde yararlanabilmesi, hastayla yinelenen, ısrarlı ve empatik bir etkileşim içinde olmasını gerektirir. Geleneksel olarak “derinlemesine çalışma [working through]” olarak adlandırılan süreci biz, değişim mekanizmalarının esnek bir terapötik strateji aracılığıyla etkin bir biçimde uygulanması olarak kavramsallaştırıyoruz.

Psikoterapi, bir tür duygusal öğrenmedir ve diğer öğrenme biçimleri gibi, tekrar gerektirir; yeni hissetme, düşünme ve davranma biçimlerine farklı zamanlarda, farklı bağlamlarda ve çeşitli açılardan yaklaşılmasını zorunlu kılar. Hasta bu çalışmaya teşvik edilmeli ve desteklenmelidir; terapist ise bu odaklı, zanaatkâr titizliğinde yürütülen süreçte en az hasta kadar ısrarcı olmalıdır.

Adaptif psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve adaptif kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi, ilk dört değişim mekanizmasının üzerine inşa edilir ve hasta terapide ilerledikçe terapötik stratejinin merkezî bir parçası hâline gelir. Terapötik çalışmanın temel birimi, hastanın çağrışımları ile yakın zamanda yaşadığı bir deneyimi, bu deneyimin onun için ne anlama geldiğini ve ona nasıl hissettirdiğini yansıtmasıdır. Hastanın, olaylara şimdiki zamanda, daha nesnel ve çok boyutlu bir bakış açısıyla yaklaşarak yeni algılar geliştirmesini teşvik ederiz. Hastalarımız da biz de, onların yineleyici senaryo temelli algılarına kıyasla nesnel gerçekliğin tam olarak ne olduğunu bilemeyiz.

Geleneksel psikodinamik psikoterapi, sıklıkla hastaya odaklanmada kararlıdır ve çoğu zaman başkalarının güdüleri ve yaşantılarına dair spekülasyonlardan kaçınır; çünkü bu tür spekülasyonlar genellikle bilinemez ve dikkat dağıtıcı olarak görülür. Buna karşın, biz bu tür tartışmaları son derece değerli olarak değerlendirmekteyiz. Hastanın hayatındaki diğer kişiler hakkında konuşmanın, kişilerarası yaşantıları algılama ve anlama kapasitesini geliştirdiğine inanıyoruz.

Terapistler olarak kendimizi gerçekliğin hakemi konumuna koymayız; çünkü nihayetinde bu, hastalarımızın geliştirmesini ve güçlendirmesini istediğimiz bir kapasitedir. Elbette amacımız, dünyayı algılamaya yönelik katı bir bakış açısını bir başka katı bakış açısıyla değiştirmek değildir. Ancak çoğu zaman, hastalarımızın anlattığı durumları algılamanın alternatif yollarını düşünebilir ve önerebiliriz -yani, “gerçekte ne oluyor olabilir” sorusuna dair olasılıkları sunabiliriz. Bizim rolümüz, alternatifler önermek, esnekliği modellemek (Borkovec & Sharpless, 2004) ve hastaların kendi yaşam deneyimlerine dair bu alternatif bakış açılarını üretme ve değerlendirme becerilerini geliştirmelerine yardımcı olmaktır.

Biz terapistler, hastaların değişmesine ve yeni hissetme, algılama ve davranma biçimleri bulmalarına yardımcı oluruz. Eski yolların kendine özgü bir duygusu vardır ve hastalar bu duyguları tanımayı ve onların yerini -yani geçmişi-göstermeyi öğrenirler. Yeni algılar, mevcut yetişkin gerçekliğine dayanır ve genellikle tanıdık duygulardan farklı hissettikleri için ayırt edilirler. Başlangıçta hastalar, eski algıları ile yeni gerçeklikleri arasındaki farkı, duygular tetiklendikten oldukça sonra fark ederler. Terapi süreci ilerledikçe, bu farkı tetikleyici deneyimlerden kısa bir süre sonra tanımaya başlarlar. Sonunda bu süreç daha anlık hâle gelir. Tıpkı bisiklete binme ya da top yakalama becerisi gibi, bu yeti de tekrarlı uygulamayla geliştirilebilir; disiplin ve odaklanma gerektirir. Başlangıçta yoğun bilinçli dikkat ve ciddi bir çaba ister. Zamanla hastanın bir parçası hâline gelir; hasta farkında olmasa bile var olan bir kapasiteye dönüşür.

Zihinselleştirme becerilerinin gelişmesi, daha derin bir içgörü, daha güçlü bir terapötik ilişki ve acı verici duygulara tahammül kapasitesinin artmasıyla birlikte, hastalar daha olgun savunmaları devreye sokarak ve daha sağlıklı kişilerarası örüntüler geliştirerek yeni davranışsal tepkiler denemeye başlayabilirler. Bu yeni tepkiler, çoğu zaman hastanın çatışmalarla daha az kuşatılmış yaşam alanlarında zaten var olan sosyal becerileri ve yetilerini harekete geçirir. Hastalar sıklıkla kendi başlarına yeni stratejiler geliştirebilir; ancak biz terapistler, hastaların değerlendirmesi için yeni davranış önerileri sunmaktan da çekinmeyiz.

Geleneksel psikodinamik psikoterapi, hastaların zorluklarıyla mücadele etmelerine olanak tanır ve yeni davranışları denemeye başladıklarında onları teşvik ederdi. Buna karşılık biz, hastalarla birlikte iş birliği içinde yeni planlar oluşturmayı, bu planları yönlendirmeyi ve hastaları bunları denemeleri için cesaretlendirmeyi savunuyoruz. Elbette hastaya “ne yapması gerektiğini söylemenin” güç savaşlarını tetikleme, hastayı çocuksu bir konuma indirgeme ya da önceki travmatik durumları yeniden canlandırma riski taşıyabileceğine dair bir kaygı vardır. Ancak burada yeni davranışlar dayatılmaz, birlikte değerlendirilir ve terapötik ittifakı zedeleyebilecek bozulmalara karşı dikkatli olunarak sürece yaklaşılır. Buna rağmen, terapistin eski örüntüleri istemeden canlandırma riskine karşın, yeni bir davranış repertuvarı geliştirmek üzere aktif bir şekilde çalışmanın potansiyel terapötik etkisinin bu riskten daha ağır bastığına inanıyoruz.

Hasta yeni bir şey denediğinde, terapötik dikkat bu deneyimin nasıl hissettirdiğine, neyin farklı olduğuna, hastanın durumu nasıl farklı algıladığına ve senaryodaki diğer kişilerin nasıl farklı davrandığına yöneltilir. Bu, hasta için güçlendirici bir deneyimdir ve çoğu zaman anlamlı bir terapötik değişim anı oluşturur. Bu süreç, deyim yerindeyse, atı arabanın önüne koşmak gibidir; çünkü hasta, duruma doğal gelmeyen, yabancı ve tuhaf hissettiren yeni bir davranışı denemiştir. Hasta, bu yeni tepkinin alışıldık yanıttan nasıl farklı olduğunu düşünebilir. Daha az sıkıntı mı yaşandı? Etkileşimin sonucu farklı mı oldu? Çoğu zaman tek bir yeni davranışın denenmesi, diğer olasılıkların da kapısını açar. Önceden değişmez ve çözülemez gibi görünen kişilerarası bir durum, artık çözülebilir bir sorun gibi görünmeye başlar -hasta bu duruma dikkatini yöneltme ve onu iyileştirme cesaretini bulur. Gerçekten de, yeni davranışların denenmesi genellikle hastanın tedaviye yönelik motivasyonunu artırır.

Yeni davranışlar başarıya ulaştığında olumlu bir döngü gelişir. Bu davranışlar, hastanın değişim kapasitesine, etkili olabileceğine ve acı verici duyguları yönetebileceğine dair benlik algısını destekler ve güçlendirir. Aynı zamanda, hastanın daha yetişkin ve gerçekçi algı boyutlarını geçerli kılar ve yinelenen sarsıcı yaşantıların çocukluk kökenlerine dair içgörüyü pekiştirir. Böylece, daha olgun savunmalar ve daha uyumlu kişilerarası örüntüler, ikincil olarak zihinselleştirmeyi geliştirir, içgörüyü artırır, durumsal ittifakı güçlendirir ve acı verici duygulara tahammülü destekler.

Bu koşullar altında, geçmişteki ve şimdiki diğer insanlara ilişkin yeni ve daha gerçekçi düşünceler gelişir. Tüm bu eğilimler, düşünce ve duygularda artan bir esnekliğe ve dünyayı daha olumlu bir bakış açısıyla kucaklamaya yönelik bir açıklığa yol açar. Sanjay, tez çalışmasını ulaşılabilir parçalara ayırabildiğini fark ettiğinde kendini çok daha iyi hissetti ve çalışmasını, kendisine dayatılmış bir yükten ziyade, kendisine ait bir şey olarak deneyimlemeye başladı.

Bu tür öğrenmenin özel bir durumu, morali bozulmuş bir hastanın öznel yaşantısında bir atılım yaşadığında ortaya çıkar. Bazen bu, planlı bir şekilde gerçekleşir: Planlanmış bir yeni davranış beklenmedik ve olumlu bir sonuç doğurur. Bazen ise bu tür gelişmeler tesadüfen olur. Her iki durumda da, ortaya çıkan olumlu duygulanım hastayı sarsar, bir tür motivasyonel eşik noktası yaratır ve değişime yönelik yeni bir açıklık sağlar. Martin Seligman (2002), bu durumu depresyon tedavisinde önemli bir unsur olarak tanımlamış ve “bulutlardaki bir yarık [break in the clouds]” metaforuyla ifade etmiştir.

ÖZET

Hastaların psikoterapiden beklediği değişim, terapistle kurdukları ilişkide hissetmeye başladıkları güvenle başlar; bu güven, acı verici duyguların yeni bir bağlamda açığa çıkarılmasına ve keşfedilmesine olanak tanır. Psikodinamik terapinin hedefleri geniş bir yelpazeye yayılır; semptomların hafiflemesinden, daha büyük bir özgürlük ve yaratıcılık duygusuna kadar uzanır.

Altı değişim mekanizmasından birini devreye sokmaya dayanan bir terapötik strateji -zihinselleştirme, bilinçdışı çatışmalara dair içgörü geliştirme, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimler, duygulanım deneyimi, uyumlu psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve uyumlu kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi- terapiyi ileriye taşır. Terapistler, temel psikodinamik soruna dayanarak hastanın güçlü ve zayıf yönlerini değerlendirir, bireysel hasta için neyin işe yaradığını görmek üzere stratejik seçimlerini yakından izleyerek terapötik stratejiyi planlarlar. Henüz biçimlenmekte olan “derinlemesine çalışma” süreci, bu mekanizmaların uygulama ve tekrar yoluyla devreye sokulmasını içerir; bunun sonucunda kendilik ve diğerlerine dair yeni algılar ve yeni davranışsal tepkiler gelişir.