Okuyacağınız metin Psychodynamic Therapy: A Guide to Evidence-Based Practice kitabının 4. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.
“Seninle konuşmak bana sığınak gibi geldi.”
-Emily Dickinson
Terapötik ittifak [therapeutic alliance], psikoterapinin etkinliği açısından kutsal bir kavramdır; çünkü hem sonuçlara ilişkin ampirik literatürdeki özel rolü hem de uygulayıcılar için sezgisel olarak taşıdığı anlam nedeniyle büyük önem taşır. Terapötik ittifak, hasta ve terapist tarafından birlikte oluşturulan ve birçok farklı psikoterapi türünü kapsayan bir ilişkidir. İlk temas gerçekleşmeden önce bile, hasta ve terapistin birbirleri hakkındaki his ve fantezileriyle başlar.
Biz klinisyenler, terapötik ittifak kurma becerimizde ortalamanın üzerinde olduğumuzu düşünmeye eğilimliyiz; sonuçta, çoğumuz yıllarca terapist olmadan önce bile “insanlarla iyi anlaştığımız” söylenerek yetiştirildik. Peki, bu genel kişilerarası beceri nedir? Öğretilebilen bir şey midir, yoksa doğuştan mı gelir?
Nasıl ki ötücü kuşlar şarkı söyleme yetilerini geliştirebilmek için kritik dönemlerde şarkıları duymaya ihtiyaç duyuyorsa, biz de bu yetimizi geliştirmek ve keskinleştirmek için erken dönem ilişki uyumu ve ardından zengin kişilerarası deneyimlere ihtiyaç duyarız. Terapötik ittifak kurma becerisinin nörobiyolojik bir bileşeni vardır. Yüz tanıma, başkalarını düşünme, problem çözme ve başkalarını duygusal varlıklar olarak kavramsallaştırma kapasitesi, beynin doğuştan gelen işlevlerindendir (Baron-Cohen, 1997). Ayna nöronlar [mirror neuron], empati kurduğumuz kişilerin beyinlerinde ateşlenen nöronların bulunduğu aynı bölgelerde aktif hale gelir ve bu sinirsel yapı, bizim önemli verilere erişmemizi sağlar (Rizzolatti, 2005). Sosyal ve duygusal zeka [social and emotional intelligence], bu kapasitelere dayanarak gelişir. Eğer psikoterapi, duygusal öğrenmeyi teşvik etmek için tasarlanmış son derece özel bir sosyal etkileşim biçimiyse, nöronal plastisiteyi [neuronal plasticity] kolaylaştırdığı gösterilen sosyal etkileşim becerileri (Shamay-Tsoory, 2022), terapötik ittifakın iyileştirici olmasını sağlayan temel unsurlardan biri olmalıdır.
Ancak, kişinin yeni tanıştığı insanlarla rahat bir şekilde iletişim kurmayı, sevdiklerine karşı sağduyulu ve makul olmayı ya da sosyal açıdan başarılı olmayı sağlayan beceriler, terapötik bir ittifak geliştirmeye yeterli değildir. Yakınlık ve ayrılığı, besleyicilik ve düşünsel derinliği, hırs ve kabullenmeyi dengede tutabilme yetisi, hasta ile güçlü bir terapötik ittifak kurabilen bir terapistin duyarlılığını belirler. Terapötik ittifak geliştirmeyi öğrenmek, bir spor dalında ustalaşmaya benzer: Temel bileşenler mevcut olmalıdır, ancak bu yeti zamanla dikkat ve pratikle geliştirilebilir.
Güçlü bir terapötik ittifakın gelişmediği genellikle terapist için açıktır. Etkileşimde bir şeyler eksik kalır ve hasta ile birbirinizi kaçırıyormuşsunuz gibi bir his oluşur. Hastaya ulaşamadığınızı ve onun ihtiyaçlarını karşılayamadığınızı hissedersiniz; ya da hasta memnun görünebilir, ancak bunun nedenini anlayamazsınız ve gerçekten bir katkıda bulunmadığınızı düşünürsünüz. Öte yandan, ittifak güçlü olduğunda, hasta ve terapistin birlikte olabileceği güvenli bir alan oluşur; hasta rahatsız edici veya utanç verici düşünce ve duygularını paylaşabilir, terapist ise gözlemlerini formüle etmek ve kendi tepkilerini fark etmek için zaman ve alan bulabilir. Ayrıca, her yakın ve uyumlu ilişkide gerekli olan esneklik de mevcuttur.
Bu bölüm, terapötik ittifak kavramını incelemekte, klinik örnekler sunmakta, terapötik ittifak geliştirmeyi öğrenme üzerine literatürü gözden geçirmekte, etkili terapistlerin bazı özelliklerini ele almakta ve ittifakı güçlendirmek için kullanılabilecek belirli teknikler ve yaklaşımlar ile sonlanmaktadır.
TERAPÖTİK İTTİFAK KAVRAMI
Terapötik, çalışma veya yardım ittifakı olarak farklı şekillerde adlandırılan bu kavram, terapötik ilişkinin tedavi başarısı için önemli olduğu fikrini içerir ve ilk olarak Freud’un (1912) doktor ile hasta arasında gelişen olumlu duygulara dair yorumlarında öngörülmüştür. Daha sonraki psikanalitik yazarlar, Greenson (1967) ve Zetzel (1956), bu kavramı daha ayrıntılı şekilde ele alarak, tedavi ilişkisinin “gerçek” ve uyum sağlayıcı boyutunu, aktarım ve fantezi yüklü yönünden ayırmışlardır. Rogers (1965), danışan merkezli terapisinde, hasta ve terapist arasındaki empatik bağın tedavinin temel terapötik unsuru olduğunu belirtmiştir.
Terapötik ittifak kavramı tarihsel olarak psikodinamik literatürde ortaya çıkmış olsa da, hasta ve terapist arasındaki işbirlikçi ilişkinin gücü, farklı kuramsal yaklaşımlardan gelen terapistler tarafından da kritik bir unsur olarak kabul edilmiştir. Beck ve çalışma arkadaşları (1979) da dahil olmak üzere çoğu kuramcı, hasta-terapist ilişkisinin kurulmasını tedavinin ilk önemli adımı olarak vurgulamaktadırlar. Araştırmalar, ittifakın kişilik özelliği gibi sabit bir bileşeninin olduğunu ve bu bileşenin farklı psikoterapi türlerinde benzer şekilde ortaya çıktığını, ancak terapiye özgü değişkenlik gösterebilen durumsal bir boyutunun da bulunduğunu göstermektedir (Zilcha-Mano, 2017).
Terapötik ittifak ile tedavi sonucu arasındaki korelasyon kapsamlı bir şekilde incelenmiş olup, en güncel ve kapsamlı derlemede bu ilişkinin .275 olduğu tahmin edilmiştir (Flückiger et al., 2018). “Tavuk mu, yumurta mı?” sorusuna benzeyen, daha iyi bir ittifakın mı daha iyi bir sonuca yol açtığı yoksa erken gelişimin [early improvement] mi ittifakı güçlendirdiği konusundaki tartışma, erken dönemde kurulan ittifakın depresyonda sonraki değişimi öngördüğünü gösteren bulgularla büyük ölçüde çözülmüştür (Barber et al., 2000).
Amaç, Görev ve Bağ
Bu kavramı operasyonelleştirmek ve farklı psikoterapi türlerine daha geniş bir şekilde uygulamak amacıyla, Bordin (1979) terapötik ittifakın üç bileşenini tanımlamıştır: amaç [goal], görev [task] ve bağ [bond]. Bordin, terapötik ittifakı, hasta ve terapistin ortaklaşa oluşturduğu ve paylaşılan amaçları, ilişkide her bireyin yerine getireceği görevlerin tanınmasını ve bir bağlanma ilişkisini içeren bir yapı olarak görmüştür. Onun, terapötik ilişkinin bileşenlerine getirdiği netlik, terapistlerin, terapötik ittifakı geliştirerek becerilerini nasıl güçlendirebileceklerini düşünmelerine yardımcı olmaktadır.
George, 42 yaşında, evli, cisgender, beyaz bir heteroseksüel erkekti ve bir kriz anında danışmanlık almak için başvurdu. Eşi kendisinden 3 yaş büyüktü ve 15 yıldır evlilerdi. Eşi, uzun süredir yakın bir iş ilişkisi içinde olduğu bir meslektaşıyla ilişki yaşadığını yeni açıklamıştı. İkisi birlikte toplantılara seyahat etmiş, sık sık geç saatlere kadar çalışmışlardı. George, bu ilişkiden uzun süredir rahatsızdı ve endişeliydi; son birkaç yıldır eşiyle bu konuda sıkça konuşmuştu. Ancak eşi, bu ilişkinin tamamen platonik olduğunu söyleyerek onu hep temin etmişti. Fakat şimdi, ilişkinin cinsel bir boyut kazandığını ve evliliği bitirmek istediğini açıklamıştı. George ve eşi, üç küçük [preteenage] kızlarını birlikte uyum içinde büyütüyorlardı ve ebeveynlik konusunda birbirlerine bağlıydılar.
George, ilk görüşmede dürüst ve sempatik bir izlenim bırakıyordu. Onun yaşadığı duruma empatiyle yaklaşmak kolaydı. Göz yaşları içindeydi, öfkeli ve şok içindeydi. Eşinin ihanetine karşı haklı bir öfke duyuyordu ve evliliğini kaybetmeye karşı gerçekçi ve cesur bir tavır sergiliyordu. Çok öfkeliydi ve evliliğin sona ermesi kaçınılmaz görünüyordu. Çocukları ve bu durumun onlara olan etkisi konusunda perişan haldeydi. Babası, George 10 yaşındayken vefat etmişti ve annesi tarafından, tek ebeveynli olarak, yetiştirilmişti.
George oldukça açıktı ve ilk iki ya da üç seans bilgi ve duygularla doluydu. Terapinin aktif ve katılımcı bir şekilde başladığı hissi vardı, ancak her defasında o bir konuyu bitirdiğinde uzun bir sessizlik oluyor ve ben bir soru sorana kadar devam etmiyordu. Ona ne hakkında soru sormam ve hangi konuları derinlemesine keşfetmem gerektiğinden emin olamıyordum.
George, hayatı boyunca çok yakın olduğu bir arkadaşı olduğunu ve onunla sık sık konuştuğunu, yaşadıklarını ona anlattığını söyledi. Sadece hislerini yaşamak ve kendini ifade etmek için terapiye gelmeye ihtiyacı olup olmadığından emin değildi; zaten bunu fazlasıyla yapıyordu. Evliliğinin onarılabileceğini düşünmüyordu ve onarılabilir olsa bile eşinin bunu istemediğinin oldukça açık olduğunu söylüyordu. Elinden gelenin en iyisini yaparak çocukları üzerindeki etkiyi en aza indirmeye ve ayrı yaşarken birlikte ebeveynlik yapabilmek için bir plan geliştirmeye çalışacağını hissediyordu.
Kendi kendime sürekli, “Seanslarda birlikte ne yapıyoruz?” diye soruyordum. George, kayıplarını kabul ediyordu, güçlü bir destek sistemine sahipti, işlevselliği yerindeydi ve kızlarına nasıl birlikte ebeveynlik yapacakları konusunda eşiyle iş birliği yapmaya dair pratik ve gerçekçi bir yaklaşım sergiliyordu. Tüm bunları konuşuyordu. Acaba terapiye gerçekten ihtiyacı olmayacak kadar iyi uyum sağlamış mıydı, yoksa gözden kaçırdığımız bir şey mi vardı?
Sizce hasta ve terapist iyi bir başlangıç yaptı mı? Terapistin sessizliklerde bir şeyler olup bittiğini hissetmesi ve tam olarak ne üzerinde çalıştıklarını bilememe hissinin anlamı nedir? Bordin’in (1979) bakış açısı, bunu daha iyi anlamaya yardımcı olabilir. Terapötik ilişkide amaç, görev ve bağ açısından neler oluyordu? Görev, terapötik ikilide [therapeutic
dyad] her kişinin rolünü ifade eder. Hastanın görevi, seanslara düzenli olarak katılmak, düşüncelerini ve duygularını dürüst ve açık bir şekilde ifade etmek, terapistin gözlemlerini dinlemeye, anlamaya ve kabul etmeye çalışmak ve aktif, işbirlikçi bir tutum sergilemektir. Zamanı geldiğinde, elde ettiği anlayışı kullanmaya, değişimi nasıl gerçekleştirebileceğini düşünmeye ve bu değişimi hayata geçirmek için çaba göstermeye çalışmalıdır. Terapistin görevi ise, dikkatle dinlemek, tüm kaynaklarını kullanarak anlamaya çalışmak, önyargılarının farkına varmak ve bunları yönetmek, hasta hakkında derin bir anlayış geliştirmek ve bu anlayışı etkili bir şekilde paylaşmaktır (Luborsky, 1984). Terapist, hastanın yeni bakış açıları kazanmasını, sorunları çözmeye yönelik yeni yaklaşımlar geliştirmesini ve yeni olası davranışları keşfetmesini kolaylaştırmalıdır. Terapist, hastaya açık olmalı, ancak aynı zamanda ona girdi [input] ve destek [assistance] sağlamalıdır.
George ile terapötik ilişkinin görev bileşeni iyi gidiyordu. Beklenebilecek her şeyi yapıyordu: Hayatını ve deneyimlerini hem duygusal hem de pratik açıdan anlatıyor, olayları anlamaya çalışıyor ve terapistin söylediklerine karşı açık bir ilgi sürdürüyordu.
Bağ, hasta ve terapist arasındaki bağlanmayı [attachment] ifade eder. Bu, duygusal bağlantıdır [emotional link]. Hasta, terapide kendini güvende hissediyor mu ve terapistten sıcaklık ve empati algılıyor mu? Terapist açısından bakıldığında, duygusal olarak sürece dahil olma ve aynı zamanda en iyi şekilde çalışmayı sağlayan belirli bir mesafeyle ilgilenme hissi var mı? Burada da George ve terapist iyi bir ilerleme kaydediyor gibi görünüyordu. George, terapistle rahat ve güven içinde olduğunu ifade etti; terapistin onu sevdiğini, durumuyla ilgilendiğini ve yaşadığı zorluklara dahil olduğunu hissettiği anlaşılıyordu.
Amaç, terapist ve hastanın paylaştığı amçları ifade eder. Hasta ne üzerine çalışıyor, neyi anlamak veya değiştirmek istiyor? Terapideki hedefi nedir? Hayatının hangi alanında bir şeyleri değiştirmek istiyor? Terapist, hastanın hedeflerini anlamalı ve bu hedefler doğrultusunda çalışmalıdır. Örneğin, terapist sorunu depresyon ve yakınlık kurmada zorluk olarak görürken, hasta bunu zor bir çocukla ebeveynlikle ve destekleyici olmayan bir eşle ilişkili olarak algılıyorsa, yalnızca sorunun tanımı değil, terapinin hedefleri de farklı olacaktır. Terapist depresyonu ele alarak diğer sorunların dolaylı olarak düzeleceğini düşünebilir, ancak hasta kendini suçlanmış ve yanlış anlaşılmış hissedebilir.
Gelişmekte olan terapötik ittifakta eksik olan şeyin, George’un terapi hedefleri konusundaki netlik olduğunu fark ettim. Onun hedefleri neydi ve benim aklımdan ne geçiyordu? İlk seansta ona terapiden ne beklediğini sormuştum ve o, “bunu konuşmaya” ve bu zorlu süreci atlatmaya ihtiyacı olduğunu söylemişti. Bu hedefin makul ve mantıklı olduğunu kabul etmiştim, ancak şimdi ikimizin bu ifadeyle farklı şeyler kastedip kastetmediğini merak ediyordum.
İkinci seansın sonlarına doğru ve ardından takip eden iki seansta birkaç kez George’un uzun bir süre boyunca eşiyle ilgili çok fazla şeye katlanmış gibi göründüğüne dikkat çektim. Evliliklerinde bir sorun olduğunu biliyordu ve eşinin meslektaşıyla olan yakın ilişkisinin bunun bir belirtisi olduğunu hissetmişti. Eşi, onun defalarca dile getirdiği endişelere rağmen bu ilişkiye devam etmişti. George’un bu durum karşısında üzgün ve hayal kırıklığına uğramış hissetmesine rağmen yıllarca evliliği olduğu gibi sürdürmesinin dikkat çekici olduğunu söyledim. Neden böyle olmuştu? Bunu görmezden gelmeye çalışırken aslında neyi biliyor veya ne konusunda endişeleniyordu? Eşiyle ilgili hayal kırıklıkları nelerdi? İlişkideki mutsuzluğa katkısı neydi? Sorunlarını hafifletmek için neler yapılabileceğini ya da yapılması gerektiğini düşünüyordu?
Bunu öne sürdüğümde, George aniden daha dikkatli hale geldi ve doğrudan gözlerimin içine baktı. Şimdiye kadar seanslarda konuşuyordu, ancak aslında benimle konuşmadığını fark ettim. Evliliğinin sona ermesiyle ilgili duygularını ve bu süreçteki rolünü yüksek sesle düşündüğümde, tam olarak ne demek istediğimi bilmediğini ama bunda bir doğruluk payı olduğunu düşündüğünü söyledi. Her zaman uyumlu biri olmuştu ve belki de çoğu insandan daha fazla çaba göstererek eşinin ihtiyaçlarını karşılamaya çalışmıştı. Belki de genel olarak böyle bir eğilimi vardı, ancak bunda yanlış olan neydi? O ana kadar bana karşı da oldukça uyumlu davrandığını ve aslında aramızda gerçek bir bağ oluşmadığını fark ettim.
Dördüncü seansa gelindiğinde, terapötik ittifak daha sağlam görünüyordu. Bu ittifakın pekişmesi, ortak hedeflerimizin daha net hale gelmesiyle gerçekleşti. Terapi kısmen, George’un yaşadığı incinme, kayıp ve korkuyu ifade etmesiyle ilgili olacaktı, ancak aynı zamanda ilişkileri deneyimleme biçimine, üzücü duygularını ele alma tarzına ve belki de tüm bunların kendi çocukluğu ile nasıl bağlantılı olduğuna odaklanacaktı. Evliliğinde bu kadar ciddi sorunlar olduğunu bildiği halde neden aynı şekilde devam ettiğini anlamaya çalışmak, yeni bir ortak hedef haline gelmişti.
Bu örnek, terapötik ittifakın yalnızca hasta ile bir ilişki kurmaktan ibaret olmadığını göstermektedir. Üç bileşenin (amaç, görev ve bağ) yakın ilişkisini ve hedef netleştiğinde terapötik ittifakın nasıl sağlamlaştığını ortaya koymaktadır. Görevlerin etkili bir şekilde yerine getirilmesi ve ortak hedefler, bağı güçlendirir; çünkü hasta, terapötik süreç iyi ilerlediğinde kendini terapiste daha yakın hisseder. Aynı şekilde, bağ da görevlerin ve hedeflerin gelişimini destekler; çünkü hasta, daha derin kaygılarını paylaşabilecek kadar kendini güvende hisseder. Bu döngü, daha iddialı terapötik hedeflerin belirlenmesini de mümkün kılar, çünkü güçlü bir bağ, hastanın duygusal olarak zorlayıcı ve sarsıcı dönemlerde terapiye devam etmesine yardımcı olur.
Diğer bir kısa örnek, terapötik ittifakın görev bileşenini ve hastanın aklındakileri ifade etmesine yardımcı olmanın önemini göstermektedir.
Jen, 29 yaşında, uzun koyu saçlı ve hafif dağınık görünümlü bir cisgender kadındı. İlk randevusunda, sabah dersine yetişmeye çalışan bir üniversite öğrencisi gibi görünüyordu, ancak aslında dört yıl önce hukuk fakültesinden mezun olmuştu.
Jen, prestijli bir hukuk firmasında avukat olarak çalışıyordu ancak firmanın mali baskılarla karşı karşıya kalması nedeniyle işten çıkarılmıştı. Kısa bir süre sonra, ciddi bir trafik kazası geçirmiş ve uzun bir rehabilitasyon süreci gerektiren çoklu yaralanmalar yaşamıştı. İyileşme süreci depresyon, tıkınırcasına alkol tüketimi ve moral bozukluğu ile karmaşık bir hal almıştı. Üç yıl önceki başarılı genç avukat imajından oldukça uzak görünüyordu ve onu, düşüp kendini yeniden toparlayamayan Humpty Dumpty’ye benzettim.
İşten çıkarılma, kaza ve rehabilitasyon sürecinin ardından Jen, hayatını yeniden düzene koyamamıştı. Eski arkadaşlarından uzaklaşmıştı ve artık onların gerçekten arkadaş olup olmadığını sorguluyordu. Emekli olan teyzesinin yanında yaşıyor, geçimini sağlamak için ailesinden bir miktar maddi destek alıyordu. Hukuk alanından ve iş hayatından uzun süre uzak kalmasının ardından yeniden işe alınabileceğini hayal edemiyordu. Hem benim hem de onun zihninde, kazanın neredeyse kendi iç çöküşüne bir örtü sağladığına dair rahatsız edici bir his vardı. Eğer bu kaza olmasaydı, başka bir şeyin bu çöküşü tetikleyeceğini ima etti. Ancak, madde kötüye kullanımı olmadığını belirtti.
Hedeflerini tartıştığımızda, Jen hızlıca ayağa kalkması gerektiğini söyledi. Bunun zor olacağını fark ediyordu, ancak üniversite yıllarında kıdemli ve tanınmış bir terapistten terapi görmüştü ve bu terapistin ona, doğru karışımda tavsiye ve içgörü sunarak büyük ölçüde yardımcı olduğunu düşündü. Terapi sürecinin yine kendisine yardımcı olacağını umuyordu. Nazikçe, sorumluluğun kendisinde olduğunu, toparlanıp işe geri dönmenin onun elinde olduğunu söyledim, her ne kadar bunun zor olacağını kabul etsem de. Onun hareketsizliği ve benim ona rehberlik edeceğime ve yön göstereceğime dair büyüsel bir beklenti içinde olabileceği düşüncesi beni endişelendirdi; henüz aramızda duygusal bir bağlantı [connection] (bond) oluşup oluşmayacağını kestiremiyordum.
İlk randevuda, yani genişletilmiş değerlendirme seansında, yalnızca kendi görevlerime odaklandım: sorular sormak, anlamaya çalışmak, açık fikirli olmak ve kendi değer yargılarımı ya da görüşlerimi sürece dahil etmemek. Jen de kendi görevlerini yerine getiriyor gibiydi: konuşkan, kendini açmaya istekli ve dikkat çekici derecede yüksek bir öz-farkındalığa sahipti. Çalışmaya geri dönmesi gerektiğini biliyordu, ancak kendisine sunulan herhangi bir işi kabul etmeyecekti; işin oldukça iyi olması gerekiyordu. İnsanlarla iyi anlaştığını düşünüyordu, ancak “aptallara tahammül edemediğini” söylüyordu; eğer birinin yeterince zeki ya da mantıklı olmadığını hissederse çabucak sinirlenip eleştirel hale gelebiliyordu. Kendisini yüksek performanslı bir spor arabaya benzetiyordu: doğru yakıtı ve uygun koşulları sağladığınızda harika çalışırdı. Ancak iyi muamele görmezse, çalışamazdı.
Bir saat on beş dakika sonra, Jen bana bakarak, “Peki, dürüst ve zeki biri gibi görünüyorsun, o yüzden sana geri kalanını da anlatabilirim. Bunun hakkında hemen bir yargıya varmanı istemiyorum ve belki de varırsın, ama öyle yapmayacak biri gibi görünüyorsun,” dedi. Daha önce paylaşmadığı, kritik bir geçmiş bilgisini açıkladı. İyileşme sürecinde, kendini hasta ve bitkin hissederken, ağrı kesici ve sakinleştirici ilaçlar kullanırken, teyzesinin mücevherlerini çalmış, bunları önemli bir meblağa satmış ve izlerini ustaca gizlemeyi başarmıştı.
Jen, hastanın görevi olan süreci yerine getirmeye karar vermişti: geçmişi ve yaşamının detayları hakkında, utanç verici, mahcup edici ve acı verici unsurlar da dahil olmak üzere dürüstçe açılmak. Elbette, bu durum onun suçluluk, haklılık duygusu ve özsaygı meselelerini gündeme getirdi. Aynı zamanda, bu açıklama benim onun sorunları, yıkıcı davranışlara yatkınlığı ve madde kullanımı konusundaki endişemi daha da artırdı.
Jen hakkında ne hissediyorsunuz? Önceki örnek, ortak hedeflerin gelişimini göstermişti -bu vaka ise antisosyal özellikler taşıyan bir hastada, terapötik ittifakın görev bileşeninin nasıl geliştiğini ortaya koymaktadır. Peki ya bağ bileşeni? Deneyimlerimize göre, psikoterapi eğitimi alan kişiler genellikle terapötik ittifakın bağ bileşenine, özellikle de başlangıç aşamasında, daha fazla odaklanmaktadırlar. Hastanın kendilerini iyi hissetmesini isterler ve özellikle “hastanın kendilerini sevip sevmediği” veya “kendilerinin hastayı sevip sevmedikleri” konusunda kaygılıdırlar. Bağın güçlü olduğu hastalar konusunda daha hevesli olma eğilimindedirler ve “Her şey gerçekten iyi gidiyor.” şeklinde geri bildirimde bulunurlar. Bu durum, evrensel olarak beğenilme ve sevilme arzusunu yansıtıyor olabilir. Ancak, eğitim sürecindeki terapistler ayrıca teknik beceri geliştirmekten daha kolay olduğu için terapötik ittifaka odaklanıyor olabilirler.
Terapötik ittifak, özellikle de bağ bileşeni güçlü olduğunda, terapistin hasta karşısında deneyimlediği kendine özgü bir duygusal nitelik vardır. Terapist, hastayla derin bir şekilde ilgilenir ve onun başına gelenler konusunda büyük bir özen hisseder. Hastanın güçlü yanlarına, zorluklara dayanma ve uyum sağlama becerisine, yeteneklerine karşı bir hayranlık ve saygı hissi gelişir. Hastanın zayıflıkları, kırılganlıkları, sınırlılıkları ve rahatsız edici alışkanlıkları da vardır, ancak bunlar terapisti rahatsız etmez. Terapist, hastanın başkaları tarafından nasıl deneyimlendiğini kolayca hayal edebilir -örneğin, arkadaşları, ailesi veya eşiyle olan ilişkilerini gözünde canlandırabilir. Ancak, bu bağlantı ve yakınlık hissine rağmen, terapist hastayla ofis dışında sohbet etmeyi arzulamaz, hastanın evinde bulunmaktan özellikle heyecan duymaz ve bir aile düğününe katılmayı doğal bir tercih olarak görmez.
Terapötik ilişkinin tek taraflı doğası ve onun ayrışmış yapısı, terapistin hastaya bu kadar yakın ve olumlu hissetmesini mümkün kılar. Eğer bu, ofis dışında gerçek bir ilişki olsaydı, terapist kendi ihtiyaçlarıyla da başa çıkmak zorunda kalırdı. Bu durumda, hastanın sınırlılıkları terapist için hayal kırıklığı yaratabilir ya da hastanın güçlü yanları rekabet duygularını tetikleyebilir.
Terapist olmanın en harika yanlarından biri, günlük yaşamda karşılaşacağınız insanlardan çok farklı olan birçok kişiyi tanıma fırsatına sahip olmaktır. Terapist olarak, onları belirli bir şekilde o kadar iyi tanırsınız ki, en iyi hallerini görebilir ve aynı zamanda onlarla ilişki kurarken kendinizin de en iyi yönlerini ortaya koyabilirsiniz. Dışarıdan biri, terapist olmanın insanların sorunlarına odaklanmak olduğunu düşünebilir; ancak terapistler, bu işin aslında hastaların dayanıklılığını, sabrını, uyum sağlama yeteneğini ve metanetini fark etmek olduğunu bilirler.
Bağ nasıl gelişir? Sadece zamanın geçmesiyle oluşmaz. Bağın oluşması, hastanın güvene dayalı ilişkiler kurabilme kapasitesine ve terapistin sıcaklık ve şefkat gösterebilme yetisine bağlıdır. Bağ, hasta ve terapistin görevleri etkili bir şekilde yerine getirip ortak hedefler üzerinde birlikte çalıştıkları ölçüde güçlenir. Hastanın bu bağı deneyimlemesi güçlü bir terapötik unsur olabilir -yani, bir “düzeltici duygusal deneyim [corrective emotional experience]” sağlayabilir (Alexander & French, 1946; Sharpless & Barber, 2012). Bağ, terapötik ittifakın kendi başına iyileştirici olma potansiyelini yansıtır ve terapötik ittifakı bir değişim mekanizması olarak daha ayrıntılı şekilde 10. Bölüm’de ele alacağız.
Aynı zamanda, terapistlerin hastalarına karşı beslediği olumlu duygular elbette tabu bir konu olabilir, çünkü şefkat, sınır ihlallerine yol açabilir ve bu tür ihlaller ne yazık ki oldukça yaygın ve yıkıcıdır. Ancak, başka bir insana karşı sıcak ve şefkatli bir ilgi duymak, beraberinde gelen kabul ve empati ile birlikte, bağın terapist açısından olmazsa olmazıdır.
TERAPÖTİK İTTİFAK VE PSİKODİNAMİK PSİKOTERAPİ
Şu ana kadar yapılan tartışma, psikodinamik psikoterapiye özel bir vurgu yapmadan, hastalarla bir ittifak geliştirmeye odaklandı. Bordin’in (1979) fikirleri psikanalitik kavramlara dayanmasına rağmen, daha geniş bir uygulama alanı olacak şekilde tasarlanmıştı. Verilen örnekler de uzun vadeli bir tedavinin ilerleyen aşamalarından ziyade, ilk birkaç seanstan alınmıştı. Peki, psikodinamik terapiye özgü olan ek bileşenler -hem kuramsal hem de kavramsal açıdan- nelerdir?
Greenson (1967), hastanın terapistle olan ilişkisini üç boyutta ele alır: terapötik ittifak [therapeutic alliance], aktarım [transference] ve gerçek ilişki [real relationship]. Bu bölüm boyunca tartışılan terapötik ittifak, bu üç boyuttan biridir. Aktarım , hastanın terapiste yönelik duygularını, düşüncelerini, algılarını ve fantezilerini ifade eder; bunlar, özellikle çocukluk dönemindeki birincil bakımverenlerle yaşanan erken deneyimlere dayanır. Aktarım genellikle önce eylem, beden dili ve odadaki atmosfer aracılığıyla kendini gösterir; ancak ancak daha sonra kelimelere dökülebilir ve ifade edilebilir hale gelir. Psikodinamik terapide aktarımı anlamak büyük bir fırsattır, çünkü bu, hasta ve terapistin geçmişteki tepkileri doğrudan seans içinde görmesini ve deneyimlemesini sağlar. Terapötik ittifak, hasta ve terapist tarafından “şimdi ve burada” inşa edilen bir yapıdır ve yetişkin düzeyinde hedefler, görevler ve bağ üzerine kurulur. Buna karşılık, aktarım “şu ana” ait değildir ve gerçekçi değildir; geçmiş ilişkiler temelinde oluşan duyguların, inançların ve algıların ifadesidir.
Greenson’un (1967) modelinde son bileşen, gerçek ilişkidir. Bu, belirli bir terapist ile belirli bir hasta arasındaki gerçek etkileşimi ifade eder ve doğrudan terapötik görevle ilgili olmak zorunda değildir. Gerçek ilişkiye bir örnek, hem terapistin hem de hastanın aksanlı İngilizce konuşması olabilir. Aynı şekilde, terapist ve hastanın ırksal, etnik ve cinsiyet/kimlik ile ilgili tüm özellikleri de gerçek ilişkinin bir parçasıdır. Gerçek ilişki, terapötik ittifaka katkıda bulunabilir (veya onu engelleyebilir) ve aktarım tepkisini şekillendirmeye yardımcı olabilir, ancak doğrudan bu iki süreçten birine ait değildir. Başka örnekler arasında terapistin çalışma veya tatil programı, terapistin ofisinin (veya evinin) hastanın evine olan yakınlığı ve hasta ile terapistin birlikte geçirdiği zamanın somut gerçekliği yer alabilir.
Gerçek ilişki açıkça ortadadır, terapötik ittifakın gelişimi için bir kaynak sağlar ve aktarım sürecine kesinlikle katkıda bulunur. Yeni terapistler için büyük bir endişe kaynağı olabilir; örneğin, bir hastayla asansörde, bir restoranda veya (JPB’nin [kitabın yazarlarından biri] deneyimlediği gibi) yabancı bir ülkede bir gençlik yurdunda aynı odada karşılaşırlarsa ne yapmaları gerektiği konusunda kaygı duyabilirler. Telepsikoterapi ise hasta ve terapistin, birbirlerinin özel alanlarına dair küçük kesitler görmelerine neden olabilir.
Terapötik ittifakın gelişimine karşı çalışan bazı dinamikler vardır. Hastanın, yaşamının erken dönemlerindeki deneyimleri tekrar etme ve yeniden sahneleme dürtüsü, terapötik ittifakın oluşumu ile çatışacaktır. Bu çatışma, direnç [resistance] kavramının ortaya çıkmasına neden olur. Direnç terimi talihsizdir, çünkü hastanın tedaviye karşı bilinçli bir olumsuz tutumu olduğunu ima eder, oysa direnç büyük ölçüde bilinçdışıdır. Hasta gerçekten terapötik ittifak kurmaya çalışıyor olabilir, ancak aynı zamanda, geçmiş deneyimlere dayalı duygular, algılar ve düşünceler ittifakı engelleyebilir. Örneğin, bir hasta terapisti en başından itibaren müdahaleci, talepkâr ve bencil biri olarak deneyimleyebilir, oysa terapist gerçekte oldukça empatik ve saygılıdır. Bu hasta için, başka bir kişinin ona soru sorması, geçmişteki güçlü müdahaleci deneyimleri tetikleyerek, terapötik ittifakın temel bir bileşenini kabul etmeyi zorlaştırabilir.
Tedavinin erken aşamasında, terapötik ittifak özel bir dikkat gerektirir. Daha sonra, ittifak sağlam bir şekilde kurulduğunda, aktarımı keşfetmek için uygun bir zemin oluşur. Gözlemlerimize göre, bazı terapist adayları yeterli bir terapötik ittifak oluşmadan önce aktarım üzerine yorum yapma hatasına düşmektedir. Bu durum, erken dönemde terapiden ayrılmalara [dropout] katkıda bulunabilir. Öte yandan, birçok terapist adayı, hastaların kendilerini benmerkezci ve egoist olarak algılamasından korkarak aktarımı dile getirmekte tereddüt eder. Bu da terapötik süreci yavaşlatabilir, çünkü aktarımın tezahürleri -olumlu ya da olumsuz, sevgi dolu ya da öfkeli- danışma odasında mevcut olabilir ve eğer terapist bunları görmezden gelirse, hasta bunları yalnızca eyleme dökerek ifade edebilir.
Direnç kavramı, aktarımı düşünmenin başka bir yoludur, çünkü her ikisi de terapötik ilişkideki çatışmaların tezahürüdür. Direnç terimi, geçmiş çatışmaların hastanın tedaviye gelmesine yol açan sorunları açıkça tartışmasını nasıl engellediğini vurgular. Aynı soruna işaret eden aktarım ise, bu dirençlerin tarihsel arka planını ve kaynaklarını ön plana çıkarır.
Terapötik ittifak ve aktarım her zaman bir arada bulunur. Etkili bir terapist, her ikisinin de dinamiklerini gözlemleyerek bunların tezahürlerini takip eder. 1. Bölüm‘de ele alınan, babası tarafından kaçırılmış olan Beth’in örneğinde, terapötik ittifak ilk birkaç ay içinde yavaş ama istikrarlı bir şekilde gelişmiştir. Beth, terapistiyle iş birliği içinde çalışmış, ancak terapiste karşı, onu eski erkek arkadaşına dönmekten caydırdığında, şüphe duymaya başlamıştır. Bu noktada, babasıyla olan ilişkisine dayalı olarak gelişen olumsuz bir aktarım tepkisi gösterdiği netleşmiştir. Bundan önce, çocukluk döneminde güvenilir ilişkiler kurduğu kişilerle -belki de annesiyle- bağlantılı olarak fark edilmemiş bir olumlu aktarım mevcut olabilir. Direnç ve aktarımın tedavi ilişkisi içinde kaçınılmaz olarak ortaya çıktığı varsayımı, dinamik psikoterapinin ayırt edici bir özelliğidir ve bu süreç, hastanın kendini anlamasına yardımcı olan önemli bir araç haline gelir.
Sahneleme [enactment] kavramı, önceki deneyimlerin terapötik ilişkide yeniden canlandırılmasını (yeniden sahneleme [reenacting]) ifade eder ve aktarım ile karşıaktarımın ince fakat önemli tezahürlerini tespit etmeye yardımcı olmak amacıyla ortaya atılmıştır. Aktarım, hastanın geçmiş ilişkiler ve deneyimlere yanıt olarak hissettikleri ve yaptıklarıyla ilgiliyken, karşıaktarım, terapistin bu eski senaryoya nasıl dahil olduğunu yansıtır. Bazen hasta ve terapistin söylenmemiş varsayımları ve bilinçdışı tepkileri birleşerek, her iki taraf için de doğrudan gözlemlenmesi kolay olmayan bir ilişki biçimi yaratır. Eyleme dökme örnekleri arasında, terapistin bir sorgucu, hastanın ise bir kurban gibi hissetmesi ya da hastanın kendini özel ve ayrıcalıklı görüp, terapistin onu hayranlıkla izleyen kişi olarak konumlanması yer alabilir. Bu süreçte, aktarım ve karşıaktarım, rollerin oynanması yoluyla görünür hale gelir.
Seans sırasında terapistin neden belirli bir şekilde hissettiğini ya da bir hasta ile neden rahatsız edici veya alışılmadık bir şekilde ilişki kurduğunu anlamaya yardımcı olmak için, hangi tür bir sahneleme yaşanıyor olabileceğini düşünmek özellikle faydalı bir yaklaşımdır. Sahneleme kavramı, terapistin yalnızca hastanın kendisine tepki vermediğini, aynı zamanda kendi bilinçdışı ve açık tepkilerini, hatta farkında olmadığı duygularını da sürece getirdiğini hatırlatır. Terapötik ilişkide ortaya çıkan dinamikler, bu iki tarafın iç içe geçen duygularından doğar ve kendi başına bir varlık kazanır. Psikoterapi, iki insanın ve onların tüm geçmiş yüklerinin karşılaşmasıdır. Bu karşılaşma, aktarım, terapötik ittifak ve gerçek ilişkinin bu iki unsuru nasıl etkilediğini içeren karmaşık bir süreçtir.
Bir örnek, terapötik ittifakın ve aktarımın (direnç [resistance] ve sahneleme [enactment] dahil) farklı yönlerini ayırt etmeye yardımcı olacaktır. Terapötik ittifak ile aktarımı kavramsal olarak birbirinden ayırmak pratikte olduğu kadar net olmasa da, terapötik ilişkide her birinin nasıl geliştiğini gözlemlemeye çalışmak oldukça önemlidir.
Juan, danışmaya gelen, hoş ve sempatik bir genç cisgender heteroseksüel Latin cerrahtı. Evliliğini onarmaya çalışıyordu, çünkü evlilik dışı bir ilişki yaşadığı ortaya çıkmıştı. Diğer bir sorunu ise, gerçekleştirdiği cerrahi işlemler sonucunda hastalarının komplikasyon yaşamasından büyük bir kaygı duymasıydı.
Juan, sıcak ve sevgi dolu bir babayla güçlü ve hırslı bir annenin üç çocuğunun ortancasıydı. Çocukluk deneyimi karmaşıktı -çok fazla sevgi ve destek görmüştü, ancak aile içindeki konumunun güvensiz olduğunu daima hissetmişti. Özellikle annesinden kabul ve ilgi görmek için yoğun bir rekabet içinde olması gerektiğini düşünüyordu. Annesi, oğullarının toplumda kusursuz birer başarı örneği olmasını bekliyordu. Juan mükemmel bir sporcuydu ve futbol liginde kazanmayı o kadar çok istiyordu ki, agresif ve sportmenlik dışı davranışlarıyla kendini herkesin önünde küçük düşürdüğünü hatırlıyordu. Akademik olarak da son derece başarılıydı ve mikro agresyonlar ile ayrımcılık deneyimlerini, öfkesini bastırarak ve başarısına daha da odaklanarak yönetmeyi başardı. Hastalar ve aileleri onu hastanede destek personeli sandığında, bunu neşeli bir tavırla düzeltiyordu; eğitim programında haksız yere baş asistanlık pozisyonuna seçilmediğinde ise yeteneklerini kanıtlamak için bir araştırma projesi geliştirmeye yöneldi.
Bu genç hekim, kadınlar tarafından çekici bulunmayı her zaman önemsemiş ve birçok duygusal ve cinsel ilişki yaşamıştı. Kadınlar Juan’ı çok arzulanır buluyordu ve o da çoğu zaman kendini bir ilişkinin içinde buluyor, sanki bu konuda pek seçeneği yokmuş gibi hissediyordu. Başarılı bir Beyaz kadınla evlenmişti, ancak evliliğin birkaç yılı içinde, oldukça muhtaç ve talepkâr bir Latin meslektaşına karşı büyük bir tutku hissetmeye başladı. Hayır diyemedi ve kısa süreli bir ilişki yaşadılar. İlişkiyi bitirdi, ancak reddedilmiş olan kadın, olanları Juan’ın eşine anlattı. Juan’ın eşi onu seviyordu ve evliliği onarmak istiyordu; Juan da aynı şekilde evliliğini kurtarmaya çalışıyordu.
Juan’ın terapisi, onu ilişkiye sürükleyen dinamikleri anlamaya ve hastalarının cerrahi komplikasyonlar yaşamasıyla ilgili yoğun kaygısı üzerine çalışmaya odaklanıyordu. Mesleki pratiğinde sık sık yoğun bir endişe ve suçluluk duygusuna kapılıyor, dikkatsizce hatalar yaptığına ya da tamamen yetersiz olduğuna inanıyordu. Kendisine dava açılacağından, suçlu bulunacağından ve meslektaşlarının ve diğer hastalarının önünde küçük düşeceğinden emindi. Bu konudaki takıntılı düşünceleri tüm zihinsel enerjisini tüketebiliyordu. Juan, hem saygı görmek hem de sevilen biri olmak istiyordu.
Değerlendirme sürecinde ve sonrasında yürütülen terapide Juan konuşkan, iş birliğine açık, motive ve geri bildirim ile gözlemlere karşı ilgiliydi. Ancak, dürtülerinden (başarı, zafer, hayranlık) çok, korkularından (dava edilmek veya başının belaya girmesi) bahsetmeyi tercih ediyordu. Aramızda belirgin bir çatışma ya da yanlış anlama yoktu; beni olumlu, yardımsever ve nazik biri olarak görüyordu. Terapi kolay ve verimli görünüyordu. Ancak, terapinin hiçbir zaman tamamen sorunsuz ilerlemediğine dair içimde sürekli bir his vardı -eğer öyle görünüyorsa, bunun muhtemelen bir nedeni olmalıydı. Juan, Latin bir erkek olarak Beyaz bir terapistle terapiye gelmenin kendisi için ne anlama geldiğine dair soruları hem dostane bir şekilde yanıtlıyor hem de bu konuyu geçiştiriyordu.
Juan’ın temel sorunu düşük benlik saygısıydı ve terapide birbiriyle bağlantılı iki tema ortaya çıktı. Her durumda sevilmeye ihtiyaç duyuyor ve özellikle kadınlar olmak üzere başkalarından ilgi ve sevgi almak için büyük çaba harcıyordu. Bu eğilim, romantik ilişkilerinde, iş yerindeki kadınlarla olan ilişkilerinde ve elbette annesiyle olan dinamiğinde belirgindi. Aynı zamanda yoğun bir rekabet duygusu taşıyor, diğer erkeklerden daha başarılı olmak istiyor, ancak zaman zaman yetersiz olduğunu hissediyordu. Ortaya çıkıp gerçek yüzünün anlaşılacağından, yetersiz görülerek dışlanıp cezalandırılacağından korkuyordu. Hem yaşadığı ilişki hem de mesleki hırsları, sevilmeye ve değerli olduğunu kanıtlamaya yönelik ihtiyacının bir yansımasıydı. Juan, romantik ve kariyer başarısı konusundaki yoğun arzusundan dolayı suçluluk duyuyor ve bu arzularının başkalarına zarar verdiğinden (eşi, sevgilisi ve hastaları) endişe ediyordu.
Buradaki terapötik ittifakı nasıl değerlendiriyorsunuz? Juan’ın terapiste karşı tutumu, aktarımı, terapötik ittifakı ve gerçek ilişkiyi nasıl yansıtıyor? Ne tür dirençler gözlemlenebilir? O kesinlikle etkili bir terapötik ittifak kurmuştu -terapilere düzenli ve istikrarlı bir şekilde katılıyor, belirlenen hedeflere bağlı kalıyor, görevlerini yerine getiriyor ve terapistle güçlü bir bağ kuruyordu. Annesi, eşi, sevgilisi, babası, meslektaşları ve terapisti tarafından sevilmek ve hayranlık duyulmak istediğini biliyordu. Ancak, erkeklerle olan ilişkilerinde var olan rekabet teması da ince bir şekilde kendini gösteriyordu.
Juan’ın tutumu terapide bir direnç oluşturuyordu çünkü temel çatışmalarından bazılarını doğrudan tartışmasını engelliyordu; korkularından kolaylıkla bahsediyor, ancak rekabetçi hislerini gizleme eğiliminde oluyordu. Aynı zamanda, babasıyla olan ilişkisinde yer alan temaları (çatışmadan kaçınma) içerdiği için aktarımın bir ifadesiydi. Terapistle doğrudan rekabete girmemişti, ancak aşırı bir saygı gösteriyor ve birçok hastada görülen iş birliğine dayalı karşılıklı alışverişi daha az sergiliyordu. Bu bir sahneleme idi. Terapist bunu fark edip Juan’a dile getirdiğinde, Juan kendisini terapistin sadık bir öğrencisi olarak görmek istediğini kabul etti. Ayrıca, zaman zaman rekabetçi hissettiğini ve tıpkı meslektaşlarından daha iyi olmak istediği gibi, terapistten de daha iyi biri olarak görülmek istediğini itiraf etti.
Juan’ın uyumlu ve hoşnut edici tutumu, rekabetçi hisleri ile beğenilme ihtiyacı arasındaki çatışmayla başa çıkma tekniğiydi -eğer sempatik olursa saldırgan biri olarak görülmeyecek, saldırgan olmadığı takdirde ise sevilecek ve hayranlık duyulacaktı. Gerçek ilişki, birçok unsuru içermekle birlikte, özellikle hastanın ve terapistin etnik kimlikleri gibi faktörler, ancak tedavinin ilerleyen aşamalarında açıkça konuşuldu. Juan’ın, terapistin kendisini yargılamasına ve onunla rekabet etmesine dair süregelen endişesi, hem ayrımcılıkla ilgili kaygılarından hem de aktarım dinamiklerinden etkileniyordu.
Direnç, sahneleme ve aktarımın, hastanın birçok gücüyle birlikte var olduğunu kabul etmek önemlidir. Juan çatışmalar yaşıyordu, ancak aynı zamanda sağlıklı, olgun bir yetişkin olarak gerçekçi ve güncel bir bakış açısına sahipti -yani, doğru algılama yetisine ve iyi problem çözme becerilerine de sahipti.
İTTİFAK KOPMASI VE ONARIM
Terapötik ittifak, hastanın terapistle olan ilişki deneyiminin durumsal olarak güçlenmesiyle kendi başına terapötik bir etki yaratabilir. Bu tür bir güçlenme, destekleyici müdahaleler yoluyla sağlanan düzeltici bir ilişki deneyimi sonucunda ortaya çıkabileceği gibi, terapötik ittifakta bir kopma [rupture] yaşanmasının ardından onarım [repair] süreciyle de gerçekleşebilir. İttifaktaki kopma genellikle, terapötik ittifakta bir bozulma ya da gerilim olarak tanımlanır (Safran & Muran, 2000) ve hasta ile terapist arasındaki ittifakın bileşenleri (bağ, görevler, hedefler) üzerinde hafif bir gerilim olarak ortaya çıkabileceği gibi, terapide daha ciddi bir kopma şeklinde de kendini gösterebilir.
Terapötik ittifaktaki kopmalar, tedavi sürecinin kaçınılmaz bir parçasıdır ve seansların %91–100’ünde gözlemlenmiştir (Muran, 2019). Aynı zamanda, terapötik ittifakı terapötik kılan temel unsurlardan biri olabilir, çünkü çözümlenen ittifak kopmaları, önemli ölçüde daha iyi tedavi sonuçlarıyla ilişkilidir (Eubanks, Muran & Safran, 2018). İki ana ittifak kopuş türü vardır: geri çekilme [withdrawal] ve çatışma [confrontation] (Safran & Muran, 2000). Geri çekilme kopmalarında, hastalar ya teslimiyetçi bir tutumla terapistten ve tedaviden uzaklaşır ya da deneyimlerinin belirli bir yönünü inkâr eden bir şekilde terapistle ilişki kurarlar. Örneğin, bir geri çekilme kopmasında, hasta bir yoruma “Bilmiyorum. Belki.” diyerek yanıt verebilir ve ardından uzun bir sessizlik yaşayabilir. Çatışma kopmalarında ise hastalar öfkelerini doğrudan ifade ederler. Örneğin, terapistin “Bu durumda olmak sizin için çok zor olmalı.” gibi empatik bir yorumuna hasta, “Hayır, değil. Az önce söylediklerimi hiç anlamadınız. Bu terapi bana hiç yardımcı olmuyor.” gibi düşmanca ve çatışmacı bir yanıt verebilir.
Kopuşun çözümüne yönelik stratejiler, karmaşıklık ve temel düzey açısından farklılık gösterir. Bazı çözüm stratejileri, kopmayı derhal onarmaya çalışır (örneğin, tedavinin belirli bir yönünün veya terapistin müdahalesinin gerekçesini açıklamak ya da müdahaleyi değiştirmek), diğerleri ise kopmayı ve altında yatan dinamikleri keşfetmeye odaklanır (Eubanks et al., 2018). Çözüm süreci, hasta ve terapistin güçlü bir duygusal bağ ile terapi sürecinde iş birliği yapmaya devam etmeleriyle başarılı kabul edilir (Safran & Muran, 2000).
POİZİTİF VE NEGATİF DUYGULAR
Pozitif ve negatif duygular, psikoterapide terapötik ittifak içinde bir araya gelir. Temel olarak, ittifak, eski ve acı verici duyguların yeni ve olumlu duygularla bir arada var olduğu yeni bir ilişki türünü temsil eder. İttifak, terapistten gelen saygı, şefkat ve ilgiyi yansıtır ve hastanın kendisine karşı da bu duyguları geliştirmesine olanak tanır. 1990’ların sonlarında ortaya çıkan pozitif psikoloji alanı, pozitif duyguları doğrudan inceleme konusu yapar. Fredrickson’un (2001) genişletme ve inşa etme teorisi [broaden-and-build theory], pozitif duyguların değerini evrimsel bir bağlamda ele alır. Fredrickson, pozitif duyguların neden var olduğunu ve hangi hayatta kalma değerine sahip olabileceklerini açıklamaya çalışır. Eğer kaygı tetikte olmayı ve hayatta kalmayı destekliyorsa ve depresyon kayıp ve bağlanmayı yansıtıyorsa, mutluluk ve neşenin amacı nedir? Fredrickson’un teorisine göre, pozitif duygular ilişkileri güçlendirir, dayanıklılığı ve problem çözme kapasitesini artırır. Daha spesifik olarak, Fredrickson, pozitif duygunun değerli olduğunu çünkü pozitif duygulanım durumlarının problem çözme kapasitesini geliştirdiğini, önceki pozitif duygusal deneyimlerin yeni bir problemle karşılaşıldığında dayanıklılığı artırdığını ve sosyal bağlantıları güçlendiren pozitif duygusal deneyimlerin sosyal kaynakları artırdığını göstermektedir. Dolayısıyla, pozitif duygu, başa çıkma stratejilerinin genişlemesine ve bir soruna yönelik daha fazla çözüm seçeneğinin ortaya çıkmasına neden olur (Fredrickson, 2001).
Terapötik ittifaktaki bağın temel bir parçası, hastanın problemleriyle ilişkili negatif duygularla aynı anda pozitif duyguların da deneyimlenmesini içerir. Belki de terapötik ilişkiyi diğer ilişkilerden bu kadar farklı kılan şey, negatif ve pozitif duyguların bu karışımıdır. Tüm bağlanma ilişkilerinde olduğu gibi, bu yeni ilişkinin de olumlu bir yönü olmalıdır. Genişletme ve inşa etme teorisi, terapötik ittifakın açıkça hissedilen ancak çok az tartışılan bu yönünü anlamak için kavramsal bir çerçeve sunar.
Geleneksel psikodinamik literatürde, destekleyici müdahaleler keşif odaklı müdahalelerle karşılaştırılmıştır. Destekleyici, onaylayıcı ve teşvik edici yorumlar faydalı görülmüş, ancak keşfi ve daha derin bir anlayışı engellediği düşünülmüştür. Ancak biz, olumlu ve teşvik edici yorumların, paylaşılan mizahın, doğrudan övgünün, hastanın güçlü yönlerinin tanınmasının ve iyimserlik ifadelerinin hastada olumlu duyguları ortaya çıkarmaya hizmet ettiğini öne sürüyoruz. Bu olumlu duygular, negatif duyguları bastırmaz ya da çatışma alanlarını keşfetmeyi zorlaştırmaz; aksine, hastayı tedaviye getiren negatif duygularla birlikte var olur ve hatta pozitif ve negatif duyguların birbirleriyle yüksek oranda ilişkili olmadığına dair kanıtlar bulunmaktadır (Watson, Clark & Tellegan, 1988). Olumlu duygusal deneyimler terapötik ittifakı güçlendirir ve böylece hastanın problem çözme kapasitesini, Fredrickson’un genişletme ve inşa etme teorisinin öne sürdüğü şekilde artırır. Daha fazla olumlu duyguya sahip bir hasta, kendisini acı verici duygularından daha kolay ayırabilir, onlara dair düşünce üretebilir ve onlarla daha yaratıcı bir şekilde başa çıkabilir. Bu tür başarılı kendi üzerine düşünme [self-reflection] deneyimleri tekrarlandıkça, terapötik ilişkide daha büyük bir dayanıklılık gelişir ve bu da hastayı daha fazla cesaretlendirerek onun rahatsız edici ve zor konular hakkında konuşmasını kolaylaştırır.
Örneğin, empatiyi doğrudan ifade etmenin geleneksel olarak hastanın terapötik ortamda güvenlik ve rahatlık duygusunu artırdığı, gözlemci egoyu [observing ego] güçlendirdiği ve terapötik ilişkiyi derinleştirdiği düşünülmektedir. Ancak, bu aynı zamanda hasta için iyi hissettiren bir deneyimdir. Anlaşıldığını hissettiğinde, hastada genellikle terapiste karşı güçlü bir olumlu duygu oluşur. Bu, terapistin hastayı sevdiği ve ona önem verdiği duygusunu yaratır.
Terapötik ittifakta olumlu duygunun kritik bir bileşeni olduğuna dair bir diğer örnek, terapistin hastanın güçlü yönlerini tanımlamasına yardımcı olmasıdır. Hastaların psikolojik farkındalığını, dayanıklılığını veya metanetini fark etmek, onların bu güçlü yönlerini takdir etmelerini sağlar ve genellikle oldukça teşvik edicidir. Cesaret, alçakgönüllülük, yerinde bir gurur duygusu ve diğer güçlü yanlar, sıkıntı çeken hastalarımızda sıklıkla bulunur.
TERAPÖTİK İTTİFAK, BECERİ GELİŞİMİ, TERAPİST ÖZELLİKLERİ VE SONUÇ
Terapötik ittifakın gelişimi nasıl kolaylaştırılır ve bunu öğrenmenin en iyi yolu nedir? Hangi terapist özellikleri daha iyi tedavi sonuçlarını öngörüyor gibi görünmektedir? Bu kritik sorulara dair bazı veriler mevcut olsa da, bu konuda çok daha fazlasını bilmeye ihtiyacımız var. Terapötik ittifakın gelişimini etkilediği düşünülen geniş faktör kategorileri arasında hasta özellikleri, terapist özellikleri ve terapistin “teknik müdahale etkinliği” yer almaktadır.
Moras ve Strupp (1982), hastanın terapiye iş birliği içinde katılımındaki varyansın %25’inin, hastanın diğer kişilerle olan ilişkilerinin doğası ve kalitesi gibi hasta özellikleriyle bağlantılı olduğunu belirtmiştir. Buna paralel olarak, Satterfield ve Lyddon (1995), terapistlerin geçmişte yaşadıkları bağımlı ilişkilerin, terapötik ilişkiye dair olumsuz bir bakış açısını öngördüğünü bulmuştur.
Hastaların iyileşme beklentileri, terapinin erken döneminde daha iyi bir terapötik ittifakın göstergesi olurken, geçmişte yaşanan düşmanca ilişkiler daha zayıf bir ittifakla ilişkili bulunmuştur (Connolly-Gibbons et al., 2003). Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, aynı durum terapistler için de geçerlidir. Dunkle ve Friedlander (1996), terapistte daha az kendine yönelik düşmanlık, daha fazla algılanan sosyal destek ve yakınlıkla rahat hissetmenin, terapötik ittifakın bağ bileşenini güçlendirdiğini bulmuştur.
Terapistin “teknik etkinliği [technical activity]” yani terapistin ne yaptığı, terapötik ittifakın belki de en öğretilebilir bileşenini temsil eder. Grace, Kivlighan ve Kunce (1995), hastanın sözel olmayan iletişimini açıkça tartışmayı öğrenen psikolojik danışmanlık öğrencilerinin [counselor
trainees], yalnızca empati ifade eden stajyerlere kıyasla terapötik ittifak puanlarında iyileşme olduğunu gösterdi.Weiden ve Havens (1994), ağır ruhsal bozukluğu olan hastalarla terapötik ilişkiyi geliştirmek için belirli davranışsal teknikler tanımlamıştır. Crits-Christoph, Barber ve Kurcias (1993), tedavinin erken aşamalarında hastaların temel çatışmalarının doğru bir şekilde yorumlanmasının, ilerleyen süreçte terapötik ittifakı artırdığını bildirmiştir.
Kaçınılmaz kopmaları onarma becerisi, terapötik ilişkiyi güçlendirmek için esastır (Eubanks et al., 2018) ve çalışmalar, terapistlere ittifakı güçlendirme, ittifaktaki kopmaları tanımlama ve bunları çözme konusunda eğitim verilmesinin, terapötik ittifakın güçlenmesine ve terapiyi yarıda bırakma [dropout] oranlarının azalmasına katkı sağlayabileceğini göstermektedir (Crits-Christoph et al., 2006; Muran, Safran, Samstag & Winston, 2005). Bulgular ayrıca, farklı hastaların, tedavi öncesindeki içgörü düzeylerine bağlı olarak, terapötik ittifakı güçlendirmek için farklı tekniklerden fayda sağlayabileceğini öne sürmektedir (Yaffe-Herbst, Krapf, Forteza-Rey, Peysachov & Zilcha-Mano, 2023).
Terapötik ittifak becerileri, klinik deneyim ve eğitim süresiyle gelişebilir. Mallinckrodt ve Nelson (1991), Bordin’in (1979) modeline dayanarak eğitim ile ölçülebilir terapötik ittifak arasındaki ilişkiyi inceledi. Daha fazla deneyimin, amaç puanlarının daha yüksek olmasıyla ilişkili olduğunu, görev puanlarında daha zayıf bir iyileşme ile bağlantılı olduğunu ve bağ puanlarıyla ise korelasyon göstermediğini buldular. Dunkle ve Friedlander (1996), eğitim deneyimlerinin amaç ve görev puanlarını artırmadığını tespit etti. Crits-Christoph ve meslektaşları (2006), görece deneyimsiz bir grup terapiste ittifak geliştiren terapi [alliance-fostering therapy] olarak adlandırdıkları bir eğitim verdiler ve bu eğitimin, hastaların terapötik ittifak puanlarında en azından orta düzeyde bir iyileşme sağladığını gösterdiler
Kurcias’ın (2000) psikoloji stajyerleri [trainee] ve onların süpervizörleri üzerine yaptığı nitel çalışma, eğitim süreci boyunca stajyerlerin hasta ve terapötik ittifak kavramsallaştırmalarında daha fazla derinlik, karmaşıklık ve odaklanma geliştirdiğini; hasta-terapist ilişkisindeki konuları tartışmada daha rahat hale geldiklerini; değişimin yavaş temposuna karşı daha fazla sabır gösterdiklerini; ilişki kopuşlarını daha iyi tanıyıp daha ustaca yönetebildiklerini ortaya koymuştur.
Muran ve meslektaşları (2005), kısa süreli ilişkisel terapi, kısa süreli psikodinamik terapi ve BDT’yi karşılaştırarak, kısa süreli ilişkisel terapinin daha az terapiyi yarıda bırakma vakasıyla sonuçlandığını bulmuşlardır. Araştırmacılar, terapötik ittifakta durum benzeri [state-like] değişiklikleri kolaylaştırmaya odaklanmanın -yani ilişkinin anlık deneyiminde meydana gelen değişikliklerin- tedaviye daha güçlü bir bağlılık sağladığını öne sürmektedirler.
Terapistin terapötik ittifaka katkısı ile genel terapist etkinliği farklı kavramlar olmakla birlikte, muhtemelen birbiriyle ilişkilidir ve terapistin etkisine dair tahminlere bakmak oldukça mütevazı bir perspektif gerektirir. Baldwin ve Imel (2013), rastgele etkiler kullanan 46 çalışmayı analiz ederek, terapistin terapi sonucuna etkisinin şaşırtıcı derecede düşük, yalnızca %3.0 olduğunu bulmuştur. Daha yakın tarihli bir derleme, terapist etkisinin randomize kontrollü çalışmalarda (RKÇ) ortalama %8.2 ve doğal gözlemsel çalışmalarda %5.0 olduğunu göstermiştir (Johns, Barkham, Kellett & Saxon, 2019). Wampold ve Owen (2021), terapistin kişilerarası becerilerinin ve bu becerileri geliştirmeye yönelik profesyonel bağlılığının terapist etkinliğinde önemli göründüğünü belirtmiş ve “etkili terapistleri tanımlayan kanıtların en iyi ihtimalle gelişmekte olduğu” sonucuna varmıştır (s. 319). Terapötik sürecin sonucunu etkileyen diğer temel değişkenlerin hasta özellikleri, hasta-terapist uyumu ve tedavi yöntemi olduğunu unutmamak gerekir.
Terapötik ittifakın öğretimiyle ilgili incelememizde (Summers & Barber, 2003), daha odaklı teorik eğitim olanakları, süpervizyonda bu alana daha fazla dikkat verilmesi ve terapist adaylarının, hastalarının kendileri hakkındaki algılarını öğrenmelerine yardımcı olmak amacıyla terapötik ittifak derecelendirme ölçeklerinin kullanımını önerdik. İttifak kopmalarının onarımı, terapötik ittifakta durum benzeri değişikliklere [state-like changes] odaklanma ve ittifak kurma becerilerinin öğrenilebilirliği hakkındaki veriler de bu sonuçlara katkı sağlamaktadır. Ayrıca, rutin sonuç izlemenin, eğitim sürecindeki terapistler için değerli bir öğrenme fırsatı sağlayabileceğini öngörüyoruz.
| Terapötik İttifak: Temel Ampirik Bulgular |
|---|
| Terapötik ittifak ile tedavi sonucu arasındaki korelasyon en son .275 olarak tahmin edilmiştir (Flückiger ve ark., 2018) ve erken dönemde kurulan ittifakın, kısa süreli dinamik terapide belirti değişimini öngördüğü bulunmuştur (Barber ve ark., 2000). |
| Terapötik ittifak becerilerinin öğretilebildiğine dair bazı kanıtlar ve bu becerilerin deneyimle birlikte geliştiğine dair çok sayıda anekdotsal kanıt bulunmaktadır. |
| Terapistin terapi sonucuna etkisi, %3 ile %8 arasında tahmin edilmiştir (Johns ve ark., 2019). |
| Terapötik ittifakta hastanın durum benzeri değişikliklerine odaklanmak, terapiden erken ayrılma oranını azaltabilir (Muran ve ark., 2005). |
TERAPÖTİK İTTİFAKI KOLAYLAŞTIRMA STRATEJİLERİ
Bu bölümde terapötik ittifak kavramı ve onun temel bileşenleri ele alındı. Her bir bileşen örneklerle açıklanarak, iyi bir terapötik ittifak geliştirmeyi öğrenmeye dair birçok mesele gözden geçirildi. Şimdi ise terapötik ittifakı kolaylaştırmak için bazı pratik ipuçları sunulmaktadır.
1. Psikoterapi süreci hakkında kısa bir açıklama yapın. Örneğin: “Her hafta bir araya gelerek neler hissettiğinizi ve neyle mücadele ettiğinizi konuşacağız; böylece neler olup bittiğini daha iyi anlayabilecek, bunun ne kadarının geçmişten getirdiğiniz yüklerle, ne kadarının gerçekten şimdiki zamanda yaşadığınız bir sorunla ilgili olduğunu ayırt edebileceksiniz. Bu da size olan biteni olabildiğince net bir şekilde görme ve ardından bunlarla nasıl başa çıkmak istediğinize karar verme imkânı tanıyacak.”
2. İlişki içinde merakınızı ve öz-farkındalığınızı koruyun. Kendi kör noktalarınızı ve hastanızın kör noktalarını görmeye yönelik kapasiteniz -ya da en azından bu yöndeki çabanız- hastanın da aynı şeyi yapma cesaretini bulmasını sağlayacaktır.
3. Hastanın başa çıkma stratejilerine yönelik empatik bir kuşkuculukla birlikte sürece sıcaklık, coşku ve destek kattığınızda, hastanın ilgi göstereceğine ve sorunlar ile örüntülere odaklanacağına dair inancınızı koruyun. Eğer hasta gerçekten odaklanır ve sürece ilgi duymaya başlarsa, etkili bir terapötik ittifak geliştirmişsiniz demektir.
4. Hastanızda sevilebilir nitelikleri, sevilemeyenlerden ziyade, bulmaya çalışın ve bunları zaman zaman dile getirin. Hastanın yaşamında yeterince insan onu sevimsiz bulmuştur zaten.
5. Kendi hisleriniz üzerine odaklanmayı sürekli kılın; bu duyguları, olası karşıaktarımları ve ortaya çıkan sahnelemeleri anlamak için kullanın. Hissettiğiniz ölçüde içten bir sıcaklık ve ilgiyle bağı kolaylaştırın. Terapötik ilişkinin özsel bir parçası, terapist ve hasta arasında bir tür olumlu duygusal deneyimin gelişmesidir. Bu sürece etkin bir katılımcı olmanız gerekir. Olumlu duygulanım, sunduğunuz empatiyi artıracak ve bu da hasta-terapist bağını güçlendirecektir.
6. Temel görevlerinize sadık kalın: dinlemek [listening], anlamak [understanding: anlayışlılık], yansıtmak [reflecting], empati kurmak [empathizing]. Hastaya terapideki kendi görevlerinin neler olduğu konusunda nazikçe rehberlik edin: dürüst olmak, aklından geçenleri söze dökmek, kendini üzgün ve kaygılı hissettiğinde sürece devam edebilmek, seanslara düzenli katılmak ve merakı değerli bulmak. Sabırlı olmayı teşvik edin ve bu konuda hastaya rehberlik edin.
7. Hastanın örtük ve açık hedeflerini anlamaya çalışın ve sizinle onun birlikte hangi konular üzerinde çalışacağınız konusunda net bir anlayış geliştirin (bu konu 8. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır).
8. Hastayla gelişmekte olan ilişkinizi kavramsallaştırırken, terapötik ittifakı yansıtan ilişki unsurları ile aktarım ve dirence ilişkin unsurlar arasında ayrım yapın. Aktarım ve direnç kaçınılmazdır; onlara yönelik tutumunuz yargılayıcı ve eleştirel değil, meraklı ve ilgili olmalıdır.
9. Dirençle ilgili her yorum, danışanın acı içinde olduğunu ima eden empatik bir ifadeyle başlamalıdır -örneğin, “Eşinizle olan tartışmalardan bahsederken, onun sizi nasıl incittiğine ve ne kadar öfkeli olduğuna odaklandığınızı görüyorum. Bu gerçekten anlaşılır bir durum, çünkü yaşananlar çok yıpratıcı olmuş, ama bunu yapmak, bir adım geri çekilip ona nasıl tepki verdiğinizi ve onunla nasıl ilişki kurduğunuzu anlamanızı zorlaştırıyor gibi görünüyor.”
10. Kendinizde aşırı haz/mutluluk ya da aşırı anksiyete olup olmadığını gözlemleyin. Bunlar, hastanın kendisini ve başkaları üzerindeki etkisini yansıtmasına yardımcı olabilmeniz için anlamanız gereken bir sahneleme durumunun ipuçlarıdır.
11. Terapeutik ittifakta kaçınılmaz olarak ortaya çıkan bozulmaları not edin (Muran & Safran, 2002). Böyle bir durum gerçekleştiğinde, hastaya bunu sorun, yaşantısını geçerli kılın, ne olduğunu anlamaya çalışın ve özür dilemekten çekinmeyin. Hastanın incinmeyi hissetmesine ve ifade etmesine bir an için izin verin ve terapist olarak bu duyguyla birlikte kalın. Bu incinme, kayıp ya da gücenme duygusunu, ilerleyen bir zamanda, bu duyguların başka ortamlarda da nasıl ortaya çıktığına bağlayın.
12. İnsan doğasının en iyi yanını görmeye çalışın; hastanın kendine özgü zorluklarına ve çilelerine empatiyle yaklaşın, ancak başkaları üzerindeki etkileri konusunda sorumluluktan kaçmalarına izin vermeyin. Hastanız gerçeklikle yüzleşmeye ihtiyaç duyar ve bunun farkındadır. Bu konuda onlara dikkatli ve ölçülü bir şekilde gerçeği hatırlatmanız için size başvuracaklardır.
13. Hastaya yönelik tutumunuz ve yaklaşımınıza dair ipuçları:
- Genel tavır ve üslubunuzda, hastayla sanki keyifli bir akşam yemeği davetinde yanınızda oturan biriymiş gibi ilgilenerek, açık ve meraklı bir şekilde iletişim kurun.
- Anksiyete termometresine dikkat edin; anksiyetenin çok az olması sohbeti hoş kılar ancak terapötik sürece fazla katkı sağlamaz, fazla olması ise hastada aşırı rahatsızlık yaratır.
- Her seansta hastanın duygusal olarak ne aradığını anlayın ve bu ihtiyaçtan az da olsa bir parça almasını sağlayın.
- Hastanın yaptıkları, hissettikleri ve yaşadıkları karşısında rahatsızlık duyan sağlıklı yanını zihninizde tutun.
- Uygun düzeyde bir odaklanma sürdürün; bu, kaygılı hastanın seanslardan somut bir şeyler aldığını hissetmesini sağlar, ancak önceden belirlenmiş gündemleri dayatmayacak kadar da esnek olmalıdır.
- Seans içinde ne çok fazla çaba sarf edin ne de pasif kalıp çok az şey yapın.
- Hastanın sizi sevmesini değil, size saygı duymasını teşvik edin.
- Bu süreç sizinle ilgili değil. Haklı olmaya çalışarak değil, yaşananları hastayla birlikte anlamaya çalışarak mesleki bütünlüğünüzü koruyun.
Bu stratejilerin uygulanması, terapistin gelişmekte olan ilişkiyi gözlemlerken terapötik ittifakı kurmasına yardımcı olur. Temel problemler, çatışmalar, direnç, sahneleme ve aktarım, terapinin en başından itibaren ve tedavi süreci boyunca ifade edilir. Psikodinamik bir terapist olmayı öğrenmek, bu çatışmalarla çalışırken aynı zamanda terapötik ilişkinin sağlıklı yönlerine dikkat etmeyi ve onları pekiştirmeyi gerektiren bir ip cambazlığı dengesi içerir.
ÖZET
Terapötik ittifak, etkili psikoterapi için vazgeçilmezdir. İttifakın üç bileşeni -amaç, görev ve bağ- psikodinamik terapistten, özellikle de pragmatik psikodinamik psikoterapistten dikkat ve odaklanma gerektirir. Terapötik ittifakta olası kopmalar kaçınılmazdır, ancak bunların onarılması önemlidir. Terapistin empati, uyum, eğitici yaklaşım, hastanın temel probleminin erken tespiti ve profesyonel bir tutum sergilemesi ittifakın kurulmasına yardımcı olur; ayrıca ittifakı güçlendirecek çok sayıda özgül teknik ve ipucu bulunmaktadır.
Bir yanıt yazın