Değişim (10. Bölüm)

Psikoterapinin nihai amacı, bir kişiye değişim sürecinde yardımcı olmaktır -zaten hastalar bu nedenle bize başvururlar. Bu bölüm, psikodinamik terapide değişime dair kanıta dayalı bir modeli sunmakta ve terapistlerin tedaviyi bireysel hastalara nasıl uyarladıklarını açıklamaktadır. Kişiselleştirilmiş psikodinamik terapi, hastanın güçlü ve zayıf yönlerine dayalı bir değerlendirmeye göre etkili olması muhtemel altı değişim mekanizmasından bir ya da birkaçını devreye sokmayı içerir.

Terapistler olarak kendi performansımızı sorgulamak oldukça kolaydır. Terapi işe yarıyor mu? Borsa simsarları ve olimpik atletler, yaptıkları işe dair anlık, acımasız ve son derece net geri bildirimler alırken; öğretmenler, sanatçılar ve terapistler böyle bir geri bildirime sahip değildir. Değişimi planlamak, gözlemlemek ve değerlendirmek, alçakgönüllülük gerektirir. Terapistin ve hastanın, neyin değiştiğine dair gözlemleri ve haftalar, aylar hatta yıllar sonra bu değişime dair oluşturdukları bakış açısı genellikle akışkandır ve net biçimde tanımlanması zordur.

Terapistler, neyin değişebileceği, neyin değişmesi gerektiği ve nihayetinde neyin değiştiği konusunda (kimi zaman ön yargılı) yargılarda bulunurlar. Nesnel davranışsal sonuç değerlendirmeleri kuşkusuz en açık ve ölçülebilir göstergelerdir; ancak bu ölçütler her zaman hastaların hedefleriyle ya da öznel deneyimleriyle örtüşmeyebilir. Hastalar elbette semptomlarının azalmasını isterler, fakat çoğu zaman bundan daha fazlasının, daha dolu bir yaşam deneyiminin arayışındadırlar.

Psikodinamik psikoterapi literatürü, hastaların nasıl farklı hissedebileceğini betimleme konusunda oldukça zengindir; ancak terapistlerin bu değişimleri nasıl kolaylaştırdığı konusunda aynı açıklıkta değildir. Tedavi süreci boyunca gerçek zamanlı sonuç puanlarına erişimin, terapi sonuçlarını iyileştirdiği gösterilmiştir (Boswell, Kraus, Miller ve Lambert, 2015); bu, değişimin izlenmesi açısından önemli bir araçtır, ancak değişimin nasıl gerçekleştiğini ve bunun nasıl kolaylaştırılabileceğini anlamamıza yardımcı olmaz. Pek çok hastamız şöyle der: “Kendimi daha iyi anlıyorum ama bu, değişmeme nasıl yardımcı olacak?” Psikodinamik terapistler, bu soruya her zaman kısa, akla yatkın bir yanıt verememişlerdir!

Klasik psikanalitik görüşe göre içgörü [insight], değişimi kendi başına kolaylaştıran sihirli anahtardır. Ancak son 50 yıldaki klinik gözlemler ve kuramsal literatür, değişimi sağlayan başka, en az içgörü kadar önemli mekanizmaları da tanımlamıştır: terapistle yaşanan yeni duygusal deneyimler [new emotional experience], yeni türden bir öz-farkındalık [self-awareness] ve yeni beceri [skill] ve kapasitelerin [capacity] gelişimi. Son on yılda, psikodinamik terapide değişim mekanizmalarına yönelik bilimsel ilgi büyük bir artış göstermiştir ve artık bu konudaki anlayışımızı aydınlatan önemli verilere sahibiz.

Bu bölüm, psikodinamik terapide değişim hedeflerinin tartışılmasıyla başlamakta ve ardından ampirik literatüre dayanan altı değişim mekanizmasını açıklığa kavuşturmaktadır: zihinselleştirme, bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün desteklenmesi, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyim, duyguların yaşantılanması, uyum sağlayıcı psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve uyumlu kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi (Barber ve ark., 2021). Ayrıca, hangi değişim mekanizmalarının en etkili biçimde kullanılabileceğini öngörmek amacıyla hastaların psikolojik güçlü ve zayıf yönlerinin nasıl değerlendirildiğini (Zilcha-Mano, 2021) ve bu mekanizmaların bir hastanın terapisi sırasında nasıl devreye girdiğini göstermek için klinik örneklerin nasıl kullanıldığını ele alıyoruz.

HASTADA NE DEĞİŞİR?

Sanjay terapiye ne için gelmişti? Etkili bir psikoterapi, hastanın öznel deneyimini olduğu kadar nesnel işlevselliğini de değiştirir. Duygudurum, duygulanım, biliş, yaşam doyumu ve haz alma kapasitesi gibi alanların tümü psikoterapiden olumlu yönde etkilenebilir. Bu alanlardan birindeki değişim, diğer alanları da etkileyebilir. Hasta evde, işte, ilişkilerinde, bilişsel işlevlerinde, organize olma ve odaklanma becerisinde daha iyi mi işliyor? Sorun çözmeye esneklik ve yaratıcılık getirebiliyor mu? Daha fazla doyum, bağ kurma ve yakınlık kapasitesi hissediyor mu? Gözlem yapma, anlama ve alternatifleri değerlendirme becerilerinde bir gelişme var mı -“psikoterapi işlevi” içselleştiriliyor mu? Hasta farkında olmasa bile, önemli yakınları onda bir değişim fark ediyor mu?

Psikodinamik psikoterapinin etkililiğine ilişkin güncel tartışmaların büyük bir kısmı, bu yaklaşımın daha çok belirti odaklı tedavilerle kıyaslanmasında, tedavinin yalnızca semptomları ortadan kaldırmakla mı sınırlı olması gerektiği sorusu etrafında şekillenmektedir. Elbette semptomların azaltılması önemlidir ve bireyin kendini daha iyi hissetmesini sağlar; ancak tedavi, aynı zamanda zihinsel sağlığın ve işlevselliğin geliştirilmesini de aktif biçimde kolaylaştırmalı mıdır? Sadece “bozuk dokuyu” çıkartıp hastanın kendiliğinden iyileşmesini mi beklemeliyiz, yoksa kişinin gelişip serpilebilmesi için ona eğitim ve yeniden yapılandırma süreçleri de sunmalı mıyız?

Sanjay’ın depresyon, anksiyete, üzüntü ve kendine zarar verme gibi semptomları onun için açıkça sorun teşkil ediyordu; ancak bunun ötesinde, “gerçek bir hayat” arzusu aracılığıyla ifade ettiği duygusal ve kişilerarası işlevselliğinde belirgin bir kısıtlılık da söz konusuydu. Cinsel kimliği ve yönelimi konusunda açık ve kendini kabul eden bir konuma gelmek, yaşamı daha açık ve neşeli bir şekilde deneyimlemek, ve kendi kendine zarar veren davranış örüntülerinden uzaklaşmak istiyordu. Yakınlığa dair ihtiyaçlarını nasıl karşılayacak ve ailesiyle olan ilişkilerini nasıl sürdürecekti? Psikoterapi, yalnızca ortaya koyduğu semptomlar hafifledikten sonra bile, onun duygusal dayanıklılığını inşa etmesine ve kimliğini sağlamlaştırmasına yardımcı olmalı mıydı -ve olabilir miydi?

Aşağıda, psikodinamik tedavideki geleneksel (ve biraz da geleneksel olmayan) bazı hedefler ya da “değişim odakları” listelenmiştir (bkz. Sharpless & Barber, 2009):

• Karar alma ve eyleme geçme süreçlerinde daha özgür hissetme; başkalarının ya da içsel ihtiyaçların zorlamasıyla hareket ediyor olma hissinden uzaklaşma.

• Duygusal sıkıntının azalması ve stresli ya da acı verici durumlarla başa çıkma kapasitesinin artması.

• Semptomlarda azalma.

• Yaşamın, kişinin kendi beklentileriyle uyumlu olduğuna dair bir hissiyatla birlikte olumlu bir öz-değer..

• Kişinin, sahip olduğu fırsatları en iyi şekilde değerlendirdiği hissiyle birlikte, buna eşlik eden bir ustalık (ve kabullenme) deneyimi.

• Bağ kurma, paylaşım, destek, uyarım ve doğrulama gibi öğelerle beslenen, daha istikrarlı ve sürdürülebilir ilişkiler.

• İş, boş zaman ve temel ihtiyaçların karşılanması gibi alanlarda dünyada daha işlevsel olabilme yetisi.

• Ortaya çıkan yeni durumlara yaratıcı biçimde uyum sağlama kapasitesinin artması; yaşam döngüsüne özgü taleplerle baş edebilme ve iyi çözümler bulabilme becerisi.

• Güncel ve gerçekçi düşünmeyi kullanarak karar verebilme, yaşamda haz, anlam ve değer bulabilme yetisinin gelişmesi.

• Yaratıcılığın artması.

• Olumlu yaşantılar ve olumlu duygulanımda artış, olumsuz yaşantılar ve olumsuz duygulanımda azalma ve olumlu yaşantıları destekleyecek becerilerin gelişimi.

Bu listedeki maddelerin çoğu muhtemelen tanıdık ve tartışmasızdır. Ancak son madde biraz daha ayrıntılı açıklamayı hak eder. Kırklı yaşlarında, üzgün bir adam terapisine “gülümsememi geri kazanmak istiyorum” diyerek başlamıştı; bu ifade, o dönemde popüler olan City Slickers (1991) adlı filmden alınmaydı; filmde, orta yaş krizini çözmek ve eğlenmek isteyen üç adam Batı’ya doğru yola çıkar. Bu hedef, olumsuz ve moralsiz durumdaki bu hasta için anlaşılır bir terapötik amaç gibi görünüyordu. Ancak aynı zamanda, onu terapiye getiren belirgin aile sorunlarından kopuk, belirsiz ve biraz da hayalperest ve indirgemeci görünüyordu.

Yine de bu hasta, terapide hemen herkes için önemli olan bir noktaya parmak basmıştı. Deneyimin ve olumlu duyguların güçlendirilmesine odaklanan pozitif psikoloji kuramına göre, olumlu yaşantılar hem başlı başına birer amaçtır hem de olumsuz deneyimlere karşı bir tampon işlevi görür. Yapılan araştırmalar, olumlu yaşantıları oluşturma ve sürdürme kapasitesinin geliştirilebileceğini ve bunun yaşam doyumunu artırabileceğini göstermektedir (Seligman ve ark., 2005).

Sanjay, terapiye başladıktan birkaç ay sonra hedeflerini daha net bir şekilde ifade edebildi. Daha az utanç, anksiyete ve depresyon hissetmek istiyordu. Ancak aynı zamanda, ailesiyle, sevgilileriyle ve arkadaşlarıyla keyifli ve olumlu deneyimler yaşamayı öğrenemezse, hayatının çok yorucu geçeceğini ve pek tatmin edici olmayacağını da fark etmişti.

DEĞİŞİM MEKANİZMALARI

Değişime ilişkin güncel ampirik araştırmalar, psikodinamik terapi ve psikanalizde değişim üzerine yaklaşık yüz yıllık klinik temelli kuramsal birikimi temel alır ve bu birikimi geliştirir. Bu öncü kuramsal yaklaşımların gözden geçirilmesi, kanıta dayalı değişim modelini [evidence-based model of change] anlamayı kolaylaştıracaktır.

Freud dâhil olmak üzere erken dönem psikanalistler, değişimden esas olarak artan kendini anlamanın [self-understanding] ve çatışmaların [conflict] farkındalığının sorumlu olduğuna inanıyorlardı. İçgörü [insight], hem terapötik hedef hem de değişimin temel mekanizması olarak görülüyordu. Klasik analizde, ilk bakışta anlaşılmaz görünen (örneğin rüyalar, histerik semptomlar) ya da önemsiz gibi duran (örneğin dil sürçmeleri, şakalar) olguların anlaşılmasına verilen önem, bireyin kendine dair içgörüsüne verilen değeri açıkça ortaya koyar. Ancak bu içgörünün değişimi tam olarak nasıl sağladığı konusu, o dönemde net biçimde açıklanmış değildi.

Strachey (1934), psikanalizde terapötik değişimin bu klasik mekanizmasını açık biçimde formüle etmiştir. Ona göre, analist tarafından yapılan doğru yorumlar, süperegonun yatıştırıcı bir gücünü temsil eder; bu da hastanın kendisini daha az eleştirel bir bakış açısıyla görebilmesini sağlar, içsel psikolojik esnekliğin artmasına ve çatışmanın azalmasına yol açar. Ego psikolojisi modeline dayanan bu bakış açısında, hasta analistin anlayışıyla özdeşim kurarak kendini daha az cezalandırıcı, daha az kaygılı ve daha az yargılayıcı bir şekilde deneyimlemeye başlar. Hastanın bakış açısından ifade edilirse: “Ben İYİyim [OK] çünkü kendimi anlayabiliyorum, analistimin dengeli ve kapsayıcı anlayışı aracılığıyla kendimi takdir edebiliyorum.”

Alexander ve French (1946), önceki psikanalistlerden radikal biçimde ayrıldılar. Onlara göre, hastanın değişim yaşamasını sağlayan şey bir “düzeltici duygusal deneyim”dir [corrective emotional experience] -yani hasta, eski çatışmalarını yeni bir biçimde yeniden yaşayabilir ve terapistle, geçmişteki ilişkisel örüntüyü tekrar etmeyen, yepyeni bir deneyim yaşayabilir (Sharpless & Barber, 2012). Bu durumda hastanın yaşantısı şuna benzer: “Ben İYİyim [OK], çünkü analistim tarafından kabul ediliyor, tanınıyor ve takdir ediliyorum.” Bu kavram, analitik çevrelerde büyük tartışmalara yol açmıştır çünkü içgörünün önüne duygusal deneyimi koymakta ve analistin gerçek kişiliğini terapötik sürecin önemli bir unsuru olarak tanımaktadır. Buna rağmen, bu yaklaşım sonraki düşünsel gelişmeler üzerinde önemli bir etki yaratmıştır.

Winnicott (1965) ve nesne ilişkileri [object relations] ekolüne mensup diğer kuramcılar, terapötik ilişkiyi değişimin temel kaldıraç noktası olarak vurgulamışlardır. Terapistle kurulan bağ, anne-çocuk ilişkisinden esinlenen bir model olarak, hastanın rahatsız edici, huzursuzluk verici ve kabul edilmesi zor olan duygu ve dürtülerinin taşınmasına yardımcı olur. Yansıtma [projection] ve yeniden içselleştirme [reintrojection] süreci aracılığıyla terapist, bu acı verici ve sarsıcı duyguları adeta “arındırır”; tıpkı anne kuşun yavruları için besini önceden sindirmesi gibi. Bu acı verici duyguların kapsanma [containing] deneyimi ve terapistin gücünden ödünç alma süreci, hastanın bu hislere karşı daha hoşgörülü olmasına ve şimdiki zamanda daha fazla yaşayabilmesine yol açar. Hasta bu deneyimi şöyle ifade edebilir: “Ben İYİyim çünkü analistim beni kapsayabildi, tolere edebildi; artık ben de kendimi kapsayabiliyor ve tolere edebiliyorum.”

Loewald (1960; ayrıca bkz. Cooper, 1989), terapötik ilişkinin değişimi kolaylaştırmadaki önemini vurgulamakla birlikte, farklı bir noktaya dikkat çeker. O, terapist ile kurulan yakınlığın, çatışmalara yönelik yeni ve yaratıcı çözümlerin gelişmesini mümkün kılan yeni bir bağ türünün [a new kind of connection] oluşumunu tanımlar. Terapistin gerçek anlamda erişilebilir olması ve hastayla bilinçdışı düzeyde kurduğu uyum, hastanın kendi bilinçdışına daha açık hale gelmesini sağlayan yeni bir ilişkisel alan [a new relational field] yaratır. Bilinçdışıyla kurulan bu yenilenmiş bağlantı, daha önce nevrotik bozukluk tarafından engellenmiş olan normal bir gelişim yolunu yeniden tesis eder. Basitçe ifade etmek gerekirse: “Ben İYİyim çünkü artık kendime ve terapistime açık olabiliyorum ve bu deneyim, kendimi kabul etmemi ve diğer insanlara, yeni deneyimlere ve yaratıcı sürece açık olmamı sağlıyor.” Bu kavramlar, Kohut’un (1984) kendilik psikolojisi [self psychology] modelinde hastanın geliştirdiği kendiliknesnesi [selfobject] ilişkileriyle benzerlik gösterir.

Greenberg ve Mitchell (1983), Renik (1993) ve diğerlerinin ifade ettiği ilişkisel bakış açısı [relational perspective], önceki nesne ilişkileri kuramcılarının çalışmalarını temel alarak gelişmiştir. İlişkisel ekol, terapötik süreci temelde iki kişilik bir yapı [a two-person unit] olarak görür ve hastalıklı bir hasta ile sağlıklı bir terapist arasındaki klasik ayrımı sorgular. İlişkisel psikanalist, terapistin kaçınılmaz olarak hastayla bilinçdışı düzeyde etkileşime girdiğini, hastanın geçmişinden ve aynı zamanda terapistin kendi geçmişinden sahneleri birlikte canlandırdıklarını ve bu süreçte aralarında yeni ve benzersiz bir şey yarattıklarını kabul eder. Sağlıklı değişim, bu kaçınılmaz iç içe geçmişliğin anlaşılmasıyla ortaya çıkar ve bu anlayış, terapistin deneyim içinde katılımcı gözlemci [participant observation] olarak yer almasıyla desteklenir. Terapistin ilişkideki rolüne dair görece şeffaf olması, bu yaklaşımda terapötik tekniğin bir parçasıdır. Bu sürecin öznel yaşantısı şöyle özetlenebilir: “Ben İYİyim çünkü birlikte iyi olan bir deneyim yarattık ve bu deneyime nasıl katkıda bulunduğumu görebiliyorum.”

Bateman ve Fonagy (2003), zihinselleştirme [mentalization] -yani kendini ve başkalarını öznel varlıklar olarak deneyimleme kapasitesinin- sağlıklı psikolojik gelişimin kritik bir öğesi olduğunu öne sürmüşlerdir. Bu, bakımverenin bebeğin içsel durumlarına anlam verme yetisiyle bağlantılı olan gelişimsel bir kazanımdır ve bu anlamlandırma süreci, bakımveren tarafından bebeğe geri yansıtılarak iletilir. Travma, bireyin anlam üretme kapasitesini aşırı düzeyde zorladığı için zihinselleştirme yetisini de bozar. Terapistin meraklı, açık ve “bilmeyen [not knowing]” tutumu, zihinselleştirmeyi teşvik eder. Bu sürecin yaşantısal ifadesi şöyle özetlenebilir: “Her zaman açık ya da mümkün olmadığını bilsem de, kendime ve başkalarına karşı meraklı olmam için destekleniyor ve cesaretlendiriliyorum. Ama hepimizin anlaşılabilir öznel varlıklar olduğu duygusu, ayaklarımı yere bastırıyor.”

Kanıta Dayalı Değişim Modeli

Psikanalitik literatürdeki bu değişim kuramlarının her biri, psikodinamik terapinin doğasına dair önemli bir yönü yakalamaktadır. Bu kuramlar, oldukça geniş bir etki yelpazesini tanımlar ve burada ele alacağımız altı değişim mekanizmasını öne süren ampirik çalışmaların temelini oluşturur.

Her bir değişim mekanizmasını -zihinselleştirme, bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün desteklenmesi, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyim, duyguların yaşantılanması, uyum sağlayıcı psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve uyumlu kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi- tek tek ele alıyor ve her birinin önemini destekleyen ampirik verileri sunuyoruz (Barber ve ark., 2021). Bir değişim mekanizması [mechanism of change], tedavi sürecinde değişme potansiyeline sahip zihinsel bir yapı olarak tanımlanır ve bu yapının değişiminin, hastanın ruh sağlığında iyileşmeye yol açtığı varsayılır (Kazdin, 2007).

Değişim mekanizmaları birbiriyle dinamik biçimde ilişkilidir. Bir mekanizma yoluyla gerçekleşen değişim, diğer mekanizmalar aracılığıyla da değişimi kolaylaştırma potansiyeline sahiptir. Örneğin, zihinselleştirme, çoğu zaman diğer beş mekanizmanın gerçekleşebilmesi için bir ön koşul gibi görünmektedir. İlk dört değişim mekanizması -zihinselleştirme, içgörünün desteklenmesi, terapötik ittifak ve duyguların yaşantılanması- değişimin temel süreçlerini oluşturur. Beşinci ve altıncı mekanizmalar -daha uyumlu savunmaların geliştirilmesi ve uyumlu kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi- bu ilk dört sürecin üzerine inşa edilerek intrapsişik ve ilişkisel işlevsellikte değişimi tetikler.

Tedavi sürecinde değişim mekanizmaları ile terapistin kullandığı teknikler arasında ayrım yapmak son derece önemlidir. Değişim mekanizmaları, hastada tedavi süresince değişime uğrayan ve iyileşmeyi sağlayan zihinsel yapılardır. Buna karşılık, teknikler terapistin uyguladığı destekleyici [supportive] ve dışavurumcu [expressive] müdahalelerden oluşur ve psikodinamik terapinin yapıtaşlarını oluşturur. Her bir değişim mekanizması, destekleyici-dışavurumcu tekniklerin stratejik ve etkili kullanımıyla devreye girer. Örneğin, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimler bir değişim mekanizması olarak işlev görebilmesi için terapistin ilişki kurmak ve bağ oluşturmak adına destekleyici teknikler kullanması, ama aynı zamanda terapötik ittifakta oluşabilecek bozulmaları yönetip onarabilmek için yorum [interpretation] yapması gerekir. Benzer şekilde, daha uyumlu psikolojik savunmaların geliştirilmesi, çatışmaların daha iyi anlaşılmasını sağlamak için keşif ve yorumlama, yeni başa çıkma stratejilerini denemeyi ve yeni savunmaların gelişimini desteklemek için ise destekleyici tekniklerin kullanımını gerektirir.

Psikodinamik Terapide Değişim Mekanizmaları
• Zihinselleştirme [mentalization]
• Bilinçdışı çatışmaya dair içgörü geliştirme [fostering insight into unconscious conflict]
• Terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimler [therapeutic alliance and new relational experiences]
• Duygulanım deneyimi [affect experiencing]
• Adaptif psikolojik savunmalar geliştirme [fostering adaptive psychological defenses]
• Adaptif kişilerarası örüntüleri artırma [enhancing adaptive interpersonal patterns]

Mentalizasyon

Terapinin başlarında Sanjay sık sık babasının küçümseyici ve zorbalık içeren tutumundan söz ediyordu. Bu durum, onda sıkça yoğun anksiyete ve disfori tetikliyordu. Babası, Sanjay’dan düzenli olarak namaz kılmasını, saygı göstermesini, hatta itaat etmesini talep ediyor; öte yandan Sanjay’ın görünüşü ve arkadaşlarından birinin ikili-olmayan [non-binary] tarzı hakkında alaycı yorumlar yapıyordu. Zorbalık sözel olarak ifade ediliyor, ancak açık bir fiziksel şiddet tehdidi bulunmuyordu.

Terapist, Sanjay’ın bu yaşantılara dair çağrışımlarında bir örüntü fark etmeye başladı. Sanjay, babasının öfke patlamalarından söz ettiğinde, babasının söylediklerini, gözlerindeki soğuk ve delici bakışı ve kendi fiziksel huzursuzluğu ile aceleciliğini aktarıyordu. Ardından, Sanjay genellikle babasından söz etmeyi bırakıyor ve kendini küçümseyen, aşağılayan düşüncelere geçiyordu: “Kötü bir evladım, berbat bir adamım, günahkârım, acı çekmeliyim.” Duygudurumunda ani bir düşüş yaşanıyor ve neredeyse terapistin bu korkunç çıkarımlara katılmasını talep eder bir hâle geliyordu.

Terapist, babasının aşağılayıcı yorumlarının ne kadar acı verici olduğunu empatiyle karşıladığında, Sanjay kendisi hakkında daha da kötü hissetmiş gibi görünüyordu. Daha fazla kendini küçümseyici bir tutum sergiliyordu. Bu durum adeta tekrar eden bir döngü gibiydi. Sanjay ya babasının öfkesine odaklanıyor ya da kendini cezalandırıyordu. Kendisinin değişken zihinsel durumu ya da babasının geleneksel değerleri ve ebeveynlik tarzı hakkında ona bir perspektif kazandırmak zordu -bu tarz empatik olmayan, zarar verici ve korkutucu bir yaklaşımdı; ancak babasının kendi otoriter babasıyla yaşadıkları ve geleneksel Müslüman kültürel arka planı göz önünde bulundurulduğunda çok da şaşırtıcı değildi.

Terapist, Sanjay’ın korkutucu ve suçlayıcı konuşmalara verdiği çelişkili tepkileri (örneğin babasına yönelik korkusu ve çatışmalı saldırganlığı) yorumlamaya çalışmayı bıraktı ve bunun yerine hastanın ne hissettiğini, bu anlara nasıl anlam verdiğini ve babası hakkında ne düşündüğünü merak etmeye odaklandı.

Yavaş yavaş, seanslarda farklı bir örüntü ortaya çıkmaya başladı. Babasının öfkesinden ani bir şekilde kendini suçlamaya geçmek yerine, Sanjay seanslarda korkmuş, endişeli, üzgün, öfkeli ve kararsız hissettiğini ifade etmeye başladı. Kendisini, acı verici duygulara sahip olan, bu duygular karşısında kafası karışan ve onlarla başa çıkmakta zorlanan bir kişi olarak görmeye başladı. Sanjay, babasının da başa çıkmakta zorlandığı duygulara sahip olduğunu fark etti.

Başlangıçta Sanjay, kendisini karmaşık duygular yaşayan biri olarak göremediği gibi, babasını da bu şekilde göremiyordu; bunun yerine parçalanmış ve bütünleşmemiş bir benlik algısına sahipti -babasının davranışlarını anlatmaktan derin bir kendini suçlama ve kendini cezalandırma hâline geçiyordu. Ne kendisiyle ne de babasıyla ilgili tutarlı bir anlatı oluşturabilmişti. Babasıyla ilişkisine dair deneyimlerde zihinselleştirme kapasitesi özellikle zayıflamıştı; çünkü bu ilişki travmatik bir nitelik taşıyordu. Buna karşın, diğer ilişkilerine dair düşüncelerinde zihinselleştirme kapasitesi daha belirgindi.

Bu gözlemler doğrultusunda terapist, zihinselleştirme temelli terapide kullanılan tekniklere yöneldi; bu yaklaşım şimdiye, hastanın öznel deneyimine odaklanır ve özellikle geçmişteki olaylara dair yeni anlatılar veya yorumlar önermekten kaçınır. Müdahaleler, hastanın öznel ve duygusal yaşamına dair daha bütünlüklü, şimdiki zamanda köklenen ve sahici bir farkındalık geliştirmesine ve bunu başkalarında da gözlemleyebilme yetisini kazanmasına yardımcı olacak şekilde tasarlanır.

Bu hasta için, daha klasik bir psikodinamik yaklaşımın içgörüye odaklanması muhtemelen Sanjay açısından sahte ve samimiyetsiz bir öz-farkındalığa yol açacaktı. Sanjay bunu alıp tekrar edebilirdi, ancak gerçekten hissedemez ve değişmeye başlayamazdı. Hatta terapisti saldırgan ve denetleyici olarak bile deneyimleyebilirdi. Bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün geliştirilmesi, zihinselleştirme kapasitesi bozulmuş hastalar için çoğu zaman mümkün değildir; çünkü hasta henüz kendisini çatışmalarla yoğrulmuş öznel bir kendilik [subjective self] olarak görebilecek kapasiteye sahip değildir.

Ampirik literatürde zihinselleştirme, reflektif işlevsellik [reflective functioning] kavramı üzerinden incelenmektedir (Katznelson, 2014; Luyten, Campbell, Allison ve Fonagy, 2020). Yüksek düzeyde reflektif işlevsellik, bir kişinin kendisinin ve başkalarının duygusal ve bilişsel durumlarını düşünebilme, örtük ve açık güdüler arasındaki farkı ve bunların davranışa nasıl yansıdığını görebilme, ayrıca iki kişi arasındaki ilişkinin zaman içinde nasıl değiştiğini kavrayabilme kapasitesine sahip olduğunu gösterir.

Reflektif işlevsellik kavramı, başlangıçta borderline kişilik bozukluğu olan hastaların deneyimlerini anlamak amacıyla geliştirilmiş, ancak daha sonra diğer sorunları incelemek için de genişletilmiştir (Fonagy, Bateman & Bateman, 2011). Reflektif İşlevsellik Anketi [Reflective Functioning Questionnaire] Fonagy, Target, Steele & Steele, 1998), hem klinik görüşmelere (Harpaz-Rotem & Blatt, 2005) hem de hastaların psikoterapi sürecinde ortaya koydukları anlatılara (Karlsson & Kermott, 2006) uygulanmaktadır.

Çeşitli çalışmalar, reflektif işlevselliğin psikodinamik terapi süreci boyunca arttığını ortaya koymuştur (De Meulemeester, Lowyck, Vermote, Verhaest & Luyten, 2017; Katznelson, 2014) ve tedavi süresince reflektif işlevsellik değişimin, semptomlardaki değişimle ilişkili olduğunu göstermektedir (Fischer-Kern ve ark., 2015; Kivity, Levy, Kelly & Clarkin, 2021; Rossouw & Fonagy, 2012).

Bilinçdışı çatışmaya dair içgörü geliştirme

Zihinselleştirme, varoluşun [being] ve kendi kendini ve başkalarını deneyimleme biçiminin bir yolu iken; içgörü, kendini ve başkalarını anlama yönünde özgün ve belirli bir bilişsel ve duygusal kavrayıştır. İçgörü bir süreçten [process] ziyade bir içeriktir [content]; kişiye özgüdür, geçmişe dayanır ve hem bilinçli olarak anlaşılır hem de duygusal olarak hissedilir. İçgörü, zihinselleştirmenin oluşturduğu iskele üzerine inşa edilir; dolayısıyla ikinci mekanizma olan bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün geliştirilmesi, önkoşul olarak zihinselleştirmeyi gerektirir.

Daha önce bastırılmış duyguların hissedilmesi, inkâr edilmiş düşüncelerin hatırlanması ve rahatsız edici erken anıların yeniden çağrılması, etkili bir açığa çıkarma [uncovering] ve keşif [exploratory] psikoterapisinin sonuçlarıdır. Bu deneyimler anksiyete düzeyini artırsa da, dikkat çekici bir şekilde, hastaların kendilerini daha rahat hissetmelerine de yardımcı olur. Anksiyete azalır çünkü acı verici duygulanımlar genellikle sınırlı bir ömre sahiptir ve zamanla yoğunlukları azalır.

Derine inmek ve hastaları hissettiklerini ifade etmeye teşvik etmek büyük bir sorumluluktur. Terapist için bu, ilerleme ve yakınlığın heyecan verici bir işareti olsa da, aynı zamanda bir miktar ürkütücüdür. Yeni terapistler bu deneyimi arzu ederler, ancak ondan korkabilirler de. Bazen bir hasta yoğun duygular yaşamaya başladığında, o eski deyişi hatırlarsınız: “Ne dilediğine dikkat et, gerçekleşebilir.” Yeni terapistlerin, hastaların yoğun duyguları hissettikleri ve ifade ettikleri anlarda kendi yaşadıkları anksiyeteye tahammül etmeyi öğrenmeleri gerekir.

Terapiden birkaç ay sonra, Sanjay’ın babasına yönelik duygu, düşünce ve davranışlarını zihninde tutabilme kapasitesi belirgin şekilde artmıştı.

Sanjay’ın terapisinden bu örnek, içgörünün psikodinamik terapide bir değişim mekanizması olarak işleyişini göstermektedir. Yeni anlayış ve duygusal farkındalık, çoğunlukla hastanın bildiği ve tolere edebildiği sınırları zorlayan bir benlik keşfi sürecinden doğar. Keşif süreci, bilinmeyenin bilinir hâle gelmesine yardımcı olur ve terapist bu süreçte hem kışkırtıcı bir unsur hem de rehber olarak rol alır.

Terapistin bu noktada değişim mekanizması olarak içgörüye odaklanmayı seçmesi, onu daha geleneksel psikodinamik açığa çıkarıcı tekniklere yöneltti; bu teknikler daha destekleyici olanlardan daha ifade edici olanlara kadar uzanmaktadır. Uygulanan özgül teknikler şunlardır:

• Açık-uçlu görüşme. Açık-uçlu sorular -güncel, geçmiş ve aktarım ilişkili duyguların, fantezilerin, anıların, düşüncelerin ve algıların keşfi- hastanın bu duyguları mümkün olduğunca yoğun biçimde yaşamasına olanak tanır. Bu daha destekleyici psikodinamik teknik, hastanın daha önce ifade edilmemiş duygularla temas kurmasına ve bastırılmış, reddedilmiş, yadsınmış ya da görmezden gelinmiş duyguların yoğunluğunu artırmasına yardımcı olmayı amaçlar.

• Bilinen çatışma alanlarının rehberli keşfi. Sıkıntı yaratan alanlar ve acı verici duygular daha bilinir hâle geldikçe, hastanın deneyiminin bu yönlerine düzenli olarak geri dönülmesi, rahatsız edici duygulanımların giderek daha tam olarak yaşanmasına olanak tanır. Bu teknik genellikle paket açma [unpacking] metaforuyla tanımlanır -yani bir anının, deneyimin ya da duygunun ayrıntılarına daha derinlemesine girilmesi.

• Hastanın acı verici hislere yönelik farkındalığını sürdürmesini teşvik etme. Bu teknik şunları içerir: (1) doğrudan teşvik, psikoeğitim ve destek; (2) empatik doğrulama; ve (3) duygunun yaşanmasına ve yeniden yaşanmasına olanak tanıyan sessizlik ve alan. Terapist, empati kurarak hastayı mümkünse bir dakika boyunca o duygunun içinde kalmaya özel olarak teşvik edebilir.

• Anksiyetenin ele alınması [addressing]. Hastanın anksiyetesi ve acı verici konular hakkında konuşma isteksizliğiyle başa çıkmaya yönelik yaklaşımlar arasında sabır ve destek, hastanın rahatsızlığının doğasını anlama ve doğrulama çabaları ile, seanstaki bu rahatsızlığa dair ve bunun diğer ilişkilerdeki duygularla nasıl benzerlik taşıyabileceğine yönelik yorumlar yer alır.

• Netleştirme [clarification]. Tekrarlayan bir senaryoya ait örneklerin toplanması, hastanın yaşantısına dair farkındalığına ağırlık ve derinlik katar; bu da erken deneyimlerin gücünün daha fazla fark edilmesini sağlar.

• Yorum. Rahatsız edici hislerin tam bir açıklamasını sunmak -hastanın probleminin altında yatan tekrarlayıcı travmatik senaryoyu tanımlamak ve betimlemek- hastanın anlayışını artırır; ancak başlangıçta hastanın anksiyete ve sıkıntısını da artırabilir. Yorumlar, bazen bilinçdışı olan yeni duygusal boyutları açığa çıkarır ve bu durum anksiyete yaratır; fakat kısa sürede, doğru ve yardımcı yorumlar anksiyeteyi azaltır, çünkü bu açıklamalar hastanın deneyimine sadıktır ve tolere edilebilirdir. Yüzleştirme [confrontation], terapistin hastadan kendi kendini anlayışını ve yeni bir yorumu dikkate alma gerekliliğini açık bir biçimde talep ettiği bir müdahaledir.

Psikodinamik terapi sürecinde içgörüde artışların meydana geldiği bulunmuştur (örneğin, Connolly ve ark., 1999; Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Barber & Schamberger, 2007; Gibbons ve ark., 2009) ve bu artışların, sonrasında yaşanan semptomatik değişimle ilişkili olduğu gösterilmiştir (örneğin, Kivlighan, Multon & Patton, 2000). Yakın tarihli bir meta-analiz, içgörü ile tedavi sonucu arasında çeşitli terapi yaklaşımları boyunca bir ilişki olduğunu öne sürmektedir (Jennissen, Huber, Ehrenthal, Schauenburg & Dinger, 2018). Destekleyici-dışavurumcu müdahaleler arasında, çeşitli ampirik çalışmalar yorumlamaların faydalı müdahaleler olduğunu göstermiştir (örneğin, Orlinsky, Ronnestad & Willutzki, 2004)

Dolayısıyla, geleneksel destekleyici-dışavurumcu psikodinamik teknikleri kullanarak içgörünün geliştirilmesi, psikodinamik terapideki ikinci değişim mekanizmasıdır.

Terapötik İttifak ve Yeni İlişkisel Deneyimler

Terapötik ittifakı, psikoterapinin kritik bir unsuru olarak 4. Bölümde ele almıştık; bu ittifak, farklı terapi türleri arasında ortak bir unsur olarak güvenli ve etkili bir işbirliği bağlamı sağlar. Terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimlerin etkisi, psikodinamik terapideki üçüncü aktif ve özgül değişim mekanizmasıdır.

Terapötik ittifakı bir değişim mekanizması olarak kavramsallaştırmak, Sanjay’ın terapistiyle yaşadığı yeni ilişkisel deneyimi yakalar. Sanjay, kısıtlanmış, kendini koruyan ve utançla dolu bir konumdan, terapistiyle derin bir güven ve yakınlık deneyimine geçiş yaptı. Bu değişim, terapötik ittifakta yaşanan kopmanın başarılı şekilde onarılmasıyla -yani terapistin heteroseksüel yanlılığına dair yansıtmasının anlaşılmasıyla- güçlenen ittifakın bir sonucuydu. Aynı zamanda, Sanjay’ın kendisiyle ilgili kazandığı içgörüye de dayanıyordu -öfkelendiğinde uzaklaştığını ve kendine zarar verici davranışlara yöneldiğini fark etmişti.

Safran ve Muran’a (2000) göre, yararlı bir ittifak kopma onarımı, terapistin kopmaya dikkat çektiği doğrudan stratejileri içerir -örneğin, hastayı kopmayla ilgili düşünce ve duygularını ifade etmeye davet etmek gibi. Ayrıca, terapistin kopmayı açıkça dile getirmeden çözdüğü dolaylı stratejileri de kapsar -örneğin, hasta bir sessizlik anında kaygı hissettiğinde biraz sosyalleşme sunmak gibi. Eubanks ve arkadaşlarının (2018) belirttiği çözüm stratejilerine örnekler şunlardır:

• Terapist bir yanlış anlaşılmayı netleştirir.
• Terapist görevleri veya hedefleri değiştirir.
• Terapist görevleri örnekler ya da tedaviye yönelik bir gerekçe sunar.
• Terapist, hastayı terapiste ya da terapinin bir yönüne ilişkin düşünce veya duygularını konuşmaya davet eder.
• Terapist, bir kopmadaki kendi etkisini kabul eder.
• Terapist, hasta–terapist etkileşimine dair kendi içsel deneyimini paylaşır.
• Terapist, kopmayı hasta ile terapist arasındaki daha geniş kişilerarası örüntülerle ilişkilendirir.
• Terapist, kopmayı hastanın diğer ilişkilerindeki daha geniş kişilerarası örüntülerle ilişkilendirir.
• Terapist, hastanın savunmacı duruşunu onaylar/değerli görür.
• Terapist, bir kopmaya hastayı yönlendirerek ya da odağını değiştirerek yanıt verir.

Hastanın ve terapistin terapötik ittifakı geliştirme konusundaki daha kalıcı, eğilimsel [trait-like] genel kapasiteleri, 4. Bölüm’deki ittifak kurma tartışmasının konusuydu. Ancak burada, terapötik ittifakın durumsal [state-like] yönüne -yani ilişki geliştikçe değişen bileşenine- odaklanıyoruz (Zilcha-Mano, 2017).

İttifakın eğilimsel bileşeni, hastanın (ve terapistin) yaşamındaki diğer insanlarla yardımcı ve yakın ilişkiler kurma ve sürdürme konusundaki genel kapasitesine işaret eder; bu kapasite, tatmin edici bir terapötik ilişki kurma becerisini de etkiler. Ampirik bulgular, ittifakın eğilimsel bir bileşeninin varlığını desteklemekte, bu bileşenin hastanın içsel [intrapersonal] ve kişilerarası [interpersonal] kapasitelerine dayandığını göstermekte ve güçlü bir eğilimsel ittifak kurma kapasitesine sahip olan kişilerin daha başarılı bir tedavi süreci geçirdiğini ortaya koymaktadır (Zilcha-Mano & Fisher, 2022).

İttifakın ikinci bileşeni olan durumsal yönü, burada bir değişim mekanizması olarak en ilgili olandır. İttifakta durumsal değişiklikler, duruma bağlı olarak ortaya çıkabilir. Örneğin, Sanjay onun takdir edildiğini hissettiren biriyle flört ediyorsa, bu durum genel olarak daha iyimser hissetmesine neden olabilir. Bu tutumu terapiye taşıması, durumsal ittifakı güçlendirebilir. Ancak, elbette, durumsal olarak yönlendirilen bu tür değişiklikler kalıcı olma eğiliminde değildir ve kalıcı bir değişim sağlamaz. Buna karşılık, psikoterapi sürecinden kaynaklanan durumsal ittifak değişimleri, terapötik ittifakı bir değişim mekanizması olarak yansıtır. Sanjay’ın ittifak kopmasına verdiği tepki, terapistin empatik uyumu ve kopmanın onarılmasına yönelik işbirlikçi çalışmaları, ittifakta süreç kaynaklı değişimlere örnektir (Elliott, 2010). Geçici olmadıklarında, bu süreç kaynaklı durumsal değişiklikler kalıcı hâle gelir ve başarılı bir tedavinin ve yeni bir eğilimsel özelliğin temelini oluşturur (Zilcha-Mano, 2017). Bu, terapötik değişimle sonuçlanan yeni bir ilişkisel deneyimdir. Ampirik bulgular, bu gözlemleri desteklemekte ve ittifakın durumsal olarak güçlendiği dönemlerin, daha iyi tedavi sonuçlarıyla ilişkili olduğunu göstermektedir (Zilcha-Mano & Fisher, 2022).

Bu kavramsallaştırma, “düzeltici duygusal deneyim” kavramıyla bağlantılıdır. Hastalar, terapötik ilişkiden genelleyerek terapi ortamında edindikleri yeni ilişkisel deneyimleri ve becerileri gündelik yaşamlarına taşırlar. Düzeltici deneyimlere dair literatür, birçok hastanın kişilerarası sorunlar nedeniyle tedavi arayışına girdiğini ve tedaviye, başkalarının ihtiyaç anında bakım ve yardım sunma istekliliği ve yetisine dair olumsuz beklentilerle başladığını göstermektedir (Huang, Hill, Strauss, Heyman & Hussain, 2016). Olumsuz beklentiler ve düşük motivasyon, zayıf kişilerarası becerilerle birleştiğinde, zayıf bir eğilimsel ittifaka yol açabilir.

Sanjay, terapistini bir kadınla flört etmesini destekleyen yanlı biri olarak deneyimlediğinde öfkelendi; terapistin bu öfkeye empatik ve nazik bir şekilde yanıt vermesi, Sanjay’ın deneyimine uyum sağlaması ve kopmayı anlayıp onarmaya yönelik gösterdiği dikkat, düzeltici bir duygusal deneyimdi. Bu, yeni bir ilişkisel deneyimdi ve Sanjay yalnızca terapistine daha fazla güvenmekle kalmadı, aynı zamanda başkalarına karşı da daha az savunmacı hissetmeye başladı.

Ortaya çıkan bu durumsal ittifak güçlenmesi, özellikle eğilimsel ittifakı zayıf olan bireyler için kritik bir değişim mekanizması işlevi görür. Bu, değişimin altıncı mekanizması olan, ofis dışındaki uyumsuz kişilerarası örüntülerin işlenmesine odaklanılan, uyumlu kişilerarası örüntülerin geliştirilmesiyle çelişmektedir. Eğilimsel ittifak güçlü olduğunda, terapist diğer değişim mekanizmalarını (örneğin içgörü ve duygulanım deneyimi) devreye sokabilir. Ancak eğilimsel ittifak zayıf olduğunda, değişimin gerçekleşebilmesi için durumsal ittifakın güçlendirilmesi gereklidir.

Duygulanım Deneyimi

Psikanaliz, Freud’un katarsis -önceden bastırılmış duyguların açığa çıkışı-konusundaki heyecanı ve bunun iyileşmenin yolu olduğuna dair inancı üzerine doğmuştur. Her ne kadar terapide katarsisten çok daha fazlasının gerçekleştiği sonradan anlaşılmış olsa da, psikodinamik terapideki dördüncü değişim mekanizması olan duygulanım deneyimi -yani duyguların tanımlanması, hissedilmesi ve ifade edilmesi- bu özgün fikrin daha genişletilmiş bir versiyonudur.

Duygulanım deneyimi, hastanın daha önce ifade etmediği duygularla temas kurmasına yardımcı olmayı ya da bastırılmış, yadsınmış, inkâr edilmiş veya görmezden gelinmiş duygulanımları yoğunlaştırmayı amaçlar. Terapistin temel problemi anlayışı ve formülasyonu, bu değişim mekanizmasının kullanılmasına rehberlik eder; çünkü bu anlayış, hastanın genellikle bilinçdışı olan ve ifade etmekten kaçındığı duyguların neler olabileceğine dair ipuçları sunar. (Bkz. Bölüm 5, Tablo 5.1: temel psikodinamik problemlere göre tipik çatışmalı duygular.) Hastaya dair daha bireysel ve özgül bir anlayış sunan formülasyon, bu süreçte daha da hassas bir rehber işlevi görür.