Okuyacağınız metin, Jonathan Shedler tarafından yazıldı. (Personality Disorders. Oxford: Oxford University Press. Shedler, J. (2021). The personality syndromes. In R. Feinstein (Ed.), Personality Disorders. Oxford: Oxford University Press.)
“Borderline (borderline)” terimi, psikiyatrik sınıflandırmanın esas olarak gerçeklik testinin sağlam ya da bozulmuş olmasına bağlı olarak nörotik ve psikotik bozukluklar arasında ayrım yaptığı bir döneme kadar uzanmaktadır. Zamanla, klinik yazarlar, ne nörotik ne de psikotik gibi görünen, “sınırda” olan hastaları tanımlamaya başlamıştır. Tanısal yapı zamanla evrilmiş olsa da “borderline” terimi varlığını sürdürmektedir. Tireli “borderline-düzensiz” terimi ise tanıdık ifadeyi korurken, bu kişilik sendromunun ayırt edici özelliği olan duygusal düzensizliğe vurgu yapmaktadır.
Borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler, “istikrarlı bir şekilde istikrarsız” olarak tanımlanmıştır. Duygusal yaşam, benlik kavramı ve ilişkilerde bir istikrarsızlık örüntüsü görülür. Temel özellikler şunları içerir: duygu düzenlemede bozukluk (affekt düzensizliği), bölme (splitting), kimlik dağılması (identity diffusion), yansıtma (projection), yansıtmalı özdeşleşim (projective identification) ve güvensiz bağlanma.
Borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler, duygularını düzenlemede zorluk yaşarlar. Duyguları hızla ve öngörülemez bir şekilde değişebilir, kontrolden çıkarak çaresizlik, anksiyete, huzursuzluk ve öfke gibi uç noktalara varabilir. Derin bir depresyon dönemine girdiklerinde, umut ışığından tamamen kopabilirler. Genellikle yoğun bir öfke hissi taşırlar ve nefret dolu, öfke yüklü patlamalarla ilişkilerini yok etme eğilimindedirler. Dürtü kontrolündeki yetersizlik sürekli bir sorundur ve düşünülmeden yapılan eylemlere ve kendine zarar verici davranışlara yol açar.
Bölme, olumlu ve olumsuz algıları, duyguları ve deneyimleri birbirinden ayrıştırma anlamına gelir. Bu durum, bireyin hem kendisini hem de başkalarını tamamen iyi ya da tamamen kötü olarak deneyimlemesine neden olur. (Diyalektik davranış terapisindeki “ikili düşünce” terimi de bu olguyu ifade eder.) Bölme, kişinin hangi “bölmeyi” deneyimlediğine bağlı olarak, kendisi ve başkaları hakkında aşırı ve hızlı değişen görüşler ortaya çıkarır. Sıkıntı içindeyken, borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler, diğer insanları karmaşık, üç boyutlu bireyler olarak görme kapasitesini kaybederler. Bunun yerine, bu kişiler birer kahraman, kurtarıcı, kurban, kötü karakter ya da istismarcı gibi tek boyutlu rollere indirgenir.
Kişi, bazı insanları tamamen iyi (“iyi nesneler”) ve diğerlerini tamamen kötü (“kötü nesneler”) olarak görebilir veya aynı kişi hakkındaki deneyimleri çelişkili uçlar arasında gidip gelebilir. Bu durum, dengesiz ve kaotik ilişkilere yol açar. Örneğin, borderline-düzensiz kişiliğe sahip bir birey, terapisti bir kurtarıcı olarak görebilir; ancak terapistin kendisini hayal kırıklığına uğrattığı bir durumda, onu “kötü bir kişi” olarak algılayıp, duyarsızlık ya da yetersizlikle suçlayarak saldırabilir. Bu idealizasyon ve değersizleştirme arasında gerçekleşen ani geçişler genellikle algılanan eleştiri ya da reddedilme ile tetiklenir.
Bölme, aynı zamanda bireyin kendilik deneyimlerini çelişkili ve ayrıştırılmış bir şekilde yaşaması anlamına gelir. Kişi, kendisini bazen iyi bir insan olarak, bazen de özünde kötü ve çürümüş biri olarak deneyimleyebilir. Benlik kavramı, bireyin hangi çelişkili kendilik temsili ile ilişki kurduğuna bağlı olarak değişir. Farklı kendilik temsilleri arasında gerçekleşen geçişler, duygusal durumun da değişmesine neden olur ve bireyi sürekli bir duygusal dalgalanma içinde tutar. Bu nedenle, duygu düzenlemede bozukluk (affekt düzensizliği) ile bölme birbiriyle yakından ilişkilidir.
Çeşitli kendilik temsilleri tutarlı bir bütünlük içinde birleştirilemediği için, borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler, tutarlı ve istikrarlı bir benlik duygusunu sürdürmekte zorlanırlar (kimlik dağılması (identity diffusion)). Tutumları, değerleri ve kendilik kavramları istikrarsızdır ve kolayca değişebilir. Bu değişimler ilişkiler, durumlar veya duygusal durumlarla birlikte şekillenebilir. Kişi, farklı zamanlarda oldukça farklı şekillerde kendini ortaya koyabilir ve bu durum genellikle klinisyenleri şaşırtır. İyi hissettiklerinde, yakın zamanda intihara meyilli olduklarına dair kaygısız bir tavır sergileyebilirler. Depresif hissettiklerinde ise, kendilerinde daha önce olumlu bir şekilde deneyimledikleri herhangi bir yönle bağ kuramayabilirler.
Yansıtmanın (projection) ilkel biçimleri, borderline-düzensiz kişiliğin ayırt edici özelliklerinden biridir. Bölünmüş ve reddedilmiş kendilik ve başkaları temsilleri ile bunlara eşlik eden duygular, tamamen ve kesin bir inançla diğer insanlara yansıtılır. Bu yansıtmalarda genellikle öfke, kin, nefret, kıskançlık ve tiksinti gibi yoğun olumsuz duygular bulunur. Kişi, bu yansıtmayı algı değil, gerçeklik olarak görür. Bu durum, diğer insanlar için, klinisyenler de dahil olmak üzere, kafa karıştırıcı ve rahatsız edici olabilir; çünkü sürekli olarak olmadıkları biri olarak görülmekte ve buna uygun şekilde muamele edilmektedirler.
Yansıtmalı özdeşleşme (projective identification), yansıtma savunmasını bir adım öteye taşır. Kişi, reddettiği kendilik parçalarını yansıtmanın yanı sıra, yansıttığı duyguları karşısındaki kişide güçlü bir şekilde uyandırmaya ve hissettirmeye çalışır, böylece diğer kişi yansıtmayı doğrulayan şekilde hissetmeye ve davranmaya başlar. Borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler, bunu bilinçli yapmasalar da bu süreci ustaca gerçekleştirebilirler. Klinisyenler, kendi düşüncelerini düşünemez ya da kendi duygularını hissedemez hale geldiklerini, zihinlerinin yabancı bir şey tarafından adeta sömürgeleştirildiğini tarif ederler. Yansıtmalı özdeşimlerin etkisi altındayken, klinisyenler kendilerini hastalarına karşı yoğun bir nefretle dolmuş veya profesyonel sınırları aşarak onları kurtarmaya yönelmiş bulabilirler.
Yansıtmalı özdeşimde hastadan klinisyene gerçekleşen duygu ve düşünce aktarımı gizemli ya da mistik bir süreç değildir. Hastanın gözlemlenebilir davranışları, klinisyeni kendisine atfedilen role çeker, iter, teşvik eder veya zorlar. Ancak bu süreç gerçekleşirken klinisyen genellikle bunun farkında olmayabilir. Genelde karşı aktarım (countertransference) önce gelir ve bu sürecin anlaşılması sonradan ortaya çıkar.
İstismar geçmişi olan borderline-düzensiz hastalar, istismarcı, kurban ve kurtarıcı rollerinin değişerek oynandığı senaryolar sergilemeye yatkındır. Yansıtma ve yansıtmalı özdeşim süreçleri aracılığıyla, klinisyen ve hasta bu üç rolden herhangi birini üstlenebilir. Yaygın bir senaryo, hastanın kurban, klinisyenin ise kurtarıcı rolünde olmasıyla başlar. Hastanın ihtiyaçları ve talepleri arttıkça, klinisyen kendisini fazla zorlar ve sonunda hasta tarafından eziyet edilen ve mağdur edilen bir kişi gibi hisseder (örneğin, geç saatlerde telefon görüşmelerine cevap verme, seansların süresini aşmasına izin verme, ücret talep etmeme). Bu noktada, klinisyen sınırları yeniden tesis etmeye çalışırken kontrol edici ve cezalandırıcı bir tutum benimseyebilir ve böylece istismarcı rolüne geçebilir. İdeal olarak, klinisyen ve hasta, hastanın kendilik ve başkaları deneyimindeki bu değişimlerini ve bu rol ilişkilerinin terapi ilişkisinde nasıl yeniden yaratıldığını inceleyebilir. Bu şekilde, bu dinamiklerin sadece yeni bir kişiyle yeniden sahnelenmesi yerine, anlamlandırılması ve işlenmesi sağlanabilir.
Borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler, güvensiz veya düzensiz bağlanma stillerine sahiptir ve reddedilmeye karşı aşırı duyarlıdırlar. İhtiyaçları yoğun ve bağımlıdır; hızla ve derin bir şekilde bağlanırlar, ancak aynı zamanda reddedilme ve terk edilme beklentisi taşırlar. Bakım görme konusunda çaresizce bir istek duyarlar, ancak “ilgi göstermek” kavramları, hiç kimsenin sağlayamayacağı kadar gerçekçi olmayan bir seviyede erişilebilirlik ve uyum gerektirir. Diğer kişi kaçınılmaz olarak bu beklentileri karşılayamadığında, hasta öfkeye kapılır ve saldırgan davranışlar sergiler. Bu dinamik, şu özlü kitap başlığıyla özetlenmiştir: I Hate You—Don’t Leave Me (Senden Nefret Ediyorum—Beni Terk Etme).
Borderline-düzensiz kişilik için çeşitli terapi modelleri geliştirilmiş ve diğer bölümlerde detaylı olarak açıklanmıştır. Bu hastalarla çalışmak hızlı, yoğun, kaotik ve kafa karıştırıcı olabilir. Bir süpervizör, bu deneyimi, “bir çamaşır kurutucunun içinde savunmasızca yuvarlanmaya” benzetmiş, neyin geleceğini veya nereden geleceğini tahmin etmenin imkansız olduğunu ifade etmiştir. Tedavinin erken aşamalarında klinisyenin rolü, sadece karmaşayı kabul etmek ve tolere etmek, hasta ile etkileşimde kalmak ve tedavi çerçevesini korumak olabilir. Açık bir teorik model, klinisyene yön sağlar ve onun kaygılarını kontrol altında tutmasına yardımcı olur.
Tüm terapi modelleri, sınır konularına dikkat edilmesini, terapi ilişkisi içinde neler olduğunun farkında olunmasını ve terapiye ve terapi ilişkisine potansiyel olarak zarar verebilecek davranışların aktif bir şekilde yönetilmesini vurgular. Borderline-düzensiz kişiliğe sahip hastalar krizlere yatkın olduklarından, terapi, temel psikolojik meseleler üzerinde çalışmaktan çok kriz yönetimine odaklanırsa kolayca raydan çıkabilir. Borderline-düzensiz kişilik için geliştirilen terapi modelleri, terapistlerin yoğun karşı aktarımı yönetmelerine yardımcı olmak için düzenli süpervizyon ve destek mekanizmalarını içerir. Bu destek, terapi sürecinin yapısını korumak ve klinisyenin rolünü sağlıklı bir şekilde sürdürebilmesi için kritik öneme sahiptir.
Borderline-düzensiz kişilik, kendi başına bir kişilik sendromu olarak (eğer başka bir kişilik sendromu belirgin değilse) ya da diğer herhangi bir kişilik sendromuyla ilişkili bir kişilik organizasyon seviyesi olarak değerlendirilebilir. Örneğin, narsisistik kişilik ve borderline-düzensiz kişilik tanımlarına uyan bir hasta, “borderline düzeyde organize olmuş narsisistik kişilik” olarak tanımlanabilir. Benzer şekilde, paranoyak kişilik ve borderline-düzensiz kişilik tanımlarına uyan bir hasta, “borderline düzeyde organize olmuş paranoyak kişilik” olarak nitelendirilebilir. Bu organizasyon çerçevesi, tanısal formülasyonlara önemli bir netlik kazandırır. Borderline-düzensiz kişilik prototipi için Kutu 1.10 bölümüne bakınız.
| Kutu 1.10 Borderline-Düzensiz Kişilik Prototipi |
| Özet Tanım: Borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler, duygularını düzenleme becerisinde bozulma yaşar, kendiliğe ve ötekilere dair algıları dengesizdir ve bu durum yoğun ve kaotik ilişkilere yol açar. Ayrıca, dürtüsel davranışlara, özellikle kendine zarar verme dürtülerine yatkındırlar. Bu prototipe uyan bireyler, duygularının hızla değişebildiği ve kontrolden çıkabildiği bir yapıya sahiptir, bu da derin üzüntü, anksiyete ve öfke gibi uç noktalara yol açar. Sorunları genellikle felaketleştirirler, yani bu problemleri çözülemez veya yıkıcı olarak algılarlar ve başka birinin desteği olmadan kendilerini yatıştırmakta veya teselli etmekte zorlanırlar. Güçlü duygular tetiklendiğinde, genellikle rasyonelliklerini kaybederler ve olağan işlevsellik düzeylerinden belirgin bir düşüş gösterirler. Bu bireyler, istikrarlı bir kendilik duygusundan yoksundur: Tutumları, değerleri, hedefleri ve kendileri hakkındaki duyguları dengesiz veya sürekli değişiyor gibi görünebilir ve sıklıkla boşluk hissi yaşayabilirler. Benzer şekilde, başkalarını da istikrarlı ve dengeli bir şekilde değerlendirmekte zorlanırlar: Rahatsız olduklarında, aynı kişi içinde hem olumlu hem de olumsuz özellikleri bir arada algılamakta güçlük çekerler ve insanları uç noktalarda, siyah-beyaz terimlerle görürler. Bu durum, ilişkilerinin istikrarsız, kaotik ve hızla değişen bir yapıda olmasına yol açar. Reddedilmekten ve terk edilmekten korkar, yalnız kalmaktan endişe duyar ve genellikle hızla ve yoğun bir şekilde bağlanırlar. Sıklıkla yanlış anlaşıldıklarını, kötü muamele gördüklerini veya mağdur edildiklerini hissederler. Çoğu zaman diğer insanlarda güçlü duygular uyandırır ve onları, kişilere yabancı ve alışılmadık roller veya “senaryolar” içine çekerler (örneğin, olağandışı bir şekilde zalim olma ya da onları “kahramanca” bir şekilde kurtarmaya çalışma). Aynı zamanda, diğer insanlar arasında çatışma veya düşmanlık yaratma eğiliminde de olabilirler. Bu bireyler dürtüsel davranışlarda bulunma eğilimindedir. İş yaşamları veya yaşam düzenleri kaotik ve istikrarsız olabilir. Kendine zarar verme dürtülerine kapılabilirler; bu, kendini yaralama davranışlarını, intihar tehditlerini veya girişimlerini ve bağlanma ilişkilerinin tehdit edildiği ya da bozulduğu durumlarda gerçek intihar eğilimlerini içerebilir. |
Bir yanıt yazın