Okuyacağınız metin Psychodynamic Therapy: A Guide to Evidence-Based Practice kitabının 8. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.
Hiçbir şeye nişan almayan biri, onu vuracağından emin olabilir.
-Anonim
İlk seanslarda toplanan veriler ve yapılan formülasyon, tedavi için bir odak [focus] önerir. Bu odak, terapötik süreci başlatmaya yardımcı olurken aynı zamanda terapötik ittifakı da güçlendirebilir. Açıkça tanımlanmış bir odak ile tedavi süresi kısaltılabilir, danışanın getirdikleriyle daha tutarlı bir şekilde çalışılabilir ve terapötik ilişki pekiştirilebilir. Ancak, bir formülasyona ulaşırken aceleci davranmaktan ve bir odağı belirlerken hızlı kararlar vermekten kaçınılmalıdır. Problemin önemli bir yönü henüz fark edilmemiş olabilir ya da hasta henüz hikâyesinin tamamını paylaşmak konusunda kendini rahat hissetmiyor olabilir. Yine de, erken dönemde bir odak belirlemenin avantajları risklerinden fazladır ve bizim klinik uygulamalarımızda, iyi geçen hiçbir gün, bir konuda yanıldığımız için özür dilemeden ve ardından yön değişikliği yapmadan tamamlanmaz. Odağı erkenden tanımlarız ve gerekirse değiştiririz.
Bir odak tanımlamak, hastayla birlikte problemin nasıl tanımlanacağı ve dolayısıyla bu problemin birlikte nasıl ele alınacağı konusunda uzlaşmak anlamına gelir. Bu işlem, temel problemler anlaşıldıktan ve formülasyon gelişmeye başladıktan sonra, ilk iki ila altı seans içinde gerçekleştirilebilir. Odak, terapistin neyi keşfedeceği, neyi soracağı ve müdahaleleri nasıl çerçeveleyeceği ya da nasıl ifade edeceği konusunda bir düşünce biçimi sunar. Bu, hastayla birlikte üzerinde uzlaşılan ve iş birliği gerektiren bir süreçtir. Odak, terapideki son noktayı temsil eden bir hedeften [goal] farklıdır. Hedef, hasta ve terapist odaklanmayı başarıyla sürdürürse, ulaşılması umulan durumdur.
Odak ve amaca ilişkin bu işlevsel tanımlar, terapistlerin tedavi süreci hakkında düşünme biçimini yansıtır; ancak hastaların sezgisel olarak düşündüğü şekilde değildir. Hasta açısından hedef her şeydir. Hedef, ne istedikleri, neyi umdukları ve neyi başarmayı arzuladıklarıdır. Genellikle hasta, amaca dair düşünce ve duygularını dile getirir; terapist ise bu noktadan geriye doğru giderek bir odak tanımlar.
Örneğin, terapiye pasif, depresif ve duyarsız olduğunu düşündüğü kocasından şikayet ederek gelen bir hasta, kocasının değişmesini ve onu daha çok sevmesini arzuluyordu; bu durumda, terapistin hastaya terapisi için işlevsel bir odak kazandırmasına yardımcı olması gerekiyordu. Elbette bu terapi, kocasını değiştirmeyecekti. Terapist, hastanın neden kocası içe dönük ve sessiz olduğunda kendini bu kadar reddedilmiş hissettiğini anlamaya odaklandı. Neden onu bu kadar çok önemseyip onunla ilgilenmeye mecbur hissediyor, ardından da bu durumdan dolayı öfke duyuyordu? Onun öfkesi ve incinmişliği, kocasına nasıl davrandığını ve ilişkilerini nasıl etkiliyordu? Terapinin odağı, hastanın ihtiyaçları [needs] ve çatışmaları [conflicts] -bağımlılık, bakım verme eğilimi, özveri, öfke, terk edilme korkuları- ve bunlarla ilgili olarak ne yapabileceği üzerine kuruldu. Odağın yöneldiği şey, hastanın kendi içinde olup da değiştirebileceği şeylerdi. Hedef ise, geçmişten gelen hislerin, ihtiyaçların ve savunmaların mevcut duruma müdahalesini azaltmak, böylece hastanın evliliğinde kalıp kalmamaya ve olabilecek en iyi ilişkiyi kurup kuramayacağına karar verebilmesini sağlamaktı.
Tedavinin odağı netleştiğinde terapistin içinde belirli bir his oluşur. Etkileşime dair bir açıklık ve gaye hissi [a sense of seclarity and purpose] vardır; bu, adeta sıkı çalıştırılmış bir kası kullanmak gibidir. Terapötik ittifak açısından bakıldığında, belirlenmiş bir odak, hedefler ve görevler konusunda bir uzlaşıyı yansıtır ve muhtemelen terapist ile hasta arasındaki bağı da güçlendirir. Ancak, bir odak tanımlamak terapistin çabasını gerektirir; çünkü bu odak kendiliğinden ortaya çıkmaz.
HASTA HEDEFLERİ
Hastalar bir şekilde kendilerini daha iyi hissetmek istedikleri için yardım ararlar, ancak tedaviden beklentileri oldukça farklılık gösterebilir. Bazı hastalar içsel durumlarında bir değişiklik isterler -örneğin daha az anksiyete hissetmek ya da daha fazla doyum ve haz yaşamak gibi. Bazıları ise işlevselliklerinin bir yönünü değiştirmek isterler -dikkatlerini toplama becerilerini geliştirmek ya da belirli bir alanda kendilerini daha iyi organize etme kapasitesi gibi. Kimi hastalar evlenmek ya da ayrılmak, çocuk sahibi olmak, kariyer değiştirmek ya da ebeveynleri veya kardeşleriyle olan ilişkileri dönüştürmek gibi önemli dışsal yaşam değişiklikleri yapmak ister. Bazıları ise yaşlanma, kayıp ya da ailedeki değişim gibi yaşam döngüsüne dair gelişimsel sorunlarla başa çıkmak ister. Bazı hastalar ise başka birini değiştirmek ister ki bu tür bir hedef yeniden çerçevelendirmeyi [reframed] gerektirir.
Bazı hastalar oldukça hırslıdır ve belirgin ve dramatik değişimler arzu ederler. Diğerleri ise daha kademeli hedeflere sahiptir. Kimi hastalar daha dar bir odakla gelir; yalnızca değiştirmek istedikleri tek bir konu vardır ve bu hedefle doğrudan ilişkili olmayan başka herhangi bir şey üzerinde çalışmaya istekli değildirler. Gerçekçi olsun ya da olmasın, bazıları köklü bir kişilik değişimi istemektedir.
Bazen hedefler, hastanın probleme ilişkin “kuramı” içinde ifade edilir. Her hasta (ve her insan), neden böyle olduklarına dair bir kurama sahiptir. Bu kuram genellikle gerçekçi, isabetli algıların bir karışımıdır; ancak çoğu zaman rasyonalizasyonlar içerir, hasta tarafından tam olarak anlaşılamayan şeyleri açıklama girişimleri barındırır ve problemin rahatsız edici ve acı verici yönlerini kabul etmekten kaçınır. Hastaların hedefleri genellikle kendi kuramlarından türetilir. Örneğin: “Anksiyetem kötü ve ayıplanacak düşüncelerimden kaynaklanıyor, bu düşünceleri kontrol etmeliyim, o zaman kendimi daha iyi hissedeceğim.” Bu durumda hastanın örtük hedefi, uyarıcı durumlardan kaçınılması ile dikkat dağıtma ve düşünce bastırmadır. Ya da: “Kötü davrandım ve şimdi suçluyum, eleştiriyi ve cezayı hak ediyorum.” Bu kurama dayalı hasta hedefi ise, kendini suçsuz ve iyi biri olarak kanıtlamak ve cezayı hak etmediğini göstermektir. Bir diğeri ise: “Benim sevilmeyen bir yönüm var; öfkeliyim ve kötüyüm, bu yüzden insanlar beni terk ediyor.” Bu kuram, kişinin itici olduğudur ve yalnızlığının nedeni budur; bu durumda hastanın amacı ise öfke hissetmemektir.
AÇIKÇA BELİRTİLMEMİŞ HEDEFLER
Hastaya mutlaka hedeflerini sormalı, bu hedefleri keşfetmeli ve tartışmalısınız. Bu, başlangıçtaki terapötik ilişkiyi güçlendirir ve terapötik ittifakın gelişimi için temel bir zemindir. Ancak dikkatli bir terapist, her hastanın önemli, ifade edilmemiş, özel amaçlar ve tedaviye ilişkin bilinçdışı arzularla geldiğini fark edecektir. Bu arzulara örnek olarak korunma isteği, bir güç mücadelesine girme ve zafer kazanma arzusu, hayran olunma ya da idealleştirilme arzusu ya da sevilme isteği verilebilir. Daha önce tartışılan “kuramlar” genellikle bilinçdışıdır. Hastaların çoğu bu amaçların farkında değildir ya da bunları ciddi biçimde hiç düşünmemiştir. Bazen dinamik terapi, kişilerin kendilik farkındalıkları [self-aware] arttıkça, söylenmemiş hedeflerini netleştirmelerine yardımcı olur.
Bazı hastalar psikoterapi hakkında çok az bilgi sahibidirler ve hedeflere dair başlangıçtaki ifadeleri, bilinçli ve bilinçdışı hedeflerine dair önemli fikirlerden ziyade, deneyim ve bilgi eksikliğini yansıtır. Terapide daha fazla deneyim kazandıkça, düşüncelerini daha açık bir şekilde ifade edebilir hale gelirler. Bazı hastalar ise amaçlar hakkında konuşmaktan, bunlara ulaşamamaktan korktukları ya da terapiste yönelik bağımlılık veya sevgi gibi rahatsız edici duygulara temas edeceği için çekinirler. Bazen de terapiye gelme nedenlerini oluşturan sorunlar, bu konuda açık bir şekilde iletişim kurmalarını zorlaştırır.
Danielle, 22 yaşında, cisgender, beyaz bir kadındı ve tedaviye, reçetesiz satılan ilaçlarla gerçekleştirdiği bir doz aşımının ardından başladı. Bu doz aşımını izleyen hastaneye yatış sürecinde, yalnızlık ve başarısızlıklarla dolu yaşam öyküsünü anlattı.
Kırılgan bir şekilde çekici ve son derece utangaç olan hasta, çocukluk döneminden itibaren belirgin bir sosyal anksiyete ve sosyal kaçınma eğilimi göstermekteydi. Danielle, dışarıdan bakıldığında ilgili ve özenli ebeveynlere sahip, üst-orta sınıf beyaz bir ailede büyüdü. Ağabeyi, ciddi öğrenme güçlükleri yaşıyordu ve erken dönemden itibaren ailenin dikkati büyük ölçüde ona yönelmişti. Sevgi dolu ve sosyal açıdan kaygılı annesi, Danielle’in kaygısına sempatiyle ve hoşgörülü bir tutumla karşılık verdi. Danielle mahalledeki çocuklarla oynamak istemediğinde annesi bunu kabul etti ve ona keyifli yalnız aktiviteler ayarlamada yardımcı oldu. Okula gitmek istemediğinde ise buna izin verildi.
Zaman zaman ebeveynleri, Danielle’in aile dışındaki çevreyle daha fazla bağlantı kurması için onu teşvik ettiler; ancak Danielle kesin bir biçimde kaçınmacıydı. Okul, yaz kampı, tatil gibi kararlarda yaşanan kontrol mücadelelerinde genellikle üstün tarafın kendisi olduğunu hissediyordu. Danielle ve ebeveynleri, bu çatışmalardan genellikle tamamen kaçınarak hoş ama yüzeysel etkileşimlerle ilişkilerini sürdürdüler. İronik bir şekilde, annesini bu kadar kolay kontrol edebildiği için ona olan saygısını kaybetti.
Danielle’in sözel öğrenme güçlüğü vardı ve zamanla mükemmeliyetçilik, obsesiflik ve kilo ile dış görünüşe yönelik yoğun bir zihinsel meşguliyet geliştirdi. Yıllar geçtikçe daha da içine kapanarak, lise yıllarında okul dışındaki sosyal temasları neredeyse tamamen ortadan kalktı. Evinden çok uzakta, küçük bir üniversiteye gitti ve yaşıtlarına hiç olmadığı kadar yakın bir şekilde temas etmek zorunda kaldı. Gelecek olasılıkları karşısında heyecan duysa da yoğun bir anksiyete yaşadı; “normal” olmaya çalışıyor, ama kendini sürekli olarak kafası karışmış ve yabancılaşmış hissediyordu. Gizliden gizliye, akran ilişkilerinin getirdiği taleplerden kaçmayı umuyordu. İlk yılının sonunda ya insanlarla “gerçek ilişkiler” kurması ya da okuldan ayrılması gerektiğini düşündü. Ne yazık ki, diğer öğrencilere yakınlaşmak onu bunaltmıştı ve okulu bıraktı.
Kısa bir süre ailesinin yanında kaldıktan sonra Danielle, kendini yeniden hayata katmaya çalıştı. İzole bir kırsal bölgede yürütülen ekolojik bir araştırma projesinde yer alan başka genç yetişkinlerle birlikte yaşamaya başladı. Sosyal bağlar kurmayı isteyip ardından onlardan kaçma biçimindeki tekrar eden örüntüyü sürdüren Danielle, kısa süre içinde ayrılması gerektiğini hissetti ve eve geri döndü. Ancak akranlarının getirdiği taleplerden ve beklentilerden bu kaçışı sonrasında, keskin bir depresyona girdi, intihar düşünceleri geliştirdi ve aşırı dozda ilaç alarak hastaneye yatırılmasına neden olan bir girişimde bulundu.
Danielle’in temel psikodinamik sorunu [core psychodynamic problem], terk edilme korkusuydu [fear of abandonment]. Tedaviye başladığında dile getirdiği amaçları; önemseyeceği bir şey, ona ilham verecek ve motive edecek bir etkinlik ya da bir yer bulmaktı. Umutsuz hissediyor, bir şeye ait olmayı ve geleceğe dair umut hissetmeyi istiyordu. Değerlendirme, yönlendirme, ne yapması gerektiğine dair tavsiye ve bunları sürdürmesine destek talep ediyordu. Temelde şöyle diyordu: “Bir hayat istiyorum ve bunu gerçekleştirmem için bana tavsiye, destek ve itici güç vermenizi istiyorum.” Zamanla şöyle bir yorumda bulundu: “Bana bir hayat vermeniz gerekiyor.”
Zamanla, Danielle terapide düşüncelerinden, duygularından ve fantezilerinden daha fazla söz ettikçe, terapiye ve terapiste dair yoğun bir şekilde benimsediği bir fantezisi olduğu ortaya çıktı. Kendini küçük, savunmasız bir bebek olarak görüyor ve büyük, güçlü ve sevecen bir anneden korunma bekliyordu. Terapistin rahminde bir bebek olma fantezileri kuruyor, terapistin omzunda duran ve gün boyunca onu takip eden küçük bir kuş olduğunu hayal ediyor ya da terapistin hemen arkasında, “onun gölgesinde” duran küçük bir çocuk olduğunu düşlüyordu.
Bu örnek, hastanın ifade ettiği amaçlarla ifade etmediği amaçlar arasındaki oldukça dramatik bir karşıtlığı göstermektedir -Danielle terapiye, kişisel anlam ve kimlik duygusu bulmak istediğini söyleyerek gelmişti; ancak neredeyse simbiyotik bir ilişki arzuluyordu. Her zaman bir hastanın ifade ettiği ve etmediği amaçlar arasında bir fark olsa da, tedavi sürecinde bu iki düzeyin zamanla birbirine yaklaşması gerekir. Danielle’in ifade etmediği amacı bir aktarım fantezisini [transference fantasy] yansıtmaktadır ve tüm aktarım fantezilerinde olduğu gibi hasta bu fanteziye kısmen inanır ve onu yaşamak ister. Açığa çıkarma süreci [uncovering process] bilinçdışı amaçlara dair farkındalığın gelişmesini kolaylaştırır, ve bir süre sonra Danielle, bir bebek olma yönündeki fantezilerinin farkına varabildi. Arzuladığı ve her zaman arzulayacağı şeyle daha gerçekçi ve ulaşılabilir olan şey arasındaki farkı, yasını tutarak, kabullendi.
Terapistin, ifade edilmeyen amaçları açıklığa kavuşturması her zaman kolay değildir ve hastanın bunları fark etmesini sağlamak daha da zordur. Ancak bu gerçekleştiğinde, daha derin ve güçlü bir içgörüye yol açar; çünkü hasta, ifade edilmeyen amacın genellikle sadece terapiste değil, hayatındaki diğer önemli figürlere de uygulanabilir olduğunu görmeye başlar.
HASTANIN BİLİNÇLİ HEDEFLERİ NE KADAR ÖNEMLİDİR?
İyi bir antrenör, bir oyuncunun beceri ve yetkinlik düzeyine saygı göstermesi, özgüven inşa etmesi, gelişimi desteklemesi ve teşvik etmesi, aynı zamanda yüksek beklenti standardı koyması gerektiğini bilir. Benzer şekilde, iyi bir psikoterapist de hastayı bulunduğu noktada kabul etmeli, ifade edilen amaçlarına saygı göstermeli, ifade edilmeyenleri dikkatle dinlemeli ve mümkün olan en fazla büyümeyi ve değişimi beklemelidir.
Hastaların ifade ettikleri amaçlar, siz onları birlikte yeniden şekillendirebilecek konuma gelene kadar, başlangıçtaki terapötik ilişki kurulumunun temelini oluşturmalıdır. Bu yaklaşım, hastanın becerilerine, güçlü yönlerine, başardıklarına ve yaşadıkları zorluklarla verdikleri mücadeleye duyulan saygının bir göstergesidir; ayrıca, hastanın kendisini terapistten daha iyi tanıdığı gerçeğinin kabulüdür. Aksi bir tutum sergilemek, terapötik ittifakın temel bir bileşenini zayıflatmak anlamına gelir.
Eğer hastanın amaçlarının değiştirilmesi gerektiğini düşünüyorsanız, bunu önermek elbette makuldür. Örneğin şöyle diyebilirsiniz: “İlişkinin tüm doğasını değiştirmeye çalışmaktansa, babanızın kişiliğine uyum sağlamak ve iyi bir uzlaşma noktası bulmak daha gerçekçi olmaz mıydı?” ya da “Belki de mesele eski ilişkiyi canlandırmak değil, yeni bir ilişkiye başlama yolunu bulmaktır.”
Başarılı bir terapi, makul ve ulaşılabilir amaçlar belirlemeyi ve bazı amaçlara ulaşılamayacağını kabul etmeyi içerir. Terapi için gerçekçi olmayan amaçlar belirlemek, danışanın potansiyeline dair cömert bir takdirden kaynaklanabilir; ancak bu durum büyük olasılıkla hayal kırıklığına, başarısızlığın yeniden yaşanmasına ve hayal kırıcı bir süreçte engellenmişlik hissine yol açacaktır.
KULLANIŞLI BİR ODAK BELİRLEMEK
Tedavinin nihai amacına karar vermek terapistin sorumluluğunda değildir, ancak makul ve uygun bir odak önerisinde bulunmak terapistin temel sorumluluklarından biridir. Bir odak tanımlama sürecine aşağıdaki beş faktörün değerlendirmesiyle başlıyoruz: formülasyon, geniş ya da dar bir odak tercihi, hırs ve motivasyon, soruna bakış açısı ve hastanın kişilik özellikleri (bkz. Tablo 8.1).
TABLO 8.1. Tedavi Odağını Belirlemede İlgili Faktörler
- Hastanın sorununun formülasyonu
- Geniş ya da dar odak
- Motivasyon
- Bakış açısı
• İçsel-psişik
• İlişkisel/sistemik
• Yaşam döngüsü/gelişimsel
• Nörobiyolojiye uyum - Hasta özellikleri
Hastanın Sorununun Formülasyonu
Tedavi, temel psikodinamik probleme ve bu probleme karşılık gelen hastaya özgü çatışmalara odaklanmalıdır. Temel problemin ne olduğunu sade bir dille açıklamalısınız. Bu, hem bilişsel hem de duygusal düzeyde anlamayı kolaylaştırır.
Peter örneğinde (Bölüm 5 ve 7), depresyon; suçluluk, kimlik sorunları, düşük benlik saygısı, kadınlarla ilgili çatışmalar ve erteleme örüntüsünü içermekteydi. Formülasyon, bu çatışmaları tarihsel kökenleriyle birlikte birbirine bağlar ve sürece dâhil olan önemli dinamik olmayan [nondynamic] etkenleri tanımlar. Bu formülasyonun özü, Peter’ın yakın olmaya duyduğu ihtiyaç ve yakın ilişkilerde ortaya çıkan rahatsız edici duygularıdır. Tedavinin odağı, bu temel çatışmayı içermelidir.
Geniş ya da Dar Odak
Tedavinin ne kadar geniş ya da dar odaklı olacağı, sorunun ne kadar genel ya da ne kadar sınırlı olduğuna bağlıdır. Bazı hastalar, şiddetli olsa da yaşamlarının diğer alanlarına daha az etki eden, görece sınırlı sorunlar sunarlar. Diğerleri ise, yaşamlarının çoğu ya da tüm önemli alanlarını kapsayan, daha yaygın zorluklardan oluşan bir tablo aktarırlar.
Psikoterapi için amaçları tanımlarken tutumlu olmak, yalnızca tedavi edilmesi gereken alanlara odaklanılmak istenir. Bu yaklaşım verimlilik açısından mantıklıdır; ancak aynı zamanda işlev bozukluğunun bir alanda ortaya çıkmasının, diğer alanlarda da olumsuz etkiler ve zorluklar yaratabileceği gerçeği açısından da önemlidir. Eğer temel zorluk alanı iyileştirilirse, diğer alanlarda da özel bir terapötik müdahaleye gerek kalmaksızın gelişme sağlanabilir. Örneğin, yakın ilişkilerde güçlük yaşayan bir kişi, işlevsel yaşam alanlarında nispeten daha az çatışma ve minimum düzeyde semptom yaşayabilir; ancak kişisel yaşamındaki çatışmalardan kaynaklanan sıkıntı ve zihinsel meşguliyet, işini ve iş ilişkilerini olumsuz etkileyebilir. Kişisel ilişkilere yönelik dikkat ve bu alanda sağlanacak iyileşme, işle ilgili herhangi bir doğrudan terapötik müdahale olmadan da iş yaşamında gelişmelere yol açabilir (Zilcha-Mano, Dinger, McCarthy ve Barber, 2014).
Bazı hastalar yalnızca tek bir alana odaklanma eğilimindedirler; yalnızca aile yaşamlarından ya da yalnızca bedensel semptomlarından söz ederler. Bu noktada klinik olarak vermeniz gereken karar, bunun daha derine bakmaktan kaçınan bir anksiyete ve direnç belirtisi mi, yoksa yalnızca daha odaklı bir sorunun yansıması mı olduğudur. Bazı hastalar düşünce, duygu ve işlevselliğin farklı alanları arasında sezgisel bir şekilde bağlantı kurarlar; onlar için her şey her şeyle ilişkilidir. Bu, kapsamlı ve derinlemesine bir yaklaşım mıdır, yoksa verimsiz, dağınık ve sonuçsuz bir dolaşma mı? Bu ayrımı net bir şekilde yapmanın bir yolu olmaması, terapist adayları için hayal kırıcı olabilir. Ancak tanımladığınız odağın işe yarayıp yaramadığını değerlendirirken rehber ilke, hastanın kendilik farkındalığının gelişip gelişmediği ve daha netleşip netleşmediğidir. İlerleme kaydedildiğinin bazen ancak sonradan anlaşıldığı ve klinik yargıların doğrulandığı görülmektedir.
Motivasyon
Tanımlanması zor olan bu özellik, terapistin ne kadar iddialı olması gerektiğini düşünürken oldukça önemlidir. Bazı hastalar, iyileşmek için mücadele etmeye, düşünmeye ve iş birliği yapmaya gerçekten istekli görünürler. Bazıları ise şüphesiz acı çekmektedirler ancak psikoterapinin zorluklarına ve çetin süreçlerine katlanma konusunda daha az sebat ve odaklanma gösterirler. Terapistler bazen hastanın motivasyon düzeyini, hastanın patolojisine indirger (örneğin, savunmaların katılığı nedeniyle daha az motive), ancak deneyimli uygulayıcıların çoğu, hastanın sorunlarından bağımsız bir motivasyonel faktör olduğunu kabul ederler. Bu faktör, insanların haz alımını ertelemelerini, işe ve spora odaklanıp sebat etmelerini ve fiziksel sorunların üstesinden gelmelerini sağlayan nitelikle aynı olabilir.
Hangi Bakış Açısına Odaklanmalı?
Her hasta ve onun temel sorunu, bireysel, ilişkisel, gelişimsel ve nörobiyolojik gibi çeşitli bakış açılarından ele alınabilir. Bir odağın tanımlanması, hangi bakış açısının en faydalı olduğunun seçilmesi anlamına gelir. Aynı anda çok fazla şeyi yapmaya çalışırsanız, işler hastalar için fazlasıyla karmaşık hâle gelir. Genellikle odaklandığımız dört bakış açısı vardır:
1 . İntrapsişik [intrapsychic]: Bu, hastanın sorunlarının kendi zihni içindeki çatışmalara dayandığı ve ardından gelişen uzlaşma oluşumları ve davranışlarla sürdüğü geleneksel psikodinamik bireysel psikoterapi modelidir. Sorun, çatışmaya işlevsiz bir uyum sağlanmasının bir sonucu olarak görülür ve terapinin amacı, bu çatışmayı oluşturan bileşenleri anlamak ve böylece ona daha sağlıklı bir uyum geliştirmektir. Terapist, deneyim, algı ve davranış değişimini sağlayabilmek için hastanın intrapsişik çatışmayı anlamaya çalışmasını önerir.
2. İlişkisel/sistemik [relational/systemic]: Burada hastanın sorununun ilişkisel boyutuna odaklanılmaktadır. Odağın hâlâ hastanın kendi psişesinde olmasıyla birlikte, esas olarak önemli bir ilişkinin onu nasıl etkilediği üzerinde durulur. Hastanın tepkilerini ne belirler ve ardından bu tepkiler ilişkileri nasıl etkiler? Temelde terapist, hastaya bir ilişkiye ya da sisteme uyumunu geliştirmede yardımcı olmayı ve bu yolla onun öznel yaşantısında ve davranışlarında iyileşme sağlamayı önerir.
3. Yaşam döngüsü/gelişimsel [life cycle/developmental]: Bu bakış açısı, yaşamın olağan gelişim evrelerine, beklenen geçiş ve krizlere ve ebeveyn kaybı, hastalık, çocukların büyümesi, ilişkilerin olgunlaşması ve değişmesi gibi evrensel yaşam döngüsü olaylarına odaklanır. Bu perspektifte hastanın problemi, normal yaşam döngüsü olaylarına ve bu olaylara uyum sağlama güçlüklerine bağlı olarak görülür. Bu yaklaşımı psikodinamik kılan şey ise, içsel çatışmaların ve uzlaşma oluşumlarının, bu yaşam döngüsü zorluklarıyla etkili biçimde başa çıkmanın önünde engel oluşturabileceği inancıdır. Psikoterapinin itici gücü, hastanın bu normatif gelişimsel meselelerle en etkili şekilde başa çıkmasını sağlamaktır.
4. Nörobiyolojiye uyum [adaptation to neurobiology]: Bu dördüncü bakış açısı, hastanın nörobiyolojik sınırlılıklarına uyumunu merkeze alır. Bu sınırlılıklar, utangaçlık ve sosyal hassasiyet gibi mizaçsal kırılganlıkları ya da öfkeye ve dürtüselliğe yatkınlığı içerebilir. Aynı zamanda, duygudurum bozuklukları veya anksiyete bozuklukları gibi psikiyatrik hastalıklara yönelik genetik yatkınlığa uyumu da kapsayabilir. Bu odak noktası, hastanın yaşantılarına neden olan beyin temelli etkenleri anlamasına, tepkilerine atfettiği anlamları fark etmesine ve daha uygun bir uyum yanıtı geliştirmeye çalışmasına yardımcı olur. Örneğin, bir hasta kendi mizacının dengeli olduğunu, düşük tepkisellik gösterdiğini, stres altındayken kuşkuculuğa eğilimli olduğunu ya da yoğun duygular yaşadığını ve duygulanıma yatkın olduğunu fark edebilir.
Bu dört farklı bakış açısı -içsel çatışmalar, ilişkisel/sistemik, yaşam döngüsü/gelişimsel ve nörobiyolojiye uyum- her bireyde bir şekilde mevcuttur. Buradaki esas soru, odak belirlerken diğer faktörlerde olduğu gibi, hangisinin hasta açısından kolay erişilebilir [accessible], açıklayıcı [revelatory] ve potansiyel olarak mutasyonla ilgili [mutative] olacağıdır.
İçsel çatışmalar perspektifi, tedavi için açık bir odak ve bireysel çalışmanın gerekçesi konusunda netlik sağlar; ancak bu yaklaşım, hastada daha fazla anksiyete yaratabilir, hastanın direnç geliştirme olasılığını artırabilir ve kişinin kendisini “patolojikleştirilmiş” hissetmesine neden olabilir. İlişkisel/sistemik düzeydeki açıklamalar, hastanın şikayetleriyle genellikle daha iyi örtüşür; fakat tedavinin odağını yalnızca belirli bir ilişki ya da sistemle sınırlandırır. Yaşam döngüsü/gelişimsel bakış açısı, ergenlik ve yetişkinlik gelişiminin yaygın problemlerine destek ve geçerlilik sağlar, hastanın kendisini daha geniş bir bağlamda görmesine yardımcı olur. Ancak, problemi “normalleştirerek,” hastanın yaşadığı sorunun arkasındaki bireysel çatışmalı geçmişin araştırılması ve anlaşılması potansiyelini azaltabilir. Son olarak, nörobiyolojiye uyum perspektifi, ciddi nörobiyolojik hastalık yatkınlığı bulunan bir hastaya yardım etmek açısından vazgeçilmezdir; ancak nörobiyolojik ve psikodinamik katkıların derecesi her zaman net değildir. Bu odaklanma, dinamik konular üzerinde yeterince çalışamama veya biyolojiyi değiştirmeye çalışma riskini taşır ki bu da oldukça zor olabilir.
Hasta Özellikleri
Psikodinamik psikoterapiye (ve genel olarak psikoterapiye) iyi yanıt verme potansiyelini öngören hasta özelliklerini değerlendirmek, kapsamlı araştırmalara konu olmuştur. Bu bölümde ayrıntılı tartışılmamakla birlikte, bulgular özetlenmektedir. Aşağıdaki özellikler, psikodinamik tedaviye yanıt verme kapasitesiyle ilişkilendirilmiştir: psikolojik farkındalık, merak, içgözlem, metafor ve sembol kullanabilme yetisi, sözel ifade becerisi, zeka ve ilişkilerde yakınlık kurabilme kolaylığı ya da kapasitesi (Beutel, Stern ve Silbersweig, 2003; Gabbard, 2000; Ursano, Sonnenberg ve Lazar, 1998). Güncel derlemeler, işlevsellikte bozulma, kroniklik ve çok yüksek ya da çok düşük semptom şiddetinin daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu, buna karşılık içselleştiren başa çıkma tarzının daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğunu ortaya koymuştur (Constantino, Vîslă, Coyne ve Boswell, 2018). Psikoterapiye ilişkin olumlu beklentiler, daha iyi sonuçlarla ilişkili bulunmuştur (Constantino ve ark., 2018). Ancak bu noktada, psikodinamik psikoterapinin yalnızca “endişeli ama işlevsel bireyler” için uygun bir tedavi olduğu izlenimini vermek istemeyiz. Burada tartışılan hasta özellikleri iyi sonuçlarla ilişkili olabilir, ancak iyi bir sonuç için zorunlu değildir. Örneğin, Milrod, Leon, Barber ve çalışma arkadaşları (2007), panik bozukluğunun psikodinamik tedavisinde C Kümesi kişilik bozukluğunun varlığının (kişilik bozukluğu olmamasına kıyasla) daha iyi bir tedavi yanıtı öngördüğünü bildirmişlerdir.
Geleneksel olarak psikoterapiye yanıt verme potansiyelini öngören hasta özelliklerine ek olarak, hastanın tedaviye başlarken sahip olduğu kaynaklar da göz önünde bulundurulmalıdır. Bu kaynaklar arasında terapiye zaman ayırabilme, sürece duygusal enerji katabilme kapasitesi, finansal olanaklar ve çevresindeki kişilerin terapi sürecine verdiği destek yer alır.
FAKTÖRLERİ BİR ARAYA GETİRMEK
Tüm bu faktörlerin bir araya getirilme sürecinde terapist, temel sorun/formülasyon, hastanın motivasyonu ve kaynakları, yararlı olabilecek odaklanmanın genişliği ya da darlığı, hasta özellikleri ve soruna en uygun bakış açısını sentezlemeye çalışır. Bu odak, hastanın sorunlarıyla çalışmak için en yalın ve işlevsel yolu sunmalıdır. Ayrıca, hastanın bilinçli amaçları, bilinçdışı amaçlarına dair izlenimler ve terapist ile hasta arasındaki ilk etkileşime dair sezgiler de odak formülasyonuna dâhil edilmelidir.
Elbette, burada tanımladığımız süreç, doğası gereği oldukça bireyselleştirilmiş bir süreçtir. Bu faktörlerin tümünün envanterini çıkararak, terapist tedavinin başlangıcındaki bu temel aşamayı etkin bir şekilde yönetebilir. Hastanın odağı tanımlamasını pasif bir şekilde beklemek yerine, daha aktif bir yaklaşım benimseyebilirsiniz. Bu sentetik süreci [synthetic process], hastayı ve sorunlarını tanımlayan, faktörlerin envanterini sunan ve önerilen odağı ortaya koyan iki örnekle açıklayacağız. Bunlardan biri başarılı bir şekilde tanımlanmış bir odak örneği, diğeri ise çok da başarılı olmayan bir örnek olacak.
Carrie, depresyon ve üniversite çağındaki kızının duygusallığına dair endişeleri nedeniyle değerlendirme amacıyla başvuran 53 yaşında, cisgender, beyaz bir kadındı. Kızının bir kişilik bozukluğu olabileceğinden ve bunun kendi suçu olduğundan endişeleniyordu. Uzun boylu, kahverengi at kuyruğu saçlı ve kolayca gülümseyen çekici bir kadındı. Terapiye ihtiyaç duyuyor olmaktan ötürü utanıyor, kibar, memnun etmeye istekli ve itaatkâr bir tutum sergiliyordu.
Carrie’nin kızı başka bir yerde terapi görmekteydi ve oldukça yoğun bir akademik yükü başarıyla götürmesine rağmen, temel yaşam kararlarında şaşırtıcı derecede annesinin yardım ve rehberliğine bağımlıydı. Annesine karşı öfkeli ve eleştireldi. Carrie, kızına bakmaktan ötürü kendini yük altında hissediyor ve kızının sorunlarının bir şekilde kendi anneliğiyle ilgili olduğuna dair yoğun bir suçluluk duyuyordu. Bu son noktada oldukça ısrarcıydı; sonuçta, kendi ifadesiyle, kızının sorunlarını açıklayabilecek başka ne sebep olabilirdi ki? Ailenin iki küçük çocuğu daha vardı ve her ikisi de oldukça iyi uyum sağlamış görünüyordu.
Carrie, yakışıklı ama sadakatsiz bir avukat ile güzel fakat eleştirel ve güvensiz bir annenin ikinci evliliğinden doğan iki çocuğun küçüğüydü. Annesi, babasının ilk evliliğinden olan büyük oğlunu hiç sevmezken, akademik açıdan ileri fakat sosyal becerileri zayıf olan büyük kızına aşırı derecede bağlıydı. Carrie’nin babası, onun tedaviye başlamasından bir yıl önce vefat etmişti ve bu, Carrie için büyük bir kayıptı. Büyürken babasını cana yakın, canlı, sevecen ve yargılayıcı olmayan biri olarak görürken; annesini ise güvensiz ve öfkeli olarak deneyimlemişti. Yetişkinlik dönemindeyse annesini rekabetçi ve aksi biri olarak algılıyordu.
Oldukça kısa bir sürede, görüşmelerdeki konu akışı annesiyle ilgili anekdotlara kaymaya başladı. Neredeyse her telefon görüşmesi, ziyaret ya da etkileşim, Carrie için sinir bozucu ve reddedici hissettiriyordu. Annesi hiçbir zaman doğru şeyi söylemiyordu; konuşmaların sonunda mutlaka son sözü söyleme ihtiyacı duyuyor ya da telefonda onaylamadığını belli etmek istercesine uzun duraksamalar yapıyordu. Sürekli kendisinden, sağlığından ve yalnızlığından bahsediyordu. Ancak Carrie, tüm bunlara rağmen annesini dinlemek ve ona yardımcı olmak zorundaymış gibi hissediyordu.
Üçüncü seansa gelindiğinde terapist, formülasyonu depresyonun temel sorun olduğu ekseninde şekillendirmeye başlamıştı; özellikle belirgin öz-eleştiri, suçluluk duygusu ve Carrie’nin hem annesine hem de kızına yönelik güçlü ambivalansı dikkat çekmekteydi. Ayrıca, kızının bazı zorluklar yaşadığı ve belki de anne-kız bağında geçmişte bazı bozulmalar olmuş olabileceği açık hale gelmişti, ancak Carrie’nin gerçekten çok çaba gösterdiği ve bir anne olarak oldukça iyi bir iş çıkardığı da ortadaydı. Terapistin izlenimi, Carrie’nin kızına dair bu yoğun endişesinin, gerçekçi bir sorumluluk değerlendirmesinden ziyade depresyonun belirti niteliğinde bir yansıması olduğuydu.
Carrie’nin mevcut yaşamına dair daha derinlemesine bir inceleme, kocasıyla sevgi dolu bir ilişkisi olduğunu ortaya koydu; eşi neşeli ve hayat doluydu fakat sorumsuzdu. Çocukların sorumluluğunu üstlenme, mali işlerle ilgilenme ve ev işlerine katkıda bulunma konularında yeterince çaba göstermiyor gibiydi. Carrie, bunun aslında dört çocuğa sahip olmak gibi olduğunu gülerek ifade etti.
Çocukluk öyküsüne dair daha fazla bilgi de ortaya çıktı. Carrie, kendisini ailede bir “sonradan düşünülmüş” gibi hissettiğini belirtti. Annesi, akademik başarısı nedeniyle ablasını gözdesi olarak görüyordu; abisi ise ona karşı sevecen olsa da yaşça büyüktü ve başka şeylerle meşguldü. Annesi onun her zaman hazır ve ilgi gösteren biri olmasını bekliyor, duygusal olarak “karmaşık” ya da “dağınık” olan her şeye karşı eleştirel bir tutum sergiliyordu. Carrie erken yaşlarda güçlü bir arkadaş grubu oluşturmuş ve yaşamının büyük kısmını o arkadaş çevresiyle geçirmiş gibi hissetmişti. Annesinin sevgisini ve ilgisini kazanmak için elinden geleni yapmış, ancak çoğu zaman en iyi ihtimalle aşırı eleştiriden kaçınabilmişti.
Bu aşamaya gelindiğinde formülasyon daha da netleşmişti. Carrie’nin depresyonu, annesiyle yaşadığı erken dönem bağlanma sorununa dayanıyordu; bu durum öfke, öz-eleştiri ve suçluluk duygularına yol açmıştı. Carrie ise bu duygularla başa çıkmak için başkalarına bakma yolunu seçmişti: annesi, eşi, çocukları ve özellikle sorunlu olan kızı.
Carrie’nin terapötik ilgisi, kızı ve annesiyle yaşadığı sorunlar üzerindeydi. Eşiyle ilgili bazı meseleleri olmasına rağmen, genel olarak ilişkilerinden memnun olduğunu hissediyordu. Diğer iki çocuğu ise onun için büyük bir neşe kaynağıydı. Mesleğinde başarılıydı ve işinden keyif alıyordu. En büyük arzusu, kendisiyle ilgili daha iyi hissetmek ve özellikle bu iki sorunlu ilişkiyi yönetmenin bir yolunu bulmaktı. Değiştirmek istediği konuya dair nispeten dar bir odağa sahipti; işlevselliğinde daha genel bir değişim hedeflemiyordu. Güçlü bir motivasyona sahipti ve eğer ilerleme kaydettiğini hissederse, seanslara bağlı kalacağını ve çok çalışmaya istekli olduğunu açıkça ifade etmişti.
Carrie’nin yaşadığı zorluklar en iyi biçimde intrapsişik bir bakış açısından kavramsallaştırılabilirdi. Sorunlarına ilişkisel/sistemik düzeyde yaklaşmak da mümkündü, ancak meseleler yalnızca tek bir ilişkiyle ya da tek bir kuşakla sınırlı değildi; aksine, Carrie’nin her ilişkiye beraberinde getirdiği bir örüntünün parçası gibi görünüyordu. Nitekim, kamu hizmeti ile müşteri memnuniyetini birleştiren bir meslek seçmişti. Sorunların yaşam döngüsü düzeyiyle ilişkili yönleri de vardı -çocukları büyümüş ve evden ayrılmak üzereydi, annesi ise hastaydı- ancak sorunlara bu açıdan yaklaşmak, yaşam kalitesini etkileyen güçlü içsel dinamiği anlaması açısından ona yeterince yardımcı olmayacak gibi görünüyordu.
Bu hasta, terapiden iyi fayda sağlayacak klasik özelliklere sahipti. Carrie sözel ifade becerisi yüksek, zeki, esnek düşünebilen ve doğal olarak içgörüsel biriydi. İçselleştirilmiş bir başa çıkma tarzına [an internalizing coping style] sahipti ve semptomları ne çok hafif ne de çok şiddetliydi. Ayrıca terapiye zaman ayırabilecek kaynaklara, duygusal kapasiteye ve eşinden aldığı desteğe sahipti. Psikoterapi açısından ilginç ve belki de talihsiz bir gözlem, en çok psikolojik sağlığa sahip olanların tedaviden en fazla faydayı sağladıklarıdır. “Zengin daha da zenginleşir” şeklinde özetlenebilecek bu fikir, psikolojik kaynakları sınırlı olan kişilerin tedaviden fayda görmeyeceği anlamına gelmez; bunun yerine, bu kişilere yönelik tedavilerin özellikle iyi yapılandırılmış, odaklanmış ve etkili olması gerektiğini vurgular.
Dördüncü seansta terapist, temel sorunla ilgili izlenimini dile getirdi: depresyon, öz-eleştiri ve suçluluk duyguları; ve bu duyguların Carrie’nin annesine dair hisleri etrafında örgütlendiği düşüncesi. Terapist, bu terapötik sürecin annesine yönelik ambivalansını anlamak ve çözümlemek üzerine odaklanmasını önerdi; böylelikle Carrie’nin bu ilişkiden alabileceği en iyi şeyi alması ve annesinin nihai ölümüyle başa çıkmaya hazırlanması sağlanabilecekti. Bu yaklaşım terapinin sınırlarını belirginleştirecek ve seanslardaki çalışmanın faydaları diğer ilişkilerine de yansıyacaktı. Carrie bunu duyduğunda gözyaşlarına boğuldu ve duygusal olarak sarsıldı. Annesiyle yaşadığı sorunun ne denli merkezi bir yer tuttuğunu fark etmek onu üzdü; ancak bu sorunun açıkça ortaya konmuş olması bir nebze de olsa rahatlama getirdi. Ayrıca, bu açıklama sayesinde esas mücadelesinin annesiyle olduğunu görmesi onu rahatlattı; kızına dair hissettiği suçluluğun da bu dinamiğin bir yansıması olduğunu fark etti -belki anneliğinde bazı problemler olmuştu ama eğer olmuşsa, bu onun kötü bir anne olmasından değil, kendi çocukluk deneyimlerinden kaynaklanıyordu.
Odak noktası hasta ile terapist arasında iş birliğiyle belirlendi ve bu, terapistin hastayı duygularını daha enerjik ve aktif bir şekilde keşfetmeye teşvik etmesini sağladı. Hasta, ne üzerinde çalıştığını ve neden çalıştığını bildiğini hissetti. Tedavi, haftalık seanslarla yaklaşık bir yıl sürdü. Sonlandırma sürecinde Carrie, annesine daha tarafsız bir şekilde bakabiliyor, daha fazla empati kurabiliyor ve aynı zamanda kendini daha iyi savunup koruyabiliyordu. Kocasının ev işlerinde daha fazla sorumluluk alması için onu teşvik etmişti ve üniversiteden mezun olduktan sonra kızının daha bağımsız bir şekilde yaşamasına izin verebilmişti.
Ancak bir odak tanımlamak her zaman bu kadar iyi sonuç vermez! Psikoterapötik tedaviler çok başarılı olmadığında, genellikle bu durumu açıklamak için hastaya ait özellikler, sorunun inatçılığı ya da ilerleme kaydedilebilmesi için daha fazla zamana ihtiyaç olduğu gibi nedenler öne sürülür. Ancak tedavinin başarısız olmasının nedeni, uygun bir odak noktasının belirlenmemiş olması da olabilir. Bir sonraki vaka örneği bunu göstermekte ve neyin daha yardımcı olabileceğine dair bazı spekülasyonlar içermektedir.
Margaret, 30’larının sonlarında, cisgender ve iki ırklı bir avukattı; depresyon ve anksiyete nedeniyle tedaviye yönlendirilmişti. Daha önce uzun süreli bir psikoterapi süreci geçirmişti; ancak bu süreç pek verimli olmamıştı.
Seçtiği kariyerde başarılı olan Margaret, ne yazık ki yirmili yaşlarının sonlarında romatoid artrit [iltihaplı romatizma] geliştirmişti ve bu durum son zamanlarda ilerleyerek özellikle egzersiz rutini açısından bazı fiziksel kısıtlamalara yol açmıştı. Erkeklerle yaşadığı uzun bir flört geçmişi ve çatışmalı ilişkileri vardı; bu ilişkilerde, erkeklerin dürüst olmayan, güvenilmez ve bencil kişiler olarak ortaya çıktıkları yönünde tekrar eden deneyimler yaşamıştı. Bir ilişkide olması gerektiğine dair güçlü bir inancı varmış gibi görünüyordu.
Farklı terapistlerle görüşmesi ve “alışveriş yapması [shop around]” yönünde cesaretlendirilmesinin ardından Margaret, en çok hoşlandığı terapisti seçti; bu kişi, ellili yaşlarında bir kadındı. İlk seanslar, erkeklerle geçmişte yaşadığı çok sayıda ilişkiye dair acı verici duygusal ayrıntıları içeriyordu; bunların arasında, en son yaşadığı ihanet ve incinme deneyimi de yer alıyordu.
Margaret’ın önceki öyküsündeki kritik unsur, Beyaz bir anne ile Siyah bir babanın çocuğu olarak, her ikisinin de sevgi dolu ve destekleyici olduğunu hissetmesine karşın, annesinin, kendisine yönelik gerçekdışı ve ayrım gözetmeyen bir olumlu tutum sergilemesiydi. Annesinin, başına kötü bir şey geldiğinde korkup endişelendiğini ve Margaret’ın adeta annenin “doğmamış arzularını” yaşamak zorunda olduğunu düşündüğünü ifade etti. Sınırsız desteği sevmesine rağmen, bu durumun kendisini boğduğunu hissetti. Danışan, çift ırklı kimliği hakkında konuşurken rahatsızdı ve annesinin ve babasının ırklarıyla ilgili düşüncelerini dile getirmekte zorlanıyordu. Tepkileri oldukça donuktu ve Beyaz bir terapistle görüşmenin kendisi için nasıl bir deneyim olduğu sorusunu geçiştirerek yanıtladı.
Terapist, bir odak tanımlarken dikkate alınması gereken etmenlerin envanterini çıkararak ilerledi. Temel psikodinamik sorun ve formülasyon, benlik saygısı ile ilgili problemleri düşündürüyordu. Çatışmalar, bağımlılık ve bağımsızlık arasındaki gerilimlerin yanı sıra başkalarını memnun etme ihtiyacı etrafında dönüyordu. Kronik hastalığı bu durumu şüphesiz daha da pekiştirmişti. Margaret’ın sorunları kişisel ilişkilerle sınırlı görünüyordu ve psikoterapötik yanıta ilişkin olumlu sonuçları öngören birçok özelliğe sahipti. Erkeklerle yaşadığı yoğun zorluklar göz önüne alındığında, ilişkisel/sistemik bakış açısı faydalı görünüyordu. Tedavinin odağı, yakın ilişkilerde rol oynayan meselelerin daha iyi anlaşılması olacaktı. Margaret’ın amacı bir erkekle sağlıklı bir ilişki kurabilmekti. Terapiden beklentisi, potansiyel bir partner seçme becerisini artırması, çatışma ve sıkıntıya katkıda bulunabilecek davranışları azaltması ve karşılaşılabilecek sorunları ifade etme ve çözme becerilerini geliştirmesiydi.
Önerilen odak, hastanın ruh halinde başlangıçta bir yükselme sağladı ve Margaret’ın meselelerini ele alma konusunda daha fazla motivasyon kazandırdı. Ancak aynı dönemde yapılan bir ilaç değişikliği de söz konusuydu; bu nedenle kendini daha iyi hissetmesinin asıl nedeni net değildi. Bunu, erkeklerle yaşadığı hayal kırıklıklarıyla ilgili acı verici ve çelişkili duygular üzerine kapsamlı bir tartışma izledi. Margaret, bencil davranabilen erkekleri seçme eğilimindeydi ve ardından onları sınamakta, neredeyse kışkırtmakta, böylece onların sınırlılıklarını açığa çıkarmaktaydı. Bu durumla bağlantılı olarak yaşadığı incinme, reddedilme ve terk edilme deneyimlerini anlattıkça öfkesi arttı ve terapiste karşı daha da hayal kırıklığı yaşamaya başladı. Terapist, onun öfkesini anlamaya çalıştı ve bunu aktarım tepkisi olarak yorumladı -yani, Margaret’ın terapistten annesinin sunduğu türden bir teşvik ve destek hissettiğini, bunun başlangıçta umut verici bir iyimserlik yarattığını, ancak sonrasında hayal kırıklığına ve reddedilmeye yol açtığını ifade etti.
Hasta, yapılan yorumları doğru bulmakla birlikte, bunların kendisini daha da depresif ve reddedilmiş hissettirmesi için bir sebep daha oluşturduğunu ifade etti. Margaret’a yönelik destekleyici yaklaşımlar ve tedaviye dair hayal kırıklığını bu bağlamda anlamasına yardımcı olma yönündeki devam eden çabalar ile birlikte ilaç değişikliği de sonuç vermedi. [Margaret], terapiste, yakın ilişkiler üzerine çalışmaya odaklanmanın mantıklı olduğunu ve iyi bir ilişki kurmasına yardımcı olma amacının kesinlikle onun da istediği bir şey olduğunu söyledi. Ancak bu odağın, onunla ilgili bir sorun olduğu anlamına geldiğini düşündüğünü belirtti; bu da onu çok rahatsız etti ve kendisini değersiz hissetmesine neden oldu. Bu durum, onun için anne babasının yalnızca mutlu olmasını istemesini ve mutsuzluğuna çözüm bulmasını arzulamalarını hatırlattı; oysa kendisi yalnızca olduğu kişi olarak kabul edilmek istiyordu.
Margaret, tedavinin başlarında aldığı yardım için gözyaşları içinde bir takdir ifade etti, ancak sadece erkeklerden bahsetmenin kendisini kötü hissettirdiğini açıkça belirtti. Terapistlerin neden her zaman bir kadının tek ihtiyacının bir erkekle ilişki olduğunu düşündüğünü sorguladı. Terapiyi bırakacağını dile getirdi [ve bıraktı].
Yaklaşık üç yıl sonra Margaret, terapisti kamusal bir ortamda tesadüfen gördüğünde, kendiliğinden artık çok daha iyi hissettiğini, kendisini göreceli olarak mutlu hissettiği bir erkekle tanıştığını ve yakın zamanda evlendiğini söyledi; fiziksel hastalığında bir miktar ilerleme olmasına rağmen, genel olarak işlerin oldukça iyi gittiğini belirtti.
Daha fazlası yapılabilir miydi? Sınırlılıklar psikodinamik psikoterapi tekniğinin doğasında mıydı, yoksa hastanın öyküsünün, sorunlarının niteliğinin, karakterinin bazı yönlerinin ya da nörobiyolojik katkılarının bir sonucu muydu? Terapist neyi görememişti? Hasta, beyaz bir terapistle görüşmek hakkında ne hissediyordu ve bunu konuşmak neden bu kadar zordu? İlerlemiş hastalığı, tedaviye bakışını nasıl etkilemişti? Gerçekten en faydalı çekirdek problem üzerinde mi çalışıyorlardı? Sonradan söylediği kadar mutlu muydu? Tedavi yardımcı olmuş muydu? Bu soruların net yanıtları yok, ancak tedavinin sona erdiği sırada hastanın, tedavinin odak noktası ve üzerinde karşılıklı olarak uzlaşılmış olan amaçla ilgili belirli bir eleştirisi vardı. Bu ciddiyetle ele alınmalıdır ve tedavi amacının “ilişkisel” olarak (iyi bir eş bulmak) tanımlanmasının en yardımcı yaklaşım olup olmadığı sorgulanmalıdır. Bu yaklaşım, hastanın annesinin onun “normal, mutlu ve sağlıklı” olmasına duyduğu ihtiyaçla ilgili konuşmaların ve tedavi ilişkisinin içinde bir yinelemenin oluşmasına mı neden oldu? Hasta eleştiriye karşı son derece hassastı.
Odak, onun bağımsızlık, öz-farkındalık ve öz-kabul kapasitesinin gelişimi üzerine mi olmalıydı? -yani, belki de terapist, yakın bir ilişkiyi sürdürme kapasitesinin geliştirilmesinden ziyade, yaşam döngüsü/gelişimsel bakış açısıyla daha ilişkili olan, bağımsızlık ve kendi kendine yeterlilik gelişimine dair bir odak tanımlamalıydı.
TEDAVİ İÇİN SÖZLEŞME YAPMAK
Tedavi için sözleşme yapmak, Bordin’in (1979) görev ve amaç kavramları (Bkz. Bölüm 4) kapsamında yer alır. Belirli amaçların tanımlanması ve hasta ile terapistin belirli görevlerinin farkına varılması, terapötik ittifakın temel unsurları olarak görülmektedir. Nitekim, bir odak tanımlamak bir tür terapötik sözleşme oluşturur. Hasta, başarmaya çalıştığı şeyi önerir; terapist ise neyin iyi bir odak olabileceğini belirtir. Sonra bu konu birlikte tartışılır. Terapide ilerleme ancak belli bir düzeyde uzlaşma sağlanırsa mümkündür. Terapist ile hasta arasındaki bu uzlaşma, terapötik ittifakın temel yapı taşlarından birini oluşturur.
Pratik bir bakış açısından, temel problemi [core problem] özetlemenizi ve üçüncü ya da dördüncü seansa kadar tedaviye yönelik bir odak önermenizi tavsiye ederiz. Bu noktaya gelindiğinde, formülasyon tam anlamıyla netleşmemiş olsa bile temel problemi büyük olasılıkla anlamış olursunuz. Bu kısa sunum netlik, canlılık ve güvenle yapılmalı, ancak hastanın tepkilerine ve sürecin nasıl ilerleyeceğine dair fikirlerine karşı açık ve meraklı bir tutumla sunulmalıdır. Elbette, zamanla bu odağı muhtemelen değiştireceksiniz.
KAÇINILMAZ GERİLİM
Bir sözleşme yapılmış olması, her iki tarafın da ona uyacağı anlamına gelmez. Hasta açısından, karakteristik savunmaları kullanma, geçmişteki kişilerarası senaryoları yeniden sahneleme ve söz verildiği gibi davranmama yönünde kaçınılmaz bir eğilim vardır. Bilinçli ve bilinçdışı nedenlerle, hasta, üzerinde uzlaşılan odağa yönelik çalışmayabilir ya da bu odağı daha derin bir anlayışa katkı sağlamayacak şekilde yorumlayıp bu bakış açısında ısrar edebilir. İlerleme sağlanamadığı yönünde çaresiz bir hayal kırıklığıyla ellerini havaya kaldırabilir. Alternatif bir odak önerilebilir.
Problemi ele alma konusunda yaşanan bu zorluk, daha önce 4. Bölüm’de tartıştığımız direnç [resistance] terimiyle ifade edilir. Hasta, kendi sorununu kolayca ve rahatlıkla düşünebilseydi, zaten tedaviye gelmeden önce bu süreci başlatmış olurdu. Pragmatik psikoterapist, hastanın yürütülen çalışmaya, odak noktasına ve amaca dair geri bildirimlerini dinler, bunları yansıtır ve önerilen odağı ve amacı yapıcı bir şekilde yeniden değerlendirir. İlerlemenin önündeki güçlük sadece kaçınılmaz bir direnç mi, yoksa belirlenen hedefin çok yüksek ya da yetersiz tanımlanmış olmasının bir yansıması mı? Odak çok mu geniş, yoksa fazla mı dar? Yapılan formülasyon isabetli mi? Yeniden ele alınabilir mi? Örneğin, sorun intrapsişik düzeyde mi tanımlandı, oysa yaşam döngüsüne odaklanan bir yaklaşım daha mı etkili olurdu? Terapi sözleşmesi [therapeutic contract] değişmez bir yapı değildir; tekrar değerlendirme [reevaluation] ve onaylama [affirmation] ya da değişiklik [modification] gerektirir.
Terapist de belirlenen odaktan sapabilir. Dikkat eksikliği, kişisel meselelerin araya girmesi, hasta ile yaşanan sahnelemeler ya da pratik sorunlar, terapistin odağını kaybetmesine neden olabilir. Odağın bir miktar kayması esnekliğe ve kimi zaman yaratıcılığa yol açabilir; ancak fazla sapma, dikkatsizlik, dağınıklık ya da sınır ihlalleriyle sonuçlanabilir.
ŞEFFAFLIK
Yaklaşımımız, terapötik ittifakın kurulması ve psikoterapinin odak ve amaçlarının tanımlanması sürecine dair doğrudanlık ve şeffaflığı içerir. Bu meseleler, terapist tarafından doğrudan ama sadece dürüst olunabilecek ölçüde bir ayrıntıyla hasta ile konuşulmalıdır. Ne kadar değişim gerçekleşeceğini öngöremeyiz, çünkü bunu bilmemiz imkânsızdır. Hastalar da bu belirsizliklerin farkındadır ve terapistin odak ve amaca dair gerçekçi fikirlerini güven verici bir açıklıkla paylaşmasını genellikle takdir ederler. Değişimin ne kadar zor olduğuna dair gerçekçi bir kabulle iyimserlik arasında denge kurmak zordur, özellikle psikoterapötik ilişkinin yüksek duygusal yük taşıyan alanında. Ancak hastaların ihtiyaç duyduğu tam olarak budur.
ÖZET
Hastanın terapiye dair dile getirdiği amaçlar, terapist ile hasta arasında tedavinin odağına ilişkin bir tartışmayı başlatır. Terapist, psikodinamik formülasyona dair farkındalığı, hastanın açık ve örtük amaçlarını, hastanın tedaviden etkili biçimde yararlanma kapasitesini ve değişim arzusunun derecesini kullanarak bir tedavi odağı önerir. Bu odak, terapötik ilişki içerisinde tartışma ve uzlaşının konusu hâline gelir. Ortaya çıkan tedavi planı, problemi intrapsişik, ilişkisel, yaşam döngüsüyle ilişkili ya da nörobiyolojik sınırlılıklara uyum bağlamında tanımlayabilir.
Bir yanıt yazın