Konum

Whatsapp

+90 505 495 4727

Genel

Psikodinamik vaka formülasyonü nedir?

Formülasyon, bir açıklama veya hipotezdir.

Vaka formülasyonu, bir hastanın nasıl düşündüğü, hissettiği ve davrandığı ile ilgili soruları yanıtlamamıza yardımcı olan bir hipotezdir.

Psikodinamik bir formülasyon, bir kişinin nasıl düşündüğü, hissettiği ve davrandığı hakkında, bilinçdışı (bilinçsiz) düşünce ve duyguların etkisini ve gelişimini dikkate alan hipotezdir.

Bir kişinin gelişimi hem kalıtsal hem de çevresel faktörlerden etkilenir ve bu nedenle, her ikisi (kalıtsal ve çevresel faktörler) de psikodinamik bir formülasyona dahil edilmelidir.

Psikodinamik formülasyonlar kesin açıklamalar sunmaz; onlar daha ziyade, zamanla değiştirebileceğimiz hipotezlerdir.


Formülasyon nedir?

Çok güzel bir hikaye. Şimdi, vakayı formüle edebilir misin?

Tüm ruh sağlığı (mental health) stajyerleri bunu duymuştur ama bu ne anlama geliyor? Bir vaka nasıl formüle edilir? Bir vakayı formüle etmek neden önemlidir?

Formüle etmek, açıklamak veya -daha da iyisi- hipotez kurmak anlamına gelir. Tüm sağlık uzmanları, hastalarının sorunlarını anlamak için her zaman formülasyonlar oluştururlar. Ruh sağlığı alanında, anlamaya çalıştığımız sorun türleri, hastalarımızın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini içerir. Bu tür formülasyona genellikle vaka formülasyonu (case formulation) diyoruz. Vakaları formüle ettiğimizde, sadece, insanların ne düşündüklerini, hissettiklerini ve nasıl davrandıklarını düşünmeyiz; aynı zamanda neden öyle düşünüp, hissedip davrandıklarını da düşünürüz. Örneğin, şu tür soruları sorabiliriz:

  • Neden böyle davranıyor?
  • Neden kendisi hakkında böyle düşünüyor?
  • Neden bana böyle cevap veriyor?
  • Neden onun stresle başa çıkma yöntemi bu?
  • Neden çalışmakta ve eğlenmekte zorlanıyor?
  • Onun yaşamak istediği hayatı yaşamasını engelleyen nedir?

Farklı etiyolojiler farklı tedavileri önerir; bu nedenle, bu sorularla ilgili hipotezlere sahip olmak, tedaviyi önermek ve yürütmek için hayati önem taşımaktadır.

Bir formülasyonu psikodinamik yapan nedir?

Bilişsel-davranışçı terapi (BDT) formülasyonları, psikofarmakolojik formülasyonlar ve aile sistemleri formülasyonları gibi -sadece birkaçını saymak gerekirse- pek çok vaka formülasyonundan bahsedebiliriz. Her formülasyon tipi, insanları ruh sağlığı tedavisine getiren sorun türlerinin nedenine ilişkin farklı bir fikre dayanmaktadır.

Bunu düşünmenin bir yolu, bu sorunların (insanları ruh sağlığı tedavisine getiren sorun türlerinin) genellikle bilinçdışından (unconscious), yani bilinçdışı düşünce ve duygulardan kaynaklandığını varsayar. Buna psikodinamik referans çerçevesi denir. Psikodinamik bir formülasyon, bir kişinin bilinçsiz düşüncelerinin ve duygularının, onu tedavi arayışına iten zorluklara neden olabileceğine dair bir hipotezdir. İnsanların bilinçdışı düşünce ve duygularının farkına varmalarına yardımcı olmak önemli bir psikodinamik teknik olduğundan, bunu anlamak önemlidir.

Gelişimsel bir süreç

Psikodinamik odaklı/ yönelimli ruh sağlığı profesyonellerinin, hastalarının/ danışanlarının çocukluklarıyla ilgilendikleri iyi bilinmektedir. Ama neden? Çünkü psikodinamik tekniği kullanmak, sadece, insanların bilinçsiz düşünce ve duygularının farkına varmalarına yardımcı olmakla değil, aynı zamanda bu bilinçsiz düşünce ve duyguların nasıl ve neden geliştiğini anlamakla da ilgilidir.

Söz konusu anlayışı (kişinin çocukluğuna bakmak) psikodinamik psikoterapide çok farklı şekillerde kullanabiliriz. Bu anlayışı bazen, hastalarımızın/ danışanlarımızın, daha önceki koşullar hala devam ediyormuş gibi davrandıklarını görmelerine yardımcı olmak için kullanabiliriz. Örneğin:

Bay A. çocukken, annesi, sevecen olmakla birlikte son derece güvenilmez biriydi. Örneğin, sık sık onu okuldan almayı unuturdu. Şu anda, bir yetişkin olarak Bay A., arkadaşlarının ve sevgililerinin onunla ilişkilerinde tutarlı olacağına inanmakta güçlük çekiyor. Psikoterapisti, bu zorluğun, ona, yetişkin hayatındaki insanların da, annesinin davrandığı gibi davranacağına dair bilinçdışı bir korkudan kaynaklanmış olabileceğini görmesine yardımcı olabilir.

Başka bir durumda bu anlayışı, hastaların ilk yıllarında tam gelişememiş kapasitelerini geliştirmelerine yardımcı olmak için kullanırız. Örneğin:

Parlak bir öğrenci olan Bayan B., başarıları hakkında pek fazla düşünemez. Koruyucu ailede büyüyen B., yetenekleri için asla övgü almamış olabilir. Bunu anlayan psikoterapisti, kendini algılama biçiminin yetenekleriyle uyumlu olmadığını fark etmesine yardımcı olabilir. Zamanla, öz-saygısını (self-esteem) yönetmenin yeni yollarını geliştirebilir.

Bu anlayışı son olarak, hastaların/ danışanların, akut veya kronik sorunlardan dolayı bozulan işlevselliklerini desteklemeye yardımcı olmak için kullanabiliriz. Örneğin:

Bay C., uzun süren boşanma sürecinde çocuklarına bakmakta güçlük çektiği için terapiye gelir. Hayatının erken döneminde anne-babasının boşanmasının onun gelişimi üzerinde feci etkileri olduğunu hissettiğini anlatır. Psikoterapisti, boşanmasının, çocuklarına kalıcı olarak zarar vereceği korkusunu fark etmesine, kabul etmesine ve bu korkunun ebeveynliğini nasıl etkilediğini anlamasına yardımcı olur. Bu, boşanmış bir baba olarak, çocuklarıyla rahat ilişki kurmasına ve onlarla ilgilenmek için alternatif stratejiler geliştirmesine yardımcı olur.

Teknikleri farklı olsa da, bu psikoterapistlerin her biri tedaviye rehberlik etmek için hastanın gelişimine ilişkin bir anlayış kullanır. Bu nedenle, psikodinamik formülasyonlarımız şunları içermelidir:

  1. Bilinçdışı düşünce ve duyguların hastalarımızın sorunlarını nasıl etkileyebileceğine dair fikirler
  2. Bu bilinçsiz düşünce ve duyguların nasıl gelişmiş olabileceğine dair fikirler

Peki, geride kalmış bir gelişim sürecini nasıl anlayabiliriz? Video kameralar ve albümlerle bile, gelişmelerini izlemek için insanlarla zamanda geriye gidemiyoruz. Psikodinamik bir formülasyon oluşturmak, bir dedektif gibi çalışmaya benzer: Eylem gerçekleşir. Davayı çözmek için geriye bakar ve adımlarımızı geriye atarız. Önce hastalarımızın/ danışanlarımızın sorunlarına ve kalıplarına (pattern) bakarız; ardından gelişimlerini anlamaya çalışmak için kişisel geçmişlerinde geriye doğru geziniriz.

Doğa mı, yetiştirme mi?

Karakteristik düşünme, hissetme ve davranış kalıplarımız nasıl gelişiyor?

John Locke, her insanın boş bir levha (tabula rsa) olarak doğduğunu söyler. E. O. Wilson, sosyal davranışın neredeyse tamamen genetik tarafından şekillendirildiğini savunur. Freud, doğa kısmını “yapısal (constitutional) faktörler”, yetiştirme kısmını ise “rastlantısal (accidental) faktörler” olarak adlandırmıştır.

Doğa–yetiştirme ikileminde taraf tutmamalıyız. Karakteristik düşünme, hissetme ve davranış kalıplarımızın, her ikisi tarafından da şekillendiğini kabul etmeliyiz. Söz konusu etkileşimler, kendimizi algılama ve diğer insanlarla ilişki kurma biçimimizi, strese uyum sağlama yöntemlerimizi şekillendirir.

Nasıl düşünürseniz düşünün, insanlar belirli bir genetik yükle dünyaya gelirler ve daha sonra çevreleriyle etkileşime girdikçe gelişmeye devam ederler. Genler (genes) ve çevre (environment) arasındaki ilişki hakkındaki bilgimiz arttıkça, genetiğimizin ve deneyimlerimizin birbirini etkilediği o kadar netleşiyor.

Özetle, hastalarımızın/ danışanlarımızın gelişim sürecini anlamaya ve formülasyonumuzu oluşturmaya çalışırken, genetik ve çevresel faktörleri göz önünde bulundurmalıyız.

Rapor etmekten daha fazlası

Rapor etmek (reporting) ile formülasyon (formulation) aynı şey değildir. Rapor etmek, ne olduğu ile, olan bitenle ilgiliyken formülasyon neden olduğuyla ilgili bir hipotezi de içerir. Farkı anlamak için iki örnek:

Rapor etmek

Bay D., doğum sonrası depresyonu olan genç bir annenin prematüre çocuğuydu. Çocukken şiddetli ayrılık kaygısı vardı ve uzun süreler evde “hasta” olarak kaldı. Bir yetişkin olarak karısından bir geceden fazla ayrı kalamıyor.

Formüle etmek

Bay D., doğum sonrası depresyonu olan genç bir annenin prematüre çocuğuydu. Çocukken şiddetli ayrılık kaygısı vardı ve uzun bir süreyi evde “hasta” olarak geçirdi. Annesinin depresyonu, Bay D.’nin güvenli bağlanma geliştirme yeteneğini ve kendini ayrı bir kişi olarak görmesini (bireyleşmesini) engellemiş olabilir. Bundan dolayı, şimdi, karısından bir geceden fazla ayrı kalmak ona zor geliyor olabilir.

Her iki vinyet de bir “hikaye” anlatsa bile, yalnızca ikincisinde tarih ve sorunu ilişkilendirerek bir etiyolojik hipotez oluşturmaya çalışırız. Psikodinamik formülasyon bir hikayeden daha fazlasıdır; insanların gelişimlerine göre nasıl ve neden düşündüklerini, hissettiklerini ve davrandıklarını açıklamaya çalışan bir anlatıdır. Yukarıdaki örnekte, “… mümkündür.” ve “… engellemiş olabilir.” Bay D.’nın ayrılıkla ilgili sorunu ile geçmişi arasında nedensel bağlantılar olduğunu öne sürüyor. Bay D. bu bağlantıların farkında değildir. Bu nedensel bağlantılar, hikayeyi sadece bir tarih değil, bir formülasyon haline getirir.

Farklı psikodinamik formülasyon türleri

Psikodinamik formülasyonlar, bir kişinin düşünme, hissetme veya davranma biçiminin bir veya daha fazla yönünü açıklayabilir. Bir psikodinamik formülasyon, az miktarda bilgiye (örneğin, bir klinisyenin acil serviste tek bir görüşme sırasında elde ettiği geçmişe) veya çok büyük miktarda bilgiye (örneğin, bir psikanalistin bir analiz sırasında bir hasta hakkında öğrendiği her şeye) dayanabilir. Bir terapi anında, ayrı bir kriz sırasında veya bir ömür boyunca birinin nasıl davrandığını açıklamaya çalışabilir. Kısa veya uzun süreli tedaviler için herhangi bir tedavi ortamında kullanılabilir.

Bir formülasyon, bilinçdışı düşünce ve duyguların oluşumunu (geçmiş) ve etkisini (şimdi) dikkate alıyorsa; insanların nasıl düşündükleri, hissettikleri ve davrandıkları ile ilgili sorulara yanıt veriyorsa o psikodinamik bir formülasyondur.

Statik bir süreç değil

Psikodinamik bir formülasyonun sadece bir hipotez olduğunu hatırlamak önemlidir. Yukarıdaki gibi, ne olduğunu asla tam olarak bilemeyiz ancak hastalarımızı/ danışanlarımızı daha iyi anlamak için, onların gelişimini etkileyen faktörler hakkında bir fikir edinmeye çalışırız.

Psikanaliz tarihinin başlarında, psikodinamik formülasyon bir kişinin gelişiminin kesin bir açıklaması olarak görülüyordu. Artık onun, tedavi yöntemlerimizi ve hastalarımızı anlamamızı geliştirecek bir araç olarak daha iyi kavramsallaştırıldığını anlıyoruz.

Hipotezler test edilmek ve revize edilmek üzere üretilir. Aynı şey psikodinamik formülasyonlar için de geçerlidir. Psikodinamik bir formülasyon oluşturma süreci, klinisyen bir hipotez ürettiğinde sona ermez; daha ziyade, klinisyen ve hasta birlikte çalıştığı sürece devam eder.

Formülasyon, hasta/ danışan ve gelişimi hakkında sürekli değişen, gelişen bir anlayışı temsil eder. Buna, işleyen/ çalışan bir psikodinamik formülasyon diyebiliriz. Zamanla hem hasta hem de terapist yeni kalıplar ve yeni hikayeler hakkında bilgi edinir.

Hastanın/ danışanın gelişimi hakkında yeni düşünme yolları üretmek faydalı olabilir ve bunlar yeni hipotezler oluşturmaya yardımcı olabilir. Hastanın/ danışanın kalıplarını tanımlama, tarihini (hikayesini, geçmişini) gözden geçirme ve gelişimiyle ilgili fikirleri organize ederek ikisini birbirine bağlama süreci, tedavi süresince tekrarlanır. Bu da, hem terapistin hem de hastanın anlayışını şekillendirir ve keskinleştirir.

Psikodinamik olarak formüle etmek nihayetinde bir düşünme biçimidir.

Psikodinamik olarak formüle etmeyi öğrenmenin en iyi yolu, aslında, bir psikodinamik formülasyon yazmaktır. Bunu yapmak için zaman ayırmak ve fikirlerinizi kağıda (veya ekranlara) aktarmaya kendinizi zorlamak bir hasta hakkındaki fikirlerinizi pekiştirmenize yardımcı olacaktır. Ancak tüm formülasyonlar yazılmaz aslında çoğu yazılmaz. Hastaları dinlediğimizde, hastaları düşündüğümüzde ve hastalara ne söyleyeceğimize karar verdiğimizde, her zaman psikodinamik bir perspektif kullanırız. Sonuç olarak, psikodinamik olarak formüle etmek, bir klinisyenin zihninde sürekli olarak meydana gelen bir düşünme biçimidir.

Psikodinamik formülasyonları nasıl kullanıyoruz?

Psikodinamik formülasyonlarımızı bazen hastalarımızla paylaşırız bazen de terapötik stratejilerimizi ve müdahalelerimizi şekillendirmeye yardımcı olmaları için kendimiz kullanırız.

Formülasyon bizim haritamızdır

İşlevsel bir psikodinamik formülasyona sahip olmak, hastalarımızın düşünme, hissetme ve davranış biçimlerini etkileyen bilinçdışı düşünce ve duyguları hakkında sürekli gelişen bir fikre sahip olmak demektir. Fakat, zihnin farkındalığın dışında kalan bir bölümü hakkında nasıl bilgi edinebiliriz?

Hastalarımızın söylediklerini -bizi bilinçsiz malzemeye yönlendirebilecek ipuçlarını görebilmek için- dikkatle dinleriz (listen), söyledikleri üzerine düşünürüz (reflect), zihinleri hakkında daha fazla şey öğrenmelerine yardımcı olacak şekilde müdahale ederiz (intervene).

Hastayı/ danışanı dinlerken nereye gittiğimizi -doğal olarak- bilemeyiz. Psikodinamik psikoterapide hastayı kılavuz olarak kabul ederiz. Ancak hastanın kılavuz olması, haritasız çalıştığımız anlamına gelmez. Bu harita bizim psikodinamik formülasyonumuzdur. Hastalarımızın birincil sorunlarını ve kalıplarını, gelişim geçmişlerini, nasıl ve neden böyle geliştiklerini anladığımızda, onları bu düşünceyle dinleriz.

Tedavide psikodinamik bir formülasyon kullanma

Bununun üzerinde daha fazla düşünebilmek için, Bayan A. örneğini ele alalım. O, kocasının onu terk edeceğinden endişelendiği için psikoterapiye gelen 43 yaşında bir kadındır. Kocasının bir “dahi” olduğunu ve neden evde kalıp çocuklara bakan biriyle evli kalmak istediğini anlayamadığını söylüyor.

O sıkıcı ev kadınlarından biri oldum, diyor. Bahsedebileceğim tek şey futbol programı.

Bir tedavi önerisinde bulunmak ve hedefleri belirlemek

Doktor Z. değerlendirmeyi yaparken, Bayan A.’nın kendisi hakkında iyi bir şey söyleyemediğini fark eder. Doktor ayrıca, Bayan A.’nın, sahip olduğu yetenekleri yok saydığını, görmezden geldiğini düşünüyor -Bayan A., evlenince kariyerinden vazgeçen, yetenekli bir ressamdır.

Doktor, hastanın kendisiyle ilgili bu görüşe neden sahip olduğunu merak etmeye başlar. Hastanın gelişim öyküsünü alırken, annesinin, dünyaca ünlü bir bilim insanı olduğunu, kızının bilime karşı ilgisizliğini eleştirdiğini, buna mukabil, fizikçi olan oğlunu öncelediğini öğrenir.

Doktor, öğrendiklerinden hareketle, bir ön psikodinamik formülasyon (hipotez) geliştirir. Bu formülasyona göre, hasta, uyumsuz kendini algılama ve benlik saygısını düzenleme yollarına sahiptir. Bu bilinçdışı düşünce ve çatışmaları, annesiyle yaşamış olduğu çatışmalarla ilişkilidir.

Doktor, hasta hakkında öğrenebileceği daha fazla şey olduğunu bilse de, bir ön formülasyon geliştiriyor. Bu formülasyonu, bir tedavi planı (treatment recommendation) ve başlangıç hedefleri (set early goals) için kullanıyor. Doktor hastaya şöyle diyor:

Kocanızla ilişkiniz konusunda endişeli olduğunuz çok açık. Ancak, aynı zamanda kendinize karşı aşırı sert davrandığınız ve ilginizi çeken şeyleri yapmanıza izin vermediğiniz de görülüyor. Bu zorluklar, kendinize dair, uzun süredir devam eden ve annenizle erken dönem ilişkinize kadar uzanan, duygularınızla ilgili olabilir. Bu duyguları bir psikodinamik psikoterapide keşfetmek, mevcut durumunuzda neden bu kadar mutsuz olduğunuzu anlamamıza ve hem ilişkinizi hem de kendinizle ilgili duygularınızı iyileştirmenize yardımcı olabilir.

Terapötik bir strateji oluşturmak

Bayan A. doktorun teklifini kabul eder ve -haftada iki kez görüşecekleri şekilde- psikodinamik psikoterapiye başlarlar.

Doktorun hipotezi şudur: Hasta, benlik algısını (self-perception) ve benlik saygısını (self-esteem) düzenleme kapasitesini geliştirmek için gelişimsel bir ihtiyacı (developmental need) olduğunu anlayacak kadar yeterli bir benlik duygusu geliştiremedi.

Bu hipotez, doktorun terapötik stratejisinin (therapeutic strategy) temelini oluşturur. Doktor artık, hastanın söylediği her şeyi buna göre dinleyecektir -benlik duygusuyla (sense of self) ilgili yaşadığı zorluklarla ilgili olabilecek materyallere çok dikkat ederek.

Tedaviyi yürütmek

Örneğin, tedavinin birinci yılında hasta, doktora şöyle diyor:

Her gün sorunlarımdan bahsetmemden bıkmış olmalısınız. Muhtemelen yardımınıza benden daha çok ihtiyacı olan başka hastalarınız vardır.

Doktor, formülasyonunu, hastanın, sorunlu kendilik algısını fark etmesine yardımcı olmak için kullanıyor ve şöyle diyor:

Anneniz gibi, benim de sizi hayal kırıklığına uğratacağımı ve başkalarıyla daha çok ilgileneceğimi düşünüyorsunuz.

Bir yaşam öyküsü oluşturmak

Hasta zamanla, doktor’un aslında onunla gerçekten ilgilendiğine inanmaya başlar. Doktorla yaptığı görüşmeler sayesinde, doktorun da annesi gibi kendisini sıkıcı ve eksik bulacağına dair çarpık bir beklentisi olduğunu fark eder. Hasta ve doktor birlikte, bir yaşam öyküsü oluşturmak (to create a life narrative) için bu formülasyonu kullanırlar. Bunun amacı, hastanın bu uyumsuz bilinçdışı fanteziyi nasıl geliştirdiğini anlamasına yardımcı olmaktır. Bayan A’nın sözleriyle:

Annemin benimle, ağabeyimle ilgilendiği kadar ilgilenmediğinden dolayı ne kadar incindiğimi hiç fark etmemiştim. Ayrıca bunun kendim hakkında düşünme şeklimi nasıl etkilediğini de hiç anlamamıştım. Şimdi, kocamın bana aslında ilgisiz olmadığını görüyorum -sadece, herkesin öyle olduğunu varsayıyorum.

Tedavi ilerledikçe, doktor, formülasyonunu derinleştirir ve değiştirir. Bununla birlikte, hastayı dinlemek, hedef belirlemek, terapötik strateji geliştirmek, müdahale etmek ve hastanın, hayatını anlamasına yardımcı olmak için onu kullanmaya devam eder.

Psikodinamik formülasyon, başından sonuna kadar, tedavinin her bölümünün anahtarı olarak kalacaktır.

Formülasyonlarımızı hastalarımızla paylaşıyor muyuz?

Psikodinamik formülasyonlarımızı bazen hastalarımızla paylaşırız, bazen de terapötik stratejilerimizi ve müdahalelerimizi şekillendirmek için özel olarak kullanırız. Bu konuda, o anda hasta için klinik olarak en yararlı olduğunu düşündüğümüz şeye dayanarak karar veririz.

Hastanın, kendi üzerine düşünme (self-reflection) düzeyi yüksekse; hasta, bilinçsiz duygu ve düşüncelerinin etkisi ve gelişimi hakkında düşünebiliyorsa formüllerimizi onunla paylaşmak faydalı olabilir. Örneğin:

30 yaşındaki kadın hasta, düğün tarihinin yaklaşmasına rağmen, evlenmekle ilgili kararından emin olamadığı için psikoterapiste başvurur. Nişanlısını sevmesine rağmen, sonunda annesi gibi mutsuz bir eş olmaktan endişe ettiğinden bahseder. Psikoterapist ve hasta, hastanın, şöyle bir bilinçdışı çatışma yaşadığı hipotezini geliştirirler: Hasta, nişanlısını sevmesine ve hayatını onunla geçirmek istemesine rağmen, annesinin sahip olamadığı türden bir evliliğe sahip olacağı için suçluluk duyar. Bunu anlamak, ilişkisi hakkında daha iyi hissetmesini ve evlenmesini sağlar.

Hastanın, kendi üzerine düşünme (self-reflection ) düzeyi düşükse formülasyonlarımızı özel olarak kullanmak (onunla paylaşmamak) daha yararlı olabilir. Örneğin:

Hasta, 25 yıllık eşi 6 ay önce ölen 58 yaşında bir kadındır. Dezorganizasyon (duygu ve düşüncelerin dağılması, organize olamama) için kliniğe başvurur. Doktora, parasını yönetmekte ve faturalarını ödemekte zorlandığını anlatır. Doktor hastaya -depresyon, anksiyete veya bilişsel bozukluk belirtisi göstermediğini netleştirdikten sonra- şunu sorar: Kocanız hayattayken ev ekonomisiyle ilgilenir miydi? Hasta, şu an yaşadığı sorunları kabul ediyor ancak onların kocasının ölümüyle ilişkili olmadığını söylüyor: Ben her zaman bağımsızdım, bu yüzden yalnız başıma iyi olacağım. Doktorun varsayımı şudur: “Hastanın, kocasının görevlerini üstlenememesinin kocasını kaybetmekle ilgili duygularla ilişkisi var. Ancak hasta bunu konuşmaya hazır değil ve bağımsız hissetmeye çok fazla yatırım yapıyor.” Doktor varsayımını hastasıyla paylaşmaz; tek seferde tek konuyla uğraşmak gibi, hastanın kendini daha yetenekli ve özgür hissetmesine yardımcı olabilecek stratejilerle ilgilenir.

Yukarıdaki iki örnekte görüldüğü üzere, psikodinamik formülasyon hastalarla/ danışanlarla bazı durumlarda paylaşılırken bazı durumlarda paylaşılmayabilir.

Psikodinamik bir formülasyonu nasıl oluştururuz?

Gözlemlediğimiz şeyleri açıklamak için hipotezleri nasıl geliştiririz? Gözlemlediğimiz, herhangi bir şey -kültürel bir eğilim, iki insan arasındaki ilişki veya doğal bir fenomen- olabilir.

Örneğin, insanların, bulundukları şehirde kar yağışının gittikçe azalıp azalmadığını merak ettiklerini varsayalım. Bu meraklarını gidermeleri için, öncelikle, dikkatli bir gözlem ve ölçüm kullanarak fenomeni tanımlamaları gerekir. Ardından, bölgedeki kar yağışı tarihini araştırmak zorundalar. Sonrasında, neler olup bittiği ve gelecekte neler olabileceği hakkında bir hipotez oluşturmak için gözlemlerini ve bölgenin kar yağışı tarihini birbirine bağlamalarına yardımcı olmak için meteorolojik teorileri (örneğin küresel ısınmayla ilgili teorileri) kullanabilirler. Daha sonra hipotezlerini başkalarına ikna edici bir şekilde açıklayabilirler.

Psikodinamik bir formülasyon yaratmanın üç temel adımı

İnsanların kendilerine özgü düşünme, hissetme ve davranış kalıplarını nasıl ve neden geliştirdiklerini anlamamıza yardımcı olacak psikodinamik formülasyonları oluştururken de yukarıdaki süreci takip ederiz. Söz konusu araştırma süreci üç temel adımı içerir. Psikodinamik formülasyonları oluştururken şunları yaparız:

  • hastanın birincil sorunlarını (problems) ve kalıplarını (patterns) tanımlamak (DESCRIBE)
  • hastanın gelişim hikayesini (developmental history) gözden geçirmek (REVIEW)
  • gelişimle ilgili fikirleri organize ederek sorunları ve kalıpları geçmişe bağlamak (LINK)

Birlikte ele alındıklarında, bu üç adım formülasyonu oluşturur. Her adım süreç için çok önemlidir. İsterseniz bu adımlara kısaca bakalım.

Birincil kalıpları ve sorunları TANIMLAMA

İnsanların birincil problemlerini ve kalıplarını neden geliştirdiklerini düşünmeden önce, bunların ne olduğunu tanımlayabilmemiz gerekir. Burada sadece ana şikayetten değil, kişinin baskın düşünme, hissetme ve davranış biçimlerinin altında yatan sorunlardan bahsediyoruz. Bunları beş temel işlev alanına ayırabiliriz:

Kendilik/ benlik/ öz (self)
İlişkiler (relationships)
• Uyum (adapting)
• Biliş (cognition)
• İş ve eğlence (work and play)

Bir kişinin nasıl işlev gördüğünü anlamak [hastayı/ danışanı tanıyabilmek] için bu alanların her birini tanımlamak önemlidir. Bunu yapabilmek için, hastanın bize anlattıkları kadar gösterdiklerine de dikkat kesilmeliyiz. Örneğin, bir hasta başkalarıyla iyi geçindiğini söyleyebilir ancak değerlendirme boyunca terapistle tartışabilir. Başkalarıyla olan ilişkilerini anlamaya çalışırken, her iki bilgi kaynağını [anlattıklarını ve görüşmede sergilediği tutumları] da kullanmalıyız. Hastalarımızı gerçekten anlamak için bu işlevlerin her birinin yalnızca yüzeysel bir açıklamasından daha fazlasına sahip olmak da önemlidir.

Hastanın gelişimsel geçmişini GÖZDEN GEÇİRME

Hastalar bizi görmeye geldiğinde, mevcut soruna yol açan olayları anlamak için anamnez alırız. Ancak psikodinamik bir formülasyon oluşturmak için bundan çok daha fazlasını yapmamız gerekiyor. Amacımız, hastalarımız hakkında elimizden gelen her şeyi öğrenmektir -hastalarımızın geçmişleri ile birincil problemleri ve kalıplarının gelişimi arasında bağlantı kurmaya başlamak için. Buna dönük, bir gelişim öyküsü (developmental history) almalıyız.

Gelişim öyküsü, hastanın doğumundan önce, içine doğduğu aile, doğum öncesi gelişimi ve genetik donanımını; bağlanma ilişkileri, bakım verenleriyle ilişkileri dahil olmak üzere yaşamının ilk yıllarını; çocukluk, ergenlik ve yetişkinlik dönemlerini içerir.

İnsanların tipik kalıplarını neden geliştirdiklerini bilmediğimiz için her şeyi dikkate almalıyız -kalıtım, çevresel faktörler ve ikisi arasındaki ilişki ile ilgileniyoruz. Sorunlu olan dönemlerin yanı sıra iyi giden gelişim dönemlerini de anlamak istiyoruz -hastanın birincil özelliklerinin gelişimi ile geçmişi arasındaki nedensel bağlantıları varsaymak için alabildiğimiz tüm bilgilere ihtiyacımız var.

Gelişimle ilgili düzenleyici fikirleri kullanarak sorunları ve kalıpları GEÇMİŞLE İLİŞKİLENDİRME

Psikodinamik bir formülasyon oluşturmanın son adımı, hastanın düşünme, hissetme ve davranış biçimlerini nasıl ve neden geliştirdiğine dair hipotezler sunan boylamsal bir anlatı oluşturmak için sorunları ve kalıpları gelişim tarihiyle ilişkilendirmektir. Bunu yaparken, gelişimle ilgili düzenleyici fikirlerden (organizing ideas about development) yardım alabiliriz. [“Gelişimle ilgili düzenleyici fikirler” psikanalitik gelişim torilerini ifade ediyor olabilir.]

Söz konusu düzenleyici fikirler, hastalarımızın gelişimsel deneyimlerini kavramsallaştırmanın ve anlamanın farklı yollarını sunar; onların geçmişine dair öğrendiklerimizin, onlarda gördüğümüz problemlere ve örüntülere nasıl yol açabileceğini düşünmemize yardımcı olur. Farklı fikirler, farklı sorunları ve kalıpları anlamada daha yararlı olabilir. Gelişimle ilgili düzenleyici fikirler [veya, psikanalitik gelişim teorileri] aşağıdakilerin gelişim üzerindeki etkisini ele almaktadır:

  • travma (trauma)
  • erken dönem bilişsel ve duygusal zorluklar (early cognitive and emotional difficulties)
  • çatışma ve savunma (conflict and defense)
  • ötekilerle / başkalarıyla ilişkiler (relationships with others)
  • kendiliğin / benliğin gelişimi (the development of the self)
  • bağlanma (attachment)

Buradaki maddeleri umarım başka içeriklerde ele alabilirim -en azından niyetim o yönde.

Kaynak

Okuduğunuz metin Psychodynamic Formulation kitabının birinci kısmının (ilk üç bölümünün) yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Photo of author

Yusuf Bayalan

Psikolojik Danışman. İstanbul'da kendi ofisinde (yüz yüze ve online), yetişkinlerle, bireysel sorunlar ve ilişki sorunları üzerine çalışıyor. Psikodinamik psikoterapi uyguluyor.

Yorum yapın