Terapötik Etki Nedir?

Terapötik etki [therapeutic action], psikanalitik tedavinin terapötik kazanımı nasıl sağladığını açıklayan süreç demektir. Psikanalizin her bir ekolü, zihin [mind] ve patogenez [pathogenesis] modeline örtük biçimde bağlı olan bir terapötik etki kuramı geliştirmiştir. Terapötik etki kuramları, açık biçimde klinik teknik kuramlarıyla ve terapötik sonucun nasıl kavramsallaştırıldığıyla bağlantılıdır. Çağdaş terapötik etki kuramları, temelde yorumun işlevi [function of interpretation] ve analitik ilişkinin işlevi [function of the analytic relationship] etrafında birleşir; ayrıca, terapötik ilişkinin yorumlanıp yorumlanmayacağı ve hangi biçimde yorumlanacağı da bu kuramların merkezinde yer alır. Herhangi bir terapötik etki kuramı, hastanın değişim konusunda bilinçli olarak motive olmuş aktif bir katılımcı olduğunu kabul etmelidir. Herhangi bir psikanalitik tedavide, terapötik etki kuramları ile gerçek tedavi sonuçları arasındaki ilişki, hâlâ spekülatif bir nitelik taşımaktadır; çünkü belirli bir tekniğin etkisiyle sonuç arasındaki bağlantıyı gösterecek ampirik çalışmalara ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, farklı kuramsal yönelimlere sahip analistler arasında paylaşılan zengin ve olumlu klinik deneyim, birden çok terapötik etki biçiminin [mode of therapeutic action] var olduğu görüşünü güçlü biçimde desteklemektedir.

Psikanalizin tarihi, rahatlıkla ardışık terapötik etki kuramlarının gelişim süreci olarak tanımlanabilir. Psikanalizin başlangıcından bu yana kuramsal çoğulculuk [theoretical pluralism] onun temel özelliklerinden biri olmuşsa da, çeşitli psikanalitik düşünce okullarının bu denli kapsamlı biçimde ayrıntılandırılması, tarihte hiç olmadığı kadar günümüzde yoğunlaşmıştır. Bu süreçte ortaya çıkan kuramsal etkileşim ve fikir alışverişi [cross-fertilization] ise belki de en belirgin biçimde klinik ortamda kendini göstermiştir. Farklı kuramsal yaklaşımlara sahip analistler, temel önermelerin daha kapsamlı biçimde yeniden formüle edilmesini beklemeksizin, terapötik kazanım sağlamak amacıyla birleştirilmiş tedavi stratejileri kullanmışlardır. Tüm psikanalitik terapötik etki kuramlarında gözlemlenen genel eğilimler arasında şunlar öne çıkmaktadır: analitik ilişkinin [analytic relationship] önemi, analistin karşı aktarımının [countertransference] değeri, ve değişimi kolaylaştırmak için burada ve şimdiye [here and now] odaklanma. Ayrıca, farklı türden yaşantıların ve anıların nasıl depolandığını ve zihin/beyin plastisitesine [mind/brain plasticity] nelerin yol açtığını açıklayan bilişsel sinirbilimdeki [cognitive neuroscience] gelişmeler, terapötik etki kuramlarını önemli ölçüde etkilemiştir.

Her ne kadar Freud, terapötik etki meselesini açık biçimde ele almamış olsa da, onun kuramının evrimi, psikanalizin nasıl işlediğine ve hangi koşullarda başarısız olduğuna dair giderek karmaşıklaşan anlayışlar içermektedir. Breuer ve Freud (1893/1895), histerik hastaların tedavisinde, psikanaliz öncesi döneme ait ilk terapötik etki modelini -katarsis [catharsis]- formüle etmişlerdir. Bu yöntemde, histerik semptomlar, travmatik anıların hatırlanması ve bu anılarla bağlantılı duygulanımların boşaltılması [discharge] yoluyla ortadan kaldırılır. Bununla birlikte, dikkat çeken bir diğer unsur da, doktorun hipnoz [hypnosis]ya da telkin [suggestion] yoluyla oynadığı aktif roldür. Freud’un ilk psikanalitik zihinsel örgütlenme modeli olan topografik model [topographic model], terapötik etkinin etkenleri olarak bastırmaların [repression] kaldırılması ve bilinçdışının bilinçli hale getirilmesini öne çıkarır. Freud, nevrozun kaynağı olarak travma anısını değil, bastırılmış ve kabul edilemez çocukluk cinselliği arzularının [wishes] kalıcı etkisini göstermeye başlamıştır. Bu dönemde Freud, analistin rolünü, tedavi sürecinin akışını engelleyen her şeye karşı hastanın gösterdiği direnci [resistance] yorumlamak olarak tanımlamıştır; Freud bu direnci, motivasyonel bir savunma biçimi olarak görmeye başlamıştır. Freud’un kuramında dönüm noktası, 1914b tarihli çalışmasıyla birlikte gelmiştir: burada Freud, aktarım [transference] ile direnç arasındaki karmaşık ilişkiyi fark etmiş ve aktarımı, iyileşme için en güçlü araç olarak tanımlamıştır. Bu farkındalığın önemi, analistin rolünü ve psikanalitik tedavi tekniğini kalıcı olarak değiştirmiştir; çünkü hastanın analiste yönelik duygularının anlamı, tedavi sürecinin merkezine yerleşmiştir. Freud, hastanın analitik durumdaki burada ve şimdi yaşantısıyla, bastırılmış erken dönem sevgiye dayalı bağlanma öyküleri arasındaki bağlantıyı keşfetmiştir. Terapötik etki, bastırmaların kaldırılması ve patolojik saplanmaların [pathological fixation] çözülmesi ile ilişkili olarak hastanın içgörü [insight] kazanımında yatar; bu süreç, analistin telkinleriyle değil, yorumlarıyla kolaylaştırılır. Bu ikinci nokta -yani analistin rolünün telkinde bulunmak değil, yorum yapmak olduğuna dair görüş- Freud ve diğerleri için, psikanalizi diğer zihinsel tedavi biçimlerinden ayıran önemli bir farklılık olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte, Freud (1912a), değişim için bir araç olarak analitik ilişkinin kendisinin de kullanılabileceğini kabul etmiştir; bunu, “sakıncasız” aktarım [“unobjectionable” transference] kavramına yaptığı atıfla ifade etmiştir. Bu kavramla Freud, cinsel olmayan, olumlu aktarımı [positive transference] kastetmiştir.

Freud’un (1923a, 1926a) geliştirdiği yapısal kuram [structural theory] ve ikinci anksiyete kuramı [second anxiety theory], tedavinin amacını, bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmekten, çatışmanın analizine kaydırmıştır. Her ne kadar terapötik etkinin hâlâ hastanın içgörü kazanımında yattığı düşünülse de, bu içgörü egonun kapasitelerinin güçlendirilmesi [strengthening of ego capacities] ve dürtülerin modülasyonu [modulation of the drives] yoluyla gerçekleşmektedir. Kuramsal düşüncesinin ilerleyen dönemlerinde, Freud (1937a), terapötik kazanca karşı işleyen güçleri, egonun savunmalarının yapısal olarak güçlü ve katı oluşuna, ayrıca dürtülerin aşırı hareketliliği ve yapışkanlığına [adhesiveness of the drives] bağlamıştır.

Ego psikolojisinin Fenichel, Hartmann, Kris ve Lowenstein gibi psikanalitik kuramcılar tarafından daha da geliştirilmesiyle birlikte, terapötik etkiyle ilgili formülasyonlar esasen değişmemiş, ancak psikanalizin amacı, daha açık biçimde yapısal değişim [structural change] üzerinden tanımlanmıştır. J. Strachey (1934), klasikleşmiş ve sıklıkla alıntılanan makalesinde, Klein’ın etkisiyle, maksimum terapötik etkinin gerçekleştiği yerin hastanın süperegosu [superego] olduğunu öne sürmüştür; çünkü süperego, analistin etkisine en açık olan zihin parçasıdır. Strachey, bir yorumu “mutatif [mutative]” olarak tanımlar; bu, hastanın analiste yönelttiği düşmanca dürtülerin yorumlanması yoluyla, analiste yansıttığı arkaik fantezi nesnesi [fantasy object] ile analistin gerçek nesne [real object] olarak deneyimlenen hali arasındaki farkı fark ederek hasta tarafından içgörü kazanılması durumudur. Strachey’nin bu formülasyonu, zamanla sadece aktarım yorumuna dayalı çalışmanın kuramsal gerekçesi olarak kullanılmaya başlanmış, ancak bu yazarın özgün niyetinin ötesinde bir yönelim olmuştur.

F. Alexander (F. Alexander ve French, 1946; F. Alexander, 1950a), terapötik etkinin, yorum yoluyla kazanılan içgörüden ziyade, analistin hastaya yönelik tutumsal ve davranışsal yanıtlarıyla gerçekleşen bir “düzeltici duygusal deneyim [corrective emotional experience]” aracılığıyla ortaya çıktığını ileri sürerek, ego psikolojisi kuramcıları arasında önemli bir tartışma başlatmıştır. Bazı ana akım ego psikologları (Zetzel, 1956; Stone, 1961; Greenson ve Wexler, 1969), terapötik etki anlayışını genişleterek, analitik ilişkinin aktarım dışı yönlerinin kolaylaştırılmasını da kapsayacak biçimde tanımlayan “terapötik ittifak [therapeutic alliance]” ve “gerçek ilişki [real relationship]” kavramlarını ortaya atmışlardır. Bu yaklaşım, Alexander’ın öne sürdüğü biçimde analistin yapay, belirli tutum ve rolleri benimsemesini gerektirmeksizin, terapötik etkiyi aktarım dışı etkileşimler üzerinden de değerlendirme imkânı sunmuştur. Bu genişletilmiş terapötik etki anlayışı, hem Mahler (Mahler, Pine, and Bergman, 1975) gibi gelişimsel kuramcıların hem de bu patolojiyi preödipal dönemde konumlandıran (Stone, 1961; Jacobson, 1964, 1971) daha şiddetli bozuklukları olan hastaları tedavi eden psikanalistlerin preödipal döneme yönelik artan odaklanmasıyla daha da ivme kazanmıştır. Klasik psikanalitik tekniklerdeki değişiklikler, yalnızca yoruma dayalı yaklaşımların daha ağır düzeyde hastalığı olan hastalar için terapötik olmadığının anlaşılmasıyla ortaya çıkmıştır. Freudyen bir arka plan ve gelenekten gelen Loewald (1960) ise, terapötik etkiyi daha derinlemesine yeniden formüle ederek, hasta ile analist arasındaki ilişkiyi değişim için bir katalizör olarak vurgulamıştır. Loewald, analisti, aktarım çarpıtmalarının yorumlanması yoluyla özdeşim kurulabilir hale gelen “yeni bir nesne [a new object]” olarak tanımlamıştır. Analitik ilişkiyi, ebeveyn/çocuk ilişkisine benzetmiş; bu benzetmede ebeveyn ya da analist, çocuğun ya da hastanın ego, kendilik ve nesne ilişkilerinin daha ileri düzeyde bütünleşmesi ve yapılaşmasını empatik biçimde kolaylaştıran bir işlev görür. Ayrıca analist, hastanın henüz kendisi için tasavvur edemediği bir potansiyeline dair bir şeyi zihninde taşıma [hold] kapasitesine de sahiptir. Çağdaş çatışma kuramcıları ve modern ego psikologları, terapötik etkiye dair bir dizi farklı görüşü benimsemektedirler. Bazıları, duygusal olarak etkileyici içgörünün, aktarımın yorumlanması yoluyla kazanıldığını ve bunun da daha uyumlu uzlaşma oluşumlarına [compromise formation] ve yapısal değişime [structural change] yol açtığını öne süren görüşe sıkı sıkıya bağlı kalmaktadır. Ne var ki, bu formülasyon sorunludur; zira içgörü ile yapısal değişim arasındaki ilişki hiçbir zaman açık bir biçimde ortaya konmamıştır. Hastalar, bu iki unsurdan birini diğeri olmaksızın kazanabilirken, kalıcı terapötik kazanım için her ikisinin birden gerekli olması da muhtemeldir. Günümüzdeki çağdaş çatışma kuramcılarının ve modern ego psikologlarının çoğu, terapötik sonucun sağlanmasında analitik ilişkinin rolünü artık kabul etmektedir; bu meseleleri artık ya/ya da bakış açısıyla değerlendirmemektedirler. Bununla birlikte, ilişkinin kendisinin ne ölçüde düzeltici bir işlev gördüğü konusundaki görüşler, kuramcılar arasında önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Benzer şekilde, bazı analistler karşıaktarıma [countertransference], öznelerarasılığa [intersubjectivity] ve ortak inşaya [co-construction] yönelik çağdaş vurguları kuramsal çerçevelerine dahil etmişken, bazıları ise bu tür kavramlardan özellikle kaçınmaktadırlar (Abend, 2007).

Çeviri devam ediyor…