Vaka Formülasyonu ve Psikoterapi Arasındaki İlişki (1. Bölüm)

Bu kitap, terapiyi terapötik kılmak için bir klinisyenin spesifik tedavi tekniklerini ustalıkla uygulamasından ziyade insanları anlamasının daha önemli olduğuna dair derinden inandığım görüşümün detaylandırılmış bir ifadesidir. Tekniklere karşı herhangi bir olumsuz düşüncem yok ve bir psikoterapist olarak kendi gelişimimde birçok faydalı teknik beceri geliştirdim. Ancak, “ampirik olarak doğrulanmış tedaviler (empirically validated treatments)” (“ADT’ler”) oluşturma ve bu semptomlara özgü, kılavuzlaştırılmış strateji koleksiyonlarını psikoterapi sürecinin özüymüş gibi öğretme konusundaki mevcut hevesi endişeyle izliyorum. ADT’lere yönelik heyecan, ruh sağlığı ekonomisinin bazı alanlarında büyüyen bir sektör oluşturdu -eğer DSM etiketi kazanmış bir sorun için hızlı ve ampirik olarak desteklenen bir tedavi yönteminin haklarına sahipseniz, muhtemelen yarın emekli olabilirsiniz- ancak bu durum, başlangıç seviyesindeki terapistlerin herhangi bir insanın bireysel psikolojisine dair tedavi çıkarımları üzerine yazılmış geniş ve klinik olarak paha biçilmez bir literatürü kaybetme riskiyle karşı karşıya kalmasına yol açabilir.

Bana öyle geliyor ki, bir kişinin benzersiz ve kişisel biricikliği anlaşılmadıkça, o birey için en iyi tedavi yaklaşımını belirlemek mümkün değildir. Bir kişiye yardımcı olan bir yöntem, benzer sorunları olan başka bir kişiye zarar verebilir; üstelik bu kişilerin sundukları problemler benzer görünse ve belirli bir strateji, benzer sorunlara sahip, iyi tanımlanmış bir grup içinde hedef semptomları istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde azaltmış olsa bile. Birçok klinik açıdan deneyimli gözlemcinin belirttiği gibi (örneğin, Goldfried & Wolfe, 1996), bir tekniğe “ampirik doğrulama” kazandıran prosedürler ve koşullar, çoğu uygulayıcının çalıştığı koşullardan genellikle belirgin şekilde farklıdır. Psikoterapiyi kısa süreli ve semptom odaklı bir dizi prosedür olarak yeniden tanımlama yönündeki mevcut ekonomik ve politik baskılar, çoğu uygulayıcının entelektüel ve mesleki motivasyonlarıyla öylesine açık bir şekilde uyumsuzdur ki, bu durum gülünç denecek kadar absürt bir hal almaktadır.

Ancak, üçüncü ve dördüncü tarafların katılımına dair güncel eğilimlerin kaliteli ruh sağlığı hizmetlerini zayıflatıp zayıflatmadığı meselesini bir kenara bıraksak bile, eğitim literatürümüzde, çoğu deneyimli terapistin tedavi sonuçlarına ulaşırken dayandığı temellerin açıklanmasına yönelik sürekli bir ihtiyaç vardır. Uzun yıllardır psikoterapinin, çok sık, “geriye dönük (backward)” öğretildiğini, yani bir teknik öğretilmeden önce o tekniğe duyulan ihtiyacı ortaya çıkaran koşulların tam olarak kavranmasının sağlanmadığını düşünüyorum. Spesifik olarak, terapi öğrencisine belirli bir yaklaşımın psikolojik acıyı azaltmanın “en iyi” veya “doğru” yolu olduğu söylenir ve açık ya da örtük bir şekilde şu önerme eklenir: Bu çalışma tarzına uyum sağlayamayan hastalar, “en iyi” teknikten sapmalarla tedavi edilmeli ya da daha kötüsü, tedavi edilemez olarak reddedilmelidirler. Psikanalitik enstitüler, muhtemelen diğer eğitim kurumlarından daha fazla bu yaklaşımla suçlanabilir. Genelde şu yaygın önyargıya sahiptirler: Psikanaliz, “analiz edilebilir (analyzable)” olan herkes için tercih edilen tedavidir ve daha az uygun tedavi adayları, oldukça talihsiz “parametrelerle” yani Freud’un “saf altını” yerine terapötik “alaşımlar” ile tedavi edilmelidirler. Ancak benzer kibirlerin aile terapistlerinin, Gestalt terapistlerinin, rasyonel-duygusal terapistlerin, hümanist terapistlerin ve diğerlerinin eğitmenlerinde de görülebileceğini fark ettim. Çoğu zaman bu tür eğitmenler klinik uygulamalardan nispeten uzak ve belirli bir yaklaşımı yaygınlaştırmakta kişisel çıkar sahibi olmaktadırlar. Ancak makul bir dünyada, teknik, uygulayıcının teknik tercihlerinden ziyade kişilik ve psikopatolojinin anlaşılmasından türetilmelidir (bkz. Hammer, 1990).

Aşağıda, neredeyse tamamen psikanalitik yönelimli bir tedavi için iyi bir vaka formülasyonunun sonuçlarından bahsediyorum. Ancak, diğer yaklaşımlardan gelen okuyucuların, kendi tercih ettikleri kavramlara gerekli çevirileri yapabileceklerini ve bu materyali kendi çalışmalarına uygulanabilir bulabileceklerini umuyorum. Psikanalitik bir çerçevede yazdım çünkü psikanalitik teoriye her zaman kişisel bir yakınlık hissettim, analitik kavramlar profesyonel dilimi öğrendiğim temeli oluşturuyor ve analitik terapinin işe yaradığını gördüm. Psikanalitik tedavinin insanlara yardım etmenin tek yolu olduğunu düşünmüyorum; hatta, iyi bir psikodinamik vaka formülasyonunun bilişsel-davranışçı bir tedavi, aile sistemleri terapisi veya başka müdahaleler tasarlamak için mükemmel bir temel olabileceğine inanıyorum.

Her ne kadar bir psikanalist olsam da, bir kişinin özel psikolojisine dair anlayışıma bağlı olarak, bazen aile terapisi, gevşeme egzersizleri, psiko-eğitim, göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR), cinsel terapi, bir ilaç konsültasyonu veya birçok diğer psikodinamik olmayan müdahaleleri önermem gerektiğini görüyorum. Bir kişinin acısının belirli bir alanını ele almak için gereken becerilere sahip olmadığım durumlarda, o kişiyi, davranışçılık eğitimi almış meslektaşlarıma yönlendiriyorum ve onlar da uzun vadeli, yoğun, analitik terapi gerektiren bir kişilik meselesi olduğunu düşündüklerinde danışanlarını bana yönlendiriyorlar. Tanıdığım çoğu klinik uygulamacı da aynı şekilde hareket ediyor. Vicdanlı terapistlerin, tercih ettikleri teoriler ve dillerdeki farklılıklarına rağmen ortak noktaları, her bir hastayı mümkün olduğunca tam anlamıyla anlamaya çalışmalarıdır, böylece en bilinçli tedavi önerisini yapabilirler. Okuyucularımın bu tutumu paylaştığını varsayarak, vaka formülasyonu ile ilgili bazı temel psikanalitik fikirleri açıklayarak başlayayım.

TEMEL İLKELER

Psikodinamik bir vaka formülasyonu oluştururken, görüşmecinin amacı genellikle belirli bir kişi için psikoterapinin faydalı olma olasılığını artırmaktır. Elbette, bir vaka formüle etmenin başka nedenleri de vardır. Örneğin, bir klinisyenin bir hastayla ilgilenen personele uygun tavsiyelerde bulunma çabası, bir hastanın ailesine ne söyleyeceğini belirleme veya doğru bir yönlendirme yapma ihtiyacı. Ancak bunların tümü, psikolojisi kavramsallaştırılan kişi için en iyi müdahaleyi bulmaya yöneliktir. Bir bireyin bilgi, duygu, his ve davranışlarını organize etme biçiminin kendine özgü olduğunu anlayarak, bir terapist, onu tüm bu alanlarda nasıl etkileyeceği ve profesyonel yardım aradığı hayatındaki iyileştirmelere nasıl katkıda bulunacağı konusunda daha fazla seçeneğe sahip olur. Bir değerlendirme görüşmesinde elde ettiğimiz çeşitli bilgi parçalarını anlamlı bir şekilde bir araya getiren bir formülasyon oluşturduğumuzda, bunu hastanın öznel dünyasına terapötik bir etki yapma amacıyla gerçekleştiririz.

Psikodinamik bir formülasyonun temel amacı, belirli terapötik hedeflere ulaşacak müdahalelerin geliştirilmesi olduğundan, psikoterapinin, çoğu psikanalitik uygulayıcı tarafından anlaşıldığı şekliyle, hedefleri hakkında birkaç şey söylemek faydalı olabilir. Bu hedeflerden bazılarının yalnızca geleneksel, uzun vadeli terapilerde elde edilebilir olması, daha sınırlı tedavi olanaklarına sahip klinisyenleri dikkatli vaka formülasyonları yapmaktan alıkoymamalıdır; aslında, terapötik çalışmanın yapılabileceği zaman ne kadar kısıtlı ve koşullar ne kadar sınırlıysa, terapistin çalışma hipotezleri o kadar kritik bir öneme sahiptir.

Geleneksel hedeflere vurgu yapmamın üç nedeni var:

1. Hâlâ standart, açık uçlu psikanalitik terapi yapabilenlere rehberlik etmek,
2. Daha elverişsiz koşullarda çalışanları, bu hedeflerden kendi ortamlarında mümkün ve uygulanabilir olanları özümsemeye teşvik etmek,
3. Günümüzün ekonomik ve politik baskılarının zayıflatmakta olduğu, derinden değer verilen bir dizi değeri dile getirmek.

Psikodinamik terapistler, ahlaki yargılarda bulunmamaya ya da hastalara kişisel görüşlerini empoze etmemeye çalışsalar ve analistler tarihsel olarak belirli kültürlerin veya alt kültürlerin geleneklerini zorlayıcı olmaktan kaçınma konusunda endişe duysalar da, psikanalitik terapi ne temel varsayımlardan ne de düzenleyici değerlerden bağımsızdır ve böyle bir iddiada da bulunmamıştır. Terapide iyileşme hakkında konuştuğumuzda (burada hem haftalık, yüz yüze tedavileri hem de klasik psikanaliz gibi daha yoğun biçimleri kastediyorum), bir kişinin yardım almak için başvurduğu belirli problemin ötesine geçen bir dizi hedefe örtük olarak atıfta bulunuruz. Bazı danışanlar, terapinin başında terapistin sağlık ve gelişim konusundaki daha geniş vizyonunu örtük bir şekilde paylaşırken, diğerleri bu vizyona terapötik çalışmalarının seyri sırasında terapistle özdeşim kurarak ulaşırlar.

Terapinin hedeflerine ilişkin bu vizyon, psikopatoloji semptomlarının ortadan kalkmasını veya hafiflemesini, içgörünün gelişimini, kişinin irade duygusunun artmasını, kimlik duygusunun sağlamlaşmasını veya pekişmesini, gerçekçi temellere dayanan özgüvenin artmasını, duyguları tanıma ve yönetme becerisinin iyileşmesini, ego gücü ve benlik bütünlüğünün güçlenmesini, sevme, çalışma ve başkalarına uygun bir şekilde bağımlı olma kapasitesinin genişlemesini, ayrıca zevk ve huzur deneyiminin artmasını kapsar.

Bunların yanı sıra, bu değişimlerin gerçekleştiği durumlarda başka spesifik iyileşmelerin de meydana geldiğine dair hem ampirik hem de anekdot niteliğinde kanıtlar bulunmaktadır. Bu iyileşmeler arasında daha iyi fiziksel sağlık ve strese karşı daha yüksek direnç gibi kazanımlar yer alır (Gabbard, Lazar, Hornberger, & Spiegel, 1997). Aşağıda, bu alanların her biriyle ilgili açıklamalar yer almaktadır.

GELENEKSEL PSİKANALİTİK TERAPİNİN HEDEFLERİ

Semptom Giderilmesi (Symptom Relief)

Psikoterapinin birincil hedefinin, danışanın (client ) başlangıçta tedavi talebinde bulunmasına yol açan sorunların giderilmesi olduğunu söylemeye gerek yoktur. Çoğu durumda, semptomların giderilmesinin, dinamik yönelimli terapi ile diğer tedavi türleri arasında benzer bir hızda gerçekleştiği izlenimine sahibim. Bir danışanın “başvuru nedeni” veya “ana şikayeti,” genellikle kişinin sağduyulu kendi kendine tedavi yöntemlerini bırakıp bir profesyonele başvurmaya karar verdiği noktada dayanılmaz hale gelmiştir. Ancak, bir terapötik ilişki güvence altına alındığında, bu şikayet genellikle hafifler veya şikayetin şiddeti azalır. İnsanlar genellikle analitik tedavide daha uzun süre kalma eğilimindedirler; bu durum, yardım alamadıkları için değil, aksine yardım aldıkları içindir. Analitik yönelimli terapi, diğer teorik yaklaşımlara göre daha uzun sürebilir, çünkü hem danışan hem de terapist, belirli bir sorunun hızlıca ortadan kaldırılmasının ötesine geçen genel ruh sağlığı hedeflerini takip etmektedirler.

Bir kişinin yalnızca tek, sınırlandırılmış bir sorunla bir terapiste başvurması oldukça nadirdir. “Basit” anoreksi tanısıyla gelen genç kadın, aslında mükemmeliyetçi bir aile içinde sıkışmış durumdadır ve yeme bozukluğu bu sıkışmışlığın sadece bir ifadesidir; karısıyla “iletişimini geliştirmek” için kısa süreli çift terapisi isteyen adamın aslında gizli bir sevgilisi ve kabul etmediği bir çocuğu vardır; otorite figürlerine karşı “uyumsuz davranışlar” sergilediği için terapiye yönlendirilen küçük çocuk, gizli bir şekilde küçük hayvanlara işkence etme alışkanlığına sahiptir. İnsanlar, bir yabancıya başvurduklarında nadiren mevcut sorunlarını ayrıntılı ve itiraf niteliğinde bir şekilde ortaya koyarlar; genellikle kişisel Pandora kutularını açmadan önce terapi ilişkisini bir süre test etmeyi tercih ederler. Hatta birçok danışan, derin bir utanç alanını ifşa etmenin getirdiği kaygıya dayanacak kadar güven inşa edene kadar ya da başka alanlarda yeterince yardım alıp o gizli alanda değişim umutlarını artırana kadar, terapistlerinden önemli sırlarını yıllarca saklar. Belirli, kabul edilmiş bir şikâyeti olan danışanlarla sınırlı çalışmalar (ki psikoterapi etkinliği üzerine yapılan çoğu çalışma belirli bir fenomene odaklanabilmek için bunu yapmak zorundadır), sahada semptomların gerçekten nasıl giderildiğine dair yalnızca zayıf bir ışık tutabilir.

Sonuç olarak, insanlar genellikle analitik terapiye, belirli semptomlara karşı olan savunmasızlıklarının altında yatan tutum ve duygulara ulaşmak istedikleri için gelirler. Bazen bunu tedavinin başında bilirler, bazen ise geriye dönüp baktıklarında daha net anlarlar. Birinin kendine zarar veren bir davranışını durdurmasını sağlamak genellikle mümkündür, ancak o kişinin bu tür bir davranışa karşı savunmasızlığından ya da bu davranışı yapma dürtüsünden kurtulması için oldukça fazla zaman ve emek gerekir. İnsanlar analitik terapiye yalnızca sorunlu bir eğilimi kontrol altına almak için değil, aynı zamanda bu kontrol mücadelesine neden olan çabaların üstesinden gelmek ya da onları aşmak için gelirler. Örneğin, partnerine karşı sürekli sadakatsiz davranan bir adam, sadece ilişkilerini bitirmek istemez; aynı zamanda bu tür ilişkilerle ilgili sürekli zihnini meşgul eden fantezilerden kurtulmak ister. Yeme bozukluğu olan bir kadın, sadece kusmayı bırakmak değil, yiyeceği onun için yalnızca yiyecek olarak görebildiği, onu umutsuz bir cazibe ya da yoğun bir kendinden nefretin simgesi olarak görmediği bir noktaya ulaşmak ister. Çocukluğunda cinsel istismara uğramış bir kişi ise, içsel ve öznel olarak, kendini sadece bir cinsel istismar kurbanı gibi hissetmekten çıkıp, cinsel istismara uğramış biri olmanın ötesinde bir insan olarak hissetmek ister (Frawley-O’Dea, 1996).

İçgörü (Insight)

Psikanalitik hareketin erken dönemlerinde, anlamanın duygusal sağlığa ulaşmanın birincil yolu olduğu [fikri] idealize edilmiştir. Freud’un, iyileşmenin anahtarının bilinçdışında olanı bilinç düzeyine çıkarmak olduğu fikri, hem hastaların unutulmuş ya da düşünülemez olarak kabul ettikleri şeyleri hatırlayıp hissettiklerinde semptomatik iyileşmeler yaşamasından hem de bir şeyi anlamanın onu kontrol etmekle eşdeğer olduğunu varsayan genel bilimsel pozitivizmden kaynaklanıyordu. Hakikatin özgürlükle eşitlenmesi, en azından Delphi kahininin “Kendini bil” mottosu kadar eski bir ilişki olup, hâlâ psikanalitik düşüncenin büyük bir bölümüne nüfuz etmektedir.

Günümüz psikanalistleri, özellikle duygusal olarak yoğun bir “Aha!” anlayışı olarak tanımlanan ve genellikle “duygusal içgörü (emotional insight )” olarak adlandırılan kavrayışı, büyük bir terapötik öneme sahip olarak görmektedirler. Ancak, bunun yanı sıra birçok “özgül olmayan (nonspecific )” faktöre de (örneğin, terapistin gerçekçi ve kendine saygılı tutumlarının sessizce model alınması, danışanın terapistin kabul edici duruşunu deneyimlemesi ve içselleştirmesi, terapistin danışanın toksik gibi görünen acı ve öfke durumlarına dayanabilmesi) aynı derecede önem atfetmektedirler. Aslında, son birkaç on yıldır, terapide iyileştirici olan unsurlara dair neredeyse tüm psikanalitik yazılar, geleneksel içgörü kavramlarının ötesinde, tedavi deneyiminin ilişki boyutlarını vurgulamaktadır (örneğin, Loewald, 1957; Meissner, 1991; Mitchell, 1993).

Hatta “içgörü” yıllar içinde, statik bir kavram olmaktan çıkarak ilişki içinde yer alan bir sürece dönüşmüştür. Psikanalitik evrimin “modern” çağında, bu terim, tarafsız ve nesnel bir uygulayıcının yardımıyla terapide bireyin kişisel geçmişine dair doğru bir anlayış ve kendi motivasyonları ile koşullarına dair gerçekçi bir kavrayış elde etmesini ifade ediyordu (örneğin, Fenichel, 1945). Bu postmodern dönemde ise, terim, danışan ve terapistin, kendi öznel deneyimlerini ve aralarında gelişen ilişkinin kalitesini birleştirerek, danışanın geçmişini ve durumunu anlamlandıran bir anlatı -tarihsel bir gerçeklikten ziyade bir anlatı gerçekliği- oluşturduklarını ifade eder (Levenson, 1972; Spence, 1982; Atwood & Stolorow, 1984; Schafer, 1992; Gill, 1994). Günümüzün duyarlılıklarının bir göstergesi olarak, Donna Orange, psikanalitik epistemoloji üzerine yazdığı kitabına (Orange, 1995) ” Making Sense Together (Birlikte Anlam Yaratmak)” adını vermiştir.

İçgörünün psikolojik değişim için vazgeçilmez bir unsur olarak görüldüğü konumundan düşmüş olmasına rağmen, analitik terapistler ve çoğu danışan için anlamak hala merkezi bir hedef olarak kalmaktadır. Terapi ilişkisindeki her iki taraf da “düşünülmemiş bilinen (unthought known )”i (Bollas, 1987) ifade etmeye çalışır. Analitik terapide anlama vurgusu, kısmen, bu süreçteki iki katılımcının, belirsiz ilişkisel faktörler sessiz bir şekilde iyileştirici etkilerini gösterirken, üzerinde konuşacak ilginç bir şeye ihtiyaç duymalarından kaynaklanır. Aynı zamanda, psikanalitik terapilerle uğraşmayı ya da bu terapilere katılmayı seçen kişilerin içgörüyü kendi başına bir değer olarak takdir etmesini de yansıtabilir. Bu nedenle, dinamik terapide bilgi, hem belirli tedavi hedefleri hem de kendi başına bir değer olarak aranmaktadır.

Özerklik (Agency) ???

Önceki paragraflarda, hakikatin bilinmesinin insanı özgürleştirdiğine dair eski inançtan bahsetmiştim. İçsel bir özgürlük duygusu, birinin kişisel psikolojisinin en değerli yönlerinden biri olabilir. Çoğu danışan, öznel irade duygularını zedeleyen bir şey olduğu için terapiste başvurur. Depresyonları, kaygıları, dissosiyasyonları, obsesyonları, kompulsiyonları, fobileri veya paranoyaları tarafından kontrol edilmektedirler ve kendi hayatlarının “kaptanı” olma hissini kaybetmişlerdir. Bazen de, hayatlarının kontrolünü hiç ellerinde hissetmemişlerdir ve yardım alırlarsa böyle bir zihinsel durumun mümkün olabileceğini hayal etmeye başlamışlardır.

Danışanın kişisel özerklik duygusuna saygı duyma ve bu duyguyu artırma çabası, standart psikanalitik terapinin birçok teknik özelliğinin temelini oluşturur. Örneğin, analitik terapistlerin bazen sabır sınayan bir şekilde soruları danışanlarına geri yöneltme eğilimleri -“Peki, siz ne düşünüyorsunuz? Bu konuda nasıl hissettiniz?” gibi- bu çabadan kaynaklanır. Aynı şekilde, her oturumun başlangıç konusunu danışanın seçmesine izin verme uygulaması ya da danışanın kendi çıkarına neyin uygun olduğunu belirleyebilecek durumda olduğu durumlarda genel olarak tavsiye vermeyi reddetme yaklaşımı da bu anlayıştan doğar. Danışanın kişisel özgürlüğüne saygı duyma, bunu koruma ve artırma çabası, analitik tedavide diğer birçok hususun önüne geçer (bkz. Mitchell, 1997, bu konuyu ele alan derinlikli çalışması).

Danışanlara, bir psikoterapi sürecinden geriye dönüp baktıklarında ne kazandıkları sorulduğunda, cevaplarında genellikle irade duygularındaki artış ön plana çıkar: “Duygularıma güvenmeyi ve hayatımı daha az suçlulukla yaşamayı öğrendim,” ya da “Başkalarının benim uyum gösterme eğilimimden faydalanmasına sınır koymayı başardım,” veya “Ne hissettiğimi söylemeyi ve ne istediğimi başkalarına ifade etmeyi öğrendim,” veya “Beni felç eden ikilemimi çözdüm” ya da “Bağımlılığımı yendim” gibi ifadeler tipik örneklerdir. Bu tür deneyimlerin merkeziliğini takdir eden analitik uygulayıcılar, genellikle iradelerini danışana empoze etmeyi ancak son çare olarak, genelde kişinin yaşamı tehlikede olduğunda yaparlar. Önerilerin sıkça sunulduğu destekleyici terapide (supportive therapy) bile (bkz. Pinsker, 1997), analitik yönelimli terapistler, danışanın önerilen tavsiyeyi reddetmekte özgür olduğunu açıkça belirtirler. Dolayısıyla, iyi bir dinamik formülasyonun bir parçası, belirli bir kişinin irade duygusunun hangi yollarla zedelendiğini anlamayı içerir.

Kimlik (Identity)

Günümüzde, çocukluğun özel bir durum olarak kavramsallaştırılmasının ancak on sekizinci yüzyılda ortaya çıktığını (Aries, 1962) ve ergenlik kavramının on dokuzuncu yüzyılın sonunda şekillendiğini (Hall, 1904) düşünmek zor görünebilir. Benzer şekilde, kişisel kimlik (personal identity ) kavramının bir teorik yapı olarak ancak yirminci yüzyılın ortalarında var olduğunu fark etmek de şaşırtıcıdır. Bu dönemde Erik Erikson’un (1950, 1968) çalışmaları, sofistike bir kamuoyuna savaş sonrası yıllarda yaygınlaşmaya başlayan bir tür sorun hakkında yeni bir bakış açısı sundu. Kişinin “kendini bulması” gerektiği kaygısı ve “kimlik krizleri” yaşama acısı, 1950’ler ve 1960’ların belirgin şikayetleriydi. Erikson’un kendini tanımlama mücadelesine dair kullandığı dil, daha önce belirsiz olan bu duygulara sözcükler arayan bir halkın dikkatini çekerek bu dönemin ruhunu yansıttı.

Erikson, izole bir Kızılderili kültüründe yaşamış olmanın avantajıyla, hareketli, teknolojik olarak gelişmiş ve kitlesel bir toplumda var olmanın, farklı psikolojik zorluklar yarattığını görebildi. Eğer çoğu insanın tarih boyunca yaptığı gibi, sabit, basit ve okuma-yazma bilmeyen bir akrabalık grubunda büyürsem, kim olduğum sorusu sorunlu bir hale gelmez. Ben, tüm topluluğun tanıdığı ebeveynlerimin çocuğuyum. Eğer bir erkek çocuğuysam, muhtemelen babamın yaptığı işi yaparak büyüyeceğim; eğer bir kız çocuğuysam, annem gibi bir kadın olacağım. Toplumdaki rolüm net olacaktır ve seçeneklerim görece az olsa da, psikolojik güvenliğim büyük ölçüde sağlanacaktır. Varlığımın anlamını veya büyük resimde bir öneme sahip olup olmadığımı sorgulamak zorunda kalmayacağım. Buna karşılık, eğer devasa bir ülkede büyürsem, sürekli yabancılarla muhatap olursam, bir yerden bir yere taşınmak zorunda kalırsam, nihai güç ve otoriteye sahip olanlara kişisel erişimim olmazsa, tanımadığım insanlar bana kişisel olmayan iletişim araçlarıyla nasıl giyinmem, ne yemem, nasıl düşünmem, kime hayranlık duymam ve hayatımla ne yapmam gerektiği konusunda çelişkili mesajlar gönderirlerse, bu karmaşa içinde kim olduğumu ve nerede yer aldığımı anlamaya çalışmak kritik bir görev haline gelir (bkz. Keniston, 1971).

Daha basit ve daha samimi kültürlerle kendi karmaşık ve daha anonim kültürümüz arasındaki bu zıtlığı, çağdaş psikolojik yaşamın kaçınılmaz bir yönü haline gelen sağlam bir kimlik duygusu (sense of identity) geliştirme gerekliliğini vurgulamak için abartıyorum. Dünyanın kalan kabile kültürlerinde büyüyen insanlar bile artık teknolojinin ve onun karmaşık duygusal etkilerinden korunamıyorlar; en ileri düzeyde, siber uzayda deneyimli “gelişmiş” kültürlerin kimlik mücadeleleri artık “medeniyetin” en uzak noktalarındaki ergenler ve genç yetişkinler tarafından da paylaşılıyor. Bu yüzyılın başlarında, eğer Freud’un hastaları zamanlarının ruhunu yansıtıyor olarak kabul edilebilirse, kentlerde yaşayan insanlar bile kim olduklarını oldukça iyi biliyor gibiydi. Freud ve diğer analitik öncülere, bilinçli, nispeten tutarlı kimlik duyguları ile daha derinlerdeki arzuları, dürtüleri, korkuları ve kendilerini eleştirme eğilimleri arasındaki çatışmaları çözmek için geliyorlardı. Günümüz danışanları ise çoğu zaman kim olduklarına dair bilinçli duygularını bile formüle etme ihtiyacıyla terapiye geliyorlar.

Carl Rogers’ın (örneğin, 1951, 1961) ve daha sonra Heinz Kohut’un (örneğin, 1971, 1977) temel eserleri, artık yaygın bir şekilde benimsenmiş olan kimlik duygusu arayışının bazı terapötik teknik sonuçlarını ortaya koymaktadır: İnsanlar, kendi öznel deneyimlerinde anlaşılmış, aynalanmış, kabul edilmiş ve onaylanmış hissetmeye ihtiyaç duyarlar. Kültürün sunduğu güvenilir, önceden tanımlanmış ve yaşam boyu süren rollerin yokluğunda, kişi kimlik duygusunu büyük ölçüde içsel bir bütünlük ve özgünlükten, kendi değerleriyle yaşamayı ve duyguları, tutumları ve motivasyonları konusunda dürüst olmayı başarma kapasitesinden elde etmek zorundadır. Günümüzde, kimliği yalnızca kendilik (self) dışındaki bağlantılara dayandırmak tehlikeli bir pratiktir. Bunu, kendilerini tanımlayan şirket tarafından işten çıkarılan veya yaşamlarına anlam katan eşlerinden yeni boşanmış insanlar rahatlıkla teyit edebilirler. Yeterince destekleyici bağlamların olmadığı durumlarda, insanlar genellikle kim olduklarını, neye inandıklarını, nasıl hissettiklerini ve ne istediklerini deneyimlemek ve ifade etmek için bir terapistin yardımına ihtiyaç duyarlar. Güçlü ve bütünlüklü bir benlik duygusu (sense of self) geliştirme çabası, bir kişinin terapideki birincil meşguliyeti olabileceği gibi, diğer hedefler ve kaygılarla birlikte daha sessiz bir şekilde de var olabilir.

Öz Saygı (Self-Esteem)

En kendine güvenen kişilerde bile, özsaygı oldukça kırılgan olabilir; beklenmedik bir eleştirinin ardından bir anda iyi bir ruh halinin yok olduğunu herkes yaşamıştır. Dahası, terapistlerin arzu ettiğinden çok daha zor olan, makul düzeyde sağlam bir özsaygıyı geliştirmektir. Belki de insanların temel inançlarını değiştirmeye dirençli olması iyi bir şeydir; zira eğer kendimize yönelik en derin tutumlarımızı kolayca değiştirebilseydik, zihin kontrol tekniklerine çok daha fazla maruz kalabilirdik. Ancak, yaşamını kendinden nefret eden insanları özlerinde yanlış bir şey olmadığına ikna etmeye adayan bizler, bu süreci daha hızlı gerçekleştirebilmeyi dileriz. En azından, özsaygısı zaten bir ipliğe bağlı olan birine daha fazla zarar vermemeyi sağlamak isteriz.

Psikoterapide bir danışanın özsaygısını artırmanın yollarından biri, terapistin kusurlu bir insan olarak görülmeye açık olmasıdır. Hem gerçeği yansıttığı hem de kusurluluk bağlamında yeterli bir özsaygı modeli sunduğu için psikanalitik terapist, yaptığı hatalara ve sınırlılıklarına rağmen danışana yardım etme kapasitesine sahip olduğu inancını iletir.

Bana göre, kendilik psikolojisi (self psychology) hareketinin psikoterapi tekniğine en önemli katkısı, terapiste yönelik danışanın hayal kırıklığının kaçınılmazlığını ve terapistin empati eksikliği nedeniyle sorumluluk kabul etmesinin önemini vurgulamasıdır (Wolf, 1988). Danışan için, bir otorite figürünü, kusurları ve eksiklikleri kabul ederken özsaygısını koruyabildiğini görmek genellikle yeni bir deneyimdir. Bu durum, danışanın da kusurlu haliyle kendini iyi hissedebileceği olasılığını artırır.

Psikoterapide özsaygının daha sağlam ve güvenilir hale gelmesinin bir diğer yolu, danışanın katıksız dürüstlük deneyimidir. Bu dürüstlük, kişinin yaşantısının hiçbir kısmının kendisinden ya da terapistten gizlenmemesi gerektiği kararlılığını içerir. Terapist, danışanın en kaygılı ve utanç dolu ifşalarını, çoğu zaman yorum yapmaya bile gerek duymadan kabul ettikçe, danışan bu kişisel eksiklik alanlarını korkunç olmaktan ziyade sıradan olarak yeniden çerçevelemeye başlar. Ya da bu alanları korkunç olarak görse bile, bunların kişiliğinin tamamını tanımlamadığını fark eder. İnsanların gerçekçi temellere dayanan özsaygısını desteklemek (narsistik şişkinliğin aksine), onlara güzel şeyler söylemek veya gözle görülür üstün nitelikleri için onları “pekiştirmekle (reinforcing)” çok az ilgilidir. Aslında, bu tür yorumlar sıklıkla ters etki yapabilir, çünkü danışan içinden şu şekilde düşünebilir: “Terapistim çok iyi biri, ama belli ki benim gerçekte nasıl biri olduğum hakkında hiçbir fikri yok.” Temel özsaygıyı artırmak için yeterli zamana sahip olmayan terapilerde bile, danışanın özsaygı dinamiklerini yakalayan bir dinamik formülasyon, terapistin kişiye gereksiz yere zarar vermekten kaçınmasını sağlar ki bu tür hatalar ne yazık ki çok sık yaşanır.

Psikanalitik teoriler ilk kez Atlantik’i aşarak Amerikan ütopyacılığı eğilimiyle karşılaştığında, psikolojik sağlığın doğası hakkında kamuoyuna yanlış birçok algı sızdı ve bunların bazıları hâlâ varlığını sürdürüyor. Ancak zamanla azalmış olan, ancak 20. yüzyılın ortalarında büyük bir popülerlik kazanan bu yanlış algılardan biri, duygusal olarak sağlıklı bir kişinin “engellenmemiş” olması gerektiği fikridir.

Auntie Mame (Dennis, 1955) karakteri, 20. yüzyılın ortalarındaki entelektüeller arasında yaygın olan, cinsel kısıtlamalardan kurtulmanın ve duygularını tamamen spontan bir şekilde ifade etmenin gerekli olduğuna dair coşkunun sevgi dolu, alaycı bir edebi biçimini sundu. Bu dönemde birçok çapkın erkek, bir kadın kendisiyle seks yapmak istemezse onu patolojik olarak utangaç veya “soğuk” olmakla suçlayarak, bu fikri kendi avantajına kullanıyordu. 1960’lar ve 1970’lerde, Esalen’in kurucularından ilkel çığlık terapisi savunucularına kadar pek çok terapötik yenilikçi, duyguların spontan ifadesini idealize etti. Dönemin atmosferinde, konuşmadan önce düşünerek hareket eden insanlar sıklıkla “gergin” veya “bloke olmuş” olarak damgalandı. Bu tür yanlış anlamaları, psikanalitik terapinin gerçek amaçlarını vurgulamak için gündeme getiriyorum: Psikanalitik terapi büyük ölçüde duygularla ilgilidir, ancak bu duyguların her zaman özgürce ve spontane bir şekilde ifade edilmesi gerektiği fikriyle hiçbir ilgisi yoktur.

Duyguları Tanıma ve İşleme (Recognizing and Handling Feelings)

Psikanalitik teoriler ilk kez Atlantik’i aşarak Amerikan ütopyacılığı eğilimiyle karşılaştığında, psikolojik sağlığın doğası hakkında kamuoyuna yanlış birçok algı sızdı ve bunların bazıları hâlâ varlığını sürdürüyor. Ancak zamanla azalmış olan, ancak 20. yüzyılın ortalarında büyük bir popülerlik kazanan bu yanlış algılardan biri, duygusal olarak sağlıklı bir kişinin “engellenmemiş (uninhibited )” olması gerektiği fikridir. Auntie Mame (Dennis, 1955) karakteri, 20. yüzyılın ortalarındaki entelektüeller arasında yaygın olan, cinsel kısıtlamalardan kurtulmanın ve duygularını tamamen spontan bir şekilde ifade etmenin gerekli olduğuna dair coşkunun sevgi dolu, alaycı bir edebi biçimini sundu. Bu dönemde birçok çapkın erkek, bir kadın kendisiyle seks yapmak istemezse onu patolojik olarak utangaç veya “soğuk” olmakla suçlayarak, bu fikri kendi avantajına kullanıyordu. 1960’lı ve 1970’li yıllarda Esalen’in yaratıcılarından ilkel çığlıkların savunucularına kadar her türden terapötik yenilikçi, duyguların kendiliğinden ifade edilmesini idealize etti. Dönemin atmosferinde, konuşmadan önce düşünerek hareket eden insanlar sıklıkla “gergin” veya “bloke olmuş” olarak damgalandı. Bu tür yanlış anlamaları, psikanalitik terapinin gerçek amaçlarını vurgulamak için gündeme getiriyorum: Psikanalitik terapi büyük ölçüde duygularla ilgilidir, ancak bu duyguların her zaman özgürce ve spontane bir şekilde ifade edilmesi gerektiği fikriyle hiçbir ilgisi yoktur.

Psikoterapide gelişmesi umut edilen, Daniel Goleman’ın (1995) “duygusal zeka (emotional intelligence )” olarak adlandırdığı, daha eski bir psikanalitik geleneğin ise “duygusal olgunluk (emotional maturity )” (Saul, 1971) olarak ifade ettiği bir dizi duyarlılıktır. Yani, terapistler hastalarının ne hissettiklerini bilmelerini, neden böyle hissettiklerini anlamalarını ve duygularını hem kendileri hem de başkaları için faydalı olacak şekilde yönetebilme içsel özgürlüğüne sahip olmalarını isterler. Analitik psikoterapide, danışanları akıllarına gelen her şeyi, ne kadar nahoş, utanç verici ya da önemsiz görünse de, söylemeye davet ederiz. Bunu, insanların sosyal ortamlarda böyle konuşması gerektiği bir prototip olarak değil, terapinin, söze dökülebilen her şeyin anlayış geliştirme çalışmasının “malzemesi (material )” haline geldiği benzersiz bir ortam sağladığı için yaparız.

Analistler hedonist değildir, ne de “her şeyi açıkça ifade etme” doktrinini benimserler. Örneğin, bir kişi cinsel duygularının farkında olduğunda, bu duyguları mastürbasyon, istekli bir partnerle seks ya da perhiz yoluyla yönetme seçeneğine sahiptir; bu seçeneklerin hiçbiri duyguların kendisini reddetmeyi gerektirmez. Burada kilit kavram seçimdir (choice). Benzer şekilde, bir kişi öfkelendiğinde, psikanalitik bakış açısına göre önemli olan, o anda öfkeyi dışa vurmak değil, bu duygunun farkına varmak ve enerjisini problem çözme sürecinde kullanmanın bir yolunu bulmaktır. (Bu durum, terapistin onları yoğun olumsuz duygularla temasa geçirerek bir canavar yarattığından endişe eden hastalara sık sık açıkça anlatılmalıdır.)

Pennebaker’ın (1997) kapsamlı araştırmaları, duygulara açık oluşun fiziksel ve zihinsel iyi oluşla ilişkili olduğu fikrine sağlam ampirik destek sağlamaktadır. Nöropsikiyatri ve psikofizyoloji alanında yapılan çağdaş çalışmalar (örneğin, van der Kolk, 1994; LeDoux, 1995; Schore, 1997), insanların güçlü duygular yaşadıklarında beyinde neler olduğunu ve duygusal olarak bunalmış veya travmatize olmuş olmanın geçici ve kalıcı fiziksel etkilerinin neler olduğunu anlamamıza yönelik bir tablo çizmeye başlamıştır. Terapistler, her zaman entelektüel içgörü ile duygusal içgörü arasında bir ayrım yapmış ve deneyimlerinden, belirsiz bir bedensel his, yaklaşan bir korku duygusu ya da davranışsal bir zorlanma olarak kendini gösteren bir şeyi söze dökmenin, sorunun anlaşılması ve üstesinden gelinmesi için bir yol olduğunu bilmişlerdir. Şimdi elimizde bu sürecin, diğer şeylerin yanı sıra, amigdalada depolanan duygusal hafıza ile prefrontal kortekste depolanan deklaratif hafıza arasındaki farkları içerdiğine dair kanıtlar var. “Bunu ifade edecek kelimelere sahip olma” (Cardinal, 1983) süreci ve bunun somut avantajları, Freud’un başlangıçta umduğu ve öngördüğü gibi artık fiziksel olarak açıklanabilir hale gelmektedir (bkz. Share, 1994).

Ego Gücü ve Benlik Bütünlüğü (Ego Strength and Self-Cohesion)

20. yüzyılın ortalarında birçok psikanalistin (örneğin, Redlich, 1957; Jahoda, 1958) vurguladığı bir diğer ilgili alan, bir kişinin yaşamın zorluklarıyla gerçekçi ve uyum sağlayıcı bir şekilde başa çıkma kapasitesidir. Bir çocuğun birçok avantajlı görünüme rağmen, hafif bir stresli durumda tamamen çaresiz hale gelmesi, başka bir çocuğun ise çok daha dezavantajlı bir geçmişe sahip olmasına rağmen çoğumuzun altından kalkamayacağı koşullarla etkili bir şekilde başa çıkma yolları bulması her zaman zor anlaşılır bir durum olmuştur. Bir kişinin psikoterapiye başvurma nedenlerinden biri, yaşam zorlaştığında “dağılıp gitme” eğilimini değiştirme arzusudur. Zorluklara rağmen başa çıkma kapasitesini tanımlayan analitik terim, ego gücüdür (ego strength).

Terim, elbette Freud’un ünlü (1923) zihinsel yaşamın üçlü yapısal tasvirinden türetilmiştir. İd (kelimenin tam anlamıyla “o (it)”), Freud’un Georg Groddeck’ten ödünç aldığı bir terimdir ve benliğin ilkel, mantık öncesi, irrasyonel ve talepleri olan kısmını ifade eder. İd tamamen bilinçdışıdır; ancak içeriği, hayaller ve rüyalar gibi “türevlerine (derivative)” dikkat ederek kısmen anlaşılabilir. Süperego (kelimenin tam anlamıyla “benin üzerinde (abovemyself)”, Freud’un çoğumuzun içinde bulunan ahlaki denetleyiciyi -vicdanı, öz-değerlendiriciyi- tanımlamak için kullandığı terimdi. Süperegonun kısmen bilinçli olduğu anlaşılmıştır, örneğin, bir kişinin bir cazibeye karşı koyduğu için kendini tebrik ettiği durumlarda olduğu gibi. Aynı zamanda kısmen bilinçdışıdır, örneğin, bir kişi farkında olmadığı suçluluk duygusu nedeniyle bir şekilde acı çektiğinde olduğu gibi. Freud’un ego terimini kullanımı (kelimenin tam anlamıyla “ben (I)”), genel olarak çoğu insanın “benlik (self)” dediği şeyle kabaca eş anlamlıydı. Ancak Freud, aynı zamanda egoyu, kısmen bilinçli (örneğin, sıradan problem çözme durumlarında) ve kısmen bilinçdışı (örneğin, insanların otomatik savunma mekanizmalarını kullanmasında) işlev gören bir dizi fonksiyon olarak ele alıyordu.

Bu varsayımsal yapı, ego, teorik olarak id, süperego ve gerçekliğin talepleri arasında aracılık eder. Analitik terminolojide, birine güçlü bir ego atfetmek, onun sert gerçekleri inkâr etmediği veya çarpıtmadığı, ancak bu gerçekleri dikkate alarak başa çıkmanın yollarını bulduğu anlamına gelir. Bellak ve Small (1965), ego gücünün üç örtüşen yönünü tanımlamıştır: gerçekliğe uyum sağlama (adaptation to reality), gerçeklik testi (reality testing) ve gerçeklik duygusu (sense of reality). İyi bir ego gücüne sahip bir kişi, tanım gereği, ne aşırı veya mantıksız suçluluk duygularıyla felç olur ne de gelip geçici dürtülere kapılarak hareket eder. Psikanalitik eğilimli ampirik araştırmacılar, bu kavramı işlemselleştirmenin, incelemenin ve ego gücünü projektif testler aracılığıyla değerlendirmenin (bkz. Bellak, 1954) birçok yolunu geliştirmiştir. Ancak terapistler, bir danışanı değerlendirirken bu kavramı genellikle daha genel ve izlenimsel yollarla ele alırlar.

Kohut, kendilik psikologları ve kişilerarası ilişkiler üzerine çalışan kuramcılar tarafından başlatılan psikanalitik metapsikolojinin yeniden düşünülmesi süreciyle birlikte, bu olgu hakkında konuşmak için kullandığımız dil değişime uğramıştır. Freud’un yapısal teorisinde egoyu somut bir içsel yapı olarak vurgulayan terminoloji, günümüzde birçok uygulayıcı için, kendilik ve onun sürekliliği ile istikrarına atıfta bulunan bir dil kadar anlamlı gelmemektedir. Bazı insanların baskı veya stres altında “dağıldığına” dair popüler gözlem, günümüz analistlerinin sıklıkla “benlik bütünlüğü eksikliği (lack of selfcohesion)” olarak adlandırdığı bir fenomene işaret eder. Başka bir deyişle, bazı insanlar strese, kim olduklarına dair duygularının tamamen dağılması ve parçalanması hissiyle tepki verir. Roger Brooke (1994), benlik bütünlüğünün ve onun yokluğunun belirtilerini, aldatıcı bir şekilde basit ama klinik açıdan vazgeçilmez terimlerle tanımlamıştır.

İyi bir psikoterapinin temel, nonspesifik bir sonucu, artan ego gücü ve benlik bütünlüğüdür. Amaç, bir kişinin zorlu mücadelelerle, içsel bir parçalanma veya yok olma deneyimi yaşamadan yüzleşebilmesidir. Ayrıca, terapiden sonra bir kişinin büyüme adına geçici regresyon ve dengesizlik durumlarına tahammül edebilmesi, Epstein’ın (1998) isabetli ifadesiyle, “dağılmadan parçalanabilme” becerisi geliştirmiş olması umut edilir. Hastalarımdan biri, on beş yıl süren, ancak sürekli verimli geçen bir terapi sürecinde, hafif bir stres yaşadığında içine kapanıp paranoyak bir hezeyan durumuna girme eğiliminden, hayatın zorluklarıyla başa çıkma kapasitesine kavuştu. Bu süreçte, kocası sakatlandığında, geliri tehdit altında olduğunda ve kızı ölümcül bir hastalık tanısı aldığında bile olağanüstü bir beceriklilik ve dayanıklılık sergiledi. Terapinin başında sahip olduğu bazı savunmasızlıklar hala mevcut olsa da, artık bunlarla tamamen farklı bir şekilde başa çıkıyor; kendini koruyan, etkili stratejilerle güçlü yönlerini en üst düzeye çıkarıyor. Yakın zamanda, beni şaşırtan bir şekilde, komşularından biri bana terapiye başvurdu. Sebebi ise arkadaşının dayanıklılığına hayran kalması ve onun terapi geçmişini öğrendiğinde duyduğu şaşkınlıktı.

Sevgi, İş ve Olgun Bağımlılık (Love, Work, and Mature Dependency)

Freud (1933), psikoterapinin nihai hedefinin sevme ve çalışma kapasitesi olduğunu ifade etmiştir. Bununla birlikte, Freud’un sevgiyle ilgili olarak özellikle heteroseksüel bağlanma, kıskançlığın kabul edilmesi ve bu duygudan vazgeçilmesi (kadınlarda erkeklerin prestijine ve gücüne duyulan haset (envy), erkeklerde ise kadınların pasiflik ve bağımlılık gösterme ayrıcalıklarına duyulan haset) arasındaki ilişkiye dolaylı bir vurgu yapması dışında çok az şey söylediğini görüyoruz. İlginç bir şekilde, 1906’da Carl Jung’a yazdığı bir mektupta (McGuire, 1974), psikanalizin esasen bir “sevgi yoluyla tedavi (cure through love )” olduğunu belirtmiştir; bu, görünüşe göre onun için apaçık bir gerçekti. Ancak, daha sonraki analistler sevgi konusunu büyük bir ayrıntıyla ele almışlardır (örneğin, Fromm, 1956; Bergmann, 1987; Benjamin, 1988; Person, 1988; Kernberg, 1995). Bu, şaşırtıcı bir durum değildir; çünkü insanlar sıklıkla heteroseksüel, homoseksüel, biseksüel ya da aseksüel olsun, sevgi hayatlarını geliştirmek amacıyla tedaviye başvurmaktadırlar.

Psikoterapi iyi ilerlediğinde, danışanlar yalnızca karmaşık içsel dünyalarını ve “gerçek” benliklerini değil, aynı zamanda başkalarının karmaşıklıklarını ve kusurlarını da daha kabul edici bir şekilde görmeye başlarlar. Arkadaşlarını, akrabalarını ve tanıdıklarını onların yaşam koşulları ve geçmişleri bağlamında değerlendirirler ve hayal kırıklıklarını daha az kişisel algılarlar. Kendilerini artık anladıkları ve kontrol edebildikleri şeyler için affettikçe, anlamadıkları ve kontrol edemedikleri şeyler için başkalarını da affederler. En karanlık sırlarını bir terapiste itiraf etmiş ve terapistin bundan şok olmadığını görmüş olduklarından, yakınlıktan ve bir başkası tarafından derinlemesine tanınmaktan daha az korkar hale gelirler. Düşmanca ve saldırgan yönlerini keşfetmiş olduklarından, bu yönlerin sevdikleri insanlara zarar vereceği korkusunu daha az hissederler. Terapistin kendilerine duyduğu şefkati içselleştirdikçe, bu şefkati başkalarına da yayarlar.

Çalışabilme yeteneği, yaratıcılığını keşfetme, çaresizce yakınma yerine problem çözme yaklaşımını benimseme becerisi de iyi bir psikoterapi deneyiminin sonucunda ortaya çıkar. Martha Stark’ın (1994) terapide yas sürecine dair etkileyici açıklaması, “ısrarcı hak iddiasından” değiştirilemeyecek olanı olgun bir şekilde kabul etmeye (ve değiştirilebilecek olanı ele alabilme kapasitesine) doğru ilerlemeyi ele alır ve bu, tedavide tanıdık bir büyüme sürecinin en güncel tariflerinden biridir. Stark’ın açıkladığı gibi, terapinin ilk aşaması, danışanın psikolojik sorunlarının karmaşık bir kader ve özellikler zincirinin kazaları olduğunu, kişisel bir kusur veya başarısızlığı yansıtmadığını yavaş yavaş kabul etmesini içerir. İkinci aşama ise, bu durum doğru olsa bile, bu sorunları çözmekten kimsenin değil, yalnızca danışanın sorumlu olabileceğini acı verici bir şekilde anlamayı kapsar.

Sanatla uğraşanlar ve herhangi bir yaratıcı rolde olan kişiler, psikoterapinin onları bu alandaki duygusal enerjilerinden mahrum bırakacağından (başlangıçta onları bu faaliyetlere yönelten nevrotik meseleleri çözerek) endişe ederler. Ancak, tedavi sonrasında genellikle yaratıcılıklarının daha az çatışmalı, daha disiplinli ve daha zengin hale geldiğini fark ederler. Gordon Allport’un (1961) sözleriyle, başarıları artık onları harekete geçiren çatışmalardan işlevsel olarak bağımsız hale gelmiştir; bu çatışmalar, yardım aradıkları noktada yalnızca önlerinde bir engel haline gelmiştir. Chessick (1983), terapinin başarılı olduğu durumlarda hem yaratım hem de yeniden yaratım sürecinde ortaya çıkan hazları vurgulayarak, Freud’un sevgi ve çalışma üzerine kurulu tedavi hedeflerinin “sevgi, çalışma ve eğlence (love, work, and play )” olarak revize edilmesi gerektiğini öne sürmüştür.

Freud, en erken teorilerinde insan motivasyonunda cinselliğin merkezi bir rol oynadığını vurgulamıştır. Daha sonra, insan yıkıcılığının kanıtlarından (özellikle I. Dünya Savaşı sırasında) etkilenerek saldırganlığı eşit güce sahip bir birincil dürtü olarak kabul etmiştir. Doğası gereği bir düalist olan Freud, sonraki çalışmalarında insan davranışlarının çoğunu eros (eros) (yaşam içgüdüsü) ile saldırganlık ya da thanatos (thanatos) (ölüm içgüdüsü) arasındaki bir gerilim temelinde açıklamıştır. Bu paradigma içinde sevgi, cinsel dürtünün olumlu ve yaratıcı bir ifadesi, çalışma ise saldırgan dürtünün olumlu bir ifadesi olarak görülmüştür. Freud’un nesne ilişkileri hareketindeki halefleri, buna kritik bir üçüncü “içgüdü”yü (instinct) (eğer bu kadar karmaşık bir şeyi hala böyle adlandırabilirsek), yani bağımlılık (bağlanma) içgüdüsünü eklemişlerdir.

Freud, insanları genellikle kendi içinde bütün, bireysel sistemler olarak ele almayı tercih etmiştir. Ancak teorik olarak Fairbairn’ın (1952) klasik Freudyen teoriye meydan okumasıyla -Fairbairn, bebeklerin dürtü tatminini değil, ilişkiyi aradığını öne sürmüştür- ve ampirik olarak Bowlby’nin (1969, 1973) bebeklerde bağlanma ve ayrılma üzerine yaptığı çalışmalarıyla birlikte, analistler insan bağlantılarının her yerde olduğunun, cinsel ve saldırgan doğamızın yalnızca hikayenin bir parçası olduğu bir kişilerarası sistem içinde yer aldığımızın giderek daha fazla farkına varmıştır. Son kuşak boyunca bağlanma üzerine devasa bir literatür ortaya çıkmıştır, çünkü araştırmacılar ve klinisyenler, insanların yaşam boyu çeşitli tutkularını ifade edecek nesnelere ve alanlara olan ihtiyaçlarının kanıtlarıyla tekrar tekrar karşılaşmaktadır. Kendilik psikologları arasında bununla ilgili bir vurgu da, insanların kendilerini yansıtan ve doğrulayan “kendiliknesnelerine (selfobject)” olan kalıcı ihtiyaçlarına ilişkindir.

Tüm bunlar, etkili psikodinamik terapinin bir diğer sonucu olan, bebeksi bağımlılığın olgun yetişkin bağımlılığına dönüşümüyle ilgilidir. Batı’nın insan bağımsızlığına dair mitlerine rağmen, hepimiz yaşam boyunca hem duygusal hem de pratik anlamda birbirimize ihtiyaç duyarız. Psikoterapi, bağımlı insanları bağımsız hale getirmez; aksine, onların doğal bağımlılıklarını kendi çıkarlarına en uygun şekilde yönetebilmelerini sağlar. Aynı zamanda, karşı-bağımlı (counter dependent ) bireyleri başkalarına duydukları meşru ihtiyaçlarla yüzleştirir. Bebeklikteki bağlanma ile yetişkinlikteki bağlanma arasındaki temel farklar şunlardır: Yetişkinlerin aksine, çocuklar kime bağımlı olacaklarını seçemezler, genellikle yetersiz bakıcılardan ayrılamazlar ve bakıcılarının davranışlarını değiştirmeleri için yeterli güce sahip değildirler. Birçok yetişkin, yıkıcı ilişkiler içinde hapsolmuş bir çocuk gibi hissederek ve başkalarına olan ihtiyaçlarının tehlikeli bir şey olduğu sonucuna vararak terapiye gelir. İdeal olarak, terapi sırasında sorunlu olanın temel ihtiyaçları (basic need ) değil, bu ihtiyaçları yönetme şekilleri olduğunu fark ederler.

Haz ve Huzur (Pleasure and Serenity)

Psikodinamik terapinin nihai hedefleri arasında tartışmak istediğim son noktalar, belki de ifade edilmesi en zor olanlardır. Çoğumuz “mutluluk (happiness )” terimiyle neyin kastedildiğini bildiğimizi düşünsek de, onu arayışımızda sıklıkla kendimizi baltalarız. Bunun bir kısmı, bizim gibi ticari ve pazar odaklı bir kültürü saran mitlerden kaynaklanabilir. Bu tür bir kültürde, daha iyi bir vücut ve daha lüks sahipliklerin bizi umutsuzluktan kurtaracağına dair sürekli mesajlar duyarız. Bireyci ve rekabetçi bir kültürde, mutluluğun yalnızca istediğimiz şeylere sahip olduğumuzda ulaşılabilir olduğu vaadi her yerde karşımıza çıkar. Buna karşılık, birçok Batı dışı kültürde, egemen olan bilgelik, kişinin sahip olduğu şeyleri istemeyi öğrenmesine dayanır.

Psikanalitik düşünce, bu duyarlılıkların merak uyandırıcı bir birleşimidir: Tam anlamıyla Batılı, pozitivist, bireyci ve (en azından başlangıçta) dürtü tatmini ve hayal kırıklığıyla ilgilidir. Ancak en başından beri “gerçeklik ilkesine” saygı, haz ertelenmesi ve “medenileşme” vurgusu vardır; bu süreçte kişi, özsaygısını daha geniş topluma yaptığı katkılara dayandırır ve anlık tatminlerden vazgeçerek daha derin, besleyici ve kalıcı haz türlerine yönelir. Messer ve Winokur’un (1980) vardığı sonuca göre, psikanalitik dünya görüşü, popüler anlamıyla değil, teknik anlamda trajik bir bakış açısına sahiptir, komik bir bakış açısına değil. Analistler, ne kadar derin çatışmalar içinde olduğumuzu, çocukça isteklerimizden vazgeçmek zorunda olduğumuzu ve uzlaşmalar yapmak zorunda olduğumuzu vurgularlar. İnsan psikolojisi ve psikanalitik tedaviye yönelik daha ilişkisel modellere genel bir yönelimle, bağlanma ve ayrılma, dürtü ve çatışmadan daha önemli kavramlar haline gelmiştir. Bu doğrultuda, odak noktası, çabalamanın yerine yas tutmaya kaymıştır.

İyi bir dinamik formülasyon, bir kişinin mutluluğun nasıl elde edilebileceğini düşündüğünü aydınlatacak ve bu doğrultuda müdahale için ipuçları barındıracaktır. İnsanların patojenik inançları ve özsaygılarını destekleme biçimleri, genellikle gerçek haz ve huzur umutlarıyla keskin bir şekilde çelişir. Mümkün olmayan şeyler için yas tutmak, mümkün olanı takdir etmenin zeminini hazırlar. Psikoterapinin ilerleyen aşamalarında, danışanlar genellikle daha önce “neşeli” veya “iyi bir ruh halinde” olmanın ne demek olduğunu bildiklerini, ancak terapi süresince yavaşça gelişen genel huzur halinin hayal bile edemedikleri bir şey olduğunu ifade ederler. Tıpkı cinsel deneyimi olmayan biri için orgazmın akıl almaz olması ya da bir ebeveyn olmadan bir bebeğe sahip olmanın verdiği heyecanın tasavvur edilemez olması gibi, gerçek huzur da, geçici coşku patlamalarıyla yetinmiş bir kişi için duygusal olarak tahayyül edilemezdir.

ARAŞTIRMA AMAÇLI DEĞİL TERAPÖTİK AMAÇLI VAKA FORMÜLASYONU

Yukarıda belirtilen hedefler göz önünde bulundurulduğunda, bir terapistin dinamik bir formülasyon oluştururken yaptığı şeyin, DSM’ye uygun olarak yapılan teşhisin bir semptom eşleştirme egzersizinden çok farklı bir süreç olduğu açıkça görülmektedir. Başka bir yerde de belirttiğim gibi (McWilliams, 1998), terapistler ve araştırmacılar, tanı sürecine çok farklı duyarlılıklarla yaklaşırlar. Örneğin, terapistler işlerinde, yüz ifadeleri, beden dili, ses tonu, anlam yüklü sessizlikler, masum görünen sorular, gecikmeler, ödeme düzenleri, eylemler ve diğer sözel olmayan nüanslar gibi birçok iletişimin nasıl gerçekleştiğinden etkilenirler. Bu tür mesajları çözmek için disiplinli bir öznel yaklaşım gereklidir ve terapistler klinik sezgilerine güvenmeyi öğrenirler. DSM-III’ten (1980) itibaren DSM’lerin oluşturucuları, teşhis sürecini araştırmacıların psikopatolojiyi ölçmek için nesnel araçları paylaşabilmesi amacıyla öznellikten arındırmaya çalışmışlardır. Bu çabalar, teşhislerin güvenilirliğini artırmış olsa da, geçerliliğine katkı sağlamamıştır (Blatt & Levy, 1998; Vaillant & McCullough, 1998). Öznellik, belirli bir davranışın anlamını kavramak için kritik bir unsurdur.

DSM-IV’ün Kişilik Bozuklukları bölümü, bu belgeyi destekleyenler tarafından bile problemli olarak kabul edilmektedir. Sıkça dile getirilen bir şikayet, bir kişinin resmi kategorilerden birinin kriterlerini karşıladığında, genellikle bir veya daha fazla diğer kategorinin kriterlerini de karşılamasıdır (Nathan, 1998). Başka bir deyişle, DSM’de davranışsal olarak tanımlanmış karakter patolojilerinin sınırlarını çizmek, karakter patolojisi türlerini yeterince ayırt etmeyi başaramamış, bu bir yana, herhangi birinin belirli “bozuk” kişiliğinin benzersizliğini yakalamaktan çok uzak kalmıştır. Zaten, DSM gibi bir nozolojinin [hastalıkları sınıflandırma bilimi] bunu yapmasını beklememeliyiz (bkz. Clark, Watson, & Reynolds, 1995). Dinamik bir formülasyon geliştirme sanatı (art), diğer sanatlar gibi, kesin kurallara dayalı bir süreç değildir.

Ampirik ve pozitivist geleneğe bağlı araştırmacılar, açıklama için parsimoni (yalınlık) kriterini kullanırken, uygulayıcılar sık sık çoklu ve örtüşen nedenlere hayranlık duyarlar; Waelder’in (1960) “aşırı belirlenim” (overdetermination) olarak adlandırdığı bu kavram, birçok katkı faktörünü içerir (bkz. Wilson, 1995). Başka bir deyişle, bir araştırma projesinde, belirli bir neden-sonuç sürecini diğer olası açıklamalardan etkilenmeden ortaya koymak için değişkenleri izole etmeye çalışırsınız. Ancak, problemli bir davranışın anlamını anlamaya çalışırken, genellikle birçok katkı faktörü bulursunuz ve bunların hiçbiri tek başına semptomu yaratmaya yeterli değildir. Bir kişi için önemli ölçüde sorun haline gelen bir şey genellikle tek bir değişkenin sonucu değil, aşırı belirlenimlidir. Örneğin, obez bir hastam, başarılı bir şekilde diyet yapıp kilolarını kalıcı olarak verebilmek için kilo sorununun aşağıdaki tüm katkı faktörlerinin farkına varmak zorunda kaldı:

• Fazla kiloya eğilimli olmasını ve bazı hipoglisemik eğilimleri içeren olası bir yapısal yatkınlık,
• Yeme alışkanlıklarına aşırı odaklanan bir anne (bebekken katı bir beslenme programına başlatılması ve daha sonra tabağındaki her şeyi yemediğinde annesinin kırıldığını göstermesi),
• Ailede yiyeceğin kaygı ve utancı dağıtmak için kullanılması (birinin morali bozuk olduğunda annenin cheesecake getirmesi),
• Sevilen obez bir büyükanneyle özdeşleşme,
• Çocuklukta maruz kaldığı cinsel istismar, suçlandığı ve kurban durumunun görmezden gelindiği bir olay (bu da görünüşüyle çekicilikten uzak olduğunu göstermek istemesine yol açtı),
• Okuldan sonra eve gelip atıştırmalıklarla kendini teselli ederek üzüntü ve yalnızlığı yatıştırma alışkanlığı,
• Kendini fiziksel görünüşten ziyade zekaya dayanan bir özgüvene sahip biri olarak tanımlama,
• Babasının kanser nedeniyle zayıf düşerek ölmesine tanıklık etme; bu deneyim, bilinçdışı bir şekilde kilo kaybının ölüme yol açan bir süreç olduğuna dair bir inanç geliştirmesine neden olmuştu.

Bu tür karmaşık ve çoklu katkı faktörleri, kişinin sorunlarının anlamını anlamanın ve onları çözmenin temelini oluşturur.

Analitik terapide, hastaların değiştirmeye çalıştıkları kalıplar üzerinde kontrol kazanmalarını sağlayan şey, birçok farklı nedensellik zincirinin çözülmesidir. Bu nedenle, karmaşık bir insanı ve onun karmaşık sorunlarını anlamaya çalışırken, bir terapist danışanı dinlerken ve ona sorular sorarken, bir yandan da sessizce birkaç ilgili soruyu düşünmektedir. Bu kitabın geri kalanını, iyi bir dinamik formülasyon için en önemli olduğunu düşündüğüm bu sorular etrafında organize ettim. Bunlar kesinlikle tek başına yeterli değildir, ancak klinisyen bu soruların her biri hakkında bir şeyler biliyorsa, danışanın acısını kontrole (mastery) dönüştürmesine yardımcı olacak birçok önemli bilgiye sahip olacaktır. Bu sorular, kişinin psikolojisinin şu alanlarını içerir:

1. Mizaç ve sabit özellikler (temperament and fixed attributes),
2. Olgunlaşma temaları (maturational themes),
3. Savunma kalıpları (defensive patterns),
4. Merkezi duygulanımlar (central affects),
5. Özdeşleşmeler (identifications),
6. İlişkisel şemalar (relational schemas),
7. Özsaygı düzenlemesi (self-esteem regulation),
8. Patojenik inançlar (pathogenic beliefs).

Bu obez hastayı anlamak için, onunla birlikte şu noktaları keşfetmek önemliydi:

1. Fizyolojik eğilimlerine karşı koymak için özel stratejiler geliştirmesi ve hipoglisemisine uyum sağlamak amacıyla yemek düzenini değiştirmesi gerektiği,
2. Gelişiminin en erken evresinde, tüm yemeğini hemen yemesi gerektiğini (çünkü sonraki dört saat boyunca yiyecek bulunamayacağını) öğrendiği ve ilerleyen dönemlerde yemeklerini bitirmemesinin annesini inciteceği inancını geliştirdiği,
3. Yemeğin yerine, kaygıyı yönetmek için başka yollar geliştirmesi gerektiği,
4. Mutsuz ve yalnız hissettiğinde kendini sıcak bir banyo yaparak, bir arkadaşını arayarak ya da alışverişe çıkarak rahatlatabileceği ve nihayetinde, hayatındaki birçok talihsiz yön için yas tutarak kronik üzüntüsünden kurtulabileceği,
5. Büyükannesinin olumlu özelliklerini, onun obezitesi ile sihirli bir şekilde kazanabileceğine (ve tersine, annesinin olumsuz özelliklerinden, annesi gibi zayıf olmaktan kaçınarak kurtulabileceğine) inandığı,
6. Hâlâ, diğer insanları potansiyel tacizciler ve suçlayıcılar olarak gördüğü travma sonrası bir zihinsel durumda yaşadığı,
7. Ergenlik döneminde kırılgan bir özsaygıyı desteklemek için geliştirdiği değerler sisteminin, artık normal bir düzeydeki fiziksel görünüş beğenisinden keyif almasını ve bundan fayda sağlamasını engellediği,
8. Birkaç kilo verdiğinde, bilinçdışı bir şekilde, babası gibi öleceği korkusuna kapıldığı.

Bu noktaların farkına varmak, danışanın hem sorunlarının kökenlerini anlaması hem de bu sorunların üstesinden gelmek için gerekli adımları atması için temel oluşturdu.

Vurgulamak isterim ki, bu belirleyicilerin ve onların terapötik sonuçlarının bu kadar net bir şekilde anlaşılması ancak geriye dönük olarak mümkündür. Bu kadının psikolojisinin bazı özellikleri, benim ilk hipotezlerim arasındayken, diğerleri terapi sürecinde hem onun hem de benim için sürpriz olarak ortaya çıktı. Genelde, bir terapistin, bir danışanın yaşadığı sıkıntıların kaynaklarına dair birkaç birbiriyle bağlantılı fikri vardır ve bu alanları araştırırken birçok başka alanın da ortaya çıktığını görür. Dinamik bir formülasyon, birinin bireyselliğini anlamaya yönelik yalnızca en kaba taslak bir haritadır, ancak iki tarafın da kaybolabileceği bir alana birini davet etmeden önce bir tür haritaya sahip olmak esastır.

ÖZET

Psikodinamik vaka formülasyonu, bir kişiyi anlamayı ve bu anlayışın tedavinin yönü ve tonunu belirlemesini amaçlar. Bu süreç, gözlemlenebilir davranışların semptom listeleriyle eşleştirilmesiyle yapılan tanı koymaktan daha çıkarımsal, öznel ve sanatsal bir süreçtir. Psikoterapiyi yalnızca semptomların giderilmesini değil, aynı zamanda içgörünün, irade duygusunun, kimliğin, özsaygının, duygu yönetiminin, ego gücünün ve benlik bütünlüğünün geliştirilmesini, sevme, çalışma ve eğlenme kapasitesini ve genel bir iyi oluş hissini içeren bir süreç olarak ele alır. Bir görüşmecinin, bir kişinin kişiliği ve psikopatolojisi hakkında iyi bir geçici formülasyon oluşturabileceğini savundum. Bunun için şu alanlara dikkat edilmesi gerekir:

1. Mizaç ve sabit özellikler,
2. Olgunlaşma temaları,
3. Savunma kalıpları,
4. Merkezi duygular,
5. Özdeşleşmeler,
6. İlişkisel şemalar,
7. Özsaygı düzenlemesi,
8. Patojenik inançlar.

Bu yaklaşım, terapistin danışanla çalışırken daha derin ve etkili bir anlayış geliştirmesine yardımcı olur.