Okuyacağınız metin Psychodynamic Therapy: A Guide to Evidence-Based Practice kitabının 4. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.
“Seninle konuşmak bana sığınak gibi geldi.”
-Emily Dickinson
Terapötik ittifak [therapeutic alliance], psikoterapinin etkinliği açısından kutsal bir kavramdır; çünkü hem sonuçlara ilişkin ampirik literatürdeki özel rolü hem de uygulayıcılar için sezgisel olarak taşıdığı anlam nedeniyle büyük önem taşır. Terapötik ittifak, hasta ve terapist tarafından birlikte oluşturulan ve birçok farklı psikoterapi türünü kapsayan bir ilişkidir. İlk temas gerçekleşmeden önce bile, hasta ve terapistin birbirleri hakkındaki his ve fantezileriyle başlar.
Biz klinisyenler, terapötik ittifak kurma becerimizde ortalamanın üzerinde olduğumuzu düşünmeye eğilimliyiz; sonuçta, çoğumuz yıllarca terapist olmadan önce bile “insanlarla iyi anlaştığımız” söylenerek yetiştirildik. Peki, bu genel kişilerarası beceri nedir? Öğretilebilen bir şey midir, yoksa doğuştan mı gelir?
Nasıl ki ötücü kuşlar şarkı söyleme yetilerini geliştirebilmek için kritik dönemlerde şarkıları duymaya ihtiyaç duyuyorsa, biz de bu yetimizi geliştirmek ve keskinleştirmek için erken dönem ilişki uyumu ve ardından zengin kişilerarası deneyimlere ihtiyaç duyarız. Terapötik ittifak kurma becerisinin nörobiyolojik bir bileşeni vardır. Yüz tanıma, başkalarını düşünme, problem çözme ve başkalarını duygusal varlıklar olarak kavramsallaştırma kapasitesi, beynin doğuştan gelen işlevlerindendir (Baron-Cohen, 1997). Ayna nöronlar [mirror neuron], empati kurduğumuz kişilerin beyinlerinde ateşlenen nöronların bulunduğu aynı bölgelerde aktif hale gelir ve bu sinirsel yapı, bizim önemli verilere erişmemizi sağlar (Rizzolatti, 2005). Sosyal ve duygusal zeka [social and emotional intelligence], bu kapasitelere dayanarak gelişir. Eğer psikoterapi, duygusal öğrenmeyi teşvik etmek için tasarlanmış son derece özel bir sosyal etkileşim biçimiyse, nöronal plastisiteyi [neuronal plasticity] kolaylaştırdığı gösterilen sosyal etkileşim becerileri (Shamay-Tsoory, 2022), terapötik ittifakın iyileştirici olmasını sağlayan temel unsurlardan biri olmalıdır.
Ancak, kişinin yeni tanıştığı insanlarla rahat bir şekilde iletişim kurmayı, sevdiklerine karşı sağduyulu ve makul olmayı ya da sosyal açıdan başarılı olmayı sağlayan beceriler, terapötik bir ittifak geliştirmeye yeterli değildir. Yakınlık ve ayrılığı, besleyicilik ve düşünsel derinliği, hırs ve kabullenmeyi dengede tutabilme yetisi, hasta ile güçlü bir terapötik ittifak kurabilen bir terapistin duyarlılığını belirler. Terapötik ittifak geliştirmeyi öğrenmek, bir spor dalında ustalaşmaya benzer: Temel bileşenler mevcut olmalıdır, ancak bu yeti zamanla dikkat ve pratikle geliştirilebilir.
Güçlü bir terapötik ittifakın gelişmediği genellikle terapist için açıktır. Etkileşimde bir şeyler eksik kalır ve hasta ile birbirinizi kaçırıyormuşsunuz gibi bir his oluşur. Hastaya ulaşamadığınızı ve onun ihtiyaçlarını karşılayamadığınızı hissedersiniz; ya da hasta memnun görünebilir, ancak bunun nedenini anlayamazsınız ve gerçekten bir katkıda bulunmadığınızı düşünürsünüz. Öte yandan, ittifak güçlü olduğunda, hasta ve terapistin birlikte olabileceği güvenli bir alan oluşur; hasta rahatsız edici veya utanç verici düşünce ve duygularını paylaşabilir, terapist ise gözlemlerini formüle etmek ve kendi tepkilerini fark etmek için zaman ve alan bulabilir. Ayrıca, her yakın ve uyumlu ilişkide gerekli olan esneklik de mevcuttur.
Bu bölüm, terapötik ittifak kavramını incelemekte, klinik örnekler sunmakta, terapötik ittifak geliştirmeyi öğrenme üzerine literatürü gözden geçirmekte, etkili terapistlerin bazı özelliklerini ele almakta ve ittifakı güçlendirmek için kullanılabilecek belirli teknikler ve yaklaşımlar ile sonlanmaktadır.
TERAPÖTİK İTTİFAK KAVRAMI
Terapötik, çalışma veya yardım ittifakı olarak farklı şekillerde adlandırılan bu kavram, terapötik ilişkinin tedavi başarısı için önemli olduğu fikrini içerir ve ilk olarak Freud’un (1912) doktor ile hasta arasında gelişen olumlu duygulara dair yorumlarında öngörülmüştür. Daha sonraki psikanalitik yazarlar, Greenson (1967) ve Zetzel (1956), bu kavramı daha ayrıntılı şekilde ele alarak, tedavi ilişkisinin “gerçek” ve uyum sağlayıcı boyutunu, aktarım ve fantezi yüklü yönünden ayırmışlardır. Rogers (1965), danışan merkezli terapisinde, hasta ve terapist arasındaki empatik bağın tedavinin temel terapötik unsuru olduğunu belirtmiştir.
Terapötik ittifak kavramı tarihsel olarak psikodinamik literatürde ortaya çıkmış olsa da, hasta ve terapist arasındaki işbirlikçi ilişkinin gücü, farklı kuramsal yaklaşımlardan gelen terapistler tarafından da kritik bir unsur olarak kabul edilmiştir. Beck ve çalışma arkadaşları (1979) da dahil olmak üzere çoğu kuramcı, hasta-terapist ilişkisinin kurulmasını tedavinin ilk önemli adımı olarak vurgulamaktadırlar. Araştırmalar, ittifakın kişilik özelliği gibi sabit bir bileşeninin olduğunu ve bu bileşenin farklı psikoterapi türlerinde benzer şekilde ortaya çıktığını, ancak terapiye özgü değişkenlik gösterebilen durumsal bir boyutunun da bulunduğunu göstermektedir (Zilcha-Mano, 2017).
Terapötik ittifak ile tedavi sonucu arasındaki korelasyon kapsamlı bir şekilde incelenmiş olup, en güncel ve kapsamlı derlemede bu ilişkinin .275 olduğu tahmin edilmiştir (Flückiger et al., 2018). “Tavuk mu, yumurta mı?” sorusuna benzeyen, daha iyi bir ittifakın mı daha iyi bir sonuca yol açtığı yoksa erken gelişimin [early improvement] mi ittifakı güçlendirdiği konusundaki tartışma, erken dönemde kurulan ittifakın depresyonda sonraki değişimi öngördüğünü gösteren bulgularla büyük ölçüde çözülmüştür (Barber et al., 2000).
Amaç, Görev ve Bağ
Bu kavramı operasyonelleştirmek ve farklı psikoterapi türlerine daha geniş bir şekilde uygulamak amacıyla, Bordin (1979) terapötik ittifakın üç bileşenini tanımlamıştır: amaç [goal], görev [task] ve bağ [bond]. Bordin, terapötik ittifakı, hasta ve terapistin ortaklaşa oluşturduğu ve paylaşılan amaçları, ilişkide her bireyin yerine getireceği görevlerin tanınmasını ve bir bağlanma ilişkisini içeren bir yapı olarak görmüştür. Onun, terapötik ilişkinin bileşenlerine getirdiği netlik, terapistlerin, terapötik ittifakı geliştirerek becerilerini nasıl güçlendirebileceklerini düşünmelerine yardımcı olmaktadır.
George, 42 yaşında, evli, cisgender, beyaz bir heteroseksüel erkekti ve bir kriz anında danışmanlık almak için başvurdu. Eşi kendisinden 3 yaş büyüktü ve 15 yıldır evlilerdi. Eşi, uzun süredir yakın bir iş ilişkisi içinde olduğu bir meslektaşıyla ilişki yaşadığını yeni açıklamıştı. İkisi birlikte toplantılara seyahat etmiş, sık sık geç saatlere kadar çalışmışlardı. George, bu ilişkiden uzun süredir rahatsızdı ve endişeliydi; son birkaç yıldır eşiyle bu konuda sıkça konuşmuştu. Ancak eşi, bu ilişkinin tamamen platonik olduğunu söyleyerek onu hep temin etmişti. Fakat şimdi, ilişkinin cinsel bir boyut kazandığını ve evliliği bitirmek istediğini açıklamıştı. George ve eşi, üç küçük [preteenage] kızlarını birlikte uyum içinde büyütüyorlardı ve ebeveynlik konusunda birbirlerine bağlıydılar.
George, ilk görüşmede dürüst ve sempatik bir izlenim bırakıyordu. Onun yaşadığı duruma empatiyle yaklaşmak kolaydı. Göz yaşları içindeydi, öfkeli ve şok içindeydi. Eşinin ihanetine karşı haklı bir öfke duyuyordu ve evliliğini kaybetmeye karşı gerçekçi ve cesur bir tavır sergiliyordu. Çok öfkeliydi ve evliliğin sona ermesi kaçınılmaz görünüyordu. Çocukları ve bu durumun onlara olan etkisi konusunda perişan haldeydi. Babası, George 10 yaşındayken vefat etmişti ve annesi tarafından, tek ebeveynli olarak, yetiştirilmişti.
George oldukça açıktı ve ilk iki ya da üç seans bilgi ve duygularla doluydu. Terapinin aktif ve katılımcı bir şekilde başladığı hissi vardı, ancak her defasında o bir konuyu bitirdiğinde uzun bir sessizlik oluyor ve ben bir soru sorana kadar devam etmiyordu. Ona ne hakkında soru sormam ve hangi konuları derinlemesine keşfetmem gerektiğinden emin olamıyordum.
George, hayatı boyunca çok yakın olduğu bir arkadaşı olduğunu ve onunla sık sık konuştuğunu, yaşadıklarını ona anlattığını söyledi. Sadece hislerini yaşamak ve kendini ifade etmek için terapiye gelmeye ihtiyacı olup olmadığından emin değildi; zaten bunu fazlasıyla yapıyordu. Evliliğinin onarılabileceğini düşünmüyordu ve onarılabilir olsa bile eşinin bunu istemediğinin oldukça açık olduğunu söylüyordu. Elinden gelenin en iyisini yaparak çocukları üzerindeki etkiyi en aza indirmeye ve ayrı yaşarken birlikte ebeveynlik yapabilmek için bir plan geliştirmeye çalışacağını hissediyordu.
Kendi kendime sürekli, “Seanslarda birlikte ne yapıyoruz?” diye soruyordum. George, kayıplarını kabul ediyordu, güçlü bir destek sistemine sahipti, işlevselliği yerindeydi ve kızlarına nasıl birlikte ebeveynlik yapacakları konusunda eşiyle iş birliği yapmaya dair pratik ve gerçekçi bir yaklaşım sergiliyordu. Tüm bunları konuşuyordu. Acaba terapiye gerçekten ihtiyacı olmayacak kadar iyi uyum sağlamış mıydı, yoksa gözden kaçırdığımız bir şey mi vardı?
Sizce hasta ve terapist iyi bir başlangıç yaptı mı? Terapistin sessizliklerde bir şeyler olup bittiğini hissetmesi ve tam olarak ne üzerinde çalıştıklarını bilememe hissinin anlamı nedir? Bordin’in (1979) bakış açısı, bunu daha iyi anlamaya yardımcı olabilir. Terapötik ilişkide amaç, görev ve bağ açısından neler oluyordu? Görev, terapötik ikilide [therapeutic
dyad] her kişinin rolünü ifade eder. Hastanın görevi, seanslara düzenli olarak katılmak, düşüncelerini ve duygularını dürüst ve açık bir şekilde ifade etmek, terapistin gözlemlerini dinlemeye, anlamaya ve kabul etmeye çalışmak ve aktif, işbirlikçi bir tutum sergilemektir. Zamanı geldiğinde, elde ettiği anlayışı kullanmaya, değişimi nasıl gerçekleştirebileceğini düşünmeye ve bu değişimi hayata geçirmek için çaba göstermeye çalışmalıdır. Terapistin görevi ise, dikkatle dinlemek, tüm kaynaklarını kullanarak anlamaya çalışmak, önyargılarının farkına varmak ve bunları yönetmek, hasta hakkında derin bir anlayış geliştirmek ve bu anlayışı etkili bir şekilde paylaşmaktır (Luborsky, 1984). Terapist, hastanın yeni bakış açıları kazanmasını, sorunları çözmeye yönelik yeni yaklaşımlar geliştirmesini ve yeni olası davranışları keşfetmesini kolaylaştırmalıdır. Terapist, hastaya açık olmalı, ancak aynı zamanda ona girdi [input] ve destek [assistance] sağlamalıdır.
George ile terapötik ilişkinin görev bileşeni iyi gidiyordu. Beklenebilecek her şeyi yapıyordu: Hayatını ve deneyimlerini hem duygusal hem de pratik açıdan anlatıyor, olayları anlamaya çalışıyor ve terapistin söylediklerine karşı açık bir ilgi sürdürüyordu.
Bağ, hasta ve terapist arasındaki bağlanmayı [attachment] ifade eder. Bu, duygusal bağlantıdır [emotional link]. Hasta, terapide kendini güvende hissediyor mu ve terapistten sıcaklık ve empati algılıyor mu? Terapist açısından bakıldığında, duygusal olarak sürece dahil olma ve aynı zamanda en iyi şekilde çalışmayı sağlayan belirli bir mesafeyle ilgilenme hissi var mı? Burada da George ve terapist iyi bir ilerleme kaydediyor gibi görünüyordu. George, terapistle rahat ve güven içinde olduğunu ifade etti; terapistin onu sevdiğini, durumuyla ilgilendiğini ve yaşadığı zorluklara dahil olduğunu hissettiği anlaşılıyordu.
Amaç, terapist ve hastanın paylaştığı amçları ifade eder. Hasta ne üzerine çalışıyor, neyi anlamak veya değiştirmek istiyor? Terapideki hedefi nedir? Hayatının hangi alanında bir şeyleri değiştirmek istiyor? Terapist, hastanın hedeflerini anlamalı ve bu hedefler doğrultusunda çalışmalıdır. Örneğin, terapist sorunu depresyon ve yakınlık kurmada zorluk olarak görürken, hasta bunu zor bir çocukla ebeveynlikle ve destekleyici olmayan bir eşle ilişkili olarak algılıyorsa, yalnızca sorunun tanımı değil, terapinin hedefleri de farklı olacaktır. Terapist depresyonu ele alarak diğer sorunların dolaylı olarak düzeleceğini düşünebilir, ancak hasta kendini suçlanmış ve yanlış anlaşılmış hissedebilir.
Devam ediyor…
Bir yanıt yazın