Temel Psikodinamik Sorunlar, 1. Kısım (5. Bölüm)

Bu kişinin sorununu kavramsallaştırmaya nasıl başlanır? Her biri birbirinden tamamen farklı yüzlerce ya da binlerce insan sorunu mu vardır? Yoksa bireysel varyasyonlar gösteren sınırlı sayıda sorun mu söz konusudur? Etkili bir terapi pratiği yürütebilmek için, her bir kişiye büyük bir dikkatle odaklanabilmeli ve ele alınan her deneyime derin bir empatiyle yaklaşabilmelisiniz. Ancak aynı zamanda temel örüntüleri [essential patterns] aramalı ve her tedavi sürecinde “tekerleği yeniden icat etmemelisiniz.”

Terapistine “Böyle şeyleri daha önce de duymuşsunuzdur, eminim sıkıcı geliyordur” diyen bir hasta yanılmaktadır; çünkü dünyayı, daha önce hiç kimse onun hissettiği ve gördüğü gibi hissetmemiş ve görmemiştir, ayrıca insanların kendileri hakkında dürüstçe konuştuklarını dinlemek neredeyse her zaman ilgi çekicidir. Ancak bu hasta aynı zamanda haklıdır da; çünkü yaşadığı sorun muhtemelen yaygın bir sorunun bir versiyonudur ve yaygın sorunları tanımak, terapistlerin anlamasını ve öngörmesini kolaylaştırır.

Psikodinamik terapinin birçok durum için etkili olduğuna dair güçlü kanıtların bulunduğunu biliyoruz; işe yaramadığı gösterilmiş olan görece az sayıda sorun vardır ve bazı bozukluklar için ise elimizde yeterli veri bulunmamaktadır. Peki bu tedavinin sınırları ve sınırlılıkları nelerdir ve en çok hangi sorunlar için etkilidir? Hangi tanılar, kişilik tipleri, semptomlar ve hangi bağlamlarda bu tedavi iyi sonuçlar verir?

Psikodinamik psikoterapiyle uygun şekilde tedavi edilen hastaların %80–90’ını kapsayan altı temel psikodinamik sorun olduğunu öne sürüyoruz: depresyon [depression], obsesiflik [obsessionality], terk edilme korkusu [fear of abandonment], düşük öz-değer [low self-esteem], panik anksiyetesi [panic anxiety] ve travma [trauma]. Bu yaygın psikodinamik sorunların, psikodinamik tedaviye yanıt verdiğini destekleyen ya açık ampirik veriler ya da klinik deneyimler var. Elbette, dinamik tedaviye yanıt veren tüm sorunlar bunlar değildir, ancak en sık karşılaşılanlar bunlardır. Burada dinamik terapinin bu durumlar için en iyi ya da tek etkili tedavi olduğunu iddia etmiyoruz.

Altı Temel Psikodinamik Sorun
• Depresyon
• Obsesiflik
• Terk edilme korkusu
• Düşük öz-değer
• Panik anksiyetesi
• Travma

Sorunların bir listesini özlü bir şekilde tanımlamak kolay olsa da, gerçek bir terapi sürecinde bu sorunları arayıp tanımak çok daha zor olabilir. Bazı hastalar belirli bir sorunun profiline kolaylıkla uyar, bazıları ise birden fazla sorunun özelliklerini taşır. Bu temel sorunların her biri kendine özgü örüntüler içerir ve tipik biçimlerde kendini gösterir. Her ne kadar bu sorunlardan bazılarıyla iyi örtüşen Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı [DSM-5-TR; American Psychiatric Association, 2022] tanıları bulunsa da, biz bu sorunları hem yüzeydeki görünümleri hem de daha derin özellikleriyle düzenleyerek ve tanımlayarak ele alıyoruz.

Psikanalizin kullanılmayan ve yanlış kuramsal unsurlarından cerrahi bir biçimde arındırılması anlamına gelen bir “teori ameliyatına” [theorectomy/teoriyi ayıklama] şiddetle ihtiyaç duyduğu söylenegelmiştir (Klein, 1976; Kohut, 1959). Yüz yılı aşkın bir gelişim sürecinde, kuramların çoğalması çok sayıda ve örtüşen düşüncenin ortaya çıkmasına neden olmuş; eski kuramlar daha yenileriyle birlikte varlığını sürdürerek teorik alanı karmaşıklaştırmıştır. Bu durum özellikle tanı ve bozukluklar hakkında konuşurken son derece belirgindir. Terapistler arasında hastaların sorunları farklı şekillerde tanımlanmakta, farklı tanı terimleri kullanılmakta ve sayıca fazla ve kafa karıştırıcı teorik modellerden yararlanılmaktadır. Bu kadar çok fikir olması ve pek çoğunun yanlışlanmasının zor olması nedeniyle, daha az işlevsel terimlerin ve kuramların sistematik biçimde elenmesi pek mümkün olmamıştır. Örneğin “narsisizm” sözcüğü gündelik dilde bencillik anlamında kullanılmakta; tanı düzeyinde öz-değerde olağandışı bir kırılganlığı ifade etmekte; kuramsal düzeyde insan yaşamının normal ve evrensel bir yönüne işaret etmekte; gelişimsel düzeyde ise yaşam döngüsü boyunca değişen kendiliğin bir yönünü tanımlamak için kullanılmaktadır (Pulver, 1970).

Tanılar üzerine yürütülen yüzyıllık kuramsal ve kavramsal çalışmalar, genellikle “birleştirmekten” ziyade “ayrıştırma” dürtüsüyle yapılmış olduğundan, temel sorunların bir listesini tanımlarken alçakgönüllü olunmasını gerektirir. Biz ise kararlılıkla “birleştiricilerin” tarafındayız ve sunduğumuz sorunlar dizgesi görece sade ve tutarlıdır. Kuşkusuz, alternatif sınıflamaları savunanlar tarafından sistemimiz eleştirilebilir ve bu eleştirilerde haklı yönler olabilir; ancak biz, psikodinamik psikoterapiyi öğrenme ve uygulama sürecinin, incelikten yoksun sadeleştirme ve açıklama çabalarından çok, şemaların çokluğu ve çeşitliliği nedeniyle sekteye uğradığını savunuyoruz.

Temel psikodinamik sorun [core psychodynamic problem] terimini, ortak altta yatan örüntülere sahip sorunları belirtmek için kullanıyoruz. Tarihsel olarak psikanalistler, örneğin obsesyonel nevroz, histerik karakter ve fobik nevroz gibi psikanalitik tanılardan söz etmişlerdir. Bunlar, belirgin semptomlara, tanımlanabilir (ancak çıkarıma dayalı) dinamiklere ve varsayımsal etiyolojilere sahip, görece iyi tanımlanmış yapılardı. Ancak psikanalitik tanı sistemi, yüksek düzeyde çıkarıma dayanması nedeniyle güvenilir değildi ve klinik olarak uygulanması zordu. Bir kişinin obsesyonu, bir başkası için fobi olarak değerlendirilebiliyordu.

Klasik psikanalitik tanıların bazıları kullanışlı, sezgisel ve oldukça kolay gözlemlenebilir olsa da, aynı zamanda doğru olmayabilecek kuramsal varsayımlar taşırlar ve gereksiz yere karmaşıktırlar. Örneğin, klasik nevrozun varsayılan nedeni gelişimsel bir saplanmadır -yani belirli bir gelişim evresinde yaşanan bir travma. Bu tanımlayıcı olayın ve gerçekleştiği evrenin, sonraki nevrotik semptomatolojinin türünü belirlediği varsayılır. Ancak gerçekten de tüm obsesyonu olan hastalar anal dönemde travma mı yaşamıştır? Ya da tüm yeme bozuklukları erken beslenme problemlerinden mi kaynaklanmaktadır? Kuramsal olarak zarif ve kesinlikle sezgisel olsa da, erken dönem gelişimsel yaşantıların genetik yatkınlıklar, sonraki çevresel etkenler ve yaşamın ilerleyen dönemlerindeki deneyimler karşısında bu denli ayrıcalıklı bir konuma yerleştirilmesini destekleyen pek az veri vardır. Özetle, çıkarıma dayalı dinamiklere ve erken ilişkilerin deterministik bir yorumuna dayanan klasik psikanalitik tanı yaklaşımı, verilerle örtüşmemesi, katı oluşu ve aşırı varsayımlar içermesi nedeniyle işlevselliğini yitirmiştir.

DSM-III, gözlemlenebilir (görece) belirti ve bulgular etrafında örgütlenmiş ve bozuklukların nedenlerine dair kuramsal önyargılardan arınmayı hedefleyen ilk psikiyatrik sınıflama sistemiydi. DSM-IV, DSM-5 ve DSM-5-TR bu çizgiyi sürdürerek tanımları yeniden düzenlemiş ve tanı kategorilerinde çeşitli değişiklikler yapmıştır. Bu sistemin zayıflıkları ruh sağlığı literatüründe kapsamlı biçimde tartışılmıştır (bkz. örneğin Sadler, 2002) ve bu zayıflıklar arasında, sorunların altta yatan yapılara ya da hastalıklara göre değil, fenomenolojik özelliklerine göre gruplanması; belirtilerin hastalıklarla, etkili tedavinin ise semptom azaltımıyla örtük biçimde eş tutulması yer almaktadır. Son yıllarda, psikiyatri ve psikoloji alanlarında, yüzeydeki görünümlerden ziyade altta yatan mekanizmaları hedefleyen tanılar-ötesi [transdiagnostik] tedavilere yönelim gözlenmektedir. Bu altı temel sorunun her biri, semptomatolojide yansımasını bulan ve tedavi sürecinde doğrudan ele alınan belirli bir uyumsal mekanizmalar dizisine karşılık gelmektedir.

Psikodinamik Tanı Kılavuzu (PDM Task Force, 2006), PDM-2 ve İşlevsel Psikodinamik Tanı Sistemi (OPD Task Force, 2008) gibi sistemlerin ne ölçüde kabul gördüğü net değildir. Bu çalışma geleneği, kişiliğe dair karmaşık, psikodinamik ve çok boyutlu bir anlayışı yansıtmaktadır; ancak klinisyenler açısından hantallığı ve uygulanma güçlüğü sıklıkla dile getirilmiştir.

Burada vurguladığımız ve benimsediğimiz altı sorun, biçim itibarıyla psikodinamik (ve psikanalitik) niteliktedir ve bir kişinin durumunu anlatı biçiminde anlamaya yardımcı olurlar. Bu sorunları, belirli semptomatik görünümlerden ziyade altta yatan mekanizmaları kapsayan düzenleyici açıklamalar olarak değerlendiriyoruz. Uygulayıcının hastayı hem anlamasına hem de pratik biçimde tedavi etmesine yardımcı olacak işlevsel bir psikodinamik sorunlar listesi, ne klasik psikanalitik kuramın aşırı kesinliğini ne de DSM tanılarının yüzeysel yönelimini taşımalıdır.

Biz, klinik olarak işe yarar olana ulaşmayı hedefleyen sezgisel [heuristic] bir kategorilendirme yaklaşımı benimsiyoruz. Ele aldığımız altı sorun şu özellikleriyle tanımlanır: (1) temel psikodinamik çatışmaları, tarihsel ve güncel kavramsallaştırmaları; (2) bu sorunları anlamada en yararlı psikanalitik model(ler); (3) bu sorundan mustarip olan bireylerde en çok etkilenen güçlü yönler; ve (4) tedavide genellikle hedeflenen amaçlar. Bu sorunlar hem terapist hem de hasta tarafından tanınabilir niteliktedir.

Bunlar, terapötik olarak anlaşılabilir ve çalışılabilir sorunlardır; etiyoloji, yapı, seyir gibi kuramsal yüklerle donanmış gerçek birer hastalık varlığı olmaları gerekmez. Klinik dünyada bu sorunlar tek başına ya da bir arada ortaya çıkabilir ve belirli bir sorun, hastanın yaşamına (ve terapisinin seyrine) bir dönem boyunca egemen olurken, sonrasında yerini başka bir soruna bırakabilir. Psikoterapi öğrencisi, bu temel sorunlara hem zihinsel hem de “içgüdüsel” düzeyde bir anlayış geliştirerek büyük ölçüde yarar sağlayacaktır. Öğrenmenin erken evrelerinde örüntü arayışı ve tanıma süreci bilinçli, çaba gerektiren, akılcı ve kasıtlı bir süreçtir; ancak zamanla bu süreç hızlı ve sezgisel hâle gelir.

İlgili literatüre yapılan atıflar açıklamalarımızda yer almaktadır; ancak bu sorunlarla ilgili olarak mevcut olan son derece zengin psikanalitik ve ampirik literatürü -ki bu literatür kapsamlı betimleyici, kuramsal ve klinik yazını içermektedir- tam anlamıyla yansıtabilmemiz elbette mümkün değildir. Bu sorunlara dair tanımlamalarımızda özgünlük iddiasında da bulunmuyor; bunun yerine, yararlı bulduğumuz klasik ve güncel kavramsallaştırmalara büyük ölçüde yaslanıyoruz.

Hiçbir sınıflandırma nesnel ve toplumsal belirleyicilerden bağımsız değildir; nitekim nihayetinde temelde insani ve ilişkisel bir deneyim olan bir alan için böyle bir hedef belirlemek dahi uygun değildir. Bunun yerine, burada tanımlanan temel psikodinamik sorunları, hasta ve terapistin ilişkiye girmesi için bir başlangıç noktası olarak görüyoruz; bu ilişki merakı, etkileşimi ve her iki tarafın da kendine özgü kimlikleri ve geçmişleri üzerine düşünmeyi içerir.

Cinsiyet, ırk, kültür, etnisite (ve tarih) bireylerin sorunlarını ve bu sorunların nasıl algılandığını şekillendirir. Bazı sorunlar belirli bir cinsiyette ya da bazı alt gruplarda daha sık görülüyor gibi görünmektedir. Örneğin, terk edilme korkusuna kadınlarda erkeklere kıyasla görece daha sık rastlanabilir ve bu durum kuşkusuz ilişkilerle ilgili toplumsal cinsiyet temelli beklentileri, bir sorunun ne olduğuna dair toplumsal tanımları ve tedaviye başvurma yollarındaki tipik örüntüleri yansıtmaktadır. Bu sınıflandırma şeması da hiç kuşkusuz belli bir toplumsal bağlam içinde yer almaktadır: Batılı, akademik ve seküler. Bu kitap boyunca ve sunulan sayısız klinik örnekte yer alan temel bir tema, hasta ile terapistin kimliklerinin örtük varsayımlar taşıdığı ve bu durumun, ancak bilinçli dikkat, sorgulama ve alçakgönüllülükle ele alınabilecek fark edilmemiş algılara yol açtığıdır.

GÜÇLÜ YÖNLER VE SORUNLAR

Güçlü yönler [strength], sorunlarla birlikte var olur. Geleneksel psikodinamik yaklaşım, büyük ölçüde sorunlara ve bunların çözümüne odaklanır ve iyilik hâlinin bunun ardından geleceğine güvenir. Biz ise, hastalarımıza dair bütüncül bir bakış açısının hem patolojiyi hem de güçlü yönleri hesaba katması gerektiğini öne sürüyoruz; çünkü tedavi süreci, sorunları azaltırken aynı zamanda güçlü yönleri inşa etmeyi de gerektirebilir. Bu yaklaşım, özellikle terapide değişim mekanizmalarını düşünürken (bkz. Bölüm 10) önem taşır; çünkü bizim modelimiz, hastanın güçlü yönlerinden yararlanarak kırılganlık ya da zayıflık içeren alanların ele alınmasına vurgu yapar.

Peterson ve Seligman (2004), zaman ve kültürler boyunca var olan hastalıkları değil, güçlü yönleri tanımlayan ve bir tür “anti-DSM” olarak değerlendirilebilecek karakter güçleri [character strength] ve erdemlerin [virtue] bir sınıflandırmasını yapmışlardır. Altı temel erdemi -bilgelik [wisdom] ve bilgi [knowledge], cesaret [courage], insaniyet/insanlık [humanity], adalet [justice], ölçülülük/itidal [temperance] ve aşkınlık [transcendence]- kapsayıcı kategoriler olarak tanımlıyorlar ve bu erdemlerin her biri üç ila beş farklı karakter gücünden oluşmaktadır. Bu da hasta güçlü yönlerini anlamak için önemli bir başka yaklaşım sunmaktadır. Onların sınıflaması, kişilikteki güçlü yönler üzerine yürütülen ampirik araştırmalarda önemli bir ilgi uyandırmıştır (Seligman, Steen, Park ve Peterson, 2005). Bu araştırmalar, pozitif psikoterapiyi (Rashid ve Seligman, 2018) ve diğer pozitif müdahale yöntemlerini doğurmuş ve bu yöntemler farklı bağlamlarda incelenmiştir (Ochoa, Casellas-Grau, Vives, Font ve Borràs, 2017; Walsh, Cassidy ve Priebe, 2017). Bu tedaviler, değişim mekanizması olarak var olan güçlü yönleri geliştirmeye odaklanmakta ve geleneksel psikoterapilerin semptomları, acıyı ve rahatsızlığı azaltma odaklı yaklaşımından uzaklaşmaktadır.

Ancak pozitif tedaviler yalnızca terapötik dikkatlerini güçlü yönlere çevirmekle kalmaz; aynı zamanda geleneksel psikodinamik düşüncenin önemli bir kısmını tersine çevirerek, hastalık durumunda hangi güçlü yönlerin zarar gördüğünü ve hangi hastalıkların aslında güçlü yönlerin sınırlılıklarının veya aşırılıklarının bir yansıması olduğunu da dikkate alırlar. Örneğin depresyon, kişinin cesaretini, insaniyetini ve aşkın deneyimlere yönelik kapasitesini azaltırken, obsesiflik kişinin bilgeliğini ve insaniyetini zayıflatır. Pozitif psikoloji, olumlu ve olumsuz duyguların çoğu kez birbiriyle önemli ölçüde ilişkili olmaksızın birlikte var olduğunu ve hastaların yoğun olumsuz duygular ve acı yaşarken aynı zamanda önemli güçlü yönleri de sergileyebildiğini temel bir gözlem olarak öne sürmektedir. Geleneksel psikoterapi ise gerçekten de olumsuz duyguları hedef alır; ancak (Bölüm 10’da ele alındığı gibi) yeni ilişki deneyimleri ve zihinselleştirme kapasitesini geliştirmek gibi yeni güçlü yönlerin oluşturulmasını içeren değişim mekanizmalarına büyük ölçüde dayanır.

Pragmatik bir bakış açısından, psikodinamik terapide güçlü yönleri şu alanlarda önemli görüyoruz: terapötik ittifakın geliştirilmesi, kişisel anlatı, değişim mekanizmaları ve tedavi sonrasındaki dayanıklılık düzeyi. Her temel psikodinamik sorunla ilişkili tipik güçlü yönleri ele almakta ve ayrıca bu temel sorunların pozitif psikolojide tanımlanan karakter güçlerini nasıl olumsuz etkileyebileceğini de belirtmekteyiz

HASTADA HANGİ SORUN BULUNUYOR?

Tablo 5.1, psikodinamik sorunları özetlemekte ve ayrıntılı olarak açıklamaktadır. Bu tablo; temel çatışmalar ve psikodinamik kavramsallaştırmaları, ilişkili DSM-5-TR tanılarını, tedavi amaçlarını, etkilenen karakter güçlerini, sorunu en iyi açıklayan psikodinamik modeli, tipik dirençleri, aktarım ve karşıaktarımları, temel çatışmalı ilişki temalarını ve kullanılan teknikleri içermektedir. İzleyen bölümlerde ise her bir sorunun tedavisine ilişkin mevcut kanıtlar ele alınmaktadır.

Klinisyenleri, hastalarını hangi temel psikodinamik sorunun en iyi şekilde tanımladığı üzerine düşünmeye teşvik ediyoruz. Öğrencilerimiz, bu altı psikodinamik sorunun sağladığı netliği severler ve hastalarını bu tanımlar içinde hızla tanıyabilirler. Temel sorunları hızlıca fark edebilmenin oldukça yararlı olduğunu düşünürler. Kavramsallaştırmaları rahatlıkla kullanmaya başladıklarında ise, bu yaklaşımın pratikliği ilginç bir klinik soruyu ortaya çıkarır: Bir hastaya en iyi uyan sorunu nasıl belirlersiniz? Bazen aynı hasta için birden fazla sorunun geçerli olduğunu savunabilirler. Bu seçimi yaparken aşağıdaki noktaların göz önünde bulundurulması önemlidir:

• Hasta hangi baskın, acı veren duygulanım veya semptomla mücadele ediyor? (örneğin hasta depresyondan, sık yaşadığı kayıplardan, panik ataklardan veya güvensizlikten mi şikayet ediyor?) Hasta, söz konusu psikodinamik sorunu bir dereceye kadar fark edebiliyor mu? Tartışıldığında görebiliyor mu?
• Tanımlanan sorun ve onunla ilişkili dinamikler, hastanın önemli yaşam öyküsünü, mevcut problemlerini ve rahatsız edici duygularını açıklamaya yardımcı oluyor mu? Bu altı sorundan hangisi en açık, en basit ve en kapsamlı açıklamayı sağlıyor?
• Bu temel sorun üzerine çalışmak, hastanın değişim için ihtiyaç duyduğu çalışmayı yapabilmesine olanak tanıyacak mı?

Bazı sorunlar, örneğin obsesiflik ve travma gibi, daha derin bir çıkarım düzeyinde bulunur. Hastaların bu sorunları doğrudan ifade etme veya başlangıçta kendilerinde tanıyabilme olasılığı daha düşüktür. Ancak, başlangıçta hastanın bu sorunları kabul edip etmemesi tek ölçüt değildir; nihayetinde doğruluk ve kapsamlılık daha büyük önem taşır.

DSM-III’ün gelişimi ve psikopatolojinin ampirik çalışmasının, tedaviyle ilgili yeni fikirlerin oluşturulmasında teoriden daha belirleyici olduğunun anlaşılmasıyla birlikte, herkese uyan tek tip psikodinamik psikoterapi dönemi sona ermektedir. Burada sunduğumuz PPP modelini “sorun odaklı [problem specific]” olarak görmekteyiz ve psikodinamik psikoterapinin kişiselleştirilmesinde tedaviyi soruna göre uyarlamayı önemli buluyoruz. Belirli sorunlar, en iyi şekilde kendilerine özgü tedavilerle ele alınabilir. DSM-5-TR’de kullanılan betimleyici ve çok özel tanılar, genel tedavi planlaması ve belki de psikoterapinin zamanlaması ve türünü yönlendirmek açısından gerekli olsa da, psikodinamik psikoterapinin planlanması ve uygulanmasında en çok önem taşıyan “tanıların” burada tanımladığımız altı temel psikodinamik sorun olduğunu öne sürüyoruz.

Her soruna ilişkin görüşümüz, literatürün ve klinik deneyimimizin bir sentezini yansıtmaktadır. Burada, altı sorunun her biri için özgün bir tedavi modeli önermiyoruz. Bunun yerine, birçok klinisyenin ve araştırmacının çalışmalarını önerilerimizde bütünleştirdik ve düşüncelerimizi etkileyen temel kaynaklara atıfta bulunduk. Eğitim görenler, bu sorunları etkili bir biçimde tedavi edebilmek için, her sorunla ilgili burada sunduğumuz kısa tartışmaları literatürden yapacakları ek okumalarla desteklemelidirler. Bu bölümde depresyon ve obsesiflik tartışılmakta; 6. bölümde ise terk edilme korkusu, düşük öz-değer, panik anksiyetesi ve travma ele alınmaktadır.

DEPRESYON: KAYIP VE ÖZ-DEĞER

“Öyle bir ruh hâlindeyim ki, suyun altında olsam, yukarı çıkmak için zar zor çırpınırdım.”

-John Keats

Geçmişte yaşanan kayıplar, kişileri yeni kayıplara karşı hassas hâle getirir; depresyon ise insanları terapiye getiren en yaygın sorundur. Depresyonun geniş çatısı altında hüzün, kayıp, melankoli, can sıkıntısı, engellenmişlik, irritabilite, korku, terk edilme ve umutsuzluk bir arada bulunur. Bu duygular herkeste yaygın olarak görülebilir ve çoğu zaman geçicidir; ancak kalıcı hâle geldiklerinde, üzüntü, kayıp, içe kapanma, moral bozukluğu ve artan öz eleştiriyi içeren bir olumsuzluk kısır döngüsünü başlatabilir ve bu da daha fazla geri çekilmeye ve negatif bakış açısına yol açar. Özne açısından depresyon, sürekli devam eden öz eleştiri, olumsuzluk ve kayıp duygularıyla karakterizedir. Semptom düzeyinde ise depresyon genellikle uyku, iştah ve enerji değişimleri gibi tipik bedensel belirtilerin yanı sıra odaklanma ve konsantrasyon güçlükleri ile keyif alma kapasitesinde azalma gibi sorunlarla ilişkilidir. Depresyonda, intihar düşünceleri ve dürtüleri ortaya çıkabilir, cinsel ilgi kaybı yaşanabilir.

Psikodinamik Kavramsallaştırma

Freud (1917b), depresyonu ele aldığı çığır açıcı eseri Yas ve Melankolide [Mourning and Melancholia], yakın ilişkilerin kaybının depresyonun nedeni olarak taşıdığı önemi vurgulamıştır. Yastaki sınırlı hüzün ile depresyondaki öz eleştirel umutsuzluğu karşılaştıran Freud, kaybedilen kişinin (psikanalitik terminolojide kaybedilen “nesne” [lost “object]olarak anılır) içselleştirildiğini, zihne alındığını ve onunla özdeşim kurulduğunu -yani kişinin bir parçası hâline geldiğini- ileri sürmüştür. Kaybedilen nesneye duyulan öfke, nesnenin artık yaşadığı yer olan benliğe [self] yönlendirilir. Bu durum, depresyonun temel özelliklerinden olan, benliğe yönelik eleştiri ve öfkeye yol açar -örneğin öz kuşku, öz eleştiri ve suçluluk gibi. Peter’ın öyküsünde sorunlarının tam anlamıyla ortaya çıkmasının üniversite için evden ayrıldığı döneme denk geldiği açıktı. Anne-babasını ve kız kardeşlerini seviyordu ve genellikle onlara karşı öfkeli ve hayal kırıklığı içinde olsa da, bunlar onun en yakın ilişkileriydi. Ailesinin taleplerinden kurtulmak onu heyecanlandırmış olsa bile, üniversiteye gitmek aynı zamanda bu sevgi dolu ilişkilerin büyük bir kaybı anlamına gelmişti.

Melanie Klein (Mitchell, 1986), depresyon konusunda benzer şekilde parlak ancak biraz daha karmaşık kuramsal bir kavramsallaştırma ortaya koymuştur. Klein’a göre, bebeklik döneminin erken evrelerinde sevgi ve nefret [love and hatred] (engellenmişlik nedeniyle ortaya çıkan) deneyimleri, annenin (ve bugün babayı da dâhil edebiliriz) üzerine yansıtılarak ve ardından geri içe alınarak (introjection – içselleştirmenin ilkel bir biçimi) yönetilir. Yavruları için yiyeceği önceden sindiren anne kuşlar gibi, insan anneleri de çok küçük çocuklarının bu yansıtma ve içe alımı gerçekleştirebilmeleri, böylece çocukların öfkelerinin zararsız hâle getirilebilmesi için yakın ve ulaşılabilir konumda olmalıdır. Klein, anneye yönelik duyguların bölünmüşlüğünün hâkim olduğu bu aşamayı şizoid konum [schizoid position] olarak tanımlamıştır; çünkü sevgi ve nefret duyguları aşırı biçimde ayrışmıştır. Bir sonraki aşama olan depresif konumda [depressive position] çocuk, sevgi ve öfke duygularını bir araya getirir, onların birlikte var olabildiğini kavrar ve sevdiği kişiye aynı zamanda öfke duymanın yarattığı depresif duygulara katlanır. Klein’ın depresyon hakkındaki teorik düşünceye temel katkısı, sevgi ve öfke duyguları arasındaki mücadeleyi vurgulaması ve depresyon deneyimini, erken dönem bakım verenlere ve onların yerine geçen sonraki önemli ilişkilere bağlanmadaki güçlüklerle temelden ilişkilendirmesidir. Peter, sevgi ve nefret duyguları arasındaki çatışmayla yoğun biçimde iç içeydi; annesi onun en yakın sırdaşıydı ve Peter bundan dolayı hem kendisine hem annesine öfkeliydi. Potansiyel sevgililerine fazlasıyla bağlanıyordu, ancak çoğunlukla onları sevmekten çok onlara karşı öfkeli ve hayal kırıklığı içindeydi.

Avrupa kökenli, Boston’lu bir psikanalist olan Edward Bibring (1953), depresyon konusunda anlaşılması daha kolay bir kuram geliştirmiştir. Kişinin nasıl biri olmak istediğine dair umutlarını ve hayallerini içeren ego ideali [ego ideal] kavramına dayanan Bibring, iyi bir öz-değerin, kişinin kendisi hakkındaki algısının ego idealine ne kadar yakın olduğuna bağlı olduğunu varsaymıştır. Hayallerinizi gerçekleştirirseniz depresyondan kurtulursunuz; olduğunuz kişi ego idealinizden ne kadar uzaksa, o ölçüde depresif olursunuz. Bibring’in bakış açısı, Peter’ın depresyonunun bir kısmını aydınlatıyordu. Peter, olmak istediği kişi -sevilen, yakışıklı, zeki, başarılı- ile zaman zaman kendisini hissettiği kişi -güvensiz, çekici olmayan, yetersiz, sevilmez- arasındaki büyük farklılığın yarattığı derin bir acı içindeydi.

Kendilik psikolojisinin [self psychology] (3. Bölümde tartışılmıştır) kurucusu Heinz Kohut (1971), çalışmalarına narsisizm ve narsisistik kişiliği inceleyerek başlamıştır. Kohut, klasik psikanalizin zorluklarını özellikle güç bulan ve uzak analist ile yalnız divan karşısında sürekli utanç duyan, kendini koruma ihtiyacı hisseden ve incinen bir hasta altgrubu olduğunu fark etti. Kronik olarak güvensiz, sevilmeyen ve derin kayıp, terk edilme ve utanç duygularına yatkın olan kişilerde görülen belirgin bir depresif duygu türünü (bu hastalara “narsisistik [narcissistic]” adını vermiştir) diğerlerinden ayırmıştır. Kohut, Freud ve Klein’in tanımladığı depresyonu içsel çatışmalı öfke ve sevginin yönetimiyle ilişkili dürtülerden kaynaklanan bir durum olarak görüyordu. Buna karşılık, kendisi yakınlık, karşılıklılık, empati ve ilişkilerdeki onaylanma eksikliğinin etkisiyle ilgileniyordu. Kohut, bu hasarlı bağlanmaları sık rastlanan, güçten düşüren ve yeni bir depresyon türünün nedeni olarak değerlendiriyordu. Dolayısıyla, Kohut’un tanımladığı depresyon, sınırlı bağlanma, kronik hafif şiddette hayal kırıklığı ve terk edilme hissine bağlıdır. Gerçekten de Peter, ilişkiler konusunda yalnız, kopuk ve tehlikeli derecede hassastı. Yoğun utanç duyguları ve düşük öz-değeri ancak öz-eleştirilerinin ve kendini-suçlamalarının şiddetiyle kıyaslanabilirdi.

Depresyon hakkında birçok başka derinlikli ve önemli yazar bulunmasına rağmen, Busch, Ruden ve Shapiro’nun (2004) depresyonun psikodinamik tedavisi üzerine yazdığı monografi, temel fikirlerin oldukça yararlı bir sentezini sunmaktadır. Bu yazarlar, Freud ve Klein’ın depresyondaki saldırganlığı anlamaya yönelik girişimleri ile Kohut’un öz-değer ve yakınlık üzerine odaklanan yaklaşımını bir araya getirmektedirler. Onların formülasyonuna göre, erken dönemde bağlanmadaki engellenmişlik öfke ve suçluluğa yol açar; bu öfke, öz eleştiri biçiminde kendiliğe geri döner. Depresyondaki hasta, öz-değerini ve iyi olma hâlini kurtarmak için başkalarıyla bağlantı kurmaya çalışır; onları idealleştirir ve yeni, sevgi dolu bir ebeveynin sevgisi aracılığıyla öz-değerini kurtarmayı umar. Ancak bu çaba, depresyondaki kişinin yüksek ve gerçekçi olmayan beklentileri nedeniyle hayal kırıklığına mahkûmdur. Bu dinamiğin son kısmı -yani öz-değerini kurtarma girişimi- Bibring ve Kohut’un, hastanın düşük öz-değeri ve ilişkileri, iyileşme ve kurtuluş amacıyla kullanmasının önemine dair düşüncelerinden yararlanmaktadır.

Busch ve arkadaşlarının (2004) kapsamlı formülasyonu, Peter’ın semptomlarını, öyküsünü ve dinamiklerini düzenlemek için oldukça yararlı bir yapı sunmaktadır. Peter’ın muhtaç annesi ve mesafeli babasıyla olan ilişkileri, onda yoğun kayıp, engellenmişlik ve öfke duygularına yol açmıştır. Bu kayıp duygularına öfke ve suçlayıcı öz eleştiriler eşlik etmektedir. Bu güçlü ikircikli duygular, aynı zamanda belirsiz bir benlik algısı ve kırılgan bir öz-değere yol açmıştır. Peter, yalnızlık ve boşluk hissini hafifletmek için yeni romantik ilişkilere yönelmekte; bu partnerleri idealleştirmekte ve böylece onlarla birlikte olma fantezisi aracılığıyla kendini sevilen ve bütün hissedebilmektedir. Ancak sürekli hayal kırıklığı yaşamaktadır, çünkü umutları gerçekçi olmayacak derecede yüksektir. Yaşadığı reddedilmeler öfke ve engellenmişlik duygularını artırmakta, bu duyguların bir kısmı da öz eleştiri ve zaman zaman kendine zarar veren davranışlar şeklinde kendisine yönelmektedir.

Öz-değerin kırılganlığıyla bağlantılı umut ve hayal kırıklığı döngüleri ile engellenmişliğin yol açtığı öfkeli öz eleştiri temaları, birbirlerini pekiştirmekteydi. Terapist Peter’la ilk tanıştığında, Peter son derece güvensiz ve kendisine karşı öfkeliydi. Zaman içinde, annesine aşırı hoşgörülü olduğu, babasına ise çok mesafeli kaldığı için yoğun öfke duyduğunu fark etti. Peter’ın sallantılı öz-değeri, diğer insanların onun hakkındaki hislerine bağlı olarak yükselip alçalıyor, başkalarının kendisine verdiği tepkilere aşırı odaklanması ise günlük yaşamını sürdürmesini, okul çalışmalarını yapmasını ve arkadaşlarıyla sosyalleşmesini zorlaştırıyordu.

Kuşkusuz depresyona dair psikodinamik kavramsallaştırmalar, genetik ve biyolojik yatkınlıkların önemini dışlamaz; ancak bu kavramsallaştırmalar, zihinsel süreçleri olduğu gibi anlamamıza yardımcı olur ve depresyona özgü duyguların nasıl ortaya çıktığına ilişkin gelişimsel bir anlatı sunar.

Güçlü Yönler

Peter’ın güçlü yönlerinin [strength] farkında olmak, sorunlarının tartışılmasını dengeler. Depresyondaki hastalar genellikle cesur, insancıl ve duygusal olarak erişilebilirdir. Peter güçlü bir inanç ve bağımsızlık duygusuna sahipti, ancak bu yönü, başkalarının kendisi hakkında ne düşüneceğine dair kaygısı ve reddedildiğinde yaşadığı derin üzüntü nedeniyle özellikle sarsılmaktaydı. Sık yaşadığı çekingenlik, kararsızlık ve belirsizlik, hastalığının ve bu hastalıkla verdiği mücadelenin bir yansıması gibiydi.

Karakter güçleri perspektifinden bakıldığında, Peter’ın sevgi, nezaket, duygusal ulaşılabilirlik ve sosyal zekâ ile tanımlanan insaniyet alanındaki yetkinlikleri özellikle güçlüydü. Şaşırtıcı olmayan fakat dikkat çekici bir nokta, depresyonda olmadığı zamanlarda Peter’ın bu alanların her birinde çok daha iyi ve derin bir işlevselliğe sahipken, depresyonda olduğunda bu işlevselliğin ciddi anlamda sınırlanmasıydı. Kişinin, duygusal olarak ayakta kalmaya çalışmakla meşgulken sevgi dolu, şefkatli ve algıları açık olması çok zordur. Kişi reddedilmekten dolayı öfkeli hissediyorsa nazik olması güçleşir. Benzer şekilde, Peter’ın aşkınlık alanındaki güçlü yönleri de depresyondan etkileniyordu -örneğin, yetenekli bir yazardı, güçlü ahlaki inançlara sahipti ve toplumun daha iyi olabileceğine inanıyordu. Ancak depresif olduğunda işlerini sürekli erteliyor, daha geniş toplumu ve onun sorunlarını düşünmeye olan ilgisini kaybediyordu.

Tedavi Amaçları

Depresyonun psikodinamik tedavisindeki amaçlar, hastanın terk edilmeye karşı kırılganlığını azaltmak ve sert öz eleştiriye yönelme eğilimini hafifletmektir. Bu amaçlar basit görünse de, terapistin ilişki sürecinin geleceğini göz önünde bulundurmasına, ilerlemeyi değerlendirmek için hangi noktalara dikkat etmesi gerektiğini belirlemesine ve açıklık ve merak duygusuyla birlikte, süreci iyi terapiye dönüştüren rehberlik edici bir yaklaşım sürdürmesine yardımcı olur. Peter için tedavi amaçları, arkadaşlıklar ve yakın ilişkilerde kaçınılmaz olarak karşılaşacağı terk edilme duygularına dayanarak, ilişkilerdeki beklenen zorlukları tolere etme ve aşma becerisi geliştirmek; kızgın veya incinmiş hissettiğinde öz eleştiriden daha fazla korunmuş, daha sağlıklı ve olumlu bir öz-değere sahip olmaktı. Kendini iyi hissetmek için başkalarına daha az bağımlı olacak, kendine daha fazla güvenecek ve böylece incinme ve hayal kırıklığı yaşama olasılığı azalacaktı.

Depresyonun psikodinamik tedavisi, hastanın bugüne geçmişmiş gibi verdiği tepkilerin ayrıntılı biçimde araştırılması ile davranış değişikliğine yönelik destekleyici müdahalelerin birleşimini içerir. Tedaviye ilişkin burada sunduğumuz açıklamalar büyük ölçüde Busch ve arkadaşlarının (2004) monografisine dayanmaktadır. Ancak burada önemli bir uyarıda bulunmak gerekir; depresyon heterojen bir sorundur ve burada uygun tanılama ile tedavi seçimlerinin daha önceden yapılmış olduğu varsayılmaktadır. Başka bir ifadeyle, hastada olası tıbbi bozukluklar (örneğin hipotiroidizm) açısından tarama yapılmış, depresyon gibi görünen belirtilerin aslında akut yas süreci, madde kullanımı veya psikotik bozukluk gibi başka durumlar olmadığı netleştirilmiş olmalıdır. Tanıyı netleştirmek için gerekli veriler, özellikle nörovejetatif belirti ve semptomlar, eşlik eden diğer aktif psikiyatrik belirtiler ve tıbbi belirtilerin taranmasına odaklanan klinik öykü aracılığıyla elde edilir.

Terapötik Bir İttifakın Geliştirilmesi

Depresyondaki hastalarla terapötik ittifak, hasta korkmuş ve acı çeker durumdayken hızla gelişir. Terapistin tüm enerjiyi, umudu ve yapıcı ilgiyi sağladığı durumlarda, hastadaki bağımlılık hissi güçlü ve hızlı bir bağlanmaya zemin hazırlar. Ancak iyi bir terapötik ittifakın gelişimi için, hastanın terapisti sevmesinden daha fazlası gereklidir. Hastanın, gerekli öz-düşünüm [self-reflection] görevlerini yerine getirmesi ve yeni davranışları denemesi de önemlidir. Terapist, pratik bir perspektif benimsemeli ve hastayı hem terapi sürecinin zorlu çalışmalarında hem de dünya ile etkileşimde mümkün olduğunca aktif olmaya teşvik etmelidir.

Depresif ve umutsuz olan bazı hastalar, yeni bir ilişki kurmaya ilgi duymayabilirler. Zaten yaşamak için çok az nedenleri varken terapi neden işe yarasın ki? Bu nedenle, depresyon tedavisinin temel unsurlarından biri hastada umudu yeniden canlandırmaktır. Bu, hastayı doğrudan cesaretlendirmenin yanı sıra, depresyon ve onun tedavi edilebilir doğası hakkında hastayı bilgilendirme yoluyla yapılır. Umutsuz hisseden hastanın küçük başarılar ya da tatmin anları yaşayabilmesi için biraz zamana ihtiyacı vardır. Terapist olarak hastayla aşırı özdeşleşmekten ve sizin de umutsuzluğa kapılmanızdan kaçınmak bazen zor olabilir; bu yönde güçlü bir çekim oluşabilir. Bu noktada hastanın kendi yaşantısından bir adım geriye çekilerek durumu dışarıdan değerlendirmeniz gerekebilir: Bu derece karamsarlık gerçekten haklı mıdır? Bazı insanlar bu tür problemler karşısında uyum sağlamanın ve sorunları aşmanın yollarını bulamazlar mı?

Hastalarımızla ilgili aşırı hırs ve umut ile umutsuzluk ve kopukluk arasında gidip gelebiliriz. Bu iki konum da aslında hastanın hissettiği sefaleti ve umutsuzluğu tam anlamıyla hissetmekten kaçınma girişimleridir. Hastayla kurulan empatik bağ o kadar rahatsız edici olabilir ki, terapist hastayı değiştirme konusunda aşırı hırslı olabilir ya da bunun tam tersi olarak, çabalamaktan vazgeçerek mesafe koyabilir. Özellikle ağır depresif veya intihar riski taşıyan hastalarla çalışırken bu salınım uç noktalara ulaşabilir. Çünkü akut sıkıntı içinde olan ve kayıpları nedeniyle yoğun öfke duyan hastaların yanında olmak çok acı verici olduğundan, terapistler çoğu zaman farkında olmadan kendilerini uzaklaştırma eğilimine girerler. Benzer şekilde, depresif hastaların yakınları da onların depresyonlarına genellikle mesafe koyarak tepki verirler (örneğin Coyne, 1976). Terapistler de, çaresizlik duygularını ya da kendilerini bu denli güçsüz hissettirdiği için hastalarına duydukları öfkeyi yönetmek amacıyla böyle bir mesafelenmeye gidebilirler (bu dinamiğe dair detaylı bir tartışma için bkz. Maltsberger ve Buie, 1974). Ancak terapötik ittifakın gelişimindeki bu tür dinamiklere rağmen, depresyondaki hastaların çoğu terapi sürecindeki rollerini benimseyerek iyi bir ittifak geliştirirler.

Teknik

Terapinin başlangıç aşaması, destekleyici bir ortam oluşturmayı ve depresyon konusunda eğitim vermeyi içerir (Luborsky, 1984). Eğitim kısmı oldukça basittir. Depresyon sendromu, tipik olarak kayıpla ilişkili rahatsız edici duyguların kendi başlarına bağımsız bir varlık kazanması, hastanın olumsuz, umutsuz düşünceler ve nörovejetatif belirtilerle meşgul olması anlamına gelir. Depresif durumdayken olumlu beklentiler geliştirmek zordur; bunu hastalara açıklamak faydalı olacaktır. Hastaya izolasyon, reddedilme korkusu ve daha fazla izolasyon içeren kısır döngüyü göstermek ve buna karşı mücadele etmesi konusunda teşvik ve destek sağlamak önemlidir. Depresyonu tetikleyen ve sürdüren genellikle genetik yatkınlık ve yaşam stresörlerinin bir bileşimidir. Hastalara tanıları açıklanmalı ve bu sorunun çeşitli tedavilerle iyileşeceği konusunda cesaret verilmelidir. Hastalar ayrıca, ileride depresyona yeniden yatkın olabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidirler.

Bazen sadece terapiye başlamak bile hastanın daha aktif hale gelmesini sağlayabilir; ancak çoğunlukla terapistin, hastanın kendisi için önemli ve ödüllendirici olarak belirlediği alanlarda aktif olmasını ve katılım göstermesini özellikle teşvik etmesi yararlıdır. Etkinliklere katılmak ve fiziksel aktivite yapmak genellikle insanların kendilerini daha iyi hissetmelerini sağlar. Aktif olmaya teşvik etmek, terapideki aktarımdan öğrenme potansiyelini sınırlamaz ve pek çok durumda kesinlikle gereklidir. Tedavinin ilk aşamasında genellikle duygu durumunda ve işlevsellikte bir iyileşme olur ve ideal olan bu kazanımların ikinci aşama boyunca da sürdürülmesidir.

Terapinin ikinci aşaması, (1) terk edilme ve kayıp ile (2) kayba yönelik içerleme ve bu içerlemeden kaynaklanan çatışma gibi temel temaların tanımlanmasına odaklanır.

Öz farkındalığı artırma, algıları değiştirme ve yeni davranışları deneme teknikleri, tedavinin bu aşamasının temel odağıdır. Bazı hastalar, mevcut ve geçmişteki kayıp duygularını keşfettikçe daha fazla üzülmeye başlarlar ve bu aşamada bazen kendilerini daha kötü hissedebilirler. Bu yoğun acı patlamalarına genellikle duygudurumun tekrar dengeye kavuşması eşlik eder; başka bir ifadeyle hasta, daha dirençli hale gelir ve üzgün hissettiğinde bunun üstesinden gelebileceğine ve yeniden iyi hissedebileceğine dair güven kazanır.

Depresyonun psikodinamik psikoterapisinin üçüncü aşaması, daha çok bir sürdürme (bakım) evresi olarak görülebilecek bu aşama, ikinci aşamada kazanılan anlayışın pekiştirilmesine ve bu duyguların derinlemesine ele alınarak çalışılmasına odaklanır. Bu evrede dikkat, çatışmaları tetikleyen durumların erken fark edilmesine ve eski duygular ile mevcut duygular arasındaki farkların tanınmasına yönelir. Hasta, bu sorunlara yönelik çözümleri bilinçli bir şekilde planlamaya çalışır. Peter’ın tedavisinin sonlarına doğru, yaşadığı durumları kendi başına analiz edebiliyor ve bir sonraki terapi seansında bunları anlatabiliyordu.

Bazı hastalar bu sürdürme aşamasında uzun süre kalmaz ve doğrudan sonlandırma aşamasına geçerler. Beklendiği üzere, tedavinin bu son evresi özellikle güçlü duygulara neden olabilir; çünkü depresyonu olan hastalar, terapistin kaybıyla birlikte önceki kayıplarını yeniden yaşayabilirler. Ayrıca depresyonun doğal seyri sıklıkla nükslerle karakterize olduğundan ve yaşamda her zaman kişilerarası kayıplar olabileceğinden, hastalar yeniden depresyona girme korkusu da yaşayabilirler. Sonlandırma sürecine dair genel konular 16. Bölümde daha ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır; ancak bizim deneyimimiz, depresyon tedavisinin bu evresinin, hem aktarım yoluyla yeniden yaşanan bir kayıp hissi hem de tedavi ilişkisinin gerçekçi yönlerine dair bir kayıp hissi barındırdığını göstermektedir. Terapistle kurulan ilişki derin bir ilişkidir ve hem terapist hem de hasta için bu süreçte bir hüzün havası oluşması muhtemeldir. Bu duygunun kabul edilmesi ve hastanın bu kayıpla ilgili sağlıklı bir şekilde yas tutmasına izin verilmesi önemlidir. Hastaya (ve kendinize), gelecekte yaşanabilecek bir nüksün tedavinin etkisiz olduğu anlamına gelmediği hatırlatılmalıdır; çünkü en iyi terapi bile, hastayı gelecekteki depresyona karşı tamamen bağışık hâle getiremeyebilir.

Aktarım ve Karşı-Aktarım

Depresif hastalarda en sık görülen aktarım tepkisi, terk edilme duygusu ve daha yakın bir bağ kurma arzusudur. Bu aktarım tepkisi, daha çok anaklitik [anaclitic] yani terk edilme temelli depresyon yaşayan hastalara özgüdür. Bu durum sıklıkla bir bağımlılık tepkisiyle birliktedir; hasta terapisti kendisi için vazgeçilmez bir yardımcı olarak görür. Kendi başına işlev göremeyeceğini düşünen hasta, regresyon yaşayarak terapistin kendisiyle ilgilenmesini bekler ve umar. Bazı hastalar terapistlerini idealleştirerek, onları hayatta kalabilmek için ihtiyaç duydukları duygusal kaynakların cömert sağlayıcısı olarak görürler. Bu bağımlı aktarım tepkisinin diğer yüzü ise öfkeli aktarımdır; burada hasta reddedilme ve hayal kırıklığı duygularıyla doludur. Erken dönem kayıplar, terapistin zarar veren ya da yok olan ebeveyn rolünü üstlendiği bir ilişki dinamiği içinde yeniden sahnelenir. İntrojektif [introjective] yani suçluluk temelli depresyon yaşayan hastalar ise terapisti daha çok eleştirel ve reddedici olarak algılama eğilimindedir.

Terapistin görevi, bu aktarım tepkilerini fark etmek ve onları depresyona özgü tipik dinamiklerin bir yansıması olarak görmekten ibarettir. Hastaların aktarım tepkileri göstermesi beklenir ve zamanla bu tepkileri tanıyıp anlamaları amaçlanır; ancak bu süreç zaman alır. Terapistlerin karşı-aktarım tepkileri yaşamaları da doğaldır, fakat bu tepkiler duygularımıza egemen olmaya ve davranışlarımızı somut bir şekilde etkilemeye başladığında bir sorun var demektir.

Terapistlerde sık görülen bir tepki ise kurtarıcı fantezisidir; bu bir karşıaktarım tepkisidir ve terapistin, hastayı şahsen iyileştirebileceğine inanmasıyla ortaya çıkar. Terapist, kurulan yakın ilişki sayesinde hastanın sağlıklı ve bütün bir birey haline geleceğini, kendi ilgisi ve sıcaklığı sayesinde hastanın yaşamın yaşamaya değer olduğunu hissedeceğini düşünebilir. Bazı hastalar o kadar yoksun hissederler ki, terapistin ilgisinden büyük memnuniyet duyar ve bizi adeta harika birer kurtarıcı gibi görüp öyle hissetmemize neden olurlar. Elbette bu, fazla iyi olan bir şeyin aşırılığına örnektir. Yardım etmeye çalışan iyi bir terapist olmak ile hastayı kurtaracağınızı düşünmek arasında önemli bir fark vardır. Sağlıklı bir terapötik ilişkide, hastadan sorumluluk alması, kendi üzerine düşeni yapması ve hem terapistten hem de diğer kişilerden yardım alması beklenir.

Terapistler, sıklıkla üzgün ve umutsuz hastalara karşı kendilerini yetersiz hisseder ve hiçbir şeyi doğru yapamıyor gibi algılarlar. Bu durum çoğunlukla, hastanın öfke ve hayal kırıklığı içeren aktarım tepkilerine karşı gelişir. Bu tepkiyle bağlantılı ama biraz farklı olan bir diğer karşı-aktarım hissi ise tükenmişlik duygusudur. Bu durumda terapist yardım etmeye çalışmış, empati, destek, öneri ve yorumlar sunmuş olsa da tüm bunların pek etkili olmadığını, hastanın hâlâ acı çektiğini ve çok az şeyin değiştiğini hisseder. Bu durum terapistte büyük bir hayal kırıklığı yaratabilir ve zamanla içerleme ve duygusal kopukluğa yol açabilir. Elbette, tüm bunlar terapistin duygularıdır ve her zaman gerçekliğin doğru bir yansıması değildir. Bu tür deneyimlerle başa çıkmada terapistin güçlü yönleri ve kapasitesinin nasıl kullanılabileceği 12. Bölümde ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Dinamik terapi yürüten terapistler, bu karşı-aktarım tepkilerinin farkında olmalı ve onları dikkatle izlemelidirler; bu tepkileri hastanın aktarım tepkileriyle ilişkilendirmek gerekir. Terapistin amacı, hem kendi hem de hasta açısından, güncel ve gerçekçi olanla geçmişe ve aktarım süreçlerine ait olanı ayırt edebilmesini sağlamaktır.

Sonuç ve Kanıt Temeli

Peter, terapi süreci boyunca hem semptomlarında belirgin bir iyileşme hem de benlik algısında ve ilişkilerinin gücünde anlamlı bir dönüşüm yaşadı. Reddedilme ve kayba karşı bir kırılganlığı muhtemelen her zaman olacak, ancak bu artık daha hafif, öngörülebilir ve beklendik bir hâl aldı. Mevcut duruma geçmişteki duyarlılıklarıyla orantısız tepki verdiğinde ya da bir ilişkiden kurtarıcı olmasını beklediğinde bunu fark etmede oldukça yetkin hâle geldi. İlişkileriyle ilgili daha sağlıklı kararlar alabiliyor. Duygudurumunda daha fazla denge var ve olayların akışına kendini daha rahat bırakabiliyor. Zorluğu yüksek olsa da memnun olduğu bir kariyer yolu seçti. Biriyle çıkıyor ve ilişkilerindeki belirsizlikleri ve fırsatları, geçmişe kıyasla çok daha sakin ve dengeli bir şekilde yönetiyor. Geçmişte ilişkileri konusunda yoğun kaygı yaşıyor, sürekli sevilip sevilmediğini dert ediyor ve içinde bulunduğu anın tadını çıkarmakta zorlanıyordu. Şimdi ise insanları oldukları gibi, daha fazla takdir edebiliyor ve kendiliğindenliğe daha açık bir hâlde.

Bu, depresyon için psikoterapiden beklenen ideal sonuçtur. Hastada artık depresyona özgü belirli semptomlar bulunmamaktadır ve bu semptomlar birkaç yıldır görülmemektedir. Ancak değişim bundan daha derindir; çünkü Peter’ın kendilik deneyimi, ilişkileri ve işe bakışı da farklılaşmıştır. Artık çaresiz değildir; kendinden keyif alabilir, ilgi alanlarının peşinden gidebilir, yeteneklerini derinleştirebilir ve başkalarını oldukları gibi takdir edebilir. Büyük olasılıkla nüks etme riski de azalmıştır ve bu, yaklaşık beş yıldır depresif olmamasıyla da kendini göstermektedir.

Major depresif bozukluğa yönelik psikoterapi sonuçlarına dair yapılan çalışmalar, giderek artan biçimde psikodinamik terapi ile bilişsel terapinin eşdeğer düzeyde etkili olduğunu göstermektedir. Leichsenring (2001), kısa süreli dinamik terapi ile BDT’yi karşılaştıran bir meta-analiz yayımlamış ve sonuçlar arasında neredeyse hiçbir fark bulunmadığını ortaya koymuştur. Bu meta-analizde Leichsenring, tıpkı Crits-Christoph’un (1992) yaptığı gibi, kişilerarası psikoterapiyi [interpersonal psychotherapy] dinamik terapinin bir formu olarak değerlendirmiştir. Kişilerarası psikoterapinin psikodinamik bir tedavi olup olmadığı tartışmalıdır ve bu tartışmaya burada bir yanıt verme niyetimiz yoktur. Kişilerarası terapi, kayıp ve geçişlerle ilişkili tekrarlayan senaryolara odaklanması, empati, acı veren duygulanımların keşfi ve zaman zaman aktarımı içermesi bakımından psikodinamik yaklaşımla benzerlik taşır. Ancak yüksek derecede yapılandırılmış olması ve önemli ölçüde eğitsel bileşen içermesi yönüyle ondan ayrılır. Kişilerarası psikoterapinin psikodinamik sayılıp sayılmaması konusunda bir yargıya varılmaksızın, her iki meta-analizde de bu yaklaşım dışlandığında ana bulguların değişmediği rapor edilmiştir.

Daha yakın tarihte, Leichsenring, Rabung ve Leibing (2004), 1970 sonrası yayımlanmış, kısa süreli psikodinamik psikoterapiye dair iyi tasarlanmış 17 çalışmayı incelemiş ve bu tedavilerin, hedeflenen sorunlar için yüksek düzeyde tedavi öncesi-sonrası etki büyüklükleri sağladığını bulmuşlardır: hedef sorunlar için 1.39, genel psikiyatrik belirtiler için 0.90 ve sosyal işlevsellik için 0.80. Leichsenring ve çalışma arkadaşlarına göre, bu tedavilerin etki büyüklükleri, bekleme listesi kontrol gruplarıyla ve olağan tedaviyle karşılaştırıldığında anlamlı düzeyde daha yüksektir. Kısa süreli psikodinamik psikoterapi ile diğer psikoterapi türleri arasında ise anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Meta-analizler, çok sayıda çalışmayı inceleyip farklı çalışmalar arasındaki etki büyüklüklerini ortalamamıza olanak tanıdıkları için güçlü araçlardır; ancak en büyük zayıflıkları, dahil ettikleri çalışmaların kalitesine bağımlı olmalarıdır. Driessen ve arkadaşları (2021) ile Barber ve çalışma arkadaşları (2021) tarafından yapılan meta-analizler, çeşitli psikodinamik terapi türlerini içermektedir: kişilerarası psikodinamik terapi (kişilerarası psikoterapi değil), süre sınırlı psikodinamik terapi (destekleyici-dışavurumcu terapi dâhil) ve destekleyici dinamik terapi. Genel olarak, depresyon için psikodinamik terapinin etkinliğini inceleyen az sayıdaki çalışma, dinamik terapinin diğer yerleşik tedavilerden daha az etkili olmadığını ve kontrol koşullarına (örneğin bekleme listesi) kıyasla daha etkili olduğunu göstermektedir (örneğin bkz. Barber ve ark., 2021). Barber, Barrett, Gallop, Rynn ve Rickels’in (2011) çalışmasında ise destekleyici-dışavurumcu terapi [supportive–expressive therapy] -depresyon için yapılandırılmış süre sınırlı bir dinamik terapi biçimi- hakkında tekrarlanması gereken ön bulgular elde edilmiştir. Bu çalışmaya göre, bu terapi biçimi etnik azınlık erkekleri için ilaç tedavisinden ve plasebodan daha etkili bulunmuştur. Beyaz erkeklerde ise plasebo, hem ilaç tedavisinden hem de dinamik terapiden daha etkili görünmüştür. Beyaz kadınlarda, beklenen şekilde, dinamik terapi ve ilaç tedavisi plasebodan daha etkili bulunmuştur. Etnik azınlık kadınlarında ise ilaç, plasebo ve dinamik terapi arasında anlamlı bir fark gözlenmemiştir.

Özetle, depresyon burada bir temel psikodinamik sorun olarak tanımlanmakta ve sıklıkla ego psikolojisi [ego psychology] modeli kullanılarak kavramsallaştırılmaktadır. Geçmişte yaşanan kayıplar, öfke ve engellenmişlik duygularına yol açar; bu duygular içselleştirilir ve öz-değeri [self-esteem] yeniden inşa etmeye yönelik talihsiz girişimlere neden olur, ki bu da yalnızca daha fazla hayal kırıklığına yol açar. Bu bölümde, depresyonun psikodinamik tedavisine yönelik tipik hedefleri, beklenen dirençleri, aktarım ve karşıaktarımları ile temel teknikleri ele aldık. Bu tartışma, diğer beş temel psikodinamik sorunun ele alınmasında kullanılacak yapıyı da oluşturur.