Telepsikoterapi [uzaktan psikoterapi] (13. Bölüm)

Filmler gelip geçici bir hevestir. Seyirciler aslında sahnede canlı oyuncular seyretmek isterler.

-Charlie Chaplin

Temiz yüzlü ve samimi görünümlü, beyaz, cisgender, heteroseksüel genç bir adam, haftalık sanal psikoterapisinin [virtual psychotherapy] beşinci ayında konuşurken, ekrandaki görüntüsü yukarı aşağı sallanmaya başladı. Aynı anda kamerası, gövdesi ve başını gösterdiği açıdan sadece başına doğru kaydı. Bu durum, iş arama sürecini nasıl yöneteceğine dair dağınık düşüncelerini anlatmasını dinlerken dikkatimi bozdu. Sallanma devam etti ve neler olup bittiğini, bunu sorup sormamam gerektiğini merak ettim. O ise hiçbir şey olmuyormuş gibi konuşmaya devam etti. Bekledim. Bir süre sonra, biraz mahcup bir ifadeyle araya girerek, “Burası biraz sıcak oldu da, o yüzden şort giydim,” dedi ve tekrar iş meselelerine döndü.

Bu benim için normları aşan bir an gibi hissettirdi ve bir süre üzerine düşündüm. Seans sırasında pantolonunu çıkardı. Bu “uygunsuz” muydu? Benim varlığımı gerçekten fark etti mi? Beni, yanında rahat hissettiği bir ebeveyn gibi mi deneyimledi?

Bu deneyimin, üzerine düşünülmesi gereken yeni teknik meseleler getirip getirmediğini merak ettim. Yoksa bu, seans sırasında düşünce ve duyguların davranış yoluyla ifade edilmesi anlamına gelen “eyleme vurma [acting in]” ya da “sahneleme [enactment]” kavramını nasıl anlayacağımız ve onlara nasıl yanıt vereceğimizle ilgili eski bir sorunun sanal ortamdaki yeni bir versiyonu muydu? Hastaların ofisimdeki davranışlarını düşünmeye alışkındım, zaman zaman kafam karışsa da buna da hazırlıklıydım; fakat sanal ortamdaki bu yeni deneyim beni hazırlıksız yakaladı.

Bu bölüm, telepsikoterapi [telepsychotherapy] üzerine düşünmekte ve sanal etkileşimin psikodinamik anlamlarının fiziksel mekândaki etkileşimden esasen farklı olmadığı sonucuna varmaktadır. Ancak telepsikoterapide, hastayla kurulan bağın deneyimi farklıdır; bu bağ dinamik olarak anlamlıdır ve farkındalık ile birlikte bazı farklı teknikleri gerektirir. Seansın ortasında pantolonunu değiştiren genç adamın bu davranışının birden fazla anlamı olabilir -kendine odaklılık, çocuk gibi ilgilenilme ve bakılma arzusu, dürtüsellik, belki bir samimiyet girişimi ama aynı zamanda buna yönelik bir kaçınma. Bu anlamların çoğu çıkarımsaldı, çünkü o anı sorduğumda utanmıştı. Ancak teleterapi formatı, bu tür bir sahnelemeyi [enactment] kesinlikle mümkün kılmıştı -ofisimde pantolonunu değiştirmesi muhtemelen söz konusu olmazdı- ve onun bana karşı yaşadığı yalıtılmışlık hissi, kendi kişisel alanında köklenmiş olması, benimse kafa karışıklığı ve şaşkınlık yaşamam, telepsikoterapinin kendine özgü doğasını yansıtmaktadır.

Sanal psikoterapi, pandemi öncesinde popülerlik kazanmış ve pandemi sırasında büyük bir ivme kazanmıştır. Günümüzde birçok ortamda yaygın biçimde kullanılmaya devam etmektedir; ancak küresel ve bölgesel düzeyde farklılıklar mevcuttur. Başarılı bir psikoterapötik sürecin en temel önkoşulu, hastanın seanslara gelmesidir. Sanal tedavi, erişimi genişletmiş ve pandemi yıllarında bu erişimi kelimenin tam anlamıyla mümkün kılmıştır. Hastalar açısından, randevulara katılma kolaylığı ve verimliliği gibi pratik avantajlar, birçok hastanın teleterapi talebinde bulunmaya devam edeceğini göstermektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, hizmet sağlayıcının uygunluğuna bağlı olarak yüz yüze [in-person] ve çevrim içi [online] seçenekler mevcuttur; buna karşılık örneğin İsrail’de psikoterapinin neredeyse tamamı yüz yüze yürütülmektedir. Bizim izlenimimiz, artık hibrit bir psikoterapi dünyasında yaşadığımız ve büyük olasılıkla bu durumun böyle devam edeceğidir (Swartz, 2021).

Elbette, sanal terapi, iyi oluşu destekleyen ve ruh sağlığı tedavileri sunan teknolojik gelişmelerin yalnızca görünen yüzüdür. Girişim sermayesi yatırımları -büyük ölçüde dijital girişimlere yönelik olarak- ruh sağlığı alanında patlama yaşamaktadır ve 2021 yılında dijital sağlık alanındaki tüm girişim yatırımlarının üçte birini oluşturmuştur (DeAngelis, 2022). Farkındalığı artırma, meditasyon eğitimi ve iyi oluş alışkanlıklarını geliştirme vaadiyle ortaya çıkan uygulamalarda ciddi bir artış gözlenmekte; bunun yanı sıra internet tabanlı algoritmik terapiler de hızla yaygınlaşmaktadır. Psikoterapi, çok yakında metaverse ortamında gerçekleştirilmeye başlanacaktır (Benrimoh, Chheda & Margolese, 2022).

Biz bu kitabı baskıya hazırlarken, ChatGPT çevrim içi oldu. ChatGPT, insan benzeri konuşmalar oluşturmak için doğal dil işleme kullanan bir yapay zekâ sohbet botudur (techtarget.com/whatis/definition/ChatGPT). Bu yeni teknolojinin psikoterapinin geleceğini etkileyeceğine dair çok az kuşku vardır. En azından, ruh sağlığıyla ilgili uygulamaların kalitesini artıracak ve kısa vadede basit davranışsal müdahalelerin otomatikleştirilmesine yol açacaktır. Bazı öngörüler, psikodinamik terapi de dâhil olmak üzere diğer terapi türlerinin büyük dil modelleriyle hasta etkileşimi aracılığıyla yürütülebileceği bir geleceğin çok da uzak olmadığını ileri sürmektedir. Gerçekten de, bu teknolojinin psikoterapi üzerindeki etkisini öngörmek ve hafife almak oldukça zordur. Klinik ortamdaki bu doğrudan kullanım alanlarının ötesinde, üretici yapay zekânın bir sonraki nesil ruh sağlığı çalışanlarının eğitiminde -yapay zekâ destekli süpervizyon yoluyla- hasta değerlendirmeleri ve müdahale planlamalarının iyileştirilmesinde, ayrıca psikoterapi araştırmalarının yürütülmesinde önemli katkılar sağlayacağını düşünmekteyiz.

Bu bölüm, diğer teknolojik yeniliklerin psikodinamik terapiyi nasıl kapsayacağı henüz net olmadığından, telepsikoterapiyi ele almaktadır. Tartışmamız telefon temelli ve sanal ya da görüntülü psikoterapiyi içermekle birlikte, bu bölümde ağırlıklı olarak sanal terapiye odaklanıyoruz; çünkü bu yöntem daha yaygındır ve muhtemelen yaygınlığını sürdürecektir. Sanal terapinin etkililiğine ve teknik müdahalelere dair verileri gözden geçiriyor, sanal psikoterapi alanının doğasını inceliyor ve sanal terapötik teknikler konusunda önerilerde bulunuyoruz.

SANAL TERAPİNİN ETKİNLİĞİ VE TEKNİĞİNE DAİR KANITA DAYALI VERİLER

Telefonla yürütülen psikoterapiye dair daha eski ve metodolojik açıdan daha az titiz bir literatür, yüz yüze psikoterapiye kıyasla etkinlik ve hizmete erişimde artış sağladığını öne sürmektedir (Mohr ve ark., 2012). İlaç yönetimi ve psikoterapiyi de kapsayan ruhsal hastalıklar için tele-tıp uygulamalarının, bakım hizmetlerine erişimdeki engelleri azalttığı ve etkili olduğu bulunmuştur (Hilty ve ark., 2013). Geniş çapta benimsenmeden önce, video psikoterapi üzerine yapılmış sistematik bir derleme (Backhaus, 2012), bu yöntemin kullanıcı memnuniyetinin yüksek olması ve klinik sonuçlarının yüz yüze terapiyle benzer olmasıyla ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. Daha yakın tarihli çalışmalar, sanal psikoterapi ile yüz yüze tedavi arasında genel sonuç açısından anlamlı bir fark bulunmadığını göstermektedir (Fernandez ve ark., 2021); bu bulgu depresyon (Berryhill ve ark., 2019), panik ve agorafobi (Bouchard ve ark., 2020) ile travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) için yapılan bilişsel yeniden yapılandırma terapisi (Liu ve ark., 2020) gibi alanlarda da geçerlidir. Çalışmalar, telepsikoterapide bırakma oranlarının azaldığını öne sürmektedir; ancak Lippke, Gao, Keller, Becker ve Dahmen (2021), uzaktan tedavinin pratikliğinin ve buna bağlı olarak erişimdeki artışın, terapistlerin tedaviden çekilen veya tedaviye yanıt vermeyen hastalardan gelen önemli ipuçlarını fark etmekte zorlanmalarıyla dengelenebileceğini hatırlatmaktadır.

Markowitz ve çalışma arkadaşları (2021), uzaktan psikoterapiye ilişkin literatürü gözden geçirmiş ve şu sonuca varmışlardır: “Genel olarak, araştırmalar telepsikoterapinin geniş yapısını ve artık desteklemek zorunda olduğu doğal bir halk sağlığı deneyimini taşıyacak kırılgan bir temel sunmaktadır” (s. 241). Yazarlar, telefonla yürütülen bilişsel davranışçı terapiye (CBT) (Simon, Ludman, Tutty, Operskalski & Von Korff, 2004) ve kişilerarası terapiye (Heckman ve ark., 2017) dair iyi yapılandırılmış çalışmaların depresif semptomlarda anlamlı bir azalma gösterdiğini belirtmektedir.

Video platformundaki hasta-terapist arasındaki mesafe, eğer bir sorun teşkil ediyorsa, bu durum terapötik ittifak değerlendirmelerinde düşük puanlarla kendini göstermelidir. Nitekim, Norwood, Moghaddam, Malins ve Sabin-Farrell (2018) tarafından yapılan bir meta-analiz, video psikoterapide terapötik ittifakın yüz yüze terapiye kıyasla daha zayıf olduğunu bulmuştur; ancak hedef semptomlarda yanıt açısından bir fark bulunmamıştır. Daha sonra, gelişmiş modelleme teknikleri kullanan küçük bir çalışmada Norwood, Sabin-Farrell, Malins ve Moghaddam (2021), video psikoterapide terapötik ittifakın bir değişim süreci olduğunu ve bu sürecin hem kullanılan araca hem de terapistle kurulan bağa yönelik bir angajmanı yansıttığı sonucuna varmışlardır. Leuchtenberg, Gromer ve Käthner (2022), sanal ve yüz yüze tedavi gören danışanların yaptıkları bir anket çalışmasında terapötik ittifak ve empati düzeylerini eşdeğer olarak bildirdiklerini; buna karşılık terapistlerin, ittifak ve empatinin yüz yüze terapide daha güçlü olduğunu düşündüklerini bulmuştur. Son olarak, McCoyd, Curran, Candelario ve Findley (2022), pandemi döneminde terapistlerle yapılan görüşmelerden üç önemli tema elde etmiştir: Terapötik ilişkiyi daha mesafeli hissetmişler, ancak ittifakın şaşırtıcı şekilde güçlü kaldığını belirtmişler ve bu süreci “enerji açısından yorucu” (s. 331) olarak tanımlamışlardır. Bu sonuçların yorumlanmasının zor olduğunu öne sürmekteyiz; çünkü bu çalışmalar, sanal ortama daha az uyum sağlayan hastalarla, bu ortamı daha kolay ve güvenli bulan hastaları bir araya getirip ortalama sonuçlar sunmaktadır.

Fisher, Guralnik, Fonagy ve Zilcha-Mano (2021), yüz yüze terapiden sanal terapiye geçişi epistemik güven [epistemic trust] (bilginin güvenilir ve anlamlı olduğuna inanarak içselleştirilebilme kapasitesi) merceğinden incelemiştir. Yürüttükleri nitel araştırmada, epistemik güveni düşük olan hastaların, yüz ifadelerine açık biçimde dikkat gösterilmesinden ve sanal çerçevenin doğrudan vurgulanmasından fayda gördüklerini bulmuşlardır. Buna karşılık, epistemik güveni yüksek olan hastalar, kişisel anlatılarına verilen dikkate ve sanal çerçevenin sunduğu yapıya dayanarak bu geçişi başarıyla gerçekleştirebilmişlerdir.

Telepsikoterapi: Temel Ampirik Bulgular

• Telefonla ve sanal psikoterapi, hizmete erişimdeki engelleri azaltabilir; bırakma [dropout] oranlarında azalma ve uyumda artış sağlayabilir (Hilty ve ark., 2013; Lippke ve ark., 2021).

• Telepsikoterapi, hastalar tarafından olumlu değerlendirilmekte olup (Backhaus, 2012), sanal ortamda terapötik ittifakın güçlü olma potansiyeli vardır (Norwood ve ark., 2018, 2021).

• Telepsikoterapinin çıktıları, çeşitli bağlamlarda yüz yüze terapiyle eşdeğerdir (Berryhill ve ark., 2019; Bouchard ve ark., 2020; Fernandez ve ark., 2021; Liu ve ark., 2020; Norwood, 2018).

• İnternet tabanlı BDT ile dinamik terapi arasında etkililik açısından fark bulunmadığına dair kanıtlar vardır (Johansson ve ark., 2017; Lindegaard, Berg & Andersson, 2020).

• Sanal psikodinamik terapi için en uygun tekniklere dair veri sayısı oldukça azdır.

SANAL PSİKOTERAPİ ALANI

Yüz yüze seanslara geri dönüş süreci, belki de teleterapiye geçişin dramatik doğumundan daha fazla şekilde, yüz yüze terapi ile sanal terapi arasındaki farkları açığa çıkardı. Bu geçişi küresel bir kriz ortamında gerçekleştirdik ve hem hastalar hem de terapistler için duygusal ve pratik birçok etken söz konusuydu; bu nedenle tedavinin devamlılığına duyulan rahatlama ön plandaydı ve dezavantajlar daha az belirgin hâle gelmişti. Ofise dönüş süreci ise daha sakin, kademeli, kasıtlı ve sessizce açığa çıkarıcı bir nitelik taşıdı.

Bizler de, pek çok terapist gibi, sanal ortama geçişin ne denli kolay olduğunu görünce şaşırdık. Bu geçiş heyecan vericiydi, hatta cesurcaydı; ancak yine de eksik bir şeyler olduğu hissi vardı. Ekranlarımızda hastaların yüzleri daha büyük görünüyordu, iptaller daha azdı ve hastaların dairelerini, evlerini, arabalarını, kahve dükkânlarını görme şansımız oldu. Köpekleri, kedileri ve bebekleriyle tanıştık; arka planda aile üyelerinin seslerini duyduk. Onları daha az derlenmiş, daha doğal halleriyle gördük. Bizler de çoğunlukla ayakkabı yerine spor ayakkabı giymeye başladık. Arka planlarımızı düzenledik, kendi çocuklarımız veya aile üyelerimizle ilgili neler olup bittiği konusunda endişelendik.

En şaşırtıcı olanıysa, video kamerasını ve ekranı unutmamızdı. Bir sinema salonunda, film başlamadan önce, önünüzde kimin oturduğunu, koltuğun eğimini ya da dökülmüş gazoz nedeniyle zeminin yapış yapış olup olmadığını fark edersiniz. Ancak film başladıktan birkaç dakika sonra tüm bunlar silinir gider ve kendinizi hikâyeye kaptırır, filmin içinde bulursunuz. Sanal terapiye uyum sağlama sürecinde de benzer bir durum yaşandı.

Telepsikoterapide de yüz yüze terapide olduğu gibi aynı psikodinamik süreçlerin işlediğini söyledik ve bu örnekteki hasta, terapistin programında, ofisinde ya da ruh hâlinde bir değişiklik olsaydı, muhtemelen benzer bir aktarım tepkisi gösterecekti. Ancak hem bizim hem de hastalarımız açısından bu deneyimin yeni boyutlarını anlayabilmemiz için, video psikoterapinin sanal mekânı hakkında ne söyleyebiliriz? Bu sanal alan, terapötik süreci nasıl şekillendiriyor ve hangi özgün etkileri ortaya çıkarıyor?

Pandeminin ortasında, belirgin depresyon belirtileriyle terapiye başlayan genç bir hastayla hiç yüz yüze görüşmemiştik. Birkaç seanstan sonra terapist, hastanın boyu hakkında hiçbir fikri olmadığını fark etti ve ona sordu. Ekranda, ortalama boy ve yapıda görünüyordu. Hasta hızla yanıt verdi: 6 fit 3 inç (yaklaşık 190 cm) boyunda ve 220 pound (yaklaşık 100 kg) ağırlığındaydı. Bu bilgi, ailesinin yatıştırıcı tavrını ve ondan korkar gibi davranmalarını; ayrıca hastanın terapiste yönelik belirsiz zorbalık içeren tutumunu anlamlandırmak açısından önemli bir bağlam sundu. Terapist, spontane bir şekilde “Eh, benden epey büyüksün!” yorumunda bulundu.

Terapötik ilişki, özel bir tür olsa da, samimi bir insani bağdır ve hem evrimsel tarihimizin izlerini taşır hem de sahip olduğumuz bağlanma kapasitesini ortaya koyar. Ebeveyn–çocuk ilişkisine benzer; sözel olmayan ipuçlarına, sezgiye, ince yüz ifadelerine, empatiye ve hem bilinçli hem de bilinçdışı iletişime dayanır. Bu bağ, kişilerarası verilerin aktığı bir tür otoyol gibidir.

Sanal Psikoterapi Alanının Özellikleri

• Doğrudan göz teması kaybı • Hasta/terapist arasında doğrudan fiziksel etkileşimin olmaması • Sınır ihlali olasılığı üzerindeki etkisi • Kişinin kendini ekranda görmesinin etkisi • Yüz yüze veya sanal terapi tercihlerinin rasyonelleştirilmesi • Psikodinamikler deneyimi şekillendirir • Can sıkıntısı veya tükenmişlik yaşanabilir • Terapistin kendini açmasında [self-disclosure] artış • Gelecekte muhtemelen hibrit terapi güncel standart hâline gelecektir

Terapist ve danışan web kameralarını kullanma konusunda oldukça yetkin değilse, doğrudan göz teması kaybı sürekli bir durum hâline gelir. Kameranın konumuyla ekrandaki görüntü arasındaki küçük ama önemli açı farkı, hasta ve terapist birbirlerine bakıyor gibi görünse de göz temasında ince bir sapma yaratır. Her ne kadar seanslarda genellikle hastalara doğrudan uzun süre bakmasak da, özellikle duygusal, acı verici ya da belirleyici anlarda onlarla çok kısa süreliğine doğrudan göz teması kurarız.

Doğrudan göz teması, hem yaşamda hem de terapötik ilişkide mahremiyetin temelidir. Genellikle, bu temasın yokluğu fark edilir fakat ilk anda belirgin biçimde hissedilmeyebilir. Elbette, klasik analitik durumda -hastanın divana uzanarak analisti görmediği düzende- göz teması özellikle engellenmiştir; bu, hastanın analisti görmek zorunda kalmadan, onun tepkilerinden ve gözleminden daha özgür hissetmesini sağlamak amacıyla tasarlanmıştır. Aynı zamanda, terapistin de gün boyu hastaların bakışlarının yarattığı yükü daha az hissetmesine yardımcı olmuştur. Ancak günümüzde psikodinamik terapi, daha az regresif, daha destekleyici ve yatıştırıcı olmayı, ayrıca terapistin öznelliğini gözlemlenen ilişkisel alana daha fazla katmayı amaçladığından, yüz yüze çalışma biçimi tarihsel duruşun yerini almıştır. Bazı hastalar, sanal ortamda daha az mevcut gibi görünen bu terapötik unsurlara karşı oldukça duyarlıdırlar. Eksik olanı bizler bile çoğu zaman bilinçli olarak fark etmeyebiliriz.

Telepsikoterapi, eski bir soruyu yeni bir biçimde gündeme getirir: Hastalarımız için ne kadar yakınlık ve kırılganlık en uygunudur? Sanal bir seansta hasta ve terapist arasında fiziksel etkileşim mümkün değildir -fiziksel tehdit ya da şiddet olasılığı yoktur, sarılmak ya da öpülmek gibi durumlar da yaşanamaz. Bu tür sınır ihlalleri gerçekleşemez. Bu durum bazıları için rahatlatıcı olsa da, bu mutlak fiziksel bariyer bazı hastalar ve terapistler için kırılganlık ve mahremiyet deneyimini azaltabilir. Bazı hastalar, çok doğrudan göz teması kurmaktan kaçınabilmeyi ve bir ölçüde kopuk kalabilmenin sağladığı koruyuculuğu ve güveni sever. Terapist açısından da bu yalıtılmışlık hissi güven verici olabilir; ancak aynı zamanda mesafe ve yabancılaşma duygularına da katkıda bulunabilir. Sanal terapide yakınlığa engel olabilecek bu potansiyel zorluklara rağmen, pek çok terapist aktarımı gözlemlemeye ve onunla çalışmaya devam edebildiklerini ifade etmektedir (Hickey, Schubmehl & Beeber, 2022).

Bu sorunun daha az tartışılan bir yönü ise, telepsikoterapinin terapist-hasta sınır ihlallerinin rahatsız edici sıklığı üzerindeki etkisidir. Geçmişte yapılan bazı özbildirim temelli çalışmalar, ciddi sınır ihlallerinin yaklaşık %6 oranında tedavilerde gerçekleştiğini öne sürmektedir (Procci, 2007). Bu ihlaller arasında ücret almaktan vazgeçme, fiziksel temas ve cinsel ilişki gibi davranışlar yer almaktadır. Hastalar, fiziksel olarak aynı mekânda olmadıklarında bu tür ihlallere karşı ek bir koruyucu katmana sahip olurlar. Ancak Reamer (2021), dijital iletişimin -örneğin mesajlaşma, e-posta veya sosyal medya aracılığıyla- terapist ile hasta arasında çok sayıda sınır aşımı ve ihlali olasılığı doğurduğuna dikkat çekmiştir.

Pek çok sanal platformun sunduğu küçük pencere [thumbnail image] aracılığıyla kişinin kendini ekranda sürekli olarak görmesinin etkisi nedir? Hem hastalar hem de terapistler açısından? Özsaygı sorunları ve beden algısıyla ilgili kaygılar yaşayan hastalar için, sürekli olarak dış görünümleriyle yüz yüze kalmak dikkat dağıtıcı ya da hatta rahatsız edici olabilir. Pek çok terapist de bu durumun kendilik farkındalığını artırdığını ve daha fazla “kendini izler” hâle geldiklerini belirtmektedir. Ekranın köşesindeki küçük görüntüye saçımızı ya da yüz ifademizi kontrol etmek için mi bakıyoruz? Bu tür mikro gözlemler, terapötik sürecin dinamiklerini etkileyebilir ve hem terapist hem de hasta açısından dikkat bölünmesine, içe yönelmiş yargılayıcılığa ya da terapötik temasın zayıflamasına yol açabilir.

Eğer psikoterapi ilişkisindeki mahremiyet karşılıklı görsel temasa dayanıyorsa, hem terapist hem de hasta açısından bu görsel temasın kişinin kendisiyle olan teması tarafından kesintiye uğraması ne anlama gelir? Kültürümüz, özellikle kadınların görünümüne yönelik yaygın ve yoğun ilgisiyle -yaşlanmaya ilişkin olumsuz atıflar da dâhil olmak üzere- kişinin sanal benlik imgesiyle sürekli yüzleşmesini stresli ve utanç duygusuna yatkın hâle getirmektedir (Bailenson, 2021). Bu durum, özellikle kadın hastalar ve kadın terapistler üzerinde olumsuz etki yaratabilir (Ingraham, Cruet, Johnson & Wisnicki, 2008). Görsel benlik temsiline maruz kalmak, terapötik ilişkiyi şekillendiren temel unsurlardan biri olan içtenlik ve açık olma kapasitesini gölgeleyebilir; dikkat odağını iç dünyadan dış görünüme kaydırarak süreci zayıflatabilir.

Hastalar sanal terapi deneyimi üzerine sıklıkla kendiliğinden düşünürler ve bu tür refleksiyonlara, diğer tüm psikodinamik verilerde olduğu gibi, hem bilinçli hem de bilinçdışı materyalin; savunmaların, dürtülerin ve gerçekçi algıların iç içe geçtiği bir bütün olarak yaklaşılır. Bu tür ifadeler, bir soruya verilmiş yanıtlar olmaktan çok, keşfe davettir. Çoğu hasta sanal terapi deneyimini olumlu değerlendirir; ancak genellikle bu kolaylık tercihlerini rasyonelleştirme ihtiyacı hissederler. Ulaşım kolaylığını beğenseler de, aynı anda bir miktar hayal kırıklığı veya kayıp duygusu da yaşayabilirler.

Şu ana kadar sanallık deneyimini genel hatlarıyla hasta perspektifinden ele aldık; ancak aslında bu deneyimi şekillendiren temel unsur, hastanın temel psikodinamik sorunu ve özgül psikodinamik yapısıdır. Depresif hastalar, sanal ortamda kurulan mesafeyi bir kayıp olarak deneyimleme eğilimindedir. Obsesyonel özellikleri baskın olan hastalar ise ekran aracılığıyla kurulan ilişkiyi, kişilerarası uzaklıklarını sürdürmek ve duyguları ile bağ kurma derecesini kontrol altında tutmak için bir araç olarak kullanabilirler. Terk edilme korkusu olan hastalar, sanal psikodinamik terapiye geçişten muhtemelen en olumsuz etkilenen gruptur. Bu hastaların bağlanma ihtiyaçları, yüz yüze olmanın sunduğu tam bağlantı [full bandwidth] deneyimini gerektirir; sanal terapi ise onlar için bir terk edilme gibi hissedilebilir. Bu korku, çeşitli savunmaların ve başa çıkma stratejilerinin devreye girmesine neden olabilir ve bu da tedavi sürecinde ittifak bozulmalarına yol açabilir. Böyle bir ittifak bozulmasını, yüz yüze temas olmadan yönetmek oldukça güç olabilir.

Öz-değeri düşük olan hastalar, ihtiyaç duydukları aynalanmayı [mirroring] sanal etkileşim yoluyla elde edebilir ve bu durum, terapisti ihtiyaçları ve duyguları olan başka bir kişi olarak görmekten kaçınmalarına yardımcı olabilir. Panik bozukluğu olan hastalar, özellikle agorafobisi olanlar, kolay erişilebilirliği takdir edebilir; ancak yüz yüze etkileşimin yokluğu, bağımlılık [dependency] ihtiyaçlarının karşılanmasını engelleyebilir. Son olarak, travma yaşamış hastalar, sanal ilişkinin sağladığı koruma sayesinde kendilerini daha güvende hissedebilir; çevrelerini daha etkin kontrol edebildikleri için korkutucu anıları konuşma konusunda daha istekli olabilirler. Ancak aynı zamanda, iyi bir terapötik ilişkinin sunduğu besleyicilik ve güven duygusunu da özleyebilirler ve bu da onların korkutucu ve acı verici deneyimlerle yüzleşme ve bu deneyimleri yeniden yapılandırma sürecini zorlaştırabilir.

Şu ana kadarki tartışma, video psikoterapinin hastalar açısından nasıl bir deneyim olduğu üzerine odaklandı -erişim, kopukluk, eylemsizlik ve özgül psikodinamikler. Peki ya terapistin deneyimi? Bu noktada, bu meseleye dair izlenimlerimiz pandemi deneyimiyle ayrılmaz bir biçimde iç içe geçmiş durumdadır. Evde kalmak, meslektaşlarla ve diğer insanlarla daha az temas kurmak, hastalarla tam anlamıyla “orada” olamamanın belirsiz yalnızlık ve yoksunluk hissiyle birleşerek can sıkıntısı [ennui] ya da tükenmişliğe katkıda bulunabilir. Duygusal tükenme, depersonalizasyon ve yeterlilik hissinde azalma ile tanımlanan tükenmişlik, pandemi sırasında sağlık çalışanları arasında dramatik bir şekilde artış göstermiştir (Shanafelt ve ark., 2022).

Pek çok psikoterapist, katılımcı ve samimi psikoterapi seansları yürütüyor olsalar bile, belirsiz bir boşluk ve yalnızlık hissi yaşadıklarını ifade etmektedirler; bu durum, insanlarla sanal ortamda birlikte olmanın ince ve “doğal olmayan” deneyimini yansıtıyor olabilir. Bu tür deneyimler ve pandemiye eşlik eden aile içi stres, tükenmişlikte kısmen etkili olmuş olabilir; ancak yüz yüze çalışan ön saf sağlık çalışanları [frontline health] da benzer bir tükenmişlik yaşamıştır. Özellikle küçük çocukları olan terapistler için, çocukların ve hastaların ihtiyaçlarını dengelemek, terapist/ebeveynlerin evdeyken hastaları çevrim içi görmeleri durumunda oldukça zorlayıcı olabilir. Öte yandan, birçok terapist sanal çalışmanın sunduğu kolaylık, ulaşılabilirlik ve konforu değerli bulmakta ve bu da onların daha rahat, açık ve empatik olmalarını sağlayabilmektedir. Ancak bu durum, hastalardan ve onların acılarından bir nebze kopukluk hissiyle birlikte gelen suçluluk duygusuna da yol açabilir. Günümüzde çoğu terapist, sanal tedavinin olumlu ve olumsuz yönlerinin farkına varmış durumda ve takvimlerini, yükümlülüklerini buna göre yeniden düzenlemişlerdir.

Terapistler çok farklı şekillerde kendilerini açarlar [self-disclosure]. Bazı psikodinamik terapistler göreli olarak sakınıcı [abstinent] bir duruş sürdürürken, bazıları ise ilişkisel bir anlayışla terapötik ilişkiye dair düşünce ve duygularını açıkça paylaşırlar. Bu fark, kuramsal yönelimi, farklı hasta tipleriyle çalışmanın getirdiği zorlukları ve terapistin mizacını yansıtır. Sanal ortam, terapistin kendini açması açısından ilginç fırsatlar ve zorluklar sunar; kişisel/mesleki sınır bulanıklaşabilir. Evden çalışan terapistler için hastalar, terapistin kişisel yaşam alanını daha fazla görebilir. Bazen terapistler, arka planda duyulan aile üyelerinin sesleri, odaya birinin girmesi ya da bir evcil hayvanın varlığı gibi durumlar nedeniyle kendileri hakkında daha fazla şey söylediklerini fark ederler. Öte yandan, video arka planları kullanıldığında, hastalar terapistin anonimliğini korumaya dönük adımlarıyla doğrudan karşı karşıya gelirler.

Telepsikoterapinin etkisi, psikodinamik terapi açısından diğer psikoterapi türlerinden farklı mıdır? Bu soruya dair, psikoterapistler arasında farklı etkileri karşılaştıran çok az sayıda ampirik araştırma bulunmaktadır; ancak terapötik ittifakın ortak bir etken olarak tüm terapi yaklaşımlarında belirleyici olduğu bilinmektedir. Psikodinamik terapide sahneleme ile aktarım-karşı aktarım süreçlerine verilen artan önemin, bu terapi biçimi için özgül bazı etkiler yaratıp yaratmadığını ise henüz bilmiyoruz.

Sanal psikodinamik terapiye dair deneyimimiz sınırlı olsa da, hibrit terapi [hybrid therapy] -yani yüz yüze ve sanal seansların bir arada yürütülmesi- konusunda bildiklerimiz daha da azdır. Ancak birçok kişi, bu modelin gelecekteki standart uygulama olacağını öngörmektedir. Terapötik ilişkinin kurulma aşamasında faydalı olabileceği için, başlangıçta yüz yüze görüşmeleri teşvik etmekteyiz. Her ne kadar veriler, sanal terapide terapötik ittifakın zayıfladığını göstermese de, terapistler ilk yüz yüze görüşmelerde genellikle kendilerini daha rahat ve güvende hissetmektedirler. Daha sonra periyodik olarak gerçekleştirilen yüz yüze görüşmeler, “gerçekliği koruma [keep it real]” işlevi görerek hem hasta ile gerçekten bir arada olmanın yoğunluğunu yaşama fırsatı sunar hem de sanallığın etkisine dair refleksiyonu teşvik eder. Elbette çoğunlukla sanal görüşmeler yapılmasını da tam anlamıyla destekliyoruz; çünkü bu yaklaşım, pek çok hastanın kolaylık ve erişim ihtiyacını açıkça karşılamaktadır.

VİDEO PSİKODİNAMİK TERAPİ TEKNİĞİNE DAİR ÖNERİLER

Telepsikoterapiye ilişkin verilere dair daha net bir kavrayış ve sanal alan deneyimine dair bir sezgi geliştirdikten sonra, sanal psikodinamik terapinin daha etkili yürütülmesi için bazı önerilerde bulunabiliriz.

Sanal Terapi Tekniği

• En azından başlangıçta ve ardından belli aralıklarla bazı seansların yüz yüze yapılması faydalıdır. • Hastanın bulunduğu ortamda mahremiyetinin sağlandığından ve kesintisiz bir ortamda olduğundan emin olun. • Sanal formata dair açık bir protokol sunun ve hastanın bu formata verdiği tepkiyi merakla keşfedin. • Küçük teknolojik aksaklıklar beklenmelidir; ancak terapistin tarafında yaşanan ciddi teknik sorunlar, terapötik ilişkide bir ittifak bozulması olarak ele alınmalı ve işlenmelidir. • Ev/ofis ortamınıza dair gelen bazı soruları yanıtlayın; ancak bu soruları, terapötik ilişkiyi ve sanal çerçeveyi keşfetmek için bir fırsat olarak değerlendirin. • Sessizlikleri sürdürme ve onları açıklama/kanıtlama konusunda dikkatli ve açık olun. • Seanslardaki göz teması deneyimini hastaya sorun ve sanal ile yüz yüze temas arasındaki farkı onaylayın. • Sanal seanslarda ses tonunuza ve ses yüksekliğine dikkat edin; teknolojik aracı aşmak için bilinçdışı çabaları azaltmak adına gerektiğinde ayarlamalar yapın. • Daha sık empatik yorumlarda bulunun; duygusal dili daha kasıtlı biçimde kullanın ve daha açık, özgül ifadeler tercih edin. • Epistemik güveni düşük olan hastalarla çalışırken empatiyi ifade etmek için yüz ifadeleri ve beden duruşundaki değişimlerden yararlanın. • Yüz yüze ve sanal terapi seçenekleri arasında karar verme sürecinde hastaya ağırlık verin; özellikle utanç ve travma temaları belirgin olan hastalarda, her iki seçeneğin avantajlarını ve sınırlılıklarını birlikte tartın.

Yüz Yüze mi, Sanal mı? Kararı Kim Verir?

Elbette, seansların ofiste mi yoksa çevrim içi mi yapılacağına dair karar büyük ölçüde hastanın tercihine bağlıdır. Eskiden terapist seçiminde coğrafi yakınlık önemli bir etkenken, günümüzde hastalar artık tercihlerini yüz yüze ya da sanal görüşme yapan terapistlere göre belirlemektedir. Eğer tamamen sanal görüşmeyi gerektiren güçlü nedenler yoksa -örneğin büyük mesafe, seyahat maliyeti, uyumsuz programlar ya da terapötik ikilinin bir tarafının [yani terapistin veya hastanın] bağışıklık sisteminin baskılanmış olması gibi- başlangıçta en azından birkaç yüz yüze seans yapılmasını önermekteyiz. Bu yaklaşım, ilişkiye derinlik katar, sanallığın etkisine dair daha iyi bir farkındalık sağlar ve hiçbir şey olmasa bile, terapistin önemli pratik ya da ilişkisel bilgileri kaçırmadığına dair bir güvence oluşturur. Bununla birlikte, bu klinik temelli öneriyi destekleyen ampirik verilere şu an için sahip olmadığımızın altı çizilmelidir.

Yüz yüze görüşmeler için basit bir açıklama sunmayı teşvik ediyoruz: Bu, terapötik ilişkiyi derinleştirmeye yardımcı olur ve bu da terapinin etkisini artırabilir. Bu öneri ve beraberindeki açıklama, psikodinamik terapinin işleyişi hakkında hastayı bilgilendirirken kullandığımız tonla aynı şekilde sunulmalıdır: Açık ama ısrarcı olmayan, hastanın tepkisine karşı meraklı ve cesaretlendirici bir tutumla. Hasta yüz yüze görüşmeyi reddederse, bu bir direnç biçimi midir? Sanal çalışmanın sağladığı ince mesafeyi tercih etmesi midir? Randevuya gitmenin zahmetinden kaçınmak adına verilmiş pragmatik bir karar mıdır? Yoksa bir otorite figürünün önerisine gösterilen bir tepki midir? Başka ne tür anlamlar taşıyor olabilir?

Yüz yüze görüşmeler için basit bir açıklama sunulmasını öneriyoruz: Bu, terapötik ilişkiyi derinleştirmeye yardımcı olur ve bu da terapinin etkisini artırabilir. Bu öneri ve ona eşlik eden açıklama, hastalara psikodinamik terapi süreci hakkında bilgi verirken kullandığımız tonla aynı şekilde iletilmelidir: Açık, bilgilendirici, ama dayatmadan uzak, davetkâr ve keşfetmeye açık bir tutumla. Açıklayıcı olmaya çalışırız ama ısrar etmeyiz; hastanın tepkisine karşı meraklı ve cesaretlendirici bir tutum sergileriz. Hastanın yüz yüze görüşmeyi reddetmesi bir direnç ifadesi mi, yoksa sanal çalışmanın sağladığı zımni mesafeyi [ilişki biçiminin kendiliğinden ortaya çıkardığı mesafe] tercih etmesi mi; randevuya gitme zahmetinden kaçınmak için verilmiş pragmatik bir karar mı, yoksa bir otorite figürünün önerisine tepki midir? Bu reddediş başka ne tür anlamlar barındırıyor olabilir? Bu tür sorulara verilecek yanıtlar, yalnızca teknik değil, aynı zamanda derinlemesine dinamik keşif için de bir fırsat sunar.

Aynı nedenle ve aynı tutumla, zaman içinde periyodik yüz yüze görüşmeleri de öneriyoruz. Tedaviye dair bu paralaks bakış [parallax view] -birlikte olmayı iki farklı biçimde deneyimlemek -terapiye ve terapötik ilişkiye dair daha derinlemesine düşünme fırsatı sunar. Bu çift yönlü deneyim, hastanın ilişkisellik, yakınlık, mesafe ve güven temalarını farklı bağlamlarda yaşamasına olanak tanıyarak psikodinamik keşfi zenginleştirir.

Görüşme Yeri [Location]

Hastaya, bulunduğu mekânı ve orada kendini rahat ve mahrem hissedip hissetmediğini sorarız. Bu hem bir soru hem de bu iki koşulun ele alınmasının önemine dair örtük bir ifadedir. Genç bir hasta, bir ebeveyni hakkında konuşurken kameraya doğru eğiliyor ve daha kısık sesle konuşuyorsa, aklındakileri söyleme konusunda kendini tam anlamıyla güvende hissetmediğini anlarız. İsim kullanmaktan kaçınıyorsa, birinin onu dinlediğini hissediyor olabilir.

Hastalarla bodrum katlarında, arabalarda, kahve dükkânlarında, mutfaklarda, bahçelerde, ofislerde, toplantı odalarında ve koridorlarda görüştük. Hasta mahremiyetini sağlayabiliyorsa, bulunduğu ortam dikkatini dağıtmıyorsa ve zihnini serbestçe dolaştırarak çağrışım kurmaya ve düşünmeye yeterince rahat hissediyorsa, bu mekânların hepsi uygundur. Ancak çevresel koşullar terapiye özgü zaman dışılık hissine müdahale ettiğinde ve terapinin güvenli alanı zedelenmeye başladığında, terapist bu durumu gündeme getirmeli ve konuşulmasını sağlamalıdır.

Bazen hastanın ailesinden biri ya da bir arkadaşı habersizce video karesinde belirdiğinde bu oldukça şaşırtıcı olabilir. Bir adamın kız arkadaşı, sanki orada değilmiş gibi davranarak kameranın önünden sessizce geçti. Açık mutfakta/oturma alanında otururken kız arkadaşının ne zaman geçeceğini asla bilemeyeceği bir ortamda, hayatında olup bitenleri gerçekten konuşup konuşamayacağını yüksek sesle sorguladım. Kafası karışık ve kaygılı bir ergen, seansa mutfak masasında, annesi arka planda yemek pişirirken katılmayı planladı. Terapinin ne olduğunu ancak yeni yeni kavramaya başlayan bu gencin annesiyle olan sınırlarını kurmakta zorlandığı açıkça görülüyordu; bu nedenle ona ayrı bir alan bulmasını önerdim. Eğer bir eş başını uzatıp merhaba derse, bunun samimi bir rahatlık mı yoksa bizi kontrol etme davranışı mı olduğunu merak ettiğimi ifade edebilirim.

Terapistin Mekanı [Therapist’s Space]

Terapist ofisleri için geçerli olan klasik ölçütler -karşılama duygusu veren, rahat, dikkat dağıtacak kadar kişisel olmayan bir ortam- terapistin sanal sunumu için de geçerlidir. Ancak evden çalışan bir terapist, profesyonel bir ofise kıyasla genellikle daha fazla şeyi açığa vurur. Oda iyi bakımlı mı, değil mi? Hangi kültürel, sosyoekonomik, geçmişe dair ya da kişisel zevklere ilişkin göstergeler fark ediliyor? Terapist gerçek bir arka plan yerine sanal bir arka plan ya da bulanıklaştırılmış bir arka plan kullandığında bu, hastaya ne ifade eder? Hasta bunu profesyonel ve dikkat dağıtıcı olmayan bir tercih olarak mı algılar, yoksa mesafe koyan ve reddedici bir tutum olarak mı deneyimler? Bu tür detaylar, terapötik ilişkiyi düşündüğümüzden çok daha derinden etkileyebilir.

Peki ya profesyonel bir ofiste pek olası olmayan kesintiler? (Örneğin, kapı zili çalması, çocuk ağlaması gibi.) Benim hastalarım, seanslara zaman zaman eşlik eden köpeğimin kapıya doğru sıçrayıp kuyruğunu salladığını fark ediyor. Ben bunun eşimin eve geldiği anlamına geldiğini biliyorum, ancak hastalar köpeğin neden ayağa kalktığını ve kapıya neden gittiğini merak ediyorlar. Bazı hastalar bunu soruyor, bazıları hiç önemsemiyor gibi görünüyor, bazıları ise bu durumu ele almaktan kaçınıyor. Bu tür anlık kesintiler, terapötik çerçevenin sınırlarını esnetirken, aynı zamanda aktarım süreçleri için de verimli bir zemin oluşturabilir.

Bu tür anlar sanal tedaviye özgüdür, ancak ofiste uyguladığımız psikodinamik terapi ilkeleri burada da geçerlidir. Terapötik ilişkideki açık alan, fantazilere ve diğer aktarım malzemelerine zemin hazırlar; ancak aşırı kendini açma hem hastayı uyarabilir hem de hastanın dikkatini dağıtarak süreci bulanıklaştırabilir. Arka plandaki bir ses sorulursa, gülümseyerek açıklarım; bazen çocuklarım ya da köpeğim hakkında neşeyle bahsederim ya da bir kesinti için özür dilerim. Ancak bu anların her biri aynı zamanda terapötik ilişkiyi keşfetmek için bir fırsattır -ve ben de bu fırsatlardan yararlanmaya çalışırım.

Teknoloji ve Çerçeve

Genellikle hastayı biz ararız; bu, tıpkı bekleme odasına çıkıp hastayı içeri davet etmek gibidir. Bu yaklaşım, aynı zamanda birkaç dakika gecikme yaşandığında esneklik sağlar. Öte yandan, göreli olarak daha sakınıcı [abstinent] çalışan bazı terapistler hastanın kendilerini aramasını tercih ederler -bu durum, terapötik çalışmanın hasta tarafından başlatıldığı ve terapistin buna yanıt verdiği bir yapı olarak görülür; terapistin hastaya ulaşmasındansa hastanın sürece adım atması ön plandadır.

Bazı tele-tıp platformları analog gerçekliği taklit ederek, hastanın randevu saatinden birkaç dakika önce giriş yaptığında bekleyebileceği sanal bir bekleme odası oluşturur. Video platformlarında ise genellikle kalıcı bir bağlantı kullanılır; hem hasta hem de terapist ayrı ayrı çevrim içi olur, ancak hastayı içeri almak terapistin sorumluluğundadır. Seansın bitiş biçiminin de kendine özgü anlamları vardır -örneğin, video bağlantısından ilk kimin ayrıldığı bile önemlidir. Ancak belki de en önemlisi, güvenlik ve öngörülebilirlik hissini destekleyen tutarlı bir protokol oluşturmaktır. Bu protokolün hasta tarafından nasıl deneyimlendiğini merak etmek ve süreci birlikte keşfetmeye açık olmak, terapötik çerçevenin bütünlüğü açısından kritik önem taşır.

Bazı hastalar geç kalır, bazıları ise uzun süredir seansa başlamak için beklemektedir; ayrıca hem hastalar hem de terapistler, teknolojik sorunlarla sıklıkla karşılaşır. Platformların kullanımında bir öğrenme süreci vardır ve cihazlar da sık değiştiği için bu konuda anlayışlı ve destekleyici olmak önemlidir. Ancak bu tür deneyimlerin aynı zamanda önemli psikolojik anlamları olabilir ve bu anlamlar tedavi süreci ilerledikçe keşfedilmeye açıktır. Örneğin, bir hasta her seferinde tam randevu saatinde Skype üzerinden “hazırım” mesajı gönderir -hatta ben onu henüz aramamış olsam bile. Bu hasta, kurallar, prosedürler ve mükemmel olma arzusu konusunda aşırı derecede meşguldür. Başka bir hasta ise sürekli olarak seansa 6–7 dakika geç gelir -görünürde bu durum dikkat eksikliği ve uyanma güçlüğüyle ilgilidir; ancak zamanla bu davranışın, yetişkin sorumluluklarını üstlenme ve hayatında eyleme geçme konusundaki ikircikli tutumunu ve duygusal uyuşukluğunu yansıttığı anlaşılmıştır.

Kullanılan platform, güvenli olmalı ve ilgili yasa ve düzenlemelere uygunluk taşımalıdır. Bazen hastalar seanslarını kaydetmek istediklerini belirtirler; genellikle bu tür taleplerden kaçınılmasını öneririz. Gerek terapistin gerekse hastanın özbilinçli olması [kendine fazla odaklanması, doğallığını kaybetmesi anlamında], terapötik süreç açısından açık bir olumsuz etkendir. Ancak bazı hastalar seanslarda konuşulanları hatırlamakta zorlanabilir ya da terapötik ilişkiyi sürdürme arzusu taşıyabilirler. Böyle durumlarda, kaydetme talebinin anlamı üzerine konuşulup keşif yapıldıktan sonra, seansın yalnızca bir bölümünün kaydedilmesine dair özel anlaşmalar yapılması mümkündür. Elbette, her türlü kayıt işlemi mahremiyet açısından bir risk taşır; çünkü hem hasta hem de terapist açısından veri güvenliği ihlali olasılığı mevcuttur.

Teknolojik aksaklıklar sıkça yaşanır -bazen video platformunun güncelleme istemesi nedeniyle biri geç kalır, bazen internet bağlantısında sorun çıkar ya da terapi için kullanılan platforma geçiş sırasında bir problem yaşanır. Sorun bazen hastadan, bazen terapistten kaynaklanır; çoğu zaman neden tam olarak belli değildir ve bu durumda kimin sorumluluk aldığı ilginçtir. Genellikle hemen özür dileyici bir şey söyleriz; çünkü terapide önemli anlatılardan biri şudur: Hayatta olaylar olur -bazen kötü şeyler de- ve bunlar çoğu zaman birinin suçu değildir; aksine, birçok etkenin ve uzun bir geçmişin sonucudur. Zaman zaman, bu tür teknolojik aksaklıklar terapötik ilişkide gerginliğin odak noktası hâline gelebilir.

Yüz yüze terapide, hastanın seans süresine yönelik küçük müdahaleler sürecin doğal bir parçasıdır -hasta içeri girerken terapist kısa bir telefon konuşmasını bitiriyor olabilir, seans ortasında bir kargo görevlisi kapıyı çalabilir ya da terapist bir bardak suyu dökmüş onu temizlemek zorunda kalabilir -ve biz küçük teknik aksaklıkları da benzer şekilde değerlendiririz. Bazı seanslar süresini aşar, bazıları daha kısa sürer ve bu durum “sonunda dengelenir”; yaşamın kusurluluğunun bir parçasıdır. Bu nedenle, video platformunun güncelleme yapması gibi bir durum terapistin birkaç dakika gecikmesine neden olduğunda, bu bir özür ve belki kısa bir açıklamayı gerektirir; ancak çoğu durumda belirli bir telafi planı ya da ücret ayarlaması yapmaya gerek yoktur.

Ancak teknoloji kaynaklı bir sorun açıkça terapistin sorumluluk alanındaysa, bu durum hastanın seansının önemli ölçüde sekteye uğraması anlamına gelir ve o zaman kaybının telafi edilmesi gerekir. Bu, terapötik ilişkide bir ihlal [breach] olarak anlaşılabilir ve bu deneyimin anlamı üzerine düşünülerek, özür dilenerek ve ilgili durumda seans süresinin telafisiyle ele alınmalıdır. Yukarıdaki örnekte olduğu gibi, sonraki bir seansa 15 dakika ekledik. Seans üzerindeki gerçek etkinin kabul edilmesi, aktarımın anlamını anlamayı bir nebze zorlaştırabilir, ancak büyük olasılıkla bu böyle olmaz -ve her şeyden önemlisi, terapötik ilişkinin eşitlik, bütünlük ve şeffaflık ilkelerini korumak açısından bu tür bir onarım gereklidir.

“Çevrim İçi Terapötik Tutum [Webside Manner]”

Webside manner terimi (Ruble, Romanowicz, Bhatt-Mackin, Topor & Murray, 2021), terapistin sanal ortamda hastaya yönelik tutumunu ve yönelimini ifade eder. Bu bağlamda, sanal psikodinamik terapi tekniğine ilişkin dört temel unsuru ele alıyoruz: sessizlikler, göz teması, terapistin duygusal ifadesi ve empatik iletişim.

Sessiz, içe dönük ve reflektif bir anı çevrimiçi ortamda korumak, çoğu zaman yüz yüze terapidekinden daha zor olabilir. Yüz yüze terapi, iki bedenin aynı odada bulunmasından kaynaklanan daha bütünlüklü bir “bir aradalık” hissi sunar ve bu daha zengin sözel olmayan deneyim, hastayı taşır ve sessizliği daha güvenli ve daha az kaygı verici hâle getirir. Oysa sanal ortamda sessizliğe yüklenen diğer rahatsız edici anlamlar -onaylamama, reddedilme, faydasızlık, talepkârlık gibi- çok daha kolay yüzeye çıkabilir. Terapist, çoğu zaman hastanın çağrışımlarının nereye varacağını beklemek yerine bir şey söyleme ya da soru sorma dürtüsüne kapılmaktan kaçınmalıdır.

Terapist, sessizliği kullanırken bilinçli olmalıdır. İlk birkaç kez, sakin ve sabırlı bir şekilde bekleyip bir sonraki çağrışım için alan bıraktığınızda, ne yaptığınızı açıklamanız ve bunun hasta için nasıl bir deneyim olduğunu sormanız gerekebilir. Sonraki seanslarda, özellikle sanal ortamda, bu tür sessizliklerin rahatsız edici göründüğünü fark edebilir ve bunu dile getirebilirsiniz. Yüz yüze terapide bile bu tür açık çerçevelemeler ve güven verici açıklamalar zaman zaman gerekli olabilirken, çevrim içi terapide bunlara daha da fazla ihtiyaç duyulur. Bu açıklamalardan sonra, terapist hastada neler olup bittiğini ve bu deneyimin onun için nasıl hissettirdiğini merak ederek keşif sürecine devam edebilir. Yapılabilecek tek hata, bu sessizliklerin oluşmasına izin vermemektir.

Peki, sanal iletişimdeki ince göz teması bozulmasıyla nasıl başa çıkmalıyız? Göz teması, hassas bir konudur; çünkü bu konunun açılması genellikle hastada mahcubiyeti artırır ya da eleştirildiği hissini yaratır. Acı verici anılar ve duygularla temas hâlindeyken göz temasından kaçınmak yaygındır ve görülmek, çoğu zaman utanç duygusuyla birlikte gelir. Sanal seansta, hastanın göz temasını nasıl yönlendirdiğini belirtmektense, görülüyor olmanın kendisine nasıl hissettirdiğini sormak daha iyi bir yaklaşımdır. Bu soruyu empatik bir biçimde sormak; ilgi, merak ve kabul duygularını iletir ve hastanın kendi bakış açısına dair farkındalık geliştirmesine zemin hazırlar. Bu bağlamda, çevrim içi ortamda birbirine bakmanın yüz yüze bakmaktan nasıl farklı olduğuna dair -ne kadar ince olursa olsun- bir şeyler söyleyebilirsiniz. Bazı hastalar bu farkın bilincindedir; bazıları ise bunu hiç fark etmemiş olabilirler. Bu yönü farkındalığa taşımanın en iyi yollarından biri ise hibrit terapi aracılığıyladır; böylece hastaya, yüz yüze ve sanal seansların kendisinde ne gibi duygular yarattığını ve aralarındaki farkı nasıl deneyimlediğini sorabilirsiniz.

Bazı terapistler, sanal seanslarda daha yüksek sesle konuştuklarını fark ederler -sanki teknolojinin aracılığını telafi etmeye çalışıyormuş gibi; tıpkı ortak bir dili paylaşmadığınız biriyle iletişim kurmaya çalışırken olduğu gibi. Bu bağlamda, terapistin duygusal ifadeleri sanal ortamda daha belirgin bir şekilde vurgulanmalıdır. Fisher ve arkadaşları (2021), terapistin yüz ifadelerini ve beden duruşundaki değişimleri bilinçli ve niyetli şekilde kullanarak anlayış ve empatiyi iletmesini önermektedir -özellikle yüz yüze terapiden video terapiye geçiş sürecinde. Bu yaklaşımın, terapisti güvenilir olarak görmekte daha fazla güçlük çeken “düşük epistemik güvene” sahip hastalar için özellikle faydalı olduğunu belirtmektedirler. Buna karşılık, “yüksek epistemik güvene” sahip hastalar için daha etkili olan yaklaşım; hastanın kişisel anlatısının yüz yüze ve sanal ortamlar arasında nasıl sürdüğü üzerine doğrudan bir konuşma yapılması ve hastanın sanal ortamı nasıl deneyimlediğine dair açık bir keşfin teşvik edilmesidir.

Hastaların duygularını yansıtan ve onların duyarlılıklarını, yaşadıkları zorlukları -terapi süreci dâhil olmak üzere- kabul eden empatik yorumlar, sanal terapide yüz yüze terapiden bile daha önemlidir. Terapötik ittifakın gelişmesine yardımcı olmak için özellikle terapinin erken evrelerinde bu tür yorumların daha sık ve daha açık bir şekilde yapılmasını öneriyoruz. Bu, hastaya anlaşıldığını hissettirmenin yanı sıra, sanal ortamın mesafe yaratabilecek doğasına karşı bir köprü kurar ve ilişkinin duygusal derinliğini güçlendirir.

Bu sahneleme, çevrim içi ortamda ele alınması daha zor bir hâl almıştı; çünkü hem inceydi hem de henüz sözelleştirilmemişti. Sanal terapideki o ince mesafe duygusu, terapist açısından durumu daha kafa karıştırıcı kılıyor, hasta açısından ise daha yüklü ve hassas hâle getiriyordu. Bu tür durumlarla başa çıkarken, yüz yüze terapide olduğu gibi aynı ilkeleri öneriyoruz: sabır, incelik, merak, deneysel yorumlar ve cesaretlendirici, umut dolu bir tutum.

Terapist, sessizliklerin sürmesine izin verdi; bu durumu yorumlayarak, incinmişliği ve öfkesine dair yapılan yorumları duymanın zor olabileceğini ifade etti ve seansta hasta için bunun nasıl bir deneyim olduğunu merak ettiğini dile getirdi. Bu empatik yorum, sonrasında hastaya şu soruların yöneltilmesi için kapı araladı: Terapiste bakarken ne hissediyordu? Özellikle yoğun bakışının farkında mıydı? O anda terapistten ne bekliyordu?

ÖZGÜN SORUNLAR

Sanal terapide üç özgün teknik sorun ortaya çıkar: (1) yoğun utanç ve/veya travma öyküsü olan hastalarda yüz yüze terapi ile çevrim içi terapi arasında karar verme sürecinin yönetimi, (2) terapistin empatik uyum kurmakta yaşadığı kafa karışıklığı ve zorluk, (3) terapistin sanal hizmeti [virtual care] tercih etmesi.

Derin bir utançla mücadele eden hastalar, sanal ortamda kendilerini daha rahat hissedebilirler. Görülme ve açığa çıkma duygusu -ki bu son derece acı verici olabilir- teknolojinin yarattığı mesafe sayesinde sıklıkla hafifler. Sanal terapide daha güçlü bir güvenlik ve korunma hissi olabilir. Buradaki soru şudur: Terapötik ilişki, bir değişim mekanizması olarak, sanal ortamda yüz yüze olduğu kadar etkili midir? Mevcut verilerin büyük bölümü, terapötik ilişkinin gücünde sanal terapide bir azalma olduğunu göstermemektedir (Norwood ve ark., 2018, 2021); ancak yapılan çalışmaların bu soruyu yanıtlayacak özgüllüğe ve güce sahip olup olmadığı belirsizdir. Bu konuda düşünmek ve bazı yüz yüze görüşmeler yaparak bunların etkisini test etmeyi göz önünde bulundurmak kesinlikle makul olacaktır.

Her terapide, terapist hasta ile birlikte, hem hastanın hem de terapistin geçmişini ve içsel çatışmalarını yansıtan bilinçli ve bilinçdışı bir sahneleme içine girer. Her hasta, terapistle birlikte olmak ve ilişki kurmak isterken aynı zamanda kopmak ve kendini korumak da ister. Travma öyküsü olan ve belirgin utanç duyguları taşıyan hastalarda bu kopma arzusu özellikle güçlüdür ve eğer sanal terapi onlara ihtiyaç duydukları çalışmayı yapabilmeleri için güvenlik ve rahatlık hissi sağlıyorsa, bu bir avantajdır ve yüz yüze terapiden gerçek anlamda üstün bir yönüdür. Ancak eğer sanallığın getirdiği kopukluk, onları daha derin anılarını ve duygularını hissetmeye ve ifade etmeye cesaretlendirecek yoğun kişisel temastan yoksun bırakıyorsa, bu durumda sanal terapi hastanın ilerleme potansiyelini sınırlandırabilir.

Bu konuyla ilgili verilerin yetersizliği nedeniyle, bu tür meseleleri olan hastalar için hangi terapi formatının daha iyi olduğuna dair genel geçer bir öneride bulunamıyoruz. Bunun yerine, bu sorunun terapist ile hastanın birlikte ele alması gereken bir mesele olduğunu düşünüyoruz. Eğer tercih edilen format sanal terapiyse, terapist bu konuyu gündeme getirebilir ve hastayı sanal terapinin deneyimi üzerine düşünmeye teşvik edebilir. Zaman zaman yapılan yüz yüze seanslar, yüz yüze ve sanal arasındaki fark üzerine düşünme fırsatı sunar. Travmatize bireylerin tedavisinde güvenlik ve güçlendirme odaklı bir yaklaşım esas olduğundan, hastanın bu kararı terapistin desteği, cesaretlendirmesi ve içgörü kazandırmasıyla birlikte kendisinin vermesi, muğlak duygular beslediği bir öneriyi takip etmesinden çok daha sağlıklı olacaktır.

Sanal terapide karşılaşılan ikinci özgün sorun, terapistin hastayla ilgili ne olup bittiğini tam olarak anlayamaması ve hastanın duygularıyla empati kurmakta zorlanmasıdır. Bu durum terapide sıkça görülür ve hem terapist hem hasta bu belirsizliği tolere etme sabrını göstererek birlikte çalışmalı ve zamanla daha fazla açıklık kazanmalıdır. Ancak bazen sanal format, hastayı gerçekten tanımak için bir engel gibi hissedilir -ve bazı durumlarda, bu muhtemelen gerçekten de böyledir.

Bu durumda birkaç yaklaşım öneriyoruz. Hibrit terapi -ya da en azından belirli aralıklarla yüz yüze görüşmeler içeren sanal terapi- hastayı “iki farklı açıdan” görmeyi mümkün kılar ve bu, terapistin hastanın ne hissettiği ve neyle mücadele ettiğine dair daha net bir anlayış geliştirmesine yardımcı olabilir. Hem hastaların hem de terapistlerin bu yaklaşımı tercih ettiğine dair bazı bulgular da vardır (Leuchtenberg ve ark., 2022). Duygulanım belirtilerine özel dikkat göstermek, mikro jestlere daha yakından odaklanmak ve terapistle olan ilişkide “şimdi ve burada”ya yönelik dikkati artırmak, bu güçlüğün aşılmasına katkı sağlayabilir.

Üçüncü özgün durumda ise terapist, yalnızca sanal terapi yapma yönünde kişisel bir karar almıştır. Bu karar sağlık nedenlerine, kişisel konfor tercihlerine ya da sadece bireysel beğenilere dayanabilir. Pandemi sırasında birçok terapist ofislerinden vazgeçmiş ve onlara artık ihtiyaç duymadıklarını fark etmiştir; ayrıca pek çoğu sanal çalışmanın yaşam tarzlarına daha uygun olduğunu görmüştür. Bu terapistler, etkili bir terapi sunduklarını düşünmekte ve bunu, sundukları terapi türü ya da çalıştıkları saatler gibi geçerli ve meşru bir uygulayıcı tercihi olarak görmektedirler.

Pek çok hasta, ya sağladığı pratik kolaylık nedeniyle ya da psikodinamik nedenlerle sanal terapinin kendileri için iyi işleyeceğini düşünür; ancak bu kararın tüm sonuçlarının farkında olmayabilirler. Bazı hastalar sanal terapiyle başlar ve sonradan yüz yüze görüşmelere geçmek istediklerini fark ederler -belki terapistle fiziksel olarak bir arada olmanın deneyimini arzularlar, belki de başta önemli görünen “kolaylık” faktörünün o kadar da belirleyici olmadığını anlarlar ya da belki bu onların terapiyle ilk deneyimidir ve neyi tercih edeceklerine dair başlangıçta net bir fikirleri yoktur.

Hastaların kendileri için en iyi olan seçimi yapabilmelerini sağlamak, hem klinik hem de etik açıdan terapistin sorumluluğudur. Bu nedenle, bu konunun açık tutulmasını ve terapistin hastanın duygularını keşfetmesine, yüz yüze görüşme isteğinin olası anlamlarını araştırmasına alan tanımasını öneriyoruz. Eğer yüz yüze terapinin gerçekten hastanın ilerlemesini daha çok kolaylaştıracağı düşünülüyorsa, bu sonucun desteklenmesi ve hastanın bu olanağı bulması için cesaretlendirilmesi önemlidir -özellikle de terapötik ilişki henüz gelişmeden önce, yani ayrılmanın daha zor hale geleceği bir aşamaya gelmeden önce.

ÖZET

Telepsikoterapi, psikodinamik terapi için değerli ve pratik bir formattır. Etkili teknolojiler, pandemi dönemindeki koşullar ve hem hastaların hem de terapistlerin tercihleri sayesinde önemli ölçüde yaygınlaşmıştır. Telepsikoterapinin etkinliğine dair güncel ampirik çalışmalar ve daha önceki telefonla terapi çalışmalarını tamamlayan veriler, benzer tedavi sonuçlarına ve tedaviye erişimde azalmış engellere işaret etmektedir. Tedavinin yüz yüze mi yoksa sanal mı olacağına hastanın mı yoksa terapistin mi karar vereceği, her iki tarafın fiziksel konumları ve teknolojinin etkisi gibi önemli sorular bulunmaktadır. Bu bölümde, sanal ortamda psikodinamik terapi tekniğine ilişkin olarak sessizlikler, göz teması, terapistin ses tonu ve yüksekliği, empatik uyum gibi konulara ve sanal psikoterapide ortaya çıkan bazı kendine özgü teknik meselelere dair öneriler sunduk.