Psikodinamik Formülasyon (7. Bölüm)

Bir problemin formülasyonu, çoğu zaman onun çözümünden daha önemlidir.

—Albert Einstein

Eğitim aldığımız dönemde, bir olgu sunumunu dinleyip hastanın temel sorununu anında kavrayabilen eğitmenler bizim için adeta ışık saçan bir niteliğe sahipti. Hastaların temel çatışmalarını algılıyor ve bunları, yaşamlarındaki tüm önemli olayları açıklamak için kullanıyorlardı. Bu, neredeyse büyü gibi görünen yeti, bizim için ulaşılmaz bir beceriydi ve onu, yeni mesleğimizde ulaşılması gereken en yüksek yeterlilik olarak görüyorduk. Şimdi ise biliyoruz ki, bize büyü gibi gelen bu durum aslında bir olguyu hızla formüle etme becerisinin öğrenilmiş bir yeti olmasından ibarettir.

Perry ve meslektaşları (1987), bir formülasyonu yazıya dökmenin yalnızca eğitsel bir alıştırma olmadığını, aksine, hastaya dair belirli bir düşünme biçimine kendini adama açısından önemli ve somut bir yöntem olduğunu vurgulamaktadır. Yazarlar, E. M. Forster’a atfedilen “Ne düşündüğümü, ne söylediğimi görene kadar nasıl bilebilirim?” (1927, s. 152) sözünü referans gösterirler. Terapist için açık fikirli olmak, esneklik gösterebilmek ve düşünce biçimini değiştirebilmek temel beceriler olsa da, belirsizlik ve muğlaklık çoğu zaman kafa karışıklığımızı gizlememize ve bulanık düşünmeye sığınmamıza neden olmuştur; oysa özenle hazırlanmış bir formülasyon, bu durumun ötesine geçme çabasının bir ifadesidir.

Bir hastanın yaşamına dair tüm materyali, temel psikodinamik problemle nasıl bütünleştirmeli, merkezi çatışmaları nasıl örneklendirerek açıklamalı ve yalnızca tahmin edebildiğimiz, ancak yine de önemli olan nörobiyolojik faktörleri nasıl ele almalıyız? Hastanın yaşı, kültürü, ırkı, cinsiyeti ve cinselliğinin deneyimlerini nasıl şekillendirdiği ve bunların kimliğine ve içsel temsillerine nasıl dahil olduğu net bir şekilde görülebiliyor mu? Her karmaşık zihinsel görev gibi, bir formülasyon yazmak da en iyi şekilde onu bileşenlerine ayırarak, her bir parçaya odaklanarak ve sonunda tüm sürecin bütünleştiği ana ulaşmayı bekleyerek gerçekleştirilir. Kursiyerlerimiz ilk formülasyon girişimlerinde genellikle bunaltıcı bir his yaşarlar ancak deneyim kazandıkça süreç kolaylaşır. Üçüncü girişimlerinde başarılı formülasyonlar yazmaya başlarlar ve artık asıl mücadele, hastayı daha derinlemesine anlamakla ilgilidir; çünkü formülasyon yazımının, klinik düşüncelerini netleştirmeye iten değerli bir araç olduğunu fark ederler.

İşte, 5. Bölümde ele alınan depresyondaki genç adam Peter için hazırlanmış bir formülasyon örneği. Öğrencilerimizden edindiğimiz deneyime göre, yapıyı ve bileşenleri tartışmadan önce formülasyonun tamamını baştan sona okumak faydalı olmaktadır. Formülasyonun her bir bileşeni, daha kolay başvurulabilmesi için etiketlenmiştir.

Bölüm 1: Özetleyici Açıklama

Peter, üniversite birinci sınıfta okuyan, kronik düşük düzeyde depresyon, sosyal anksiyete, aşk hayatında hayal kırıklıkları ve yüksek akademik başarı öyküsüne sahip, 18 yaşında, beyaz, heteroseksüel ve cisgender bir erkektir. Aşırı yalnızlık, anksiyete ve sürekli intihar düşünceleri yaşadığını ifade etmektedir. Hem bir kadınla romantik bir ilişki içinde hem de erkek arkadaşlarıyla yakınlık kurmaya yönelik derin bir özlem duymakta ve sürekli hayal kırıklığına uğradığını hissetmektedir. Çalışmalarını tamamlamakta ve son teslim tarihlerine uymakta zorluk çekmektedir. En yoğun depresyon, anksiyete ve intihar düşünceleri, sosyal hayal kırıklıklarını takip etmektedir. Çocukluk döneminde belirgin bir çekingenliği, ergenlik öncesi dönemde başlayan depresif semptomları ve ailesinde depresyon ve şizofreni öyküsü bulunmaktadır.

Bölüm 2: Dinamik Olmayan Faktörlerin Tanımlanması

Peter’in Protestan ailesi, duygusal çekingenliğe ve resmiyet kültürüne sahiptir. Aile, maddi olarak rahat bir yaşam sürmekte olup bireysel başarı ve kimliğe, ayrıca geleneksel cinsiyet rollerine büyük önem vermektedir. Peter, majör depresif bozukluk için tanı kriterlerini karşılamaktadır. Paternal büyükannesi paranoyak şizofreni tanısı almış olup babası, saygın bir akademisyen olarak, duygusal olarak mesafeli, aşırı rasyonel ve içe dönük biri olarak tanımlanmaktadır. Annesi ise kronik düşük düzeyde depresyon yaşamaktadır ve sıklıkla Peter’in ilgisine muhtaç bir tutum sergilemektedir. Peter, kaygılı ve kronik olarak çekingen bir çocukluk geçirmiş, davranışsal inhibisyon göstermiştir. Ergenlik öncesi dönemde yoğun sosyal anksiyete başlangıcı ve düşük benlik saygısı ile birlikte belirgin dalgalanmalar gösteren bir duygudurum yaşamıştır. Önceki travmatik deneyimleri arasında, ergenlik döneminde diğer erkekler tarafından sık sık alay edilme ve küçük düşürülme ile ilk kız arkadaşı tarafından reddedilme ve toplum içinde aşağılanma bulunmaktadır. Daha önce aldığı psikoterapiyi faydalı bulmuş ve selektif serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) antidepresanlarla yapılan önceki tedaviye nispeten iyi yanıt vermiştir; bu tedavi, kişilerarası duyarlılığını azaltmış ve hayal kırıklıklarına karşı yıkıcı tepkilerini hafifletmiştir.

Bölüm 3: Merkezi Çatışmaların Psikodinamik Açıklaması

Peter’in temel psikodinamik problemi depresyondur. Başlıca çatışmaları, erken dönem kayıp duygusu ile bağlantılı olup öfke, suçluluk ve başkalarını idealize etmeye yönelik eğilimi ile bu kişilerden hayal kırıklığına uğraması etrafında şekillenmektedir [temel psikodinamik problemin ve temel çatışmaların tanımlanması].

Peter, çocukluk döneminde sürekli bir yalnızlık hissi yaşadığını hatırlamakta ve annesinin evliliğindeki hayal kırıklıkları ile hayattan duyduğu memnuniyetsizlikleri kendisine açtığı, babasının duygusal soğukluğundan şikâyet ettiği birçok anıyı anımsamaktadır. Annesi, özellikle babasının cenazesinde Peter’in omzuna dokunmasından dolayı ona teşekkür etmeye büyük önem atfetmiştir [belirli bir çocukluk vinyeti/kısa hikayesi]. Annesinin onu özel bir yoldaş olarak seçmesi, ona çok yakın hissetmesine neden olmuş ancak aynı zamanda annesinin yoğun ihtiyaçlılığı karşısında bunalmış hissetmesine yol açmıştır. Anne, kendisine bağlı kalacak bir yoldaş ister gibi görünmekteydi; bu durum bir yandan Peter için sıcak ve iyi hissettirse de, diğer yandan bağımsız ve güçlü hissetme arzusuyla çelişmekteydi. Babası aşırı entelektüel bir figürdü ve Peter onun yanında hiçbir zaman rahat hissedememiş, daha erkeksi hissetmeyi özlemiştir. Hayal kırıklığı duyguları, her iki ebeveyne yönelik yoğun bir öfke ile bağlantılıydı ve bu öfke, derin bir suçluluk duygusu ile iç içe geçmişti [çocukluk vinyetinin psikodinamik açıklaması].

Bu meseleler, Peter’in üniversitedeki derslerini tamamlama, teslim tarihlerine riayet etme ve ders dışı etkinliklerde istikrarlı olma konusundaki zorluklarında da yansımaktadır. Lise yıllarında, bireysel bir çevre kampanyası başlatmış, okul gazetesinde çevresel tehditler hakkında yazılar yazmış ve toplantılar düzenlemiştir. Ancak, protestosuna başkalarını dahil etme girişiminde bulunmamıştır [seminal/belirleyici yaşam olayı]. Bu protesto aracılığıyla öfkesini dışa vurmuş ve bu süreçte suçluluk hissetmemiştir. Başkalarını sürece katmamak suretiyle reddedilme ve bunun ardından gelişebilecek kırgınlık hissini önlemiş, ancak aynı zamanda tam da bu duyguları ortaya çıkarmıştır. Bu örnekte, Peter kendi ihtiyaçlılığını saldırgan ve hatta tartışmacı bir tutum sergileyerek yönetmiştir [seminal yaşam olayının psikodinamik açıklaması].

Yakın zamanda yaşadığı romantik bir hayal kırıklığının ardından Peter, uyluğunda yüzeysel kesikler oluşturmuştur [yakın tarihli deneyim]. Son dönemde giderek daha fazla depresif, öfkeli ve intihara meyilli hale gelmiş, birçok kız tarafından reddedildiğini hissederek yalnız ve dışlanmış hissetmiştir. Herkesin bir romantik partneri varken yalnızca kendisinin bir ilişkiye sahip olamadığını düşünerek yoğun bir reddedilme hissi yaşamış ve kendisini reddeden kadınlara karşı büyük bir öfke beslemiştir. Kendini kesme davranışı, yaşadığı incinmeyi, kendine yönelttiği öfkeyi ve anlaşılmaya yönelik derin özlemini ifade etmektedir [seminal yaşam olayının psikodinamik açıklaması]. Erkeklerle -diğer öğrenciler ve profesörlerle- yakınlık kurma arzusunu yoğun bir şekilde hissetmekte, yönlendirilmek ve korunmak istemektedir. Ailesinin bireycilik odaklı kültürü, muhtemelen onun yalnızlık ve farklılık duygusunu daha da şiddetlendirmiştir [kültür, ırk, cinsiyet ve cinselliğin deneyimi şekillendirmedeki etkisi]. Başkalarına duyduğu ihtiyaç ve yetersiz kalma korkusuna, kendine zarar verici davranışlarla tepki vermektedir; ödevlerini geç teslim etmek, insanları bekletmek ve depresyon geçmişi hakkında aşırı itiraflarda bulunmak gibi [seminal yaşam olayının ek psikodinamik açıklaması].

Peter’in Temel Çatışmalı İlişki Teması (TÇİT) [Core Conflictual Relationship Theme (CCRT)] , başkalarına yakın olma ve onları idealize etme arzusu, ancak onlar tarafından hayal kırıklığına uğrama ve reddedilme algısıyla şekillenmektedir. Kendi içsel yanıtı, hayal kırıklığı ve öfke olup, bu duygular genellikle öfkeli ve yapışkan (clingy) davranışlarla dışa vurulmaktadır [opsiyonel: CCRT].

Dikkat çekici zekâsı, kendini açık ve etkili bir şekilde ifade edebilmesi ve inatçı bir kararlılığa sahip olması, Peter’in tüm bu zorluklarla başa çıkmasına yardımcı olmuştur. O, bir “savaşçı”ydı [güçlü yönler].

Peter’in sosyal anksiyete ve çekingenliğe yönelik nörobiyolojik yatkınlığı ile depresyona olan eğilimi, muhtemelen çocukluk döneminde reddedilmeye daha duyarlı olmasına ve hayal kırıklığı ile öfke deneyimlerinin daha yoğun yaşanmasına katkıda bulunmuştur. Bu durum, onun annesine daha bağımlı hale gelmesine ve babasıyla olan ilişkisindeki hayal kırıklıklarına karşı daha hassas olmasına neden olmuş olabilir. Şizotipal yatkınlığı (şizofreni tanılı büyükannesi ve bazı şizotipal özellikler sergileyen babası), bu kayıplara ve hayal kırıklıklarına verdiği tepkinin beklenenden daha kaotik ve düzensiz olmasına yol açıyor olabilir [biyolojinin psikodinamik süreçlere etkisi].

Öte yandan, Peter’in reddedilme korkusu ve bununla ilişkilenen kendine zarar verici davranışları, yineleyici depresyonunu ve sosyal anksiyetesini sürdürme eğilimindedir. Reddedilmeye karşı duyarlılığı, hastalık epizotlarını tetikleyen bir unsur haline gelmiştir. Bu nedenle, depresif psikodinamiği muhtemelen biyolojik yatkınlıklarını daha da pekiştirmiş ve tedaviye başvurduğunda sergilediği akut semptom tablosunun ortaya çıkmasına neden olmuştur [psikodinamiğin biyolojik yatkınlığı/zayıflığı tetiklemesi/uyarması].

Bölüm 4: Terapötik Duruma Verilecek Yanıtların Öngörülmesi

Peter’in olumlu prognostik özellikleri arasında yüksek akademik işlevsellik düzeyi, çatışmalı olsa da tutarlı ve istikrarlı ebeveyn ilişkileri ve daha önce terapiye katılmış olması yer almaktadır. Güçlü bir terapötik ittifak kurma konusundaki yatkınlığı, zekâsı, sözel becerisi ve kararlılığı, aktarım süreçlerinde karşılaşacağı zorlukları aşmasında yardımcı olacak ve muhtemelen kritik bir rol oynayacaktır.

İlk olumlu aktarım tutumunun gelişmesini takiben, Peter’in babasıyla ilişkili öfkeli ve rekabetçi duygularının, annesiyle bağlantılı çatışmalı bağımlılık hislerinin terapiste yönelmesi olasıdır. Bu nedenle, hayal kırıklığına uğramış ve reddedilmiş hissedebilir; buna karşılık, kendine zarar verici davranışlar sergileyebilir veya öfkeli bir karşı-bağımlı tepki geliştirebilir. Peter’in psikofarmakolojiye yönelik tutumu da benzer bir örüntü izleyebilir; yardım isteme arzusu taşırken, yardım aldığında buna karşı ambivalans geliştirebilir.

Bu formülasyonu okurken ne tür tepkiler verdiğinizi merak ediyoruz. Umuyoruz ki, bu metin hastanın incinme, öfke ve kendine zarar verici davranış temalarını aktarmakta ve bunların erken kökenlerinden mevcut semptomlara nasıl uzandığını göstermektedir. Aynı zamanda, bu dinamikler, kültürel bağlam ve biyolojik yatkınlık arasındaki ilişkiyi ortaya koymaya çalışmaktadır. Kapsamlı bir formülasyon, deneyim ve yatkınlıkların iç içe geçmiş yönlerini zengin bir biçimde sunabilse de, çoğu zaman yanıtladığından daha fazla soru doğurabilmektedir.

Formülasyon, altı temel psikodinamik problemi -her ne kadar genel olsalar da- önünüzdeki kendine özgü [unique] hastaya uygulamanızı sağlar. Aynı zamanda, uygun tedavi hedeflerini belirlemenize ve terapötik ilişkinin nasıl gelişeceğini öngörmenize yardımcı olur. Çoğu terapi biçimi, tedavi hedeflerini yönlendirmek ve en iyi müdahaleleri belirlemek için bir formülasyon oluşturmanın gerekliliğini vurgular (formülasyonlara dair kapsamlı bir inceleme için bkz. Eells, 2022). Burada tarif edilen formülasyon yaklaşımı bütüncül bir modeldir; yani hastanın sorununu sadece psikodinamik açıdan değil, aynı zamanda nörobiyolojik, sosyal ve sistemsel açılardan da ele alır. Bu yaklaşım, hastanın durumunun gelişimi ve devamlılığında psikodinamik etmenlerin diğer faktörlere kıyasla ne ölçüde belirleyici olduğunu değerlendirmeyi gerektirir.

Peter örneği, bir formülasyonun yapısını ve içeriğini gözler önüne sermektedir. Bu bölümde, formülasyonun klinik bir araç olarak nasıl geliştiğini ve onu oluşturmak için hangi verileri toplamanız gerektiğini ele alıyoruz. Son olarak, formülasyon oluşturma sürecinde karşılaşabileceğiniz pratik tuzaklar ve sorunlara dair bazı önemli noktaları tartışarak bölümü tamamlıyoruz.

PSİKODİNAMİK FORMÜLASYON GELENEĞİ

Freud, formülasyon [formulation] terimini kullanmadan da hastalarıyla ilgili özlü kavramsallaştırmalar yapmıştır -örneğin, ünlü Dora vakasında (Freud, 1905), hastanın babası ve diğer erkeklerle olan çatışmalarını belirlemiştir. Psikodinamik formülasyonun yapısı ve formatına yönelik sonraki ilgi, daha çok klinik bağlamlardan ziyade eğitsel ortamlardan doğmuştur. Formülasyon, genç klinisyenlerin hastalar hakkında düşüncelerini keskinleştirmeleri ve netleştirmeleri için iyi bir yöntem olarak görülmüş, ayrıca öğretmenler ve süpervizörlerle yapılan tartışmaları teşvik eden bir araç olarak değerlendirilmiştir (MacKinnon & Michels, 1971; MacKinnon & Yudofsky, 1991; McWilliams, 1999). Bu görüşe katılıyor ve formülasyon oluşturmanın yalnızca eğitim sürecindeki klinisyenler için değil, kıdemli klinisyenler için de faydalı bir alışkanlık olduğunu düşünüyoruz. Tüm hastalarımız için temel bir problemi belirleyip bir formülasyon geliştiriyoruz; ancak, bunu uzun süredir yaptığımız için artık yazılı hale getirmiyoruz. Yine de, formülasyonu yazıya dökmek özellikle eğitim sürecindeki klinisyenler için son derece faydalı görünmektedir.

Psikodinamik formülasyonun kullanımına yönelik kapsamlı bir inceleme, Perry ve meslektaşlarının (1987) titiz çalışması ile başlamıştır. Bu çalışma, bizim de burada takip ettiğimiz özlü bir formülasyon formatı sunmuştur. Formülasyonun dört temel bileşeni şunlardır: 1) Olgunun genel özeti, 2) “Dinamik olmayan faktörlerin” gözden geçirilmesi, 3) Ego psikolojisi, nesne ilişkileri veya kendilik psikolojisi modellerinden biri kullanılarak temel psikodinamiklerin açıklanması, 4) Direnç potansiyeli taşıyan alanları belirleyen prognostik değerlendirme. Perry ve meslektaşları, formülasyona nörobiyolojik faktörlerin dahil edilmesinin önemini vurgulamaktalar ve psikodinamik formülasyonun dinamik olmayan yaklaşımlara sahip tedaviler açısından da anlam taşıdığını belirtmektedirler. Ancak, bu unsurların nasıl sistematik bir şekilde dahil edilebileceğine dair net bir format sunmamaktadırlar.

Luborsky’nin (1977) psikodinamik süreçler üzerine araştırmaları kolaylaştırmak amacıyla geliştirdiği Çekirdek Çatışmalı İlişki Teması (ÇÇİT) yöntemi, açık ve yapılandırılmış bir formülasyon sunmaktadır. ÇÇİT, özellikle yeni klinisyenler için, klinik materyali odaklamaya ve organize etmeye yardımcı olabilir ve burada tanımladığımız daha kapsamlı psikodinamik formülasyonun bir bileşeni olarak işlevsel bir şekilde kullanılabilir.

Summers (2002), Perry ve meslektaşlarının (1987) ortaya koyduğu kavramları temel alarak ve genişleterek psikodinamik formülasyon için güncellenmiş bir yapı ve format sunmuştur. Bu çalışma, ÇÇİT yöntemiyle birlikte, bu bölümün temel çerçevesini oluşturmaktadır.

Kültürel formülasyonun [cultural formulation] güçlü bir geleneği (American Psychiatric Association, 2013; Lewis-Fernández, 2002), büyük ölçüde psikodinamik ve psikanalitik literatürün dışında gelişmiş olsa da, artık kapsamlı bir formülasyonun kritik bir unsuru olarak kabul edilmelidir. Kültürel formülasyon kavramı, zamanla sağlık ve ruh sağlığının sosyal belirleyicilerine yönelik daha genel bir farkındalığa dönüşmüştür (Compton & Shim, 2015). Psikodinamik Formülasyon Topluluğu [Psychodynamic Formulation Collective] (2022), 2020’de George Floyd cinayetinin ardından bir araya gelen bir grup psikanalitik düşünür tarafından oluşturulmuş ve psikodinamik formülasyonu, sosyal olarak belirlenen yaşam deneyimlerinin bilinçli ve bilinçdışı zihin üzerindeki derin etkisini açıkça kabul ederek ileri taşımıştır. Bu süreç, genel kültürel etkileri içermekle birlikte, özellikle ırksal travmanın, ekonomik yoksunluğun, ayrımcılığın ve baskının kimlik, çatışmalar, deneyimler ve semptomlar üzerindeki göz ardı edilen etkilerine dikkat çekmiştir.

TARİHSEL ZAMAN ÇİZELGESİ

Toplayacağınız ilk klinik veriler, hastanın mevcut ve geçmiş öznel deneyimlerine dair olacaktır. Hangi olaylar üzücü, acı verici ve zorlayıcı olmuştur ve bu acı verici deneyimlerle ilişkili hisler, düşünceler ve fanteziler nelerdir? Belirgin semptomlar nelerdir ve hastanın yaşamında tekrarlayan deneyimler veya davranış örüntüleri nasıl ortaya çıkmaktadır?

Göreviniz, semptomların zaman içindeki artış ve azalışlarını net bir şekilde ortaya koyan tarihsel bir zaman çizelgesi oluşturmaktır; ayrıca, bu semptomları tetiklediği düşünülen deneyimleri belirlemektir. Olası tetikleyicilere odaklanmak son derece önemlidir ve hasta semptomlarının “hiçbir sebep olmadan ortaya çıktığını” iddia etse bile, bu konuda nazik ama kararlı bir şekilde soru sormak gerekir. Eski televizyon dizisi Columbo’nun karakteri gibi, terapist mütevazı, anlayışlı ama ısrarcı bir tutum benimsemelidir. Hastaya doğrudan, basit ve meraklı bir şekilde yaklaşmak, onun iç dünyasını açmasına yardımcı olur. Kuşkucu olun, ancak daima saygılı kalın!

Gelişimsel öyküyü ve hastanın yaşamı boyunca yaşadığı deneyimlerin genel seyrini toplamak için, hasta konuşkan ve geçmişini tartışmaya istekli olduğunda daha açık uçlu sorular sormak faydalıdır. Ancak, bazı hastalar için erken yaşam öyküsüne daha odaklı bir seans veya seansın bir bölümünü ayırmak gerekebilir. Bu durumda terapist, aile geçmişini ve hastanın yaşamındaki her dönemi başlangıçtan itibaren sistematik bir şekilde ele alarak hastanın öyküsünü yapılandırmaya yardımcı olur.

Hastanın öyküsü yalnızca semptomları değil, aynı zamanda yaşamındaki önemli deneyimleri de içermelidir. Yaygın bir hata, hastanın semptomlarına aşırı odaklanarak, seminal/belirleyici yaşam olaylarını ve hastanın güçlü yönlerini göz ardı etmektir. İlgili kişilerarası dinamikler ve kültürel ile sosyal bağlam, formülasyonun ayrılmaz parçalarıdır. Örneğin, içe çekilme, anksiyete ve korku hisleri nedeniyle terapiye başvuran bir hastanın, evliliğinin dağılmakta olması, aynı semptomlara sahip ancak evliliği devam eden bir hastaya kıyasla farklı bir çerçevede ele alınmalıdır. Hastanın ırkı ve kültürel geçmişi nedir ve ailedeki önemli bireylerin kimlikleri nasıl şekillenmiştir? Hastanın ayrımcılık, ırksal travma ve ekonomik fırsatlar konusundaki deneyimleri nasıl olmuştur? Bu faktörler, hastanın psikolojik yapısını ve mevcut sorunlarını anlamada kritik öneme sahiptir.

Bir kişinin sorunlarını anlamak için bağlamı değerlendirirken, nörobiyolojik yatkınlığın da göz önünde bulundurulması gerekir. Bu yatkınlık, genellikle aile öyküsü veya belirli psikiyatrik semptomlar aracılığıyla belirlenir. Çoğu zaman, hastanın semptomları ve aile geçmişine dair kendi anlatımına dayanarak bir değerlendirme yapılır. Ancak, hangi faktörlerin nörobiyolojik kökenli olduğunu ve hangilerinin psikodinamik süreçlerle ilişkili olduğunu ayırt etmek zor olabilir. Bu, hem klinik hem de teorik açıdan önemli ancak karmaşık bir mesele olup, ilerleyen bölümlerde bu konuyu daha ayrıntılı ele alacağız.

PSİKODİNAMİK FORMÜLASYON TASLAĞI [WORKSHEET]

Psikodinamik Formülasyon taslağı (bkz. Şekil 7.1), kapsamlı bir formülasyon için temel veri alanlarını takip etmek ve hastanın yaşamının uzunlamasına seyrine ilişkin bilgileri göz önünde bulundurmak amacıyla kullanılır. Bu çizelge, bilgi toplama sürecini daha somut ve sistematik bir hale getirir. İlk dört ila altı seans boyunca, formülasyonun her bir bileşenine dair gerekli bilgiler bu çizelgeye işlenmelidir. Ancak, bir insanın benzersiz ve karmaşık yaşam öyküsü, yalnızca birkaç kutucuk içine sığdırılamaz ve bazen hasta, geçmişinin önemli bölümlerini henüz dile getirmemiş olabilir. Yine de, gelişimsel sürecin her bir temel yapı taşında önemli meseleleri belirlemek için ön değerlendirme yapılmalıdır. Bu bölümde sunulan çizelge, Peter’in geçmişine dair notlar içermektedir. Ayrıca, hastanın yaşamının her on yıllık dönemine (örn. 20–30 yaş, 30–40 yaş) yönelik ek bir sütun kullanılarak gelişimsel seyrin daha ayrıntılı izlenmesi sağlanmaktadır.

Şekil 7.1 (Psikodinamik Formülasyon)

	0-5 yaş	5 yaş-erinlik	Ergenlik
Önemli yaşam olayları, kültürel ve ırksal bağlam
Temel öznel deneyimler, psikiyatrik semptomlar, cinsiyet ve cinsellik
Nörobiyolojik faktörler, sendromal patoloji
Psikodinamik temalar
Tedaviler ve yanıtlar

ŞEKİL 7.1. Peter İçin Psikodinamik Formülasyon Taslağı

En üst satır, önemli yaşam olaylarına [important life events] ayrılmıştır. Bu, büyük aile değişiklikleri veya kesintileri, travmatik ya da tıbbi olaylar, yeni bir okula başlama veya evden ayrılma gibi hayatı değiştiren gelişimsel olaylar ile mesleki veya ilişkiye dair olayları içerir. Ayrıca, formülasyonda ırk ve kültür de dikkate alınarak, sosyal deneyimlerin değerlendirilmesine yardımcı olması amaçlanmıştır. Bu kategori, bireycilik ve kolektivizm arasındaki farklar, geleneksel kültürel inançlar ve cinsiyet rolleri gibi önemli kültürel değerleri içerebilir. Burada ele alınan faktörler, hastanın yaşamında gerçekten gerçekleşmiş dışsal olayları yansıtır.

Temel öznel deneyimler [key subjective experiences], hastanın sık yaşadığı zihinsel durumları ve öznel deneyimlerini tanımlar ve bunlar genellikle belirgin psikiyatrik semptomlarla bağlantılıdır (örneğin, yoğun anksiyete, depresyon, obsesif düşünceler). Bu kategori, hastanın geçmişte ve şu anda nasıl hissettiğini ve zaman içinde gelişen semptomları içerir. Bu satırda yer alan bilgiler, genel deneyimleri (yalnızlık, korku, huzur) ve daha özel kaygıları (örneğin, fiziksel çekicilikle ilgili endişeler, maddi kaygılar, kariyerle ilgili kafa karışıklığı) içerebilir. Ne kadar fazla bilgi toplanırsa, formülasyon o kadar derinlik kazanır. Ayrıca, bu kategoride hastanın cinsiyet [gender] ve cinsel kimliği [sexual identity] de not edilir. Bu bilgiler, bireyin kendini nasıl tanımladığını ve cinselliğini nasıl deneyimlediğini anlamaya yardımcı olur.

Travmanın psikopatoloji gelişiminde dışsal bir faktör olarak oynadığı rol açık olup, kişilik gelişimi ve içsel psikolojik yaşam üzerindeki derin etkileri iyi belgelenmiştir. Psikodinamik bir formülasyon, travmatik deneyimlerin hastanın kendilik ve ötekilerle olan deneyimlerine, benlik saygısına ve psikopatolojinin gelişimine nasıl etki ettiğini dikkatle kavramsallaştırmalıdır. Bu süreçte, tekil travmatik olaylar, tekrarlayan travmalar ve mikro-travmaların etkileri ayrı ayrı ele alınmalıdır. Önemli yaşam deneyimleri ile tekrarlayan öznel deneyimler ve semptomlar arasındaki ilişkiler, formülasyon çizelgesinde açıkça belirtilmelidir. Travmaya ilişkin soru sormada meraklı ve açık bir tutum sergilemek önemlidir. Ancak, hastanın anılarını yönlendirmekten veya hatırlamaya teşvik etmekten kaçınılmalıdır. Terapist, hastanın kendi deneyimlerini özgürce keşfetmesine olanak tanıyan bir yaklaşım benimsemelidir.

Nörobiyolojik faktörler [neurobiological factor], hastanın psikodinamik olmayan yönlerini kapsar ve duygudurum bozukluklarına yatkınlık (örneğin, majör depresyon, bipolar bozukluk), psikotik bozukluklara eğilim (örneğin, şizofreni, şizotipal özellikler), anksiyete bozukluklarına biyolojik yatkınlık, madde kullanımı, yeme bozuklukları ve dikkat sorunları gibi nörobiyolojik temelli psikiyatrik bozukluklar ile biyolojik olarak belirlenen mizaç ve kişilik özellikleri (örneğin, davranışsal inhibisyon, düşük dürtü kontrolü, yüksek duygusal reaktivite) gibi unsurları içerir. Hastanın klinik sunumunda nörobiyolojik faktörlerin rol oynayıp oynamadığını belirlemek bir çıkarımdır, ancak psikodinamik formülasyon zaten çıkarımsal ve değişime açık bir çalışma dokümanıdır. Terapistler olarak, erken ilişkilerin ve içsel çatışmaların hastaya etkisine dair hipotezler geliştirme gerekliliğini kabul ediyoruz -bu noktada hipotez geliştirme konusunda cesur, ancak kesin yargılar verme konusunda temkinli bir yaklaşım benimsiyoruz. Biyolojik ve çevresel faktörler arasındaki ayrımı anlamaya çalışırken de aynı tutumu sürdürmeli, nörobiyolojik bileşenlere yönelik hipotezler üretmekten çekinmemeliyiz.

Summers (2002), değerlendirme sürecinde aşağıdaki faktörlerin göz önünde bulundurulmasını önermektedir:

1. Mizaç [temperament], kişiliğin doğuştan gelen bir bileşeni olarak, bireyin davranışlarını ve deneyimlerini önemli ölçüde belirler ve çocuğun gelişen kendilik deneyimini ve ötekilerle/başkalarıyla olan deneyimini şekillendirir (Chess & Thomas, 1996; Rutter, 1987). Psikodinamik formülasyon, içsel çatışmalardan ve/veya gelişimsel zorluklardan kaynaklanan unsurlar ile mizaca bağlı olanları ayırt etmeye çalışmalıdır.

2. Çocukluk psikopatolojisinin daha iyi sınıflandırılması ve tanımlanması, çocukluk dönemindeki psikiyatrik bozuklukların gelişim ve yetişkin psikopatolojisi üzerindeki olası etkilerini açıklığa kavuşturmaya yardımcı olmuştur (Biederman et al., 1993). Bu süreç, öğrenme güçlükleri ve diğer nörogelişimsel yatkınlıkların belirlenmesini ve bunların birey üzerindeki ve kişilik dinamikleri üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesini içermelidir (Brown, 2000). Çocukluk döneminde konulan psikiyatrik tanılar psikodinamik formülasyona dahil edilmeli ve bu tanıların hastanın gelişimi üzerindeki etkileri tartışılmalıdır.

3. Eşikaltı hastalıkların [subsyndromal illnes] duygusal gelişim üzerindeki etkisi yeterince araştırılmamıştır (Akiskal, 2001) -örneğin, ilerleyen yıllarda tam teşekküllü bir bozukluğa dönüşen hafif duygudurum sendromları veya klinik olarak belirli bir eşiği aşmayan anksiyete problemleri. Genç yaşlarda deneyimlenen eşikaltı semptomlar, benlik saygısının gelişimi üzerinde derin bir etkiye sahip olabilir ve duygusal gelişimin kritik bileşenleri arasında yer alabilir (Biederman, Hirshfeld-Becker & Rosenbaum, 2001). Bu tür etkiler, ancak yetişkin bir hastanın gelişimi yeniden yapılandırıldığında geriye dönük olarak [retrospectively] belirgin hale gelebilir.

4. Giderek daha etkili ve güçlü farmakolojik tedavilerin ortaya çıkmasıyla birlikte, birçok birey erken gelişimsel dönemlerde ve uzun süre boyunca etkili ilaç tedavisi görmüştür. Bu tür müdahaleler ve bunların hastaların deneyimleri üzerindeki etkileri, hiç şüphesiz onların kendilik algısını da şekillendirmiştir. Bu etkiler artık, hastanın sonraki gelişimini etkileyen önemli çevresel deneyimler olarak ele alınmalı ve psikodinamik formülasyona dahil edilmelidir.

Sendromal patoloji [syndromal pathology], belirgin psikiyatrik semptomların uzunlamasına bir hastalık sürecinin parçası olarak varlığını ifade eder. Hastanın öyküsünde belirgin bir sendrom tanısı veya nörobiyolojik yatkınlık ortaya çıktığında, bu durum mutlaka not edilmelidir. Nörobiyolojik faktörlere ilişkin bilgi toplamanın zor olabileceğinin farkındayız ve hasta her zaman yeterli bilgi sağlayamayabilir. Bazı durumlarda, hastanın öyküsünü daha kapsamlı şekilde değerlendirebilmek için aile üyelerinden bilgi almak faydalı olabilir. Bu nörobiyolojik faktörlerin listelenmesi, bu alanlara dair soru sormayı teşvik etmek amacıyla hazırlanmıştır; ancak, eğer bu faktörler hastanın formülasyonu açısından anlamlı değilse, formülasyonda yer almaları zorunlu değildir.

Bir hastanın formülasyonundaki dinamik olmayan faktörler üzerine düşünmek, kişi [person] ile hastalık [illness] arasındaki kritik ayrımı hatırlatır. Kişi psikodinamik çatışmalara sahipken, hastalık kişinin başına gelen, onu etkileyen ve onun tarafından etkilenen bir durumdur. Bipolar bozukluk, şizofreni, bağımlılık veya obsesif-kompulsif bozukluk gibi psikiyatrik hastalıklar, önemli dinamik olmayan faktörlerdir. Bu hastalıkların her biri için psikososyal stres bir risk faktörü olsa da, bu hastalıkları psikodinamik olarak belirlenmiş, yani kimlik, ilişkiler ve gelişimsel travmaların dinamikleriyle doğrudan nedensel olarak ilişkili bozukluklar olarak anlamayız.

Yıllar boyunca birçok farklı kitleyle temel psikodinamik problemler üzerine tartışırken, bağımlılığın neden ayrı bir temel problem olarak ele alınmadığı sıkça sorulmuştur. Bu anlamlı soru, bağımlılıkla mücadele eden bireylerle psikoterapötik çalışmalar yürüten klinisyenlerin, psikoterapinin bu bireyler için faydalı olduğuna dair klinik gözlemlerinden kaynaklanmaktadır. Ancak, bu sorunun yanıtı, kişi ile hastalık arasındaki ayrımda yatmaktadır. Çoğu klinisyen, psikodinamik yaklaşımı benimseyenler de dahil olmak üzere, bağımlılığın kimlik, duygudurum, işlevsellik ve psikodinamik çatışmalar üzerinde derin etkileri olan bir hastalık [illness] olduğunu kabul etmektedir. Baurer (2021), bağımlılığın kişilik üzerindeki yıkıcı etkilerini ve bağımlılığın sonuçlarının nasıl şekillendiğini etkileyici bir şekilde açıklarken, hastanın iyileşme sürecine girdiğinde psikodinamik terapinin bireyin iyileşmesine nasıl katkıda bulunduğunu da vurgulamaktadır. Bu nedenle, bağımlılığı, hastaların psikodinamik çatışmalarını anlamada ve kavramsallaştırmada son derece önemli bir dinamik olmayan faktör olarak ele alıyor, ancak bağımlılığı bir psikodinamik problem olarak görmüyoruz. Aynı durum bipolar bozukluk için de geçerlidir; burada duygulanım yoğunluğu, bireyin düzenleyici kapasitesini aşarak, bu duygulanımı yönetme çabası nedeniyle psikolojik strese yol açmaktadır. Şizofreni açısından bakıldığında ise, paranoya ve halüsinasyonlar gibi pozitif semptomlar hastanın psikodinamiği üzerinde etkili olmakta ve psikodinamik formülasyonda önemli dinamik olmayan faktörler olarak yer almaktadır.

Psikodinamik temalar başlıklı satır (bkz. Şekil 7.1), klinisyenin gelişmekte olan dinamik çatışma alanlarını not almasına olanak tanır. Bu notlar, problemlerin ve çatışmaların nasıl ortaya çıktığını tanımlamak için yapılan ilk gözlemleri içerir. Kayıp, bağımlılık, rekabet, suçluluk, kadınlar veya erkeklerle çatışma, otorite sorunları, ayrılma, benlik saygısı problemleri, katılık, öfke ve dürtüsellik, bedensel zarar görme korkusu gibi temalar örnek olarak verilebilir. Bu temalar, doğrudan altı temel psikodinamik problemle (depresyon, obsesyonellik, terk edilme korkusu, düşük benlik saygısı, panik anksiyetesi ve travma) birebir örtüşmese de, bu mini-çıkarımlar, hastanız için hangi temel psikodinamik problemin en açıklayıcı olduğunu belirlemenize yardımcı olacaktır. Ayrıca, bu satır, TÇİT [Temel Çatışmalı İlişki Teması] formatını kullanarak tekrarlayan ilişki örüntülerini not etmek için de uygun bir yerdir.

Önceki tedaviler [previous treatment] ve bu tedavilere verilen yanıtlar, çalışma çizelgesinin son satırına not edilir ve bu, hem psikoterapiyi hem de psikofarmakolojiyi kapsar. Tedavi yanıtlarını bu çizelgeye düzenli bir şekilde yerleştirmek, bize tedavinin yaşam döngüsü boyunca gerçekleşen dinamik bir süreç olduğunu hatırlatır. Daha önce hangi tedavi yaklaşımlarının işe yaradığı veya yaramadığı hakkında bilgi edinmek, gelecekteki müdahaleleri şekillendirmek için kritik öneme sahiptir. Ayrıca, aktarım örüntüleri önceki terapi süreçlerinde nasıl ortaya çıktığını göstererek hastanın temel psikodinamik problemlerine dair önemli ipuçları sunabilir.

FORMÜLASYONU YAZMAK

Formülasyon çizelgesine topladığınız ve not ettiğiniz verilerin sentezlenmesi gerekir. Temel psikodinamik problemi ve bunun hastanın yaşamı boyunca nasıl tekrarlandığını açıkça görebilirsiniz ya da bu bağlantılar hala belirsiz olabilir. Verileri bir araya getirerek bütünlüklü bir anlatı oluşturmak, hastanın psikodinamik çatışmalarını anlamak ve tedavi hedeflerini belirlemek için kritik bir adımdır.

İdeal bir formülasyon yaklaşık 750–1.000 kelime uzunluğunda olmalıdır. Açık ve anlaşılır bir şekilde yazılmalı, mümkün olduğunca az teknik terim içermelidir. Belirli örnekler, sunulan noktaları desteklemek ve açıklığa kavuşturmak için kullanılabilir. Formülasyon bir öykü değildir, bu yüzden topladığınız tüm bilgileri ayrıntılı bir şekilde yazma eğilimine direnmelisiniz. İyi bir formülasyon, öyküden daha yüksek bir çıkarım düzeyinde yer alır ve klinik bilgiyi sentezleyerek organize eder. Burada, Perry ve arkadaşları (1987) ile Summers’ın (2002) modeline dayanan dört bölümlü yazılı formülasyon yapısını anlatacağız. Bu model, bazı güncellemeler ve değişiklikler içermektedir ve Tablo 7.1’de özetlenmiştir. Bölümün başında verilen örnek formülasyon da bu formatı takip etmektedir.

Genel Bakış

Bölüm 1 [Part 1], hastanın kimlik bilgilerini özetleyerek başlar; bu, cinsiyetini, hastalığı tetikleyen olayları ve belirgin yatkınlık faktörlerini içerir. Bu bölüm, formülasyonun geri kalanına zemin hazırlar, bu nedenle önemli tarihsel olaylar, kişilerarası ilişkilerin kapsamı ve niteliği, önemli nörobiyolojik faktörlerin bir özeti gibi kritik bilgileri içermelidir. Bölüm 1, formülasyonun açıklamaya çalışacağı davranışların genel bir değerlendirmesiyle sona ermelidir. Bu bölüm, okuyucuya hastanın genel bir profilini sunar ve formülasyonun geri kalanında ele alınacak temel problemi, semptomları, yatkınlıkları, güçlü yönleri ve yaşam olaylarını özetler.

Dinamik Olmayan Faktörler

Bölüm 2, formülasyonla ilgili dinamik olmayan faktörleri ayrıntılı olarak ele alır. Bu bölüm, majör depresyon veya bipolar bozukluk gibi mevcut sendromal tanılarla başlar. Ardından, hastanın ırkı ve kültürü ile ailesindeki ırk ve kültürle ilgili önemli unsurları içeren bir açıklama gelir. Daha sonra, “sistemlerin gözden geçirilmesi” tarzında nörobiyolojik yatkınlığın bir özeti sunulur; bu özet şunları kapsar: ailede psikiyatrik hastalık öyküsü, mizaç, çocukluk psikopatolojisi (sendromal perspektiften), eşikaltı veya Ön belirti/prodromal hastalık öyküsü, psikofarmakolojiye yanıt ve belirlenebilir travmatik deneyimler. Bu faktörler, temel destekleyici kanıtlarla birlikte açıklanmalıdır. Elbette, bu faktörlerin kesinliği değişkenlik gösterebilir; iyi verilerle desteklenen tanılardan çıkarımsal hipotezlere kadar geniş bir yelpazede yer alabilirler. Formülasyon her zaman gelişmeye açık bir çalışma olduğundan ve zamanla gözden geçirilip geliştirileceği umulduğundan, çıkarımlara yer vermek yalnızca mümkün değil, aynı zamanda hastanın kapsamlı bir resmini oluşturmak için gereklidir.

Psikodinamik sentez, Bölüm 3’te sunulmaktadır. Bu bölüm yazılması en zor, ancak en önemli bölümdür. İlk olarak, hastanın altı temel psikodinamik problemden hangisiyle mücadele ettiği belirtilir ve bölümün geri kalanı bu belirlemeyi destekleyip örneklendirir. Bu psikodinamik problemle ilişkili merkezi çatışmalar örneklerle açıklanmalıdır. Üç temel olay seçilerek bu çatışmalarla nasıl bağlantılı olduğu gösterilmelidir: bir çocukluk deneyimi, önemli bir yaşam olayı ve yakın geçmişte yaşanan bir olay. Her üç olayın da hastanın temel problemini ve bu probleme karşı geliştirdiği tipik çözüm yolunu nasıl yansıttığını göstermelisiniz. Bu psikodinamik problemi en iyi açıklayan psikanalitik model -ego psikolojisi, nesne ilişkileri kuramı, kendilik psikolojisi, mentalizasyon veya ilişkisel psikanaliz (bkz. Bölüm 3, Tablo 3.1)-hastanın psikodinamik yapısını tanımlamak için uygun bir dil sağlayacaktır. Hastanın ırkı, kültürü, cinsiyeti ve cinselliğinin bu yaşam olaylarını nasıl etkilediği ve psikodinamik yapıyla nasıl iç içe geçtiği, bu üç örnekten en az biriyle ele alınmalıdır.

Bu bölümde formülasyona dahil edilecek üç çok spesifik olayı seçmek zorluk yaratabilir. Yeni başlayanlar genellikle belirli bir olay yerine hasta hakkında genel bir gözlem yapmayı tercih eder, ancak bu durum formülasyonun yazılmasını daha da zorlaştırır. Olaylar spesifik olduğunda, hastanın duygularını, düşüncelerini ve davranışlarını olayla bağlantılı olarak tanımlamak daha kolay hale gelir ve ardından temel psikodinamikler kullanılarak (1) hastanın neden böyle hissettiğini ve neden bu şekilde tepki verdiğini açıklamak ve (2) hastayı anlamak için anlamlı bir çerçeve olarak temel psikodinamik problemi seçmeyi destekleyen daha fazla kanıt sunmak mümkün olur.

Peter’in terapisti, temel problem olarak depresyonu seçti; çünkü hastanın mevcut ve yoğun şekilde deneyimlediği depresif semptomlar, geçmişte ve günümüzde yaşadığı kayıplarla kurduğu güçlü bağ, belirgin öz-eleştirisi ve ilkel savunma mekanizmalarını oldukça sınırlı kullanımı bu seçimi desteklemektedir.

Ancak, bağlanma ile ilgili kaygıların önemli olduğuna dair yeterli veri bulunmaktadır ve bu nedenle, formülasyonun terk edilme korkusu etrafında yapılandırılması alternatif bir yaklaşım olabilir. Bu durumda, temel çatışma ayrılma ve öfkeye odaklanacaktır; bu çatışmalı duygular, önemli ilişkilerde kendini gösterecek ve kritik yaşam olaylarında ortaya çıkacaktır. Bölüm 6’da tartışıldığı gibi, nesne ilişkileri kuramı, mentalizasyon kuramı ve ilişkisel psikanalitik kuram, terk edilme korkusunu anlamak için en uygun kavramsal çerçeveyi sunmaktadır. Nesne sürekliliği ile ilgili tipik problemler ve bölünmüş kendilik ve nesne temsilleri, bir ebeveynle yaşanan çocukluk deneyimi, kritik bir yaşam olayı ve yakın geçmişteki bir olayla örneklendirilebilir. Bu örnekler, çatışmayı, mentalizasyondaki bozulmayı veya belirli ilişkisel düğümleri daha ayrıntılı bir şekilde açıklamak için tarihsel veriler kullanılarak geliştirilebilir. Peter’in temel problemi terk edilme korkusu olarak ele alındığında, Temel Çatışmalı İlişki Teması (TÇİT), yakınlık arzusu olarak tanımlanır; diğerlerinin yanıtı uzaklaşma, kendisinin yanıtı ise öfkedir.

Formülasyon, hastanın bu acı verici çatışmaları nasıl yönetmeye çalıştığını, ayrıca önemli savunmalarını, arzularını ve özdeşimlerini açıklar. Tekrar eden bir tema veya geçmişin içinden geçen bir “ana fikir [red thread]” gibi, iyi bir formülasyon temel problemleri, bunların hastanın yaşamı boyunca nasıl ifade edildiğini ve hastanın bunlarla nasıl başa çıktığını (örneğin, savunma mekanizmaları aracılığıyla) gösterir. Kişiliğin güçlü yönleri [personality strength], bu problemlere karşı direnç ve denge sağlayarak onların etkisini hafifletir ve bunlar da [kişiliğin güçlü yönleri] burada tanımlanmalıdır.

Gelişim, birçok dinamik olmayan faktör tarafından da yönlendirildiğinden, modern bir psikodinamik formülasyon, hastanın yaşamını anlamada dinamik ve dinamik olmayan faktörleri bütünleştirmeyi amaçlar. Bu nedenle, formülasyonun 3. bölümünde tamamlanması gereken iki ek görev bulunmaktadır.

Öncelikle, hastanın nörobiyolojisinin psikodinamik çatışmaların biçimi ve içeriği üzerindeki etkisini ele almalısınız. Kendilikle ve ötekilerle ilgili deneyimler nasıl yaşantılar tarafından şekilleniyorsa, bireyin nörobiyolojisi tarafından da şekillenir. Örneğin, mizaç olarak aktif ve saldırgan bir çocuk, ayrışma-bireyleşme sürecini, ödipal dönemi, ergenliği ve yetişkinlik yaşam döngüsünü daha sakin bir bireyden farklı şekilde deneyimler. Geç ergenlik döneminde sendromal hastalık geliştiren ve çocukluk dönemine bakıldığında pre-ergenlik yıllarında sendromaltı belirtiler sergilemiş olan bipolar yatkınlığına sahip bir çocuk, duygudurum düzenleme süreçlerinde hafif düzeyde eksiklikler yaşamış olabilir ve bu durum, olgunlaşmayı daha zor hale getirebilir. Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) belirtileri gösteren bir çocuk, kurallara bağlı davranışlarda yaşadığı zorluklar nedeniyle benlik saygısında ciddi yaralanmalar yaşamış olabilir ve bu da bir yeterlilik duygusu geliştirmesini zorlaştırabilir. Çocukluk döneminde obsesif-kompulsif bozukluk belirtileri gösteren bir birey, derin bir güvence ihtiyacıyla birlikte erken bir özerklik ve yalnızlık hissi taşıdığından, ayrılma güçlükleri daha da şiddetlenebilir. Çocukluk deneyimleri gelişim üzerinde özel bir etkiye sahip olsa da, bu nörobiyolojik faktörler şüphesiz tüm sonraki gelişim sürecini etkilemektedir.

İkinci olarak, dinamiklerin nörobiyolojiyi nasıl etkilediğine dair bir hipotez oluşturmalısınız -yani, psikodinamik meseleler sendromal bir hastalığın gelişimine, tekrarlamasına, sürdürülmesine veya çözülmesine nasıl katkıda bulunmuştur? Bu bağlamda tipik örnekler arasında, üç kuşak boyunca panik bozukluk öyküsü bulunan bir hastada, iş ortamında saldırganlıkla ilgili çatışmaların tetiklenmesiyle panik atakların ve panik bozukluğunun ortaya çıkması veya erken ayrılık ve kayıp öyküsü olan bir hastada artan evlilik gerilimlerinin majör depresyonun tekrarlamasına yol açması yer alır.

Dinamikler ve nörobiyoloji arasındaki ilişkiye dair hipotezler, formülasyonun diğer unsurlarına kıyasla genellikle daha spekülatiftir. Bazıları bunun yapılamayacağını düşünse de, biz bu zorluğun farkında olmakla birlikte, formülasyon geliştirmenin, sınırlı verileri kullanarak kapsayıcı bir açıklama oluşturma süreci olduğuna inanıyoruz -bu yalnızca bu alana özgü değil, formülasyonun tüm bölümleri için geçerlidir. Formülasyon, sürekli olarak gözden geçirilen, değiştirilen ve doğruluğu artırılan bir süreçtir. Eğer nörobiyoloji ve dinamikler arasındaki ilişkiye dair açık bir hipotez oluşturmazsanız, siz (ve hasta) bu ilişkiye dair varsayımlarda bulunursunuz ve bu varsayımlar açıkça tartışılmadan ve değerlendirilmeden kalır. Sonuç olarak, yanılma hakkınız var!

Özetle, Bölüm 3, temel psikodinamik problemi, hastanın spesifik çatışmalarını ve savunmalarını, bu fikirleri destekleyen ve açıklayan en az üç kısa vaka örneğini (çocukluk, önemli bir yaşam olayı, yakın geçmiş) ve dinamik olmayan faktörlerin hastanın dinamiklerini, dinamiklerin ise dinamik olmayan faktörleri nasıl etkilediğine dair değerlendirmeleri ortaya koyar.

Terapötik Duruma Yanıt

Bölüm 4, hastanın terapötik duruma nasıl yanıt vereceğini öngörmeye odaklanır ve bunu Bölüm 3’ün sentezine dayanarak yapar. Bu bölüm, hastanın tedavi sürecini nasıl deneyimleyebileceğini ve olası aktarım örüntülerini ele alır. Ayrıca, hastanın tedavi boyunca özellikle dayanacağı güçlü yönler hakkında hipotez geliştirmek, değişim stratejisini planlamada yardımcı olacaktır. Savunma tarzı ve aktarım modeli, kaçınılmaz olarak hastanın ilaç tedavisine karşı tutumunu da etkileyeceğinden, formülasyon hastanın psikofarmakolojiye vereceği olası tepkileri ve gelişmekte olan tedavi ilişkisini de öngörmelidir.

Prognoz, terapinin aşamaları hakkında tahminleri içermelidir. Örneğin, daha önceki psikofarmakolojik ve psikoterapötik tedavilere direnç göstermiş depresyonu olan bir hastanın tedavisi, psikofarmakolojik denemelerin uzun süreceği bir başlangıç aşamasını içerebilir ve bu süreçte tedaviye direnç göstermesine katkıda bulunan psikolojik faktörlere de dikkat edilmelidir. Bu ilk aşamada, hasta zaman zaman terapiste yakınlık hissedebilir ve terapist tarafından bakım aldığı duygusunu yaşayabilir; bu tepki, psikofarmakolojik yanıtta iyileşmeyi sağlayabilir. Tedavinin bir sonraki aşaması, daha yoğun bir psikoterapötik çalışma içerebilir ve hasta bu aşamada daha çatışmalı bir aktarım tepkisi geliştirebilir. Ancak, psikofarmakolojinin depresif semptomları hafifletmesi sayesinde, hasta bu aşamada daha etkili bir şekilde çalışabilir.

SORUNLAR VE GÜÇLÜKLER

Başlangıçtaki formülasyon genellikle belirsizlikler içerir -bu, dört ila altı seans sonunda oluşan genel bir çerçevedir. Bu aşamada tam olarak anlaşılamayan birçok şey olsa da, yararlı bir formülasyon, verileri düzenlemek için net bir yaklaşım benimser. Bu sayede terapist, belirsizlik alanlarına odaklanabilir ve başlangıçtaki formülasyonun doğrulanıp doğrulanmadığını anlamak için dikkatle dinleyebilir. Formülasyon, hasta ile aktif bir tartışma zemini oluşturmalıdır; eğer bu gerçekleşmiyorsa, sorgulayıcı ve işbirlikçi bir yaklaşımla yeniden ele alınmalıdır. Formülasyonu, anlamaya yönelik kişisel bir test olarak değil, sürekli gözden geçirilmesi, tartışılması ve gerektiğinde değiştirilmesi gereken bir çalışma olarak görmek gerekir.

Tek bir temel probleme [core problem] odaklanmak önemlidir, ancak bunun yanında başka önemli sorunlar olabileceğini veya tedavi sürecinde daha merkezi hale gelebilecek yeni meselelerin ortaya çıkabileceğini kabul etmek gerekir. Formülasyonun amacı, terapist olarak hastaya yaklaşımınızı yönlendirmektir. Eğer iki veya üç eşit derecede önemli problem arasında ayrım yapamazsanız, hastanın kendisini anlamaya başlamasına nasıl yardımcı olabilir ve hangi konulara odaklanacağınızı nasıl belirleyebilirsiniz? Çoğu hasta, özellikle tedavinin erken aşamalarında, aynı anda iki veya üç farklı problem üzerinde çalışamaz. Bazen terapist, farklı bir temel problemin terapi sürecini daha verimli hale getirebileceğini fark eder ve bu durum, terapötik ilişkinin derinleşmesine ve yeni, taze materyallerin ortaya çıkmasına yol açabilir (Summers, Xuan & Tavakoli, 2013).

Bir formülasyon yazmak, hem sizi hem de nihayetinde hastayı, gelişim, psikopatoloji, sosyal belirleyiciler, nörobiyoloji ve bunların nasıl bir araya geldiği konusundaki mevcut bilginin sınırlarıyla yüzleşmeye zorlar. Ayrıca, üzerinde çalıştığımız belirli bir hasta hakkında neyi bilmediğimizi veya bilemeyeceğimizi de açıkça ortaya koyar. Hastanın çocukluğunun gerçekte nasıl olduğunu veya temel çatışmaların en basit şekilde nasıl ifade edileceğini kesin olarak bilmek mümkün değildir. Hem hasta hem de terapist, tedavi sürecinin başında belirli fikirlere sahip olsa da, bu fikirler zamanla kaçınılmaz olarak değişecektir.

Peter’in formülasyonunu yazarken, hastanın sosyal anksiyetesinin ve ailesinde depresyon ve psikoz öyküsünün etkileri üzerine spekülasyon yaptık. Bu faktörler, duygusal ifadeye ket vuran ve resmiyetin ön planda olduğu aile kültürüyle nasıl etkileşime girdi? Çoğu zaman, mizaç veya kişilik genetiğinin bir hastalığın gelişimine ne kadar katkıda bulunduğunu ve hastanın olumsuz çevresel deneyimlerinin etkisinin ne kadar büyük olduğunu kesin olarak belirleyemeyiz. Bu tür bir anlayış, popülasyon çalışmalarıyla alanımızda gelişmeye devam etse de, belirli bir vaka için bu sorulara nadiren kesin yanıt verebiliriz. Yine de, formülasyon bu konuda bir tahminde bulunmayı gerektirir. Elbette, sınırlı bilgiye sahip olmak, meraklı bir dinamik terapistin erken ilişkiler ve gelişimsel deneyimler hakkında hipotez geliştirmesini hiçbir zaman engellememiştir, dolayısıyla biyoloji, toplum ve psikodinamikler arasındaki ilişki hakkında spekülasyon yapmamızı da engellememelidir. Bu bağlantıyı kavramsallaştırmak terapist için önemli olduğu kadar, bazı hastalar da bu bağlantıları anlamak ister. Modern benlik anlatıları, bireyin kendine özgü nörobiyolojik özelliklerine dair bir izlenimi de içerir ve özellikle duygusal sorunlarla mücadele eden birçok hasta genetik yatkınlıklarını düşünmektedir. Benzer şekilde, ayrımcılık, baskı, ırkçılık ve travmanın etkilerine dair farkındalık da, kişinin kendini anlamasının önemli bir parçasıdır.

Peter, beş yıl süren yoğun psikoterapi ve ilaç tedavisinin ardından çok daha huzurlu ve dengeli hissederek tedavisini tamamladı. Kayıplara ve depresyona karşı hâlâ hassasiyet gösterse de, bunları çok daha iyi yönetiyordu. Kadınlar tarafından bunaltılmaya karşı duyarlılığını, güçlü erkeklerle bağ kurma arzusunu ve öfkesini suçluluk ve kendini sabote edici bir şekilde ifade etme eğilimini anladı. Bu duygular üzerinde terapistle kurduğu aktarım ilişkisi içinde çalıştı ve giderek daha sağlıklı, olumlu, yakın ilişkiler geliştirdi. Flört ediyordu ve kadınlarla tatmin edici, yakın ilişkiler kurmuştu. Başlangıçtaki formülasyonda belirlenen temel temalar gerçekten önemli ve anlamlı çıktı. Ancak, erteleme davranışı ve ilgi alanları ile yeteneklerine dair belirsizlik, tedavinin erken döneminde net bir şekilde görülmüyordu. Bunlar, onun yoğun depresif semptomları ve hayatta kalma çabası tarafından gölgelenmişti. Daha sonra, bu sorunlar tedavinin odak noktalarından biri haline geldi. Peter sonunda rekabetçi bir lisansüstü programına başvurup kabul alarak kariyerine adım attı ve terapiden, geleceğe dair açık ve heyecanlı hissederek ayrıldı.

Bu bölümü, vaka açıklamasına dair bir uyarı notuyla bitiriyoruz. Hastanın, burada tanımladığımız tedavi süreci nedeniyle değiştiğini hipotez olarak öne sürüyoruz, ancak terapötik alçakgönüllülüğümüz bize bunun kesin olmadığını hatırlatıyor. Psikoterapi, tıpkı hayat gibi, kontrollü bir deney değildir. Seçimler yapar, eylemlerde bulunur, öğrenir ve değişiriz; ancak terapinin olmadığı bir senaryoda ne olacağını asla bilemeyiz.

ÖZET

Psikodinamik formülasyon, hastanın temel psikodinamik problemiyle başlayan ve semptomları, kilit çocukluk deneyimleri, önemli yaşam olayları ve mevcut yaşam sorunları arasındaki bağlantıları gösteren özlü bir kavramsallaştırmadır. Kapsamlı bir formülasyon, hastanın yaşam sürecini anlamada psikodinamik ve dinamik olmayan faktörleri bir araya getirir. Formülasyon, terapistin tedavi sürecinin nasıl gelişeceğini öngörmesine yardımcı olur; bu süreçte değişim fırsatlarını, engelleri ve dirençleri, ayrıca terapötik ilişkide ortaya çıkabilecek temaları içerir