Değiştirilemez Olanı Değerlendirme (3. Bölüm)

Terapi literatüründe, insanların bireysel psikolojilerinin değiştirilemeyen yönleri hakkında çok fazla yazılmamıştır. Psikoterapide biriyle çalıştığımızda, odaklandığımız nokta genellikle değiştirilebilecek olanlardır çünkü bizler değişim temsilcileri olarak işe alınırız. Bununla birlikte, birçok nedenle, bir kişinin durumunda terapötik etkilerle değiştirilemeyen yönlerin önemini kabul etmemiz ve takdir etmemiz gerekir. Bir kişinin temel mizacı (basic temperament), terapinin değiştiremediği bir şeydir ve bireysel psikolojilerinin diğer sabit yönleri de terapötik çabalarımız için sınırlar belirler ve bir bağlam sunar. Bunlar, disleksi ya da bipolar hastalığa yatkınlık gibi genetik yatkınlıkları, fiziksel travma, toksisite veya enfeksiyonun beyinde bıraktığı geri dönüşü olmayan etkileri ve herhangi bir türde kronik fiziksel hastalık veya bedensel kısıtlamayı içermekle birlikte bunlarla sınırlı değildir. Farklı bir düzeyde olmakla birlikte, bir kişinin psikolojik durumunun genel bir formülasyonunda hâlâ önemli bir yer tutan, o kişi için bireysel olarak değiştirilemeyen ve “acı gerçekler (harsh realities)” başlığı altında toplanabilecek yaşam gerçeklerini de anlamak önemlidir. Bunlar arasında hapis cezası, görünür bir azınlık grubunun üyesi olmak ya da otistik bir çocuğa sahip olmak gibi durumlar bulunur.

Psikoterapi üzerine yazılar genellikle değişim hedefini vurgular: davranışta, duygudurumda, savunma alışkanlıklarında, gelişimsel meşguliyetlerde ve benzeri alanlarda değişim. Ancak psikoterapinin daha az vurgulanan bir yönü, yaşamın değiştirilemez özelliklerine uyum sağlama sürecidir. Bu süreç, danışanın değiştirilemeyen gerçekliklere karşı telafi edici stratejiler geliştirmesini içerir. Uyum süreci, inkârın aşılmasını, büyülü düşüncelerin yas ve başa çıkma becerilerine dönüştürülmesini ve patojenik inançların yerine gerçekçi açıklamaların getirilmesini kapsar. Bu süreç, bir kişinin değiştirilemez özelliklerini kabul etmesi temelinde daha iyi ve daha otantik ilişkilerin kapısını aralar. Elbette, bu başlı başına derin bir değişim türüdür.

Değiştirilemeyen bir durumu kabul etmek, gereksiz nevrotik “şeytanlarla” yüzleşmek kadar heyecan verici bir terapötik hedef gibi görünmese de, uyum sağlama süreci insanın iyilik hali için hayati öneme sahiptir. Bu süreçten geçen hiç kimse, onun önemini hafife almaz. Genetik olarak derin bir depresyon yatkınlığı olan bir adam, depresif dönemlerden tamamen kurtulmayı bekleyemez; ancak bu dönemlere kendini kabul ederek, kendinden nefret etmek yerine, karşılık verebilmeyi öğrenebilir. Uygun bir ilaç kullanımını, madde bağımlılığı ya da kendini hiçe sayan bir cesaret gösterisinin yerine koyabilir. Ayrıca, sevgisine ihtiyaç duyduğu insanlara yaşadıklarını anlatmayı öğrenebilir, içine kapanarak iletişimden kaçınmak yerine. Depresyon geçmişi olan herkesin onaylayacağı gibi, bunlar hafife alınacak başarılar değildir.

Herhangi bir terapinin başarılı olabilmesi için makul hedeflere sahip olmak kritik öneme sahiptir. Dinamik bir formülasyon, diğer şeylerin yanı sıra, terapistin zihninde neyin mümkün olup neyin olmadığını netleştirmelidir. Terapistin, danışanla, ulaşılabilir olan hakkında öne sürdüğü geçici hipotezleri paylaşması, her iki tarafın da ilerlemeyi gerçekçi beklentilerle ölçmesine olanak sağlayacak bir zemin hazırlar. Bu iletişim, danışan için bir yas sürecini başlatır; çünkü terapiye gelen her birey, kaçınılmaz olarak, sihirli bir dönüşüm için bazı çocukça umutlar taşımaktadır. Terapist, gerçeğin son derece rahatsız edici yönlerini adlandırabilme kapasitesine sahip olarak bir ego gücü modeli sunar; bu durum, adlandırılan gerçeklik karşısında çaresizlik duygusuna kapılmadan sürdürülebilir. Aynı zamanda empatiyi iletir. Ayrıca, her iki tarafın da moral bozukluğu ve özsaygı kaybından korunmasını sağlar; çünkü ulaşılamaz olanı kovalamak, başarısızlıkla ilgili utanç duygusunu kaçınılmaz olarak doğurur.

Bu bölümde, değiştirilemez gerçekliklerin çeşitli türlerinin klinik sonuçlarını ele alıyorum. Bu gerçeklikler şunları içermektedir: (1) mizaç, (2) doğrudan psikolojik etkileri olan genetik, doğuştan gelen ve tıbbi durumlar, (3) travma, hastalık veya toksisite nedeniyle oluşan geri dönüşü olmayan beyin durumları, (4) kronik fiziksel hastalıklar dahil olmak üzere değiştirilemez beden özellikleri, (5) değiştirilemez dış koşullar ve (6) kişisel geçmiş. Bu liste muhtemelen kapsamlı değildir, çünkü hayat, herkesin yoluna birbiri ardına aşılması imkânsız engeller çıkarma eğilimindedir. Ancak, bu listenin, benim klinik açıdan temel bir noktayı vurgulamak için yeterince kapsamlı olduğunu umuyorum.

MİZAÇ

(TEMPERAMENT)

Akademik psikologlar, John Watson’ın şu iddialarda bulunduğu aşırı davranışçı ve saf pragmatist dönemden oldukça ilerleme kaydetmiştir: “Bana bir düzine sağlıklı bebek verin… ve rastgele birini alıp, yetenekleri, eğilimleri, yatkınlıkları, becerileri, mesleği ve atalarının ırkı ne olursa olsun, onu istediğim herhangi bir uzmanlık alanında yetiştireceğimi garanti ederim -doktor, avukat, sanatçı, tüccar ve hatta dilenci ya da hırsız” (1925, s. 82). Yaklaşık olarak 20. yüzyılın ortalarından itibaren Sybille Escalona (1968) ve Thomas, Chess ve Birch (1968) gibi araştırmacıların titiz çalışmalarıyla başlayan ve Kagan’ın (1994) kapsamlı analiziyle doruk noktasına ulaşan araştırmalar, temel mizacın birey üzerinde yarattığı sınırlamaları ele alıp tanımlamıştır. Gelişim psikolojisi alanında bir kuşağı etkileyen bu çalışmalar, insanın doğuştan boş bir levha olmadığını ikna edici bir şekilde ortaya koymuştur. Utangaçlıktan uyarılma arayışına kadar, insan özelliklerinin genetik olarak etkilendiğini ve sadece yetiştirilme tarzlarının bir sonucu olarak görülemeyeceğini artık biliyoruz. Terapistlerin insanın doğasına [yaratılışına] (natura) değil de yetiştirilme (nurture) tarzına odaklanmaları, bu mirasın değişebilir bir yönü olduğu gerçeğini yansıtır. Çevre, farklı sonuçlara yol açabilecek şekilde değiştirilebilirdi ve bu, şimdi hayal edilip peşine düşülebilecek bir konudur. Ancak, terapinin çevreye (environment) odaklanması, genetik mirasın önemini küçümsemek olarak yanlış anlaşılmamalıdır.

Mizacın öneminin özel bir anlam kazandığı yaygın bir klinik deneyim, evlat edinilmiş bir bireyle çalışmayı içerir. Bir kişi, en erken bebeklik döneminden itibaren açıkça sevgi dolu bir aile tarafından yetiştirilmiş olabilir, ancak yine de temel mizacını içgüdüsel olarak anlayan hiç kimse olmadığı için derin bir şekilde yabancılaşmış ve anlaşılmamış hissedebilir. Evlat edinen ebeveynler, kendi çocukları olarak büyüttükleri çocuğun “farklılığını” en aza indirmeye ve o çocuğa duydukları sevginin, biyolojik ebeveynlerin sevgisinden duygusal olarak farklı olmadığı şeklinde algılanmasını umut etmeye eğilimlidirler. Bu tür umutlar nedeniyle, evlat edinen ailelerde sıklıkla bir tür yasaklı duygusal alan (forbidden emotional territory) oluşur. Çocuğun acı ve yalnızlık hislerini ifade etmesi ya da diğer aile üyeleriyle mizacı açısından uyumsuz göründüğü yönleri dile getirmesi adeta bir tabu haline gelir.

Bu durumun klinik uygulama açısından önemi, bir terapistin mizaca ve onun geniş etkilerine odaklanarak evlat edinilmiş bir danışanın, genellikle ifade edilemeyen duygusal yabancılaşma deneyiminden kaynaklanan acı verici sonuçları ele almasına, incelemesine ve reddetmesine yardımcı olabilmesidir. Mizacı ebeveynleri için yabancı ve problemli olan bir çocuk, genellikle kendinde “bir şeylerin yanlış” olduğuna dair bir inanç geliştirir. Bu tür çıkarımlar, evlat edinilen bireylerde sıklıkla, “Biyolojik ebeveynlerim beni reddetti çünkü benimle ilgili bir şeyler yanlıştı” şeklindeki bir fanteziyle bağlantılıdır. Psikoterapi, bu tür patojenik inançları, danışanın geçmişine dair gerçeklerin gerçekçi bir şekilde takdir edilmesine dönüştürebilir. Evlat edinme süreci doğası gereği rastgele bir süreçtir ve çocuğun doğal adalet arzularıyla çelişir. Bir danışanımın şu sözleri bu gerçeği vurgulamıştı: “Evlat edinme kurumu beni herhangi birine verebilirdi.” Bu sert yaşam gerçeğini anlamak, danışanın biyolojik ebeveynleriyle yaşayan çocuklarla karşılaştırıldığında haksız bir şekilde, kendi ritimlerini ve yoğunluklarını yansıtma olasılığı daha yüksek olan bakıcılardan mahrum kalmış olmasına yas tutmasına yardımcı oldu. Bu farkındalık, içsel utanç ve kötü olma duygusunu, belirli bir kişisel talihsizlik hakkında kabullenmeye doğru kaydırdı.

Evlat edinilen bireyler, ailelerinde mizaç açısından yalnızlık hisseden tek kişiler değildir. Genetik mirasın bir ölçüde rastlantısal olması nedeniyle, bir birey, ne annesi ne de babası tarafından tanıdık bulunan bir mizacı miras alabilir ya da (belki de daha kaygı verici bir şekilde) bir ebeveyne, nefret edilen bir akrabayı hatırlatan bir mizaçla dünyaya gelebilir. Sakin ebeveynlerin yoğun mizaca sahip çocukları, genellikle her şeye “aşırı tepki verdikleri” için onlarda bir sorun olduğu söylenerek eleştirilirler. Sosyofilik (insan ilişkilerini seven) ebeveynlerin utangaç çocukları, hazır olmadıkları insanlarla agresif bir şekilde tanıştırılmaya zorlanabilirler. Düşük enerjili ebeveynlerin yüksek enerjili çocukları ise hafif eleştiriden fiziksel şiddete kadar değişen tepkilerle karşılaşabilirler. Bu bağlamda, şunu belirtmek gerekir ki, şimdiye kadar uykusuz, bitkin bir ebeveynin savunmasız bir bebeğe vurabileceğini fark etmediğini söyleyen bir yetişkinle karşılaşmadım. Şiddet eğiliminde olan bir ebeveyn, geçmişte kolik ve zor bir bebek olduğunu öğrenerek, kendisinin “kötü” olduğu varsayımını geride bırakabilir. Durumun açık gerçeklerini anlamak, genellikle o duruma atfedilen damgayı ortadan kaldırır.

Mizaç değiştirilemez olsa da, davranışsal ifadeleri değiştirilebilir. Örneğin, doğuştan utangaç ve sosyal fobisi olan çocuklarla yapılan araştırmalar, onların insanlarla iletişim kurarken kendilerini rahat hissettikleri alanı kademeli olarak genişletmelerine olanak tanıyan, adım adım ilerleyen müdahalelerin geliştirilmesine yol açmıştır (Rapee, 1998). Utangaçlık üzerine yazılmış popüler ancak bilimsel nitelikteki eserler (örneğin, Zimbardo, 1990), utangaç bireylere ve ailelerine büyük bir farkındalık ve rahatlama sağlayabilir. Greenspan’in (1996) “zorlayıcı çocuk (the challenging child)” hakkındaki kitabı, mizacı zorlayıcı çocuklara sahip ebeveynler için adeta bir kurtarıcı olmuştur. Bu durum, genetik bileşenlere sahip diğer birçok koşul için de geçerlidir. Örneğin, daha önce teşhis edilmemiş dikkat eksikliği bozukluğuyla başa çıkan birçok yetişkin, You Mean I’m Not Lazy, Crazy, or Stupid?! (Kelly & Ramundo, 1995) gibi, durumu aydınlatıcı ve pratik yardım sunan kitaplardan hem teselli hem de yararlı bilgiler edinmiştir.

GENETİK, DOĞUŞTAN GELEN VE PSİKOLOJİK ETKİLERİ OLAN TIBBİ DURUMLAR

(PSYCHOANALYTIC CASE FORMULATION GENETIC, CONGENITAL, AND MEDICAL CONDITIONS WITH DIRECT PSYCHOLOGICAL EFFECTS)

Diğer terapistlerin çalışmalarını denetlerken veya onlara danışmanlık yaparken, fiziksel sınırlayıcı durumların ne derece göz ardı edildiği ya da hafife alındığı beni sıkça şaşırtıyor -özellikle de tıbbi geçmişi olan ve yakın zamana kadar “organisite (organicity)”* olarak adlandırılan durumlarla ilgili teşhis değerlendirmesinde daha fazla eğitim almış olduğu varsayılan uygulayıcılar tarafından. *[DSM-IV’te “organik” terimi, “genel bir tıbbi duruma bağlı” ifadesiyle değiştirilmiştir. Bunun nedeni, son araştırmaların, bir zamanlar “fonksiyonel” olarak kabul edilen çeşitli psikopatolojilerin fiziksel temellerini ortaya koymasıdır. Başka bir deyişle, bir zamanlar tamamen bireysel deneyimlerin ifadeleri olarak düşündüğümüz birçok psikopatolojinin organik katkıları olduğu anlaşılmıştır.] Örneğin, yetenekli bir öğrencim, “obsesif-kompulsif” bir Kızılderili çocuğun neden tedaviye iyi yanıt vermediğini anlamakta zorlanıyordu. Ancak, çocuğun temel sorunlarının fetal alkol sendromunun (fetal alcohol syndrome) uzun vadeli etkilerinden kaynaklandığına dair güçlü kanıtları göz ardı ettiği ortaya çıktı. Bir terapistin, bir çocuğun durumunun daha tedavi edilebilir olmasını ve daha iyi bir prognoza sahip olmasını dilemesi anlaşılabilir bir durumdur. Ancak, mevcut teşhis durumunu reddederek, iyi niyetli bu terapist, çocuğu başarısızlığa mahkûm bir yaklaşıma dahil ediyor ve onun için mevcut olan yardımlardan mahrum bırakıyordu. Bu yardım, büyük ölçüde “yönetim (management)” başlığı altında yer alsa da, bu tür bir engeli olan insanlar için “terapi (therapy)”den daha uygun bir seçenek olabilir.

Bir ilk görüşme sırasında sıklıkla gözden kaçan bir diğer önemli soru, danışanın psikolojik sorunlarının fiziksel bir hastalığın ifadesi olup olmadığını değerlendirmektir. Depresyonun bağışıklık sistemini zayıflatarak depresif bireylerin sağlıklı bireylere kıyasla daha sık hastalanmasına yol açtığı bilindiği gibi, bunun tersi de doğrudur: Hasta olmak insanları depresyona sokar. Ancak bu genel noktanın ötesinde, psikolojik etkileri iyi belgelenmiş birçok hastalık bulunmaktadır. Örneğin, Lyme hastalığı, diyabet (diabetes mellitus), hipertiroidizm, myasthenia gravis, multipl skleroz, pernisiyöz anemi, romatoid artrit gibi rahatsızlıklar, psikolojik durumlarla yakından ilişkilidir. Bu nedenle, hem tıbbi geçmişi olan hem de olmayan terapistlerin, somatik ve psikolojik sorunları birbirinden ayırmada yardımcı olabilecek James Morrison’ın (1997) When Psychological Problems Mask Medical Disorders adlı faydalı rehberini edinmelerini şiddetle tavsiye ederim.

Günümüzde ruh sağlığı hizmetlerinin sunulma biçiminde beni endişelendiren noktalardan biri, üçüncü tarafların baskılarının, klinisyenleri daha kısa tedavi süreçlerine yönlendirerek dikkatli bir formülasyon üzerinde “zaman kaybetmemeye” teşvik etmesidir. Özellikle tanısal sürecin nörolojik bir konsültasyon gibi ekstra bir adımı içermesi durumunda, bu eğilim daha da belirginleşmektedir. Ancak, bir hastanın temel rahatsızlığı dışında bir durum için “tedavi edilmesi” durumunda zaman çok daha ciddi şekilde boşa harcanır. Özellikle, yaygın sendrom kategorilerinden herhangi birine kolayca uymayan garip semptomlarla gelen bir danışan söz konusu olduğunda, dikkatli bir gelişimsel geçmiş alınması kritik öneme sahiptir. Bu tür araştırmalar, doğumda oksijen yoksunluğu, gebelik sırasında annenin madde kullanımı ya da reçeteli ilaçların fetal gelişim üzerindeki olası etkileri gibi daha önce göz ardı edilmiş gerçekleri ortaya çıkarabilir. Örneğin, erken yaşta erkeklere özgü davranışlar sergilediğini belirten bir kadının otomatik olarak babasıyla özdeşleştiği sonucuna varmak ciddi bir hata olur. Bunun yerine, birçok olasılıktan biri, prenatal dönemde androjenlere maruz kalmış olabileceğidir (Money, 1988). Bu kadının çocukluk dönemindeki eğilimlerinin nedenleri hormonal bir temele dayalıysa, terapistin bu eğilimlere yönelik yanıtı, nedenlerin deneyimsel olmasına kıyasla anlamlı şekilde farklılık gösterecektir.

Benzer şekilde, şizofreni ve duygudurum bozuklukları gibi durumların biyolojik alt yapıları hakkında iyi kontrol edilmiş araştırmaların ortaya çıkması, tedavi süreçlerini köklü bir şekilde etkilemiştir. Psikofarmakolojideki ilerlemeler, daha önce asla yardım edilemeyen bazı bireylerin duygusal refahında büyük kazanımlar sağlamıştır. Psikofarmakolojik tedavi ile psikoterapi arasındaki tartışma hâlâ devam etmektedir. İlaç tedavisini konuşma terapisine tercih etme yönündeki öneriler, ilaç şirketlerinin ve sigorta sektörünün bariz mali çıkarlarıyla daha da karmaşık hale gelmektedir. Bununla birlikte, araştırmaların büyük bir kısmı, özellikle ciddi rahatsızlıkları olan bireyler için her iki yaklaşımın da kritik öneme sahip olduğunu göstermektedir. Psikoterapiyi yürüten benim gibi uygulayıcılar, çağdaş dönemde ilaçlara aşırı bağımlılıktan ve terapinin yeterince kullanılmamasından sıkça şikâyet etseler de, duygudurum düzenleyiciler, antidepresanlar ve antipsikotik ilaçlar gibi tedavilerin, daha önce sadece acı çeken ve hayatını kaybeden birçok insan için makul bir yaşamı mümkün kıldığını kabul etmek gerekir. Örneğin, bir kişinin hiperseksüalitesinin farmakolojik olarak tedavi edilebilecek bir manik durumun ifadesi olduğuna dair kanıtları gözden kaçırmak, danışana ciddi bir zarar vermektir.

KAFA TRAVMASINA, HASTALIĞA VE TOKSİSİTEYE BAĞLI GERİ DÖNÜŞÜ OLMAYAN SONUÇLAR

(IRREVERSIBLE CONSEQUENCES OF HEAD TRAUMA, ILLNESS, AND TOXICITY)

Eğitimimin erken dönemlerinde bana atanan bir vakayı hâlâ çok net hatırlıyorum. Bu vaka, korkutucu öfke patlamaları yaşayan, 17 yaşında bir genç erkekti. Çalıştığım ruh sağlığı merkezine, lise müdürünü arabasıyla ezmeye çalıştığı için yönlendirilmişti. Vaka hakkında tedavi ekibine sunum yaparken, bana karşı dürüst ve patlamaları konusunda içten bir şekilde üzgün göründüğünü belirttim ve bunun genel bir antisosyal eğilimden daha fazlasını içerdiğini düşündüğümü ifade ettim. Ancak tartışmayı yöneten psikiyatrist, hemen küçümseyici bir tavır takındı ve beni, genç bir terapist olarak bir ergen dolandırıcının tuzağına düşmüş bir örnek olarak gösterdi. Neyse ki, izlenimlerimi otoriter ama daha saygılı bir kişiye iletebildim ve bu kişi, gencin bir nörolog tarafından görülmesine olanak tanıdı. Sonuçta, bu çocuğun temporal lobunda bir lezyon olduğu ve öfke patlamalarının, epilepsiyi kontrol eden ilaçlarla önemli ölçüde azaltılabileceği ortaya çıktı. Eğer o noktada kimse beni dinlemeye istekli olmasaydı -ki bu, yeni başlayan terapistlerin sıklıkla karşılaştığı bir durumdur- bu samimi, kafası karışık ve tehlikeli genç, muhtemelen çocuk adalet sisteminin bir kurbanı haline gelecekti.

Hem tıbbi geçmişi olan hem de olmayan terapistler, olası beyin patolojilerini aydınlatacak türde bir geçmiş almayı sıklıkla ihmal ederler. Awakenings adlı kitap (Sacks, 1990) ve aynı adlı film, bu tür bir ihmali çarpıcı bir şekilde gözler önüne serer. Hikâye, özellikle vicdanlı bir profesyonelin, hastaların geçmişlerini araştırmakta ısrar ederek, hepsinin 1917’deki “uyku hastalığı” salgınında ensefalit lethargica geçirdiğini öğrenmesiyle, bir grup akıl hastasının ortak özelliklerinin fark edilmesini ve duruma özgü bir tedaviye tabi tutulmasını konu alır. Bu hikâyenin trajedisi, L-Dopa ilacıyla “uyku hastalığı” sonrası komatöz durumların başarılı bir şekilde tedavi edilmesinin, hızla hastalar için dayanılmaz hale gelen yan etkilerle kabusa dönüşmesidir. Bu durum, geçmişi ayrıntılı bir şekilde değerlendirmemenin ne denli ciddi sonuçlar doğurabileceğini açıkça ortaya koymaktadır.

1917 salgını sırasında ensefalit geçiren ve birkaç hafta komada kalmasına rağmen tamamen iyileşmiş gibi görünen bir adam tanımıştım. On bir yaşında geçirdiği bu olayın beyin hasarına yol açabileceğini açıkça gösteren tek şey, yürüyüşündeki hafif bir tuhaflıktı. Bunun yanı sıra, orduya kabul için yapılan fiziksel bir muayene sırasında, gözbebeklerinin eşit şekilde büyümediğini fark eden bir doktorun ona frengi geçirip geçirmediğini sorması, adamı oldukça rahatsız etmişti. Dışarıdan bakıldığında bu adam tamamen normal görünüyordu. Sağlıklı bir evliliği, mutlu çocukları ve oldukça sorumlu bir işi vardı. Ancak, bazı temel rutinleri bozulduğunda oldukça düzensiz hale geliyor ve moral bozucu durumlarda ahlakçı öfke patlamalarına eğilim gösteriyordu. Ayrıca, belirsizliklere tahammülü yoktu; bir kişiyi ya seviyor ya da tamamen reddediyordu. İnsan ilişkilerindeki bu “gri alanlara” olan tahammülsüzlük, savunma mekanizması olarak bölme ile karakterize edilen bir borderline kişilik bozukluğunu düşündürebilirdi, ancak onun hakkında başka hiçbir şey borderline özelliklere işaret etmiyordu. Bu vaka, beyin hasarının dışa vurumlarının karmaşıklığını ve bu tür durumların kolayca yanlış yorumlanabileceğini anlamak için önemli bir örnek sunar.

Bu adamın organik kırılganlığı, ancak karısının kanserden ölmesiyle ciddi bir sorun haline geldi. Felaket boyutunda bir duygusal çöküş ve öfke patlamaları yaşadı. Bu yas tutan ve çaresiz durumdaki babayı tedavi eden biri, beyin hasarının kanıtlarını kolayca gözden kaçırabilir ve onu duygusal olarak daha da kaotik bir duruma sokarak, öncelikle duygusal bir rahatlama yönünde teşvik edebilirdi. On yıllardır, beyin hasarı olan kişilerin yaşamında yapı ve rutinin kritik rolünü biliyoruz (Goldstein, 1942). Bu literatürün bulgularına uygun olarak, bu adama ve ailesine en çok yardımcı olan şey, bir terapistin rutini yeniden yapılandırması ve çocuklarını, onun öfke patlamalarına nasıl faydalı bir şekilde yanıt verebilecekleri konusunda eğitmesiydi. Bu terapistin bunu yapabilmesini sağlayan en önemli faktör, görünüşte işlevsel bir bireyde bile beyin disfonksiyonu olasılığını küçümsemeyen bir vaka formülasyonu yaklaşımıydı. Bu örnek, beyin hasarı olan bireylerin tedavisinde, biyolojik kırılganlıkları anlamanın ve onlara uygun müdahaleler geliştirmenin önemini açıkça göstermektedir.

1980’lerde yapılan araştırmalar (Lewis, Pincus, Feldman, Jackson, & Bard, 1986; Lewis ve diğerleri, 1988), idam cezasına çarptırılmış suçluların şaşırtıcı bir yüzdesinin kalıcı kafa travması yaşadığını ortaya koymuştur. Bu tür yaralanmaların etkileri her zaman tedavi edilebilir olmasa da, yıkıcılığı beyin patolojisinden kaynaklanan bireylerin, fiziksel hasar belirtisi olmadan karakterolojik olarak psikopatik olanlarla aynı araştırma projelerinde veya tedavi programlarında bir arada değerlendirilmesi, kötü araştırmalara ve etkisiz müdahalelere yol açabilir. Bununla birlikte, temporal lobunda lezyon olan öfkeli genç adam örneğinde olduğu gibi, etiyoloji net bir şekilde anlaşıldığında etkili tedavi seçenekleri mevcut olabilir. Bu durum, beyin hasarının değerlendirilmesinin yalnızca araştırma için değil, aynı zamanda bireylerin ihtiyaçlarına uygun müdahaleler geliştirilmesi açısından da kritik önem taşıdığını vurgulamaktadır.

Görüşme sırasında, bir kişinin önemli bir madde kullanımı geçmişine dair kanıtların olası sonuçlarını da araştırmak gerekir. Birlikte çalıştığım bir kadın, uzun bir düzenli kullanım sürecinin ardından, yirmili yaşlarında neredeyse ölümcül bir kokain doz aşımı yaşamıştı. Bu deneyimin zihinsel çevikliğine geri döndürülemez zararlar verdiğine içtenlikle inanıyordu ve aslında, mevcut ölçülen IQ’su 100’ün oldukça üzerinde olmasına rağmen, doz aşımı öncesinde ölçülen IQ’sundan bir standart sapmadan daha düşük bir seviyedeydi. Terapide onunla rahat bir ilişki kurabilmem için, bağımlılığı sürecinde kendisine geri dönüşü olmayan bir zarar verdiği inancını ciddiye almam kritik önem taşıyordu. Kokain bağımlısı bireylerde uzun vadeli bilişsel bozulmalara işaret eden geniş bir literatür (Huang & Nunes, 1995) göz önünde bulundurulduğunda, onun entelektüel olarak zarar görmüş olabileceğine inanma eğilimindeydim. Bu durum, terapistlerin danışanların kendi algılarını dikkate alarak empatik bir yaklaşımla süreci yönetmesinin önemini vurgular. Böyle bir anlayış, terapötik ilişkiyi güçlendirmekle kalmaz, aynı zamanda bireyin yaşam öyküsüne uygun stratejiler geliştirilmesine olanak sağlar.

Madde kullanımının diğer olası sonuçları arasında uzun süreli alkol kullanımına bağlı kişilik değişiklikleriyle kendini gösterebilen Marchiafava-Bignami hastalığı, alkoliklerde görülen besin eksikliği kaynaklı rahatsızlıklar, örneğin Korsakoff sendromu (Huang & Nunes, 1995) ve yıllarca düzenli olarak marihuana kullanan bireylerde ortaya çıkan hafıza sorunları ve konsantrasyon kaybı (Schwartz, 1991) bulunmaktadır. Beyne yönelik kimyasal saldırının daha ince ve bireysel farklılıklar gösteren birçok sonucu olduğu ve bunların henüz tam olarak anlaşılmadığı ya da belgelenmediği muhtemeldir. Ancak burada vurgulamak istediğim nokta, danışanla birlikte, geçmiş madde kullanımına bağlı olarak zihinsel kapasitesinde fizyolojik sınırlar olabileceği gerçeğiyle yüzleşmenin, gerçekçi bir terapi için gerekli bir koşul olduğudur. Bu tür bir yaklaşım, danışanın kendilik algısını gerçeklerle uyumlu hale getirmesine yardımcı olurken, terapistin de uygun stratejiler geliştirmesine olanak tanır. Geçmiş madde kullanımının etkilerini dikkate almamak, terapötik sürecin etkisini azaltabilir ve danışanın ihtiyaçlarına duyarsız bir tedavi planı oluşturulmasına yol açabilir.

DEĞİŞTİRİLEMEZ FİZİKSEL GERÇEKLİKLER

(UNCHANGEABLE PHYSICAL REALITIES)

Devam ediyor…