Görüşmeye Yönelim (2. Bölüm)

Birinci Bölüm‘de psikoterapi hizmetine başvuran bireyleri anlamak için gerekli olduğunu belirttiğim alanlara geçmeden önce, klinik görüşmenin temel değerlerini ve buna bağlı mekaniklerini [işleyişlerini] kendi bakış açımdan kısaca özetlemek istiyorum. Değerlendirme görüşmesi yapma konusunda birkaç iyi kitap mevcuttur, ancak bunların çok azı, yardım arayan kişiyi özellikle psikanalitik bir anlayışla ele almaya yöneliktir. Dahası, bu kitapların çoğu, kişinin sorununu doğru bir şekilde tanımlamakla ilgilenir, ancak bir tanıyı [etiketi] bir terapötik ilişki kurma süreciyle nasıl ilişkilendireceği üzerinde durmaz. Bu bağlantı, bu kitabın ana odağıdır.

Geleneksel psikanalitik yaklaşımın vaka formülasyonuna dair temel bir giriş arayan okuyucular, bu konuyla ilgili olarak Messer ve Wolitzky’nin (1997) eserini okumaktan fayda sağlayabilirler. Klinik görüşme konusunda eğitim almamış olanlar, önceki kitabımın (McWilliams, 1994) ek bölümünde, titiz terapistlerin bir danışanla ilk görüşmelerinde genellikle sordukları konuların bir taslağını bulabilirler. Ancak, bu oldukça kapsamlı envanter hem eksik hem de fazlasıyla kapsayıcıdır. Örneğin, danışanın belirli semptomları varsa sorulması gereken bazı maddeler eksik olabilir; aynı zamanda, bu taslakta ele alınan her konuyu ayrıntılı olarak sorguladığım bir görüşme gerçekleştirdiğimi de sanmıyorum. İlk oturumların dinamik ve karşılıklı etkileşim içeren doğası, terapistin yalnızca sorular sormakla kalmayıp aynı zamanda danışanın görüşme için getirdiği gündeme saygı duymasını gerektirir ve katı bir formata bağlı kalmayı zorlaştırır. Bir terapistin, kendi sorunlarımın, onların kaynaklarının ve yansımalarının benim bakış açımdan anlaşılmasına izin vermek yerine, ısrarla bir taslağa bağlı kalarak ilerlemesini istemezdim.

Başka terapistlerin yazılarını okuduğumda, genellikle danışanlarla gerçekten ne yaptıklarını ve ne söylediklerini detaylı bir şekilde aktarmamalarından dolayı hayal kırıklığına uğruyorum. Birkaç dikkate değer istisna dışında, genellikle genellemelere yer veriyorlar ve tanımlayıcı bir dil yerine teorik bir dil kullanıyorlar. Bu tür bir hayal kırıklığını başkalarının da yaşamaması için, bundan sonraki bölümlerde oldukça somut olmaya özen gösterdim. Bu kitabın ilerleyen bölümlerinde, pratik klinik sonuçları olan birçok teorik konuya değineceğim, ancak bu bölümde yalnızca klinik görüşme sürecini, terapistlerin bu süreci nasıl yapılandırma eğiliminde olduklarını etkileyen meseleleri de dahil ederek, basit bir şekilde temsil etmeye çalışıyorum.

KENDİ BAŞLANGIÇ GÖRÜŞME STİLİM

Psychoanalytic Diagnosis [Psikanalitik Tanı] kitabım yayınlandığından beri, bireysel danışanlardan karakterolojik çıkarımlar yapmamı sağlayan bilgileri nasıl elde ettiğim sıkça soruldu. Kendi süreçlerimi standart klinik uygulamalar için bir örnek olarak sunma konusunda tereddüt ettim; çünkü bana göre her terapist, kişiliğine, mizacına, inançlarına, aldığı eğitime ve profesyonel durumuna uygun bir görüşme tarzı geliştirir. Benim insanlarla çalışma şeklim oldukça kendine özgüdür, bu unsurların hepsini yansıtır ve farklı bir durumda bulunan, farklı bir tür insan için iyi bir model olmayabilir. Ancak okuyucuların terapistlerin gerçekten nasıl çalıştığına dair meraklarına empatiyle yaklaşarak ve terapistlerin danışanlarına açıkça söylediklerine dair kendini ifşa eden anlatımların görece azlığı göz önüne alındığında, başlangıç görüşmelerimde genellikle izlediğim modelin bir tanımını sunuyorum. Danışanlarımın çoğu bunu okuduğunda, benimle görüşmelerinde tam da bu şekilde ilerlemediğimi iddia edecek ve haklı olacaklardır. Ancak yine de bu, zihnimde olan ve bana rehberlik eden çerçevedir.

Okuyucunun, klinik durumumun bir ev ofiste (home office) yürütülen bir özel muayene pratiği olduğunu akılda tutması gerekir. Programım yeni bir danışanı kabul etmeme izin vermediğinde, arayanlara bu durumu açıkça belirtirim. Daha sonra, bir saatlik bir görüşme yapmak isteyip istemediklerini sorarım; bu görüşmenin amacı, onları ve ihtiyaçlarını anlamak ve bilinçli bir yönlendirme yapmaktır. Yeni danışan kabul ettiğim zamanlarda, ilk görüşme için gelenler genellikle bizimle çalışacaklarını varsayarlar, ta ki görüşmemiz sırasında aramızdaki uyumun iyi olmadığını hissetmedikçe. Bu nedenle, bir psikoterapi yönlendirme sürecinden ayrı bir değerlendirme sürecinin bulunduğu bazı kliniklerin aksine, benim pratiğimde değerlendirme oturumu genellikle danışan ile benim aramdaki devam eden ilişkinin başlangıcıdır. Bana gelen kişilerin çoğu gönüllü ve kendi isteğiyle başvurmuş bireylerdir. Bu grup içinde hatırı sayılır sayıda borderline ve psikotik psikolojiye sahip birey bulunsa da, kapımı çalan potansiyel danışanların çok azı aşırı derecede dağınık, tehlikeli veya acil hastane yatışına ihtiyaç duyan kişilerden oluşur.

İlk temasım genellikle telefon aracılığıyla gerçekleşir: Terapiyle ilgilenen kişi beni arar ve genellikle terapi düşünmesinin nedenlerini belirtir. Birkaç dakika dinlerim, verilen bilgileri anladığımı göstermek amacıyla birkaç yorum yapar, sıcak bir bağ kurmaya çalışır ve ardından bir görüşme zamanı ayarlamayı öneririm. Ofisimin adres tarifini veririm ve beklenmedik bir durum ortaya çıkarsa randevuyu yeniden planlamak gerekebileceği için kişinin telefon numarasını alırım. Arayan kişi ücretim, eğitimim veya terapötik yaklaşımım hakkında bir soru sorarsa, yanıtlarım; ancak bazen daha sonra, bu konunun neden danışanın aklında olduğunu anlamaya çalışırım. Eğer ilk temas sesli mesaj yoluyla gerçekleşmişse, geri aradığımda kendimi “Ben Dr. Williams” yerine “Ben Nancy Williams” olarak tanıtırım. Çünkü telefonu danışanın kendisi dışında biri açabilir ve danışanın tedavi arayışını aile üyelerinden gizli tuttuğunu bilmem mümkün değildir. Böyle durumlarda, “Nancy Me Williams kim?” sorusunun, danışan için “Seni arayan bu doktor kim?” sorusundan daha kolay bir şekilde cevaplanabilir olduğunu düşünürüm.

Randevu saatinde, danışanla tokalaşır, içeri davet eder ve nerede rahat ederse oraya oturmasını söylerim. Kendim masama oturacağımı, çünkü orada not almanın benim için daha kolay olduğunu açıklarım. Ardından, “Size nasıl yardımcı olabilirim?” diye sorarım ve dinlerim. Danışan iletişim kurar bir şekilde konuştuğu sürece çok az şey söylerim. Eğer utangaç ya da konuşmakta zorluk çeken bir danışanla karşılaşırsam, birçok soru sorar ve aksi takdirde rahatsız edici olabilecek sessizlikleri doldurmaya yardımcı olurum. Kişinin kaygısını ne kadar azaltabilirsem, o kadar iyi olacağını varsayarım. Bir yabancıya dertlerini anlatmak korkutucu olabilir, bu durumu daha az korkutucu hale getirebilecek her şeyi yaparım. Genellikle bol miktarda not alırım; hem önemli bilgileri kaydetmek hem de yeni bir durumla ilgili kendi kaygımı dağıtmak için kendime bir görev yaratmak amacıyla.

Yaklaşık kırk beş dakika sonra, danışana benimle konuşurken nasıl hissettiğini ve benimle çalışmanın kendisi için rahat olup olmayacağını sorarım. Görüşmenin son birkaç dakikasında şu hedeflere ulaşmayı amaçlarım:

1. Danışana onu dinlediğimi ve çektiği acıyı anladığımı göstermek,
2. Anlattığı sorunları anlamlandırmaya yönelik fikirlerime verdiği tepkileri değerlendirmek,
3. Umut aşılamak,
4. Düzenli randevu saatleri, görüşme süresi, ödeme, iptal politikası, sigorta düzenlemeleri ve eğer bir üçüncü taraf sürece dahilse sunulacak tanı hakkında bir anlaşma yapmak.

Bazı terapistler, bu sözleşmenin ana unsurlarını bir bilgi formu olarak yazılı hale getirip her danışana verir.* [*Böyle yazılı bir sözleşmenin örneği için Ek’e bakınız.] Ben henüz bu yöntemi benimsemedim, ancak hem açıklık hem de sorumluluk açısından, özellikle borderline, psikotik veya başka şekilde dağınık bireylerle çalışıyorsanız, bu iyi bir fikir olabilir. Son olarak, terapinin ana sürecine başlamadan önce danışanın dile getirmek istediği herhangi bir endişesi olup olmadığını sorarım ve bu soruları, aşırı derecede müdahaleci hissettirmedikleri sürece, yanıtlarım. Eğer danışan görüşme sırasında normalde inceleyeceğim geçmiş alanlarının çoğunu ele almadıysa, bir sonraki oturumda tam bir geçmiş öyküsü almak istediğimi belirtirim; böylece sorunlarını anlamak için bir bağlamım olur. Bu uygulamalardan her birine yönelik gerekçelerimi, ilerleyen bölümlerde detaylandıracağım.

Danışanın Terapiste Yönelik Reaksiyonunu Davet Etmek

Danışana benimle konuşurken nasıl hissettiğini sormamın somut amacı, birlikte çalışıp çalışmayacağımıza karar vermemizdir. Ancak bu soru aynı zamanda, danışanla ilişkimizde onun deneyimlerine ilgi duyacağım mesajını iletmek için tasarlanmıştır. Bu, henüz açıkça fark edilmeyen bir aktarım endişesine kapı aralar (örneğin, “Oldukça rahat hissediyorum, bu garip çünkü bir kadın otorite figürüyle bu konuda konuşmanın zor olacağını düşünmüştüm”). Bu soru ayrıca danışanı terapinin işbirlikçi doğasına alıştırır; yani, danışana, benim onun çalışanı (employee) olduğumu, iyi bir iş çıkarmak istediğimi ve eğer aramızda temel bir uyum hissedilmiyorsa beni değerlendirme veya “işten çıkarma” hakkına sahip olduğunu ima eder.

Benim bakış açıma göre, danışanın aktarım ihtiyaçlarına ve terapistin narsistik ihtiyaçlarına rağmen, bir terapi ilişkisi -özellikle terapist ve danışanın özerkliğe sahip olduğu bir özel muayene pratiği bağlamında- temelde karşılıklıdır. Danışan, ücretimi ödeyerek bana destek olur. Ben ise danışanı anlamaya ve ona yardım etmeye çalışarak ona destek olurum. Danışana yardım etmeye çalışan arkadaşlar, akrabalar ve diğer kişilerden farklı olarak, karşılığında hiçbir duygusal destek beklemem. Bu nedenle psikoterapötik tedavi, bazı terapi eleştirmenlerinin (örneğin, Schofield, 1986) iddia ettiği gibi kesinlikle “ücretli bir arkadaşlık” değildir. Arkadaşlıkta, her iki tarafın da kişisel paylaşımlarda bulunması, birbirine duygusal olarak destek vermesi ve karşılığında destek alması gibi bir karşılıklılık vardır. Psikoterapideki karşılıklılık ise finansal desteğin duygusal destek ve uzmanlık karşılığında değiş tokuş edilmesidir. Bu düzenleme, insani bir eşitlik içerir ancak yapısal bir eşdeğerlik içermez.

Anlayış İletimi

Bir terapiste gelen insanlar genellikle yargılanmaktan, yanlış anlaşılmaktan veya incelikli bir profesyonel küçümseme ile karşılanmaktan korkarlar. Kendi semptomlarını genellikle bir karmaşıklık ve utanç içinde değerlendirirler; onları anlam ifade etmeyen, belirsiz bir deliliğin kanıtı olarak görürler. İlk olarak iletmeye çalıştığım şeylerden biri, sorunlarının anlaşılmaz olmadığını hissettirmektir. İlk seans, güvenle yapılan detaylı yorumlar için uygun bir zaman değildir. Ancak terapistin şu gibi bir şey söylemesi, danışan için genellikle çok yardımcı olabilir:

• “Babanız hakkında söylediklerinizi göz önüne alırsak, patronunuzla yaşadığınız durumun sizin için neden bu kadar zor olduğunu anlayabiliyorum.”
• “Kocanızın ölümünün üzerinden tam on yıl geçtiğini fark ettim; depresyonunuz bir yıl dönümü tepkisi olabilir.”
• “Yaşadığınız bu müdahaleci düşünceler, travmanın yaygın bir yan etkisidir.”

Bu tür açıklamalar, danışanın sorunlarını anlamlandırmasına ve utanç ya da izolasyon duygularını hafifletmesine yardımcı olabilir.

İlk görüşmede bu tür açıklamalar yaparken, bunu genellikle bir keşif sürecindeymişim gibi temkinli bir şekilde ifade ederim ve danışana doğru bir yolda olup olmadığımı söylemesi için bir davet sunarım. Bir kişi ne kadar sıkıntılıysa, bu bağlantı kurma yönteminin önemi o kadar artar. Çoğu zaman, ciddi sorunlar yaşayan kişiler sadece bir “kimyasal dengesizlik” ya da bir “genetik kusur” taşıdıkları söylenerek daha fazlasını öğrenmeden bırakılmışlardır. Bu tür açıklamalar, doğru olsa bile, kişinin neden tam da bu dönemde daha fazla acı çektiğini anlamlandırmasına ve konuşma terapisiyle önemli ölçüde yardım alabileceği konusunda umutlanmasına yardımcı olmaz. Bu insanlar bir psikoterapiste “kusurlu” hissederek gelirler ve yaşadıkları şeylerin bir başka kişi tarafından anlaşılabilir olduğunu öğrenmek, onları şaşırtır. Yaşadıkları psikopatolojiyi anlamlı bir şekilde değerlendirmek için başka yollar olduğunu fark etmek, danışanlar üzerinde derin bir etki bırakabilir. Bu tür bir iletişimin tonunu ve yönlendirici değerlerini anlamak isteyen herkese, Harry Stack Sullivan’ın çalışmalarını (örneğin, 1954 tavsiye ederim.

Hastanın Geçici Formülasyonlarına Tepkilerinin Değerlendirilmesi

Danışanın, kendisine yönelik sorunları hakkında sunduğum ön varsayımsal anlayışa nasıl tepki verdiği, tedavi sürecinde nasıl çalışacağını anlamam için çok şey ifade eder. Bazı kişiler hemen uyumlu davranırken, bazıları hemen karşıt bir tutum sergiler. Kimileri kendilerini eleştirilmiş hissederken, diğerleri terapistin derin bir empati gösterdiğini düşünür. Bazı bireyler, terapistin daha üstün bir bilgiye sahip olduğunu göstermesiyle kendilerini küçük düşürülmüş gibi hissedeceklerinden, herhangi bir yorumu kabul edemez. Öte yandan, bazı danışanlar, terapistin yalnızca empatik ve destekleyici yansıtmalarda bulunacağı izlenimine kapılırlarsa, bir dolgu oyuncak hayvanla konuşuyorlarmış gibi hissedebilirler. Bu tür tepkiler, hem terapötik ilişkiyi hem de danışanın terapi sürecine katılım biçimini şekillendiren önemli ipuçları sağlar.

Her bireyin bir terapistten ne kadar ve ne şekilde destek alabileceği konusunda farklılık gösterdiği unutulmamalıdır. Analiz sürecinde bir hasta olduğum dönemde, her şeyi kendim çözmek benim için önemliydi. Bu tutum, benim oldukça karşı-bağımlı kişiliğimi (counterdependent personality) yansıtıyordu. Analistin varlığına ve aktarım tepkilerimle ilgili verilere ihtiyaç duyuyordum, ancak özellikle tedavinin ilk aşamalarında, bir başkasının yorumlarını onaylamaktan veya reddetmektense keşif hissini tercih ediyordum. (Zamanla, karşı-bağımlılığımı anlamada ve değiştirmede önemli ilerlemeler kaydettim ve analistimin söylediklerine daha fazla ilgi duymaya başladım, ancak bu birkaç yıl aldı.) Bu nedenle, çok klasik ve sessiz bir analiz yöntemi benim için idealdi. Ancak bir analist olarak çalışmaya başladığımda, çoğu insanın benden, benim terapistimden istediğimden daha fazla geri bildirim beklediğini görünce şaşırdım. Hatta kendi anlayışlarına ulaşmak için yalnızca mücadele etmeleri gerektiğini teşvik ettiğimde, kendilerini oldukça terk edilmiş hissediyorlardı. İlk bir oturumda, yorumların nasıl karşılanacağını anlamaya çalışmak önemlidir; böylece klinik etkileşim tarzınızı danışanın özel ihtiyaçlarına göre uyarlayabilirsiniz.

Umut Aşılamak

Terapistin kendilerine yardımcı olacağına güvenle inanan danışanlar muhtemelen azınlığı oluşturur. Çoğu insan terapiye, psikolojik sorunlarını çözmek için inkar, irade gücü, kişisel gelişim kitapları ve bitkisel ilaçlar gibi birçok yaklaşımı denedikten ve hiçbirinin işe yaramadığını gördükten sonra başvurur. Terapi genellikle bir son çare olarak görülür ve danışanlar bu sürece önemli ölçüde moral bozukluğu ve şüphecilikle gelirler. Mesleğimizi ne kadar yüceltsek de, terapistlerin halk arasında yüksek bir itibara sahip olduğuna inanmak yanıltıcı olur. Psikoterapistler, az da olsa haklı gerekçelerle, genellikle ciddi psikolojik sorunları olan, ancak diğer insanların da “çılgın” olduğunu hatırlayarak kendilerini daha iyi hisseden kişiler olarak görülürler. Bu nedenle, terapiye gelen birçok danışan, bize karşı, sunabileceklerimiz konusunda derin bir şüphe taşır. Yine de, bir terapistle tanıştıklarında ve o kişinin görünüşte aklı başında, yetkin bir insan olduğunu fark ettiklerinde, bir miktar iyimserlik geliştirebilirler. Umut aşılamak, danışanın demoralize olmuş bakış açısını değiştirmeye başlamak için kritik bir adımdır.

Yeni bir danışan için, terapistin basitçe “Size yardımcı olabileceğimi düşünüyorum” demesi rahatlatıcı bir sürpriz olabilir. Genellikle ilk görüşmenin sonlarına doğru, danışanın sorunları hakkında ön bir anlayış geliştirdiğimde, bu ifadeyi kullanırım ve gerçekten de bunu kastederim. Bu ifadenin bazı varyasyonları şunlar olabilir:

• “Sorununuz çok uzun süredir devam eden ve yerleşik bir durum. Bu konuda ilerleme kaydetmenize yardımcı olabileceğimi düşünüyorum, ancak bu uzun bir süreç olacak.”
• “Size yardımcı olabileceğimi düşünüyorum, ancak yalnızca bağımlılığınızı doğrudan ele alıp AA’ya ya da insanları uyuşturucudan kurtarmada başarı oranı yüksek başka bir programa katılırsanız.”
• “Fobilerinizin bir sonucu olarak diğer insanlarla yaşadığınız uzun vadeli sorunları anlamanıza ve bunlarla başa çıkmanıza yardımcı olabileceğimi düşünüyorum, ancak bu korkunç ataklardan hemen kurtulmak istiyorsanız, önce ya da aynı anda, fobik tepkilerin kısa süreli tedavisi konusunda uzmanlaşmış bir meslektaşıma gitmeyi düşünebilirsiniz.”
• “Size yardımcı olabileceğimden eminim, ancak bu, aynı zamanda duygu durum bozukluğunuz için bir psikiyatristle ilaç tedavisini de görüşmeniz koşuluna bağlı.”
• “Değişimin mümkün olduğuna dair hiçbir umudunuz olmadığını ve umutsuzluğunuzun bir sonucu olarak bana geldiğinizi fark ediyorum. Sanırım bir süreliğine ikimizin yerine de umudu ben taşımak zorunda kalacağım.”

Bu tür ifadeler, danışanın tereddütlerini azaltmaya ve terapinin potansiyeline dair bir güven oluşturmasına yardımcı olabilir.

Terapi Sözleşmesinin Pratik Yönlerini Ele Alma

Görüşme Süresi ve Zamanı

Profesyonel sözleşmenin pratik yönleri konusunda herhangi bir belirsizliğin bırakılmasına gerek yoktur. İki taraf birlikte çalışmaya karar verdikten sonra, ilk görüşmenin bir parçası olarak uygun bir zaman belirlemek önemlidir. Bu zamanın düzenli olması tercih edilir, ancak danışanın programı düzensizse (örneğin, profesyonel müzisyenler veya diğer performans sanatçıları için bu durum geçerli olabilir) ve terapist değişken bir görüşme zamanına uyum sağlayabiliyorsa, bu durum esneklikle ele alınabilir. Terapist, sabah çok erken ya da akşam çok geç saatlerde çalışmak istemiyorsa, hoşnutsuzlukla karşılanacak bir randevu saati sunmamalıdır. İlk görüşmede şuna benzer bir açıklama yapmayı alışkanlık haline getirmişimdir: “Seanslarım 45 dakika sürer. Bazen, özellikle yoğun bir konu konuşuyorsanız, süreyi birkaç dakika aşabiliyorum, ancak genel olarak seansı zamanında bitiririm.” Bazen hastalarım bana beş dakika kala kendilerine haber verip vermeyeceğimi soruyorlar ve ben de genellikle bunu yapmayı kabul ediyorum, ancak daha sonra bu isteğin anlamını anlamaya çalışıyorum. Ofisimde, danışanın görebileceği bir saat bulunur. Böyle bir talebin arkasında genellikle, bastırılmış bir bağımlılık ihtiyacı ve/veya terapistin seansı zamanında bitirme pratiğine yönelik bir düşmanlık yatabilir. Bu tür net açıklamalar, hem terapötik sürecin sınırlarını belirler hem de taraflar arasında sağlıklı bir iletişim kurulmasına olanak tanır.

Ödeme

Yeni başlayan terapistler için para konusunda doğrudan konuşmak genellikle zordur. Ben de mesleğe ilk başladığımda, beni bu kadar büyüleyen bir şey için ödeme almayı hayal etmekte bile zorlandığımı hatırlıyorum. Ayrıca, birçok terapist kendisini ve sunduklarını yeterince değerli görmez ya da kendi terapistleriyle karşılaştırılabilir bir ücret talep ettiklerinde endişeli bir rekabet hissi yaşayabilir. Ancak bir süre sonra, kendini feda etmeye yatkın bir terapist bile, bu işin aynı zamanda yaşamını kazanmanın bir yolu olduğunu fark eder. Bu iş, sonsuz derecede tatmin edici olmasının yanı sıra aynı zamanda oldukça talepkar ve yorucudur. Para, profesyonel bir ilişkinin gerçeği olduğuna göre, bu konuda dürüst, özür dilemeden net ve makul bir yaklaşım sergilemek önemlidir. Bu, hem terapistin kendi emeğine değer vermesini hem de danışanla açık ve sağlıklı bir ilişki kurmasını sağlar. Ayrıca, ödeme hakkındaki belirsizlikleri azaltır ve terapötik sürecin daha yapılandırılmış bir çerçevede ilerlemesine katkıda bulunur.

Böyle bir tutum, terapistin kendi iyilik haliyle uygun bir şekilde ilgilendiğini ifade eder ki bu, özellikle mazoşistik danışanlar için iyi bir örnek teşkil eder. Aynı zamanda sınırları test etmeye eğilimli olanlar için de faydalıdır. Bir keresinde, bir psikiyatristi tedavi ettim ve daha sonra bana, onun için en terapötik şeylerden birinin ilk görüşmemizde gerçekleştiğini söyledi. Ücretimi sorduğunda, ona kırk beş dakikalık bir seans için ne kadar ücret aldığını sordum. Bana ücretini söylediğinde, “Bu benim için de uygundur,” dedim. Aslında, onun ücreti benim normal ücretimden daha yüksekti, ancak onun, kendisinden daha az ücret talep eden birini gizliden gizliye küçümseyeceğini hissetmiştim (bkz. Dokuzuncu Bölüm). Bu etkileşimin nasıl terapötik olduğunu açıklarken, bana güvenebilmek için benim kendi ihtiyaçlarımı gözetip manipüle edilemez biri olduğuma inanması gerektiğini, çünkü annesinin manipüle edilebilir biri olduğunu anlattı.

Bu benim normalde ücret belirleme yöntemim değildir. Genellikle sadece şu şekilde bir açıklama yaparım: “Ücretim ____. Bununla ilgili bir sorun yaşar mısınız?” Eğer danışan, düzenli ücretimin onun için bir zorluk oluşturduğuna dair makul bir gerekçe sunarsa, özellikle birden fazla seans almak isteyen ve bu seanslardan fayda görebilecek kişiler için ücrette bir miktar esnek olabilirim. (Terapinin standart ücretlerini karşılayamayan danışanları tedavi etmekten keyif aldığım için, haftada dört saat oldukça düşük bir ücretle çalışıyorum. Böyle bir düşük ücretli seans için bir boşluk olduğunda, daha az maddi imkanı olan birini bu yere yerleştirip, belirli bir miktar düşük ücretle çalıştığımı açıklıyorum.) Ayrıca danışana, her seans sonrası mı yoksa aylık mı ödeme yapmayı tercih edeceğini soruyorum. Eğer aylık ödeme yapılacaksa, ödemeyi takip eden ayın ortasına kadar almayı tercih ettiğimi belirtiyorum. Bunun nedeni, daha büyük borçları taşıyabilecek şekilde finansal düzenimi organize etmemiş olmamdır. Danışana, fatura isteyip istemediğini veya sigorta işlemleri için bir faturaya ihtiyacı olup olmadığını soruyorum. Eğer fatura üçüncü bir tarafa sunulacaksa, önceden ödeme yapılmasını ve geri ödemenin danışana gelmesini talep ediyorum. Bu düzenlemeyi, sigorta şirketi personelinin yaptığı hatalar ve gecikmelerin sıklığını açıklayarak gerekçelendiriyorum. Deneyimlerime göre, bu tür hatalar oldukça yaygındır. Bu durumda, sigorta şirketiyle ödeme konusunda mücadele eden ben değil, danışan olacaktır.

Yönlendirilmiş sağlık şirketiyle (managed care) çalışmam. Eğer bir hastanın sigorta avantajları bir yönlendirilmiş sağlık şirketine bağlıysa, onlara neden bu sistem altında etik terapi yapmanın neredeyse imkansız olduğuna inandığımı açıklarım. Yakın zamana kadar (son dönemde bu konuda farkındalık artmaya başladı), çoğu danışan bu tür düzenlemelerde gizliliklerinin tehlikeye atıldığını öğrenince şok oluyordu. Ayrıca, bir yönlendirilmiş sağlık şirketinin işverenlerine tam kapsamlı psikoterapi hizmetleri sunduğunu pazarlamasına rağmen, gerçekte sadece kısa süreli kriz müdahalesinin karşılandığını öğrenince dehşete kapılıyorlar. Yönetimli bakım organizasyonları, kaliteli ruh sağlığı tedavisini değersizleştirerek ve bunu varlıklı kişiler dışında herkes için erişilemez hale getirerek büyük bir yanıltma gerçekleştirmiştir. Bu, tüm “tıbben gerekli” bakımı sağlayacaklarını vaat ederek ve ardından “tıbbi gereklilik” tanımını neredeyse tüm psikoterapiyi dışlayacak şekilde yeniden tanımlayarak yapılmıştır. Bu kitabın yayımlandığı döneme kadar, bu özünde kusurlu ve etkisiz “maliyet kontrolü” sistemini değiştirmek için güçlü bir kamu hareketinin oluşmasını umuyorum. Çünkü eskiden sağlık hizmetlerini finanse eden paralar artık kurumsal kârlara aktarılıyor.

Devam ediyor…