Pragmatik Psikodinamik Psikoterapi (Kavramsal Model ve Teknikler) (2. Bölüm)

“Gözlemleyebileceklerimizi belirleyen teoridir.”

—Albert Einstein

Pragmatik psikodinamik psikoterapi [pragmatic psychodynamic psychotherapy] (PPP), zihinsel yaşamın gelişimsel ve çatışma modeline dayanan, net bir şekilde tanımlanmış psikodinamik tanı ve formülasyonu içeren, eğitime ve şeffaflığa odaklanan, diğer sinerjik tedavi yöntemleriyle bütünleşen ve aktif, katılımcı bir terapötik duruşu benimseyen bir yaklaşımdır. Klasik psikodinamik psikoterapiden farklı olarak, PPP açık uçlu, hiyerarşik, tanıya özgü olmayan, psikofarmakoloji ve eş zamanlı diğer tedavilerle kavramsal ve teknik olarak yetersiz düzeyde bütünleşmiş, daha az aktif ve daha az odaklanmış bir yaklaşım olmaktan kaçınır.

Okuyucunun terapötik yönelimi (ve hastalarla ne yapması gerektiğine dair kaygıları) muhtemelen teori ve teknik ilkelere dair okumalar yaparken bir miktar hayal kırıklığına uğrayacaktır. Bu bölüm, size doğrudan ne yapmanız gerektiğini söylemez -bu, bir sonraki bölümde ele alınacaktır. Ancak bu bölüm, kitabın geri kalanında ele alınacak olan bu fikirlerin somut, spesifik ve pratik uygulamasına zemin hazırlayan daha geniş çerçeveyi sunmaktadır.

KAVRAMSAL MODEL ve VARSAYIMLAR

Bu bölüm, pragmatik psikodinamik psikoterapinin (PPP) kuramsal temellerini, varsayımlarını ve merkezi kavramsallaştırmalarını (Tablo 2.1’de özetlenmiştir) ele almaktadır; bir sonraki bölüm ise temel psikoterapi tekniklerini tartışacaktır.

Tablo 2.1. Pragmatik Psikodinamik Psikoterapi (PPP) Modeli ve Varsayımlarının Geleneksel Psikodinamik Psikoterapi ile Karşılaştırılması

PPP Varsayımları ve Kavramsallaştırması	Geleneksel Psikodinamik Psikoterapi Varsayımları ve Kavramsallaştırması
Zihinsel yaşam [mental life], sürekli bir çatışma [conflict] ve uzlaşma oluşumunu [compromise formation] içerir. Davranış çoklu etkenler tarafından belirlenmiştir [multiply determined].	Zihinsel yaşam, sürekli bir çatışma ve uzlaşma oluşumunu içerir. Davranış, ikincil bir fenomen olarak görülür.
Zihinsel süreçler -duygulanım, biliş, dürtüler [affect, cognition, drives]- paralel olarak işler.	Duygulanım ve dürtü önceliklidir; biliş ikincil konumdadır.
Davranış, düşünceler [thoughts] ve duygular [feelings] tarafından belirlenir ve aynı zamanda düşünceleri ve duyguları şekillendirir.	Davranış ve semptomlar, çatışmaya ikincil olarak görülür.
Geçmişteki travmatik deneyimler, sonraki algıları ve deneyimleri şekillendirir. Travmatik senaryolar yinelenir.	Çözümlenmemiş çatışma [conflict], gelişimsel takılmaya [fixation] ve çatışmanın yinelenmesine yol açar.
Dinamik faktörler, biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerle -ırk, cinsiyet, kültür ve cinsel kimlik dahil- iç içe geçmiştir. Bu faktörlerin tümü, iyi oluşun yanı sıra psikopatolojinin gelişimi, sürdürülmesi ve çözümünde merkezi bir rol oynar.	Psikodinamik faktörler, patolojinin gelişiminde temel unsurlardır; diğer faktörler ise epifenomenal/yan/ikinci olgusal veya bağlantılı olarak görülür.
Psikodinamik terapide değişimin altı mekanizması vardır: zihinselleştirme [mentalization], bilinçdışı çatışmaya [unconscious conflict] dair içgörünün [insight] geliştirilmesi, terapötik ittifak [therapeutic alliance] ve yeni ilişkisel deneyim [new relational experience], duygulanım deneyimi [affect experiencing], daha uyumlu psikolojik savunmaların [psychological defenses] geliştirilmesi ve kişilerarası örüntülerin [interpersonal patterns] güçlendirilmesi.	Değişim, içgörü ve yeni deneyimler sonucunda terapötik ilişki içinde gerçekleşir.

Çatışma, Çatışma, Çatışma…

Freud ve psikanalizin en temel ve belki de en kalıcı mirası, zihinsel yaşamda bilinçdışı çatışmanın merkeziliğine yaptığı vurgudur (Brenner, 1974; Freud, 1916, 1917a). Zihinsel yaşamın tüm yönleri, birbiriyle çatışan arzular, korkular ve yasaklardan doğan sürekli bir çalkantının ve bu çelişkileri çözme çabalarının bir parçası olarak görülebilir. Bu çatışmanın bazı unsurları bilinçliyken, bazıları bilinçdışıdır.

Dürtüler [drive] ve itkiler [impulse], ister özgün psikanalitik kuramda olduğu gibi cinsel [sexual] ve saldırgan [aggressive] olarak kavramsallaştırılsın, ister daha sonraki düşüncelerde bağlanma, yakınlık, hakimiyet/kontrol ve aidiyet için yoğun yönelimler olarak ele alınsın, intrapsişik/içruhsal [intrapsychic] çatışmayı başlatan motive edici kıvılcımlardır. Dürtüler ve itkiler, bilinçte türevsel biçimde -fanteziler, düşünceler, hisler ve algılar olarak- ortaya çıkar (kendilerini görünür kılar). Fanteziler, bu dürtülerin ve itkilerin harekete geçirdiği, bilinçli ya da bilinçdışı arzu dolu senaryolar içerir ve bu ihtiyaçların ifade edilmesine ve tatmin edilmesine yönelik bir çaba niteliğindedir. Biliş, itkilerden daha az doğrudan etkilenen bir alan gibi görünür; kendimiz ve dünyamız hakkında güvenilir, geçerli ve kalıcı fikirler edinme çabamızı ifade eder. Bununla birlikte, bilişin pek çok yönü çatışmadan etkilenir; örneğin, erken dönem kayıplardan kaynaklanan kötümser değerlendirmeler ve olumsuz atıflar gibi. Hisler [feeling] ise, duygusal [emotional] ya da duygulanımsal [affective] hallerimizin bilinçli öznel deneyimini ifade eder ve kendimizle ve çevremizle ilişkili olan algımızın daha doğrudan ve anlık bir boyutunu oluşturur.

Zihinsel deneyimin her bir yönü intrapsişik çatışmaya dahildir ve çatışma modeli, mücadele halindeki unsurları açıklığa kavuşturarak tanımlar. Çatışma, farklı dürtüler arasında (örneğin, sevgi ve öfke), bir dürtü ile kültürel değerler arasında (Batı kültüründe yaygın bir çatışma, yakın olma isteği ile bağımsızlık ihtiyacı arasındaki gerilimdir) ya da farklı kişilerarası ihtiyaçlar arasında olabilir. Çatışma ayrıca bir dürtü ile gerçeklik arasında da ortaya çıkabilir; örneğin, yakınlık ihtiyacı ile bir partnerin bulunmaması arasındaki gerilim gibi.

Çatışma kavramı, psikanalitik literatürde başlangıçta klasik bir formda ele alınmıştır: itki (dürtü) [impulse (drive)], yasaklama (korkular veya vicdan) [(fears or conscience)] ve savunma (başa çıkma yolları) [defense (means of coping)], bunların tümü bir uzlaşma oluşumuna [compromise formation] (semptom, karakter özelliği, davranış, tutum) yol açar (Brenner, 1974). Daha güncel kuramcılar, özellikle nesne ilişkileri [object relations] kuramcıları, bunun yerine içsel olarak inşa edilmiş kendilik ve diğerleri temsilleri [representations of self and others] arasındaki çatışmaya odaklanmaktadır (Greenberg & Mitchell, 1983; Kernberg, 1988). Örneğin, zihinsel olarak iyi ve sevgi dolu bir anne temsili tarafından harekete geçirilen hisler, annenin aynı anda var olan sert ve intikamcı bir temsili tarafından uyarılan hislerle çatışabilir. Kendilik psikolojisi [self psychology] ise, sağlıklı öz-değer düzenlenmesine [self-esteem regulation] yönelik gelişimsel süreci ve bu süreci engelleyen unsurları ele alır (Kohut, 1971, 1977, 1984).

Psikodinamik modelin özü, hangi alt tür olursa olsun, dürtülere, bunların hayal edilen sonuçlarına ve bunlarla ilişkili fantezilere, düşüncelere ve hislere -zihinsel yaşamın çeşitli bileşenlerine- çatışma ve uzlaşma [conflict and compromise] perspektifinden bakmaktır. Elbette, bu çatışma hasta (veya terapist) tarafından doğrudan bilinç düzeyinde görülebilir değildir; bunu fark edebilmek, merak, çağrışımlara dikkat ve yoğun bir kişilerarası süreç gerektirir -işte bu nedenle iyi bir psikodinamik terapi, kişinin kendisini yalnızca kendi üzerine düşünme [self-reflection] ya da yakın aile üyeleri veya arkadaşlarıyla yapılan sohbetlerden daha derinlemesine anlamasına yardımcı olur.

Çatışma [conflict], yanlış bir şekilde patolojiyle eş tutulmaktadır. Oysa kronik çatışma yaşamak normaldir. Çatışan zihinsel dürtülerin vektörleri sonucunda ortaya çıkan uzlaşma oluşumları [compromise formation] her yerde mevcuttur. Daha iyi uzlaşma oluşumları, yaşam hedefimiz olmalı ve kesinlikle terapötik hedefimizdir (Waelder, 1936). Bir kişinin yaşamının herhangi bir yönü, uzlaşma oluşumu perspektifinden incelenebilir. Uzlaşma oluşumlarına örnek olarak önemli yaşam kararları, bireyin karakteristik kişilerarası tarzı, inançları, tutumları, yaratıcı üretimleri ve psikolojik semptomları verilebilir. Örneğin, çocuklukta diyabet teşhisi konmuş bir ergen kız çocuğu, beslenme gereksinimleri ve enjeksiyonlarının getirdiği kısıtlamalar nedeniyle yaşadığı korku, öfke ve hayal kırıklığı ile başa çıkmak için doktor veya hemşire olmayı seçebilir. Bu uzlaşma oluşumu, hastalıkla ilgili öfke ve hayal kırıklığını yönetmeye yardımcı olan uyum sağlayıcı bir savunma sürecidir; böylece bakım sağlayıcı olarak kontrolü elinde tutar, acı çekmez ve başkalarına yardım eder. Benzer şekilde, çocukluğunda birden fazla koruyucu aile yanında kaldıktan sonra evlat edinilen başarılı genç bir erkek öğretmen, yakın bir ilişkiye bağlanmakta zorlanmaktadır. Terk edilme korkusunu, yakın ilişkilerden kaçınarak yeniden incinmekten kendini koruyarak yönetirken, öğrencileriyle kurduğu mentorluk ilişkileri aracılığıyla yakınlık ihtiyacını ifade etmektedir. Sanatsal üretimler de çatışmayı izleyiciye sunarak ifade etme (ve yüceltme) girişimidir. Picasso’nun Guernica tablosu, savunmasız bir İspanyol kasabasına yapılan saldırının dehşetini, onu derinden etkileyici, güzel ve unutulmaz bir esere dönüştürerek ifade eder. Bu bağlamda tablo, yaşanan olaylara yönelik öfke ve korkuyu yansıtan bir uzlaşma oluşumudur; aynı zamanda acıya estetik bir boyut ekleyerek evrensel ve kahramansı bir anlatı yaratır. Benzer şekilde, rap müzik, sokak hayatının sert gerçeklerine ses vererek hem sanatçının gücünü hem de derin kırılganlığını ifade etmektedir.

Çatışma perspektifinden bakıldığında, bir semptom [symptom], başarılı çatışma ve uzlaşma örneklerinden nasıl farklıdır? Bir yabani ot ile değerli bir botanik örneği arasındaki fark gibi, semptom, işlevsiz, uyumsuz veya istenmeyen bir uzlaşma oluşumudur; oysa başarılı bir uzlaşma, birey için bir güç kaynağıdır. Ne yazık ki, zayıf uzlaşma oluşumları sıklıkla sürdürülür, çünkü bunlar danışanın belirli bir zaman diliminde çatışmayı çözmeye yönelik en iyi çabasıdır ve bu biçimde uzun süre devam edebilir.

Psikodinamik bakış açısı, hastaların uzlaşma oluşumlarını analiz etmemizi ve yapısöküme [deconstruction] uğratmamızı sağlar. Davranışları, semptomları ve hisleri ele alır ve bunları bileşenlerine ayırırız. Ancak terapi aynı zamanda hastaların yeniden inşa etmelerine [reconstruction] de yardımcı olmalıdır; zihinsel yaşamın herhangi bir yönündeki çatışmalı köklere odaklanan analitik yaklaşım, hastaların bize getirdiği özenle inşa edilmiş uzlaşma oluşumlarına yönelik sağlıklı bir takdir ile dengelenmelidir.

Zihinselleştirme, bireyin kendisini ihtiyaç yönelimli [need-driven] ve kendini düzenleyen [self-regulated] bir varlık olarak anlayabilme kapasitesidir ve zihinsel çatışmanın üstü düzey [second-order] bir yönüdür -yani, çatışmayı işleme sürecinden doğan bir zihinsel kapasitedir ve bu kapasite, çatışmayı yönetmeye yardımcı olur.

Jasmin, İsrail’in kuzeyinde geleneksel bir köyde ailesiyle birlikte yaşayan, 18 yaşında, cisgender, heteroseksüel Arap Müslüman bir öğrenciydi. Uzun koyu saçları, yumuşak kahverengi gözleri ve sıkça dökülen gözyaşlarıyla, psikoterapi araştırma kliniğinde görüştüğü genç Yahudi terapistine açılma konusunda tereddütlüydü. Aslında, danışmanlık hizmeti ofislerinde bulunmak konusunda da çekingen davranıyordu, çünkü terapi almak ve ailesi ile köyünün dışındaki insanlarla kişisel olarak konuşmak riskli ve belki de tehlikeli olarak görülüyordu. Ancak, depresyondaydı ve derslerinden kalma tehlikesiyle karşı karşıyaydı.

Kısa süre içinde Jasmin, hikayesini derin bir üzüntü, korku ve kafa karışıklığı içinde anlattı. Üniversitedeydi, çünkü hayali, sosyal hizmet alanında bir derece alarak Müslüman, Yahudi ve Hristiyan, hem erkek hem de kadın olmak üzere geniş bir danışan kitlesine yardım etmekti. Güzel kıyafetler giymek ve dilediği gibi giyinmek istiyordu. Ailesi, bu sürecin nereye varacağından emin olmamakla birlikte, ona okula başlaması için izin vermişti; ancak mezuniyetinin ardından köye geri dönmesi gerektiğinde ısrarcıydılar. Fakat Jasmin, üniversitede bir Hristiyan öğrenciyle tanışmış ve ona aşık olmuştu. Bu tamamen yasaktı ve paylaştığı ilk sır buydu. Geleceğe dair hayalleri, özellikle de genç adam hakkında, kendisine suçluluk duygusu hissettiriyordu. Ailesi bunu öğrenirse üniversiteden ayrılmak zorunda kalacak, ailesi onurunu kaybedecek ve küçük kız kardeşinin geleceği tehlikeye girecekti.

Terapist, Jasmin’in özgür ve modern bir yaşam isteği ile bunun önündeki gerçekçi engeller arasında yaşadığı acı dolu çatışma hakkında doğrudan konuşmakta kendini rahat hissettiği anda, sorunun tamamen yeni bir yönü ortaya çıktı. Terapi ofisi daha güvenli bir alan haline geldi ve Jasmin, 11 yaşında başlayarak 2 yıl boyunca ikinci kuzeni tarafından cinsel tacize uğradığını açıkladı. İnanılmayacağını düşünerek ve bunun örtbas edileceğinden korkarak annesi de dahil olmak üzere hiç kimseye söylememişti.

Bu korkunç deneyimi ilk kez paylaşmanın getirdiği belirgin rahatlamanın yanı sıra, terapist için Jasmin’in bu istismarı kendi hatası olarak gördüğü de açıktı. Kendini neden suçladığını tam olarak açıklayamazdı, ancak yine de sorumluluğun kendisinde olduğuna inanıyordu. Ablasının böyle bir şey yaşamadığından neredeyse emindi, bu yüzden belki de yanlış bir şey yapmış olabileceğini düşünüyordu. Ayrıca, istismarın yaşandığı dönemde babasının kalp krizi geçirdiğini ve bunun, ikinci kuzeniyle yaşananları duyması nedeniyle çok üzülerek hastalanmış olabileceğini endişeyle sorguluyordu.

Jasmin’in depresyonu, sıkıntısı, başarısız notları ve ailesinin talepleri, onu üniversiteden uzaklaştırarak ailesine ve kültürel olarak kendisi için öngörülen anne, eş ve bakım sağlayıcı rolüne geri çekiyor gibi görünüyordu. Ancak, terapi ofisindeki gizlilik ve tehlike havası azaldıkça, Jasmin cinsel istismarına dair ayrıntıları daha rahat bir şekilde paylaşmaya başladı ve terapistinin yargılayıcı olmayan tutumu ile sunduğu desteği içselleştirdi. Terapistini, açıkça özlem duyduğu, ulaşılabilir ve destekleyici bir anne figürü olarak deneyimlediği açıktı.

Jasmin, ders çalışmakta yaşadığı zorlukların depresyon ve konsantrasyon problemlerinden ziyade, büyük ölçüde bilinçdışı bir düzeyde, başarısız olup eve dönerek sorunlarını çözmeye yönelik bir girişim olduğunu fark etmeye başladı. Bu içgörünün ardından, terapistinin desteği ve kendi içindeki korkuya rağmen, annesine istismarı anlattı. Annesinin ilk şoku, zamanla yerini bir sıcaklığa ve aralarındaki alışılmış mesafeli ve huzursuz ilişkinin yumuşamasına bıraktı.

Bu arada, Jasmin ve terapisti, istismara dair hissettiği yoğun utanç ve suçluluğu, özgürlük ve daha seküler bir yaşam hayalleriyle ilgili suçluluk duygusuyla ilişkilendirmeye başladılar. Belki de bu arzularını gerçekleştirmek, geçmişi ve kökenleri nedeniyle zor olacaktı, ancak en azından sırf kendi suçluluk ve utanç duyguları yüzünden vazgeçmemesi gerektiğini fark etmeye başladı.

Jasmin’in çatışmalarını belirlemek ve ihtiyaçlarıyla gerçek çevresi arasındaki mücadelesi ile içpsişik çatışması arasındaki farkı ayırt etmek mümkündür. Gerçek çevresiyle yaşadığı çatışma, ailesinin ve kültürel normların ona biçtiği geleneksel kadınlık rolü ile özgürlük ve daha seküler bir yaşam arzusu arasındaki gerilimden kaynaklanıyordu. Üniversiteye gitmek, istediği gibi giyinmek ve farklı dinlerden insanlarla çalışma hayali, ailesinin ve toplumunun beklentileriyle çelişiyordu. Öte yandan, içpsişik çatışması, cinsel istismara maruz kalmasının yarattığı utanç ve suçluluk duygularıyla, bu suçluluğun özgürlük hayalleriyle bağlantılı olarak içselleştirilmesinden oluşuyordu.

Terapistin her iki çatışmayı da tanıması ve ele alması gerekiyordu; nihayetinde, Jasmin’e bu iki boyutun birbirini karşılıklı olarak güçlendirdiğini fark ettirmeyi başardı. Pragmatik psikodinamik psikoterapinin (PPP) birinci kuramsal varsayımı olan “çatışmanın her yerde var olduğu ve merkezi olduğu” ilkesi, geleneksel psikodinamik uygulamaya en çok benzeyen yönüdür ve muhtemelen PPP’yi bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve diğer psikoterapi türlerinden en belirgin şekilde ayıran unsurdur. Bu örnek, intrapsişik çatışmaların toplumsal bağlamına dikkat etmenin önemini vurgulamakta ve toplumsal cinsiyet, kültür, etnik köken ve ırk gibi unsurların, intrapsişik çatışmalarla birlikte ele alınması gerektiğini göstermektedir.

Paralel İşleme: Dürtü, Duygulanım, Biliş, Davranış

Pragmatik psikoterapi modelimizde, duygulanımlar, düşünme süreçleri ve davranışlar birbirine paralel olarak işleyen unsurlar olarak kavramsallaştırılır; hiçbiri diğerine üstün gelmez. Zihinsel yaşamın bu bileşenleri, doğrusal bir sıralama içinde çalışmaktan ziyade, birbirlerini karşılıklı olarak etkiler. Duygulanımlar, düşünceler ve davranışlar, dürtülerin türevidir [derivative] ve onları yansıtır.

Bu bakış açısı, geleneksel psikodinamik görüşle ve Beck ve Haigh’in (2014) ortaya koyduğu klasik bilişsel terapi paradigmasıyla karşıtlık içindedir. Geleneksel dinamik psikoterapide odak noktası, dürtüleri, duygulanımları, fantezileri ve bunların birbirleriyle nasıl ilişkili olduğunu anlamaktır. Göreceli olarak bilişe daha az ilgi gösterilir ve davranışa daha az vurgu yapılır. Geleneksel psikodinamik yaklaşım, her şeyden önce hisleri derinlemesine ele almayı ve açıklığa kavuşturmayı amaçlamıştır.

Bununla birlikte, zamanla gelişen sistematik bilişsel çarpıtmalar, danışanın deneyimi, algıları ve davranışı üzerinde derin bir etkiye sahip olabilir ve bağımsız bir işleyişe sahip hale gelebilir. Örneğin, bir hastanın her yeni sosyal etkileşimde sürekli olarak olumsuz atıflarda bulunması yalnızca bir hissi değil, aynı zamanda bir inancı da içerir. Kendisini neyin beklediğine ve utanç, hayal kırıklığı ya da korkulan başka bir sonucu önlemek için ne yapması gerektiğine dair belirli bir kanaati vardır. Pragmatik psikodinamik psikoterapi (PPP), duygulanımların ve fantezilerin yanı sıra bu patojenik bilişlere de odaklanarak, onların terapötik süreçte ele alınmasını sağlar.

Bilişsel davranışçı terapi (BDT) geleneksel olarak düşünce süreçlerindeki bozulmalara öncelik tanır (Beck, 1976; Lazarus & Folkman, 1984). Bu yaklaşım, duygulanımı bilişin bir sonucu olarak görür (“Düşünüyorum, öyleyse hissediyorum”) ve bu nedenle büyük ölçüde “yanlış” bilişleri düzeltmeye odaklanır. Ancak, bilişe öncelik vermek, duygulara odaklanmanın getirdiği doğrudanlık ve içtenliği, aynı zamanda hastanın zihinsel yaşamına dair önemli verilerin erişilebilirliğini kaybetme riskini taşır. Bizim bakış açımıza göre, duygulanım [affect] ve biliş [cognition] aynı sürecin iki farklı yönüdür. Bazı bağlamlarda duygular düşünceleri yönlendirebilirken, diğer durumlarda düşünceler duyguları şekillendirebilir. Bu bakış açısının tedavi yaklaşımımıza yansıması, terapi sürecinde hem duygulanımı hem de bilişi vurgulamamızdır. Hatta, bir danışanın terapi sürecinde duygulara aşırı vurgu yapması durumunda terapistin bilişe daha fazla odaklanmasını, bilişe fazla ağırlık veren danışanlar içinse duygulanıma daha fazla yer vermesini önerebiliriz. Barber ve Muenz (1996), obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu olan depresif hastaların bilişsel temelli bir terapiden ziyade kişilerarası temelli bir terapiyle daha iyi sonuçlar aldıklarını gösteren bulgularını tanımlamak için “zıtlıkların kuramı [theory of opposites]” terimini kullanmışlardır. Araştırmacılar, danışanların savunma düzeneklerine ve kişilik stillerine [personality style] doğrudan hizmet etmeyen, hatta onlara bir anlamda ters düşen bir tedavi yaklaşımının daha faydalı olabileceğini öne sürmüşlerdir.

Davranış ve Değişim, Davranışsal Değişim

Geleneksel psikodinamik modelde, davranış, asıl sürecin geçtiği yerin -hastanın zihni [head]- bir yansıması olarak kabul edilirdi. Davranış, çatışma tarafından belirlenir ve çatışma çözüldüğünde değişecektir. Bazı teorisyenler, çatışmayı çözmenin davranışı kalıcı olarak değiştirebilmenin tek yolu olduğuna inanıyordu. Geleneksel psikanalitik ve psikodinamik eğitim zaman zaman hastaların semptomlarına (ve davranışlarına) şaşırtıcı derecede ilgisiz kalmış, hatta onları neredeyse epifenomenal, yani esas sürecin yan ürünü olarak görmüştür.

Pragmatik psikodinamik psikoterapi (PPP), davranışı öznel deneyim ve intrapsişik çatışma kadar önemli görür. Davranış, yalnızca zihinsel olaylar tarafından değil, aynı zamanda somatik ve nörobiyolojik faktörler tarafından da çok yönlü bir şekilde belirlenir. Davranış, zihinsel çatışmaların bir sonucu olmasının yanı sıra, deneyimi değiştirme gücüne de sahiptir ve böylece intrapsişik çatışmaları ve zihinsel yaşamı etkileyebilir. Bu çift yönlü nedensellik ilkesi, PPP’nin temel kuramsal yönlerinden biridir ve onu geleneksel psikodinamik modelden ayıran önemli bir farktır. Yeni davranışlar ve bu davranışlardan kaynaklanan yeni deneyimler, danışanın kendiliğinden yeni deneyimler ve yeni benlik algıları geliştirmesini beklemeden teşvik edilmelidir. Bu anlamda, PPP, Wachtel’in (1997) davranış ve deneyim döngüleri hakkındaki içgörüsüne dayanır -örneğin, utangaçlığın dinamikleri. Eğer bir kişi reddedilme konusunda kaygılıysa, yeni insanlarla tanışmaktan kaçınma eğiliminde olur. Bu kaçınma, sosyal becerilerin gelişmesini engeller ve yalnızlık hissini pekiştirir. Sonuç olarak, bir kişi utangaçsa, daha da utangaç hale gelmesi muhtemeldir. Bu döngüyü kırmak için kişi, yeni sosyal beceriler öğrenmek gibi, farklı bir şey yapmanın yolunu bulmalıdır. Geleneksel dinamik terapistler, içgörünün ortaya çıkmasını ve davranış değişikliğine kapı açmasını beklerken, PPP yaklaşımı, danışanın davranışlarının kendiliğinden değişmeyebileceğini öne sürer ve aktif olarak yeni davranışların teşvik edilmesini önerir.

Tommy, 30’larında, uzun boylu, zayıf, cisgender bir eşcinsel Beyaz erkekti ve eşi Jay, kronik tekrarlayan depresyonla mücadele ediyordu. Tommy, Jay’in kendisine ilgi göstermediğinden şikâyet ediyor, reddedilmiş ve depresif hissediyordu. Birlikte çok az zaman geçiriyorlardı. İki küçük çocuklarıyla son derece ilgiliydi ve kendisini örnek bir baba olarak görüyordu; bu, Jay’in çocuklarla çok fazla ilgilenmediği yönündeki algısıyla keskin bir tezat oluşturuyordu.

Tommy, partnerinin duygusal problemlerine karşı eleştirel bir tutum sergiliyor ve Jay’in kendisini daha iyi hissettirecek şeyleri yapmamasından onu sorumlu tutuyordu. Seanslarda Jay hakkında konuşurken -ve görünüşe göre evde onunla konuşurken de- tavrı sıklıkla yargılayıcı bir nitelik taşıyordu. Tommy’nin zaman zaman üstten bakan tutumu, Jay’in durumuna dair yaşadığı acı ve hayal kırıklığıyla başa çıkma stratejisi gibi görünüyordu ve aynı zamanda kendi kronik ihtiyaçlılığı ve boşluk hissine karşı bir savunma işlevi görüyordu.

Tommy’nin tavrının Jay’in ruh hali üzerindeki etkisinin ne kadar belirleyici olduğu ve Jay’in aslında ne kadar depresif olduğu net olmadığından, terapist bireysel terapi sürecinin bir parçası olarak bir çift değerlendirmesi yapmayı seçti. Bu ortak seans, Jay’in ilaç kullandığını, bireysel terapi aldığını ve Tommy’nin anlattığından çok daha az mesafeli göründüğünü ortaya koydu. Jay’in destek aldığı ve işlevselliğini koruduğunu bilmek, terapistin Tommy’yi, Jay’in çaresiz olduğu hissine dayanarak hareket etmek yerine, bu duygusunu daha derinlemesine düşünmeye teşvik etmeye devam etmesine olanak sağladı.

Tommy, kendi ihtiyaçlarını ve özlemlerini fark etmeye ve eleştirel tutumunun savunmacı bir işlev gördüğünü anlamaya başlasa da, eşiyle nasıl farklı bir şekilde ilişki kurabileceğini tamamen kestiremiyordu. Bu sorunun tarihsel kökenlerinin farkındaydı: Annesi kaygılı biriydi ve dikkati her zaman başka bir yerdeymiş gibi görünüyordu. Beş kardeşin dördüncüsüydü. Ancak yine de, farklı ne yapabileceğini sorguluyordu; sonuçta, depresif bir eşe destek olma konusunda elinden geleni yapıyor ve çocuklarıyla harika bir ilişki kuruyordu. Tommy ile Jay arasındaki döngüyü kavramasına rağmen, kendisini acıdan korumak için örnek biri olma ihtiyacını aşma konusunda zorlanıyordu.

Tommy’nin farkındalığını artırmak ve aile içindeki durumu farklı bir şekilde deneyimlemesine olanak tanıyacak yollar bulmak amacıyla, terapistiyle birlikte Jay’e yönelik iletişim biçimlerini yeniden yapılandırmaya çalıştılar. Bu yeni iletişim tarzı, hem ilgi ve empatiyi ifade etmeyi hem de aşırı derecede yardım sunmaktan kaçınmayı içeriyordu. Örneğin, Jay kendini bitkin hissettiğinden şikâyet ettiğinde, Tommy yalnızca “Uzun bir gün geçirdin” diyerek karşılık verdi ve Jay özellikle talep etmediği sürece devreye girip yardım teklif etmedi. Bu yaklaşım, Jay’in daha fazla sorumluluk almasını kolaylaştırdı; Tommy’nin ona daha saygılı davrandığını hissetti ve böylece daha fazla özerklik kazanabildi. Aynı zamanda, Tommy de sürekli yardım etme zorunluluğu hissetmediği için bir rahatlama yaşadı.

Tommy, yalnızca eşinin daha ilgili ve mevcut göründüğünü değil, aynı zamanda tartışmalarından sonra kendi hislerinde de bir değişiklik olduğunu fark etti. Jay’e karşı biraz daha mesafeli hissediyordu, belki biraz üzgündü, ancak aynı zamanda kendisini daha az yük altında hissediyor ve eşinin mutsuzluğuna karşı önceki kadar “zorunlu” bir tepki verme ihtiyacı duymuyordu. Aralarındaki spontane etkileşim artmış ve cinsel çekimleri yeniden canlanmıştı. Bu yeni davranışların sonucunda ortaya çıkan tüm bu duyguları fark etmek, Tommy’ye kendisi hakkında yeni bir bakış açısı sundu. Çocukluk dönemindeki eski uyum mekanizmasını daha net görebiliyor ve mevcut ailesine aynı şekilde tepki verme ihtiyacını daha az hissediyordu. Eşiyle ilgili çatışmalı duygularına karşı daha bilinçli hale gelmiş ve şaşırtıcı bir şekilde ona olan bağımlılığı azalmıştı.

Psikodinamik bir terapistin danışana yeni iletişim biçimleri (senaryolar) geliştirmede yardımcı olmasına şaşırdınız mı? Bu danışan, yeni bir şey deneyerek kendisi hakkında önemli bir şey öğrendi. Psikodinamik psikoterapide danışanın nasıl düşündüğüne ve hissettiğine odaklanmak, öz-farkındalığın gelişmesine katkı sağlar; ancak, davranıştaki değişiklikler de duyguların ve algıların dönüşümüne yol açabilir.

“Geçmiş, Ön Sözdür”

Shakespeare’in (2005) özlü ifadesi, psikodinamik problemlerin oluşumu ve sürekliliğini açıklayan kısa ve etkili bir özet niteliğindedir. Başlangıçta bireyi aşırı derecede zorlayan ve sindirilemeyen, bütünleştirilemeyen ya da içselleştirilemeyen erken dönem yaşam deneyimleri, çatışmalı uzlaşma oluşumlarına yol açar. Bu uzlaşmalar, bireyin sonraki yaşamında tekrar eden zorluklarının temelini oluşturur. Freud (1918), psikoseksüel çatışmanın ve “çocukluk nevrozu”nun -erken çocukluk döneminde cinsel ve saldırgan çatışmalarla ilişkili semptomların alevlenmesi- ilerleyen yıllarda ortaya çıkan nevrotik gelişimlerin temelini oluşturduğunu öne sürmüştür. Ona göre, yetişkin nevrozu, çocuklukta ortaya çıkan sorunun yeniden etkinleşmesiydi.

Geleneksel psikodinamik kuramın bu yönü, psikanalitik tedavinin temel özelliklerinden biri olan kapsamlı tarihsel keşifler ve yeniden inşa süreçlerinin temel dayanağıydı. Bu yaklaşımda, geçmiş şimdinin önsözü olarak kabul edilir ve tüm anlayış tarihsel bir temele dayanır.

Zihinde derinlemesine örgütlenmiş bir yapı olarak tanımlanan şema [schema] kavramı, burada özellikle önemli bir yere sahiptir (Bartlett, 1932; Slap & Slap-Shelton, 1991; Young ve ark., 2003). Çocuk, aşırı zorlayıcı ve travmatik deneyimlerden yola çıkarak, bu deneyimleri algılamaya yönelik nispeten sabit bir örüntü oluşturur ve buna eşlik eden bir çözüm ya da uyum sağlama yöntemi geliştirir. Bu örüntü, bir şema ya da travmatik senaryo olarak şekillenir ve belirli, sınırlı bir yapıya sahiptir. Bu yapı, başkalarına yönelik algılar, duygular, ilişkili düşünceler ve fikirler, fanteziler ve travmatik duruma yönelik geliştirilmiş çözüm girişimlerini içerir. Büyük ya da küçük ölçekli travmatik deneyimler sonucunda oluşan şemalar, yaşam boyu tekrar eden senaryolara dönüşür ve ilerleyen yıllarda tekrar tekrar tetiklenir. Algılar, dürtüler, fanteziler, düşünceler ve hisler yinelenirken, onlara uyum sağlamak için geliştirilmiş uzlaşma oluşumları da sürekli olarak tekrarlanır.

Bowlby’nin (1958) bağlanma modeli [attachment model], erken dönem ilişkisel travmanın ilerleyen yaşamda bağlanma güçlüklerinin temelini oluşturduğunu öne sürer. Erken çocukluk döneminde bakımverenle yaşanan bağlanma problemleri, güvensiz bağlanma biçimlerine yol açar ve bu durum, ya aşırı bağımlı olma [clinging] ya da kaçınma [avoidance] şeklinde kendini gösterir. Kişi, sonraki ilişkilerini de bu eski senaryoya göre deneyimler ve yönetir. Yeni romantik partnerler, aslında son derece istikrarlı ve sevgi dolu olsalar bile, erken dönem ilişkisindeki güvensizlik duygularıyla algılanırlar ve aynı bağımlı ya da kaçınmacı uyumlanma örüntüleri tekrarlanır.

Travmatik senaryolar veya şemalar, daha sonraki ilişkili durumlar tarafından yeniden etkinleştirilir ve aynı eski örüntü tekrar tekrar sahnelenir. Örneğin, Tommy’nin eşine karşı güçlü tepkisi, kısmen, kaygılı ve meşgul annesiyle yaşadığı travmatik deneyime dayanmaktaydı.

Geçmişe ve onun şimdiki zaman üzerindeki etkisine yönelik ilgi, Freud ve diğerlerini çocukluk travması sorusuna yöneltmiştir. Travma [trauma], psikodinamik perspektifin merkezinde yer almış, hem kuramın gelişimine katkıda bulunmuş hem de yoğun tartışmalara ve kavramsal karışıklıklara yol açmıştır. Çocuklukta maruz kalınan şiddet, istismar ve ciddi ihmaller gibi ağır travmatik olayların yaygınlığının günümüzde tanınması, travmaya verilen tepkide erken dönemdeki aşırı intrapsişik odaklanmanın gözden geçirilmesini gerekli kılmıştır (Herman, 1997). Alan, travmaya verilen tepkilerde sosyal, kültürel ve hatta gerçekçi ve pratik faktörlerin önemini giderek daha fazla fark etmiş, travma sonrası ortaya çıkan ruhsal bozukluklar da güncel çalışmaların önemli bir odak noktası haline gelmiştir.

Pragmatik Psikodinamik Psikoterapi (PPP), Freudcu modelin özünü -erken dönem travmaların ilerleyen yaşamda yeniden etkinleşerek patolojiye yol açtığını- daha geniş bir çerçevede benimser. Travmalar akut, dışsal olarak belirgin, açıkça ezici ve yıkıcı olabileceği gibi, daha incelikli biçimlerde de ortaya çıkabilir. Bu daha örtük ancak yine de ciddi sorunlar arasında, bireyin ihtiyaçları ile fırsatları arasındaki uyumsuzluk, çocuk ile bakımverenin mizaçları arasındaki uyuşmazlık veya nörobiyolojik temelli aşırı deneyimlerle (anksiyete, duygudurum değişkenliği, algısal çarpıtmalar) başa çıkma mücadelesi yer alabilir. Travmanın önemi kabul edilirken, aynı zamanda belleğin aktif bir şekilde inşa edilen, yanıltıcı ve çarpıtılabilir bir süreç olduğu da göz önünde bulundurulmalıdır; bu nedenle, çocuklukta yaşananlarla ilgili kesin yargılara varmaktan kaçınmak büyük bir özen gerektirir.

Kahneman ve Tversky’nin (1974) bu çığır açıcı çalışması -Kahneman’a 2002 yılında Ekonomi Nobel Ödülü’nü kazandıran araştırma- belleğin aktif bir şekilde inşa edilmesinin ve buna bağlı algısal çarpıtmaların temel nitelikte olduğunu ve yalnızca dinamik bilinçdışıyla sınırlı olmadığını hatırlatmaktadır. Bireyin benzersiz yaşam öyküsü, çatışma ve uzlaşma süzgecinden geçirilerek işlenirken, bu süreç yalnızca psikodinamik mekanizmalarla değil, aynı zamanda daha geniş ölçekli bilişsel çarpıtmalarla da şekillenir. Kahneman ve Tversky, hastalarda gözlemlediğimiz, belirli bir bireye özgü olmayan ve kişisel geçmişten bağımsız olarak ortaya çıkan, evrimsel süreçte beynimizin uyum sağlama biçimini yansıtan evrensel ve yaygın irrasyonel bilişsel çarpıtmaları etkileyici bir biçimde açıklamaktadır.

Biyopsikososyal Model: Sağlığın Sosyal Belirleyicileri ve Psikodinamik Perspektif

Travmatik geçmişin tekrar edilmesi ve şimdiki zamanı Groundhog Day [İfade, aynı olayların tekrar tekrar yaşanmasını ifade eden bir deyim hâline gelmiştir.] tarzında sürekli yeniden yaşatarak çarpıtması, karmaşık bir sistemin yalnızca bir açıklayıcı faktörüdür. Psikodinamik perspektifin taşıdığı risklerden biri, her şeyi kapsayan tek bir açıklama haline gelebilmesidir (Popper, 1962). Hemen her sorun için çatışmaya dayalı bir açıklama bulunabilir ve bu da terapistin diğer önemli katkı sağlayan faktörleri göz ardı etmesine neden olabilir. Örneğin, bir anne depresyonda olabilir çünkü kızı hastadır ve bu durum ona kendi çocukluk hastalığını ve beraberinde getirdiği kayıpları hatırlatmaktadır. Ancak depresyonunun nedeni aynı zamanda bipolar spektrum bozukluğunun yeni bir döngüsü ya da tıbbi bir rahatsızlığa bağlı yorgunluk ve uykusuzluk da olabilir.

Psikodinamik model, ruh sağlığının sosyal belirleyicilerinden ziyade bireysel faktörlere seçici bir şekilde odaklanır. Ancak, insan doğası gereği temelde sosyal bir varlıktır ve içinde bulunduğumuz sosyal çevre, intrapsişik yaşamımız üzerinde derin bir etkiye sahiptir. Küresel, kültürel ve toplumsal bağlam, yalnızca düşünce, his, algı ve ilişkileri değil, aynı zamanda hem ruh sağlığımızı hem de fiziksel sağlığımızı belirleyebilir (Compton & Shim, 2015).

Biyopsikososyal model (American Psychiatric Association, 2000), bireysel patolojiyi anlamada göz önünde bulundurulması gereken biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin kapsamlı bir çerçevede ele alınmasını sağlar. Ancak, bu geniş çerçeve, her üç alanın (biyolojik, psikolojik ve sosyal) içinde hangi verilerin ve hangi tür kavramsallaştırmaların önemli olduğu konusunda net bir ayrım yapmaz ve bu faktörlerin birbirleriyle nasıl özel bir ilişki içinde olduğu konusunu tam olarak açıklığa kavuşturmaz.

Psikodinamik faktörler, önceki travmatik deneyimlerin etkisiyle mevcut olayların anlamını şekillendiren unsurlardır. Bunlar, zihnin bilgi işleme kapasitesini etkileyen salt bilişsel faktörler; mizaç gibi nörobiyolojik faktörler; kişilik üzerindeki genetik etkiler; subsendromal [subsyndromal] ve sendromal [syndromal] psikiyatrik hastalıklar; aile sistemi, kültür, ırk, cinsiyet ve politik güç gibi sosyal faktörlerden farklıdır.

Semptomların ortaya çıkmasında farklı olası nedenlerin göreceli etkilerini ayırt etmek zor olsa da, Pragmatik Psikodinamik Psikoterapi (PPP) modeli, psikodinamik faktörleri yalnızca paralel nedensel faktörlerden biri olarak görür. Bu çeşitli etkenler yaşam döngüsü boyunca bir süreklilik zinciri oluşturur: sosyal çevre psikodinamiği etkiler, psikodinamik süreçler nörobiyolojiyi şekillendirir, nörobiyolojik faktörler ise sosyal ortamı etkileyerek bu döngüyü devam ettirir.

Vaka formülasyonu, farklı bakış açılarını bireysel bir vakada bir araya getirmeye yarayan bir araçtır (bölüm 7’de ele alınmaktadır). Vaka formülasyonu üzerine geniş bir literatür bulunmaktadır (Perry, Cooper & Michels, 1987) ve daha yakın dönemde McWilliams (1999, 2020) ve Summers (2002) tarafından yapılan katkılar, bu süreci en iyi şekilde nasıl yapılandıracağımızı tartışmaktadır. PPP’de vaka formülasyonu merkezi bir öneme sahiptir, çünkü klinisyenin psikodinamik faktörlerin ne olduğunu ve bunların dinamik olmayan diğer faktörlerle nasıl ilişkili olduğunu belirlemesini sağlar. Bu süreç, terapötik hedeflerin belirlenmesi, tedavi planlaması ve gerektiğinde diğer tedavi yaklaşımlarıyla entegrasyon için sağlam bir temel oluşturur.

Terapötik Değişim

PPP’nin amacı, bireylerin kendilerini, ilişkilerini ve dünyayı deneyimleme biçimlerini değiştirmektir. Bu değişimler, hastaların iç dünyalarında gerçekleşir ve değişim mekanizmalarının devreye girmesiyle ortaya çıkar. Değişim mekanizmaları [mechanisms of change] ile değişimi teşvik eden teknikleri [techniques to promote change] birbirinden ayırırız: Değişim mekanizmaları, hastada mevcut olan zihinsel yollar ve süreçlerdir; değişimi teşvik eden teknikler ise terapistin tekniğini ve müdahale biçimini yansıtır. Bu seksiyonda, psikodinamik kuramdan ve psikoterapi sürecine dair ampirik verilerden türetilmiş altı değişim mekanizmasını tanımlıyoruz. Bu seksiyonun ilerleyen kısımlarında, terapistin değişimi teşvik etmek için kullandığı teknikleri açıklıyoruz.

Altı değişim mekanizması şunlardır: zihinselleştirme, bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün geliştirilmesi, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimler, duygulanımın yaşantılanması, uyumlu psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi. Her biri, hasta için değişime giden bir yol olup, farklı hastalar farklı mekanizmalara ihtiyaç duyar ve en iyi şekilde bunlara yanıt verir. Psikoterapi sürecine dair ampirik veriler, her bir mekanizmanın olumlu terapötik sonuçlarla ilişkili olduğunu öne sürmektedir (ayrıntılı tartışma için bkz. Bölüm 10).

Zihinselleştirme [mentalization], kendini ve ötekini, iç ve dış olaylardan etkilenen ve çatışma yaşayan öznel varlıklar olarak tanıyabilme kapasitesidir. Travma yaşamış bireylerde bu temel zihinselleştirme kapasitesi zarar görebilir. Bir değişim mekanizması olarak zihinselleştirme, psikoterapi deneyimi aracılığıyla bu kapasitenin geliştirilmesini ifade eder.

Bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün geliştirilmesi [fostering insight into unconscious conflict], geleneksel psikanalitik değişim mekanizmasıdır. Daha önce bastırılmış duygu ve düşüncelerin farkındalığının artırılmasını ve içsel çatışmanın tanınmasını içerir; bu sayede hasta, kendisini ve diğerlerini yeni bir bakış açısıyla algılayabilir.

Terapötik ittifak [therapeutic alliance] ve yeni ilişkisel deneyim, hastanın terapist ile güçlü bir ittifak içinde olduğunu hissetmesini ve bunun önceki ilişkisel deneyimlerinden farklı ve yeni olmasını ifade eder. Terapötik ilişkinin iyileştirici deneyimi, hastanın kendisi ve dünyası hakkında farklı ve daha olumlu hissetmesini sağlar.

Duygulanım deneyimi [affect experiencing], terapi odasının güvenli ortamında acı verici ve bastırılmış duygulara tekrar tekrar odaklanmayı ifade eder. Yoğun acı veren duygulara karşı duyarsızlaşma ve içgüdüsel duyguları tolere etme ve kabul etme kapasitesinin artması, hastanın duygulanımsal yaşamıyla daha rahat bir ilişki kurmasını sağlar. Ayrıca, olumlu duyguları yönetmekte zorlanan bazı hastalar da bu değişim mekanizmasından fayda görebilir.

Daha uyumlu savunmaların geliştirilmesi [fostering more adaptive defenses builds], önceki dört değişim mekanizmasının üzerine inşa edilir. Zihinselleştirme kapasitesine sahip, bilinçdışı çatışmalara dair belirli bir farkındalık geliştirmiş ve acı verici duyguları tolere edebilme becerisine ulaşmış bir hasta, kendi tipik savunmalarını gözden geçirebilir ve daha olgun ve uyumlu tepkiler geliştirebilir. Bu değişim mekanizması, büyük ölçüde bilinçdışı, ancak kısmen bilinçli bir süreç içinde, uyumsuz ve olgunlaşmamış savunmalardan, daha olgun ve uyumlu savunmalara geçişi ifade eder.

Son olarak, kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi [enhancing interpersonal patterns], altı değişim mekanizmasının en üst noktasında yer alır, çünkü önceki tüm mekanizmalarla geliştirilen kapasitelere dayanır. Bu aşamada hasta, mevcut ilişkilerini zihinselleştirme ve içgörü kullanarak değerlendirir, ilişkisel güvenlik ve rahatlık hissinden faydalanır, rahatsız edici duygulara tahammül edebilir ve sağlıklı savunma mekanizmalarını kullanarak önemli ilişkilerinden en iyi şekilde yararlanmayı öğrenir. Bu süreç, sağlıklı kişilerarası yakınlığa ulaşmayı, iyi belirlenmiş sınırları korumayı, esnek bağlanma biçimleri geliştirmeyi ve tatmin edici, canlandırıcı karşılıklı etkileşimler kurmayı içerir.

TEKNİK İLKELER

PPP’nin kavramsal temelinin sadeleştirilmesi, daha net ve öğrenmesi daha kolay bir dizi terapötik tekniğin geliştirilmesine olanak tanır. Önceki bölümde, terapi sürecinin nasıl işlediğine odaklandık; bu bölüm ise terapist olarak ne yaptığımızı ele alır. Eğitim sürecimiz boyunca, çoğu zaman ilgi çekici, önemli görünen, ancak sıklıkla birbiriyle çelişen çok sayıda terapötik teknikle karşı karşıya kaldık. Eğitmenlerimiz bize, hangi tekniği ne zaman kullanacağımızı deneyimle öğreneceğimizi söyleyerek, umut verici bir ifadeyle “Deneyim gerektirir” diyerek cesaret verdiler. Gerçekten de, bir terapötik ilişkiyi kurmak ve açık uçlu bir serbest çağrışım sürecini desteklemek deneyim gerektirir. Ancak, süreci tanımlayan, kolaylaştıran ve çerçeveleyen rehber ilkelerin var olduğuna inanıyoruz. Bu ilkeler, süreci başlatmada eğitim alan terapistlere yardımcı olabilir. Tablo 2.2’de özetlenen bu teknikler aşağıda ayrıntılı olarak ele alınmakta ve kitabın geri kalanında kapsamlı bir şekilde tartışılmaktadır.

Tablo 2.2. Pragmatik Psikodinamik Psikoterapi (PPP) Tekniğinin Geleneksel Psikodinamik Psikoterapi ile Karşılaştırılması

PPP tekniği	Geleneksel Psikodinamik Psikoterapi Tekniği
Serbest çağrışım [free association], duygusal keşfe ve önemli hislerin, fantezilerin ve düşüncelerin yeniden deneyimlenmesine olanak sağlar.	Aynı odak noktası, ancak daha açık uçlu ve yapılandırılmamış etkileşim.
Terapist, terapötik ilişkinin [therapeutic relationship] gelişimine ve sürdürülmesine odaklanır; buna bağlı olarak mevcut gerçekliğe vurgu yapar ve aktif, katılımcı, empatik bir terapötik duruş benimser.	Terapötik ittifakın [therapeutic alliance] gelişimi önemlidir. Ancak, daha çekimser ve daha az tepkisel bir duruş, aktarım tepkilerinin gözlemlenmesinde daha az karışıklığa olanak tanır.
Çatışmaların türevlerine [derivatives of conflicts] eşit düzeyde dikkat edilir; ancak bu odaklanmanın özel olarak aktarıma [transference] veya geçmişe [past] yöneltilmesi gerekmez.	Aktarıma [transference], karşıaktarıma [countertransference] ve geçmişe [past] odaklanmak önemlidir.
Temel psikodinamik sorunun [core psychodynamic problem] belirlenmesi ve kapsamlı bir vaka formülasyonunun [case formulation] geliştirilmesi önemlidir. Bu işlem erken yapılır, hasta ile paylaşılır ve iş birliğine dayalı hedef belirleme ve tedavi planlamasının temelini oluşturur. Psikoterapi tekniği soruna özgüdür. Formülasyon, hastanın yaşam anlatısını geliştirme süreciyle tutarlıdır.	Vaka formülasyonları öncelikle psikodinamik faktörlere [psychodynamic factors] odaklanır, tedavi sürecinin ilerleyen aşamalarında geliştirilir ve hasta ile paylaşılmaz. Hasta, terapistin açıklamaları ve yorumları aracılığıyla çatışmalara dair içgörü ve farkındalık geliştirir. Psikoterapi tekniği, farklı problemlere göre değişmez.
Amaçlar [goals] tedaviyi yönlendirir ve dinamik psikoterapinin diğer tedavi yöntemleriyle bütünleştirilmesinin temelini oluşturur.	Psikodinamik çatışmaların açıklığa kavuşturulması ve bunların çözümü, tedavide birincil odak noktasıdır; semptom giderilmesine daha az önem verilir. Diğer tedavilerle entegrasyon, sistematik olarak planlanmaz ve uygulanmaz.”
Terapistler, hastanın güçlü ve zayıf yönlerini [strengths and weaknesses] değerlendirirler ve değişim mekanizmalarını harekete geçiren bir terapötik strateji planlayıp uygularlar.	Öz farkındalık yoluyla, hastalar algılarını değiştirir ve yeni davranışlar denerler.
Terapistin rolü [therapist’s role], gerekçeler ve tedavinin hedefleri şeffaf [transparent] bir şekilde ele alınır.	Transferansın etkileri ve transferansı etkin bir şekilde analiz etme yeteneğiyle ilgili endişe, psikoterapötik sürece dair daha az doğrudan yönlendirme, eğitim ve açıklama yapılmasına ve daha “gizemli [mysterious]” bir terapist kişiliğinin [persona] sürdürülmesine yol açar.

Çağrışım: Serbest Ama Fazla Serbest Değil

Tıpkı gerçeklik [reality] ile fantezi [fantasy] arasındaki bir alanı dolduran oyun gibi, psikoterapi de hastaya uyanıkken hayal kurma, zihnini serbest bırakma ve düşüncelerin, hislerin, anıların ve imgelerin yüzeye çıkmasına izin verme fırsatı sunar. Bu, metaforik anlamda bir rüya görme sürecidir; çünkü hasta uyanıktır, bir sandalyede oturmakta ve terapiste bakmaktadır. Ancak, hastanın çağrışımlarını (kendiliğinden gelen düşüncelerini) söze dökmesi teşvik edilir. Bunu yapmak kolay değildir -bu, zaman içinde gelişen bir beceridir ve hastanın keşfetmeye çalıştığı aynı çatışmalar tarafından şekillendirilmeye devam eder.

Bu amaç doğrultusunda, PPP geleneksel açık uçlu görüşme tekniklerini kullanarak hastanın duygularını, özel düşüncelerini, dürtülerini ve fantezilerini özgürce ifade etmesini kolaylaştırır (Gabbard, 2000). Seanslar belirli bir gündem olmadan başlar ve hastalar zihinlerinden geçen düşünceleri ve hislerini söze dökmeye teşvik edilirler. Bu teknikte, şimdi ve burada [now and here] olanlara odaklanılır -yani, hastanın gerçekten hissettiği ve kendiliğinden düşündüğü şeylere. Çünkü bu süreç, daha derin bir öz-farkındalığa giden yolu açar. Terapist, daha önce konuşulanları ve hastanın sorunlarına dair oluşan genel tabloyu dikkatle hatırlasa da, hasta o anda zihninde olanları serbestçe dile getirme konusunda görece özgür bırakılır.

Terapist, hastanın mevcut his ve düşüncelerini, belirli bir örüntü oluşturan diğer deneyimlerle ilişkilendirmeye çalışır. Eğer terapist, önceki seanstan ya da aynı seansın başlarından itibaren ele alınmamış önemli bir konu olduğunu düşünüyorsa, hastayı bu konuyu ele almaya teşvik eder. Seans ilerledikçe, giderek daha fazla bağlantı kurulacak ve kendiliğinden gelişen çağrışımlarla [spontaneous associations] önemli düşünce ve duyguların yönlendirilmiş keşfi [directed exploration] arasında bir gelgit yaşanacaktır.

PPP terapisti, hastanın seanslara yeni materyaller getirmesine ve hisleri ile düşüncelerini doğal ve zorlamasız bir şekilde deneyimlemesine yetecek kadar açık uçluluğa izin verir. Ancak terapist, süreci tamamen serbest bırakmaz; kontrollü bir yönlendirme sağlayarak seansı temel psikodinamik problemlerin ayrıntılandırılması ve üzerinde çalışılması yönünde nazikçe ilerletir. Böylece, bu problemler yeniden deneyimlenebilir ve yeniden değerlendirilebilir.

Çağrışımları dinlemek, terapistin soru soramayacağı veya hastayı yönlendiremeyeceği anlamına gelmez. Empatik olarak uyumlanmış ve doğru zamanda sorulan bir soru, düşüncelerin, hislerin ve anıların akışını kolaylaştırmaya yardımcı olabilir: “O anda zihninizde neler olup bittiği hakkında biraz daha konuşabilir misiniz?” veya “Lütfen X ile olan ilişkiniz hakkında biraz daha anlatın; birbirinize yakın hissettiğiniz bazı anlardan ve bu deneyimin sizin için nasıl olduğu hakkında konuşabilir misiniz?”

Terapötik İlişki

Psikoterapi süreci ve sonuçlarına ilişkin literatürde, terapi türlerinden bağımsız olarak en güçlü bulgulardan biri, hasta ile terapisti arasındaki ilişkinin gücünün terapötik sonuçlarla doğrudan ilişkili olduğudur (Flückiger ve ark., 2018). Bazı araştırmalara göre, bu ilişki sürecin başlarında, ikinci veya üçüncü seansta bile terapötik sonucun göstergesi olabilir (Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis & Siqueland, 2000; Martin, Garske & Davis, 2000). Terapötik ilişkinin nasıl geliştiğine, sürdürüldüğüne ve kaçınılmaz kopukluklar yaşandığında nasıl onarıldığına dair geniş bir literatür bulunmaktadır (Safran & Muran, 2000). PPP, etkili bir terapötik ilişkinin gelişimini ve bunun sürdürülebilmesi için gerekli becerileri tedavi sürecinin merkezi unsurları olarak tanımlar.

Terapötik ittifakın gelişimini kolaylaştıran teknikler şunlardır: 1) Tutarlı empatik ve duygulanımsal uyumlanma -Hastanın şimdi ve burada hissettiği şeylere dikkat etmek ve bunları keşfetmeye yönelik sorular sormak. 2) Terapist ve hasta rollerinin açık bir şekilde tanımlanması ve müzakere edilmesi (Bordin, 1979). 3) Aktif ve katılımcı bir terapötik duruş -Sürekli tepki verme ve etkileşimde bulunma, sorular sorma, derinlemesine keşfetme, ön gözlemler sunma ve geri bildirim verme. 4) Hayal kırıklığı, öfke veya kopukluk anlarına dikkatle yaklaşmak -Sürekli devam eden bir terapötik ilişkide kaçınılmaz olarak ortaya çıkan bu anların farkında olmak ve üzerinde çalışmak (Safran & Muran, 2000).

Geleneksel psikodinamik psikoterapi de terapötik ittifaka önem verir, ancak aktarımın görünürlüğünü zorlaştırmamak adına hasta ve terapist rollerini daha az tanımlama eğilimindedir. Geleneksel psikodinamik terapist daha çok ayna gibi [mirror-like] ve perhizkar/kendini tutan bir tutum [abstinent attitude] sürdürür. Terapötik kopukluklar ortaya çıktığında, bunlar genellikle aktarım tepkileriyle ilişkili olarak görülür ve tedavi sürecinde anlaşılması gereken önemli bir “yararlı/değirmen taşı [grist for the mill]” olarak kabul edilir. PPP ise, kopuklukları yalnızca aktarım meselelerinin bir yansıması olarak değil, aynı zamanda ittifaktaki mevcut sorunların bir göstergesi olarak da ele alır. Terapötik kopuklukların onarılarak çözümlenmesi ve terapinin baskın olarak olumlu bir tona geri dönmesi kritik bir hedef olarak görülür.

Nicholas, eşi ayrılmak istediğini açıkladıktan sonra psikoterapiye başvuran, heteroseksüel, cisgender, Beyaz bir iş insanıydı. Görünüşe göre, eşi onun duygusal mesafesine ve kendisine karşı sergilediği kontrolcü, çocuklaştırıcı tavırlarına daha fazla tahammül edememişti. 40’larının başında, uzun boylu, kellik belirtileri gösteren, bronz tenli ve cana yakın biriydi. Durumu anlatışı akıcı ve mantıklıydı; ayrılığa yönelik yaklaşımı ise stratejik ve neredeyse bir iş müzakeresi yürütüyormuşçasına planlıydı. Ancak eşinden ve çocuklarından ayrı kaldığında kendini perişan hissediyor, yaşamının bir anlamı olmadığını düşünüyordu.

Nicholas, terapisti eşini geri kazanmak için ayrıntılı bir strateji tartışmasına dahil etmek istiyordu ve satranç hamleleri yapar gibi ona ne zaman ne söylemesi gerektiğine dair çözümleme yapmaya devam ediyordu. Terapistin bir ilişki danışmanı gibi hareket etmesini ve belirlediği hedefe -ilişkiyi eskisi gibi sürdürmeye- ulaşmasına yardımcı olmasını bekliyordu. Terapötik ilişkinin gelişimindeki asıl zorluk, yalnızca Nicholas’ın ilişkisini eski haline getirmesine yardımcı olmak değil, ayrılığa yol açan sorunları fark etmesini sağlamaktı. Evliliğin neden sona erdiğini ve kendisinin bu süreçteki rolünü anlamadan, eşinin ona geri dönmesi mümkün değildi. Aslında, yaşananlar karşısında öfkeli ve utanç içindeydi.

Terapist, Nicholas’ın kayıp hissine sürekli olarak empatiyle yaklaşarak, yalnızca eşini geri kazanma stratejisi üzerine konuşmak yerine, daha derin hislerini ifade etmesi için terapi sürecinde bir alan açtı. Terapist ve hasta rollerinin netleştirilmesi -terapistin dinleme, anlama, yansıtma ve formüle etme rolü ile hastanın keşfetme, ifade etme, sorumluluk alma ve değişme rolü -Nicholas’ın eşine dair çatışmasını, tavsiye ve yönlendirme arayışına geri dönmeden ele alabilmesini sağladı. Kendi ihtiyaçlarının başkaları üzerindeki etkisini fark etme konusunda bir miktar sorumluluk almaya başladı. Elbette, yalnızca hasta ve terapist rollerine dair yapılan eğitici bir tartışma nedeniyle tutum ve davranışlarını değiştirmedi, ancak bu konuşma, insanlarla ilişkisinde onları kendisine hizmet eden ve sürekli hayal kırıklığına uğratan kişiler olarak görme eğilimini fark etmesine yardımcı oldu. Terapist ve hasta, kısa bir ortak dil geliştirdiler; zaman zaman Nicholas’ın “satranç oynama moduna” geri döndüğünü, yani gerçekte neler olup bittiğini düşünmek yerine, stratejik hamlelerle ilerlemeye çalıştığını fark edip bunu dile getirdiler.

Zeki, ancak somut ve pratik düşünen biri olan Nicholas ile aktif bir etkileşim içinde olmak terapötik sürecin önemli bir parçasıydı. Sürekli bir etkileşim olmadığında hızla kaygılanıyor ve hayal kırıklığına uğruyordu, bu yüzden terapistin sık sık yorum yapması, sorular sorması ve onu cesaretlendirmesi çok faydalı oldu. Daha önce, babasıyla olan zor ilişkisi üzerine bazı konuşmalar yapılmıştı ve terapist, Nicholas’ın terapistin sessiz kaldığı anlarda hissettiği hayal kırıklığını, 12 yaşındayken annesini terk eden babasına duyduğu öfkeyle ilişkilendirdi.

Nicholas, terapist olarak ona doğrudan tavsiye ve yanıt vermediğimde hayal kırıklığı yaşamaya devam etti -ev işlerine daha fazla katkıda bulunarak uzlaşmaya mı çalışmalıydı, yoksa eşi arkadaşlarıyla dışarı çıkmak istediğinde geri mi adım atmalıydı? Ona ne yapması gerektiğini söylemedim. Kısa bir süre sonra tatile çıktım ve iki randevuyu iptal etmek zorunda kaldım. Geri döndüğümde, Nicholas’ın zihni meşgul görünüyordu ve terapiye eskisi kadar dahil olmuyordu. Bunun nedenini açıklayamadı ve bu konuda soru sorduğumda öfkelenmiş gibiydi. Bu noktada, aktarım tepkilerini (bana karşı hissettiği öfke ve reddedilme hissini) doğrudan keşfetmek yerine, onu rahatlatmayı ve normalden biraz daha aktif olmayı tercih ettim.

Bu vakada temel ilke, hastayı bulunduğu noktada karşılamaktı ve terapistin değerlendirmesi, daha geleneksel, mesafeli bir terapötik duruş benimsemenin bazı ek içgörüler sağlayabileceği, ancak çalışma ittifakını zedeleyebileceği yönündeydi. Terapötik ittifak tehdit altında olduğunda, ortaya çıkan kopukluk mutlaka onarılmalıdır; bazen bu güvence ve gerçekliğe vurgu yapmayı, bazen ise yorum getirmeyi gerektirir.

Tüm Türevler Eşit Yaratılmıştır

Psikodinamik terapi bazen “üç ayaklı bir tabure” olarak tanımlanır ve mevcut gerçeklikteki olaylara, geçmiş deneyimlere ve terapistle olan ilişkiye odaklanır. Geleneksel modelde, bu üç alandan birine verilen dikkatin diğerleriyle dengelenmesi gerektiği kabul edilir; herhangi bir alanın ihmal edilmesi direnç olarak yorumlanır. Bu yaklaşım, kavramsal olarak PPP modeliyle tutarlıdır, ancak PPP’nin pragmatik odak noktası, önceliğin çatışmanın mevcut gerçeklikteki türevlerine verilmesini gerektirir. Yani, her zaman bu üç ayağın tamamına eşit derecede odaklanmak gerekli değildir ve tarihsel yeniden yapılandırmalar [reconstruction] veya terapötik ilişkiye dair hisler, günlük hayattaki çatışma türevlerinden daha önemli kabul edilmez.

Aktarım, erken dönem ilişkilerle ilgili eski hislerin, algıların ve düşüncelerin daha sonraki ilişkilere taşınmasıdır. Karşıaktarım ise, terapistin hasta hakkındaki hisleri, algıları ve düşüncelerini ifade eder; bunlar, hem hastanın kendisini sunma biçiminden ve gerçek terapist-hasta ilişkisinden hem de terapistin kendi geçmiş yaşam deneyimlerinden kaynaklanabilir. Bu iki temel psikodinamik kavram, ilerleyen bölümlerde çok daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Terapist, aktarım tepkilerini genellikle dinleyerek ve gözlemleyerek fark eder, ancak aynı zamanda kendi karşıaktarım tepkilerini not ederek ve bunları hastayla birlikte ortaya çıkan tekrar eden etkileşimlerle ilişkilendirerek de tanıyabilir. Aktarım gibi, karşıaktarım da geleneksel psikodinamik tedavide PPP’ye kıyasla daha fazla bir odak noktası olabilir. Hangi hastaların şimdiki zamana, geçmişe veya aktarıma odaklanmaktan daha fazla yarar sağladığını belirlemeye yönelik daha fazla veri olmasını dilerdik.

PPP’nin temel odağı, birçok güncel gerçeklik durumunun ayrıntılı bir şekilde keşfedilmesi ve tartışılmasıdır; özellikle de anlamlı kişilerarası ilişkilerle ilgili anlatılar üzerinde durulur. Serbest çağrışım süreci geçmişe dair anılara yönlendiğinde veya aktarım tartışması doğrudan ortaya çıktığında, bu unsurlar sürecin odağı haline gelir. Bu alanların keşfi, terapi sürecine derinlik ve ikna edicilik katar, ancak mutlak bir gereklilik değildir. Bazı hastalar kendiliğinden geçmişe odaklanır ve tekrar eden senaryolarını anlamalarına yardımcı olacak temel anıları hatırlarlar. Bazıları ise terapistle olan ilişkilerinde bu dinamikleri nasıl sergilediklerini görmeye doğal bir yatkınlık gösterirler.

Temel Psikodinamik Problemler, Kapsamlı Vaka Formülasyonu ve Anlatı

Geleneksel psikodinamik psikoterapi, ne psikodinamik ne de betimleyici bir perspektiften tanıya odaklanmıştır. Tanının ne olduğu çok önemli görülmemiştir, çünkü her durumda aynı tedavi yaklaşımı uygulanmaya devam edilmiştir. Psikodinamik formülasyon yapıldığında ise, bu süreç yalnızca terapistin yürüttüğü bir faaliyet olmuştur ve genellikle hasta ile paylaşılmamış veya tartışılmamıştır. Formülasyon, terapinin merkezinde yer almak yerine, terapi sürecine neredeyse paralel bir şekilde ilerleyen bir unsur olarak kabul edilmiştir.

PPP, öncelikle hastanın yaşadığı temel psikodinamik problemi belirleyerek başlar. Psikodinamik terapi ile etkili bir şekilde ele alınabilen altı temel problem olduğunu öne sürüyoruz: depresyon, obsesyonellik, terk edilme korkusu, düşük benlik saygısı, panik anksiyetesi ve travma. Bu problemler, Bölüm 5 ve 6’da ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Terapistin görevi, terapötik ittifakı kurmanın yanı sıra hastayı değerlendirmek ve bu temel problemlerin hangisinin (eğer varsa) hastayı en iyi tanımladığını belirlemektir. Bu yaklaşım oldukça basit gibi görünse de, önceki nesil psikodinamik uygulayıcılar bu şekilde eğitilmemiştir.

Temel problemin belirlenmesi, terapistin bu problemin tipik betimleyici özelliklerini öngörmesine ve buna eşlik eden yaygın psikodinamik süreçleri hızla değerlendirmesine olanak tanır. Tedavi hedefleri, terapötik ittifakın gelişiminde ortaya çıkabilecek ikilemler, özel terapi teknikleri ile yaygın aktarım ve karşıaktarım tepkileri, hepsi temel problem etrafında şekillenir. Eğer temel problemi biliyorsanız, bu alanların her birinde neler bekleyebileceğinizi öngörebilir ve böylece tedavi süreci için oldukça net bir yol haritası oluşturabilirsiniz.

Bireyler yalnızca temel problemlerine indirgenemez; işte burada kapsamlı vaka formülasyonu devreye girer. Formülasyon, temel problem ile hastanın yaşamına ve geçmişine özgü detaylar arasındaki köprüyü oluşturur. Kapsamlı ve pragmatik bir psikodinamik formülasyon, yalnızca temel psikodinamik problemi ve temel patolojik tekrar eden senaryoyu içermekle kalmaz; aynı zamanda psikodinamik olmayan unsurları da kapsar. Bunlar arasında mizaç, sendromal ve subsendromal bozukluklar gibi nörobiyolojik faktörler ile sosyal ve kültürel bağlam yer alır (Compton & Shim, 2015; McWilliams, 1999; Summers, 2002). Bölüm 7, hastanın yaşam öyküsünden yola çıkarak nasıl formülasyon geliştirileceğini ayrıntılı olarak ele almaktadır.

Kapsamlı bir formülasyon, dinamik faktörler ile psikiyatrik sendromlara bağlı semptomlar arasındaki iki yönlü nedenselliğin tanımlanmasını içerir. Dinamik faktörlerin semptomların ve sendromların gelişimini nasıl etkilediğini ve sendromal hastalıkların dinamik süreçleri nasıl şekillendirdiğini varsayar. Bu formülasyon, çocukluktan itibaren başlayan uzunlamasına bir öyküye dayanır ve semptomlar, önemli çevresel deneyimler, yaşam döngüsüne bağlı gelişimsel faktörler, travmatik deneyimler, tıbbi faktörler ve önceki tedavilerin etkilerini kapsar.

Son yirmi yılda psikodinamik formülasyonun farklı yönleri üzerine yazılmış ve ampirik çalışmalar yapılmış olsa da, bunların klinik uygulama üzerindeki etkisi muhtemelen yalnızca kısa süreli psikodinamik tedavilerin geliştirilmesi alanında hissedilmiştir. Ne yazık ki, formülasyonlar günlük klinik pratikte yaygın olarak kullanılmamaktadır.

PPP yaklaşımı, hastaların problemlerini formüle etme açısından geleneksel modelden yalnızca kapsadığı faktörlerin genişliğiyle değil, aynı zamanda formülasyonun merkeziliği ve şeffaflığı ile de ayrılır. İkinci veya üçüncü seansta temel problem belirginleşmeye başlamalı ve formülasyonun ilk aşamaları ortaya çıkmalıdır. Birkaç seans sonra, temel problem ve başlangıç formülasyonu hasta ile tartışılabilir. Bu noktadan itibaren formülasyon, terapist ve hastanın ortak odak noktası haline gelir ve terapi sürecinin geri kalanında geliştirilebilir, genişletilebilir ve revize edilebilir. Geleneksel psikodinamik model ise temel problemleri nadiren tanılar ve tedavinin erken aşamalarında doğru bir formülasyon yapmak için yeterli verinin olmadığı görüşünü benimser.

Problemin tanımlanması ve kapsamlı bir formülasyonun oluşturulması, genellikle güçlü ve işbirlikçi bir terapötik ittifakın gelişmesine olanak tanır. Bu süreç, psikoterapiye yanıt verme potansiyeli taşıyan semptomların etkili bir şekilde hedeflenmesini ve tedaviye engel oluşturabilecek olası faktörlerin belirlenmesini sağlar. Ayrıca, formülasyon, psikodinamik psikoterapötik müdahalelerin diğer tedavi yaklaşımlarıyla -psikofarmakoloji, çift veya aile danışmanlığı ya da davranışsal tedavi gibi- koordinasyonunu planlamaya yardımcı olur.

Temel problem ve formülasyonu oluşturan fikirler hasta ile işbirlikçi bir etkileşim sürecine dayanır, ancak formülasyonun oluşturulması terapistin sorumluluğundadır. Buna karşılık, yaşam anlatısının geliştirilmesi (McHugh & Slavney, 1998; Spence, 1982) hem terapistin hem de hastanın ortak sorumluluğundadır. Bir bireyin yaşam olaylarını anlatısal bir çerçevede anlaması, bu olayların nasıl ilişkili olduğunu ve şu an olduğu kişiyi nasıl şekillendirdiğini kavraması, hastanın güçlü yönlerini, fırsatlarını, avantajlarını, dezavantajlarını, becerilerini ve kırılganlıklarını fark etmesine yardımcı olur. Birlikte özenle incelenen, tartışılan ve üzerine çalışılan el yapımı bir yorgan gibi, bu dikkatlice inşa edilen ve işbirlikçi bir şekilde geliştirilen anlatı, hem terapinin temel çalışmasını hem de nihai hedefini oluşturur. Yaşam anlatısı, terapinin somut bir ürünü olarak hastanın takdir edeceği ve kullanabileceği bir çerçeve sunar. Bu anlatı, hastanın gelecekteki durumlara nasıl tepki vereceğini öngörmesine yardımcı olur, problem çözme ve karar alma süreçlerini daha etkili hale getirir ve gerçekçi, sağlıklı bir öz-değerin [self-esteem] temelini oluşturur (Strupp & Binder, 1984).

Daha Keskin Bir Alet

Geleneksel psikodinamik psikoterapi, eleştirmenler tarafından sıklıkla “köreltilmiş bir araç [blunt instrument]” olarak tanımlanmıştır. Bunun anlamı, bu yaklaşımın geniş bir problem yelpazesine aynı şekilde uygulanması ve her durumda benzer bir teknik kullanılmasıdır. Böylece, terapötik etki geniş kapsamlıdır ve hedeflenmiş değildir. PPP ise tedaviyi en büyük etkiyi yaratabileceği noktalara odaklamaya çalışır ve müdahalenin yoğunluğunu, problemin doğasına ve hastanın hedeflerine uygun şekilde ayarlar.

Tedavi planlamasının iki temel adımı vardır: hastaların hedeflerini belirlemelerine yardımcı olmak ve bu hedeflere ulaşmalarını sağlayacak bir tedavi tasarlamak. İlk olarak, hastaya doğrudan neyi başarmayı umduğunu sormak en iyi başlangıç noktasıdır. Gerçekçi olarak nelerin mümkün olduğu konusunda rehberlik ve öneriler sunmak, terapötik sürecin başarılı bir şekilde ilerleyebilmesi için önemli bir zemin hazırlar. Elbette, çoğu hasta hedeflediği değişimin tümünü gerçekleştiremeyecektir, ancak süreç içinde gerçekleştirebildikleri değişimlerden şaşırarak memnuniyet duyabilirler. Tedavi planlamasının kritik bir yönü, semptomlara ve zorluk alanlarına ne kadar odaklanılacağı ile kişisel gelişim ve yaşam döngüsüne bağlı gelişimsel görevlerin kolaylaştırılmasına ne kadar yer verileceğini belirlemektir. Bu iki alan arasındaki ayrım her zaman net olmayabilir, ancak deneyimlerimiz hastaların çoğunun çalıştıkları alanın farkında olduğunu ve odaklanmanın hastanın önceliklerine göre şekillendirilmesinin önemli olduğunu göstermektedir.

Hastanın neyi başarmayı umduğuna dair daha net bir tablo oluştuğunda ve terapist, bu tedavi hedeflerinin çatışmalı temellerinin farkında olduğunda (unutmayalım ki, tedavi hedefleri bile bir uzlaşma oluşumudur), kapsamlı vaka formülasyonunu kullanarak tedaviyi tasarlamak mümkün hale gelir. Bu formülasyon, hastayı ve terapisti, tedavide odaklanılması gereken belirli psikodinamik senaryolara yönlendirir.

PPP modeli, hastanın sorunlarının psikodinamik olmayan boyutlarını da dikkate aldığı için, psikodinamik tedavi unsurlarının hastanın en hazır olduğu anda uygulanmasını hedefler. Bunun klasik bir örneği, birden fazla yaşam stresörü olan ve kayıpla baş etmede işlevsiz bir örüntüye sahip ağır depresif bir hastadır. Bu tür bir hasta, başlangıçta semptom odaklı bir tedaviden -örneğin psikofarmakoloji veya amaçlı bir dinamik ya da bilişsel terapi- yarar sağlayabilir. Ancak, şiddetli depresif semptomlar bir miktar hafiflediğinde, hasta uzun vadeli psikodinamik terapiden daha fazla fayda görebilir. Psikodinamik tedavinin anksiyete tetikleyici yönleri, tedavinin başlangıç aşamasında kontrendike olmasına neden olabilir, ancak hasta daha güçlü ve daha az semptomatik hale geldiğinde, dinamik çalışmalara başlamak daha etkili olabilir. Bununla birlikte, akut stresli yaşam koşullarında yaşayan hastalar -örneğin, potansiyel istismar veya şiddet riski altında olanlar, evsizlik yaşayanlar veya ekonomik istikrarsızlık içinde olanlar- öncelikle daha stabil ve sürdürülebilir bir yaşam durumuna ulaşmaları için desteklenmelidirler. Bu aşamadan sonra, psikodinamik konular üzerine çalışmak daha faydalı hale gelir.

PPP, kapsamlı vaka formülasyonunu bir yol haritası olarak kullanarak, psikofarmakoloji gibi diğer tedavi modaliteleriyle kolayca entegre edilebilir. Tedavi sürecinin tam olarak nasıl ilerleyeceğini önceden tahmin etmek zor olsa da, temel problem ve formülasyon, tedavinin olası seyrini öngörmek için bir temel sağlar. Bu, semptomların hafiflemesi, olgunlaşma ve kişisel gelişim süreçlerini içerebileceği gibi, muhtemel dirençleri ve engelleri de içerir. Bu nedenle, PPP, dinamik ve diğer yaklaşımların daha rasyonel bir şekilde birleştirilmesine olanak tanır ve tedavi sürecinde psikodinamik müdahalelere daha fazla veya daha az ihtiyaç duyulan farklı aşamaların olabileceğini kabul eder.

Değişimi Teşvik Etmek

Kişiselleştirilmiş psikoterapi, terapötik tekniğin bireysel hastaya uyarlanmasını gerektirir. Terapistin değişimi teşvik etme stratejisi, daha önce ele alınan altı değişim mekanizmasından -zihinselleştirme, bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün geliştirilmesi, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimler, duygulanımın yaşantılanması, uyumlu psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi- bir veya birkaçını devreye sokmayı içerir. Terapist, hastanın güçlü ve zayıf yönlerini değerlendirerek, hangi değişim mekanizmalarının bu hasta için daha etkili olabileceğini belirler. Örneğin, içgörüsü yüksek ancak duygularından kaçınma eğilimi olan bir hasta, duygulanımın yaşantılanmasına odaklanan bir yaklaşım için uygun olabilir. Kendi hislerini ve başkalarının hislerini anlayabilen, ancak reddedilmeye karşı aşırı duyarlı olan güvensiz bir hasta, terapötik ittifakın güçlendirilmesi ve yeni ilişkisel deneyim mekanizması aracılığıyla terapiden fayda sağlayabilir.

Etkili terapistler, hastalarını değerlendirerek tedavi stratejilerini hastanın güçlü yönlerinden yararlanarak zayıf yönleri üzerinde çalışacak şekilde planlarlar. Ardından, uyguladıkları müdahalelerin işe yarayıp yaramadığını dikkatle izlerler. Her temel psikodinamik problem, kendine özgü tipik güçlü ve zayıf yönlerle ilişkilidir ve bu bilgi, terapötik stratejiyi planlamada yardımcı olur. Birden fazla değişim mekanizmasının devreye sokulması yaygındır ve terapist ile hastanın gözlemlerine dayanarak stratejinin gerektiğinde değiştirilmesi, tedavinin etkinliğini en üst düzeye çıkarmaya yardımcı olur.

Terapistin değişimi teşvik etmek için kullandığı teknikler, destekleyici [support] müdahalelerden keşif [exploration] ve yorumlamaya [interpretation] kadar uzanan geniş bir psikodinamik müdahale yelpazesini kapsar. Her bir değişim mekanizmasını devreye sokmak, destekleyici ve dışavurumcu/ifade edici [expressive] tekniklerin bir kombinasyonunu gerektirir. Örneğin: Zihinselleştirme, bireyin kendisi ve diğerleriyle ilgili anlatılarına yönelik destekleyici bir yaklaşım ve merak duygusunun teşvik edilmesini içerir. Bilinçdışı çatışmalara dair içgörünün geliştirilmesi, geleneksel psikodinamik keşif ve bilinçdışının yorumlanmasına dayanır (Brenner, 1974; Greenson, 1967). Terapötik ittifakın güçlendirilmesi ve yeni ilişkisel deneyimler, destekleyici bir yaklaşımı, şimdi ve burada yaşanan öznelerarası deneyime dikkat etmeyi ve aktarıma dair yaşananların netleştirilmesini ve yorumlanmasını gerektirir.

Psikodinamik terapinin büyük bir bölümü, değişim mekanizmalarının etkili bir şekilde devreye sokulmasına odaklanır. Terapist, hastanın çağrışımlarını ve mevcut ve geçmiş deneyimleri üzerine düşünmesini teşvik ederek, seçilen değişim mekanizmalarını tekrar tekrar harekete geçirir. İçgörüyü derinleştirme, zihinselleştirme geliştirme veya duygulanımı tolere edebilme yönündeki tekrar eden çabalar, zamanla yavaş yavaş sonuç vermeye başlar. Bu titizlikle yürütülen süreç, hem terapistin hem de hastanın sabırlı olmasını ve yapılan müdahalelerin hasta üzerindeki etkisini sürekli gözlemlemesini gerektirir. Uyumlu psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi, yani beşinci ve altıncı değişim mekanizmaları, genellikle terapinin ilerleyen aşamalarında devreye sokulur. Çünkü önceki mekanizmaların sağladığı kazanımlar belirgin hale geldikçe, hasta bu kazanımları ilişkilerine ve işlevselliğine yansıtabilir hale gelir.

Şeffaflık

PPP’de hasta ile terapist arasındaki ilişki, terapötik değişim için gerekli ancak tek başına yeterli olmayan bir araçtır. Tekniklerin uygulandığı ortam olmasının yanı sıra, iyileşmenin vazgeçilmez bir unsurudur. Terapist ile hasta arasındaki empatik ve duygulanımsal bağ, yalnızca aktarım ve karşıaktarım boyutlarını içermekle kalmaz; aynı zamanda gerçek ve doğrudan bir boyuta da sahip olmalıdır. Pragmatik psikodinamik terapist, profesyonel ve nispeten anonim bir duruş sergilese de, hastanın fantezilerinin ve ihtiyaçlarının terapötik ilişki içinde kaçınılmaz olarak yeniden sahnelenebileceğinin farkındadır. Örneğin, PPP’de eğilim, hastaların terapisti sürece dahil etme girişimlerine ve sorularına yanıt vermek yönündedir. Öncelikle hastanın sorularına doğrudan yanıt vermek, ardından bu etkileşimi analiz etmek ve anlamlandırmak daha etkili bir yaklaşımdır. Ancak, verilen yanıtın hasta tarafından nasıl algılandığını ve içselleştirildiğini sorgulamayı unutmamak önemlidir. Hastaların, terapistten gelen doğrudan iletişime nasıl yanıt verdiği ve aynı zamanda aktarıma yönelik merak ve ilgilerini nasıl sürdürebildikleri şaşırtıcıdır.

PPP’de, tedavi sürecine dair şeffaflığın terapötik sürece büyük katkı sağladığını gözlemliyoruz. Temel problemin, vaka formülasyonunun, tedavi yöntemlerinin ve alternatiflerinin, hatta kullanılan teknik unsurların açıklanması, terapötik başarının önemli bir bileşenidir. Bu yaklaşım yalnızca bilgilendirilmiş onam gibi çağdaş tıbbi-hukuki gerekliliklerle (Beahrs & Gutheil, 2001) uyumlu olmakla kalmaz, aynı zamanda psikoterapi ilişkisine gerçeklik boyutunu kazandırır ve hastanın sağlıklı yetişkin işlevselliğini destekler. Bu süreç, hastanın kendi problemi hakkında eğitilmesini ve yaşam döngüsündeki önemli olabilecek konulara dair farkındalık kazanmasını içerir. Geleneksel dinamik terapi, terapistin daha “gizemli” bir rol üstlendiği ve hastaya kendisi ve tedavi süreci hakkında daha az açıklama yapıldığı bir yaklaşımı benimsemiştir. PPP ise, bu açıklamaların hastanın iyileşme sürecine katkı sağladığını ve terapötik işbirliğini güçlendirdiğini savunur.

Genel tıbbi bakımda olduğu gibi, hastaların bilgi edinerek güçlendirilmesi, bazı klinisyenler tarafından rahatsız edici, zaman alıcı ve bazen yanlış yönlendirici olabileceği gerekçesiyle dirençle karşılanabilir. Ancak, çoğu durumda bu yaklaşımın faydalı olduğu görülmektedir. Bilgi sağlamak, belirli bir psikoterapötik müdahaleye özgü olmasa da, hastanın kontrol kaybı hissini azaltan ve tedaviye daha bilinçli ve uyumlu bir şekilde devam etmesini sağlayan önemli bir unsurdur. Şeffaflık, hastanın durumu, prognozu ve tedavisiyle doğrudan ilgili konular hakkında açık ve kapsamlı bilgilendirme yapılmasını ifade eder. Ancak, bu, terapistin kişisel tepkilerini doğrudan paylaşması anlamına gelmez -bu tür tepkiler dikkatle izlenmeli ve bilinçli bir şekilde terapötik sürece entegre edilmelidir. Ayrıca, danışmaya ve dış girdilere açık olmak, şeffaf psikoterapi yaklaşımının önemli bir parçasıdır.

ÖZET

PPP, açıkça tanımlanmış kuramsal ilke ve teknikler içeren bir psikoterapi yaklaşımıdır. Gelişimsel ve çatışma temelli bir zihinsel yaşam modeli üzerine kuruludur ve tedaviyi psikodinamik tanı ve formülasyon etrafında organize eder. Bu tedavi yaklaşımı, hastanın eğitilmesini teşvik eder, terapistin daha şeffaf olmasını sağlar, diğer tamamlayıcı tedavi modaliteleriyle entegrasyonu destekler, aktif ve katılımcı bir terapötik duruşu benimser, değişime özel bir vurgu yapar. Bu özellikler, PPP’yi geleneksel psikodinamik psikoterapiden ve diğer psikoterapi yaklaşımlarından ayıran temel farklardır.