Okuyacağınız metin Psychodynamic Therapy: A Guide to Evidence-Based Practice kitabının 1. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.
PSİKİYATRİST: Biz burada bilinçdışınızı anlamak için bulunuyoruz.
-Jackie Mason, The World According to Me!
MASON: Benim bilinçdışım beni ilgilendirmez.
Hepimiz, hayatımıza anlam kazandıran ve yaşamamıza yardımcı olan bir hikâye [story] arayışındayız. Bu hikâye hem özgürleştirici hem de kısıtlayıcı olabilir ve psikoterapötik ilişki, yeni bir hikâyenin şekillenebileceği yeni bir bağ kurma alanı sunar. Terapötik ilişki ve hastanın tedaviye başladığı yaşam anı benzersizdir; bu süreç, hastanın daha önce bilinmeyen ya da fark edilmeyen yönlerini ve deneyimlerini kendi hikâyesine dahil etmesi için yeni bir fırsat yaratır. Bir psikoterapist olmayı öğrenmek, bu oyunda [drama] bir koç [coach], bir editör [editor], bir ilham kaynağı [muse] ve bazen de bir önder [protagonist] olmayı gerektirir.
Ancak terapinin temel amacı değişimdir. Yeni bir hikâye oluşturma süreci ve bunu destekleyen terapötik ilişki, hastanın kendini farklı ve daha iyi hissetmesine olanak tanımalıdır. Hasta, terapiye bunun için gelir. Duyguya, ilişkilere ve öznel şimdiki anın doğrudan deneyimine vurgu yapması nedeniyle, psikodinamik terapi bir hikâyeler terapisidir [therapy of stories]. Bu süreçte, eskimiş ve yıpranmış kişisel anlatılar, içsel olarak yankı uyandıran, köklü ve kendiliğinden anlaşılır hakikatlere dönüşerek, daha anlamlı bir yaşamın kapılarını aralar.
Haydi, bir hastanın psikodinamik terapi deneyimine dair bir örnekle başlayalım.
Beth, depresyon, yalnızlık ve ilişki sorunları nedeniyle terapiye gelen, 31 yaşında, bekar, cisgender, heteroseksüel, beyaz bir kadındı. Şefkati ve yetkinliğiyle tanınan bir klinik hemşire uzmanıydı. Protestan, işçi sınıfı bir aileden geliyordu. Kendinden emin tavrı ve uzun, etkileyici duruşu kısmen gizlese de, belli belirsiz bir güvensizlik hissi taşıyordu. Orta yaşlı, beyaz bir erkek terapist olarak, onun için endişeleniyor ve acısının derinliğini ve şiddetini anlamaya çalışırken hafif bir huzursuzluk hissediyordum.
Beth, iki yıldır birlikte olduğu partneri tarafından terk edildiği için terapiye gelmişti ve kısa sürede depresif semptomlar geliştirmişti. Bu semptomlar arasında tipik nörovejetatif belirtiler, kendine yönelik nefret ve sosyal izolasyon bulunuyordu. İlk birkaç seansta hızla dökülen hikâyesini dinlemek sarsıcıydı. Babası alkolikti ve annesine karşı istismarcı davranışlar sergiliyordu; ebeveynleri Beth altı yaşındayken boşanmıştı. Ayrılıktan kısa bir süre sonra babası tarafından kaçırılmış ve birkaç hafta boyunca başka bir şehirde onunla birlikte kalmaya zorlanmıştı. Bu süre zarfında fiziksel olarak güvende olsa da, ancak defalarca yalvarmasının ardından babası pes etmiş ve onun annesinin yanına dönmesine izin vermişti.
Beth’in annesi, onun ve küçük kız kardeşinin bakımını sağlamakta zorlanıyordu. Beth 10 yaşındayken annesi, evi katı bir disiplinle yöneten otoriter bir adamla evlendi. Beth, annesinin duygusal olarak kendisinden uzak olduğunu ve kimsenin onunla gerçekten ilgilenmediğini hissediyordu. Ergenlik döneminde aşırı alkol tüketti ve birkaç kez halüsinojen maddeler kullandı. Üniversiteye başladı ancak kendini yalnız ve mutsuz hissetti. İkinci sınıfın ardından silahlı kuvvetlere katıldı ve üç yıl boyunca yurt dışında görev yaptı. Bu yıllar görece daha istikrarlı olsa da, Beth hâlâ amaçsız ve yalnız hissediyordu. Birkaç romantik ilişkisi oldu ancak her biri ya terk edilerek ya da partnerinin sadakatsiz olduğunu keşfetmesiyle sona erdi. Romantik olmayan birkaç kadın arkadaşı vardı, ancak bu ilişkiler çok yakın değildi ve kendisini duygusal olarak mesafede tutuyor gibi görünüyordu.
Beth’in hafif ürkütücü tavrı ve görünüşü kısa sürede zihnimden silindi; onun için giderek daha fazla şefkat hissetmeye ve zorluklarla başa çıkma biçimine saygı duymaya başladım. İlk izlenimim, çocukluğunun son derece travmatik olduğu ve ailesindeki erken dönem çatışmaların, yakın ilişkilere güvenmesini zorlaştırdığı yönündeydi. Kaçırılma deneyimi ve katı üvey babası, muhtemelen erkeklere yönelik korkularını pekiştirmişti. Onun dünyasında kadınlar meşguldü ve erkekler potansiyel olarak tehlikeliydi. Madde kullanımı ve seyahat etmek, ona bir kaçış sağlamıştı, ancak geriye sadece bir boşluk kalmıştı.
2 aylık terapinin ardından, Beth 17 yaşındayken tecavüze uğradığını ve en son sevgilisinin kendisini dövdüğünü açıkladı. Beth’in tehlike ve ihmal içinde geçen hayatı beni zaten rahatsız ediyordu, ancak bu an, terapötik bağımızı derinleştirdi. Şimdiye kadar, yaşadıklarını bana rapor eder gibi anlatıyordu ve biz de onun erken dönem korku ve yalnızlık duygularıyla, sonraki izolasyonu ve erkeklerle yaşadığı sorunlar arasındaki bağlantıları kurmaya çalışıyorduk. Ancak bu yeni açıklamalar farklıydı. O anları anlatırken, korkusu ve öfkesi odada hissediliyordu. Artık sadece dinleyen biri değil, bu hikâyenin içinde yer alan biri haline gelmiştim.
Beth kısa süre sonra yaşadığı ayrılığa ve ardından gelen depresyona geri döndü. Partnerinden gördüğü istismar, ebeveynlerinin boşanması ve kaçırılma deneyimine dair erken dönem anılarını tetiklemişti—onun yanında kontrolü kaybetmiş hissediyor ve eski bir suçluluk ve sorumluluk duygusuna kapılıyordu. Partneriyle babası arasındaki bağlantıyı fark etmek onun için korkutucuydu, ancak bu konuya tekrar tekrar döndüğümüzde, zamanla bir miktar rahatlama ve alışık olmadığı bir sakinlik hissetmeye başladı. Ayrılık ve gördüğü istismarın yarattığı üzüntünün karmaşık olduğunu kavramıştı, ancak çocukluk deneyimlerinin etkisiyle bu duygular daha yoğun ve katlanılmaz hale gelmişti.
Eğer psikoterapist, hasta için yeni bir deneyimde bir koç, editör, ilham kaynağı ve önder rolünü üstleniyorsa, okuyucu Beth’in şu ana kadar yaşadıklarını nasıl anlayabilir? Terapist, terapötik ilişkiyi ve hastanın yeni deneyimini kolaylaştırmak için ne yapıyor?
Bir seansta Beth, eski erkek arkadaşından gelen bir telefon görüşmesini gözyaşları içinde anlattı. Eski partneri, bir yandan ilişkilerini yeniden başlatmaya çalışırken, bir yandan da ona sadık ve sevgi dolu olmadığı için onu sert bir şekilde eleştiriyordu. Beth bu durum karşısında kafası karışmış haldeydi. Onun suçlamaları karşısında kendini kötü hissediyor, ayrılıktan kendisinin sorumlu olup olmadığını sorguluyordu. Sevme ve sadık olma kapasitesinden şüphe duyuyor, ancak onu tekrar görecek olmanın yarattığı heyecanı da hissediyordu ve bunun kötü bir fikir olduğunu biliyordu. Onun manipülasyonuna öfkeliydi ve bu ilişkiye yeniden kapılmaktan korkuyordu.
Ben de (belki biraz fazla hızlı bir şekilde) ilişkinin ne kadar yıkıcı olduğunu ve Beth’in eski partnerinden uzak durmasının ne kadar önemli olduğunu vurguladım. O anda odada hissedilir bir değişim yaşandı; Beth bana karşı şüphe ve kızgınlıkla yaklaşmaya başladı. O ana kadar beni, yardımcı ve bilge bir aile büyüğü gibi görmüştü. Ancak şimdi, önce ima ederek ardından doğrudan suçlayarak, onu kontrol etmeye çalıştığımı ve ona, nasıl hissettiğini bilmeden tavsiyelerde bulunduğumu söyledi. Güçlü ve bağımsız olması gerektiğini söylemenin benim için kolay olduğunu, ancak yalnız kaldığında ya da korktuğunda parçaları toparlamasına yardım edecek kimsenin olmadığını ifade etti. Başlangıçta gözlemlediğim etkileyici duruşunun geri döndüğünü fark ettim; şimdi uzun, soğuk ve öfkeli görünüyordu.
Bu değişim çok hızlı gerçekleşti ve beni şaşırttı. Sadece dinledim ve başımı sallayarak tepki verdim. Ne söylemem gerektiğinden emin değildim, bu yüzden olanları daha iyi anlayana kadar zaman kazanmaya çalıştım. Kısa süre içinde fark ettim ki, Beth’in tekrarlayan bir senaryosundaki bir sonraki kişi haline gelmiştim -babasından ve erkek arkadaşından sonra, şimdi de otoriter ve kontrol edici bir erkek figürü olarak algılanıyordum. Bana güvenip benden yardım alabileceğini hissediyordu, ancak aynı zamanda güvenilmez, bencil ve hatta potansiyel olarak tehlikeli biri olabileceğimden şüpheleniyordu. Erkek arkadaşını reddetmesi yönündeki teşvikim, bu güçlü tepkisini tetiklemişti.
Bu kısa klinik örnek [vignette], dinamik psikoterapinin özünü yakalamaktadır: mevcut çatışmaların ve ilişkilerin geçmişle nasıl bağlantılı olduğunu keşfetmek, güçlü duyguları dinleyerek açığa çıkarmak, tekrar eden kalıpları aramak ve çatışmaların nasıl yeniden üretildiğini görmek için terapötik ilişkiye odaklanmak. Tedavi süreci, terapistin hastanın duygularını anlamada sıcak ve empatik olmasını gerektirirken, aynı zamanda ilişkinin derinleşmesi ve eski kalıpların yeniden sahnelenmesi karşısında sakinliğini koruyabilmesini de zorunlu kılar.
Beth’in uzak duran annesi ve korkutucu babasının, erkeklerle yaşadığı sorunlar ve terapiye gelme nedeni üzerinde etkisi olduğu kesindir. Çocuklukta ve günümüzde yaşadığı travmatik deneyimlerden bahsettiğinde ve seanslarda yoğun duygular hissettiğinde, terapist bu sürece daha da derinlemesine dahil oldu. Ancak Beth aniden terapiste öfkelendiğinde, onun geçmişteki travmatik senaryoya dayalı duygu ve ilişki kurma kalıplarını şimdi terapötik ilişki içinde yeniden sahnelediğini fark etti. Peki, terapistin şimdi ne yapması gerekiyordu?
Bu an, hem ilişkisel bir kriz hem de psikodinamik bir fırsattır. Terapinin temel görevi, odada neler olup bittiğini açıklığa kavuşturmaktır. Hasta terapiye, terapistle yaşadığı sorunu çözmek için değil, depresyonunu hafifletmek amacıyla gelmiştir. Ancak terapötik ilişkide ortaya çıkan bu sahnelenme [enactment], altta yatan sorunun daha iyi anlaşılmasını sağlayarak onun çözümüne katkıda bulunma fırsatı sunar.
Psikodinamik Psikoterapinin Tanımlanması
Geniş çapta uygulanmasına rağmen, psikodinamik psikoterapinin tanımı belirsizdir. Genellikle, psikanalizin daha verimli ancak seyreltilmiş bir versiyonu olarak görülmektedir -yani, psikanalizin [psychoanalysis] bir uçta, destekleyici psikoterapinin [supportive psychotherapy] ise diğer uçta yer aldığı bir süreklilik içinde konumlandırıldığı düşünülmektedir. Birçok yazar bu temel kavramsallaştırmayı benimsemiştir (Luborsky, 1984; Rockland, 2003). Psikanalitik ya da ifade edici/yorumlayıcı [expressive/interpretative] uçta, klasik parametreler ve teknikler yer alır: sık seanslar, terapistin tarafsızlık ve çekimserlik tutumu, geçmişe olan ilgi, yorumlamaların kullanımı, direnç (hastanın sorunları hakkında konuşmakta zorlanması), aktarım (hastanın terapiste yönelik duyguları) ve karşı aktarım (terapistin hastaya yönelik duyguları) gibi kavramlara odaklanma. Bu kavramların her birini, ilerleyen bölümlerde pragmatik modelimizi açıklarken ele alacağız. Destekleyici psikoterapinin bulunduğu uçta ise ego desteği, tavsiye, rehberlik ve şimdiye daha fazla odaklanma yer almaktadır. Psikanalitik [Psychoanalytic] ya da psikodinamik [psychodynamic] psikoterapiyi (bu iki terimi eş anlamlı olarak ele alıyoruz), bu iki yaklaşımı harmanlayan ve birleştiren bir yöntem olarak görüyoruz; genellikle haftada bir veya iki kez yapılan seanslarla uygulanmaktadır.
Günümüz yazarları psikodinamik psikoterapiyi farklı şekillerde tanımlamaktadırlar. Kernberg (1999), dinamik psikoterapiyi geleneksel psikanalitik tekniklerin dikkatli ve ölçülü bir şekilde kullanılması olarak görmektedir. Ona göre, psikodinamik psikoterapi ve psikanaliz, aktarım ve karşı aktarım süreçlerine, şu anda ve burada bilinçdışının anlamlarına, karakter analizinin önemine ve erken dönem ilişkilerin etkisine olan ortak ilgileri nedeniyle kesişmektedir. Kernberg’in iş birlikleri, aktarıma odaklanan terapiyi (transference-focused therapy) geliştirmesine yol açmıştır (Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2015). Bu yaklaşım, sınır [borderline] kişilik bozukluğunun tedavisi için belirli teknikler içeren, kılavuzlaştırılmış bir psikodinamik terapi biçimidir. Ayrıca, daha üst düzey kişilik bozukluklarının ve genel olarak kişilik bozukluklarının psikodinamik tedavisine yönelik sistematik yaklaşımlar geliştirilmiştir (Caligor, Kernberg & Clarkin, 2007; Caligor, Kernberg, Clarkin & Yeomans, 2018).
Gabbard, psikodinamik psikoterapinin temel amacının hastanın kendini daha iyi anlamasını sağlamak ve terapist-hasta ilişkisine odaklanmak olduğunu vurgulamakla birlikte, bunu farklı bir şekilde tanımlamaktadır. Ona göre psikodinamik psikoterapi, “terapist-hasta etkileşimine dikkatle odaklanan, aktarım ve direncin özenle zamanlanmış yorumlarıyla birlikte, terapistin iki kişilik alana katkısını derinlemesine kavrayan bir terapi biçimidir” (Gunderson & Gabbard, 1999, s. 685).
Luborsky’nin (1984) psikodinamik psikoterapinin teori ve tekniğini sistematik hale getirmeye yönelik öncü çalışması, onun tarafından destekleyici-ifade edici psikoterapi [supportive-expressive psychotherapy] olarak kavramsallaştırılmış ve geniş çapta etkili olmuştur. Bu dinamik tedavi modeli, Book (1998) tarafından daha da geliştirilmiş ve geniş bir hasta ve durum yelpazesi için uygun olarak tanımlanmıştır. Destekleyici-ifade edici psikoterapi, çoğu kılavuzlaştırılmış psikodinamik tedavi yöntemi gibi, terapist müdahalelerini seans bazında kesin bir şekilde belirlemez; bunun yerine, genel tedavi ilkeleri ve terapistler için rehber niteliğinde yönergeler sunar. Örneğin, depresyon gibi semptomlar, kişilerarası veya içsel çatışmalar bağlamında ele alınır ve bu çatışmalar, destekleyici-ifade edici psikoterapide Temel Çatışmalı İlişki Temaları (TÇİT) [Core Conflictual Relationship Themes] (CCRT]; Luborsky & Crits-Christoph, 1990) olarak adlandırılır.
Bateman ve Fonagy (2010), zihinselleştirmeyi [mentalization] “birbirimizi ve kendimizi öznel durumlar ve zihinsel süreçler açısından, örtük ve açık bir şekilde anlamlandırma süreci” (s. 11) olarak tanımlayarak, bunu zihnin merkezi bir işlevi olarak ele alırlar. Onlara göre, bu işlev, ciddi travma ve olumsuz yaşam deneyimlerine maruz kalan bireylerde zarar görebilir. Pek çok kişi tarafından psikodinamik terapi ailesinin bir parçası olarak kabul edilen zihinselleştirme temelli terapinin [mentalization-based therapy] terapötik mekanizması, bu kritik zihinsel işlevin yeniden kazandırılması üzerine kuruludur.
Stephen Mitchell (1988), ilişkisel psikanalizin [relational psychoanalysis] en önemli temsilcilerinden biri olarak, bireyin erken dönem kişilerarası matrisine, hasta ile terapist arasındaki bağlantının karmaşıklığına ve psikolojik yaşamın itici gücünün dürtülerden ziyade ilişkiler olduğuna vurgu yapmıştır. İlişkisel psikanaliz, psikoterapötik sürecin tek kişilik bir sistemden (yalnızca hastaya odaklanan) iki kişilik bir sisteme (terapist-hasta ilişkisini merkeze alan) geçiş yapmasına öncülük etmiştir.
McWilliams (2004), psikodinamik psikoterapinin özünü farklı bir şekilde tanımlayarak, terapistin duyarlılığına [sensibility] odaklanır. Ona göre, merak ve hayranlık tutumu, karmaşıklığa saygı, özdeşim ve empatiye yatkınlık, öznelliğe ve duygulanıma değer verme, bağlanmaya dair derin bir kavrayış ve inanç kapasitesi, psikodinamik terapistin yaklaşımının temelini oluşturur. Her ne kadar esas çaba keşfedici [exploratory] ve reflektif [reflective] olsa da, onun ilgisi teknik ayrıntılardan çok terapistin yönlendirmeye çalıştığı sürece yöneliktir.
Özetle, günümüzde psikodinamik psikoterapi pratiğini, bir kısmı keşif odaklı, bir kısmı ise destekleyici olan çeşitli tekniklerin (Bkz. Tablo 1.1) önemli bir terapötik ilişki bağlamında kullanıldığı bir bileşim olarak görmekteyiz. Seanslar, terapötik ilişkinin kendi başına etkili olacak düzeyde bir yoğunluk kazanmasını sağlayacak sıklıkta, genellikle haftada bir veya iki kez gerçekleştirilir. İncelediğimiz tüm tanımlamalarda aktarım ve karşı aktarım süreçlerine verilen önem ve hasta ile terapist arasındaki ilişkinin karmaşıklığı ortak noktalar olarak öne çıkmaktadır; bu yönleriyle psikodinamik psikoterapi, kendine özgü ve ayırt edici bir yaklaşımdır.
| Tablo 1.1. Günümüzde Psikodinamik Psikoterapinin Temel Özellikleri |
| Keşif odaklı, yorumlayıcı ve destekleyici müdahalelerin uygun şekilde kullanılması |
| Sık seanslar |
| Acı verici duygulanımları açığa çıkarma, geçmişte yaşanan zorlayıcı deneyimleri anlama vurgusu |
| Duygusal deneyimi kolaylaştırma, içgörüyü artırma ve uyumu geliştirme hedefi |
| Terapötik ilişkiye odaklanma; aktarım ve karşı aktarım süreçlerine dikkat |
| Farklı terapistlerin farklı şekillerde uygulayabileceği geniş bir teknik yelpazesinin kullanımı |
Psikoterapi alanında, farklı terapi türlerinin entegrasyonuna yönelik geniş çaplı bir eğilim bulunmaktadır; bu yaklaşım, her ekolün en etkili unsurlarını bir araya getirerek hastaya özel uyarlanmasını mümkün kılar. Terapistler genellikle tek bir kuramsal yönelimle eğitim alıp kimlik kazanmakta, ancak zamanla farklı bakış açılarını da eklemektedirler. İnsan davranışının karmaşıklığını kabul eden Eubanks, Goldfried ve Norcross (2019), psikoterapilerin bir “çoklu evreni [multiverse]” olduğunu öne sürerek, psikoterapi entegrasyonunun giderek artacağını savunmaktadır. Bu eğilim, özellikle zihinsel süreçlerin nörobiyolojik temellerine dair artan anlayış ve bireysel deneyim üzerinde kültür ile sosyal bağlamın etkisinin -terapi odası dahil- daha fazla kabul görmesi ile birlikte hızlanacaktır.
Burada sunduğumuz psikodinamik terapi modeli, saf bir yaklaşımdan ziyade daha bütünleştirici [integrative] bir yapıya sahiptir; ancak yine de duygusal keşif, seans sıklığı ve aktarım ile karşı aktarım süreçlerine verilen dikkati temel psikodinamik unsurlar olarak içermekte ve vurgulamaktadır. Beth’in tedavisinde, terapistin onun öfkesine ve güvensizliğine nasıl yanıt vereceğini belirlemesi gerekmektedir. Terapist, destekleyici bir yaklaşım benimseyerek Beth’e terapinin güvenli bir alan olduğunu ve onu eleştirmek, kontrol etmek ya da yargılamak gibi bir niyetinin olmadığını hatırlatabilir. Bu, birçok farklı terapi türünde yaygın olarak kullanılan destekleyici bir müdahale olacaktır. Alternatif olarak, Beth’in algısında bir çarpıtma olduğunu belirterek, onun bu algıyı sorgulamasını sağlayabilir ve algısının kanıtlarını değerlendirmesini isteyebilir. Bu ise bilişsel terapinin bir müdahalesidir. Ancak terapist, Beth’in öfkeli duygularını odada tutarak onları yatıştırmaya veya tartışarak çürütmeye çalışmak yerine, bu duyguların varlığını kabul etmesine yardımcı olabilir. Beth’in hislerini gözlemlemesine ve bunları daha önce ele aldıkları temalarla bağlantılandırmasına destek olabilir. Bu son yaklaşım, psikodinamik psikoterapiye özgüdür.
PSİKODİNAMİK PSİKOTERAPİNİN DEĞERİ
Psikodinamik terapi, hem entelektüel hem de klinik alanlarda, özellikle bilişsel-davranışçı terapi (BDT) ve onun türevleriyle rekabet etmektedir. Ancak, psikodinamik terapinin kanıt temeli [evidence base] sağlamdır ve hem ruh sağlığı profesyonelleri arasında hem de çağdaş Batı kültüründe güçlü bir yer edinmiştir.
Ampirik Veri Tabanı
Barber, Muran, McCarthy, Keefe ve Zilcha-Mano (2021), psikodinamik terapinin randomize klinik deneylerini kontrol koşulları ve diğer aktif tedavilerle karşılaştıran bir dizi meta-analiz gerçekleştirmiştir. Bu çalışmaların özetleri, depresyon, anksiyete bozuklukları ve kişilik bozuklukları için ayrı ayrı yapılmıştır. Üç meta-analizin sonuçları, psikodinamik terapinin kontrol koşullarına kıyasla anlamlı ölçüde daha etkili olduğunu ve alternatif tedavilerle karşılaştırıldığında etkinlik açısından bir fark göstermediğini ortaya koymuştur (Bkz. aşağıdaki bilgi kutusu). En güncel olarak, Leichsenring ve çalışma arkadaşları (2023), ampirik olarak desteklenen tedaviler için güncellenmiş kriterlere dayalı bir şemsiye/genel inceleme [umbrella review] gerçekleştirmiş ve psikodinamik terapinin bu bozukluklar için güçlü bir şekilde önerildiği sonucuna varmıştır.
| Derinlemesine İnceleme: Psikodinamik Terapi Sonuç Araştırmaları |
| Barber ve çalışma arkadaşları (2021), depresyon, anksiyete ve kişilik bozuklukları için psikodinamik terapiye yönelik bir dizi meta-analiz gerçekleştirmiştir. Psikodinamik terapiye ilişkin klinik deneyler, kontrol koşulları ve diğer aktif tedaviler ile karşılaştırılmıştır. |
| Depresyon için, psikodinamik terapi ile kontrol koşulları arasındaki karşılaştırmayı içeren 12 çalışma bulunmuştur. Psikodinamik terapi, kontrol koşullarına kıyasla orta büyüklükte bir etki büyüklüğü ile daha iyi sonuçlar vermiştir (g = –0.58, p < .001; Barber ve ark., 2021). Beklendiği gibi, bekleme listesiyle karşılaştırıldığında, psikodinamik terapi aktif kontrol koşuluna (örneğin, standart tedavi veya placebo tedavisi) kıyasla daha etkili olmuştur. Ancak her iki durumda da, psikodinamik terapi anlamlı şekilde daha etkili bulunmuştur (Barber ve ark., 2021). |
| Depresyon için psikodinamik terapiyi aktif tedavilerle, özellikle Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDT) ile karşılaştıran 20 randomize klinik çalışma bulunmuştur. Meta-analiz sonuçlarına göre, tedavi bitiminde psikodinamik terapi ile diğer aktif tedaviler arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (g = –0.01). Aynı durum, yalnızca BDT ile karşılaştırılan çalışmalarda da geçerliydi (g = 0.24, p = .13). Benzer bulgular, takip değerlendirmelerinde de elde edilmiştir. |
| Barber ve çalışma arkadaşları (2021), psikodinamik terapinin anksiyete bozuklukları için etkinliğini incelemek amacıyla, randomize kontrollü çalışmalarda (RKÇ) ele alınan tüm anksiyete bozukluklarını tek bir grup altında toplamıştır, çünkü her bir anksiyete bozukluğu için yeterli sayıda bağımsız çalışma bulunmamaktaydı. Beklendiği gibi, psikodinamik terapinin kontrol koşullarıyla karşılaştırıldığı yedi RKÇ, psikodinamik terapinin kontrol gruplarına kıyasla daha etkili olduğunu göstermiştir (büyük etki büyüklüğü, g = –0.94). Ancak, aktif tedavilerle karşılaştırılan 15 çalışmada, psikodinamik terapi ile diğer aktif tedaviler arasında tedavi bitiminde anlamlı bir fark bulunmamıştır (g = –0.01, p = .945). Ayrıca, psikodinamik terapi ile BDT karşılaştırması ile psikodinamik terapi ve BDT dışındaki aktif tedavilerin karşılaştırması arasında da anlamlı bir fark görülmemiştir (BDT için g = 0.07, p = .757). Benzer sonuçlar takip değerlendirmelerinde de elde edilmiştir. |
| Bu meta-analiz, kişilik bozukluklarının herhangi bir türü için psikodinamik terapinin diğer koşullarla karşılaştırıldığı 16 çalışmayı da içermektedir ve çeşitli sonuç ölçütlerine odaklanmıştır. Araştırmacılar, yalnızca temel kişilik bozukluğu semptomlarına odaklanmıştır. Kontrol koşulunu içeren beş çalışmada, psikodinamik terapinin kontrol koşullarına kıyasla daha etkili olduğu bulunmuştur (g = –0.63, p = .002). Ancak, temel kişilik bozukluğu semptomlarını inceleyen ve psikodinamik terapi ile diğer tedavileri karşılaştıran yedi çalışmada, tedaviler arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (g = 0.05, p = .708). |
| Özetle, depresyon, anksiyete bozuklukları ve kişilik bozuklukları için yapılan bu üç psikodinamik terapi meta-analizi, psikodinamik terapinin kontrol koşullarına kıyasla anlamlı ölçüde daha etkili olduğunu ve diğer aktif tedavilerle karşılaştırıldığında etkinlik açısından bir fark göstermediğini ortaya koymuştur. |
Bu meta-analitik bulguların, psikodinamik terapinin etkinliğine dair mevcut literatürü yansıttığına inanıyoruz ve psikodinamik terapinin diğer tedavilere kıyasla daha az etkili olduğunu öne süren çok az sayıda çalışma bulunduğunu not etmek istiyoruz. Günümüzde, psikodinamik terapi, yetişkinlerde depresyon için önerilen tedaviler arasında yer almaktadır (American Psychological Association, 2021; bkz. www.apa.org/depression-guideline/decision-aid-adults.pdf).
Uzun süredir kullanılan birçok terapi türü gibi, “tedavinin [the treatment]” neyi kapsadığı net bir şekilde tanımlanması zor olduğundan, bilimsel olarak test edilmesi de güçtür. Bu nedenle, çeşitli araştırmacılar psikodinamik terapi için kılavuzlar geliştirmişlerdir. Bunlar arasında, Luborsky’nin (1984) destekleyici-ifade edici terapi [supportive–expressive therapy] kılavuzu (Book, 1998) ve Yeomans ve çalışma arkadaşlarının (2015) aktarıma odaklı psikodinamik terapi [transference-focused psychodynamic psychotherapy] kılavuzu bulunmaktadır; bu yöntem [aktarım odaklı terapi] özellikle borderline kişilik bozukluğu tedavisine yönelik olarak geliştirilmiştir. Diğer güncel psikodinamik terapi kılavuzları arasında Abbass ve Macfie’nin (2013) yoğun kısa süreli dinamik psikoterapi [intensive short-term dynamic psychotherapy] üzerine çalışmaları, Milrod ve çalışma arkadaşlarının panik bozukluğu (Busch, Milrod, Singer & Aronson, 2012), çocuk ve ergen anksiyetesi (Preter, Shapiro & Milrod, 2018) ve travma (Busch, Milrod, Chen & Singer, 2021) alanlarındaki çalışmaları ile Diamond, Yeomans, Stern ve Kernberg’in (2021) patolojik narsisizmin tedavisine yönelik çalışmaları yer almaktadır.
Bazı klinisyenler, kılavuzlaştırılmış [manualized] tedavilerde, terapötik ilişki içindeki benzersiz kişisel bağın kaybolup kaybolmadığı konusunda şüpheci yaklaşmıştır. Ancak, Vinnars, Hauschild ve Taubner (2005), İsveç sağlık sisteminde kişilik bozukluğu olan hastalar için kılavuzlaştırılmış, süre sınırlı destekleyici-ifade edici terapinin, açık uçlu ve kılavuzlaştırılmamış, toplum temelli terapiyle etkinliğini karşılaştırmıştır. Araştırmalarında, birinci ve ikinci yıl takiplerinde iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadığını göstermişlerdir.
Bu bulgular önemli bir ilerleme kaydetse de birçok soruyu gündeme getirmektedir. Bu kılavuzlaştırılmış tedaviler, psikodinamik psikoterapi tekniklerinin tüm yönlerini mi yansıtmaktadır, yoksa yalnızca belirli unsurları mı seçmektedir? Teknik açısından en önemli unsurlar nelerdir, değişimi en etkili şekilde ne sağlar ve bu değişim hangi türden bir değişimdir?
Derinlik
Psikodinamik terapi, neredeyse bir asırdır psikoterapötik yeniliğin bir kuluçka merkezi olmuştur; bu nedenle büyük bir değer taşımaktadır. Günümüzde uygulanan pek çok psikoterapi yöntemi -ve zaman içinde geliştirilip terk edilen birçok yaklaşım- psikodinamik terapiden doğmuştur. Daha sonraki tedavi yöntemleri, kavramsal olarak Freudyen mirastan türetilmiş ya da bu gelenek içinde eğitim almış veya ona maruz kalmış kişiler tarafından geliştirilmiştir. Biz, terapinin derinliğinin, kişilerarası etkileşimin yoğunluğunun ve kişisel olarak büyük önem taşıyan meseleler tartışıldığında ortaya çıkan içsel anlam hissinin, yaratıcı düşünceyi teşvik ettiğini öne sürüyoruz. Belki de bu yüzden psikodinamik terapi, yeni fikirlerin gelişmesi için verimli bir zemin oluşturmuştur. Bu yaklaşım, empati yeteneği yüksek bireyleri kendine çeker ve hasta ile derin duygusal etkileşime dayalı anlamlı bir model sunar. Beth ile çalışmak terapist için zorlayıcı ve duygusal olarak yoğun bir deneyimdi. Sıkı bir şekilde belirlenmiş bir protokolü takip etmek, terapistin aynı düzeyde kişisel katılımını ve merakını uyandırmayabilirdi.
Derin bir terapi, temel sorunları ve özsel çözümleri ele alan bir yaklaşımdır. Bireyi derinlemesine dönüştürmeyi amaçlar ve iyileşme [cure] kavramına yaklaşır. Daha derin bir terapi, kendi kendini ifade eder ve kendi içsel gerekçesini sağlar. Günümüzde psikodinamik terapi, psikoterapi alanında derinliğin temsilcisi olma görevini üstleniyor olabilir.
Psikodinamik Anlatı Kültüre İşlenmiştir
Psikodinamik terapi, Freudyen fikirlerin çağdaş Batı kültürüne nüfuz etmiş olması ve diğer kültürleri de etkilemiş olması nedeniyle büyük bir değere sahiptir. Bilinçdışı, erken çocukluk deneyimlerinin sonraki yaşam üzerindeki etkisi, içsel çatışmanın normal bir durum olması, bağlanmanın karmaşıklığı, gelişim evreleri ve anksiyetenin yaygınlığı gibi kavramlar, adeta içinde yaşadığımız kültürel atmosferin ayrılmaz bir parçasıdır. Bu kavramlar, Batı kültürünün birey, yaşam döngüsü ve kişilerarası ilişkiler anlayışına derinden işlemiştir. Dolayısıyla, bu fikirler dünya görüşümüzü şekillendirirken, psikoterapi yaklaşımlarının da bu inançları içermesi, onlara referans vermesi ve onları kapsaması gerekmektedir. Nitekim, Jerome Frank (Frank & Frank, 1991), terapinin içinde bulunduğu kültürün hakim değerlerini yansıtması ve bireye bu dil aracılığıyla hitap etmesi gerektiğini öne sürmüştür. Son birkaç on yılda beşeri bilimlerde psikanalize ve Freud’a yönelik artan ilgi, bu fikirlerin Batı kültürel ve entelektüel geleneğine ne kadar derinlemesine yerleştiğini gözler önüne sermektedir.
Batı dışı kültürler ve Batı içindeki alt kültürler, psikanalitik kavramların bazılarına alternatif yaklaşımlar barındırmaktadır; örneğin, bireyden ziyade kolektifin önemi, aile üyelerinin rolleri, tanımları ve işlevlerine dair farklı anlayışlar gibi unsurlar, psikanalitik düşüncenin Batı merkezli bakış açısını sorgulamamıza olanak tanımaktadır. Bu farkındalık, deneyimin hangi yönlerinin evrensel olduğunu ve hangilerinin kültür tarafından şekillendiğini daha iyi anlamamızı sağlar. Bu farklı perspektifler, psikanalitik kültürün bazı yönlerine eleştirel bir bakış getirirken, aynı zamanda psikanalitik tekniklerin, geliştikleri bağlamın ötesinde nasıl anlam kazanabileceğini düşünmemize olanak tanır.
Psikodinamik temelli tedavilerin, özellikle kişisel bir anlatının [personal narrative] yeniden yazılması üzerine yoğunlaştığını öne sürüyoruz. Anlatısal bir anlam geliştirme ihtiyacı, insan doğasının temel bir özelliğidir ve bu ihtiyaç, anlatı geleneğinde, edebiyatta, sanatta ve hemen herkesin hayatının bir noktasında hissettiği otobiyografik anlatım dürtüsünde kendini göstermektedir. Psikodinamik terapi, bu temel insani görevi bir meydan okuma olarak ele alır ve hastaların kendi hikâyelerini anlatmalarını ve derinlemesine yeniden şekillendirmelerini teşvik ettiği için güncelliğini korumaya devam eder.
Terapistler İçin Terapi
Terapistler, kendi tedavileri için genellikle psikodinamik psikoterapiyi tercih etmektedir; bu durum, psikiyatri asistanlarını konu alan bir çalışmada da belgelenmiştir (Habl, Mintz & Bailey, 2010). Gözlemlerimize göre, diğer terapi alanlarında eğitim görenler de sıklıkla dinamik yönelimli tedavileri seçmektedir. Ancak, diğer psikoterapi türlerinin hızla yaygınlaştığı bir dönemde bunun neden böyle olduğu ilginç bir sorudur. Terapistler genellikle mesleklerinin erken dönemlerinde kendi terapilerine başlarlar ve bu süreçte öğretmenleri ve mentorlarından etkilenirler; dolayısıyla terapi tercihleri kuşak etkisini [cohort effect] yansıtıyor olabilir. Daha yeni psikoterapi yaklaşımlarının giderek daha baskın hale gelmesi ve bu yaklaşımları benimseyenlerin eğitim ve mentorluk alanında daha fazla yer edinmesiyle birlikte, psikodinamik terapi gelecekte daha az tercih edilen bir seçenek haline gelebilir.
Ancak terapistler, psikodinamik psikoterapiyi özellikle kendileri için faydalı buldukları için de tercih ediyor olabilirler. Belki de terapistler, psikodinamik terapinin derinliğini ve anlatıya verdiği açık önemi kişisel olarak daha anlamlı bulmaktadırlar. Bu yaklaşımın duygulanıma vurgu yapması ve yoğun duygusal deneyimleri anlama yolları sunması, terapistlerin zor durumdaki ve acı çeken bireylerle çalışırken ihtiyaç duydukları netliği ve dayanıklılığı geliştirmelerine yardımcı olabilir. Ayrıca, psikodinamik terapinin terapötik ilişkiye yoğun şekilde odaklanması, terapistlerin eyleme dökme [enactment], aktarım [transference] ve karşı aktarım [countertransference] süreçlerini daha iyi anlamalarına olanak tanımaktadır.
Psikodinamik Psikoterapinin Değişen Yüzü
20. yüzyılın başlarında ortaya çıkan tedavilerin çok azı günümüzde hala tanınır bir şekilde varlığını sürdürmektedir. Freud’un dönemine ait diğer tıbbi tedavilerin neredeyse tamamı tarihe karışmıştır. Ancak psikodinamik terapinin güncelliğini koruması, yalnızca onun kalıcı değerine değil, aynı zamanda on yıllar boyunca sürekli olarak gözden geçirilmesine ve yeniden şekillendirilmesine de işaret etmektedir.
Teori ve teknikteki değişimleri yönlendiren yeni fikirler ve yeni bilgiler, ayrıca psikodinamik terapinin kullanım biçimini şekillendiren güçlü sosyal dinamikler bulunmaktadır (Bkz. Tablo 1.2). Aşağıda, bu değişime yön veren en güncel etkiler detaylandırılmaktadır.
Tablo 1.2. Psikodinamik Psikoterapide Değişimi Şekillendiren Yeni Fikirler, Bilgiler ve Sosyal Dinamikler
| Yeni Bilgiler ve Sosyal Dinamikler | Psikoterapi Teorisi ve Tekniğindeki Değişimler |
| Cinsiyet, ırk, etnisite ve LGBTQ+ kimliğinin psikoterapi teorisi ve uygulaması üzerindeki önemi | Sistemik ırkçılık, cinsiyetçilik ve diğer önyargı ve ayrımcılık biçimlerine artan dikkat; hasta ve terapistin özgül kimlikleri ve geçmişlerinin önemine yönelik artan odaklanma |
| Terapötik ittifakın önemine yönelik artan farkındalık | Terapötik ittifakı geliştirme ve kopmaları onarmaya yönelik yeni teknikler |
| Fantezi [fantasy], şema [schema] ve patojenik düşünce [pathogenic thoughts] kavramlarının yakınsaması | Travmatik deneyimlerden kaynaklanan şemalara verilen önemin artması |
| Travmanın gerçekliği; terapötik ilişkinin hasta ve terapist faktörlerinin bir sonucu olduğu; travmanın bedensel etkisine yönelik farkındalık | Daha az hiyerarşik bir tedavi ilişkisi, sürecin anlık yönlerine daha fazla dikkat, travmanın bedensel belirtilerine odaklanma |
| Anlatının önemi | Anlatının yeniden yazılması terapinin odak noktasıdır |
| Terapötik ilişkinin ortak inşa edildiğinin kabul edilmesi | Terapistin kendini daha fazla açması, sürece yönelik daha dikkatli bir odaklanma |
| Pozitif psikoloji | Karaktere [character], olumlu duygulara ve gelişime odaklanma |
| Psikoterapinin diğer tedavilerle birlikte ele alınması gerekliliği | Psikoterapinin genel tedavi planındaki rolünün netleştirilmesi |
| Psikoterapinin nörobiyolojik temellerine yönelik anlayış | Psikanalitik kavramlara ek bilimsel kanıtlar sağlayabilir |
| Verimlilik kaygısı | Süre sınırlı tedavi; tekniklerde ve amaçlarda [goal] değişimler |
| Yeni teknoloji, büyük dil modelleri | Psikoterapiye erişimde iyileşmeler, sanal terapide tekniklerde değişimler, uygulama verilerinin toplanması, rutin sonuç izlemesi |
Not: lgbtq+, lezbiyen, gey, biseksüel, transgender ve queer/sorgulayan.
Birçok Batı ülkesi, ırkçılık, sömürgecilik, cinsiyetçilik, yabancı düşmanlığı, homofobi ve transfobi geçmişleriyle ve bunların çeşitli bilinçdışı önyargılar şeklindeki yansımalarıyla yüzleşmeye başlamıştır. Psikanalitik düşüncenin erken dönem kültürel bağlamının -yani 20. yüzyılın başlarındaki Viyana’nın- incelenmesi, çarpıcı cinsiyet, sosyal sınıf ve ırk önyargılarını açığa çıkarmıştır. Bu durum, psikodinamik düşüncede içkin olan varsayımların ve ruh sağlığı alanındaki eğitim ile meslek örgütlerinde varlığını sürdüren yapısal ırkçılık ve cinsiyetçiliğin sorgulanmasını gerekli ve kaçınılmaz hale getirmiştir. Bu süreç, hasta-terapist ilişkisine yönelik daha geniş kapsamlı bir düşünme ve eleştirel analiz yapma fırsatını doğurmuş, terapötik ilişkinin her iki tarafın kişisel geçmişi ve özelliklerinden nasıl etkilendiğine dair çok daha yakın bir farkındalığın gelişmesini sağlamıştır. Terapistlerin, kendi kişisel deneyimlerinin sınırlılıklarını fark etmeleri ve kendi tepkileri ile tutumlarına karşı açık, sorgulayıcı bir tutum içinde olmaları gerekmektedir (Connolly Gibbons ve ark., 2012; Leichsenring & Schauenburg, 2014). Hastanın deneyimini, onun ırkı, kültürü, cinsiyeti ve cinsel kimliği açısından anlamaya çalışmak için alçakgönüllülük ve merak gereklidir (Tao, Owen, Pace & Imel, 2015) ve terapötik ilişkiyi değerlendirirken hem hasta hem de terapistin kimliklerini ve farklılıklarını dikkate almak önemlidir (Quiñones, Woodward & Pantalone, 2017)
Terapötik ittifakın tedavi sonucuna etkisi, psikoterapi araştırmalarında en tutarlı bulgulardan biri olmuştur. Flückiger, Del Re, Wampold ve Horvath (2018), terapötik ittifak ile terapi sürecindeki (yalnızca ilk seansta değil) tedavi sonucu arasında güçlü bir ilişki bulmuştur. Terapötik ittifakın, tedavi sonuçlarındaki değişkenliğin yalnızca küçük bir bölümünü açıklamasına rağmen (Barber, 2009), bu bulgu tekrarlanan araştırmalarla doğrulanmıştır. Farklı psikoterapi türleri sonuç açısından anlamlı ölçüde farklılık göstermediğinden, güçlü bir terapötik ittifakın geliştirilmesi, tüm psikoterapi yaklaşımlarında ortak bir başarı yolu sunmaktadır.
Güncel bulgular, terapötik ittifakın farklı psikoterapilerde farklı roller üstlendiğini göstermektedir. BDT tedavilerinde, terapötik ittifak etkili bir tedavinin arka planında yer alan, genel ve özgül olmayan bir faktör olarak işlev görme eğilimindeyken, psikodinamik terapilerde ise aktif bir bileşen olarak rol oynayabilmektedir (Zilcha-Mano & Fisher, 2022). Terapötik ittifakın önemine yönelik artan farkındalık ve ittifaktaki kopuklukları ele alma tekniklerinin geliştirilmesi, ittifakın baştan sona terapötik bir unsur haline gelmesini sağlamaya yönelik yeni yaklaşımları ortaya çıkarmıştır. Terapötik ittifaktaki kopmalar kaçınılmazdır ve giderek daha net hale gelen bir bulgu, bu kopmaların onarılmasının yalnızca gerekli olmadığı, aynı zamanda kopma ve onarım döngüsünün etkili bir terapötik ilişkinin temel bir özelliği olabileceğidir. Bu durum, terapistin potansiyel ve gerçekleşmiş ittifak kopmalarına dikkatle odaklanmasını ve bu kopmaların nasıl onarılabileceğini değerlendirmesini gerektirir. (Bu konu, 4. bölümde daha ayrıntılı şekilde ele alınmaktadır.)
Psikanalitik yaklaşımdaki bilinçdışı fantezi [unconscious fantasy] kavramı ile şema terapisi ve BDT’de kullanılan şema [schema] kavramı arasında bir yakınsama bulunmaktadır. Şemalar, erken yaşam deneyimlerinden gelişen ve sonrasında çarpıtılmış algılar tarafından sürdürülen derin bilişsel yapılardır; bunların kalıcılığı, psikopatolojinin özünü oluşturur (Young, Klosko & Weishaar, 2006). Bu kavram, Luborsky ve Crits-Christoph’un (1990) Temel Çatışmalı İlişki Temaları (TÇİT) modeli ile benzerlik taşımaktadır; TÇİT, kişilerarası bağlamda şekillenen bir şemaya örnek teşkil etmektedir. Slap ve Slap-Shelton’ın (1991) psikanalitik teoriyi bir şema modeli etrafında yeniden formüle etmesi, çocuklukta gelişen merkezi bir travmatik senaryonun [a central traumatic scenario] semptomların ortaya çıkmasına neden olduğunu öne sürmektedir. Benzer şekilde, kontrol-ustalık teorisi [control–mastery theory], Mount Zion Psikoterapi Araştırma Grubu tarafından geliştirilmiş bir psikanalitik model olup, semptomların “bilinçdışı patojenik inançlardan [unconscious pathogenic beliefs]” kaynaklandığını savunmaktadır; bu inançlar, bireyin travmatik olaylara dair bilinçdışı çıkarımlarından oluşur (Weiss, Sampson & Mount Zion Psychotherapy Research Group, 1986). Tüm bu yaklaşımlar, zihnin bilişsel ve düşünsel düzeyde işleyen derin organizasyon ilkelerine işaret etmektedir. Şemalar veya travmatik senaryolar, bireyin sonraki algılarını, duygularını ve düşüncelerini önemli ölçüde şekillendirmektedir.
Travma yaşamış bireylere yönelik özel bir dikkat gösterme gerekliliği yaygın olarak kabul edilmektedir. Bu gereklilik, travmanın sosyal bağlamının fark edilmesini de içerir; çünkü sosyal çevre, dayanıklılığı destekleyebilir veya engelleyebilir. Ayrıca, travmatik deneyimlerin doğrulanmasının kritik önemi ve sağlık sistemlerinde travmanın tekrarını önlemeye yönelik duyarlılığın artırılması da bu kapsamda ele alınmaktadır. Psikodinamik çerçeve, hastanın iç dünyasında fantezilerin ve uzlaşma [compromise] süreçlerinin rolünü açığa çıkarırken, travma yaşamış bireyler için bu unsurlara verilen dikkatin, hastanın gerçek yaşantısını kabul etmekle dengeli bir şekilde ele alınması gerektiğini ortaya koymaktadır. Bu yaklaşım değişikliği, gerçekliğe daha fazla vurgu yapılmasını, terapötik süreçte daha fazla iş birliği sağlanmasını ve aktarım olaylarına daha seçici bir dikkat gösterilmesini beraberinde getirmektedir. Travmanın bedensel etkilerinin anlaşılması, halen tam olarak çözümlenmemiş bir alan olmakla birlikte, psikoterapötik tedavide vazgeçilmez bir unsur olarak kabul edilmektedir.
Tıpkı akademik beşeri bilimler alanlarında metinlerin eleştirel incelenmesinin analiz için temel oluşturması gibi, anlatının iyileştirme sürecinde kullanılması tıp alanında da giderek daha fazla kabul görmekte ve psikanalistler tarafından uzun süredir incelenmektedir (Spence, 1982). Anlatısal tıp [narrative medicine] kavramına yönelik ilgi artmaktadır (Charon, 2006); bu yaklaşım, hastanın kişisel hikâyesini anlama, yönetme ve iyileşme sürecinde merkezi bir unsur olarak ele almaktadır. Bu gelişmeler, psikoterapide anlatının rolüne yönelik artan bir ilgiye yol açmıştır (Madigan, 2019). Coombs ve Freedman (2012), anlatı terapisinde “mevcut olmayan ancak örtük” [absent but implicit] unsurların göz önünde bulundurulmasını, ayrıca hikâyelerin geliştirilmesi ve “yoğunlaştırılması [thickening]” gerektiğini vurgulayan özel uygulamalar önermektedir. Bizim bakış açımıza göre, psikoterapinin temel görevi, hastanın yaşamını ve deneyimlerini, daha karmaşık ve işlevsel bir anlatıya dönüştürerek, yeniden yazmasına yardımcı olmaktır.
Terapötik ilişkinin tek kişilik [one-person] bir modelden iki kişilik [two-person] bir modele geçişi, aktarım-karşı aktarım etkileşiminin hem hastanın hem de terapistin bilinçdışı süreçleri tarafından ortaklaşa inşa edildiği anlayışıyla şekillenmiş ve bu değişim, tedavi ilişkisinin inceliklerine dair kavrayışımızı önemli ölçüde genişletmiştir. An be an [minute-to-minute] etkileşimlerin inceliklerine daha fazla dikkat edilmesi, terapistin kabul edici ancak kendini sorgulayıcı bir bakış açısını koruma gerekliliği ve gerçeğin öznelliğine dair artan farkındalık, intersubjektif [intersubjective] veya ilişkisel [relational] perspektifin temel özellikleridir. Bu yeni gelişmeler doğrultusunda önerilen teknikler arasında, terapistin kendini daha fazla açması ve terapötik sürecin, terapistin tutumları, düşünceleri ve duygularından kaynaklanan yönlerine daha yakından odaklanması yer almaktadır (Mitchell, 1988).
Pozitif psikoloji alanı, olumlu duygular, mutluluk ve olumlu deneyimi artırmaya yönelik teknikleri araştırarak psikoterapiye yeni bir bakış açısı sunmaktadır (Jankowski ve ark., 2020; Peterson, 2006; Rashid, 2015; Seligman, 2002). Bu alanın katkıları arasında karakter [character] ve erdem [virtue] kavramlarına yapılan vurgu, olumlu duyguların olumsuz duygulardan görece bağımsız olduğu fikri ve öznel tatmini artırmaya yönelik müdahaleler yer almaktadır. Her ne kadar pozitif psikoloji çalışmaları yalnızca olumlu deneyimleri artırmaya odaklanma eğiliminde olsa da, bu yaklaşım daha geleneksel psikodinamik tekniklerle entegre edilebilir (Summers & Lord, 2015).
Geleneksel olarak, psikoterapi kendi içinde, diğer tedavilerle olan entegrasyonundan ayrı bir alan olarak incelenmiştir; ancak psikofarmakoloji, çift ve sistem terapisi ile eğitimsel ve davranışsal müdahaleler gibi yaklaşımlarla sıklıkla birlikte kullanıldığı gerçeği göz ardı edilmiştir. Bu tedaviler arasındaki olası sinerji (ve aynı zamanda gerilim) yeni yeni araştırılmaya başlanmıştır. Psikoterapinin, depresyonun akut evre tedavisinin ardından ardışık entegrasyonunun (ilaç veya psikoterapi ile) nüks ve tekrarlamayı azalttığına dair bulgu, bu yeni nesil araştırma çalışmalarından elde edilen yakın tarihli bir bulguya örnektir (Guidi & Fava, 2021). Bu tür bulgular, psikoterapinin genel olarak tedavi süreçlerindeki rolünü daha iyi anlamamıza yardımcı olurken, aynı zamanda spesifik psikoterapi yaklaşımlarının doğal klinik ortamlarda nasıl işlediğini de daha açık hale getirmektedir.
Yeni nörobiyolojik bulgular, psikoterapinin beyin üzerindeki etkilerini gözler önüne sererek, psikoterapötik değişimin ve belirli psikoterapilerin yol açtığı özgül değişimlerin daha iyi anlaşılmasının önünü açmaktadır. Psikodinamik terapiye ilişkin nörogörüntüleme bulgularının bir incelemesi, etkili psikodinamik tedavinin, limbik sistem, orta beyin ve prefrontal bölgelerde sinaptik veya metabolik aktivitenin normalleşmesi ile ilişkili olduğunu göstermektedir (Abbass, Nowoseiski, Bernier, Tarzwell & Beutel, 2014). Nörogörüntüleme, başarılı tedavilerde hedeflenen nörobiyolojik mekanizmaları aydınlatma potansiyeline sahiptir. Her ne kadar şu anda nörogörüntüleme verilerini kullanarak müdahaleleri test etmek ve iyileştirmek mümkün olmasa da, bu gelecekte mümkün olabilir.
Psikodinamik psikoterapinin uygulamasında değişime yol açan birçok sosyal dinamik bulunmaktadır. Hasta savunuculuğu organizasyonları, hastaların güçlenmesi için hastalıklar hakkında bilgi sahibi olmanın önemini vurgulamaktadır. Bu durum, semptomların ve hastalıkların doğası, tedavi alternatifleri ve tedavilerin kendisi hakkında eğitici müdahaleleri teşvik etmektedir (Walitzer, Dermen & Connors, 1999). Bilinçli onam gerekliliği, yalnızca tıbbi ve cerrahi tedavilerle sınırlı kalmayıp psikoterapi alanına da yayılmıştır. Bu süreç, tanı ve tedavi seçimi ile psikoterapiye başlamanın daha açık ve şeffaf bir hale gelmesine katkıda bulunmuştur. Bazı uzmanlar, psikoterapinin risklerini de içeren açık bir bilinçli onam sürecinin, tıpkı tıbbi bakım sistemindeki diğer prosedürlerde olduğu gibi, psikoterapi için de standart hale geleceğini öngörmektedir.
Verimlilik kaygısının artması, süre sınırlı tedavilerin yaygınlaşmasına yol açmıştır (örneğin, Barber & Ellman, 1996; Crits-Christoph, Barber & Kurcias, 1991). Hem hastalar hem de ödeme yapanlar tedavinin hızına daha fazla odaklanmaktadır, oysa ki psikodinamik terapinin toplumda uygulandığı şekliyle maliyet açısından etkili olduğuna dair yeterli kanıt bulunmaktadır (Lazar, 2014). Bu eğilim, semptomları hedeflemeye ve tedavi hedeflerine odaklanmaya yönelik bir teknik yenilik ve hedeflerin yeniden değerlendirilmesi ihtiyacını ortaya çıkarmıştır. Tedavi süresini ve maliyetini azaltmaya yönelik baskılar, psikoterapinin yalnızca semptomları azaltması mı gerektiği yoksa sağlıklı gelişimi mi teşvik etmesi gerektiği sorusunu gündeme getirmiştir. Bunun yanı sıra, belirli psikodinamik tedavilerin belirli bozukluklara odaklanmasına olan ilgi de artmıştır (örneğin, panik bozukluğu için Milrod, Busch, Cooper & Shapiro, 1997; yaygın anksiyete bozukluğu için Crits-Christoph, Connolly Gibbons, Narducci, Schamberger & Gallop, 2005). Öte yandan, yakın zamanda yapılan bir randomize klinik çalışma, İngiltere sağlık sisteminde 18 ay boyunca haftalık psikodinamik terapi alan hastaların, standart tedavi gören hastalara kıyasla daha az depresif olduğunu ve sosyal açıdan daha iyi uyum gösterdiğini ortaya koymuştur.
Son olarak, teknoloji psikoterapinin geleceğini derinden şekillendirmektedir. Sanal terapinin [virtual therapy] yaygınlaşması, pandemi öncesinde başlamış olmakla birlikte, karantina ve kısıtlamalarla birlikte dramatik bir şekilde hızlanmış, bu durum erişimi iyileştirirken teknik ve sonuçlara ilişkin çeşitli tartışmaları da gündeme getirmiştir (Markowitz ve ark., 2021). Bu konular, 13. bölümde daha ayrıntılı şekilde ele alınmaktadır. Ayrıca, hastaların ruh hali, aktiviteleri ve diğer ruh sağlığı göstergelerini takip, izleme ve raporlama amaçlı mobil uygulamalar kullanmalarının artması, hasta verilerinin ruh sağlığı tedavisi üzerindeki etkisini yeni yeni ortaya koymaya başlamıştır. Hastaların düzenli olarak kendi durumlarını değerlendirip terapiste bildirdiği rutin sonuç takibi, terapi sonuçları üzerinde önemli faydalar sağlayabileceğini göstermektedir (Lambert, Whipple & Kleinstäuber, 2018). Yapay zekâ ve büyük dil modellerinin [large language model] psikoterapi pratiğini nasıl değiştireceği henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Bu teknolojilerin, psikoterapinin ilişkisel yönlerini güçlendirip güçlendirmeyeceği ya da zayıflatıp zayıflatmayacağı önemli bir tartışma konusu olmaya devam etmektedir.
Pragmatik Bir Psikodinamik Psikoterapi
Psikodinamik psikoterapinin değerini ortaya koyarken, aynı zamanda bu yaklaşımın nasıl değişmesi gerektiğini gösteren yeni fikirleri ve sosyal dinamikleri de ele aldık.
Beth, haftalık psikoterapiye 2,5 yıl boyunca devam etti. Zamanla, yalnızlık hissinin ve özellikle erkeklere yönelik güvensizliğinin, çocukluk döneminde yaşadığı çok acı verici deneyimlerin tekrar eden anıları tarafından tetiklendiğini fark etti. Çocukluğuna dair daha net ve anlaşılır bir bakış açısı geliştirdi. Aynı zamanda, mevcut yaşamının aslında o kadar da kötü olmadığını fark etmeye başladı. Bu süreçte, yeniden biriyle çıkmaya başladı ve bu deneyimi daha önce olduğundan daha fazla keyifle yaşadı. Bir süre sonra, önceki partnerlerinden çok daha nazik, dengeli ve psikolojik açıdan sağlıklı bir adamla tanıştı. Bunun yanı sıra, romantik olmayan arkadaşlıklarını da genişletmeye başladı.
Beth ile terapötik ilişkim zaman zaman sancılı geçti. Bu ilişkiyi anlamaya çalışmanın yanı sıra, Beth’in terapi sürecinde kendini güvende ve rahat hissetmesine yardımcı olmak için önemli bir zaman harcandı. Bu süreç, terapi hakkında bilgilendirme, açıklamalar yapma ve özellikle güvensizlik anlarına dikkat etme gibi unsurları içeriyordu. Onun, kendisinden neredeyse yirmi yaş büyük bir erkek terapistle terapi sürecinde olma konusundaki duygularını inceledik. Beth, bana duyduğu güven ve olumlu duygular ile ani öfke, şüphecilik ve içe çekilme arasında gidip geliyordu. Ancak zamanla, bu tepkilerinin, çocukluk döneminde hissettiği güven ile ihanet ve korku arasında yaşadığı değişken duygusal deneyimleri yansıttığını daha fazla fark etmeye başladı. Ben de, bu duygusal geçişlerin ne zaman yaşanacağını daha iyi öngörebilir hale geldim ve bu durumları daha net bir şekilde yorumlayıp açıklayabildim.
Beth ile aramızda bir ritim tutturduk -yeni ilişkisini, ebeveynleriyle olan periyodik etkileşimlerini ve bana dair hislerini ve düşüncelerini ele aldığımız bir süreç oluştu. Bu farklı alanlar arasında gidip geldikçe, her durumda tekrar eden eski ilişki kalıplarını fark edip anlamlandırmaya başladı ve bu sayede daha güçlü ve kendine daha fazla güvenen biri haline geldi. Ayrıca, önceki hâline kıyasla daha rahat, daha neşeli ve daha esprili görünüyordu. Bu esneklik, günlük hayatını tarif ederken de kendini belli ediyordu. Kendi ifadesiyle, artık kendini daha çekici hissediyordu.
Beth, yeni ilişkisinden memnundu ve bunun evliliğe doğru ilerleyebileceğini düşünüyordu. Sonunda, hayatını kendi başına sürdürmeyi denemenin ve terapiden ayrılmanın zamanı geldiğine karar verdi. Ancak, terapinin sona ermesinden hemen önce, korku, şüphe ve güvensizliğin son bir kez ortaya çıktığı bir an yaşadı -kendi başına devam edebilip edemeyeceğinden emin olamıyordu. Fakat bu kaygı hızla çözüldü, çünkü bunun yine yalnızlık ve korku üzerine kurulu eski bir ilişki kalıbının tekrarı olduğunu fark etti. Yeni öz-farkındalığı, insanları daha net algılayabilmesi ve daha uyumlu davranışlarıyla, artık hayatına devam etmeye hazırdı.
Beth’in tedavisinin başarılı olup olmadığı sorusu, geleneksel psikodinamik terapi anlayışını (duyguların deneyimlenmesine vurgu, geçmişin keşfi, tekrar eden kalıpların aranması, farkındalığın artırılması, terapötik ilişki üzerine çalışma) içermesinin yanı sıra burada ele aldığımız birçok yeni fikri de barındırması açısından değerlendirilebilir; bunlar arasında terapötik ilişkiye ve kopmalara dikkat edilmesi, travmaya yönelik farkındalık, hasta ve terapistin cinsiyeti ve geçmişine duyarlılık, eğitim ve açıklamalarla sürecin desteklenmesi, şeffaflık, anlatının yeniden yazılması gibi unsurlar bulunmaktadır. Bir sonraki bölüm, güncellenmiş modelin temel kuram ve tekniklerini sunacak. Pragmatik psikodinamik psikoterapi olarak bilinen bu model, sonraki bölümlerde daha ayrıntılı şekilde ele alınarak açıklamalar, örnekler ve pratik önerilerle desteklenecektir.
Bir yanıt yazın