Okuyacağınız metin Becoming a Therapist: What Do I Say, and Why?‘ın [Terapist Olmak: Neyi Neden Söylüyorum?] 4. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.
İkinci seansta terapist, hastayı konsültasyon sürecine dair deneyimlerini paylaşmaya teşvik edebilir. Psikiyatrik ve tıbbi öykünün neden önemli olduğunu açıklayarak bu bilgileri toplamak, terapötik ittifakı güçlendirir. Veri toplama süreci önemli olmakla birlikte, seans süresinin bir kısmı mutlaka hastanın birincil sorununu konuşmaya ayrılmalıdır.
İKİNCİ SEANSIN BAŞLANGICI
Sallie ikinci seansa döndüğünde kendimi biraz daha güvende hissetmeye başlıyorum. Terapötik ittifakımızın iyi bir başlangıç yaptığı bilgisinin verdiği rahatlıkla, bu ikinci seansta biraz daha yönlendirici olmak benim için daha kolay. Bu seansı, Sallie’nin tıbbi ve psikiyatrik öyküsünü özetlemek için kullanacağım, ancak veri toplamaya başlamadan önce Sallie’ye haftasının nasıl geçtiğini ve ilk görüşmemize dair deneyimini soruyorum.
ÖRNEK 4.1
İkinci seansın açılışı
Sallie hızlı adımlarla odaya girer ve sandalyeye oturur. Bana beklentiyle bakar.
SALLIE: Nasılsınız, Dr. Bender?
TERAPİST: İyiyim, teşekkür ederim. Siz nasılsınız?
SALLIE: Fena değil sanırım.
TERAPİST: Geçen görüşmemizle ilgili düşünceleriniz var mı? Size nasıl geldi?
SALLIE: Sanırım fena değildi. Aslında dürüst olmak gerekirse, kişisel sorunlarımı bir yabancıyla konuşma fikrinden pek hoşlanmıyorum ama artık böyle hissetmeye dayanamıyorum, bu yüzden her şeyi denemeye hazırım. Bu hafta Charlie’den haber aldım -haftanın en heyecanlı anıydı diyebilirim (alaycı bir şekilde). Yurtta bıraktığı bir kitaba ihtiyacı olmuş. Yaklaşık 30 saniye kadar konuştuk. Ne beni özlediğine dair bir şey söyledi ne de ayrılığın doğru bir karar olup olmadığını sorguladığına dair bir ima vardı. O gayet iyi görünüyor, ben ise o kadar dağılmış durumdayım ki, bunun üstesinden gelebilmek için bir terapiste gitmem gerekiyor.
TERAPİST: Görünen o ki, Charlie’yle yaşadığınız ayrılık çok acı verici bir deneyim olmuş. “Dağılmış” hissettiğinizi söylediniz -bunu biraz daha açabilir misiniz?
SALLIE: Bilmiyorum. Geçen haftanın başında aslında biraz daha iyi hissediyordum. Belki sizinle konuşmak biraz işe yaramıştır. Ayrıca önerdiğiniz kutu nefesini denedim, o da şu serbest dolaşan kaygı hissini bir miktar azalttı. Ama sonra Charlie aradı ve ben yine en başa döndüm. O gece hiç uyuyamadım, midem hâlâ düğüm düğüm. Eskiden bir ayrılıktan sonra bu kadar sarsılan kadınlara küçümseyerek bakardım, şimdi bakın halime. Ne kadar zavallıyım.
TERAPİST: Kendinize karşı fazlasıyla acımasız değil misiniz?
SALLIE: Bence değilim. Gerçekten zavallıyım.
TERAPİST: Benim açımdan, üzülmeniz sizi zavallı yapmaz. Charlie ile ilgili duygularınız tetiklendiğinde, bu acının şiddetini azaltmak için neler yapıyorsunuz?
SALLIE: Arkadaşım Gwen’i çok sık arıyorum. Yardımcı oldu aslında, özellikle de beni meşgul ettiği için. Biraz işe yarıyor sanırım. Ama Dr. Bender (hafif sinirli bir tonla), haftalardır kendimi iyi hissetmeye çalışıyorum, milyon tane farklı şey denedim ama hiçbir şey işe yaramıyor. Dediğim gibi, buradayım çünkü ne yaparsam yapayım iyi hissetmiyorum.
TERAPİST: [Sallie’nin duygusal deneyimini daha özgül ve betimleyici sözcüklerle yansıtarak] Daha iyi hissetmeye bu kadar çabalayıp hâlâ bu kadar kötü hissetmek oldukça hayal kırıklığı yaratan bir deneyim gibi geliyor kulağa?
SALLIE: (Koltuğuna yaslanarak rahatlar.) Evet, tam olarak öyle!
TERAPİST: Bu noktada terapiye başlamayı düşünmenizin çok akıllıca olduğunu düşünüyorum -hem Charlie’yle olan durumu daha iyi anlayabilmek hem de neden ilerleyemediğini keşfetmek açısından. Önümüzdeki birkaç seansta sizi daha yakından tanımam gerekecek ki ikimizin de mantıklı bulacağı bir tedavi planı oluşturabilelim. Bu görüşmenin bir bölümünü tıbbi ve psikiyatrik geçmişiniz hakkında bilgi almak için kullanmak istiyorum.
SALLIE: (gergin bir şekilde) Kusura bakmayın Dr. Bender ama benim bir an önce iyi olmam gerekiyor. Şu anda beni rahatsız etmeyen şeyleri konuşarak zaman harcamak zorunda mıyız?
TERAPİST: Bir an önce iyi olmak istemeniz çok anlaşılır bir şey. Ama tıbbi geçmişini bilmem gerekiyor çünkü bazı tıbbi durumlar duygusal sıkıntıyı artırabilir ve iyileşme sürecine engel olabilir.
SALLIE: (Sözünü keserek) Şey, ben buraya analiz edilmeye gelmedim. Sadece şu aptal adamı atlatmam gerekiyor. Geçmişimden, ilk anımdan ve birinci sınıf psikoloji dersinde öğrendiğim o Freudiyen şeylerden bahsetmenin pek faydası olacağını sanmıyorum.
TERAPİST: Aslında amaçlarımız o kadar da farklı değil -ben de sizin kendinizi daha iyi hissetmenize yardımcı olmak istiyorum. Ama bunu yapabilmem için, size uygun bir tedavi planı oluşturabilmem adına daha fazla bilgiye ihtiyacım var. Charlie ile yaşadığınız bu acıyı anlayabilmem için, sizi birey olarak daha iyi tanımam gerekiyor.
SALLIE: Peki, her neyse (iç çeker), bu ne kadar sürecek?
Terapist: Bakalım nasıl ilerleyeceğiz, ama konsültasyon süreci genellikle üç ya da dört seans sürer.
SALLIE: Peki, ne bilmek istiyorsunuz?
TERAPİST: Öncelikle, bu ayrılığın okul hayatınızı nasıl etkilediğini netleştirmek istiyorum. Bu kadar kötü hissetmenize rağmen derslerinizi takip edebildiniz mi?
İkinci seansta bilgi toplamaya geçmeden önce, Sallie’ye ilk görüşmemizi nasıl deneyimlediğini sorarak doğrudan ve dürüst iletişimi hem modellemeye hem de teşvik etmeye çalışırım. Sorduğum soruların (“Geçen görüşmemiz hakkında herhangi bir düşünceniz var mı? Nasıl hissettiniz?”) kelime seçimi, bilinçli olarak hem bilişsel hem de duygusal yanıtlara zemin hazırlar. Genel olarak, düşünceleri paylaşmak, altta yatan duyguları ifade etmekten daha az zordur. Terapi ilerledikçe duygulanım [affect] üzerine odaklanma daha da yoğunlaşacaktır, ancak konsültasyonun erken aşamasında bu tür sorular, Sallie’ye ne paylaşacağı konusunda bir seçim alanı sunar.
Sallie, ben onun sıkıntısından çok başa çıkma mekanizmalarına odaklandığımda -sadece kısa bir an bile olsa- sinirlenir. Bu tepki, yaklaşımımı değiştirmem gerektiğine dair bir ipucu olur. Onun yaşadığı hayal kırıklığını geçerli ve anlaşılır bulduğumu ifade ettiğimde, gözle görülür şekilde rahatlar ve daha uyumlu hale gelir.
Neyse ki, çoğu hasta Sallie kadar huysuz değildir; bu yüzden ikinci görüşme nadiren bu kadar duygusal açıdan zorlayıcı geçer. Ancak bir acemi olarak, en çok yargımı sorgulayan ve beni cevapsız bırakan hastalardan korkuyordum. Şaşırtıcı bir şekilde, Dr. Messner ile bu kitabı yazarken ve Sallie’nin atılgan doğasıyla uğraşırken, özgüvenim arttı. Sanal hastamla yaşadığım deneyim, gerçek hayattaki etten kemikten hastalarla kendimi daha yetkin hissetmemi sağladı. Temelde, eğer “Sallie tarzı” bir hastaya hazırlıklıysanız, ona kıyasla diğer birçok hasta, size kıyasla kolay gelecektir.
DAHA YÖNLENDİRİCİ BİR YAKLAŞIM
Kapsamlı bir konsültasyon süreci için gerekli tıbbi ve psikiyatrik bilgileri toplayabilmek adına, ikinci oturumda daha yönlendirici bir yaklaşım benimsiyorum. Günümüzde, birinci oturumda hastanın izinden gitmekle ikinci oturumda süreci yönlendirmek arasında geçiş yapmakta zorlanmıyorum; ancak bu yaklaşım değişikliğini ustalıkla uygulamayı öğrenmek benim için kolay olmadı. Başlangıçta, mevcut yakınmadan geçmiş öyküye doğru yönelttiğim her soruyla hastanın kendini ifade etmesini bastırdığımdan endişeleniyordum. Aşırı empatik bir terapist olma çabam sırasında, çoğu zaman gerekli tarihsel verileri edinmeden konsültasyon sürecini tamamlıyordum.
Yönlendirme konusundaki yetersizliğim, aylarca görmüş olduğum hastalar hakkında temel bilgileri bilmediğim bazı süpervizyon oturumlarında utanç verici anlara yol açtı. Süpervizörler bu bilgileri bir an önce edinmemi teşvik ederdi; ancak yeni bir hastayla yapılan ilk görüşmelerde söze girmekte ne kadar zorlanıyorsam, devam eden terapilerde hastayı bölmekte çok daha zorlanıyordum. Klinik deneyim kazandıkça, kapsamlı bir konsültasyon sürecinin tedavi açısından sağladığı yararlar giderek daha net hale geldi ve ancak o zaman ilk birkaç görüşmede görüşmeyi yönlendirme konusunda kendimi yetkin ve güçlü hissetmeye başladım.
En iyi şekilde bilgilendirilmiş bir tedavi planı oluşturabilmek için, terapistin tıbbi eğitimi olsun ya da olmasın, her yeni hastadan tıbbi ve psikiyatrik öykü alması gerekir. Fark edilmemiş fiziksel hastalıklar ilk olarak psikolojik sıkıntı şeklinde ortaya çıkabilir ve fiziksel hastalık, hastanın yaşamı üzerinde derin bir duygusal etki yaratabilir.
Hastanın mevcut semptomlarına ilişkin tıbbi sorular söz konusu olduğunda, hastayı bir iç hastalıkları uzmanına yönlendiririm. Dr. Messner, bir keresinde, ani bir terfinin ardından ortaya çıkan yaygın anksiyete ve aralıklı panik ataklar nedeniyle psikoterapiye başlayan 45 yaşındaki bir avukatı -Bay Martinez olarak adlandıralım- tedavi etmişti. Psikoterapistler olarak, kırklı yaşlarında bir adam için başarının neden bunaltıcı gelebileceğine dair birçok farklı psikodinamik hipotez oluşturmak kolaydır. Ancak Dr. Messner, konsültasyon görüşmesi sırasında hastanın ailesinde kalp hastalığı öyküsü olduğunu da öğrenmişti. Hastanın babası 46 yaşında kalp krizinden ölmüştü. Bu bilgi, 45 yaşındaki bir adamın psikoterapötik sürecinde psikodinamik açıdan önemli olabilir; fakat tıbbi açıdan çok daha acildir. Bay Martinez son bir yıl içinde iç hastalıkları doktoruna gitmiş miydi? “Hayır.” Panik atakları sırasında göğüs ağrısı ve nefes darlığı gibi semptomlar yaşamış mıydı? “Evet.” Psikiyatrik tedavinin başlangıcında belki de hayat kurtarıcı bir müdahale, iç hastalıkları uzmanına fiziksel muayene ve kardiyak değerlendirme için yapılan sevk olmuştu. Neyse ki, Bay Martinez’in kalp sağlığı hayati tehlike oluşturacak bir durumda değildi. Ancak özellikle ailesel öykü göz önünde bulundurulduğunda, bir kardiyoloğun gerektiğinde kendisini izleyecek olması güven vericiydi. Eğer Dr. Messner görüşmelerde “serbest çağrışım” odaklı bir yaklaşım benimsemiş olsaydı, bu gerekli tıbbi müdahale gerçekleşmeyebilirdi. Hekimlerin sağlık konularını hastalarıyla konuşma konusunda doğal olarak daha rahat olması anlaşılırdır; ancak hekim olmayan terapistler de, değerlendirilmemiş fiziksel bir semptom yaşayan hastalarını tıbbi konsültasyona yönlendirdikleri sürece, bu konuda son derece etkili olabilirler.
Görüşme sırasında kullanılan değerlendirme formumuz (aşağıda ele alınmaktadır), takip gerektirebilecek tıbbi semptomları taramaya yöneliktir. “Belirtilerin Kısa Gözden Geçirilmesi [Brief Review of Symptoms]” bölümünde olumlu yanıtlar varsa, terapist bu durumda hastayı daha ileri değerlendirme yapılması için birinci basamak hekimine (aile hekimi ya da dâhiliye uzmanı) yönlendirmelidir.
İKİNCİ SEANS İÇİN STRATEJİ
Bu seansta, psikiyatrik ve tıbbi öykünün ayrıntılarına odaklanırım ve yalnızca ek zaman kalırsa diğer öyküsel bilgilere ilişkin sorular sorarım. Zamanımı daha verimli kullanabilmek için, yeni hastadan birinci ve ikinci seans arasında görüşme formumu (Terapist Aracı 4.1) doldurmasını isteyebilirim ya da görüşmeyi yönlendirmek amacıyla bu formu bir tür hatırlatıcı not [crib sheet] olarak kullanabilirim.
Ara sıra, yeni bir hasta mevcut sorunlarının o kadar acil olduğunu hisseder ki ikinci seansta sadece geçmişine odaklanmakta zorlanır. Böyle bir durumda, görüşme sırasında doldurulmuş olan formu hızlıca gözden geçiririm ve ardından yanıtları üçüncü ve dördüncü seanslarda daha ayrıntılı biçimde ele alırım. Ya da hastayla değerlendirme süreci sonrasında çalışmaya devam etmeyi planlıyorsam, gerekli öyküsel bilgileri toplamak için birkaç seansın 15–20 dakikasını kullanabilirim.
ÖRNEK 4.2
Hastanın mevcut psikiyatrik semptomlarının netleştirilmesi -ikinci değerlendirme seansında daha yönlendirici bir yaklaşım
TERAPİST: Öncelikle, bu ayrılığın okulda işlevselliğinizi nasıl etkilediğini netleştirmek istiyorum. Bu kadar kötü hissetmenize rağmen derslerinizde geri kaldınız mı?
SALLIE: Yani, çoğu zaman kendimi berbat hissetsem de derslerimde geri kalmadım. Şu sıralar başarılı olduğum tek şey okul.
TERAPİST: Bu kadar zorluk yaşamanıza rağmen çalışmalarınıza devam edebilmeniz etkileyici. Arkadaşlarınızla da vakit geçirebiliyor musunuz? Gwen adında bir arkadaşınızdan bahsetmiştiniz…
SALLIE: Evet, Gwen harika biri. Her gün beni arayıp nasıl olduğumu soruyor ve sık sık birlikte sinemaya gidiyoruz. Aklımı dağıtıyor.
TERAPİST: Gerçekten önemli bir destek kaynağı olmuş.
SALLIE: Evet.
TERAPİST: Bu zor dönemde size yardımcı olan başka biri oldu mu?
SALLIE: Sanırım ailem. Bana destek oluyorlar ama onlara genelde aşk hayatımla ilgili ayrıntıları anlatmam, bilirsiniz.
TERAPİST: Ayrılığın hayatınızın farklı alanlarını nasıl etkilediğini iyi kavramak istiyorum. Geçen hafta uyku ve iştahınız hakkında kısaca konuşmuştuk ama bu konulara tekrar dönmek istiyorum. Son birkaç haftadır uykunuz nasıl?
SALLIE: Düzensiz. Bazen uykuya dalmakta çok zorlanıyorum ama genel olarak geceleri yaklaşık 8 saat uyuyorum diyebilirim.
TERAPİST: Peki iştahınız nasıl?
SALLIE: Kötü. Çoğu zaman yemek yeme isteğim olmuyor.
TERAPİST: Hiç kilo verdiniz mi?
SALLIE: Hayır, aslında vermedim. Ne yazık ki… biraz bonus olurdu. Hani, terk edilirsin ve zayıflarsın. (Gülümser.)
TERAPİST: [Sallie’nin kilosunun boyuna göre normal olduğunu not ederim. Bir yeme bozukluğunu taramak için sonraki soruları sorarım.] Yemekle ilgili herhangi bir endişeniz var mı?
SALLIE: Belki biraz. En az bir beden daha küçük olmak isterdim.
TERAPİST: Herkes görünüşünüzün gayet iyi olduğunu söylese de çok katı bir diyete girip ciddi şekilde kilo vermeye çalıştığınız oldu mu?
SALLIE: Hayır. O kadar disiplinli biri hiç olmadım. Lisede kilosuna takıntılı bir arkadaşım vardı, çok fazla zayıflamıştı, ama ben asla öyle yapamam. Çok acıkırım.
TERAPİST: Bazı yaşıtlarınız çok üzüldüklerinde aşırı yemek yiyebiliyorlar, ama sonra bundan pişman olup kusarak, aşırı egzersiz yaparak ya da ishal yapan laksatifler kullanarak kilo vermeye çalışıyorlar. Bazıları kusmayı tetiklemek için ipecac adlı tehlikeli bir ilacı bile kullanabiliyor. Hiç tıkınırcasına yeme ya da ardından kusma gibi bir sorun yaşadınız mı
SALLIE: Hayır, kendimi hiç kusturmadım ve aşırı egzersiz de yapmam. Ama bu tür şeyleri insanlarla konuşmaktan pek hoşlanmıyorum.
TERAPİT: [Sallie’nin bu konuda konuşmaktan kaçınmasından ötürü daha fazla bilgi edinmek isteği duyarım.] Yemekle ilgili sorun yaşayan insan sayısı sizi şaşırtabilir.
SALLIE: Şey… Lisedeyken bir süre laksatif kullanmıştım çünkü kendimi davul gibi hissediyordum.
TERAPİST: O dönemde başka neler oluyordu?
SALLIE: Pek önemli bir şey yoktu. Üniversiteye gidişle ilgili stresliydim ama esas olarak kendimi şişman hissediyordum ve mezuniyet balosu için dar bir elbiseye sığmak istiyordum.
TERAPİST: Bazen insanlar bir kez laksatif kullanmaya başladıktan sonra bırakmakta zorlanabiliyor. Sizin için nasıl olmuştu?
SALLIE: Bence o kadar da büyük bir mesele değildi. Kısa bir süre yaptım-belki birkaç hafta kadar- sonra da bıraktım.
TERAPİST: Bırakmayı nasıl başardınız?
SALLIE: Bilmiyorum. Gücüm kalmadı, sonra da bıraktım, tamam mı? (savunmacı bir şekilde)
TERAPİST: Laksatif kullanıyorduysanız zor bir dönem geçirmiş olabilirsiniz diye tahmin ediyorum. Kilo vermeye yönelik tüm ilaçlar bağımlılık yapabilir, bu yüzden bırakmak için içsel olarak güçlü bir motivasyon gerekir.
SALLIE: (biraz daha sakin) Evet, öyleydi.
TERAPİST: Bu tür ürünler kişinin sağlığını etkileyebildiği için onları bilmem gerekiyor. Hiç kilo vermek amacıyla zayıflama hapları ya da diüretik kullandınız mı?
SALLIE: Diüretik ne?
TERAPİST: Güzel soru. Bunlar kişiyi çok fazla idrara çıkartan ilaçlardır ve genelde yüksek tansiyonu tedavi etmek için kullanılır, ama bazen insanlar bunları gizlice kilo vermek için kullanır.
SALLIE: Hayır, hiç öyle bir şey yapmadım.
TERAPİST: Bu soruları soruyorum çünkü sizin yaşınızdaki pek çok kadın yemekle ilgili bazı zorluklar yaşıyor. Görünüşe göre siz de geçmişte bu türden bazı şeyler yaşamışsınız. Peki ya şimdi?
SALLIE: Şu an daha iyiyim sanırım. Gerçi son zamanlarda midem bulanıyor çünkü çok üzgünüm, ama kilo vermek için sağlıksız bir şey yapmıyorum.
TERAPİST: Enerjiniz de etkilendi mi?
SALLIE: Ah, pek enerjim yok, özellikle de o gün fazla bir şey yememişsem.
TERAPİST: Son birkaç ay oldukça zor geçmiş gibi görünüyor. Daha önce hiç bu kadar kötü hissetmiş miydiniz?
SALLIE: Hayır, bu şimdiye kadar hissettiğim en kötü halim.
TERAPİST: Genel olarak, günlük işlevselliğinizi zorlaştıran bazı belirtiler var gibi görünüyor, ama buna rağmen okulunuzu ve arkadaşlarınızı ihmal etmemeyi başarmışsınız?
SALLIE: Evet, sanırım öyle.
TERAPİST: Lütfen beni düzeltin; hangi kısım doğru gelmedi?
SALLIE: Yani, hala sosyalleşebiliyor ve okulda başarılı olabiliyor olsam da, aslında hiç iyi değilim.
TERAPİST: Ne kadar zorlandığınızı anlamam çok önemli. Dışarıdan sizi izleyen biri, içinizde ne kadar acı çektiğinizi fark etmeyebilir.
SALLIE: Evet, bu aslında doğru.
Yeni bir hasta belirgin bir disfori bildirdiğinde, erken aşamada mevcut belirtilerinin DSM’de tanımlanan majör depresif bozukluk (MDB) tanısıyla örtüşüp örtüşmediğini değerlendiririm. Bu değerlendirmeyi organize etmek için faydalı bir anımsatıcı [mnemonic] vardır: SIGECAPS. (Bu kısaltma, ya kurgusal bir isim olan Sigmund E. Caps olarak ya da E kapsülleri [E capsules] reçetesinin kısaltması olarak düşünülebilir. Dr. Cary Gross tarafından geliştirilmiş olup yıllar içinde psikolojik literatürde yerleşik hale gelmiştir.) Her harf, depresyonla birlikte görülebilecek nörovejetatif bir belirtiyi temsil eder:
- S (Sleep) – Uyku değişiklikleri
- I (Interest) – İlgi ve zevk almada azalma
- G (Guilt) – Suçluluk ya da değersizlik duygularında artış
- E (Energy) – Enerji kaybı
- C (Concentration) – Konsantrasyonda azalma
- A (Appetite) – İştah değişiklikleri
- P (Psychomotor) – Psikomotor yavaşlama veya ajitasyon
- S (Suicide) – İntiharla ilgili düşünceler, niyetler, planlar veya girişimler
Bu yapı, klinik görüşmede depresif semptomları sistematik olarak taramak için oldukça kullanışlı bir kılavuz sunar.
Bir kişi, eğer iki haftadan uzun bir süre boyunca depresif duygudurum yaşıyor ya da ilgi ya da zevk alma kapasitesinde belirgin bir kayıp yaşıyorsa ve buna ek olarak beş nörovejetatif belirti mevcutsa majör depresif bozukluğa sahiptir. Sallie’nin bazı depresyon belirtileri vardır, ancak ilgisi, dikkati ve uykusu temelde sağlamdır.
Sallie için, ilaçsız bir psikoterapi denemesi makuldür; ancak tedavi sürecinde belirtileri kötüleşirse, bir ilaç değerlendirmesi gerekebilir. Genel olarak, yeni hastamın günlük işlevselliğini önemli ölçüde etkileyen herhangi bir psikiyatrik belirtisi varsa, konsültasyon sürecine psikofarmakolojik bir değerlendirme de dahil ederim. Bu kitap, psikofarmakolojik bir değerlendirmenin nasıl yapılacağını ele almasa da, kitabın sonunda yer alan Ek Okumalar ve Kaynaklar listesinde bu konuda mükemmel kaynaklar bulunmaktadır.
Örnek 4.2’de, SIGECAPS gözden geçirmeme yeme bozukluklarına ilişkin bir dizi soruyu da dahil ediyorum. Yeme bozuklukları özellikle genç kadınlarda yaygındır; ancak hastalar genellikle gıda kısıtlaması ya da bulimiya hakkında kendiliklerinden bilgi vermezler. Bu bozukluklar, hastayı tıbbi risk altına soktukları için özel bir dikkat gerektirir. Birçok başka komplikasyonun yanı sıra, anoreksiya nervoza osteoporoz ve kemik kırıklarına, bulimiya nervoza ise kardiyak disritmilere yol açabilir. Her iki durum da tedavi edilmediğinde önemli bir mortalite oranına sahiptir. Eğer bir hasta gıda alımını kısıtlıyorsa ve normal vücut ağırlığının oldukça altındaysa ya da aktif şekilde tıkınırcasına yiyip ardından kusuyorsa, en iyi yaklaşım, bir terapist, dahiliye uzmanı ve beslenme uzmanından oluşan bir tedavi ekibinin müdahil olmasıdır. Yeme bozukluğu olan karmaşık hastalarım için, zaman zaman bu alanda deneyimli bir uzmandan tedavi sürecine dair danışmanlık alırım.
Sonuçta, her klinik duruma hazır olmanın bir yolu yoktur. Zamanla, her şeyi asla bilemeyeceğimi kabul etmeye başladım. Ancak, neyi bilmediğimi ve ne zaman danışmaya ihtiyaç duyduğumu fark edersem, mükemmel ve etik bir bakım sunabilirim.
Sallie’nin psikiyatrik öyküsüne ilişkin sorular sormaya devam ederken, onun kayıtsız ve bir ölçüde savunmacı tavrına kapılarak, geçmişine dair hatalı ve empati yoksunu varsayımlarda bulunma tuzağına düşebilirim.
ÖRNEK 4.3
Terapistin hasta hakkında yanlış varsayımda bulunması
TERAPİST: Şimdi geçmiş psikiyatrik öykünü gözden geçirelim. Daha önce bir psikiyatriste gitmemişsindir herhalde, değil mi?
SALLIE: Aslında gittim.
TERAPİST: Çocukken mi?
SALLIE: Hayır, aslında sadece birkaç yıl önceydi, ama gitmek istememiştim.
“Daha önce bir psikiyatriste gitmemişsinizdir herhalde, değil mi?” gibi belirli bir yanıtı ima eden sorularla karşı karşıya kalan mahcup bir hasta, iyi bir izlenim bırakmak için geçmişini olduğundan az gösterebilir ya da değiştirebilir. Hasta, özel ve utanç verici olabilecek bilgileri paylaşma konusunda kendini güvende hissetmelidir; bunun için klinisyenin yargılayıcı olmayan bir atmosfer yaratması ve “tanığı yönlendirmekten” kaçınması gerekir.
Geniş bir hasta yelpazesiyle edindiğim klinik deneyim, hatalı klinik varsayımlardan kaçınmamı sağladı. Asistanlığıma başladığımda eğilimim, Sallie Gane gibi üniversite öğrencilerinde psikopatolojiyi küçümsemekti. Birkaç yıl içinde klinik değerlendirmelerim daha isabetli hale geldi, ancak bu kez de özel muayenehanemde aynı hataları tekrar etmeye başladım. Hasta biraz bile göz korkutucuysa (örneğin bir avukat, başka bir ruh sağlığı uzmanı ya da varlıklı ve/veya çekici biri), görüşmeyi fazla yönlendirme ya da Örnek 4.3’te olduğu gibi klinik bilgileri varsayma riskim artıyordu. Zamanla kazanılan klinik deneyim ise kaygımı azalttı ve bu da terapötik becerilerimin gelişmesini sağladı.
İşte Sallie’nin deneyimini paylaşmasını kolaylaştıran yaklaşımla hazırlanmış ikinci deneme (Take 2):
ÖRNEK 4.4
Kişisel ve ailesel psikiyatrik öykünün toplanması, Kısım 1
TERAPİST: Daha önce hiç terapiste gittiniz mi?
SALLIE: Şey, lise yıllarımda birkaç ay boyunca birine gitmiştim.
TERAPİST: Tedaviyi nasıl deneyimlediniz?
SALLIE: Aslında, başta gitmek istememiştim ama sonunda Dr. Mehta’yı sevdim. İyi biriydi ve onunla konuştuktan sonra her zaman daha iyi hissederdim. Güzel bir deneyimdi.
TERAPİST: Dr. Mehta’yla görüşmeye neden başladığınızı anlatabilir misiniz?
SALLIE: Aslında, müshil kullandığım zamanlardı.
TERAPİST: Neler oluyordu?
SALLIE: Gerçekten çok stresliydim. Hangi üniversiteye gideceğime karar vermeye çalışıyordum ve ailem kendi mezun oldukları okula gitmem konusunda çok ısrarcıydı. Bilmiyorum. Tüm bu fikir beni bunalttı, bu yüzden mezuniyeti ve devam etmeyi aklımdan çıkarmak için baloya odaklanmaya başladım. Bilirsin, büyüme meselesi. Dr. Mehta bunu anlamama yardımcı oldu.
Balo için harika siyah bir elbisem vardı ama aldığımda biraz dardı. Sonra arkadaşım Mara bana hızlıca birkaç kilo verebilmem için müshil teklif etti ve itiraf etmekten nefret ediyorum ama bu fırsatı hemen değerlendirdim.
Bunu söylememem gerektiğini biliyorum ama müshiller harikaydı -en azından başta. Artık hiç şişkin hissetmiyordum ve elbise baloda üzerime mükemmel oturdu. Oldukça hızlı bir şekilde bağımlı oldum diyebilirim. Yatmadan önce bu ilacı alırdım ve sabahları sadece kısa bir süre rahatsız hissederdim. Gün boyunca kendimi harika hissediyordum. Ve tamamen zayıf.
Birkaç hafta sonra, ailem odamda beş kutu müshil tableti buldu ve çılgına döndü. Önce çocuk doktoruma gitmem gerekti, sonra da o bu adamı -Dr. Mehta’yı- önerdi.
TERAPİST: Terapi yardımcı oldu mu?
SALLIE: Genel olarak, fena değildi sanırım. Üniversite ve lisenin son zamanları hakkında çok konuştuk. Konuşacak birinin olması bana kendimi daha iyi hissettirdi.
TERAPİST: Terapi nasıl sona erdi?
SALLIE: Bir süre sonra kendimi daha iyi hissetmeye başladım, sonra birkaç kez daha görüştük ve bitirdik. Dr. Mehta, gelecekte konuşmak istersem onu her zaman arayabileceğimi söyledi. O zamana kadar ihtiyacım olmamıştı… şimdiye kadar, sanırım.
TERAPİST: Charlie ile ayrıldıktan sonra onu aramayı düşündünüz mü?
SALLIE: Aslında, birkaç hafta önce onu iki kez aradım. Burada bir terapist bulmamı o önerdi. Konuştuktan sonra hâlâ kendimi iyi hissetmediğimi görünce, yerel bir terapist bulmam gerektiğini düşündü. Beni tanıdığı için, yüz yüze terapinin çevrim içi terapiden daha uygun olacağını düşündü. Ayrıca bu eyalette lisansı yok, bu yüzden bu sefer beni tedavi edemez. Konuşurken o kadar çok ağlıyordum ki, sanırım onu biraz korkuttum.
TERAPİST: Hım, size yerel bir terapist bulmanızı önerdiğinde ne hissettiniz?
SALLIE: (Gözleri dolar.) Oldukça üzgün hissettim. Yasal kuralları anlıyorum ama beni o kadar kötü durumda gördü ki yeni bir terapiste gitmem gerektiğini düşündüğüne şaşırdım. Yani, beni gerçekten tanıyordu!
TERAPİST: Onu özlüyor musunuz?
SALLIE: Gerçekten özlüyorum. Alınma, Dr. Bender, ama sizi hiç tanımıyorum. Size, onun zaten bildiği tüm bu geçmişi anlatmak zorundayım.
TERAPİST: Alınmadım. Yeni biriyle başlamanızın ve aynı anda Dr. Mehta’yı özlemenizin iki kat zor olduğunu anlıyorum. [Sallie’nin deneyimini geçersiz kılmak yerine onu doğrular.]
SALLIE: Evet… öyle. Her neyse… başka ne tür sorular sormanız gerekiyor?
TERAPİST: Bakalım… Hiç psikiyatrik ilaç kullandınız mı?
SALLIE: Hayır. Sadece konuşmak yeterli olmuştu, en azından lisede. Dediğim gibi, şimdiye kadar gerçekten iyiydim. Yıllardır yeme alışkanlıklarım gerçekten sağlıklı. Laksatif kullanma fikri artık tiksindirici geliyor. En azından bu, bir ilerleme.
Evden ayrılmak başlangıçta beni korkutmuştu ama başka bir eyalette okula gitmenin faydalı olduğunu düşünüyorum. Ben en büyüğüm, belki de ayrılmak bu yüzden daha zordu ama bağımsızlık bana iyi geldi.
TERAPİST: Yeme alışkanlıklarınızın düzelmesi ve artık laksatif kullanmamanız önemli bir ilerleme. En büyük çocuk olduğunuzu söylediniz. Kaç kardeşiniz var?
SALLIE: Sadece bir. Tom benden 6 yaş küçük. Yani 15 yaşında.
TERAPİST: Onunla ilişkiniz nasıl?
SALLIE: Ah, iyi sanırım. Gerçekten sorun yok.
TERAPİST: Tom ve aileniz hakkında kesinlikle daha fazla şey öğrenmek istiyorum, ama önce psikiyatrik ve tıbbi geçmişinizle ilgili birkaç şeyi daha sormak istiyorum. Hiç bir psikiyatri hastanesinde yattınız mı?
SALLIE: Aslında, evet. Umm, sanırım bunu söylemeyi unuttum.
TERAPİST: Ne zaman oldu bu?
SALLIE: Şey… Balodan sonra annemle babam müshilleri bulduklarında, çocuk doktorum laboratuvar verilerimin tehlikeli olduğunu söyledi. Beni acil servise gönderdi, serum falan verdiler, ve hastanedeki psikiyatrist, laksatifleri kendi başıma bırakabileceğime güvenmediği için beni bir psikiyatri hastanesine gönderdi. Belki de haklıydı ama onu asla affetmeyeceğim. Gitmek istemediğim bir programa yerleştirilmek çok küçük düşürücüydü.
Belki biraz işe yaramıştır çünkü çıktıktan sonra bir daha hiç laksatif kullanmadım, ama lisede yaklaşık bir hafta boyunca “tımarhaneye” kapatılmak tamamen aşağılayıcıydı. Pek kimseye söylemem.
TERAPİST: Kendinizi küçük düşmüş hissetmeniz anlaşılır, ama benim aklıma gelen kelime bu değil. Psikiyatrik bakım hâlâ bazı insanlar tarafından damgalanıyor olabilir, ama ben bunu, bir kişinin acısını azaltmak için ihtiyaç duyduğu herhangi bir başka klinik bakım türünden farklı görmüyorum. O dönemde gerçekten zorlanmış gibi görünüyorsunuz. Hastanenin adı neydi?
SALLIE:Something-or-other Lodge mıydı adı?
TERAPİST: Başka bir zaman hastaneye yattınız mı?
SALLIE: Hayır, sadece o sefer. O kadar da deli değilim yani.
TERAPİST: Bu hassas dönem hakkında konuşmak sizi rahatsız mı ediyor?
SALLIE: Biraz. Yani bununla gurur duyduğum söylenemez.
TERAPİST: Bu konuda benimle konuşabildiğiniz için memnunum. Zor bir dönem gibi görünüyor ama hem hastaneden hem de Dr. Mehta’dan gelen yardımlardan faydalanabilmişsiniz. Lisede yaşadığınız krizin üstesinden gelmişsiniz. O dönemde gösterdiğiniz dayanıklılık ve psikoterapiyi kullanarak kendinizi daha iyi hissetme beceriniz, şu an yaşadığınız bu zor dönemde de size yardımcı olabilir. [Gerçekçi bir umut sunmak, güven verir ve terapötik ittifakı güçlendirir.]
Bu bilgileri benimle paylaştığınız için teşekkür ederim; bu, size yardımcı olmamı kolaylaştıracak. Lisede yaşadığınız o dönemde, hiç ölmek isteme ya da kendinize zarar verme düşünceleriniz oldu mu?
SALLIE: Ara sıra oluyordu…
TERAPİST: Neler düşündüğünüzü benimle paylaşabilir misiniz?
SALLIE: Bazen kendi cenazemin nasıl olacağını düşünürdüm, kaç kişi gelir diye. Aslında bunu düşündükçe daha da depresif hissederdim çünkü lisede arkadaşlarımın bile cenazeme gelmeyeceğini düşünürdüm. Ama hiçbir zaman bir şey yapmayacağımı biliyordum. Annemle babam çok yıkılırdı.
TERAPİST: Kendinize nasıl zarar vereceğinizi hiç düşündünüz mü?
SALLIE: Hayır, belirli bir şekilde düşünmedim.
TERAPİST: Hayatınızda başka bir zaman intiharı düşündüğünüz oldu mu? Son zamanlarda böyle bir düşünceniz oldu mu?
SALLIE: Hayır, intihar benim için pek mesele olmadı. Bugünlerde bazen birçok şey umurumda değilmiş gibi hissediyorum ama bu kadar ileri gideceğimi sanmıyorum.
TERAPİST: Bazı insanlar, stresli dönemlerde duygusal acıyı hafifletmek için kendilerini keser ya da yakar. Bunu hiç yaptınız mı?
SALLIE: Ah, bununla ilgili bir makale okumuştum psikoloji dersinde. Yok, asla yapmam. Gerçi dürüst olmak gerekirse, geçen hafta gerçekten çok öfkeliyken biraz merak edip makasla kendimi bir kere hafifçe dürttüm. Ama kanamadı bile. Acıdı, sonra bıraktım.
TERAPİST: Sizi durduran ne oldu?
SALLIE: Ailem çıldırır diye düşündüm. Ayrıca canımın yanmasını sevmem. Sanırım sadece merak ettim. Bir daha yapmayı düşünmüyorum.
TERAPİST: Bunları konuşmak size nasıl hissettiriyor?
SALLIE: Tamam, sanırım. Açıkçası beklediğimden biraz daha kolay oldu.
TERAPİST: Dürüstlüğünüzü takdir ediyorum. Bana ayrıntılı bir geçmiş anlatımı sunma konusunda gerçekten iyi bir iş çıkarıyorsunuz. Ailenizde daha önce bir psikiyatri hastanesinde yatan başka biri oldu mu?
SALLIE: Hayır.
TERAPİST: Ailenizde psikiyatrik zorluklar yaşayan, örneğin anksiyete, depresyon, alkol veya madde kullanımı bozukluğu olan biri var mı? Yeme bozukluğu olan?
SALLIE: Dayımın bir dönem alkolle ilgili bir sorunu vardı, ama artık iyi. Yıllardır ayık. Annem bazen benim doğumumdan sonra “lohusalık hüznü [baby blues]” yaşadığını söyler ama bunun tam olarak ne anlama geldiğini bilmiyorum. Hiçbir zaman terapiste gitmedi.
TERAPİST: Ailenizde kendine zarar vermeye çalışan biri oldu mu?
SALLIE: Hayır, bildiğim kadarıyla olmadı.
Bir yanıt yazın