Psikodinamik Terapi ve Diğer Terapiler (3. Bölüm)

Bir acıdan yalnızca onu tam anlamıyla ifade ederek kurtulabiliriz.

-Marcel Proust

Bu bölümde, psikoterapi tarihinin genel akışını özetleyerek pragmatik modelimizin bağlamını anlamaya yardımcı olmayı amaçlıyoruz. 20. ve 21. yüzyıldaki ana terapi ekollerine genel bir bakış sunuyor ve her bir psikoterapinin şu üç temel unsura nasıl vurgu yaptığını ele alıyoruz: 1) Biliş [cognition] mi yoksa duygu [emotion] mu ön plandadır? 2) Teknik [technique] mi yoksa ilişkiye [relationship] verilen önem mi daha baskındır? 3) Hastanın yaşamına dair anlatının [narrative] gelişimi ne ölçüde desteklenir? Ayrıca, bireysel hasta dinamiklerinin formülasyonunda kullanılan dili şekillendiren beş ana psikanalitik kuramı ayrıntılı bir şekilde ele alıyoruz. Son olarak, bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile psikodinamik psikoterapiyi karşılaştırarak aralarındaki benzerlikleri ve farklılıkları açıklıyoruz.

PSİKANALİZ

Psikanaliz, dürtülerin [drive] merkeziliği, bilinçdışı çatışma [unconscious
conflict] ve fantezi [fantasy] kavramları üzerine kurulmuştur. Bu modele temel oluşturan diğer önemli fikirler şunlardır: Gelişimsel bakış açısı [developmental perspective], yani hem normal hem de patolojik gelişim süreçlerinde yaşanan mücadelelerin psikolojik yapıyı şekillendirmesi; psikolojik semptomların, içsel çatışmalara yönelik nevrotik çözümler [neurotic solutions] olduğu anlayışı. Freud, her ne kadar kapsamlı bir biyolojik teori geliştirmeyi arzulamış olsa da, histeri üzerine yaptığı çalışmalar, gözlemlediği klinik fenomenlerin biyolojik bir haritayla açıklanamayacağını ona gösterdi. Bunun yerine, psişik bir harita geliştirdi.

Ne biyoloji ne de bilinçli farkındalık, hastaların semptomlarını açıklayabildiği için Freud, dinamik bilinçdışının [dynamic unconscious] varlığını öne sürdü. Bilinçdışını erişilebilir kılmak amacıyla, hastaların kanepeye uzanmasını, günlük seanslara birkaç ay boyunca devam etmesini ve serbest çağrışımı teşvik ederek akıllarına gelen her şeyi söylemelerini istedi. Freud’un yaklaşımı genellikle soğuk, anonim bir terapist figürü, yalnızca serbest çağrışım yapan bir hasta ve çatışmaların acımasızca yorumlanması şeklinde karikatürize edilse de, erken dönem psikanalitik uygulamalar bundan oldukça farklıydı. Gerçek uygulama, sıcak, kişisel ve hatta bugünün standartlarına göre aşırı ilgiliydi. Öneri ve destek, terapötik sürecin yaygın bir parçasıydı. Hastalar, Freud ile yürüyüşe çıkar, zaman zaman birlikte yemek yer ve hatta tatile bile giderlerdi.

Bilimsel bir dil ve mekanik metaforlarla çerçevelenen klasik psikanalitik teknik, katarsis/arınma [catharsis] ve duygusal ifadenin önemini vurgulamış ve bunu içgörü kazanımıyla birleştirmeye çalışmıştır. Bu yaklaşımda, içgörüyü artırmaya yönelik teknikler ön planda tutulmuş ve analist ile hasta arasındaki gerçek ilişkinin ikincil öneme sahip olduğu düşünülmüştür. Hasta ve analist, hastanın erken dönem ve mevcut yaşamına dair yeni bir tablo ve farklı bir anlayış oluşturmayı hedeflemiştir. Bu yeni içgörünün, hastanın yaşamındaki yeni hakikat [new truth] olarak kabul edilmesi amaçlanmıştır.

Psikanaliz, yalnızca duygulara değil, aynı zamanda düşüncelere ve anlamaya da büyük önem verir. Hem iyi tanımlanmış bir yöntemdir hem de hasta için yeni bir ilişki deneyimi sunar. Anlatılar psikanalizde merkezi bir role sahiptir, ancak genellikle oluşturulan hikâyenin tarihsel bir yeniden yapılandırmaya dayandığı ve gerçek olduğu varsayılır. Bazı analistler, biliş ve içgörüye daha fazla odaklanırken, bazıları ise hastanın terapistle kurduğu yeni ilişki deneyimine öncelik verir.

Psikanalitik düşünce, sonraki 75 yıl içinde beş ana ekole ayrılmıştır. Bu psikanalitik düşünce okulları şunlardır: ego psikolojisi [ego psychology], nesne ilişkileri [object relations], kendilik psikolojisi [self psychology], zihinselleştirme/mentalizasyon [mentalization], ilişkisel [relational] psikanaliz. Bu beş ekol, geçmişte ve günümüzde psikopatolojiyi anlamaya yönelik temel fikirleri oluşturur. Her biri, kendine özgü varsayımlar, gözlemler ve terminoloji içeren, makul ancak kesin olarak kanıtlanmamış dünya görüşleri sunar. Bir araya geldiklerinde, bireyin yaşamını anlamak için zengin ve çok boyutlu bir bağlantı ağı sağlarlar. Klinik deneyimlerimiz, temel psikodinamik problemlerin “en iyi” çok boyutlu bir perspektifle kavranabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, her problem ve her hasta için bir veya iki psikanalitik modelin daha iyi uyum sağladığı görülmektedir. Bu bölümde, bu beş modeli ele alarak her biri için kısa özetler sunacak ve ardından psikanalitik model ile 20. ve 21. yüzyıllarda gelişen diğer psikoterapi yaklaşımlarını karşılaştıracağız.

Bu kuramların her biri, sizde hem profesyonel hem de kişisel düzeyde bir etki bırakabilir ve bazıları sezgisel olarak size daha doğru gelebilir. Tıpkı hastalarınızda olduğu gibi, bu tür bir yakınlık, büyük olasılıkla kendi geçmişiniz, kişisel ve gelişimsel deneyimleriniz ile entelektüel yolculuğunuzla bağlantılıdır. Çoğu insan, belirli bir psikanalitik kuramla karşılaştığında ve onun sunduğu derin anlayışla rezonans kurduğunda, psikodinamik psikoterapiye ilgi duymaya başlar. Ancak, bu kuramlar ne kadar araştırmacı ve düşündürücü olsalar da, hızla aşırı karmaşık, anlaşılması güç ve girift hale gelebilir. Öğrenciler genellikle yalnızca bir kuramı benimseyip onun üzerinden ilerlemeyi tercih ederler. Oysa bizim yaklaşımımız daha hasta odaklıdır: Her temel psikodinamik problem, en iyi bir (ve bazen iki) kuramla anlaşılır. Bu kitapta, altı temel psikodinamik problemi ve her biriyle en iyi örtüşen kuramları Bölüm 5 ve 6’da ayrıntılı olarak ele alıyoruz.

EGO PSİKOLOJİSİ

Ego psikolojisi [ego psychology], psikanalizin saygınlık kazanmasını sağlayan klasik kuramdır ve özellikle Kuzey Amerika’da güçlü bir şekilde yerleşmiştir. Bu kuram, içsel çatışma, bilinçdışı ve sürekli olarak dışavurum arayan dürtüler gibi teorik kavramlara odaklanır. Bu kavramlar, psikanalizin yaratıcı kaynağını oluştururken, aynı zamanda determinist ve indirgemeci yaklaşımı nedeniyle eleştiri ve mizah konusu da olmuştur. Bu modele göre, zihin şu üç temel bileşenden oluşur: 1) Dürtüler (seksüel ve saldırgan itkiler). 2) Bu dürtülere vicdan veya süperego tarafından verilen tepkiler. 3) Egonun, dürtüler, süperego ve dış gerçeklik talepleri arasında aracılık etme, önceliklendirme, planlama ve uzlaşma çabaları. Bu bakış açısına göre, tüm düşünceler, hisler, fanteziler ve davranışlar, bu çelişkili taleplerin karmaşık etkileşimi ve bunları çözme girişimleri sonucunda şekillenir. Ego psikolojisinin en önemli katkısı, çatışma [conflict] ve uzlaşmanın [compromise] evrenselliğini vurgulamasıdır. Ancak, bireyi yalnızca dürtü tatmini peşinde koşan bir organizma olarak görmesi, kuramın en büyük zayıflığı olarak kabul edilir.

Süperego [superego], zihnin vicdanı temsil eden yönüdür; yani, yasaklarla, kurallarla ve neyin yapılmasının uygun olmadığıyla ilgili içsel düzenlemelerle ilgilidir. Düşünceler, hisler ve davranışlar yasaklanabilir ve bu durum suçluluk ve utanç kaynağı olabilir. Dürtüler ile süperego arasındaki çatışmalar oldukça yaygındır ve bu çatışmalarla başa çıkmak için bastırma [repression], yer değiştirme [displacement] ve yüceltme [sublimation] gibi savunmalar [defense] kullanılır (Freud, 1926). Ego [ego], zihnin savunmaları uygulayan ve çatışmalara sürekli olarak çözümler geliştirmeye çalışan kısmıdır. Ego işlevi [ego function], bireyin esnek ve etkili bir şekilde uzlaşmalar yapabilme kapasitesini ifade eder. Ego, yalnızca dürtülerin ve süperegonun taleplerini değil, aynı zamanda dış gerçekliğin [external reality] gerekliliklerini ve sınırlamalarını da dikkate almak zorundadır (Freud, 1926).

Ego psikolojisi, psikoseksüel gelişime [psychosexual development] de özel bir vurgu yapar. Oral, anal ve genital (ya da ödipal) evreler arasındaki ayrım, hem çatışmaların biçimini hem de içeriğini belirler. Bu modele göre, seksüel ve saldırgan dürtüler belirli bir sıraya göre gelişir ve bireyin deneyimlerini şekillendirir. Bu evreler, çözülmesi gereken gelişimsel meydan okumaları temsil eder. Örneğin: Anal dönemdeki bir çocuk, güçlü bedensel kontrol dürtülerini tatmin etme isteği ile ebeveynlerinin tuvalet eğitimi konusundaki taleplerine uyma zorunluluğu arasında bir denge bulmak zorundadır. Bu süreç, sevgi ve nefret, özerklik ve boyun eğme gibi rekabet eden hislerin çözümünü gerektirir. Ödipal dönemde, ebeveyne yönelik libidinal arzular, karmaşık suçluluk duygularına yol açabilir. Gelişimsel bir evrede karşılaşılan çözümlenmemiş problemler, bir fiksasyon/saplanma [fixation] ya da psikolojik bir yara [scar] bırakır. Savunmalar, bu çözümlenmemiş çatışmaları bastırmaya veya kontrol altında tutmaya çalışır. Ancak, bu gelişimsel yaralar, bireyin yaşamının ilerleyen dönemlerinde benzer durumlarla karşılaştığında kendini tekrar gösterir. Erikson’un (1964) çalışmaları, bu gelişimsel fikirleri yalnızca çocuklukla sınırlı kalmayıp, tüm yetişkin yaşam döngüsüne yaymıştır. Psikanalizde “türev [derivative]” terimi, büyük çatışmalardan kaynaklanan düşünceleri, hisleri veya davranışları ifade eder. Terapide sıklıkla bu türevler ele alınır ve çözümlenmeye çalışılır.

Ego psikolojisi modeline göre, psikopatoloji, uzlaşma süreçlerinin etkili bir şekilde işlemediği durumlarda ortaya çıkar (A. Freud, 1936). Sağlıklı bir zihinsel yaşam, akıcı, tutarlı ve uyumlu zihinsel işleyişle karakterize edilirken, psikopatoloji tutarsız ve dengesiz bir içsel işleyişe benzetilir. Bu durum, katı ve cezalandırıcı bir vicdan [süperego], kontrol edilmesi zor dürtüler ve istikrarsız, işlevsiz davranış örüntüleri ile kendini gösterir. Bu perspektife göre, bireyin içsel çatışmaları sağlıklı ve dengeli bir şekilde çözebilmesi için egonun esnek, etkili ve uyum sağlayıcı bir işlev görmesi gereklidir. Ancak, ego işlevleri zayıf kaldığında veya savunma mekanizmaları yeterince başarılı olmadığında, birey psikopatolojik semptomlar geliştirebilir.

Ego Psikolojisi
İd, ego ve süperego, ayrıca cinsel ve saldırgan dürtüler psikolojik yapıyı oluşturur.
Uzlaşma oluşumları, savunma mekanizmalarının ve semptomların gelişmesine yol açar.
Psikoseksüel gelişim evreleri, bireyin gelecekte yaşayabileceği potansiyel çatışmaların zeminini hazırlar.

NESNE İLİŞKİLERİ KURAMI

Ego psikolojisi modeli, zihinsel aygıtı dürtüsel ihtiyaçları tatmin etmeye ve içsel-dışsal talepler arasında uzlaşma sağlamaya yönelmiş bir sistem olarak kavramsallaştırırken, nesne ilişkileri teorisi [object relations theory], yakınlık ve ilişkiler kurma ihtiyacının birincil önem taşıdığını öne sürer. Bu modele göre: Temel dürtü, seks ya da saldırganlık değil, tatmin edici ve yakın ilişkiler kurma arzusudur. Ego psikolojisinde aşk, cinsel dürtünün yüceltilmiş bir hali olarak görülürken, nesne ilişkileri kuramında seks, sevgi ilişkisinin yüceltilmiş bir formu olarak ele alınır. Yeni doğan bebek, fiziksel olarak beslenmeye muhtaçtır; ancak onun asıl arzuladığı şey yakınlıktır. Eagle (1984), bu teoriyi desteklemek için Harlow’un 1950’lerde maymunlar üzerinde yaptığı çalışmaları referans alır. Harlow’un deneylerinde, genç maymunlar, kendilerine yiyecek sağlayan tel “anneler” yerine, sıcak ve yumuşak kumaş kaplı “annelere” bağlanmayı tercih etmişlerdir. Bu bulgular daha sonra Bowlby (1958) tarafından bağlanma kuramında daha ileri düzeyde incelenmiştir. Nesne ilişkileri kuramına göre, ilişkiler, yaşattıkları doyumla ve hayal kırıklıklarıyla, bireyin psikolojik gelişimini ve işleyişini belirler. Winnicott (1953), Mitchell (1986) ve Kernberg (1975), bu kuramın önemli klinik katkı sağlayan isimlerindendir.

Nesne [object] terimi, kulağa soğuk gelen bir kelime olsa da, burada bireyin ilgi ve dürtülerinin yöneldiği başka bir kişiyi ifade eder. Ancak, adı soğuk çağrışımlar yapmasına rağmen, nesne ilişkileri kuramı aslında oldukça sıcak bir yaklaşım sunar. Bu teori, hastanın erken dönem ebeveyn ve diğer bakımverenlerle olan deneyimlerini anlamaya odaklanır ve bu ilişkilerin nasıl içselleştirildiğini araştırır. Bu kurama göre: Erken çocukluk ilişkileri, bireyin dünyayı algılayış biçimini şekillendirir. Bireyin içselleştirdiği ilişkisel deneyimler, yaşam boyu kuracağı ilişkilerin temelini oluşturur. Tedavi sürecinde, hastanın erken ilişkilerinin nasıl içselleştiği ve bugünkü ilişkilerine nasıl yansıdığı incelenir.

Şu anda gözlerinizi kapatıp annenizi düşündüğünüzde, zihninizde onun bir görsel temsilini canlandırırsınız. Ancak bu yalnızca bir görsel temsil değildir; bu görüntü, geçmişten gelen hisler, anılar ve düşüncelerle bağlantılıdır. Nesne ilişkileri kuramında, bu içsel temsile nesne temsili [object representation] denir. Çocuklar, bakımverenlerini zihinsel olarak içselleştirirler. Bu içsel imgeler, çocuk küçükken içeatım [introjection] olarak adlandırılır. Bu süreç, sanki başka bir kişi bütünüyle yutulmuş [gobbled] ve çocuğun zihnine yerleşmiş gibi düşünülebilir. Çocuk büyüdükçe içe atımlar, özdeşim [identification] haline gelir. Ebeveynin yalnızca görüntüsü ve ona dair hisler değil, aynı zamanda ebeveynin temsil ettiği değerler ve inançlar da içselleştirilir. Böylece, kişi ebeveynin yalnızca somut varlığıyla değil, onun zihninde bıraktığı soyut izlerle de ilişki kurmaya başlar.

İntrojektler [introject: [ebeveynlerin fikir ve tavırlarını] farkında olmadan benimsemek], özdeşimlerden [identification] çok farklıdır. Eğer saldırgan, korkutucu ve istismarcı bir ebeveyn varsa, bir introjekt varlığını sürdürebilir. İçe yansıtılmış [introjected] ebeveyn neredeyse gerçekmiş gibi duyulur ve deneyimlenir, ancak kişinin zihninde sıkışıp kalmıştır. Sağlıklı bir ilişkide, introjekt bir özdeşime dönüşür. Özdeşim, daha yumuşak bir süreçtir; bunun bir örneği, kişinin kendisini babasına benzer hissetmesidir. Nesne ilişkileri kuramına göre, insanlar kaçınılmaz olarak önemli erken bakımverenlerle introjektler ve ardından özdeşleşmeler oluştururlar ve bunlar içimizde beslenme, tatmin, eleştiri veya suçluluk kaynakları olarak yaşamaya devam ederler.

Sağlıklı nesne temsilleri [object representation], sevgi dolu yoldaşlar gibidir. Ancak, ciddi bir çatışma yaşandığında, nesne temsili ikiye bölünebilir: Sevgi dolu duygular ve algılarla yatırım yapılan bir iyi nesne [good object] ve nefret ile olumsuz algılarla yatırım yapılan bir kötü nesne [bad object] temsili. Nesne değişmezliği/sürekliliği [object constancy], gelişimsel bir kazanımdır ve önemli nesnelerin bölünmemesi, bu bireylere yönelik sevgi dolu ve saldırgan duyguların bütünleştirilip sentezlenmesi anlamına gelir. Bakımveren kişi yok olduğunda, çocuk bu kişiyi hatırlayabilir ve iyiliğin ve bakımın geri döneceğine dair güven duyabilir. Nesne sürekliliği, bireyin başkalarına güvenmesini sağlar. Nesne sürekliliğinin eksikliği ise bakımveren kişi yok olduğunda çocuğun kendini yalnız ve kaybolmuş hissetmesine neden olur; çünkü hatırlanan nefret ve olumsuzluk, sevgi ve şefkat anılarını bastırarak ön plana çıkar.

Kendiliğin [self] istikrarlı bir temsiline sahip olmak da gelişimsel bir kazanımdır. Bu, kişinin hem kusurlarını hem de eksikliklerini kabul eden, ancak aynı zamanda en iyi yanlarını da içeren bütünleşmiş ve çok boyutlu bir kendilik tasavvurudur. Yoğun korku ve terk edilme duygularının ya da öfke ve saldırganlığın baskısı altında, öz-temsilin/kendilik temsilinin [self-representation] bölünmesi eğilimi ortaya çıkabilir; bu durum, bölünmüş nesne temsiline [split object representation] benzer bir süreçtir. Böyle bir bölünme, bireyin olumlu bir kendilik algısını korumasına olanak tanırken, aynı zamanda ilişkilerde değişken, işlevsiz ve uyumsuz tepkilere yol açabilir. Bu konuyu, 6. Bölümde terk edilme korkusunun temel problemi üzerine olan kısımda daha ayrıntılı bir şekilde ele alıyoruz.

Nesne ilişkileri kuramı [object relations theory], zihinsel bir tiyatro sahnesinde oynanan bir oyun gibi, kendilik [self] ve nesneler [objects] arasındaki içsel etkileşimleri ve çatışmaları, ayrıca özdeşimleri [identifications] ve içeatımları [introjections] vurgular. Her yeni ilişki, eski sahneleri [scenes], eski etkileşimleri [interactions] ve eski hisleri [feelings] harekete geçirir. Bu oldukça kuramsal gibi görünse de, aslında hepimizin sezgisel olarak yaptığı gözlemlerle örtüşür: “O kişi bana babamı hatırlattı, bu yüzden rahatsız oldum ve doğrudan tepki verdim.”

Ego psikolojisinin merkezî sorusu, “Çatışma nedir ve uzlaşma nasıl sağlanır?” şeklindedir. Nesne ilişkileri kuramının merkezî sorusu ise, “Hangi önceki ilişki tekrar ediliyor ve hangi kendilik ve nesne temsilleri harekete geçiyor?” şeklindedir. Nesne ilişkileri perspektifinden psikoterapinin amacı, hastaların bu eski ilişkilerle ilgili hislerine temas etmelerine ve bunların şimdiki zaman üzerindeki etkilerini fark etmelerine yardımcı olmaktır; bu süreç, hastanın daha kapsamlı, gerçekçi ve esnek bir kendilik ve ötekiler algısı geliştirmesine katkıda bulunur. Eski, katı ve kişi benzeri temsilleri yeni, esnek ve soyut özdeşimlere dönüştürmek temel hedeftir. 31 yaşındaki hemşire Beth’in hikâyesi, nesne ilişkileri diliyle anlatılmıştır. Terapistin kavramsallaştırması ve hastanın anlatısı, eski işlevsiz ilişkilerin tekrarı ve mevcut ilişkilerin eski içeatımları ve özdeşimleri harekete geçirerek acı veren duygulara ve işlev bozukluğuna yol açması (örneğin baba, erkek arkadaş, terapist) üzerinedir. Beth’in kendilik temsili ve nesne temsilleri çok önce şekillenmişti ve mevcut ilişkileri, geçmişteki bu deneyimleri tetikliyordu. Terapisi sayesinde Beth, geçmişini yeniden işleyip farklı bir şekilde yorumlayarak, eski özdeşimlerin bugünkü deneyimi üzerindeki etkisini azaltmayı başardı.

Nesne İlişkileri
Başkalarıyla ilişki kurma ihtiyacının ve ilişkilerle ilgili isteklerin önceliği
İçeatımlar ve özdeşimler temelinde şekillenen kendilik ve ötekiler temsilleri
İçsel nesne temsilleri (internal object representations) arasındaki çatışma

KENDİLİK PSİKOLOJİSİ

Eğer ego psikolojisi dürtüler, yasaklar ve savunmalar ile ilgileniyorsa ve nesne ilişkileri kuramı eski ilişkilerin içeatımlar ve özdeşimler biçiminde tekrarlanması üzerine odaklanıyorsa, kendilik psikolojisi [self psychology] de kendilik değerinin/öz-değerin [self-esteem] gelişimi ve sürdürülmesine odaklanır. Kohut (1971, 1977, 1984) ve sonraki katkı sağlayan araştırmacılar (örneğin, Baker & Baker, 1987) kendilik değerinin gelişimi ve sürdürülmesini yaşam döngüsünün ayrı bir gelişim çizgisi olarak tanımlamışlardır. Kohut, kendiliknesnesi [selfobject] kavramını, ebeveyn ile çocuk arasındaki ideal ilişki olarak tanımlamış ve bu ilişkinin optimal düzeyde empati [empathy] ve destek [support] içermesi gerektiğini vurgulamıştır. Kohut’a göre, narsisizm [narcissism], yeterli düzeyde kendiliknesnesi işlevinin [selfobject function] sağlanamadığı durumlarda ortaya çıkan bir sorundur; yani, büyümekte olan çocuk, yaşamın kaçınılmaz hayal kırıklıklarıyla [frustrations] başa çıkabilmesi için ihtiyaç duyduğu empatiyi alamadığında narsisistik sorunlar gelişir. Kendiliknesnesi ilişkisi [selfobject relationship], çocuğun aşırı hayal kırıklığı yaşamasını önleyerek, duygusal deneyimlerinin geçerliliğini destekler ve çocuğa bağımlılık [dependence] ile bağımsızlık [independence] arasında optimal bir denge sunar. Bununla birlikte, kendiliknesnesi ilişkisi, çocuğun belli bir düzeyde hayal kırıklığı yaşamasına da olanak tanır, çünkü bu tür deneyimler, yaşamın kaçınılmaz hayal kırıklıklarıyla başa çıkma becerisini geliştirmeye katkı sağlar. Kohut’un kuramında, sağlıklı kendilik değeri [healthy self-esteem], empati ve hayal kırıklığı arasındaki optimal dengenin sağlanmasıyla ortaya çıkar.

Yeterli empati ve geçerlilik [validation] sağlanmadığında ya da çocuğun sorunları yönetmeyi öğrenmesine izin vermeyen aşırı empati söz konusu olduğunda, çocuk yoğun öfke, korku ve yetersizlik duygularıyla mücadele etmek zorunda kalır. Bu korkutucu deneyimleri içsel olarak kapsama [contain] ve modüle etme kapasitesinden yoksun kaldığında, kalıcı utanç [shame] duyguları gelişir. Öte yandan, aşırı koruma nedeniyle çocuk, güç, güven ve bağımsızlık geliştirmek için gerekli olan optimal düzeydeki hayal kırıklıklarını deneyimleyemez. Büyüklük sanrıları [grandiosity] ve elasyon/coşku [elation], çocuğun içsel olarak yaşadığı aşağılık ve utanç duygularına karşı bir tepki olarak ortaya çıkar ve bu, bozulmuş kendilik değerinin [impaired self-esteem] narsisizmde nasıl dışa vurulabileceğini gösterir.

Kendiliknesnelerine duyulan ihtiyaç çocuklukta en yüksek düzeydedir, ancak bu gereksinim yetişkinlikte de devam eder ve yakın romantik ilişkilerde, samimi dostluklarda ve aile içindeki güçlü bağlarda kendini gösterir. Erken dönemde kendiliknesnesi işlevinde yaşanan sorunlar, bireyin ilerleyen yaşamında başkaları için bu işlevi yerine getirmesini zorlaştırır. Başka bir deyişle, derin bir empati deneyimlememiş birinin başkalarına empati göstermesi zor olabilir.

Kendilik Psikolojisi
Kendilik değerinin gelişimi ve sürdürülmesine odaklanma
Çocuklukta kendiliknesneleri, optimal düzeyde hayal kırıklığı sağlayarak sağlıklı kendilik değeri düzenlenmesini destekler ve içsel bir canlılık ve varoluş hissi kazandırır
Psikopatoloji, telafi edici büyüklük sanrıları ve hak görme [entitlement] ile ilişkilidir

ZİHİNSELLEŞTİRME TEMELLİ TERAPİ

Zihinselleştirme Temelli Terapi [Mentalization-Based Therapy], Anthony Bateman ve Peter Fonagy (2012) tarafından geliştirilmiş olup, psikolojik işlevselliğin merkezinde zihinselleştirme kapasitesinin bulunduğu fikrine dayanır. Zihinselleştirme, bireyin kendini ve başkalarını psikolojik varlıklar olarak görebilme ve deneyimleyebilme yetisi anlamına gelir; bu, bireyin duygulanımları, motivasyonları ve başkalarının öznel durumları ile davranışlarından etkilenme sürecini içerir.

Zihinselleştirme ve zihin kuramı [theory of mind], otizm spektrum bozukluğunun kavramsallaştırılmasında temel bir yere sahip olan ve başkalarının deneyimleri üzerinden dünyayı görebilme yetisiyle ilgili üstbilişsel [metakognitif] kavramlardır. Ancak, zihinselleştirme, bu deneyimin duygulanımsal [affective] ve ilişkisel [relational] yönlerini vurgularken, zihin kuramında temel olarak biliş [cognition] ve niyet [intention] ön plandadır. Zihinselleştirme temelli terapi ve onu destekleyen kuram, zihinselleştirme kapasitesinin normal gelişimine ve bu gelişimi engelleyebilecek olumsuz deneyimlere odaklanır. Buna karşın, otizm spektrum bozukluğu, sosyal iletişimi destekleyen beyin bölgelerindeki nöroçeşitlilik kapasitesinin [neurodivergent capacity] bir sonucu olarak anlaşılmaktadır.

Zihinselleştirme kuramı, bireyin kendi ve başkalarının motivasyonlarını ve deneyimlerini anlama kapasitesini geliştirmek için hangi deneyimlerin gerekli olduğunu sorgular. Sağlıklı ve karşılıklı ilişkiler, bireyin anlaşıldığını hissetme kapasitesini, başkalarını anlama ve bu anlayışının doğrulandığını deneyimleme yetisini ve duygularını içselleştirerek düzenleyebilme becerisini destekler; böylece, zihinselleştirme kapasitesinin gelişimine katkı sağlar. Bu süreç sayesinde, çocuk dünya ile ilişkisini anlamlandırabilir ve kendisini de anlamlandırabilir.

Bozulmuş ve kopuk bakımveren ilişkileri, diğerlerinin anlaşılmaz tepkileri, çocuğun dünyaya dair deneyimlerinin geçerliliğinin tanınmaması ve doğrulanmaması, başkalarına yönelik karışık veya yanıltıcı anlayışlar, zihinselleştirme kapasitesinin gelişememesine ve dissosiyasyonun [dissociation] bir başa çıkma mekanizması olarak kullanılmasına yol açar. Travmatik deneyimler, zihinselleştirme kapasitesinin başarısızlığında patonomonik/hastalık teşhisine yarayan [pathognomonic] bir role sahiptir. Travmaya maruz kalan bireyin yaşadığı yoğun tehdit hissi, zulme uğrama ve/veya güçsüzlük deneyimi, kafa karışıklığı ve olayları anlamlandıramama hali, zihinselleştirmeyi imkânsız hâle getirir. Çocukluk çağı travması, zihinselleştirme kapasitesinin gelişimi önünde ciddi bir engel oluşturur ve bu yetersizlik yetişkinlik döneminde de devam eder.

Bu terapinin temel amacı, zihinselleştirme kapasitesinin gelişimini sağlamak, böylece hastanın güvenlik hissi, kendini tutma/kapsama [self-containment: bir kişinin duygusal olarak kendi kendine yeterli olması, dışsal faktörlerden çok fazla etkilenmeden içsel dengeyi koruması] ve yakınlık [intimacy] deneyimleyebilmesine olanak tanımaktır; bu da dissosiyasyonun ve onun yol açtığı sonuçların artık gerekli olmamasını sağlar. Bu tedavinin bir diğer hedefi ise epistemik güvenin [epistemic trust: bir bireyin başkalarına bilgi verme ve onlardan bilgi alma konusunda güven inşa etme süreci] geliştirilmesidir; yani, bireyin başkalarının kendisi için anlamlı, genellenebilir ve faydalı bilgilere sahip olabileceğine duyduğu inanç.

Zihinselleştirme temelli terapi, hem bilişsel hem de duygusal süreçlere odaklanarak algısal bozuklukları ve bunlara eşlik eden duyguları düzeltmeyi amaçlar. Bu yaklaşım, spesifik teknik müdahalelerden çok, terapötik ilişkiyi zihinselleştirme kapasitesinin gelişimi için bir araç olarak görmeye daha fazla önem verir. Terapi sürecinde gelişen yeni anlatı, öznel deneyimler etrafında şekillenir ve danışanın hem kendisinin hem de yaşamındaki diğer insanların neden belirli şekillerde hissettiğini ve davrandığını anlamasına yardımcı olacak şekilde örgütlenir.

Zihinselleştirme
Bireyin kendi öznel deneyimini ve başkalarının öznel deneyimlerini anlama kapasitesi
Travma tarafından sekteye uğrayabilen bir gelişimsel kazanım, dissosiyasyon ve eyleme dökme [acting out] ile sonuçlanabilir
Zihinselleştirme temelli terapi, hastanın zihinselleştirme kapasitesini geliştirmeyi amaçlar ve bunu, hastanın kendilik ve ötekilere dair mevcut deneyimlerinin açıkça geçerli kılınması ve doğrulanması yoluyla destekler

İLİŞKİSEL PSİKANALİZ

İlişkisel psikanaliz [relational psychoanalysis], 1980’lerde ilişkili ancak birbirinden farklı iki terapötik bakış açısını bir araya getirme çabası olarak gelişmiştir. Bu yaklaşımın erken savunucuları Greenberg ve Mitchell (1983) olmuş, ardından Aron, Renik, Stolorow ve Benjamin gibi yazarlar katkıda bulunmuştur. Şimdi ve burada gerçekleşen etkileşime gösterilen ayrıntılı dikkat, Harry Stack Sullivan, Frieda Fromm-Reichmann ve diğerleri tarafından temsil edilen kişilerarası psikanaliz [interpersonal psychoanalysis] geleneğinin bir parçasıdır ve terapötik ilişkinin kendine özgü doğasını, ayrıca hem analistin hem de hastanın kişisel katkısını vurgular. Bu perspektif, Freudyen “tek kişilik psikolojisinin” [one-person psychology] yalnızca hastanın intrapsişik yaşamına odaklanarak analistin kişiliğini, geçmişini ve hastayla etkileşim biçimini göz ardı ettiği algısına bir tepki olarak ortaya çıkmıştır. İlişkisel psikanaliz, kişilerarası okulun analistin kişiliğine verdiği önemi, nesne ilişkileri modelinin içsel ilişki temsillerine odaklanmasıyla birleştirmeyi amaçlar ve hastanın zihinsel yaşamında ilişkilerin nasıl temsil edildiğine odaklanır.

İlişkisel psikanaliz, terapötik ilişkinin birlikte inşa edilen [co-constructed] doğasına gösterilen dikkati, danışanın içselleştirilmiş nesne ilişkilerine verilen önemle birleştirerek “iki kişilik psikoloji [two-person psychology]” kavramı aracılığıyla bu sentezi gerçekleştirir. Terapötik ilişkide meydana gelen her şey, hastanın içselleştirilmiş nesne ilişkileri ile analistin içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin etkileşiminin bir ürünü olarak görülür. Bu ilişkinin tüm karmaşıklığıyla anlaşılması, terapinin temel odağıdır ve anlama ve değişimin yolunu açar.

İlişkisel analistler, serbest çağrışımdan çok etkileşimin canlı deneyimine odaklanırlar; çünkü serbest çağrışım, analistin hem güçlü hem de ketum bir figür olduğu terapötik ilişkilerde iyatrojenik [iatrogenic: hekimin tedavisi sonucu, kazara ortaya çıkan] bir sonuç olabilir. Aron (1990) bu konuya ilişkin olarak şunları yazmıştır:

“İlişkisel, iki kişilik modelde merkezî olan kavram, hastanın çağrışımlarında ortaya çıkan görünüşte infantil isteklerin ve çatışmaların yalnızca ya da esas olarak geçmişten kalan izler olmadığı, bunların terapötik alana yapay bir şekilde dayatılmadığı, aksine, danışanın benzersiz, bireysel analistiyle – onun tüm kendine özgü, bireysel nitelikleriyle – yaşadığı gerçek etkileşimlerin ve karşılaşmaların yansımaları olduğu fikridir. (s. 475)“

Bu nedenle, ilişkisel analistler, dürtüler ve savunmalar arasındaki çatışmalardan ziyade ilişkilerdeki çatışmalara odaklanırlar. Teknik, terapötik süreçte her iki tarafın katkılarını ve hastanın önceki travmatik deneyimlerine yanıt olarak ortaya çıkan ince dissosiyatif belirtileri belirlemek amacıyla, an be an gerçekleşen etkileşime titizlikle odaklanmayı gerektirir. Danışanın analisti tanımaya ve onun öznelliğini keşfetmeye duyduğu ilgi, özel bir aktarım belirtisi olarak değil, terapötik sürecin doğal bir parçası olarak görülür (Aron, 1991).

İlişkisel psikanalizin en önemli katkılarından biri, psikanalizde kendini açmanın [self-disclosure] rolüne duyduğu ilgi ve bu konudaki düşünsel yaklaşımıdır. Geleneksel olarak, aktarımı bozma potansiyeli taşıdığı ve hastaya duygusal bir yük getirebileceği gerekçesiyle kaçınılan kendini açma, ilişkisel psikanalizde uygun şekilde düzenlenmiş ve ölçülü biçimde kullanıldığında, gerçek ve anlamlı bir terapötik ilişkiyi teşvik etmek için gerekli bir unsur olarak görülmektedir.

İlişkisel Psikanaliz
Hastanın deneyimini anlamaya yönelik bir paradigma olarak iki kişilik psikoloji
Terapötik ilişkinin, her iki tarafın katkısının anlaşılması yoluyla iyileştirici bir ilişkiye dönüşmesi
Hastanın, analistin öznelliğine yönelik sağlıklı ilgisi, belirli bir düzeyde kendini açmayı uygun ve önemli kılar

Beş temel psikanalitik kuram (Table 3.1’de özetlenen), geçmişte psikanaliz ve psikodinamik terapi hakkında bilgi edinmenin ana yollarıydı. Psikanaliz ve psikodinamik terapiyi öğrenmek, esas olarak bu kuramları öğrenmek anlamına geliyordu.

Biz, kuramlar için daha sınırlı bir rol önermekteyiz. Her bir kuramın zihnin ve psikopatolojinin doğasını betimlemedeki derinliğini, karmaşıklığını ve zenginliğini kabul etmekle birlikte, her birini bireylerin sorunlarını ifade etmek için kullanılabilecek birer dil olarak görmekteyiz. Her kuram, belirli temel psikodinamik sorunları tanımlamada özellikle değerli bir işleve sahiptir. Örneğin, nesne ilişkileri ve ilişkisel modeller, terk edilme korkusunu yaşayan bireylerin deneyimlerini açıklamada uygun bir çerçeve sunarken, ego psikolojisi panik ve obsesyonelliği anlamada özellikle yararlıdır. Kendilik psikolojisi, düşük kendilik değerini açıklamada etkili bir model sunarken, zihinselleştirme, terk edilme korkusu ve travmanın tedavisinde özel bir role sahip olabilir.

Tablo 3.1. Psikanalitik Teoriler

	Ego psikolojisi	Nesne ilişkileri	Kendilik psikolojisi	Zihinselleştirme	İlişkisel
Anahtar terimler	dürtü, süperego, savunma, ego işlevi, uzlaşma oluşumu	özdeşim, içeatım, kendilik ve nesne temsilleri	kendiliknesnesi, kendilik değeri, narsisizm, görkemlilik	zihinselleştirme, travma, dissosiyasyon	iki kişi psikolojisi, terapötik ilişkinin birlikte inşası, kendini açma
Çatışma modeli	dürtü-savunma çatışması, türevler, uzlaşma oluşumu	içselleştirilmiş nesne temsilleri arasındaki çatışma; bölme, yansıtma, içeatım gibi karakteristik savunmaların kullanımı	sağlıklı kendilik değeri elde etme mücadelesi, kayıp, bakımverenlerle yaşanan hayal kırıklığı	dissosiye olmuş öfke duygusuyla mücadele, hüzün/keder, hayal kırıklığı	hem hastanın hem de terapistin çatışmalarının terapötik ilişkide ortaya çıkması; hastanın çatışmalarının izole bir şekilde ele alınmaması
Gelişimsel açı	Psikoseksüel gelişim	Nesne değişmezliği	Sağlıklı kendilik	Zihinselleştirme kapasitesi	Özgün kendiliği deneyimleme kapasitesi ve terapistin öznelliğinin farkında olma
Psikopatoloji	Dürtüler arasında çatışma, süperego; işlevi sınırlayan uzlaşma oluşumlarının gelişimi	Bölünmüş kendilik ve nesne temsilleri, ilişkilerde kronik çatışma ve anksiyete, içsel çatışmayı yönetmek için ilkel savunmaların kullanımı, ilişkisel çatışmayı çözmeye yönelik işlevsiz girişimler	İlişkilerde büyüklük, idealleştirme ve değersizleştirme ile dönüşümlü olarak yoğun aşağılık ve kusurluluk duyguları; hayal kırıklığına tahammül edememe	Yeterince onaylanmayan ve geçerli kılınmayan erken dönem ilişkiler ve/veya travmalar, kişinin zihinselleştirme kapasitesinde bozulmaya yol açar; bunun sonucu olarak dissosiyasyon ve eyleme dökme ortaya çıkar	Kişilerarası ilişkiyi bozan acı verici duygulanımlar karşısında dissosiyasyon yaşanır
Sağlık kavramı	Anksiyeteyi en aza indiren, esnek işleyişe ve ihtiyaçların karşılanmasına olanak tanıyan etkili uzlaşma oluşumları	Nesne sürekliliği, çok yönlü kendilik ve nesne temsili, istikrarlı ve tatmin edici nesne ilişkileri, daha az çatışmalı özdeşleşmeler	İyi öz-değer, güçlü bir atılganlık ve hayal kırıklığına karşı tolerans	Kişinin kendi öznel deneyimini ve başkalarının deneyimlerini anlama kapasitesi	Bağlanma ihtiyaçlarının anlaşılmasıyla ilişkili, tatmin edici ve doyum sağlayıcı başkalarıyla ilişkiler, bilinçdışı kişiler arası örüntüler
Psikoterapinin odak noktaları	Çatışmaların, savunmaların, uzlaşmaların açıklanması, daha etkili savunmaların ve uzlaşmaların geliştirilmesi	Kendilik ve nesne temsillerinin ve bunların çatışmalarının farkındalığı, bölünmüş nesnelerin artan entegrasyonu, daha tatmin edici ilişkiler ve daha az çatışmalı özdeşleşmeler	Terapist ile kendilik-nesne ilişkisinin geliştirilmesi, öz saygının onarılmasına ve optimal empatik ilişki bağlamında yakınlık kapasitesinin artmasına olanak tanır	Hastanın şu andaki kendilik ve öteki deneyimlerinin açıkça doğrulanması ve onaylanmasıyla, terapötik ilişki de dahil olmak üzere ilişkisel deneyimlere odaklanmak	Belirli içgörülere dikkat etmekten ziyade hasta ile gerçek anlamda iyileştirici bir ilişkinin geliştirilmesi

KISA-SÜRELİ DİNAMİK PSİKOTERAPİ

Psikanalizin en erken dönemlerinden itibaren, daha karmaşık kuramsal anlayışlara ve uzun süreli tedavilere karşılık olarak psikanalitik esinli psikoterapinin kısa ve öz tutulmasını savunan bir hareket ortaya çıkmıştır. Ferenczi (1926), Rank (1929) ve Alexander ile French (1946), bilinçdışı malzemenin keşfini hızlandırmak amacıyla terapide daha etkin bir duruş benimsenmesini öneren öncüler olmuşlardır. Ancak onların çabalarına rağmen, çoğu psikanalist ve psikodinamik klinisyen bu yaklaşımlara, kısa süreli dinamik terapileri daha uzun süreli psikanalitik tedavilere kıyasla aşağı görerek tepki göstermiştir.

Malan (1976a, 1976b), Mann (1973), Sifneos (1979) ve Davanloo’nun (1980) çalışmalarıyla birlikte, kısa süreli psikodinamik psikoterapi değerli bir tedavi seçeneği olarak kabul görmeye başlamıştır. Malan, uygun olmayan yönlendirmelerin elenmesi ve deneme yorumları [trial interpretation] yoluyla dikkatli hasta seçiminin önemine vurgu yaparak, kısa dinamik terapinin belirli bir hasta alt grubu için etkili olabileceğini göstermiş ve terapistlerin bu yönteme ilgisini artırmıştır. Malan ve Sifneos, terapötik odağın [therapeutic focus] tanımlanması ve sürdürülmesinin önemini vurgulayan ilk isimler arasında yer almıştır.

Sıklıkla kuramsal olarak karmaşık ve belirsiz biçimde tanımlanan psikanalitik modeli sadeleştiren Malan, iki üçgenle psikodinamik tedavinin özünü açık biçimde tanımlamıştır. “Çatışma üçgeni [triangle of conflict]”, savunma [defense], anksiyete [anxiety] ve altta yatan bir his [feeling] ya da dürtüye [impulse] karşılık gelen üç köşeden oluşur. İkinci üçgen olan “kişi üçgeni [triangle of person]” ise, bir köşesinde güncel kişilerle olan ilişkileri [relationship], diğer köşesinde terapistle olan ilişkiyi (aktarımın temsili olarak), üçüncü köşesinde ise geçmişteki önemli kişilerle (örneğin ebeveynlerle) olan ilişkileri barındırır.

Malan’a (1979) göre terapistin görevi, hastanın savunma mekanizmaları aracılığıyla korumaya çalıştığı altta yatan his ve dürtüleri açığa çıkarmak ve bu savunmaların, bu hislerin yarattığı anksiyeteyi azaltmadaki işlevini açıklığa kavuşturmaktır. Malan, hastanın bastırılmış hislerinin ilk olarak geçmişte ebeveyn figürleriyle yaşanan ilişkiler bağlamında ortaya çıktığını ve o zamandan beri hastanın yaşamındaki diğer önemli kişilerle, terapist dâhil olmak üzere, ilişkilerinde sıkça yeniden yaşandığını ileri sürmüştür. Terapi sürecinde, hasta, kişi üçgeninde tanımlanan her bir ilişkide altta yatan dürtüleri ve hisleri anlamalıdır. Tipik olarak, içgörü [insight] önce güncel bir ilişki bağlamında (ya terapist ya da başka bir önemli kişiyle) kazanılır ve ardından bu içgörü, ebeveyn figürleriyle olan ilişkiye bağlanır. Crits-Christoph ve çalışma arkadaşları (1991), Malan (1976a, 1976b), Mann (1973), Sifneos (1979) ve Davanloo’nun (1980) çalışmalarını “geleneksel” kısa süreli dinamik terapi yaklaşımları olarak değerlendirmişlerdir.

Abbass ve çalışma arkadaşları, Davanloo’nun (1980) çalışmalarını temel alarak geliştirdikleri yoğun kısa-süreli psikodinamik terapi [intensive short-term psychodynamic therapy] yaklaşımını çok çeşitli ve titizlikle tasarlanmış klinik çalışmalarda incelemişlerdir; bu çalışmalar tedaviye dirençli depresyon gibi alanları da kapsamaktadır (Town, Abbass, Stride ve Bernier, 2017; Town ve diğerleri, 2020). Bu kuşağın uzman klinisyen-araştırmacıları arasında yer alan diğer katkılar arasında, Diana Fosha’nın (2021) hızlandırılmış deneyimsel dinamik psikoterapisi [accelerated experiential dynamic psychotherapy], Hana Levenson’ın Hans Strupp ve Jeff Binder’ın (1984) çalışmalarını sürdürmesi ve George Silberschatz’ın Weiss ve çalışma arkadaşlarının (1986) geleneğine yaptığı katkılar bulunmaktadır.

TEMEL ÇATIŞMALI İLİŞKİ TEMASI

Temel Çatışmalı İlişki Teması – TÇİT [Core Conflictual Relationship Theme – CCRT] yöntemi, çalışmalarına anlamlı düzeyde araştırma desteği sağlanmış olan üçüncü kuşak klinisyen ve araştırmacılardan Lester Luborsky (1977) tarafından geliştirilmiştir (örneğin bkz. Leichsenring & Leibing, 2007). TÇİT yöntemi, hastanın sorunlarına ilişkin temel çatışmaları veya merkezi meseleleri formüle etmenin ve sistematikleştirmenin bir yoludur ve daha kapsamlı bir dinamik formülasyonun içine dahil edilebilir. TÇİT yaklaşımı, literatürde önemli ölçüde araştırma ilgisi görmüştür (bkz. Luborsky & Crits-Christoph, 1998).

TÇİT merkezinde, hastaların diğer insanlarla olan etkileşimlerine dair kendiliğinden anlattıkları anlatılardan elde edilen veriler yer alır. TÇİT’nin üç bileşeni vardır: hastanın diğer kişiden ne istediği ya da arzuladığı (istek[wish]); diğer kişilerin buna nasıl tepki verdiği (başkalarının tepkisi [response of other] [BT-RO]); ve hastanın, yani “kendiliğin [self]” bu tepkilere nasıl karşılık verdiği (kendiliğin tepkisi [response of self] [KT-RS]). McAdams (1990) tarafından sunulan aşağıdaki TÇİT formülasyonu buna örnek olarak verilebilir:

Bir adamın ilk anısı, annesinin kucağındayken, annesinin onu yere bırakıp küçük kardeşini kucağına almasıydı. Yetişkin yaşamı, başkalarının kendisine tercih edileceğine dair sürekli korkularla şekillenmişti; bu durum, nişanlısına duyduğu yoğun güvensizliği de içeriyordu.

(s. 441)

Bu adamın annesiyle yaşadığı erken dönem bir etkileşime dair öyküsel hatırasında [narrative recollection], ifade edilen istek “annenin sevgisini güvenli bir şekilde hissetmek istemek”tir; annenin tepkisi (ÖT) “reddetme”dir ve çocuğun bu redde verdiği tepki (KT) ise “güvensizlik”tir (Thorne & Klohnen, 1993).

Not: Narrative Recollection ifadesi, özellikle psikodinamik terapilerde ve travma terapilerinde önemlidir. Danışanın yaşantılarını sadece bilgi olarak değil, anlamlandırarak ve anlatı kurgusu içinde yeniden yapılandırarak hatırlaması, içgörü kazanımı ve duygusal işlemleme açısından değerlidir.

Hayatın en erken yıllarında ebeveyn figürleriyle yaşanan duygusal olarak yüklü etkileşimler (Bowlby, 1988) nedeniyle, TÇİT’ler dinamik karakter yapısının bileşenleri olarak kabul edilebilir (Wiseman & Barber, 2008; Wiseman & Tishby, 2021) ve formülasyon açısından oldukça önemlidir.

TÇİT ve diğer kısa-süreli dinamik psikoterapiler, pragmatik yaklaşımımız üzerinde güçlü bir etkiye sahiptir çünkü psikanalitik geleneğin temel özelliklerini damıtarak tedavinin bilişsel ve duygusal yönleri arasında bir denge kurar, hem teknikle hem de hastaya yönelik yeni bir ilişkisel deneyimle ilgilenirler ve açıkça yeni bir anlatının gelişimini önemserler (bkz. örn. Strupp & Binder, 1984). Kısa-süreli dinamik psikoterapiler ayrıca, en çok dikkat gerektiren problemlere odaklanmayı amaçlar; çünkü bu temel sorunlar üzerinde etkili bir şekilde çalışmanın bireyin daha sağlıklı bir gelişimsel yola geri dönmesini sağlayacağı anlaşılmaktadır.

BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TERAPİ

BDT, hem davranışçı hem de bilişsel terapi yaklaşımlarını birleştirir ve hem biliş [cognition] hem de davranışta [behavior] değişimi vurgular. Skinneryen ve Pavlovcu davranış modelleri ile öğrenme kuramları, davranış terapisinin kuramsal temelini oluşturur; bu yaklaşım, anksiyete ve diğer hoş olmayan deneyimlerle başa çıkmak için kullanılan işlevsiz davranışsal stratejileri tanımlar. Bu modele göre, tedavinin odağı altta yatan bir durum ya da “hastalık [disease]” değil, semptomun kendisidir. Tedavi, bu işlevsiz davranışların sistematik olarak sökülmesini ve yerlerine daha etkili ve uyumlu davranışların konulmasını içerir. Öznel deneyimlerin ve davranışların ayrıntılı biçimde incelenmesi, yeni davranışların denenebileceği, öğrenilebileceği ve düzenli olarak uygulanabileceği tedavilerin tasarlanması için temel oluşturur.

Davranış terapisi [behavior therapy], deneyim temelli bir tedavinin özüdür; çünkü değişimi mümkün kılan şey, bizzat yeni deneyimin kendisidir. Bu yaklaşımda yeni bir anlatı geliştirilmez; çünkü tedavi, düşünce ve hislerin anlamına odaklanmaz. Bu modele göre, yeni davranış, yeni düşünce ve duygudan önce gelir. Dolayısıyla davranış terapisi hem tekniğe hem de tedavi deneyimine vurgu yapar ve anlatı yoluyla anlama sürecini ikincil önemde görür.

Davranış terapisi davranışın birincilliğini vurgularken, bilişsel terapi [cognitive therapy] bilişi merkeze alır. Psikodinamik bir bakış açısından bakıldığında, Aaron Beck ve arkadaşlarının (1979) bilişsel terapisi, ego psikolojisi geleneğini sürdürüyormuş gibi görünmektedir; çünkü insan doğasının “rasyonel” yönünü daha da vurgular ve “irrasyonel” karşıtını ikinci plana iter. Ancak Beck’e göre irrasyonellik bilinçdışı güçler tarafından motive edilmez; hatalı düşünmenin bir sonucudur ve düzeltilebilir. Ayrıca Beck, terapiye oldukça amaç odaklı bir yapı ve danışana yönelik açık iletişim gibi etkinlik ve şeffaflık unsurlarını eklemiştir. Terapi seanslarında ne yapmayı amaçladığını açıkça belirtir. Başlangıçta yalnızca depresyonun tedavisine odaklanmış ve hastaları aktif hale getirmek için keyifli etkinliklerin planlanması gibi çeşitli yararlı davranışçı müdahaleler içermiştir. Beck’in önemli katkılarından biri, kuramını sistematik araştırmalarla desteklemesi ve müdahalelerinin etkinliğini değerlendirmesidir. Günümüzde Beck’in bilişsel terapisi anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları ve hatta şizofreni gibi alanlara da başarıyla uygulanmaktadır (Rathod, Kingdon, Weiden ve Turkington, 2008). Erken dönem psikanalizde olduğu gibi, bilişsel terapinin kapsamı da genişlemekte ve artık daha karmaşık ve zorlayıcı vakaları da içermektedir (J. S. Beck, 2005). Bu nedenle, tedaviler her zaman kısa sürmeyebilir.

Bilişsel terapi, hislerin ve davranışların oluşumunda bilişlerin ve tutumların rolünü vurgulayarak psikodinamik gelenekten ayrılmıştır. Dahası, Beck bilişsel değişimin en iyi yolunun bireye yeni veriler sunmak olduğunu öne sürmüştür. Bilişsel terapinin standartlaştırılmış değerlendirme, sonuç ölçme ve eğitim teknikleri, psikoterapi alanında modern ampirizme öncülük etmiştir. Ampirik doğrulamaya verdiği önem sayesinde, bilişsel terapi hedefini ve yöntemlerini açık biçimde tanımlayabilmiş ve bu sayede çok çeşitli ruhsal durumlarda etkinliğini gösterebilmiştir. Psikodinamik psikoterapiyle karşılaştırıldığında, isminin de işaret ettiği üzere, bilişsel terapi psikoterapi sürecine daha bilişsel ve daha az duygusal bir anlayışla yaklaşır. Teknik odaklıdır; terapötik ilişki deneyimine daha az önem verir ve yeni bir anlatının gelişimiyle pek ilgilenmez.

Eğer BDT’nin “birinci dalgası” Skinner ve davranışçılar, “ikinci dalgası” ise Beck ve onun bilişsel terapi formülasyonuysa, “üçüncü dalga” BDT; farkındalık, kabul odağı ve semptom azaltımının ötesinde, daha kapsamlı bir yaşantı zenginliği arayışını içeren daha geniş bir müdahale yelpazesini kapsar. Kabul ve kararlılık terapisi [Acceptance and Commitment Therapy] (Hayes, 2004), acı verici ve hoş olmayan duygularla yüzleşmeye, onları kabul etmeye ve yaşantıyı daha uyumlu ve tatmin edici kılacak biçimde işlevsel hale getirmeye sistematik olarak odaklanır. Diyalektik davranış terapisi [Dialectical Behavior Therapy] (Linehan, 2014), bireysel ve grup bileşenlerini içeren, akut sıkıntı ve intihar davranışlarına yönelik çeşitli teknikler sunar. Son olarak, şema terapisi [schema therapy]; BDT, psikodinamik ve Gestalt terapilerinin entegrasyonu olarak gelişmiş ve tedaviye dirençli hastaları hedeflemeyi amaçlamıştır (Young ve ark., 2006).

Bu kitap boyunca BDT terimini, bilişsel terapi, davranışçı terapi, diyalektik davranış terapisi veya kabul ve kararlılık terapisi gibi alt başlıklar yerine bir şemsiye terim olarak kullanıyoruz; zira bu alandaki çalışmalar giderek bu yaklaşımların birleşimini içeren bir yapı halini almıştır. Örneğin, bazı çağdaş davranışçılar (bkz. Foa, 2011) maruz bırakma temelli müdahalelerini daha bilişsel bir dille yeniden formüle etmişlerdir. Dikkat çekicidir ki, bu daha geniş anlamdaki BDT hem bilişe hem de duyguya odaklanır; hem süreci hem de yeni yaşantıları vurgular; buna karşın, yeni bir anlatı geliştirme hâlâ bu tedavi modelinde büyük bir önem taşımaz.

PSİKODİNAMİK PSİKOTERAPİNİN BİLİŞSEL TERAPİYLE KARŞILAŞTIRILMASI

BDT, dinamik terapinin başlıca alternatifi olduğundan, iki yaklaşım arasındaki farkları ve benzerlikleri anlamak özellikle önemlidir. Ancak BDT çok çeşitli kuramları ve teknikleri kapsadığı için, dinamik terapiyi yalnızca bir BDT modeliyle -yani bilişsel terapiyle- karşılaştırmayı tercih ettik. Hem psikodinamik terapi hem de bilişsel terapi, acı verici duygulanımları azaltmayı, danışanın deneyiminde önceden belirsiz kalan yönleri ortaya çıkarmayı ve algıları daha doğru hale getirmeyi amaçlar. Ancak bu hedeflere ulaşma biçimleri oldukça farklıdır. Bu iki tekniği çeşitli alanlarda karşılaştırmaktayız (bkz. Tablo 3.2).

TABLO 3.2. Psikodinamik ve Bilişsel Terapiler Arasındaki Karşılaştırma

	Bilişsel terapi	Psikodinamik terapi
Terapötik ilişki	• İlişki nadiren tartışma odağıdır • Öğrenmeyi mümkün kılmak için ilişki gereklidir	• İlişki, tartışmanın önemli bir odağı olabilir • Öğrenmeyi mümkün kılmak için ilişki gereklidir • Aktarımdaki örüntüler gözlemlenebilir • İlişki, düzeltici bir duygusal deneyimdir
Odak	• Otomatik düşünceler • Düşünceler ve bilişsel süreçler • Kendiliğe ve dünyaya dair temel inançlar • Şemalar • Semptomlar • Başkalarına ilişkin inançlar	• Çağrışımlar • Hisler, motivasyon • İstekler ve korkular • Fanteziler, travmatik senaryolar, savunma mekanizmaları • Şimdiki ve geçmiş deneyimler, karakter ya da uzun süredir süregelen özellikler • Kişilerarası ilişki örüntüleri
Ana teknikler	• Otomatik düşünce ve şemaların belirlenmesi • Maruz bırakma (exposure) • İnançlara dair kanıtların değerlendirilmesi, ev ödevleri • Problem çözme, beceri geliştirme	• Tekrarlayan örüntülerin araştırılması • Anlamın açığa çıkarılması • Savunmaların, dirençlerin, aktarımın yorumlanması • Anlama, derinlemesine çalışma
Tedavi süreci	• Odağı korumak için yüksek derecede yapılandırılmıştır • Şeffaf • Eğitici olup terapist açıktır	• Daha az bilinçli materyale erişmek için daha az yapılandırılmıştır • Çekimserdir [abstinent] • Tedaviye dair minimal bilgilendirme yapılır
Değişim mekanizmaları	• Temel inançları değiştirme • Telafi edici beceri ya da stratejiler öğretme • Davranışları değiştirme	• Öz-farkındalığı artırma • Derinlemesine çalışma, yeni algılar geliştirme • İlişkileri iyileştirme, yeni davranışları deneme
Temel varsayımlar	• Problemler = semptomlar • Semptomları ortadan kaldırmak = problemi ortadan kaldırmak • Bazen temel inançları değiştirmek gerekir.	• Problemler her zaman semptomlar değildir • Çatışmaya uyumu geliştirmek çözümdür

Hem psikodinamik hem de bilişsel terapilerde hastaların durumlarını nasıl anladıkları temel veriler olarak kabul edilir. Hastaların deneyimlerini nasıl algıladıkları, bu deneyimleri nasıl işledikleri ve onlara nasıl anlamlar yükledikleri, her iki yaklaşım için de merkezî önemdedir. Bilişsel terapist, temel inançların, bilişsel kuralların ve varsayımların tanımlanmasına ve bunların ürettiği tekrarlayıcı olumsuz otomatik düşüncelere odaklanır. Geleneksel psikodinamik terapist ise çağrışımlar, duygular, arzular, korkular ve fantezilerle çalışır; düşünceleri de dikkate alır fakat onları genellikle duygulara kıyasla ikincil olarak görür. Psikodinamik terapist için ilişkiler ve ilişkilere dair duygular en önemli unsurdur. Bununla birlikte, yukarıda da belirtildiği gibi, bazı dinamik modeller (örneğin kontrol-ustalık kuramı [control–mastery theory]) diğerlerine göre daha bilişseldir ve bazı terapistler bilişlere daha fazla vurgu yapar.

Bilişsel terapide, terapötik ilişki hastanın öğrenmesini kolaylaştırmak için bir araçtır; başlı başına önemli bir odak değildir. “Bozuk değilse, onarma” ilkesine uygun olarak, bilişsel terapist terapötik ilişkiye fazla odaklanmaz, ancak ilişki tehdit altındaysa ya da patojenik inançlar bir kopmaya neden oluyorsa ilişkiyi ele alır. Beck, “işbirlikçi deneycilik” [collaborative empiricism] adını verdiği, iyi işleyen sürekli bir işbirliği sürecini önerir (Tee & Kazantzis, 2011). Psikodinamik terapist ise terapötik ilişkiye aktif bir ilgi duyar ve bu ilişkiyi merkeze alır. Terapötik ilişki, tekrarlayıcı ilişki örüntülerini gözlemlemek için bir fırsat sunduğu gibi, hastaya yeni bir ilişki deneyimi yaşama olanağı da sağlar.

Bilişsel ve psikodinamik bakış açıları zihinsel yaşamın farklı yönlerine odaklanır. Bilişsel terapist otomatik düşünceler, bilişsel yapılar ve temel inançları görürken, dinamik terapist çağrışımları, duyguları, güdülenmeyi, istekleri ve korkuları görür. Bilişsel davranışçı terapide şemalar geçmişin mirasıdır ve algılar ile mevcut düşünceleri yönlendirerek semptomlara ve başkalarına dair inançlara neden olur. Buna paralel şekilde, psikodinamik terapide geçmişin bugünü etkileme aracı olarak fanteziler, çatışmalar ve savunmalar öne çıkar; bunlar karakter özelliklerini, tutumları ve ilişkileri belirler. Beth’in terapisti onun çağrışım yapmasına izin verir ve seansların yapısını hastanın duygu ve düşünce akışı belirler. Oysa bilişsel bir terapist zamanı daha yapılandırılmış biçimde organize edebilir, hastayı patojenik şemaları ve bunların otomatik düşüncelerdeki yansımalarını ortaya koymaya yardımcı olacak bir dizi etkinlikten geçirerek ona bu düşünceleri düzeltme becerisi kazandırmaya çalışırdı.

Başlıca bilişsel teknikler, seans içeriğinde yansımasını bulan otomatik düşünceleri ve patojenik düşünce kalıplarını tanımlamak, davranışsal ödevler vermek ve üç sütunlu düşünce kaydı gibi özel anket formlarını kullanmaktır. Düşünce kalıplarının açığa çıkarılması, bunların doğruluğu ve gerçekliğinin değerlendirilmesini sağlar ve böylece etkilerini azaltır. Otomatik düşünce açığa çıktığında, bilişsel terapistler üç temel soruyu sorar: (1) Bu inancın kanıtı nedir?, (2) Duruma farklı bir açıdan bakmanın bir yolu var mı?, (3) Bu inancın olası sonuçları nelerdir? Bilişsel terapi aynı zamanda davranışsal teknikleri de içerdiğinden, davranışsal etkinleştirme görevlerinin verilmesi depresyonu azaltmaya yardımcı olurken, korkulan uyaranlara maruz bırakma teknikleri (duyarsızlaştırma, alışma ya da bilişsel yeniden yapılandırma yoluyla) anksiyeteyi azaltmak için kullanılır. Psikodinamik terapist ise acı veren duyguları araştırır ve bu duygulara eşlik eden düşünce, duygu, anı ve çağrışımları ortaya çıkarır; tekrar eden örüntüleri arar, bu örüntülerin anlamlarını ve tarihsel kökenlerini ortaya koyar. Terapötik çalışmanın amacı, tekrar eden patojenik bir senaryoyu direnç, savunma ve aktarımı yorumlayarak bilinçli farkındalığa çıkarmak ve böylece hastanın eski deneyimleriyle yüzleşmesini sağlayarak duygu, algı ve davranışta değişim yaratmaktır. Beth’in terapisi, tekrarlayan tehlikeli erkekler ve istismar deneyimleri içeren bir senaryoyu fark etmesi etrafında şekillenmiştir. Bu tekrar eden örüntünün farkına varmış ve bunun ilişkilerinde nasıl tekrarlandığını görmüştür. Bu farkındalık, Beth’in çağrışım ve anılarının gözlemlenmesiyle ve acı veren anılarını minimize etmeye yönelik savunma stratejilerini birlikte değerlendirmesi yoluyla elde edilmiştir. Bilişsel terapistler de bu tekrar eden örüntüyü hedef alabilir, ancak buna düşünce çarpıtmaları üzerinden ulaşır ve hatalı düşünceleri düzeltmek için bilişsel teknikler uygularlar.

Bilişsel terapi, pragmatik psikodinamik psikoterapiye (PPP) kıyasla, görece daha yapılandırılmıştır ve terapötik süreç şeffaftır; tedaviye ilişkin açık bir eğitim içerir. Psikodinamik terapistler ise aşırı yapılandırmadan kaçınma eğilimindedir; bunun yerine, hastaların daha az bilinçli materyale ulaşmasını kolaylaştırmak amacıyla destek, empati, zaman ve alan sunmayı tercih ederler. Terapistin geleneksel çekimserliği [abstinence] ve tarafsızlığı [neutrality] bu süreci destekler. Psikodinamik tedavinin yöntem ve işleyişine dair çok az açıklama yapılmasının nedeni de budur. Beth’in terapisti, onun daha derin ve daha az rasyonel duygularını ifade edebilmesi için yeterince destek sağlamış; terapi açık uçlu ve yapılandırılmamış bir şekilde yürütülmüş, bu da bir miktar regresyona olanak tanımış ve aktarımın gözlemlenmesini kolaylaştırmıştır. Tedaviye ve kullanılan tekniklerin nedenlerine ilişkin daha az eğitim ve açıklama yapılmıştır -terapist ilişkinin doğal akışı içinde şekillenmesini istemiştir. Eğer Beth bilişsel terapide olsaydı, terapinin görevleri ve bunların gerekçeleri çok daha açık ve şeffaf biçimde belirlenmiş olurdu.

Bilişsel terapide varsayılan birincil değişim mekanizması, temel inançların ve varsayımların değiştirilmesidir. Temel ya da yüzeysel inançlardaki değişikliklerin, duygularda ve bireyin kendisine ve başkalarına dair algılarında değişikliklere yol açtığı düşünülür. Bu inançları desteklemek amacıyla telafi edici beceri ve stratejiler de öğretilir (Barber & DeRubeis, 1989, 2001; Bruijniks, Los & Huibers, 2020) ve amaç, daha uyumlu ve doğru inançları güçlendirmektir. Genel olarak BDT’de semptomlar doğrudan problem olarak görülür ve bu semptomlar ortadan kalktığında ya da azaldığında problemin çözüldüğü kabul edilir. Ancak bazı BDT türlerinde ve bilişsel terapinin çoğu yorumunda (örneğin bkz. J. S. Beck, 2005), nüksü önlemek için altta yatan şemaların değiştirilmesi gerektiği savunulmaktadır. Psikodinamik psikoterapide değişimin temel mekanizması ise, kendilik ve başkalarıyla ilgili tekrarlayan örüntülere dair farkındalığın artırılmasıdır; bu da daha az acı veren duygulanımlara, daha uyumlu algılara ve başkalarıyla kurulan ilişkilerde yeni davranışlara (özellikle ilişkilerdeki iyileşmeye) yol açar. Buradaki problem, semptomlara yansıyan eski, kısmen bilinçdışı, tekrarlayıcı örüntülerin gücüdür ve bu örüntülerin uyumsuz etkisi azaldığında sorun çözülmüş olur; sadece semptomların azalması yeterli değildir. Dikkat çekici olan nokta, bilişsel terapideki değişimin şema değişimine bağlı olduğuna dair çok fazla ampirik kanıtın bulunmayışıdır (örneğin bkz. Barber & DeRubeis, 1989). Bilişsel terapide Beth büyük olasılıkla depresyon tanısı almış olurdu. Oysa psikodinamik terapide onun asıl problemi, yakın ilişkilerde tetiklenen, travmatik geçmişine dayalı yıkıcı duygulardı; bu duyguların çalışılması hem ilişkilerde iyileşmeyi sağlar hem de depresyondan kurtulmasına katkı sunar.

KİŞİLERARASI PSİKOTERAPİ

Kökenlerini Harry Stack Sullivan’ın (1947) kişilerarası psikanalitik perspektifinden [interpersonal psychoanalytic perspective] alan kişilerarası psikoterapi (KP) [interpersonal psychotherapy (IPT)] (Klerman, Weissman, Rounsaville ve Chevron, 1984), depresyonun psikoterapiyle başarılı bir şekilde çözülmesini öngören etkenlerin incelenmesiyle ampirik olarak geliştirilmiştir. KP, depresyonu nörobiyolojik bir yatkınlıkla birlikte yaşamsal rollerdeki geçişlerin esneklik ve uyum gerektirmesi sonucunda ortaya çıkan bir durum olarak kavramsallaştırır. Bu terapi yaklaşımı, depresyona dair psiko-eğitimi içerir ve başlangıçta depresyon için özel olarak tasarlanmıştır. Sonraki çalışmalar, kişilerarası terapinin travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), özellikle cinsel travma öyküsü bulunan bireylerde etkili olduğunu göstermiştir (Markowitz et al., 2015; Markowitz, Neria, Lovell, Van Meter ve Petkova, 2017).

Bazı yaklaşımlar kişilerarası psikoterapiyi odaklı psikodinamik psikoterapinin [focused psychodynamic psychotherapy] değiştirilmiş bir biçimi olarak görürken, diğerleri onu özgün bir terapi formatı olarak değerlendirmektedir. Bu terapi biçiminin güçlü bir anlatı bileşeni vardır ve tüm hastalara aynı özgül anlatıyı sunar: Hasta bir hastalık (depresyon) yaşamaktadır ve bu durum hayatını pek çok olumsuz biçimde etkilemiştir. Hasta, yeni koşullara uyum sağlayabilmek için yasını tutması gereken kayıplar yaşamıştır. Kişilerarası psikoterapi, hem bilişsel hem de duygusal öğeleri içermekle birlikte, yeni deneyimsel yaşantılardan ziyade teknik unsurlara daha fazla vurgu yapar. Kişilerarası psikoterapi çerçevesinde Beth, depresyonunun nedenini biyolojik yatkınlığına ve erkek arkadaşıyla yaşadığı ayrılığa bağlayacak, yalnız kalmaya yönelik yeni bir uyum geliştirme süreci ise tedavinin temel odağı olacaktır.

HÜMANİSTİK PSİKOTERAPİ

Carl Rogers’ın (1959, 1961) geliştirdiği danışan-merkezli terapi [client-centered therapy], Milton Erickson’un kendine özgü psikoterapi tekniği (Erickson & Rossi, 1981), Gestalt terapisi [Gestalt therapy] (Greenberg & Watson, 2005; Perls, Hefferline & Goodman, 1951), yaşantısal terapi [experiential therapy] (Elliot, 2001) ve varoluşçu psikoterapiler [existential psychotherapies] (May, 1969a, 1969b; Yalom, 1980) gibi bireysel psikoterapötik tedavinin diğer modaliteleri önemli ilgi ve etkinlik üretmiştir. Duygu-odaklı terapi [Emotion-focused therapy] (Greenberg & Iwakabe, 2011), koşulsuz olumlu kabul, içtenlik ve empati gibi danışan merkezli ögeleri, duygusal süreci kolaylaştırmayı ve derinleştirmeyi amaçlayan yaşantısal müdahalelerle birleştiren süre sınırlı bir terapidir. Bu yaklaşımın amacı, hastaların duygusal yaşantılarının farkına varmalarını, bu yaşantıları kabul etmelerini ve anlamlandırmalarını sağlamaktır.

Bu yaklaşımlar birçok uygulayıcıyı etkilemiş olmakla birlikte, kendi başlarına baskın yönelimler hâline gelmiş gibi görünmemektedir. Bazı fikirleri ise eklektik uygulamalara entegre edilmiş görünmektedir. Örneğin, terapistin empatisinin önemi ile hastaya içtenlik ve kabulle yaklaşma gerekliliği, danışan-merkezli terapinin önemli ve kalıcı bir mirasıdır. Esneklik ile etkin, ilgili ve neredeyse oyunbaz bir tutum ise Ericksoncu geleneğin teşvik ettiği bir yaklaşımdır. Benzer şekilde, Gestalt terapisi gibi yaşantısal terapiler, şu anda yaşanan deneyimin yoğunluğuna vurgu yapmış ve bazı terapistler tarafından terapide danışanın yaşantısına odaklanma biçiminde benimsenmiştir.

SİSTEMLER KURAMI, ÇİFT TERAPİSİ VE AİLE TERAPİSİ: TEDAVİLERİN BİRLEŞTİRİLMESİ

Sistem kuramı [systems theory] ve bu kuramın evlilik, çift ve aile terapisi üzerindeki etkisi, modern dönemde psikoterapideki önemli gelişmelerden birini temsil eder (Becvar & Becvar, 2017; Glick, Rait, Heru & Ascher, 2015). İşlevsizlik ve patolojinin yalnızca bireylerin içinde değil, insanlar arasındaki ilişkilerde yer aldığına dair farkındalık; tedavi yaklaşımlarının ailenin iç bağlantılarına ve ilişkilerine odaklanacak şekilde gelişmesine yol açmıştır: karşılıklı bağlanma stilleri (Johnson, 2017), iletişim biçimleri ve davranışların geri bildirim döngüleri (Gottman, 2016b). Bu yaklaşımlar, birincil tedavi yöntemi olarak ya da bireysel psikoterapilerle birlikte kullanılabilecek yeni ve güçlü araçlar sunar. Kültür, aileleri ve sistemleri anlamada kritik bir etkendir; bireyin yer aldığı daha geniş sisteme dikkatlice odaklanmak, iş birliği için daha geniş olasılıkları ve daha yaratıcı tedavi yollarını mümkün kılar. Tercih edilen aile/sistem yaklaşımına bağlı olarak, biliş ve duygunun her biri birincil odak noktası olabilir; hastanın tedavi deneyimi kadar, kullanılan özgül tekniksel yöntemler de önem taşır. Bu tedavilerde amaçlardan biri, aile sistemine dair yeni bir anlatı yapısı oluşturmaktır.

GÜNCEL EĞİLİMLER

Geçtiğimiz 100 yıl içinde psikoterapilerin geçirdiği evrimsel sürecin tarihçesi, psikodinamik terapinin konumunu anlamamıza yardımcı olur. Peki, gelecekte psikodinamik terapiyi şekillendirecek eğilimler nelerdir?

Tanıya özgü psikoterapilere yönelik on yılı aşkın süredir devam eden eğilimin ardından -ki bu eğilim psikodinamik terapi (Keefe, McCarthy, Dinger, Zilcha-Mano & Barber, 2014), BDT (Foa & Rothbaum, 1998), depresyon için kişilerarası terapi (Markowitz ve ark., 2015), kronik depresyon için bilişsel-davranışçı analiz sistemi terapisi (CBASP) ve bütünleştirici bir bilişsel terapi (McCullough, 1999) gibi yaklaşımlar için güçlü sonuçların ortaya konmasına yol açmıştır- alan yeniden yön değiştirmiş ve tanılar arası [transdiagnostic thinking] düşünmeye daha fazla ilgi göstermeye başlamıştır. Gündemdeki temel sorular şunlardır: Psikoterapide değişimin mekanizmaları nelerdir ve bu mekanizmalar daha etkili tedavilerin geliştirilmesi ve hastaların uygun tedavilere daha iyi eşleştirilmesi amacıyla nasıl kullanılabilir? Bu sorular, “kişiselleştirilmiş tıp [personalized medicine]” ya da “bireye özgü psikoterapi [individually tailored psychotherapy]” kavramıyla da yakından ilişkilidir. Bu sorulara 10. Bölümde ayrıntılı biçimde değinilmektedir.

Rutin sonuç izlemi [routine outcome monitoring], bir diğer önemli eğilimdir. Hastaların her seans öncesinde terapistlere kontrol listesi biçiminde geribildirim sunması, terapi sonuçları üzerinde belirgin düzeyde olumlu bir etki yaratıyor gibi görünmektedir. Bu durum, belirli tekniklerin belirli anlarda hastaların yaşantılarına uyarlanmasının terapi etkinliğini artırabileceğini düşündürmektedir. Bu heyecan verici bulgunun farklı tanılar arasında geçerli olması, psikoterapi teknikleri ve sonuçlarında transteorik [transtheoretical] ve tanılararası [transdiagnostic] etkenlere artan ilgiyi desteklemektedir.

Pandemiyle ivme kazanan ve artık hem hastalar hem de terapistler tarafından coşkuyla benimsenen telepsikoterapinin [telepsychotherapy] yükselişi, bir zorunluluğun ürünüydü ve artık bu uygulamayla yaşamaya devam edeceğiz. Bu gelişme; terapiye erişim, güçlü bir terapötik ilişki kurmak için gerekli koşullar, beden dilinin önemi ve hem hastanın hem de belki de terapistin kişisel değil profesyonel alanlarda bulunmasının sınırları gibi pek çok ilginç soruyu gündeme getirmiştir. Bu sorular 13. Bölümde ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Günümüz psikoterapisini tartışırken psikofarmakolojinin rolünü göz ardı etmek mümkün değildir. Her yeni psikofarmakolojik gelişme, zihne ve psikoterapiye dair düşünme biçimimizi ileri taşımıştır. Psikofarmakolojinin etkinliği ve sık kullanımı, psikopatolojinin temel doğası, hangi müdahale biçimlerinin daha etkili olduğu ve psikoterapi ile psikofarmakolojinin nasıl ve ne zaman birleştirilmesi gerektiği gibi soruları gündeme getirerek psikoterapi kuramı ve tekniğini sorgulamaya açmaktadır. Bu iki yaklaşımın nasıl entegre edilerek her birinin etkinliğinin en üst düzeye çıkarılabileceği konusunda hem pratik hem de kuramsal sorular hâlâ netliğe kavuşmamıştır (Guidi & Fava, 2021). Psikofarmakolojik etkinliği artırmaya yönelik yeni psikodinamik teknikler ve kavramsallaştırmalar önerilmiştir, ancak henüz test edilmemiştir (Mintz, 2022; bkz. Bölüm 14). Birleşik tedavi [combined treatment] kullanımını destekleyen şaşırtıcı derecede az sayıda kanıt bulunmaktadır (Barber et al., 2021; Keller et al., 2000; Thase et al., 1997). Nitekim, anksiyete bozukluklarında, bilişsel davranışçı terapinin birleşik tedavi içinde verildiğinde, tek başına uygulandığı durumlara kıyasla daha az kalıcı etki yarattığına dair bulgular mevcuttur (Barlow, Gorman, Shear ve Woods, 2000).

ÖZET

Özetle, psikodinamik terapi modern tıbbî ve psikolojik dönemin ilk psikoterapisi olmuştur ve çok çeşitli uygulama alanlarına sahip geniş bir tedavi yelpazesinin doğmasına öncülük etmiştir. Psikoterapiler, duygu ve biliş, öznel deneyimin iyileştirilmesi ile teknik odaklılık arasındaki temel gerilimleri yansıttıkları için birbirlerinden farklılaşırlar; ayrıca yeni anlatılara odaklanma dereceleri de değişkenlik gösterir (bkz. Tablo 3.3). Psikoterapi alanı, özgül tanılara odaklanmaktan uzaklaşıp bireysel olarak uyarlanmış terapilere, telepsikoterapiye ve gerçek zamanlı sonuç izlemeye doğru yönelerek daha bütünleşik ve transteorik bir tedavi modeline doğru ilerliyor olabilir.