İlk Anlar (2. Bölüm)

GİRİŞ

Sallie Gane kliniğe girişini yaptırır ve ortak bekleme alanına oturur. Randevusundan 20 dakika erken gelmiştir. Gergin bir şekilde bir haber dergisi alır ve hızlıca sayfalarını karıştırır. Ben ise içimden geri saymaya başlarım: Saat 14.00’e 10 dakika, 14.00’e 5 dakika…

İlk hastalarımla çalışırken kendimi bir klinisyenden çok bir sahtekâr gibi hissediyordum. İlk görüşmelere önceden hazırlanamıyor oluşum beni çok rahatsız ediyordu. Selamlaşma kısmını planlayabiliyordum, ama hastanın ne söyleyeceğini duymadan seansın geri kalanını kurgulamak imkânsızdı. Yeni bir terapist olarak, ilk seans planımı Dr. Messner ile gözden geçiriyordum.

Açıkçası, onunla bu konuyu bu kadar uzun süre tartışacağımı beklememiştim. “Dr. Messner,” diye başlamıştım, “Bekleme odasında hastamın adını çağıracağım ve birlikte ofise yürüyeceğiz, ama sonra ne yapacağım?” Soruma hemen cevap vermedi, duraksadı. Bunun yerine, mevcut eylem planımın hastamın gizliliğini yeterince koruyup korumadığını tartıştık. Hastanın daha ofise girmeden önce gizliliğin terapötik bir mesele olabileceğini hiç düşünmemiştim.

Dr. Messner’ın açıkladığı gibi, bir hastanın gizliliğini korumak her şeyden önce bir öncelik olmalıdır. Ortak bir bekleme alanında hastamın adını yüksek sesle çağırmak, kimliğini koruma görevimi yerine getirmemiş olacağım anlamına gelirdi. Psikoterapinin başarılı olabilmesi için, terapistin tedavinin başladığı andan itibaren hastanın gizliliğine saygı duyarak onu koruması ve böylece hastanın güvenini kazanması gerekir.

Dr. Messner, bekârlık yeminini sorgulamakta olan ve kilisedeki gelecekteki rolünü netleştirmek için psikoterapiye gelen bir rahibi tanıyordu. Rahip, sivil kıyafetler giymişti ve randevusunu beklerken bir kadınla el ele tutuşuyordu. Psikoterapisti ortak bekleme alanına girip ona “Merhaba, Peder” diye seslendi. Bekleme salonundaki düşük düzeyli uğultu kesildi; insanlar bakakaldı ve fısıldaşmaya başladılar. Terapistin görünüşte masum olan bu selamı, en hafif ifadeyle utanç vericiydi; en kötü ihtimalle küçük düşürücüydü: Yeni kurulan bir ilişkiye güven aşılamak için pek de iyi bir başlangıç değildi.

Benzer bir hataya düşmemek için, Dr. Messner hastamla buluşurken adını yüksek sesle söylemeden kendimi tanıtmamı önerdi. Bu strateji sayesinde, bekleme alanındaki biriyle dolaylı bir bağlantısı olabilecek hastanın kimliğini koruyabilirdim. Böylece, Sallie’nin psikiyatrik görüşme arayışı da gizli kalırdı. (Gizlilik konusunun daha ayrıntılı tartışması için bkz. Bölüm 11.)

Eğer Sallie, ben kendimi tanıttıktan sonra, kendini kendiliğinden tanıtmasaydı, ofise geçtikten sonra kimliğini şu şekilde doğrulayabilirdim: “Adınız neydi?” ya da “Affedersiniz, isminizi alamadım…”

İlk izlenimde, Örnek 2.1 bana adeta bir tanışma jimnastiği gibi gelmişti. Dr. Messner’ın açık ve duyarlı açıklaması için kendimi minnettar hissetmedim. Aksine, fazlasıyla karmaşık ve kısıtlayıcı gelen bu öneriye karşı bir direnç geliştirdim. Diğer birkaç süpervizöre de bu yaklaşıma katılıp katılmadıklarını sordum. İlginç bir şekilde, bu konuda hepsi tamamen hemfikirdi. Önce gizlilik… ve daima gizlilik, dediler.

Yine de kendimi huzursuz hissediyordum. Bu yeni kurallarla birlikte adeta sosyal bir sıkı disiplin içine sokulmuş gibiydim. Sallie’nin bu özel olarak kurguladığım tanışma biçimini son derece garip bulacağından emindim. Ayrıca, dolu bir bekleme odasında ayakta durup “Beni görmek için gelen var mı?” diye sorduğumda kimsenin cevap vermemesiyle oluşacak o garip anları da kafamda canlandırıyordum. Bu kadar törensel davranmak bana doğal gelmiyordu. Bir başka endişem daha vardı: Eğer selamlaşmayı bile süpervizyon olmadan nasıl yapacağımı bilemiyorsam, tüm bir seansta ne gibi zararlar verebilirdim? Bu yabancı yaklaşıma alışmam için birkaç derin nefes ve bazı katartik dertleşmeler eşliğinde stajyer arkadaşlarımla yapılan yakınma seansları gerekti.

Psikoterapi öğrenmeyi yeni bir spor öğrenmeye benzetmek faydalı oldu. Basketbol gibi yeni bir oyuna başladığınızda, topu sektirmek ve potaya atmak başlangıçta çok garip gelir. Hareketler doğal hissettirmez, çünkü gerçekten doğal değildirler; ama oyunu iyi oynayabilmek için gereklidirler. Psikoterapideki hareketler -örneğin bir hastayla tanışma şekli- gündelik dili farklı bir biçimde kullanmayı içerir. Başlangıçta bu tür uygulamalar kısıtlayıcı, hatta biraz garip gelebilir ancak psikoterapi bağlamında bunlar yerindedir ve gereklidir.

Dr. Messner’ın tavsiyesine uydum ve gerçek hastalarımın yeni selamlaşma biçimime şaşkın bakışlarla ya da “Siz kimsiniz?” ifadeleriyle tepki vermemesine şaşırdım. Aslında, bazı tedavilerin, eğer en başından itibaren hastanın gizliliğini dikkatle korumasaydım, ciddi sorunlarla karşılaşabileceğine dair net bir farkındalığım oluştu. Başlangıçta garip bir selamlaşma ritüeli gibi gelen şey zamanla doğal ve olağan hissettirmeye başladı. Psikoterapideki pek çok müdahale buna benzer: İlk başta rahatsız edici ve yapay gelir, ama zamanla hem işe yarar hem de kolaylaşır.

HASTAMA NASIL HİTAP ETMELİYİM?

Bekleme odasında hastamın adını yüksek sesle çağırmadığım için, hastama ismiyle mi yoksa soyadıyla mı hitap edeceğim sorusu psikoterapide ilk anda doğrudan gündeme gelmez. Yine de, bu konu hakkında daha ilk “merhaba”dan itibaren bilinçli bir şekilde düşünmek faydalıdır.

Kendi yaşımda olan Bay Jim Smith’e ismiyle mi yoksa soyadıyla mı hitap etmeliyim? Benden on yaş büyük olan ve kendisi de bir hekim olan hastama Dr. Powell mı demeliyim, yoksa Julie mi? Benden oldukça genç bir yetişkin olan Sallie’ye nasıl hitap etmeliyim? Her yaklaşımın artıları ve eksileri nelerdir? Bu soru basit gibi görünse de, cevabı şaşırtıcı derecede çok yönlüdür. Kesin doğru bir yanıt olmasa da, hangi hitap biçimi seçilirse seçilsin, bu karar bilinçli ve düşünülmüş olmalıdır.

Bir psikoterapist olarak, bir hastanın en mahrem sırlarına vakıf olurum; ancak ne bir aile üyesiyimdir ne de yakın bir arkadaşı. Hastayla etkileşimlerim bütünüyle profesyonel olsa da, onun yaşadığı zorluklara dair ayrıntılı özel bilgilere ulaşırım. Terapinin işlevsel olabilmesi için, bu sınır ve yakınlık ikiliği arasında dikkatle manevra yapmam gerekir.

Bir hastaya nasıl hitap ettiğim, klinik açıdan önemli sonuçlar doğurabilir. Adıyla hitap etmek, psikoterapi sürecindeki önemli sınırları bulanıklaştırabilir. Soyadıyla hitap etmek ise hastada mesafeli ve kopuk bir his yaratabileceği gibi, bunun aksine, ilişkinin özel niteliğini olumlu biçimde de vurgulayabilir. (Hastanın terapiste nasıl hitap edeceği ise doğal olarak bundan sonra gelir ve bu durum eğitim, unvan ve kişisel tercihlere göre değişir.) Terapistler olarak nihai amacımız, sınırların korunduğu, açık ve güvenli bir terapötik ortamı en çok destekleyen şekilde hastaya hitap etmektir.

Bir terapist olarak tercihlerim yıllar içinde değişti. Örneğin, daha genç bir kadınken, hastaların çoğuna soyadıyla hitap etmek benim için önemliydi. Bu resmiyet, tedavi ilişkisi içindeki profesyonel sınırı pekiştiriyor ve özellikle erkek hastalarla bu sınırın korunması bana daha da önemli geliyordu. Yaş aldıkça, daha genç hastalara isimleriyle hitap etme konusunda kendimi daha rahat hissediyorum; artık 50’li yaşlarımda, 30’lu yaşlarımda sahip olmadığım bir yaş ve deneyim zırhını terapi çerçevesine taşıyorum.

Bazı terapistler, ilk görüşmede hastalarına nasıl hitap edilmeyi tercih ettiklerini sorabilirler. Bu yaklaşım, açık ve doğrudan olması açısından avantaj sağlar; ancak aynı zamanda hastanın sınırlarının sağlıklı olduğunu varsayar ve terapistin ileride daha resmi bir etkileşim tarzı isteyebileceğini göz ardı eder. Örneğin, “Tom Baker” adlı erkek bir hasta, kadın terapistine karşı yoğun bir erotik aktarım geliştirebilir; böyle bir durumda terapist ona “Tom” yerine “Bay Baker” şeklinde hitap ederek ilişkiye daha profesyonel bir çerçeve kazandırmayı dileyebilir.

Bir başka seçenek olarak terapist, tedavinin başında daha mesafeli bir duruş benimseyebilir ve ilişki geliştikçe daha rahat bir yaklaşıma geçme seçeneğini elinde tutabilir. Ben bu uygulamayı tercih ediyorum; çünkü resmiyetten daha samimi bir tarza geçiş yapmak, kaybedilmiş bir resmiyeti sonradan yeniden tesis etmekten daha kolay geliyor.

Her hastaya nasıl hitap edeceğime karar vermek için acele etmeme gerek yok; çünkü hastanın adını kullanmamı gerektiren çok fazla an yok. Hastayı telefonla aradığımda, genellikle adını ve soyadını birlikte kullanırım ve tercih ettikleri zamirleri bilene kadar Bay, Bayan ya da Mx. gibi unvanlardan kaçınırım. E-postalar ise daha zorlayıcıdır. Bazı meslektaşlarım, hastanın adını belirtmeden yalnızca basit bir “Merhaba” ile e-postaya başlayarak bu konudan kaçınırlar. Ben de hastaya nasıl hitap edeceğim konusunda gerçekten kararsızsam, bazen bu yolu tercih edebilirim. Ancak genelde içgüdülerime güvenirim: Genç hastalara isimleriyle, daha yaşlı hastalara ise daha resmi bir biçimde hitap ederim. Bazı yaşlı hastalar, bu şekilde kendilerine gösterilen saygıyı takdir edebilir. Genç hastalar ise genellikle daha az resmi bir tutuma sahiptir; bu nedenle fazla mesafeli bir yaklaşım, terapi sürecinde onları rahatsız edebilir.

Her bölgenin kendine özgü kültürel normları da vardır. Daha muhafazakâr bir toplulukta, hastaya daha resmi bir şekilde hitap etmek en doğal yaklaşım olabilir. Buna karşılık, daha ilerici bir bölgede soyadıyla hitap etmek garip ve mesafeli hissedilebilir; bu durumda hastaya adıyla hitap etmek daha uygun ve rahatlatıcı bir tercih olabilir.

Eğer bir hasta özellikle adıyla hitap etmemi isterse, büyük çoğunlukla bu talebe memnuniyetle uyarım. (Not: Bu yalnızca benim bakış açım. Çok saygı duyduğum bir meslektaşım yakın zamanda tüm yaş gruplarından hastalarına soyadıyla hitap ettiğini ve yeni hastalara bunun tedaviye en çok saygı gösteren yaklaşım olduğunu düşündüğünü açıkladığını paylaştı.) Hasta kendisinden bir takma adla söz ediyorsa (“Samantha” yerine “Sam” gibi), hangi ismi tercih ettiğini netleştiririm. Genellikle benim görüşüm, bir kişinin nasıl hitap edilmek istiyorsa o şekilde çağrılma hakkı olduğudur -nadir istisnalar dışında. Erotik aktarım yaşayan ya da sınırları çok zayıf olan hastalarda, isimle hitap etmeyi kibarca reddedebilir ve şöyle açıklayabilirim: “Terapi, daha resmi bir yaklaşımla daha sağlıklı işler.”

Şimdi, bekleme odasındaki Sallie’ye geri dönelim…

Sallie Gane ayağa kalkar. Ben gülümserim, o da karşılık verir. Elini uzatır. Peki, tokalaşmalı mıyım?

Bazı geleneksel psikoterapistler, terapist ile hasta arasında tanışma amacıyla yapılan basit bir tokalaşmanın bile uygun olup olmadığını sorgularlar. Ancak tokalaşma, Amerikan kültüründe oldukça kabul görmüş bir selamlaşma biçimi olduğundan, bundan kaçınmak hasta tarafından reddedilme gibi algılanabilir. Üstelik tokalaşma, size sözsüz bazı bilgiler de sunar: Hasta elini rahatça mı uzatıyor, yoksa temkinli mi? Tutuşu sıkı mı, gevşek mi? İlginç bir not: Psikoterapide her tür fiziksel teması en aza indirmeye çalışıldığı için, bu tokalaşma belki de hasta ile kurduğunuz ilk ve son fiziksel temas olabilir -tedavi bitiminde el sıkışarak veda etmediğiniz sürece.

İlk olarak ben mi elimi uzatmalıyım? Bu sorunun kesin bir doğru cevabı olduğunu düşünmüyorum, ancak şahsen tokalaşmayı başlatmamaya karar verdim. Bu ilk anlarda yeni hastam hakkında hiçbir şey bilmiyorum ve belki de tokalaşmaktan kaçınmayı tercih ediyor olabilir -bu tercih, COVID-19 pandemisinden bu yana daha yaygın hale geldi. Gelecekteki terapi etkileşimlerine zemin hazırlamak adına, en temel “merhaba”da bile hastanın öncülüğünü takip etmeyi tercih ediyorum.

Sallie’yi ofisime yönlendiriyorum. Genellikle benim oturduğum koltuğa doğru ilerliyor; koltuğun ayağının yanında açıkça görünen sırt çantam duruyor. Peki, ne yapmalıyım?

Tanışmaları nasıl kurgulayacağıma dair beklenmedik ve ayrıntılı öneriler aldıktan sonra, başka hangi öngörülmemiş klinik durumlarla karşılaşabileceğimi düşünmeye başladım. Belki de hastanın, terapistin önceki planlarından bağımsız olarak, ofiste istediği sandalyeye oturmasına dair özel bir kural vardı. Neyse ki, gizlilikle ilgili olmayan klinik durumlara genellikle sağduyu ile yaklaşmak en iyisidir. Bu durumda sizin için terapist olarak koltuğunuzda rahat hissetmeniz ve masanıza, telefonunuza, not defterinize, bilgisayarınıza veya diğer eşyalara kolayca erişebilmenizdir. Eğer kendimi yukarıda tarif edilen durumda bulsaydım, uygun olan sandalyeyi işaret edip Sallie’yi nazikçe yönlendirerek şöyle diyebilirdim: “Şu koltuğa geçebilir misiniz lütfen?” ya da “Lütfen şuraya oturun.”

OFİSİ DÜZENLEMEK

Psikoterapistlerin genel giderleri oldukça azdır. Bu tür bir terapi uygulamak için gerçekten ihtiyacım olan tek şey dört duvar, birkaç sandalye ve bir telefon.

Terapistler, kendi kültürlerine ve tarzlarına bağlı olarak ofislerindeki sandalyeleri farklı mesafelerde düzenlerler. Eğer hasta ve ben yanlışlıkla birbirimizin ayaklarına çarpabilecek kadar yakınsak, bu mesafe fazla dar demektir. Çalıştığım hasta grubuna bağlı olarak, odayı kapıya daha yakın oturabileceğim şekilde düzenleyebilirim; bu da fiziksel olarak tehditkâr hale gelebilecek bir durumda hızlı bir çıkış olanağı sağlar. Umarım ofisimden hiç kaçmak zorunda kalmam, ancak acil bir durumda bu yerleşim kolay bir çıkışı mümkün kılar.

Bir masanın üzerinden konuşmak fazla resmi olabilir ve samimi bir konuşmayı kolaylaştırmaz; hasta, amirine rapor veren bir çalışan gibi hissedebilir. Ancak hasta masanın ucuna oturur ve ben de masanın köşesinden onunla konuşursam, bu düzeni kendi lehime kullanabilirim. Bu yerleşim daha rahat bir atmosfer sunar ve bazı hastalar için açık alanda doğrudan yüz yüze oturmaktan daha az tehdit edici hissedilebilir.

Pek çok sağlık profesyonelinin masa başında aile fotoğraflarını sergilemesinin aksine, psikoterapistler genellikle kişisel fotoğrafları açık alanda bulundurmaktan kaçınırlar. Kişisel hatıralar, hastanın mahrem sorunlarından dikkati uzaklaştırır ve hastanın kendi deneyimlerine odaklanmasını, utanç verici ya da acı verici konuları dile getirmesini zorlaştırabilir. Aile fotoğrafları ayrıca hastanın merakını cezbederek, terapistin daha fazla kişisel bilgi paylaşmaktan kaçındığı bir ilişkide tutarsız bir mesaj iletebilir.

Pek çok psikoterapist, psikoterapiyi ev ofisinde [home office] yürütür; ancak profesyonel alanı kişisel eşyalarla dekore etmez. Buna rağmen, meraklı hastalar ev ortamına dikkatle odaklanır; araba yolundaki araçların türünü, diğer odalardan gelen sesleri ve mutfaktan gelen kokuları fark ederler. Ev ofisi, kolaylık ve vergi avantajları sağlasa da, özellikle yeni başlayan bir terapist için önemli bir zorluk teşkil eder.

Ofisinizi nasıl dekore edeceğiniz tamamen size bağlıdır. Ancak açık nedenlerle, şiddet içeren, cinsel ya da rahatsız edici temalara sahip görsellerden kaçınmak tercih edilir. Daha nötr sanat eserleri dikkat dağıtmaz ve ortamı daha dengeli kılar. Terapist ofisleri birbirinden oldukça farklıdır; dekorasyon tarzı, terapistin ilgi alanlarına ve geçmişine göre büyük çeşitlilik gösterir. Avrupa’daki tarihi yapıların çizimlerinin sergilendiği, yerel yaban hayatı koruma alanlarının büyük boy kişisel fotoğraflarının asıldığı ya da halk ve etnik sanat koleksiyonlarının bulunduğu ofisler gördüm -bunlar sadece birkaç örnek. Bir başka terapist ise hastanın oturduğu sandalyenin karşısındaki duvarı özellikle boş bırakıyor; dikkat dağılmasını en aza indirmek için. Açıkça görülüyor ki ofis oluşturmanın tek bir doğru yolu yok; önemli olan, sizin kendinizi rahat hissedeceğiniz bir alan yaratmanızdır.

İLK SEANSIN İLK BİRKAÇ ANI

Sallie Gane sandalyesine yerleşir ve hapşırır. Bana beklentiyle bakar; başlamamı beklemektedir.

Terapi ilerledikçe hasta aklından geçenleri kendiliğinden anlatmaya başlayacaktır; ancak ilk seansta nasıl başlayacağını bilemeyen bir hastayla süreci başlatmak benim sorumluluğumdadır. Seansa başladığım ilk soru, bu ilk görüşmenin tonunu belirleyecektir. Aşağıda yer alan başlangıçların hiçbiri “kötü” değildir ancak bazıları konuşmayı diğerlerine göre daha kolay ve verimli biçimde başlatır.

“Size nasıl yardımcı olabilirim?” sorusu ilk bakışta nötr ve sade bir açılış gibi görünebilir; ancak bu soru, terapistin sağlayamayabileceği uzun süreli semptomlara yönelik hızlı bir rahatlama vaadini örtük biçimde içerebilir. Bu tür bir giriş, bağımlılığa ya da ataerkil bir ilişkiye zemin hazırlayabilir -hasta, gerçekte yürütülecek olan süreçten farklı bir terapi beklentisine girerse, bu durum istenmeyen bir regresyona (gerilemeye) yol açabilir.

Psikoterapi, terapistin pasif bir hastaya iyileştirici bir iksir sunmasıyla etkili hale gelmez. Aksine, tedavinin gücü, terapist ile hasta arasındaki iş birliğinde yatar; burada hasta, ele alınan konuya dair kendi deneyiminin uzmanı olarak aktif bir rol üstlenir.

Pek çok tıbbi tedavinin aksine, psikoterapi genellikle yavaş ilerleyen bir süreçtir ve “İki tane al, sabah beni ara” modeliyle işlemez. Duygusal acıyı hızla dindirecek, istikrarlı bir romantik ilişki sağlayacak ya da kariyer motivasyonu kazandıracak sihirli bir iksir yoktur. Gerekli durumlarda reçete edilen psikiyatrik ilaçların bile çoğu hemen etkili olmaz. Elbette, hastaların çoğu hızlı bir çözüm umar; ancak bu genellikle mümkün olmadığından, daha nötr bir başlangıç sorusu genellikle daha uygundur.

İşte sorun yaratabilecek başka bir açılış örneği:

“Size ne rahatsızlık veriyor?” ya da bunun bir benzeri olan “Sorununuz nedir?” gibi sorulara, hastalar genellikle sıkıntılarını küçümseyerek yanıt verme eğilimindedir. Ruh sağlığı tedavisine dair damgalanmaya karşı hassas olan hastalar için, bu masum görünen soru bile incitici ve utandırıcı bir etki yaratabilir. Bu nedenle, duygusal bir yönlendirme içermeyen bir açış sorusu tercih edilmelidir.

Her ne kadar pek çok hasta “Sizi buraya getiren şey nedir?” sorusuna olumlu yanıt verse de, Örnek 2.4’teki Sallie gibi bazıları bu soruyu dışsallaştırma fırsatı olarak kullanabilir. Örneğin: “Benim bir sorunum yok. Annem terapiye gelmemi istediği için buradayım.” Diğer hastalar içinse bu tür bir açış tehdidkâr hissedebilir; çünkü terapistin daha “merhaba” demeden doğrudan konuya girmek istediğini ima ediyor olabilir.
Örnek 2.4’te Sallie’nin ifadesine empatik bir şekilde yanıt verir ve onun yönlendirdiği biçimde devam ederim. Eğer Sallie için kendi sorunlarından çok annesinin kaygılarından bahsetmek daha kolay ise, başlangıçta odak noktam da bu olur.

İşte savunmaya yol açmaktan kaçınan, denenmiş ve güvenilir bir açış sorusu:

Örnek 2.5’teki açış sorusu, sunulan seçenekler arasında en az yönlendirici olanıdır; ancak yeni başlayan bir terapist için aynı zamanda en garip hissedilebilecek olanıdır. Psikoterapiye özgü diğer “hamleler” gibi, bu da biraz pratikle birlikte daha doğal ve rahat gelecektir. Ayrıca, “Sizi buraya getiren şey nedir?” gibi daha doğrudan bir sorunun savunmacı bir tepkiyle karşılandığı durumlarda, etkili bir yedek seçenek olarak da kullanılabilir.

Tebrikler! Artık ilk hastanızla tanışmaya ve konsültasyon sürecini başlatmaya hazırsınız. Önümüzdeki üç bölümün odak noktası, ilk üç seansta dört temel amacı dengelemektir: empatik yanıtlar vermek, hasta ile bir terapötik ittifak kurmak, hastanın güvenliğini değerlendirmek ve temel geçmiş bilgilerini edinmek.