Etiket: #PsychodynamicTherapy

Psikoterapinin nihai amacı, bir kişiye değişim sürecinde yardımcı olmaktır -zaten hastalar bu nedenle bize başvururlar. Bu bölüm, psikodinamik terapide değişime dair kanıta dayalı bir modeli sunmakta ve terapistlerin tedaviyi bireysel hastalara nasıl uyarladıklarını açıklamaktadır. Kişiselleştirilmiş psikodinamik terapi, hastanın güçlü ve zayıf yönlerine dayalı bir değerlendirmeye göre etkili olması muhtemel altı değişim mekanizmasından bir ya da birkaçını devreye sokmayı içerir.

Terapistler olarak kendi performansımızı sorgulamak oldukça kolaydır. Terapi işe yarıyor mu? Borsa simsarları ve olimpik atletler, yaptıkları işe dair anlık, acımasız ve son derece net geri bildirimler alırken; öğretmenler, sanatçılar ve terapistler böyle bir geri bildirime sahip değildir. Değişimi planlamak, gözlemlemek ve değerlendirmek, alçakgönüllülük gerektirir. Terapistin ve hastanın, neyin değiştiğine dair gözlemleri ve haftalar, aylar hatta yıllar sonra bu değişime dair oluşturdukları bakış açısı genellikle akışkandır ve net biçimde tanımlanması zordur.

Terapistler, neyin değişebileceği, neyin değişmesi gerektiği ve nihayetinde neyin değiştiği konusunda (kimi zaman ön yargılı) yargılarda bulunurlar. Nesnel davranışsal sonuç değerlendirmeleri kuşkusuz en açık ve ölçülebilir göstergelerdir; ancak bu ölçütler her zaman hastaların hedefleriyle ya da öznel deneyimleriyle örtüşmeyebilir. Hastalar elbette semptomlarının azalmasını isterler, fakat çoğu zaman bundan daha fazlasının, daha dolu bir yaşam deneyiminin arayışındadırlar.

Psikodinamik psikoterapi literatürü, hastaların nasıl farklı hissedebileceğini betimleme konusunda oldukça zengindir; ancak terapistlerin bu değişimleri nasıl kolaylaştırdığı konusunda aynı açıklıkta değildir. Tedavi süreci boyunca gerçek zamanlı sonuç puanlarına erişimin, terapi sonuçlarını iyileştirdiği gösterilmiştir (Boswell, Kraus, Miller ve Lambert, 2015); bu, değişimin izlenmesi açısından önemli bir araçtır, ancak değişimin nasıl gerçekleştiğini ve bunun nasıl kolaylaştırılabileceğini anlamamıza yardımcı olmaz. Pek çok hastamız şöyle der: “Kendimi daha iyi anlıyorum ama bu, değişmeme nasıl yardımcı olacak?” Psikodinamik terapistler, bu soruya her zaman kısa, akla yatkın bir yanıt verememişlerdir!

Klasik psikanalitik görüşe göre içgörü [insight], değişimi kendi başına kolaylaştıran sihirli anahtardır. Ancak son 50 yıldaki klinik gözlemler ve kuramsal literatür, değişimi sağlayan başka, en az içgörü kadar önemli mekanizmaları da tanımlamıştır: terapistle yaşanan yeni duygusal deneyimler [new emotional experience], yeni türden bir öz-farkındalık [self-awareness] ve yeni beceri [skill] ve kapasitelerin [capacity] gelişimi. Son on yılda, psikodinamik terapide değişim mekanizmalarına yönelik bilimsel ilgi büyük bir artış göstermiştir ve artık bu konudaki anlayışımızı aydınlatan önemli verilere sahibiz.

Bu bölüm, psikodinamik terapide değişim hedeflerinin tartışılmasıyla başlamakta ve ardından ampirik literatüre dayanan altı değişim mekanizmasını açıklığa kavuşturmaktadır: zihinselleştirme, bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün desteklenmesi, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyim, duyguların yaşantılanması, uyum sağlayıcı psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve uyumlu kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi (Barber ve ark., 2021). Ayrıca, hangi değişim mekanizmalarının en etkili biçimde kullanılabileceğini öngörmek amacıyla hastaların psikolojik güçlü ve zayıf yönlerinin nasıl değerlendirildiğini (Zilcha-Mano, 2021) ve bu mekanizmaların bir hastanın terapisi sırasında nasıl devreye girdiğini göstermek için klinik örneklerin nasıl kullanıldığını ele alıyoruz.

HASTADA NE DEĞİŞİR?

Sanjay terapiye ne için gelmişti? Etkili bir psikoterapi, hastanın öznel deneyimini olduğu kadar nesnel işlevselliğini de değiştirir. Duygudurum, duygulanım, biliş, yaşam doyumu ve haz alma kapasitesi gibi alanların tümü psikoterapiden olumlu yönde etkilenebilir. Bu alanlardan birindeki değişim, diğer alanları da etkileyebilir. Hasta evde, işte, ilişkilerinde, bilişsel işlevlerinde, organize olma ve odaklanma becerisinde daha iyi mi işliyor? Sorun çözmeye esneklik ve yaratıcılık getirebiliyor mu? Daha fazla doyum, bağ kurma ve yakınlık kapasitesi hissediyor mu? Gözlem yapma, anlama ve alternatifleri değerlendirme becerilerinde bir gelişme var mı -“psikoterapi işlevi” içselleştiriliyor mu? Hasta farkında olmasa bile, önemli yakınları onda bir değişim fark ediyor mu?

Psikodinamik psikoterapinin etkililiğine ilişkin güncel tartışmaların büyük bir kısmı, bu yaklaşımın daha çok belirti odaklı tedavilerle kıyaslanmasında, tedavinin yalnızca semptomları ortadan kaldırmakla mı sınırlı olması gerektiği sorusu etrafında şekillenmektedir. Elbette semptomların azaltılması önemlidir ve bireyin kendini daha iyi hissetmesini sağlar; ancak tedavi, aynı zamanda zihinsel sağlığın ve işlevselliğin geliştirilmesini de aktif biçimde kolaylaştırmalı mıdır? Sadece “bozuk dokuyu” çıkartıp hastanın kendiliğinden iyileşmesini mi beklemeliyiz, yoksa kişinin gelişip serpilebilmesi için ona eğitim ve yeniden yapılandırma süreçleri de sunmalı mıyız?

Sanjay’ın depresyon, anksiyete, üzüntü ve kendine zarar verme gibi semptomları onun için açıkça sorun teşkil ediyordu; ancak bunun ötesinde, “gerçek bir hayat” arzusu aracılığıyla ifade ettiği duygusal ve kişilerarası işlevselliğinde belirgin bir kısıtlılık da söz konusuydu. Cinsel kimliği ve yönelimi konusunda açık ve kendini kabul eden bir konuma gelmek, yaşamı daha açık ve neşeli bir şekilde deneyimlemek, ve kendi kendine zarar veren davranış örüntülerinden uzaklaşmak istiyordu. Yakınlığa dair ihtiyaçlarını nasıl karşılayacak ve ailesiyle olan ilişkilerini nasıl sürdürecekti? Psikoterapi, yalnızca ortaya koyduğu semptomlar hafifledikten sonra bile, onun duygusal dayanıklılığını inşa etmesine ve kimliğini sağlamlaştırmasına yardımcı olmalı mıydı -ve olabilir miydi?

Aşağıda, psikodinamik tedavideki geleneksel (ve biraz da geleneksel olmayan) bazı hedefler ya da “değişim odakları” listelenmiştir (bkz. Sharpless & Barber, 2009):

• Karar alma ve eyleme geçme süreçlerinde daha özgür hissetme; başkalarının ya da içsel ihtiyaçların zorlamasıyla hareket ediyor olma hissinden uzaklaşma.

• Duygusal sıkıntının azalması ve stresli ya da acı verici durumlarla başa çıkma kapasitesinin artması.

• Semptomlarda azalma.

• Yaşamın, kişinin kendi beklentileriyle uyumlu olduğuna dair bir hissiyatla birlikte olumlu bir öz-değer..

• Kişinin, sahip olduğu fırsatları en iyi şekilde değerlendirdiği hissiyle birlikte, buna eşlik eden bir ustalık (ve kabullenme) deneyimi.

• Bağ kurma, paylaşım, destek, uyarım ve doğrulama gibi öğelerle beslenen, daha istikrarlı ve sürdürülebilir ilişkiler.

• İş, boş zaman ve temel ihtiyaçların karşılanması gibi alanlarda dünyada daha işlevsel olabilme yetisi.

• Ortaya çıkan yeni durumlara yaratıcı biçimde uyum sağlama kapasitesinin artması; yaşam döngüsüne özgü taleplerle baş edebilme ve iyi çözümler bulabilme becerisi.

• Güncel ve gerçekçi düşünmeyi kullanarak karar verebilme, yaşamda haz, anlam ve değer bulabilme yetisinin gelişmesi.

• Yaratıcılığın artması.

• Olumlu yaşantılar ve olumlu duygulanımda artış, olumsuz yaşantılar ve olumsuz duygulanımda azalma ve olumlu yaşantıları destekleyecek becerilerin gelişimi.

Bu listedeki maddelerin çoğu muhtemelen tanıdık ve tartışmasızdır. Ancak son madde biraz daha ayrıntılı açıklamayı hak eder. Kırklı yaşlarında, üzgün bir adam terapisine “gülümsememi geri kazanmak istiyorum” diyerek başlamıştı; bu ifade, o dönemde popüler olan City Slickers (1991) adlı filmden alınmaydı; filmde, orta yaş krizini çözmek ve eğlenmek isteyen üç adam Batı’ya doğru yola çıkar. Bu hedef, olumsuz ve moralsiz durumdaki bu hasta için anlaşılır bir terapötik amaç gibi görünüyordu. Ancak aynı zamanda, onu terapiye getiren belirgin aile sorunlarından kopuk, belirsiz ve biraz da hayalperest ve indirgemeci görünüyordu.

Yine de bu hasta, terapide hemen herkes için önemli olan bir noktaya parmak basmıştı. Deneyimin ve olumlu duyguların güçlendirilmesine odaklanan pozitif psikoloji kuramına göre, olumlu yaşantılar hem başlı başına birer amaçtır hem de olumsuz deneyimlere karşı bir tampon işlevi görür. Yapılan araştırmalar, olumlu yaşantıları oluşturma ve sürdürme kapasitesinin geliştirilebileceğini ve bunun yaşam doyumunu artırabileceğini göstermektedir (Seligman ve ark., 2005).

Sanjay, terapiye başladıktan birkaç ay sonra hedeflerini daha net bir şekilde ifade edebildi. Daha az utanç, anksiyete ve depresyon hissetmek istiyordu. Ancak aynı zamanda, ailesiyle, sevgilileriyle ve arkadaşlarıyla keyifli ve olumlu deneyimler yaşamayı öğrenemezse, hayatının çok yorucu geçeceğini ve pek tatmin edici olmayacağını da fark etmişti.

DEĞİŞİM MEKANİZMALARI

Değişime ilişkin güncel ampirik araştırmalar, psikodinamik terapi ve psikanalizde değişim üzerine yaklaşık yüz yıllık klinik temelli kuramsal birikimi temel alır ve bu birikimi geliştirir. Bu öncü kuramsal yaklaşımların gözden geçirilmesi, kanıta dayalı değişim modelini [evidence-based model of change] anlamayı kolaylaştıracaktır.

Freud dâhil olmak üzere erken dönem psikanalistler, değişimden esas olarak artan kendini anlamanın [self-understanding] ve çatışmaların [conflict] farkındalığının sorumlu olduğuna inanıyorlardı. İçgörü [insight], hem terapötik hedef hem de değişimin temel mekanizması olarak görülüyordu. Klasik analizde, ilk bakışta anlaşılmaz görünen (örneğin rüyalar, histerik semptomlar) ya da önemsiz gibi duran (örneğin dil sürçmeleri, şakalar) olguların anlaşılmasına verilen önem, bireyin kendine dair içgörüsüne verilen değeri açıkça ortaya koyar. Ancak bu içgörünün değişimi tam olarak nasıl sağladığı konusu, o dönemde net biçimde açıklanmış değildi.

Strachey (1934), psikanalizde terapötik değişimin bu klasik mekanizmasını açık biçimde formüle etmiştir. Ona göre, analist tarafından yapılan doğru yorumlar, süperegonun yatıştırıcı bir gücünü temsil eder; bu da hastanın kendisini daha az eleştirel bir bakış açısıyla görebilmesini sağlar, içsel psikolojik esnekliğin artmasına ve çatışmanın azalmasına yol açar. Ego psikolojisi modeline dayanan bu bakış açısında, hasta analistin anlayışıyla özdeşim kurarak kendini daha az cezalandırıcı, daha az kaygılı ve daha az yargılayıcı bir şekilde deneyimlemeye başlar. Hastanın bakış açısından ifade edilirse: “Ben İYİyim [OK] çünkü kendimi anlayabiliyorum, analistimin dengeli ve kapsayıcı anlayışı aracılığıyla kendimi takdir edebiliyorum.”

Alexander ve French (1946), önceki psikanalistlerden radikal biçimde ayrıldılar. Onlara göre, hastanın değişim yaşamasını sağlayan şey bir “düzeltici duygusal deneyim”dir [corrective emotional experience] -yani hasta, eski çatışmalarını yeni bir biçimde yeniden yaşayabilir ve terapistle, geçmişteki ilişkisel örüntüyü tekrar etmeyen, yepyeni bir deneyim yaşayabilir (Sharpless & Barber, 2012). Bu durumda hastanın yaşantısı şuna benzer: “Ben İYİyim [OK], çünkü analistim tarafından kabul ediliyor, tanınıyor ve takdir ediliyorum.” Bu kavram, analitik çevrelerde büyük tartışmalara yol açmıştır çünkü içgörünün önüne duygusal deneyimi koymakta ve analistin gerçek kişiliğini terapötik sürecin önemli bir unsuru olarak tanımaktadır. Buna rağmen, bu yaklaşım sonraki düşünsel gelişmeler üzerinde önemli bir etki yaratmıştır.

Winnicott (1965) ve nesne ilişkileri [object relations] ekolüne mensup diğer kuramcılar, terapötik ilişkiyi değişimin temel kaldıraç noktası olarak vurgulamışlardır. Terapistle kurulan bağ, anne-çocuk ilişkisinden esinlenen bir model olarak, hastanın rahatsız edici, huzursuzluk verici ve kabul edilmesi zor olan duygu ve dürtülerinin taşınmasına yardımcı olur. Yansıtma [projection] ve yeniden içselleştirme [reintrojection] süreci aracılığıyla terapist, bu acı verici ve sarsıcı duyguları adeta “arındırır”; tıpkı anne kuşun yavruları için besini önceden sindirmesi gibi. Bu acı verici duyguların kapsanma [containing] deneyimi ve terapistin gücünden ödünç alma süreci, hastanın bu hislere karşı daha hoşgörülü olmasına ve şimdiki zamanda daha fazla yaşayabilmesine yol açar. Hasta bu deneyimi şöyle ifade edebilir: “Ben İYİyim çünkü analistim beni kapsayabildi, tolere edebildi; artık ben de kendimi kapsayabiliyor ve tolere edebiliyorum.”

Loewald (1960; ayrıca bkz. Cooper, 1989), terapötik ilişkinin değişimi kolaylaştırmadaki önemini vurgulamakla birlikte, farklı bir noktaya dikkat çeker. O, terapist ile kurulan yakınlığın, çatışmalara yönelik yeni ve yaratıcı çözümlerin gelişmesini mümkün kılan yeni bir bağ türünün [a new kind of connection] oluşumunu tanımlar. Terapistin gerçek anlamda erişilebilir olması ve hastayla bilinçdışı düzeyde kurduğu uyum, hastanın kendi bilinçdışına daha açık hale gelmesini sağlayan yeni bir ilişkisel alan [a new relational field] yaratır. Bilinçdışıyla kurulan bu yenilenmiş bağlantı, daha önce nevrotik bozukluk tarafından engellenmiş olan normal bir gelişim yolunu yeniden tesis eder. Basitçe ifade etmek gerekirse: “Ben İYİyim çünkü artık kendime ve terapistime açık olabiliyorum ve bu deneyim, kendimi kabul etmemi ve diğer insanlara, yeni deneyimlere ve yaratıcı sürece açık olmamı sağlıyor.” Bu kavramlar, Kohut’un (1984) kendilik psikolojisi [self psychology] modelinde hastanın geliştirdiği kendiliknesnesi [selfobject] ilişkileriyle benzerlik gösterir.

Greenberg ve Mitchell (1983), Renik (1993) ve diğerlerinin ifade ettiği ilişkisel bakış açısı [relational perspective], önceki nesne ilişkileri kuramcılarının çalışmalarını temel alarak gelişmiştir. İlişkisel ekol, terapötik süreci temelde iki kişilik bir yapı [a two-person unit] olarak görür ve hastalıklı bir hasta ile sağlıklı bir terapist arasındaki klasik ayrımı sorgular. İlişkisel psikanalist, terapistin kaçınılmaz olarak hastayla bilinçdışı düzeyde etkileşime girdiğini, hastanın geçmişinden ve aynı zamanda terapistin kendi geçmişinden sahneleri birlikte canlandırdıklarını ve bu süreçte aralarında yeni ve benzersiz bir şey yarattıklarını kabul eder. Sağlıklı değişim, bu kaçınılmaz iç içe geçmişliğin anlaşılmasıyla ortaya çıkar ve bu anlayış, terapistin deneyim içinde katılımcı gözlemci [participant observation] olarak yer almasıyla desteklenir. Terapistin ilişkideki rolüne dair görece şeffaf olması, bu yaklaşımda terapötik tekniğin bir parçasıdır. Bu sürecin öznel yaşantısı şöyle özetlenebilir: “Ben İYİyim çünkü birlikte iyi olan bir deneyim yarattık ve bu deneyime nasıl katkıda bulunduğumu görebiliyorum.”

Bateman ve Fonagy (2003), zihinselleştirme [mentalization] -yani kendini ve başkalarını öznel varlıklar olarak deneyimleme kapasitesinin- sağlıklı psikolojik gelişimin kritik bir öğesi olduğunu öne sürmüşlerdir. Bu, bakımverenin bebeğin içsel durumlarına anlam verme yetisiyle bağlantılı olan gelişimsel bir kazanımdır ve bu anlamlandırma süreci, bakımveren tarafından bebeğe geri yansıtılarak iletilir. Travma, bireyin anlam üretme kapasitesini aşırı düzeyde zorladığı için zihinselleştirme yetisini de bozar. Terapistin meraklı, açık ve “bilmeyen [not knowing]” tutumu, zihinselleştirmeyi teşvik eder. Bu sürecin yaşantısal ifadesi şöyle özetlenebilir: “Her zaman açık ya da mümkün olmadığını bilsem de, kendime ve başkalarına karşı meraklı olmam için destekleniyor ve cesaretlendiriliyorum. Ama hepimizin anlaşılabilir öznel varlıklar olduğu duygusu, ayaklarımı yere bastırıyor.”

Kanıta Dayalı Değişim Modeli

Psikanalitik literatürdeki bu değişim kuramlarının her biri, psikodinamik terapinin doğasına dair önemli bir yönü yakalamaktadır. Bu kuramlar, oldukça geniş bir etki yelpazesini tanımlar ve burada ele alacağımız altı değişim mekanizmasını öne süren ampirik çalışmaların temelini oluşturur.

Her bir değişim mekanizmasını -zihinselleştirme, bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün desteklenmesi, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyim, duyguların yaşantılanması, uyum sağlayıcı psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve uyumlu kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi- tek tek ele alıyor ve her birinin önemini destekleyen ampirik verileri sunuyoruz (Barber ve ark., 2021). Bir değişim mekanizması [mechanism of change], tedavi sürecinde değişme potansiyeline sahip zihinsel bir yapı olarak tanımlanır ve bu yapının değişiminin, hastanın ruh sağlığında iyileşmeye yol açtığı varsayılır (Kazdin, 2007).

Değişim mekanizmaları birbiriyle dinamik biçimde ilişkilidir. Bir mekanizma yoluyla gerçekleşen değişim, diğer mekanizmalar aracılığıyla da değişimi kolaylaştırma potansiyeline sahiptir. Örneğin, zihinselleştirme, çoğu zaman diğer beş mekanizmanın gerçekleşebilmesi için bir ön koşul gibi görünmektedir. İlk dört değişim mekanizması -zihinselleştirme, içgörünün desteklenmesi, terapötik ittifak ve duyguların yaşantılanması- değişimin temel süreçlerini oluşturur. Beşinci ve altıncı mekanizmalar -daha uyumlu savunmaların geliştirilmesi ve uyumlu kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi- bu ilk dört sürecin üzerine inşa edilerek intrapsişik ve ilişkisel işlevsellikte değişimi tetikler.

Tedavi sürecinde değişim mekanizmaları ile terapistin kullandığı teknikler arasında ayrım yapmak son derece önemlidir. Değişim mekanizmaları, hastada tedavi süresince değişime uğrayan ve iyileşmeyi sağlayan zihinsel yapılardır. Buna karşılık, teknikler terapistin uyguladığı destekleyici [supportive] ve dışavurumcu [expressive] müdahalelerden oluşur ve psikodinamik terapinin yapıtaşlarını oluşturur. Her bir değişim mekanizması, destekleyici-dışavurumcu tekniklerin stratejik ve etkili kullanımıyla devreye girer. Örneğin, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimler bir değişim mekanizması olarak işlev görebilmesi için terapistin ilişki kurmak ve bağ oluşturmak adına destekleyici teknikler kullanması, ama aynı zamanda terapötik ittifakta oluşabilecek bozulmaları yönetip onarabilmek için yorum [interpretation] yapması gerekir. Benzer şekilde, daha uyumlu psikolojik savunmaların geliştirilmesi, çatışmaların daha iyi anlaşılmasını sağlamak için keşif ve yorumlama, yeni başa çıkma stratejilerini denemeyi ve yeni savunmaların gelişimini desteklemek için ise destekleyici tekniklerin kullanımını gerektirir.

Psikodinamik Terapide Değişim Mekanizmaları
• Zihinselleştirme [mentalization]
• Bilinçdışı çatışmaya dair içgörü geliştirme [fostering insight into unconscious conflict]
• Terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimler [therapeutic alliance and new relational experiences]
• Duygulanım deneyimi [affect experiencing]
• Adaptif psikolojik savunmalar geliştirme [fostering adaptive psychological defenses]
• Adaptif kişilerarası örüntüleri artırma [enhancing adaptive interpersonal patterns]

Mentalizasyon

Terapinin başlarında Sanjay sık sık babasının küçümseyici ve zorbalık içeren tutumundan söz ediyordu. Bu durum, onda sıkça yoğun anksiyete ve disfori tetikliyordu. Babası, Sanjay’dan düzenli olarak namaz kılmasını, saygı göstermesini, hatta itaat etmesini talep ediyor; öte yandan Sanjay’ın görünüşü ve arkadaşlarından birinin ikili-olmayan [non-binary] tarzı hakkında alaycı yorumlar yapıyordu. Zorbalık sözel olarak ifade ediliyor, ancak açık bir fiziksel şiddet tehdidi bulunmuyordu.

Terapist, Sanjay’ın bu yaşantılara dair çağrışımlarında bir örüntü fark etmeye başladı. Sanjay, babasının öfke patlamalarından söz ettiğinde, babasının söylediklerini, gözlerindeki soğuk ve delici bakışı ve kendi fiziksel huzursuzluğu ile aceleciliğini aktarıyordu. Ardından, Sanjay genellikle babasından söz etmeyi bırakıyor ve kendini küçümseyen, aşağılayan düşüncelere geçiyordu: “Kötü bir evladım, berbat bir adamım, günahkârım, acı çekmeliyim.” Duygudurumunda ani bir düşüş yaşanıyor ve neredeyse terapistin bu korkunç çıkarımlara katılmasını talep eder bir hâle geliyordu.

Terapist, babasının aşağılayıcı yorumlarının ne kadar acı verici olduğunu empatiyle karşıladığında, Sanjay kendisi hakkında daha da kötü hissetmiş gibi görünüyordu. Daha fazla kendini küçümseyici bir tutum sergiliyordu. Bu durum adeta tekrar eden bir döngü gibiydi. Sanjay ya babasının öfkesine odaklanıyor ya da kendini cezalandırıyordu. Kendisinin değişken zihinsel durumu ya da babasının geleneksel değerleri ve ebeveynlik tarzı hakkında ona bir perspektif kazandırmak zordu -bu tarz empatik olmayan, zarar verici ve korkutucu bir yaklaşımdı; ancak babasının kendi otoriter babasıyla yaşadıkları ve geleneksel Müslüman kültürel arka planı göz önünde bulundurulduğunda çok da şaşırtıcı değildi.

Terapist, Sanjay’ın korkutucu ve suçlayıcı konuşmalara verdiği çelişkili tepkileri (örneğin babasına yönelik korkusu ve çatışmalı saldırganlığı) yorumlamaya çalışmayı bıraktı ve bunun yerine hastanın ne hissettiğini, bu anlara nasıl anlam verdiğini ve babası hakkında ne düşündüğünü merak etmeye odaklandı.

Yavaş yavaş, seanslarda farklı bir örüntü ortaya çıkmaya başladı. Babasının öfkesinden ani bir şekilde kendini suçlamaya geçmek yerine, Sanjay seanslarda korkmuş, endişeli, üzgün, öfkeli ve kararsız hissettiğini ifade etmeye başladı. Kendisini, acı verici duygulara sahip olan, bu duygular karşısında kafası karışan ve onlarla başa çıkmakta zorlanan bir kişi olarak görmeye başladı. Sanjay, babasının da başa çıkmakta zorlandığı duygulara sahip olduğunu fark etti.

Başlangıçta Sanjay, kendisini karmaşık duygular yaşayan biri olarak göremediği gibi, babasını da bu şekilde göremiyordu; bunun yerine parçalanmış ve bütünleşmemiş bir benlik algısına sahipti -babasının davranışlarını anlatmaktan derin bir kendini suçlama ve kendini cezalandırma hâline geçiyordu. Ne kendisiyle ne de babasıyla ilgili tutarlı bir anlatı oluşturabilmişti. Babasıyla ilişkisine dair deneyimlerde zihinselleştirme kapasitesi özellikle zayıflamıştı; çünkü bu ilişki travmatik bir nitelik taşıyordu. Buna karşın, diğer ilişkilerine dair düşüncelerinde zihinselleştirme kapasitesi daha belirgindi.

Bu gözlemler doğrultusunda terapist, zihinselleştirme temelli terapide kullanılan tekniklere yöneldi; bu yaklaşım şimdiye, hastanın öznel deneyimine odaklanır ve özellikle geçmişteki olaylara dair yeni anlatılar veya yorumlar önermekten kaçınır. Müdahaleler, hastanın öznel ve duygusal yaşamına dair daha bütünlüklü, şimdiki zamanda köklenen ve sahici bir farkındalık geliştirmesine ve bunu başkalarında da gözlemleyebilme yetisini kazanmasına yardımcı olacak şekilde tasarlanır.

Bu hasta için, daha klasik bir psikodinamik yaklaşımın içgörüye odaklanması muhtemelen Sanjay açısından sahte ve samimiyetsiz bir öz-farkındalığa yol açacaktı. Sanjay bunu alıp tekrar edebilirdi, ancak gerçekten hissedemez ve değişmeye başlayamazdı. Hatta terapisti saldırgan ve denetleyici olarak bile deneyimleyebilirdi. Bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün geliştirilmesi, zihinselleştirme kapasitesi bozulmuş hastalar için çoğu zaman mümkün değildir; çünkü hasta henüz kendisini çatışmalarla yoğrulmuş öznel bir kendilik [subjective self] olarak görebilecek kapasiteye sahip değildir.

Ampirik literatürde zihinselleştirme, reflektif işlevsellik [reflective functioning] kavramı üzerinden incelenmektedir (Katznelson, 2014; Luyten, Campbell, Allison ve Fonagy, 2020). Yüksek düzeyde reflektif işlevsellik, bir kişinin kendisinin ve başkalarının duygusal ve bilişsel durumlarını düşünebilme, örtük ve açık güdüler arasındaki farkı ve bunların davranışa nasıl yansıdığını görebilme, ayrıca iki kişi arasındaki ilişkinin zaman içinde nasıl değiştiğini kavrayabilme kapasitesine sahip olduğunu gösterir.

Reflektif işlevsellik kavramı, başlangıçta borderline kişilik bozukluğu olan hastaların deneyimlerini anlamak amacıyla geliştirilmiş, ancak daha sonra diğer sorunları incelemek için de genişletilmiştir (Fonagy, Bateman & Bateman, 2011). Reflektif İşlevsellik Anketi [Reflective Functioning Questionnaire] Fonagy, Target, Steele & Steele, 1998), hem klinik görüşmelere (Harpaz-Rotem & Blatt, 2005) hem de hastaların psikoterapi sürecinde ortaya koydukları anlatılara (Karlsson & Kermott, 2006) uygulanmaktadır.

Çeşitli çalışmalar, reflektif işlevselliğin psikodinamik terapi süreci boyunca arttığını ortaya koymuştur (De Meulemeester, Lowyck, Vermote, Verhaest & Luyten, 2017; Katznelson, 2014) ve tedavi süresince reflektif işlevsellik değişimin, semptomlardaki değişimle ilişkili olduğunu göstermektedir (Fischer-Kern ve ark., 2015; Kivity, Levy, Kelly & Clarkin, 2021; Rossouw & Fonagy, 2012).

Bilinçdışı çatışmaya dair içgörü geliştirme

Zihinselleştirme, varoluşun [being] ve kendi kendini ve başkalarını deneyimleme biçiminin bir yolu iken; içgörü, kendini ve başkalarını anlama yönünde özgün ve belirli bir bilişsel ve duygusal kavrayıştır. İçgörü bir süreçten [process] ziyade bir içeriktir [content]; kişiye özgüdür, geçmişe dayanır ve hem bilinçli olarak anlaşılır hem de duygusal olarak hissedilir. İçgörü, zihinselleştirmenin oluşturduğu iskele üzerine inşa edilir; dolayısıyla ikinci mekanizma olan bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün geliştirilmesi, önkoşul olarak zihinselleştirmeyi gerektirir.

Daha önce bastırılmış duyguların hissedilmesi, inkâr edilmiş düşüncelerin hatırlanması ve rahatsız edici erken anıların yeniden çağrılması, etkili bir açığa çıkarma [uncovering] ve keşif [exploratory] psikoterapisinin sonuçlarıdır. Bu deneyimler anksiyete düzeyini artırsa da, dikkat çekici bir şekilde, hastaların kendilerini daha rahat hissetmelerine de yardımcı olur. Anksiyete azalır çünkü acı verici duygulanımlar genellikle sınırlı bir ömre sahiptir ve zamanla yoğunlukları azalır.

Derine inmek ve hastaları hissettiklerini ifade etmeye teşvik etmek büyük bir sorumluluktur. Terapist için bu, ilerleme ve yakınlığın heyecan verici bir işareti olsa da, aynı zamanda bir miktar ürkütücüdür. Yeni terapistler bu deneyimi arzu ederler, ancak ondan korkabilirler de. Bazen bir hasta yoğun duygular yaşamaya başladığında, o eski deyişi hatırlarsınız: “Ne dilediğine dikkat et, gerçekleşebilir.” Yeni terapistlerin, hastaların yoğun duyguları hissettikleri ve ifade ettikleri anlarda kendi yaşadıkları anksiyeteye tahammül etmeyi öğrenmeleri gerekir.

Terapiden birkaç ay sonra, Sanjay’ın babasına yönelik duygu, düşünce ve davranışlarını zihninde tutabilme kapasitesi belirgin şekilde artmıştı.

Sanjay’ın terapisinden bu örnek, içgörünün psikodinamik terapide bir değişim mekanizması olarak işleyişini göstermektedir. Yeni anlayış ve duygusal farkındalık, çoğunlukla hastanın bildiği ve tolere edebildiği sınırları zorlayan bir benlik keşfi sürecinden doğar. Keşif süreci, bilinmeyenin bilinir hâle gelmesine yardımcı olur ve terapist bu süreçte hem kışkırtıcı bir unsur hem de rehber olarak rol alır.

Terapistin bu noktada değişim mekanizması olarak içgörüye odaklanmayı seçmesi, onu daha geleneksel psikodinamik açığa çıkarıcı tekniklere yöneltti; bu teknikler daha destekleyici olanlardan daha ifade edici olanlara kadar uzanmaktadır. Uygulanan özgül teknikler şunlardır:

• Açık-uçlu görüşme. Açık-uçlu sorular -güncel, geçmiş ve aktarım ilişkili duyguların, fantezilerin, anıların, düşüncelerin ve algıların keşfi- hastanın bu duyguları mümkün olduğunca yoğun biçimde yaşamasına olanak tanır. Bu daha destekleyici psikodinamik teknik, hastanın daha önce ifade edilmemiş duygularla temas kurmasına ve bastırılmış, reddedilmiş, yadsınmış ya da görmezden gelinmiş duyguların yoğunluğunu artırmasına yardımcı olmayı amaçlar.

• Bilinen çatışma alanlarının rehberli keşfi. Sıkıntı yaratan alanlar ve acı verici duygular daha bilinir hâle geldikçe, hastanın deneyiminin bu yönlerine düzenli olarak geri dönülmesi, rahatsız edici duygulanımların giderek daha tam olarak yaşanmasına olanak tanır. Bu teknik genellikle paket açma [unpacking] metaforuyla tanımlanır -yani bir anının, deneyimin ya da duygunun ayrıntılarına daha derinlemesine girilmesi.

• Hastanın acı verici hislere yönelik farkındalığını sürdürmesini teşvik etme. Bu teknik şunları içerir: (1) doğrudan teşvik, psikoeğitim ve destek; (2) empatik doğrulama; ve (3) duygunun yaşanmasına ve yeniden yaşanmasına olanak tanıyan sessizlik ve alan. Terapist, empati kurarak hastayı mümkünse bir dakika boyunca o duygunun içinde kalmaya özel olarak teşvik edebilir.

• Anksiyetenin ele alınması [addressing]. Hastanın anksiyetesi ve acı verici konular hakkında konuşma isteksizliğiyle başa çıkmaya yönelik yaklaşımlar arasında sabır ve destek, hastanın rahatsızlığının doğasını anlama ve doğrulama çabaları ile, seanstaki bu rahatsızlığa dair ve bunun diğer ilişkilerdeki duygularla nasıl benzerlik taşıyabileceğine yönelik yorumlar yer alır.

• Netleştirme [clarification]. Tekrarlayan bir senaryoya ait örneklerin toplanması, hastanın yaşantısına dair farkındalığına ağırlık ve derinlik katar; bu da erken deneyimlerin gücünün daha fazla fark edilmesini sağlar.

• Yorum. Rahatsız edici hislerin tam bir açıklamasını sunmak -hastanın probleminin altında yatan tekrarlayıcı travmatik senaryoyu tanımlamak ve betimlemek- hastanın anlayışını artırır; ancak başlangıçta hastanın anksiyete ve sıkıntısını da artırabilir. Yorumlar, bazen bilinçdışı olan yeni duygusal boyutları açığa çıkarır ve bu durum anksiyete yaratır; fakat kısa sürede, doğru ve yardımcı yorumlar anksiyeteyi azaltır, çünkü bu açıklamalar hastanın deneyimine sadıktır ve tolere edilebilirdir. Yüzleştirme [confrontation], terapistin hastadan kendi kendini anlayışını ve yeni bir yorumu dikkate alma gerekliliğini açık bir biçimde talep ettiği bir müdahaledir.

Psikodinamik terapi sürecinde içgörüde artışların meydana geldiği bulunmuştur (örneğin, Connolly ve ark., 1999; Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Barber & Schamberger, 2007; Gibbons ve ark., 2009) ve bu artışların, sonrasında yaşanan semptomatik değişimle ilişkili olduğu gösterilmiştir (örneğin, Kivlighan, Multon & Patton, 2000). Yakın tarihli bir meta-analiz, içgörü ile tedavi sonucu arasında çeşitli terapi yaklaşımları boyunca bir ilişki olduğunu öne sürmektedir (Jennissen, Huber, Ehrenthal, Schauenburg & Dinger, 2018). Destekleyici-dışavurumcu müdahaleler arasında, çeşitli ampirik çalışmalar yorumlamaların faydalı müdahaleler olduğunu göstermiştir (örneğin, Orlinsky, Ronnestad & Willutzki, 2004)

Dolayısıyla, geleneksel destekleyici-dışavurumcu psikodinamik teknikleri kullanarak içgörünün geliştirilmesi, psikodinamik terapideki ikinci değişim mekanizmasıdır.

Terapötik İttifak ve Yeni İlişkisel Deneyimler

Terapötik ittifakı, psikoterapinin kritik bir unsuru olarak 4. Bölümde ele almıştık; bu ittifak, farklı terapi türleri arasında ortak bir unsur olarak güvenli ve etkili bir işbirliği bağlamı sağlar. Terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimlerin etkisi, psikodinamik terapideki üçüncü aktif ve özgül değişim mekanizmasıdır.

Terapötik ittifakı bir değişim mekanizması olarak kavramsallaştırmak, Sanjay’ın terapistiyle yaşadığı yeni ilişkisel deneyimi yakalar. Sanjay, kısıtlanmış, kendini koruyan ve utançla dolu bir konumdan, terapistiyle derin bir güven ve yakınlık deneyimine geçiş yaptı. Bu değişim, terapötik ittifakta yaşanan kopmanın başarılı şekilde onarılmasıyla -yani terapistin heteroseksüel yanlılığına dair yansıtmasının anlaşılmasıyla- güçlenen ittifakın bir sonucuydu. Aynı zamanda, Sanjay’ın kendisiyle ilgili kazandığı içgörüye de dayanıyordu -öfkelendiğinde uzaklaştığını ve kendine zarar verici davranışlara yöneldiğini fark etmişti.

Safran ve Muran’a (2000) göre, yararlı bir ittifak kopma onarımı, terapistin kopmaya dikkat çektiği doğrudan stratejileri içerir -örneğin, hastayı kopmayla ilgili düşünce ve duygularını ifade etmeye davet etmek gibi. Ayrıca, terapistin kopmayı açıkça dile getirmeden çözdüğü dolaylı stratejileri de kapsar -örneğin, hasta bir sessizlik anında kaygı hissettiğinde biraz sosyalleşme sunmak gibi. Eubanks ve arkadaşlarının (2018) belirttiği çözüm stratejilerine örnekler şunlardır:

• Terapist bir yanlış anlaşılmayı netleştirir.
• Terapist görevleri veya hedefleri değiştirir.
• Terapist görevleri örnekler ya da tedaviye yönelik bir gerekçe sunar.
• Terapist, hastayı terapiste ya da terapinin bir yönüne ilişkin düşünce veya duygularını konuşmaya davet eder.
• Terapist, bir kopmadaki kendi etkisini kabul eder.
• Terapist, hasta–terapist etkileşimine dair kendi içsel deneyimini paylaşır.
• Terapist, kopmayı hasta ile terapist arasındaki daha geniş kişilerarası örüntülerle ilişkilendirir.
• Terapist, kopmayı hastanın diğer ilişkilerindeki daha geniş kişilerarası örüntülerle ilişkilendirir.
• Terapist, hastanın savunmacı duruşunu onaylar/değerli görür.
• Terapist, bir kopmaya hastayı yönlendirerek ya da odağını değiştirerek yanıt verir.

Hastanın ve terapistin terapötik ittifakı geliştirme konusundaki daha kalıcı, eğilimsel [trait-like] genel kapasiteleri, 4. Bölüm’deki ittifak kurma tartışmasının konusuydu. Ancak burada, terapötik ittifakın durumsal [state-like] yönüne -yani ilişki geliştikçe değişen bileşenine- odaklanıyoruz (Zilcha-Mano, 2017).

İttifakın eğilimsel bileşeni, hastanın (ve terapistin) yaşamındaki diğer insanlarla yardımcı ve yakın ilişkiler kurma ve sürdürme konusundaki genel kapasitesine işaret eder; bu kapasite, tatmin edici bir terapötik ilişki kurma becerisini de etkiler. Ampirik bulgular, ittifakın eğilimsel bir bileşeninin varlığını desteklemekte, bu bileşenin hastanın içsel [intrapersonal] ve kişilerarası [interpersonal] kapasitelerine dayandığını göstermekte ve güçlü bir eğilimsel ittifak kurma kapasitesine sahip olan kişilerin daha başarılı bir tedavi süreci geçirdiğini ortaya koymaktadır (Zilcha-Mano & Fisher, 2022).

İttifakın ikinci bileşeni olan durumsal yönü, burada bir değişim mekanizması olarak en ilgili olandır. İttifakta durumsal değişiklikler, duruma bağlı olarak ortaya çıkabilir. Örneğin, Sanjay onun takdir edildiğini hissettiren biriyle flört ediyorsa, bu durum genel olarak daha iyimser hissetmesine neden olabilir. Bu tutumu terapiye taşıması, durumsal ittifakı güçlendirebilir. Ancak, elbette, durumsal olarak yönlendirilen bu tür değişiklikler kalıcı olma eğiliminde değildir ve kalıcı bir değişim sağlamaz. Buna karşılık, psikoterapi sürecinden kaynaklanan durumsal ittifak değişimleri, terapötik ittifakı bir değişim mekanizması olarak yansıtır. Sanjay’ın ittifak kopmasına verdiği tepki, terapistin empatik uyumu ve kopmanın onarılmasına yönelik işbirlikçi çalışmaları, ittifakta süreç kaynaklı değişimlere örnektir (Elliott, 2010). Geçici olmadıklarında, bu süreç kaynaklı durumsal değişiklikler kalıcı hâle gelir ve başarılı bir tedavinin ve yeni bir eğilimsel özelliğin temelini oluşturur (Zilcha-Mano, 2017). Bu, terapötik değişimle sonuçlanan yeni bir ilişkisel deneyimdir. Ampirik bulgular, bu gözlemleri desteklemekte ve ittifakın durumsal olarak güçlendiği dönemlerin, daha iyi tedavi sonuçlarıyla ilişkili olduğunu göstermektedir (Zilcha-Mano & Fisher, 2022).

Bu kavramsallaştırma, “düzeltici duygusal deneyim” kavramıyla bağlantılıdır. Hastalar, terapötik ilişkiden genelleyerek terapi ortamında edindikleri yeni ilişkisel deneyimleri ve becerileri gündelik yaşamlarına taşırlar. Düzeltici deneyimlere dair literatür, birçok hastanın kişilerarası sorunlar nedeniyle tedavi arayışına girdiğini ve tedaviye, başkalarının ihtiyaç anında bakım ve yardım sunma istekliliği ve yetisine dair olumsuz beklentilerle başladığını göstermektedir (Huang, Hill, Strauss, Heyman & Hussain, 2016). Olumsuz beklentiler ve düşük motivasyon, zayıf kişilerarası becerilerle birleştiğinde, zayıf bir eğilimsel ittifaka yol açabilir.

Sanjay, terapistini bir kadınla flört etmesini destekleyen yanlı biri olarak deneyimlediğinde öfkelendi; terapistin bu öfkeye empatik ve nazik bir şekilde yanıt vermesi, Sanjay’ın deneyimine uyum sağlaması ve kopmayı anlayıp onarmaya yönelik gösterdiği dikkat, düzeltici bir duygusal deneyimdi. Bu, yeni bir ilişkisel deneyimdi ve Sanjay yalnızca terapistine daha fazla güvenmekle kalmadı, aynı zamanda başkalarına karşı da daha az savunmacı hissetmeye başladı.

Ortaya çıkan bu durumsal ittifak güçlenmesi, özellikle eğilimsel ittifakı zayıf olan bireyler için kritik bir değişim mekanizması işlevi görür. Bu, değişimin altıncı mekanizması olan, ofis dışındaki uyumsuz kişilerarası örüntülerin işlenmesine odaklanılan, uyumlu kişilerarası örüntülerin geliştirilmesiyle çelişmektedir. Eğilimsel ittifak güçlü olduğunda, terapist diğer değişim mekanizmalarını (örneğin içgörü ve duygulanım deneyimi) devreye sokabilir. Ancak eğilimsel ittifak zayıf olduğunda, değişimin gerçekleşebilmesi için durumsal ittifakın güçlendirilmesi gereklidir.

Duygulanım Deneyimi

Psikanaliz, Freud’un katarsis -önceden bastırılmış duyguların açığa çıkışı-konusundaki heyecanı ve bunun iyileşmenin yolu olduğuna dair inancı üzerine doğmuştur. Her ne kadar terapide katarsisten çok daha fazlasının gerçekleştiği sonradan anlaşılmış olsa da, psikodinamik terapideki dördüncü değişim mekanizması olan duygulanım deneyimi -yani duyguların tanımlanması, hissedilmesi ve ifade edilmesi- bu özgün fikrin daha genişletilmiş bir versiyonudur.

Duygulanım deneyimi, hastanın daha önce ifade etmediği duygularla temas kurmasına yardımcı olmayı ya da bastırılmış, yadsınmış, inkâr edilmiş veya görmezden gelinmiş duygulanımları yoğunlaştırmayı amaçlar. Terapistin temel problemi anlayışı ve formülasyonu, bu değişim mekanizmasının kullanılmasına rehberlik eder; çünkü bu anlayış, hastanın genellikle bilinçdışı olan ve ifade etmekten kaçındığı duyguların neler olabileceğine dair ipuçları sunar. (Bkz. Bölüm 5, Tablo 5.1: temel psikodinamik problemlere göre tipik çatışmalı duygular.) Hastaya dair daha bireysel ve özgül bir anlayış sunan formülasyon, bu süreçte daha da hassas bir rehber işlevi görür.

Bu kişinin sorununu kavramsallaştırmaya nasıl başlanır? Her biri birbirinden tamamen farklı yüzlerce ya da binlerce insan sorunu mu vardır? Yoksa bireysel varyasyonlar gösteren sınırlı sayıda sorun mu söz konusudur? Etkili bir terapi pratiği yürütebilmek için, her bir kişiye büyük bir dikkatle odaklanabilmeli ve ele alınan her deneyime derin bir empatiyle yaklaşabilmelisiniz. Ancak aynı zamanda temel örüntüleri [essential patterns] aramalı ve her tedavi sürecinde “tekerleği yeniden icat etmemelisiniz.”

Terapistine “Böyle şeyleri daha önce de duymuşsunuzdur, eminim sıkıcı geliyordur” diyen bir hasta yanılmaktadır; çünkü dünyayı, daha önce hiç kimse onun hissettiği ve gördüğü gibi hissetmemiş ve görmemiştir, ayrıca insanların kendileri hakkında dürüstçe konuştuklarını dinlemek neredeyse her zaman ilgi çekicidir. Ancak bu hasta aynı zamanda haklıdır da; çünkü yaşadığı sorun muhtemelen yaygın bir sorunun bir versiyonudur ve yaygın sorunları tanımak, terapistlerin anlamasını ve öngörmesini kolaylaştırır.

Psikodinamik terapinin birçok durum için etkili olduğuna dair güçlü kanıtların bulunduğunu biliyoruz; işe yaramadığı gösterilmiş olan görece az sayıda sorun vardır ve bazı bozukluklar için ise elimizde yeterli veri bulunmamaktadır. Peki bu tedavinin sınırları ve sınırlılıkları nelerdir ve en çok hangi sorunlar için etkilidir? Hangi tanılar, kişilik tipleri, semptomlar ve hangi bağlamlarda bu tedavi iyi sonuçlar verir?

Psikodinamik psikoterapiyle uygun şekilde tedavi edilen hastaların %80–90’ını kapsayan altı temel psikodinamik sorun olduğunu öne sürüyoruz: depresyon [depression], obsesiflik [obsessionality], terk edilme korkusu [fear of abandonment], düşük öz-değer [low self-esteem], panik anksiyetesi [panic anxiety] ve travma [trauma]. Bu yaygın psikodinamik sorunların, psikodinamik tedaviye yanıt verdiğini destekleyen ya açık ampirik veriler ya da klinik deneyimler var. Elbette, dinamik tedaviye yanıt veren tüm sorunlar bunlar değildir, ancak en sık karşılaşılanlar bunlardır. Burada dinamik terapinin bu durumlar için en iyi ya da tek etkili tedavi olduğunu iddia etmiyoruz.

Altı Temel Psikodinamik Sorun
• Depresyon
• Obsesiflik
• Terk edilme korkusu
• Düşük öz-değer
• Panik anksiyetesi
• Travma

Sorunların bir listesini özlü bir şekilde tanımlamak kolay olsa da, gerçek bir terapi sürecinde bu sorunları arayıp tanımak çok daha zor olabilir. Bazı hastalar belirli bir sorunun profiline kolaylıkla uyar, bazıları ise birden fazla sorunun özelliklerini taşır. Bu temel sorunların her biri kendine özgü örüntüler içerir ve tipik biçimlerde kendini gösterir. Her ne kadar bu sorunlardan bazılarıyla iyi örtüşen Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı [DSM-5-TR; American Psychiatric Association, 2022] tanıları bulunsa da, biz bu sorunları hem yüzeydeki görünümleri hem de daha derin özellikleriyle düzenleyerek ve tanımlayarak ele alıyoruz.

Psikanalizin kullanılmayan ve yanlış kuramsal unsurlarından cerrahi bir biçimde arındırılması anlamına gelen bir “teori ameliyatına” [theorectomy/teoriyi ayıklama] şiddetle ihtiyaç duyduğu söylenegelmiştir (Klein, 1976; Kohut, 1959). Yüz yılı aşkın bir gelişim sürecinde, kuramların çoğalması çok sayıda ve örtüşen düşüncenin ortaya çıkmasına neden olmuş; eski kuramlar daha yenileriyle birlikte varlığını sürdürerek teorik alanı karmaşıklaştırmıştır. Bu durum özellikle tanı ve bozukluklar hakkında konuşurken son derece belirgindir. Terapistler arasında hastaların sorunları farklı şekillerde tanımlanmakta, farklı tanı terimleri kullanılmakta ve sayıca fazla ve kafa karıştırıcı teorik modellerden yararlanılmaktadır. Bu kadar çok fikir olması ve pek çoğunun yanlışlanmasının zor olması nedeniyle, daha az işlevsel terimlerin ve kuramların sistematik biçimde elenmesi pek mümkün olmamıştır. Örneğin “narsisizm” sözcüğü gündelik dilde bencillik anlamında kullanılmakta; tanı düzeyinde öz-değerde olağandışı bir kırılganlığı ifade etmekte; kuramsal düzeyde insan yaşamının normal ve evrensel bir yönüne işaret etmekte; gelişimsel düzeyde ise yaşam döngüsü boyunca değişen kendiliğin bir yönünü tanımlamak için kullanılmaktadır (Pulver, 1970).

Tanılar üzerine yürütülen yüzyıllık kuramsal ve kavramsal çalışmalar, genellikle “birleştirmekten” ziyade “ayrıştırma” dürtüsüyle yapılmış olduğundan, temel sorunların bir listesini tanımlarken alçakgönüllü olunmasını gerektirir. Biz ise kararlılıkla “birleştiricilerin” tarafındayız ve sunduğumuz sorunlar dizgesi görece sade ve tutarlıdır. Kuşkusuz, alternatif sınıflamaları savunanlar tarafından sistemimiz eleştirilebilir ve bu eleştirilerde haklı yönler olabilir; ancak biz, psikodinamik psikoterapiyi öğrenme ve uygulama sürecinin, incelikten yoksun sadeleştirme ve açıklama çabalarından çok, şemaların çokluğu ve çeşitliliği nedeniyle sekteye uğradığını savunuyoruz.

Temel psikodinamik sorun [core psychodynamic problem] terimini, ortak altta yatan örüntülere sahip sorunları belirtmek için kullanıyoruz. Tarihsel olarak psikanalistler, örneğin obsesyonel nevroz, histerik karakter ve fobik nevroz gibi psikanalitik tanılardan söz etmişlerdir. Bunlar, belirgin semptomlara, tanımlanabilir (ancak çıkarıma dayalı) dinamiklere ve varsayımsal etiyolojilere sahip, görece iyi tanımlanmış yapılardı. Ancak psikanalitik tanı sistemi, yüksek düzeyde çıkarıma dayanması nedeniyle güvenilir değildi ve klinik olarak uygulanması zordu. Bir kişinin obsesyonu, bir başkası için fobi olarak değerlendirilebiliyordu.

Klasik psikanalitik tanıların bazıları kullanışlı, sezgisel ve oldukça kolay gözlemlenebilir olsa da, aynı zamanda doğru olmayabilecek kuramsal varsayımlar taşırlar ve gereksiz yere karmaşıktırlar. Örneğin, klasik nevrozun varsayılan nedeni gelişimsel bir saplanmadır -yani belirli bir gelişim evresinde yaşanan bir travma. Bu tanımlayıcı olayın ve gerçekleştiği evrenin, sonraki nevrotik semptomatolojinin türünü belirlediği varsayılır. Ancak gerçekten de tüm obsesyonu olan hastalar anal dönemde travma mı yaşamıştır? Ya da tüm yeme bozuklukları erken beslenme problemlerinden mi kaynaklanmaktadır? Kuramsal olarak zarif ve kesinlikle sezgisel olsa da, erken dönem gelişimsel yaşantıların genetik yatkınlıklar, sonraki çevresel etkenler ve yaşamın ilerleyen dönemlerindeki deneyimler karşısında bu denli ayrıcalıklı bir konuma yerleştirilmesini destekleyen pek az veri vardır. Özetle, çıkarıma dayalı dinamiklere ve erken ilişkilerin deterministik bir yorumuna dayanan klasik psikanalitik tanı yaklaşımı, verilerle örtüşmemesi, katı oluşu ve aşırı varsayımlar içermesi nedeniyle işlevselliğini yitirmiştir.

DSM-III, gözlemlenebilir (görece) belirti ve bulgular etrafında örgütlenmiş ve bozuklukların nedenlerine dair kuramsal önyargılardan arınmayı hedefleyen ilk psikiyatrik sınıflama sistemiydi. DSM-IV, DSM-5 ve DSM-5-TR bu çizgiyi sürdürerek tanımları yeniden düzenlemiş ve tanı kategorilerinde çeşitli değişiklikler yapmıştır. Bu sistemin zayıflıkları ruh sağlığı literatüründe kapsamlı biçimde tartışılmıştır (bkz. örneğin Sadler, 2002) ve bu zayıflıklar arasında, sorunların altta yatan yapılara ya da hastalıklara göre değil, fenomenolojik özelliklerine göre gruplanması; belirtilerin hastalıklarla, etkili tedavinin ise semptom azaltımıyla örtük biçimde eş tutulması yer almaktadır. Son yıllarda, psikiyatri ve psikoloji alanlarında, yüzeydeki görünümlerden ziyade altta yatan mekanizmaları hedefleyen tanılar-ötesi [transdiagnostik] tedavilere yönelim gözlenmektedir. Bu altı temel sorunun her biri, semptomatolojide yansımasını bulan ve tedavi sürecinde doğrudan ele alınan belirli bir uyumsal mekanizmalar dizisine karşılık gelmektedir.

Psikodinamik Tanı Kılavuzu (PDM Task Force, 2006), PDM-2 ve İşlevsel Psikodinamik Tanı Sistemi (OPD Task Force, 2008) gibi sistemlerin ne ölçüde kabul gördüğü net değildir. Bu çalışma geleneği, kişiliğe dair karmaşık, psikodinamik ve çok boyutlu bir anlayışı yansıtmaktadır; ancak klinisyenler açısından hantallığı ve uygulanma güçlüğü sıklıkla dile getirilmiştir.

Burada vurguladığımız ve benimsediğimiz altı sorun, biçim itibarıyla psikodinamik (ve psikanalitik) niteliktedir ve bir kişinin durumunu anlatı biçiminde anlamaya yardımcı olurlar. Bu sorunları, belirli semptomatik görünümlerden ziyade altta yatan mekanizmaları kapsayan düzenleyici açıklamalar olarak değerlendiriyoruz. Uygulayıcının hastayı hem anlamasına hem de pratik biçimde tedavi etmesine yardımcı olacak işlevsel bir psikodinamik sorunlar listesi, ne klasik psikanalitik kuramın aşırı kesinliğini ne de DSM tanılarının yüzeysel yönelimini taşımalıdır.

Biz, klinik olarak işe yarar olana ulaşmayı hedefleyen sezgisel [heuristic] bir kategorilendirme yaklaşımı benimsiyoruz. Ele aldığımız altı sorun şu özellikleriyle tanımlanır: (1) temel psikodinamik çatışmaları, tarihsel ve güncel kavramsallaştırmaları; (2) bu sorunları anlamada en yararlı psikanalitik model(ler); (3) bu sorundan mustarip olan bireylerde en çok etkilenen güçlü yönler; ve (4) tedavide genellikle hedeflenen amaçlar. Bu sorunlar hem terapist hem de hasta tarafından tanınabilir niteliktedir.

Bunlar, terapötik olarak anlaşılabilir ve çalışılabilir sorunlardır; etiyoloji, yapı, seyir gibi kuramsal yüklerle donanmış gerçek birer hastalık varlığı olmaları gerekmez. Klinik dünyada bu sorunlar tek başına ya da bir arada ortaya çıkabilir ve belirli bir sorun, hastanın yaşamına (ve terapisinin seyrine) bir dönem boyunca egemen olurken, sonrasında yerini başka bir soruna bırakabilir. Psikoterapi öğrencisi, bu temel sorunlara hem zihinsel hem de “içgüdüsel” düzeyde bir anlayış geliştirerek büyük ölçüde yarar sağlayacaktır. Öğrenmenin erken evrelerinde örüntü arayışı ve tanıma süreci bilinçli, çaba gerektiren, akılcı ve kasıtlı bir süreçtir; ancak zamanla bu süreç hızlı ve sezgisel hâle gelir.

İlgili literatüre yapılan atıflar açıklamalarımızda yer almaktadır; ancak bu sorunlarla ilgili olarak mevcut olan son derece zengin psikanalitik ve ampirik literatürü -ki bu literatür kapsamlı betimleyici, kuramsal ve klinik yazını içermektedir- tam anlamıyla yansıtabilmemiz elbette mümkün değildir. Bu sorunlara dair tanımlamalarımızda özgünlük iddiasında da bulunmuyor; bunun yerine, yararlı bulduğumuz klasik ve güncel kavramsallaştırmalara büyük ölçüde yaslanıyoruz.

Hiçbir sınıflandırma nesnel ve toplumsal belirleyicilerden bağımsız değildir; nitekim nihayetinde temelde insani ve ilişkisel bir deneyim olan bir alan için böyle bir hedef belirlemek dahi uygun değildir. Bunun yerine, burada tanımlanan temel psikodinamik sorunları, hasta ve terapistin ilişkiye girmesi için bir başlangıç noktası olarak görüyoruz; bu ilişki merakı, etkileşimi ve her iki tarafın da kendine özgü kimlikleri ve geçmişleri üzerine düşünmeyi içerir.

Cinsiyet, ırk, kültür, etnisite (ve tarih) bireylerin sorunlarını ve bu sorunların nasıl algılandığını şekillendirir. Bazı sorunlar belirli bir cinsiyette ya da bazı alt gruplarda daha sık görülüyor gibi görünmektedir. Örneğin, terk edilme korkusuna kadınlarda erkeklere kıyasla görece daha sık rastlanabilir ve bu durum kuşkusuz ilişkilerle ilgili toplumsal cinsiyet temelli beklentileri, bir sorunun ne olduğuna dair toplumsal tanımları ve tedaviye başvurma yollarındaki tipik örüntüleri yansıtmaktadır. Bu sınıflandırma şeması da hiç kuşkusuz belli bir toplumsal bağlam içinde yer almaktadır: Batılı, akademik ve seküler. Bu kitap boyunca ve sunulan sayısız klinik örnekte yer alan temel bir tema, hasta ile terapistin kimliklerinin örtük varsayımlar taşıdığı ve bu durumun, ancak bilinçli dikkat, sorgulama ve alçakgönüllülükle ele alınabilecek fark edilmemiş algılara yol açtığıdır.

GÜÇLÜ YÖNLER VE SORUNLAR

Güçlü yönler [strength], sorunlarla birlikte var olur. Geleneksel psikodinamik yaklaşım, büyük ölçüde sorunlara ve bunların çözümüne odaklanır ve iyilik hâlinin bunun ardından geleceğine güvenir. Biz ise, hastalarımıza dair bütüncül bir bakış açısının hem patolojiyi hem de güçlü yönleri hesaba katması gerektiğini öne sürüyoruz; çünkü tedavi süreci, sorunları azaltırken aynı zamanda güçlü yönleri inşa etmeyi de gerektirebilir. Bu yaklaşım, özellikle terapide değişim mekanizmalarını düşünürken (bkz. Bölüm 10) önem taşır; çünkü bizim modelimiz, hastanın güçlü yönlerinden yararlanarak kırılganlık ya da zayıflık içeren alanların ele alınmasına vurgu yapar.

Peterson ve Seligman (2004), zaman ve kültürler boyunca var olan hastalıkları değil, güçlü yönleri tanımlayan ve bir tür “anti-DSM” olarak değerlendirilebilecek karakter güçleri [character strength] ve erdemlerin [virtue] bir sınıflandırmasını yapmışlardır. Altı temel erdemi -bilgelik [wisdom] ve bilgi [knowledge], cesaret [courage], insaniyet/insanlık [humanity], adalet [justice], ölçülülük/itidal [temperance] ve aşkınlık [transcendence]- kapsayıcı kategoriler olarak tanımlıyorlar ve bu erdemlerin her biri üç ila beş farklı karakter gücünden oluşmaktadır. Bu da hasta güçlü yönlerini anlamak için önemli bir başka yaklaşım sunmaktadır. Onların sınıflaması, kişilikteki güçlü yönler üzerine yürütülen ampirik araştırmalarda önemli bir ilgi uyandırmıştır (Seligman, Steen, Park ve Peterson, 2005). Bu araştırmalar, pozitif psikoterapiyi (Rashid ve Seligman, 2018) ve diğer pozitif müdahale yöntemlerini doğurmuş ve bu yöntemler farklı bağlamlarda incelenmiştir (Ochoa, Casellas-Grau, Vives, Font ve Borràs, 2017; Walsh, Cassidy ve Priebe, 2017). Bu tedaviler, değişim mekanizması olarak var olan güçlü yönleri geliştirmeye odaklanmakta ve geleneksel psikoterapilerin semptomları, acıyı ve rahatsızlığı azaltma odaklı yaklaşımından uzaklaşmaktadır.

Ancak pozitif tedaviler yalnızca terapötik dikkatlerini güçlü yönlere çevirmekle kalmaz; aynı zamanda geleneksel psikodinamik düşüncenin önemli bir kısmını tersine çevirerek, hastalık durumunda hangi güçlü yönlerin zarar gördüğünü ve hangi hastalıkların aslında güçlü yönlerin sınırlılıklarının veya aşırılıklarının bir yansıması olduğunu da dikkate alırlar. Örneğin depresyon, kişinin cesaretini, insaniyetini ve aşkın deneyimlere yönelik kapasitesini azaltırken, obsesiflik kişinin bilgeliğini ve insaniyetini zayıflatır. Pozitif psikoloji, olumlu ve olumsuz duyguların çoğu kez birbiriyle önemli ölçüde ilişkili olmaksızın birlikte var olduğunu ve hastaların yoğun olumsuz duygular ve acı yaşarken aynı zamanda önemli güçlü yönleri de sergileyebildiğini temel bir gözlem olarak öne sürmektedir. Geleneksel psikoterapi ise gerçekten de olumsuz duyguları hedef alır; ancak (Bölüm 10’da ele alındığı gibi) yeni ilişki deneyimleri ve zihinselleştirme kapasitesini geliştirmek gibi yeni güçlü yönlerin oluşturulmasını içeren değişim mekanizmalarına büyük ölçüde dayanır.

Pragmatik bir bakış açısından, psikodinamik terapide güçlü yönleri şu alanlarda önemli görüyoruz: terapötik ittifakın geliştirilmesi, kişisel anlatı, değişim mekanizmaları ve tedavi sonrasındaki dayanıklılık düzeyi. Her temel psikodinamik sorunla ilişkili tipik güçlü yönleri ele almakta ve ayrıca bu temel sorunların pozitif psikolojide tanımlanan karakter güçlerini nasıl olumsuz etkileyebileceğini de belirtmekteyiz

HASTADA HANGİ SORUN BULUNUYOR?

Tablo 5.1, psikodinamik sorunları özetlemekte ve ayrıntılı olarak açıklamaktadır. Bu tablo; temel çatışmalar ve psikodinamik kavramsallaştırmaları, ilişkili DSM-5-TR tanılarını, tedavi amaçlarını, etkilenen karakter güçlerini, sorunu en iyi açıklayan psikodinamik modeli, tipik dirençleri, aktarım ve karşıaktarımları, temel çatışmalı ilişki temalarını ve kullanılan teknikleri içermektedir. İzleyen bölümlerde ise her bir sorunun tedavisine ilişkin mevcut kanıtlar ele alınmaktadır.

Klinisyenleri, hastalarını hangi temel psikodinamik sorunun en iyi şekilde tanımladığı üzerine düşünmeye teşvik ediyoruz. Öğrencilerimiz, bu altı psikodinamik sorunun sağladığı netliği severler ve hastalarını bu tanımlar içinde hızla tanıyabilirler. Temel sorunları hızlıca fark edebilmenin oldukça yararlı olduğunu düşünürler. Kavramsallaştırmaları rahatlıkla kullanmaya başladıklarında ise, bu yaklaşımın pratikliği ilginç bir klinik soruyu ortaya çıkarır: Bir hastaya en iyi uyan sorunu nasıl belirlersiniz? Bazen aynı hasta için birden fazla sorunun geçerli olduğunu savunabilirler. Bu seçimi yaparken aşağıdaki noktaların göz önünde bulundurulması önemlidir:

• Hasta hangi baskın, acı veren duygulanım veya semptomla mücadele ediyor? (örneğin hasta depresyondan, sık yaşadığı kayıplardan, panik ataklardan veya güvensizlikten mi şikayet ediyor?) Hasta, söz konusu psikodinamik sorunu bir dereceye kadar fark edebiliyor mu? Tartışıldığında görebiliyor mu?
• Tanımlanan sorun ve onunla ilişkili dinamikler, hastanın önemli yaşam öyküsünü, mevcut problemlerini ve rahatsız edici duygularını açıklamaya yardımcı oluyor mu? Bu altı sorundan hangisi en açık, en basit ve en kapsamlı açıklamayı sağlıyor?
• Bu temel sorun üzerine çalışmak, hastanın değişim için ihtiyaç duyduğu çalışmayı yapabilmesine olanak tanıyacak mı?

Bazı sorunlar, örneğin obsesiflik ve travma gibi, daha derin bir çıkarım düzeyinde bulunur. Hastaların bu sorunları doğrudan ifade etme veya başlangıçta kendilerinde tanıyabilme olasılığı daha düşüktür. Ancak, başlangıçta hastanın bu sorunları kabul edip etmemesi tek ölçüt değildir; nihayetinde doğruluk ve kapsamlılık daha büyük önem taşır.

DSM-III’ün gelişimi ve psikopatolojinin ampirik çalışmasının, tedaviyle ilgili yeni fikirlerin oluşturulmasında teoriden daha belirleyici olduğunun anlaşılmasıyla birlikte, herkese uyan tek tip psikodinamik psikoterapi dönemi sona ermektedir. Burada sunduğumuz PPP modelini “sorun odaklı [problem specific]” olarak görmekteyiz ve psikodinamik psikoterapinin kişiselleştirilmesinde tedaviyi soruna göre uyarlamayı önemli buluyoruz. Belirli sorunlar, en iyi şekilde kendilerine özgü tedavilerle ele alınabilir. DSM-5-TR’de kullanılan betimleyici ve çok özel tanılar, genel tedavi planlaması ve belki de psikoterapinin zamanlaması ve türünü yönlendirmek açısından gerekli olsa da, psikodinamik psikoterapinin planlanması ve uygulanmasında en çok önem taşıyan “tanıların” burada tanımladığımız altı temel psikodinamik sorun olduğunu öne sürüyoruz.

Her soruna ilişkin görüşümüz, literatürün ve klinik deneyimimizin bir sentezini yansıtmaktadır. Burada, altı sorunun her biri için özgün bir tedavi modeli önermiyoruz. Bunun yerine, birçok klinisyenin ve araştırmacının çalışmalarını önerilerimizde bütünleştirdik ve düşüncelerimizi etkileyen temel kaynaklara atıfta bulunduk. Eğitim görenler, bu sorunları etkili bir biçimde tedavi edebilmek için, her sorunla ilgili burada sunduğumuz kısa tartışmaları literatürden yapacakları ek okumalarla desteklemelidirler. Bu bölümde depresyon ve obsesiflik tartışılmakta; 6. bölümde ise terk edilme korkusu, düşük öz-değer, panik anksiyetesi ve travma ele alınmaktadır.

DEPRESYON: KAYIP VE ÖZ-DEĞER

“Öyle bir ruh hâlindeyim ki, suyun altında olsam, yukarı çıkmak için zar zor çırpınırdım.”

-John Keats

Geçmişte yaşanan kayıplar, kişileri yeni kayıplara karşı hassas hâle getirir; depresyon ise insanları terapiye getiren en yaygın sorundur. Depresyonun geniş çatısı altında hüzün, kayıp, melankoli, can sıkıntısı, engellenmişlik, irritabilite, korku, terk edilme ve umutsuzluk bir arada bulunur. Bu duygular herkeste yaygın olarak görülebilir ve çoğu zaman geçicidir; ancak kalıcı hâle geldiklerinde, üzüntü, kayıp, içe kapanma, moral bozukluğu ve artan öz eleştiriyi içeren bir olumsuzluk kısır döngüsünü başlatabilir ve bu da daha fazla geri çekilmeye ve negatif bakış açısına yol açar. Özne açısından depresyon, sürekli devam eden öz eleştiri, olumsuzluk ve kayıp duygularıyla karakterizedir. Semptom düzeyinde ise depresyon genellikle uyku, iştah ve enerji değişimleri gibi tipik bedensel belirtilerin yanı sıra odaklanma ve konsantrasyon güçlükleri ile keyif alma kapasitesinde azalma gibi sorunlarla ilişkilidir. Depresyonda, intihar düşünceleri ve dürtüleri ortaya çıkabilir, cinsel ilgi kaybı yaşanabilir.

Psikodinamik Kavramsallaştırma

Freud (1917b), depresyonu ele aldığı çığır açıcı eseri Yas ve Melankolide [Mourning and Melancholia], yakın ilişkilerin kaybının depresyonun nedeni olarak taşıdığı önemi vurgulamıştır. Yastaki sınırlı hüzün ile depresyondaki öz eleştirel umutsuzluğu karşılaştıran Freud, kaybedilen kişinin (psikanalitik terminolojide kaybedilen “nesne” [lost “object]olarak anılır) içselleştirildiğini, zihne alındığını ve onunla özdeşim kurulduğunu -yani kişinin bir parçası hâline geldiğini- ileri sürmüştür. Kaybedilen nesneye duyulan öfke, nesnenin artık yaşadığı yer olan benliğe [self] yönlendirilir. Bu durum, depresyonun temel özelliklerinden olan, benliğe yönelik eleştiri ve öfkeye yol açar -örneğin öz kuşku, öz eleştiri ve suçluluk gibi. Peter’ın öyküsünde sorunlarının tam anlamıyla ortaya çıkmasının üniversite için evden ayrıldığı döneme denk geldiği açıktı. Anne-babasını ve kız kardeşlerini seviyordu ve genellikle onlara karşı öfkeli ve hayal kırıklığı içinde olsa da, bunlar onun en yakın ilişkileriydi. Ailesinin taleplerinden kurtulmak onu heyecanlandırmış olsa bile, üniversiteye gitmek aynı zamanda bu sevgi dolu ilişkilerin büyük bir kaybı anlamına gelmişti.

Melanie Klein (Mitchell, 1986), depresyon konusunda benzer şekilde parlak ancak biraz daha karmaşık kuramsal bir kavramsallaştırma ortaya koymuştur. Klein’a göre, bebeklik döneminin erken evrelerinde sevgi ve nefret [love and hatred] (engellenmişlik nedeniyle ortaya çıkan) deneyimleri, annenin (ve bugün babayı da dâhil edebiliriz) üzerine yansıtılarak ve ardından geri içe alınarak (introjection – içselleştirmenin ilkel bir biçimi) yönetilir. Yavruları için yiyeceği önceden sindiren anne kuşlar gibi, insan anneleri de çok küçük çocuklarının bu yansıtma ve içe alımı gerçekleştirebilmeleri, böylece çocukların öfkelerinin zararsız hâle getirilebilmesi için yakın ve ulaşılabilir konumda olmalıdır. Klein, anneye yönelik duyguların bölünmüşlüğünün hâkim olduğu bu aşamayı şizoid konum [schizoid position] olarak tanımlamıştır; çünkü sevgi ve nefret duyguları aşırı biçimde ayrışmıştır. Bir sonraki aşama olan depresif konumda [depressive position] çocuk, sevgi ve öfke duygularını bir araya getirir, onların birlikte var olabildiğini kavrar ve sevdiği kişiye aynı zamanda öfke duymanın yarattığı depresif duygulara katlanır. Klein’ın depresyon hakkındaki teorik düşünceye temel katkısı, sevgi ve öfke duyguları arasındaki mücadeleyi vurgulaması ve depresyon deneyimini, erken dönem bakım verenlere ve onların yerine geçen sonraki önemli ilişkilere bağlanmadaki güçlüklerle temelden ilişkilendirmesidir. Peter, sevgi ve nefret duyguları arasındaki çatışmayla yoğun biçimde iç içeydi; annesi onun en yakın sırdaşıydı ve Peter bundan dolayı hem kendisine hem annesine öfkeliydi. Potansiyel sevgililerine fazlasıyla bağlanıyordu, ancak çoğunlukla onları sevmekten çok onlara karşı öfkeli ve hayal kırıklığı içindeydi.

Avrupa kökenli, Boston’lu bir psikanalist olan Edward Bibring (1953), depresyon konusunda anlaşılması daha kolay bir kuram geliştirmiştir. Kişinin nasıl biri olmak istediğine dair umutlarını ve hayallerini içeren ego ideali [ego ideal] kavramına dayanan Bibring, iyi bir öz-değerin, kişinin kendisi hakkındaki algısının ego idealine ne kadar yakın olduğuna bağlı olduğunu varsaymıştır. Hayallerinizi gerçekleştirirseniz depresyondan kurtulursunuz; olduğunuz kişi ego idealinizden ne kadar uzaksa, o ölçüde depresif olursunuz. Bibring’in bakış açısı, Peter’ın depresyonunun bir kısmını aydınlatıyordu. Peter, olmak istediği kişi -sevilen, yakışıklı, zeki, başarılı- ile zaman zaman kendisini hissettiği kişi -güvensiz, çekici olmayan, yetersiz, sevilmez- arasındaki büyük farklılığın yarattığı derin bir acı içindeydi.

Kendilik psikolojisinin [self psychology] (3. Bölümde tartışılmıştır) kurucusu Heinz Kohut (1971), çalışmalarına narsisizm ve narsisistik kişiliği inceleyerek başlamıştır. Kohut, klasik psikanalizin zorluklarını özellikle güç bulan ve uzak analist ile yalnız divan karşısında sürekli utanç duyan, kendini koruma ihtiyacı hisseden ve incinen bir hasta altgrubu olduğunu fark etti. Kronik olarak güvensiz, sevilmeyen ve derin kayıp, terk edilme ve utanç duygularına yatkın olan kişilerde görülen belirgin bir depresif duygu türünü (bu hastalara “narsisistik [narcissistic]” adını vermiştir) diğerlerinden ayırmıştır. Kohut, Freud ve Klein’in tanımladığı depresyonu içsel çatışmalı öfke ve sevginin yönetimiyle ilişkili dürtülerden kaynaklanan bir durum olarak görüyordu. Buna karşılık, kendisi yakınlık, karşılıklılık, empati ve ilişkilerdeki onaylanma eksikliğinin etkisiyle ilgileniyordu. Kohut, bu hasarlı bağlanmaları sık rastlanan, güçten düşüren ve yeni bir depresyon türünün nedeni olarak değerlendiriyordu. Dolayısıyla, Kohut’un tanımladığı depresyon, sınırlı bağlanma, kronik hafif şiddette hayal kırıklığı ve terk edilme hissine bağlıdır. Gerçekten de Peter, ilişkiler konusunda yalnız, kopuk ve tehlikeli derecede hassastı. Yoğun utanç duyguları ve düşük öz-değeri ancak öz-eleştirilerinin ve kendini-suçlamalarının şiddetiyle kıyaslanabilirdi.

Depresyon hakkında birçok başka derinlikli ve önemli yazar bulunmasına rağmen, Busch, Ruden ve Shapiro’nun (2004) depresyonun psikodinamik tedavisi üzerine yazdığı monografi, temel fikirlerin oldukça yararlı bir sentezini sunmaktadır. Bu yazarlar, Freud ve Klein’ın depresyondaki saldırganlığı anlamaya yönelik girişimleri ile Kohut’un öz-değer ve yakınlık üzerine odaklanan yaklaşımını bir araya getirmektedirler. Onların formülasyonuna göre, erken dönemde bağlanmadaki engellenmişlik öfke ve suçluluğa yol açar; bu öfke, öz eleştiri biçiminde kendiliğe geri döner. Depresyondaki hasta, öz-değerini ve iyi olma hâlini kurtarmak için başkalarıyla bağlantı kurmaya çalışır; onları idealleştirir ve yeni, sevgi dolu bir ebeveynin sevgisi aracılığıyla öz-değerini kurtarmayı umar. Ancak bu çaba, depresyondaki kişinin yüksek ve gerçekçi olmayan beklentileri nedeniyle hayal kırıklığına mahkûmdur. Bu dinamiğin son kısmı -yani öz-değerini kurtarma girişimi- Bibring ve Kohut’un, hastanın düşük öz-değeri ve ilişkileri, iyileşme ve kurtuluş amacıyla kullanmasının önemine dair düşüncelerinden yararlanmaktadır.

Busch ve arkadaşlarının (2004) kapsamlı formülasyonu, Peter’ın semptomlarını, öyküsünü ve dinamiklerini düzenlemek için oldukça yararlı bir yapı sunmaktadır. Peter’ın muhtaç annesi ve mesafeli babasıyla olan ilişkileri, onda yoğun kayıp, engellenmişlik ve öfke duygularına yol açmıştır. Bu kayıp duygularına öfke ve suçlayıcı öz eleştiriler eşlik etmektedir. Bu güçlü ikircikli duygular, aynı zamanda belirsiz bir benlik algısı ve kırılgan bir öz-değere yol açmıştır. Peter, yalnızlık ve boşluk hissini hafifletmek için yeni romantik ilişkilere yönelmekte; bu partnerleri idealleştirmekte ve böylece onlarla birlikte olma fantezisi aracılığıyla kendini sevilen ve bütün hissedebilmektedir. Ancak sürekli hayal kırıklığı yaşamaktadır, çünkü umutları gerçekçi olmayacak derecede yüksektir. Yaşadığı reddedilmeler öfke ve engellenmişlik duygularını artırmakta, bu duyguların bir kısmı da öz eleştiri ve zaman zaman kendine zarar veren davranışlar şeklinde kendisine yönelmektedir.

Öz-değerin kırılganlığıyla bağlantılı umut ve hayal kırıklığı döngüleri ile engellenmişliğin yol açtığı öfkeli öz eleştiri temaları, birbirlerini pekiştirmekteydi. Terapist Peter’la ilk tanıştığında, Peter son derece güvensiz ve kendisine karşı öfkeliydi. Zaman içinde, annesine aşırı hoşgörülü olduğu, babasına ise çok mesafeli kaldığı için yoğun öfke duyduğunu fark etti. Peter’ın sallantılı öz-değeri, diğer insanların onun hakkındaki hislerine bağlı olarak yükselip alçalıyor, başkalarının kendisine verdiği tepkilere aşırı odaklanması ise günlük yaşamını sürdürmesini, okul çalışmalarını yapmasını ve arkadaşlarıyla sosyalleşmesini zorlaştırıyordu.

Kuşkusuz depresyona dair psikodinamik kavramsallaştırmalar, genetik ve biyolojik yatkınlıkların önemini dışlamaz; ancak bu kavramsallaştırmalar, zihinsel süreçleri olduğu gibi anlamamıza yardımcı olur ve depresyona özgü duyguların nasıl ortaya çıktığına ilişkin gelişimsel bir anlatı sunar.

Güçlü Yönler

Peter’ın güçlü yönlerinin [strength] farkında olmak, sorunlarının tartışılmasını dengeler. Depresyondaki hastalar genellikle cesur, insancıl ve duygusal olarak erişilebilirdir. Peter güçlü bir inanç ve bağımsızlık duygusuna sahipti, ancak bu yönü, başkalarının kendisi hakkında ne düşüneceğine dair kaygısı ve reddedildiğinde yaşadığı derin üzüntü nedeniyle özellikle sarsılmaktaydı. Sık yaşadığı çekingenlik, kararsızlık ve belirsizlik, hastalığının ve bu hastalıkla verdiği mücadelenin bir yansıması gibiydi.

Karakter güçleri perspektifinden bakıldığında, Peter’ın sevgi, nezaket, duygusal ulaşılabilirlik ve sosyal zekâ ile tanımlanan insaniyet alanındaki yetkinlikleri özellikle güçlüydü. Şaşırtıcı olmayan fakat dikkat çekici bir nokta, depresyonda olmadığı zamanlarda Peter’ın bu alanların her birinde çok daha iyi ve derin bir işlevselliğe sahipken, depresyonda olduğunda bu işlevselliğin ciddi anlamda sınırlanmasıydı. Kişinin, duygusal olarak ayakta kalmaya çalışmakla meşgulken sevgi dolu, şefkatli ve algıları açık olması çok zordur. Kişi reddedilmekten dolayı öfkeli hissediyorsa nazik olması güçleşir. Benzer şekilde, Peter’ın aşkınlık alanındaki güçlü yönleri de depresyondan etkileniyordu -örneğin, yetenekli bir yazardı, güçlü ahlaki inançlara sahipti ve toplumun daha iyi olabileceğine inanıyordu. Ancak depresif olduğunda işlerini sürekli erteliyor, daha geniş toplumu ve onun sorunlarını düşünmeye olan ilgisini kaybediyordu.

Tedavi Amaçları

Depresyonun psikodinamik tedavisindeki amaçlar, hastanın terk edilmeye karşı kırılganlığını azaltmak ve sert öz eleştiriye yönelme eğilimini hafifletmektir. Bu amaçlar basit görünse de, terapistin ilişki sürecinin geleceğini göz önünde bulundurmasına, ilerlemeyi değerlendirmek için hangi noktalara dikkat etmesi gerektiğini belirlemesine ve açıklık ve merak duygusuyla birlikte, süreci iyi terapiye dönüştüren rehberlik edici bir yaklaşım sürdürmesine yardımcı olur. Peter için tedavi amaçları, arkadaşlıklar ve yakın ilişkilerde kaçınılmaz olarak karşılaşacağı terk edilme duygularına dayanarak, ilişkilerdeki beklenen zorlukları tolere etme ve aşma becerisi geliştirmek; kızgın veya incinmiş hissettiğinde öz eleştiriden daha fazla korunmuş, daha sağlıklı ve olumlu bir öz-değere sahip olmaktı. Kendini iyi hissetmek için başkalarına daha az bağımlı olacak, kendine daha fazla güvenecek ve böylece incinme ve hayal kırıklığı yaşama olasılığı azalacaktı.

Depresyonun psikodinamik tedavisi, hastanın bugüne geçmişmiş gibi verdiği tepkilerin ayrıntılı biçimde araştırılması ile davranış değişikliğine yönelik destekleyici müdahalelerin birleşimini içerir. Tedaviye ilişkin burada sunduğumuz açıklamalar büyük ölçüde Busch ve arkadaşlarının (2004) monografisine dayanmaktadır. Ancak burada önemli bir uyarıda bulunmak gerekir; depresyon heterojen bir sorundur ve burada uygun tanılama ile tedavi seçimlerinin daha önceden yapılmış olduğu varsayılmaktadır. Başka bir ifadeyle, hastada olası tıbbi bozukluklar (örneğin hipotiroidizm) açısından tarama yapılmış, depresyon gibi görünen belirtilerin aslında akut yas süreci, madde kullanımı veya psikotik bozukluk gibi başka durumlar olmadığı netleştirilmiş olmalıdır. Tanıyı netleştirmek için gerekli veriler, özellikle nörovejetatif belirti ve semptomlar, eşlik eden diğer aktif psikiyatrik belirtiler ve tıbbi belirtilerin taranmasına odaklanan klinik öykü aracılığıyla elde edilir.

Terapötik Bir İttifakın Geliştirilmesi

Depresyondaki hastalarla terapötik ittifak, hasta korkmuş ve acı çeker durumdayken hızla gelişir. Terapistin tüm enerjiyi, umudu ve yapıcı ilgiyi sağladığı durumlarda, hastadaki bağımlılık hissi güçlü ve hızlı bir bağlanmaya zemin hazırlar. Ancak iyi bir terapötik ittifakın gelişimi için, hastanın terapisti sevmesinden daha fazlası gereklidir. Hastanın, gerekli öz-düşünüm [self-reflection] görevlerini yerine getirmesi ve yeni davranışları denemesi de önemlidir. Terapist, pratik bir perspektif benimsemeli ve hastayı hem terapi sürecinin zorlu çalışmalarında hem de dünya ile etkileşimde mümkün olduğunca aktif olmaya teşvik etmelidir.

Depresif ve umutsuz olan bazı hastalar, yeni bir ilişki kurmaya ilgi duymayabilirler. Zaten yaşamak için çok az nedenleri varken terapi neden işe yarasın ki? Bu nedenle, depresyon tedavisinin temel unsurlarından biri hastada umudu yeniden canlandırmaktır. Bu, hastayı doğrudan cesaretlendirmenin yanı sıra, depresyon ve onun tedavi edilebilir doğası hakkında hastayı bilgilendirme yoluyla yapılır. Umutsuz hisseden hastanın küçük başarılar ya da tatmin anları yaşayabilmesi için biraz zamana ihtiyacı vardır. Terapist olarak hastayla aşırı özdeşleşmekten ve sizin de umutsuzluğa kapılmanızdan kaçınmak bazen zor olabilir; bu yönde güçlü bir çekim oluşabilir. Bu noktada hastanın kendi yaşantısından bir adım geriye çekilerek durumu dışarıdan değerlendirmeniz gerekebilir: Bu derece karamsarlık gerçekten haklı mıdır? Bazı insanlar bu tür problemler karşısında uyum sağlamanın ve sorunları aşmanın yollarını bulamazlar mı?

Hastalarımızla ilgili aşırı hırs ve umut ile umutsuzluk ve kopukluk arasında gidip gelebiliriz. Bu iki konum da aslında hastanın hissettiği sefaleti ve umutsuzluğu tam anlamıyla hissetmekten kaçınma girişimleridir. Hastayla kurulan empatik bağ o kadar rahatsız edici olabilir ki, terapist hastayı değiştirme konusunda aşırı hırslı olabilir ya da bunun tam tersi olarak, çabalamaktan vazgeçerek mesafe koyabilir. Özellikle ağır depresif veya intihar riski taşıyan hastalarla çalışırken bu salınım uç noktalara ulaşabilir. Çünkü akut sıkıntı içinde olan ve kayıpları nedeniyle yoğun öfke duyan hastaların yanında olmak çok acı verici olduğundan, terapistler çoğu zaman farkında olmadan kendilerini uzaklaştırma eğilimine girerler. Benzer şekilde, depresif hastaların yakınları da onların depresyonlarına genellikle mesafe koyarak tepki verirler (örneğin Coyne, 1976). Terapistler de, çaresizlik duygularını ya da kendilerini bu denli güçsüz hissettirdiği için hastalarına duydukları öfkeyi yönetmek amacıyla böyle bir mesafelenmeye gidebilirler (bu dinamiğe dair detaylı bir tartışma için bkz. Maltsberger ve Buie, 1974). Ancak terapötik ittifakın gelişimindeki bu tür dinamiklere rağmen, depresyondaki hastaların çoğu terapi sürecindeki rollerini benimseyerek iyi bir ittifak geliştirirler.

Teknik

Terapinin başlangıç aşaması, destekleyici bir ortam oluşturmayı ve depresyon konusunda eğitim vermeyi içerir (Luborsky, 1984). Eğitim kısmı oldukça basittir. Depresyon sendromu, tipik olarak kayıpla ilişkili rahatsız edici duyguların kendi başlarına bağımsız bir varlık kazanması, hastanın olumsuz, umutsuz düşünceler ve nörovejetatif belirtilerle meşgul olması anlamına gelir. Depresif durumdayken olumlu beklentiler geliştirmek zordur; bunu hastalara açıklamak faydalı olacaktır. Hastaya izolasyon, reddedilme korkusu ve daha fazla izolasyon içeren kısır döngüyü göstermek ve buna karşı mücadele etmesi konusunda teşvik ve destek sağlamak önemlidir. Depresyonu tetikleyen ve sürdüren genellikle genetik yatkınlık ve yaşam stresörlerinin bir bileşimidir. Hastalara tanıları açıklanmalı ve bu sorunun çeşitli tedavilerle iyileşeceği konusunda cesaret verilmelidir. Hastalar ayrıca, ileride depresyona yeniden yatkın olabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidirler.

Bazen sadece terapiye başlamak bile hastanın daha aktif hale gelmesini sağlayabilir; ancak çoğunlukla terapistin, hastanın kendisi için önemli ve ödüllendirici olarak belirlediği alanlarda aktif olmasını ve katılım göstermesini özellikle teşvik etmesi yararlıdır. Etkinliklere katılmak ve fiziksel aktivite yapmak genellikle insanların kendilerini daha iyi hissetmelerini sağlar. Aktif olmaya teşvik etmek, terapideki aktarımdan öğrenme potansiyelini sınırlamaz ve pek çok durumda kesinlikle gereklidir. Tedavinin ilk aşamasında genellikle duygu durumunda ve işlevsellikte bir iyileşme olur ve ideal olan bu kazanımların ikinci aşama boyunca da sürdürülmesidir.

Terapinin ikinci aşaması, (1) terk edilme ve kayıp ile (2) kayba yönelik içerleme ve bu içerlemeden kaynaklanan çatışma gibi temel temaların tanımlanmasına odaklanır.

Öz farkındalığı artırma, algıları değiştirme ve yeni davranışları deneme teknikleri, tedavinin bu aşamasının temel odağıdır. Bazı hastalar, mevcut ve geçmişteki kayıp duygularını keşfettikçe daha fazla üzülmeye başlarlar ve bu aşamada bazen kendilerini daha kötü hissedebilirler. Bu yoğun acı patlamalarına genellikle duygudurumun tekrar dengeye kavuşması eşlik eder; başka bir ifadeyle hasta, daha dirençli hale gelir ve üzgün hissettiğinde bunun üstesinden gelebileceğine ve yeniden iyi hissedebileceğine dair güven kazanır.

Depresyonun psikodinamik psikoterapisinin üçüncü aşaması, daha çok bir sürdürme (bakım) evresi olarak görülebilecek bu aşama, ikinci aşamada kazanılan anlayışın pekiştirilmesine ve bu duyguların derinlemesine ele alınarak çalışılmasına odaklanır. Bu evrede dikkat, çatışmaları tetikleyen durumların erken fark edilmesine ve eski duygular ile mevcut duygular arasındaki farkların tanınmasına yönelir. Hasta, bu sorunlara yönelik çözümleri bilinçli bir şekilde planlamaya çalışır. Peter’ın tedavisinin sonlarına doğru, yaşadığı durumları kendi başına analiz edebiliyor ve bir sonraki terapi seansında bunları anlatabiliyordu.

Bazı hastalar bu sürdürme aşamasında uzun süre kalmaz ve doğrudan sonlandırma aşamasına geçerler. Beklendiği üzere, tedavinin bu son evresi özellikle güçlü duygulara neden olabilir; çünkü depresyonu olan hastalar, terapistin kaybıyla birlikte önceki kayıplarını yeniden yaşayabilirler. Ayrıca depresyonun doğal seyri sıklıkla nükslerle karakterize olduğundan ve yaşamda her zaman kişilerarası kayıplar olabileceğinden, hastalar yeniden depresyona girme korkusu da yaşayabilirler. Sonlandırma sürecine dair genel konular 16. Bölümde daha ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır; ancak bizim deneyimimiz, depresyon tedavisinin bu evresinin, hem aktarım yoluyla yeniden yaşanan bir kayıp hissi hem de tedavi ilişkisinin gerçekçi yönlerine dair bir kayıp hissi barındırdığını göstermektedir. Terapistle kurulan ilişki derin bir ilişkidir ve hem terapist hem de hasta için bu süreçte bir hüzün havası oluşması muhtemeldir. Bu duygunun kabul edilmesi ve hastanın bu kayıpla ilgili sağlıklı bir şekilde yas tutmasına izin verilmesi önemlidir. Hastaya (ve kendinize), gelecekte yaşanabilecek bir nüksün tedavinin etkisiz olduğu anlamına gelmediği hatırlatılmalıdır; çünkü en iyi terapi bile, hastayı gelecekteki depresyona karşı tamamen bağışık hâle getiremeyebilir.

Aktarım ve Karşı-Aktarım

Depresif hastalarda en sık görülen aktarım tepkisi, terk edilme duygusu ve daha yakın bir bağ kurma arzusudur. Bu aktarım tepkisi, daha çok anaklitik [anaclitic] yani terk edilme temelli depresyon yaşayan hastalara özgüdür. Bu durum sıklıkla bir bağımlılık tepkisiyle birliktedir; hasta terapisti kendisi için vazgeçilmez bir yardımcı olarak görür. Kendi başına işlev göremeyeceğini düşünen hasta, regresyon yaşayarak terapistin kendisiyle ilgilenmesini bekler ve umar. Bazı hastalar terapistlerini idealleştirerek, onları hayatta kalabilmek için ihtiyaç duydukları duygusal kaynakların cömert sağlayıcısı olarak görürler. Bu bağımlı aktarım tepkisinin diğer yüzü ise öfkeli aktarımdır; burada hasta reddedilme ve hayal kırıklığı duygularıyla doludur. Erken dönem kayıplar, terapistin zarar veren ya da yok olan ebeveyn rolünü üstlendiği bir ilişki dinamiği içinde yeniden sahnelenir. İntrojektif [introjective] yani suçluluk temelli depresyon yaşayan hastalar ise terapisti daha çok eleştirel ve reddedici olarak algılama eğilimindedir.

Terapistin görevi, bu aktarım tepkilerini fark etmek ve onları depresyona özgü tipik dinamiklerin bir yansıması olarak görmekten ibarettir. Hastaların aktarım tepkileri göstermesi beklenir ve zamanla bu tepkileri tanıyıp anlamaları amaçlanır; ancak bu süreç zaman alır. Terapistlerin karşı-aktarım tepkileri yaşamaları da doğaldır, fakat bu tepkiler duygularımıza egemen olmaya ve davranışlarımızı somut bir şekilde etkilemeye başladığında bir sorun var demektir.

Terapistlerde sık görülen bir tepki ise kurtarıcı fantezisidir; bu bir karşıaktarım tepkisidir ve terapistin, hastayı şahsen iyileştirebileceğine inanmasıyla ortaya çıkar. Terapist, kurulan yakın ilişki sayesinde hastanın sağlıklı ve bütün bir birey haline geleceğini, kendi ilgisi ve sıcaklığı sayesinde hastanın yaşamın yaşamaya değer olduğunu hissedeceğini düşünebilir. Bazı hastalar o kadar yoksun hissederler ki, terapistin ilgisinden büyük memnuniyet duyar ve bizi adeta harika birer kurtarıcı gibi görüp öyle hissetmemize neden olurlar. Elbette bu, fazla iyi olan bir şeyin aşırılığına örnektir. Yardım etmeye çalışan iyi bir terapist olmak ile hastayı kurtaracağınızı düşünmek arasında önemli bir fark vardır. Sağlıklı bir terapötik ilişkide, hastadan sorumluluk alması, kendi üzerine düşeni yapması ve hem terapistten hem de diğer kişilerden yardım alması beklenir.

Terapistler, sıklıkla üzgün ve umutsuz hastalara karşı kendilerini yetersiz hisseder ve hiçbir şeyi doğru yapamıyor gibi algılarlar. Bu durum çoğunlukla, hastanın öfke ve hayal kırıklığı içeren aktarım tepkilerine karşı gelişir. Bu tepkiyle bağlantılı ama biraz farklı olan bir diğer karşı-aktarım hissi ise tükenmişlik duygusudur. Bu durumda terapist yardım etmeye çalışmış, empati, destek, öneri ve yorumlar sunmuş olsa da tüm bunların pek etkili olmadığını, hastanın hâlâ acı çektiğini ve çok az şeyin değiştiğini hisseder. Bu durum terapistte büyük bir hayal kırıklığı yaratabilir ve zamanla içerleme ve duygusal kopukluğa yol açabilir. Elbette, tüm bunlar terapistin duygularıdır ve her zaman gerçekliğin doğru bir yansıması değildir. Bu tür deneyimlerle başa çıkmada terapistin güçlü yönleri ve kapasitesinin nasıl kullanılabileceği 12. Bölümde ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Dinamik terapi yürüten terapistler, bu karşı-aktarım tepkilerinin farkında olmalı ve onları dikkatle izlemelidirler; bu tepkileri hastanın aktarım tepkileriyle ilişkilendirmek gerekir. Terapistin amacı, hem kendi hem de hasta açısından, güncel ve gerçekçi olanla geçmişe ve aktarım süreçlerine ait olanı ayırt edebilmesini sağlamaktır.

Sonuç ve Kanıt Temeli

Peter, terapi süreci boyunca hem semptomlarında belirgin bir iyileşme hem de benlik algısında ve ilişkilerinin gücünde anlamlı bir dönüşüm yaşadı. Reddedilme ve kayba karşı bir kırılganlığı muhtemelen her zaman olacak, ancak bu artık daha hafif, öngörülebilir ve beklendik bir hâl aldı. Mevcut duruma geçmişteki duyarlılıklarıyla orantısız tepki verdiğinde ya da bir ilişkiden kurtarıcı olmasını beklediğinde bunu fark etmede oldukça yetkin hâle geldi. İlişkileriyle ilgili daha sağlıklı kararlar alabiliyor. Duygudurumunda daha fazla denge var ve olayların akışına kendini daha rahat bırakabiliyor. Zorluğu yüksek olsa da memnun olduğu bir kariyer yolu seçti. Biriyle çıkıyor ve ilişkilerindeki belirsizlikleri ve fırsatları, geçmişe kıyasla çok daha sakin ve dengeli bir şekilde yönetiyor. Geçmişte ilişkileri konusunda yoğun kaygı yaşıyor, sürekli sevilip sevilmediğini dert ediyor ve içinde bulunduğu anın tadını çıkarmakta zorlanıyordu. Şimdi ise insanları oldukları gibi, daha fazla takdir edebiliyor ve kendiliğindenliğe daha açık bir hâlde.

Bu, depresyon için psikoterapiden beklenen ideal sonuçtur. Hastada artık depresyona özgü belirli semptomlar bulunmamaktadır ve bu semptomlar birkaç yıldır görülmemektedir. Ancak değişim bundan daha derindir; çünkü Peter’ın kendilik deneyimi, ilişkileri ve işe bakışı da farklılaşmıştır. Artık çaresiz değildir; kendinden keyif alabilir, ilgi alanlarının peşinden gidebilir, yeteneklerini derinleştirebilir ve başkalarını oldukları gibi takdir edebilir. Büyük olasılıkla nüks etme riski de azalmıştır ve bu, yaklaşık beş yıldır depresif olmamasıyla da kendini göstermektedir.

Major depresif bozukluğa yönelik psikoterapi sonuçlarına dair yapılan çalışmalar, giderek artan biçimde psikodinamik terapi ile bilişsel terapinin eşdeğer düzeyde etkili olduğunu göstermektedir. Leichsenring (2001), kısa süreli dinamik terapi ile BDT’yi karşılaştıran bir meta-analiz yayımlamış ve sonuçlar arasında neredeyse hiçbir fark bulunmadığını ortaya koymuştur. Bu meta-analizde Leichsenring, tıpkı Crits-Christoph’un (1992) yaptığı gibi, kişilerarası psikoterapiyi [interpersonal psychotherapy] dinamik terapinin bir formu olarak değerlendirmiştir. Kişilerarası psikoterapinin psikodinamik bir tedavi olup olmadığı tartışmalıdır ve bu tartışmaya burada bir yanıt verme niyetimiz yoktur. Kişilerarası terapi, kayıp ve geçişlerle ilişkili tekrarlayan senaryolara odaklanması, empati, acı veren duygulanımların keşfi ve zaman zaman aktarımı içermesi bakımından psikodinamik yaklaşımla benzerlik taşır. Ancak yüksek derecede yapılandırılmış olması ve önemli ölçüde eğitsel bileşen içermesi yönüyle ondan ayrılır. Kişilerarası psikoterapinin psikodinamik sayılıp sayılmaması konusunda bir yargıya varılmaksızın, her iki meta-analizde de bu yaklaşım dışlandığında ana bulguların değişmediği rapor edilmiştir.

Daha yakın tarihte, Leichsenring, Rabung ve Leibing (2004), 1970 sonrası yayımlanmış, kısa süreli psikodinamik psikoterapiye dair iyi tasarlanmış 17 çalışmayı incelemiş ve bu tedavilerin, hedeflenen sorunlar için yüksek düzeyde tedavi öncesi-sonrası etki büyüklükleri sağladığını bulmuşlardır: hedef sorunlar için 1.39, genel psikiyatrik belirtiler için 0.90 ve sosyal işlevsellik için 0.80. Leichsenring ve çalışma arkadaşlarına göre, bu tedavilerin etki büyüklükleri, bekleme listesi kontrol gruplarıyla ve olağan tedaviyle karşılaştırıldığında anlamlı düzeyde daha yüksektir. Kısa süreli psikodinamik psikoterapi ile diğer psikoterapi türleri arasında ise anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Meta-analizler, çok sayıda çalışmayı inceleyip farklı çalışmalar arasındaki etki büyüklüklerini ortalamamıza olanak tanıdıkları için güçlü araçlardır; ancak en büyük zayıflıkları, dahil ettikleri çalışmaların kalitesine bağımlı olmalarıdır. Driessen ve arkadaşları (2021) ile Barber ve çalışma arkadaşları (2021) tarafından yapılan meta-analizler, çeşitli psikodinamik terapi türlerini içermektedir: kişilerarası psikodinamik terapi (kişilerarası psikoterapi değil), süre sınırlı psikodinamik terapi (destekleyici-dışavurumcu terapi dâhil) ve destekleyici dinamik terapi. Genel olarak, depresyon için psikodinamik terapinin etkinliğini inceleyen az sayıdaki çalışma, dinamik terapinin diğer yerleşik tedavilerden daha az etkili olmadığını ve kontrol koşullarına (örneğin bekleme listesi) kıyasla daha etkili olduğunu göstermektedir (örneğin bkz. Barber ve ark., 2021). Barber, Barrett, Gallop, Rynn ve Rickels’in (2011) çalışmasında ise destekleyici-dışavurumcu terapi [supportive–expressive therapy] -depresyon için yapılandırılmış süre sınırlı bir dinamik terapi biçimi- hakkında tekrarlanması gereken ön bulgular elde edilmiştir. Bu çalışmaya göre, bu terapi biçimi etnik azınlık erkekleri için ilaç tedavisinden ve plasebodan daha etkili bulunmuştur. Beyaz erkeklerde ise plasebo, hem ilaç tedavisinden hem de dinamik terapiden daha etkili görünmüştür. Beyaz kadınlarda, beklenen şekilde, dinamik terapi ve ilaç tedavisi plasebodan daha etkili bulunmuştur. Etnik azınlık kadınlarında ise ilaç, plasebo ve dinamik terapi arasında anlamlı bir fark gözlenmemiştir.

Özetle, depresyon burada bir temel psikodinamik sorun olarak tanımlanmakta ve sıklıkla ego psikolojisi [ego psychology] modeli kullanılarak kavramsallaştırılmaktadır. Geçmişte yaşanan kayıplar, öfke ve engellenmişlik duygularına yol açar; bu duygular içselleştirilir ve öz-değeri [self-esteem] yeniden inşa etmeye yönelik talihsiz girişimlere neden olur, ki bu da yalnızca daha fazla hayal kırıklığına yol açar. Bu bölümde, depresyonun psikodinamik tedavisine yönelik tipik hedefleri, beklenen dirençleri, aktarım ve karşıaktarımları ile temel teknikleri ele aldık. Bu tartışma, diğer beş temel psikodinamik sorunun ele alınmasında kullanılacak yapıyı da oluşturur.

Bir acıdan yalnızca onu tam anlamıyla ifade ederek kurtulabiliriz.

-Marcel Proust

Bu bölümde, psikoterapi tarihinin genel akışını özetleyerek pragmatik modelimizin bağlamını anlamaya yardımcı olmayı amaçlıyoruz. 20. ve 21. yüzyıldaki ana terapi ekollerine genel bir bakış sunuyor ve her bir psikoterapinin şu üç temel unsura nasıl vurgu yaptığını ele alıyoruz: 1) Biliş [cognition] mi yoksa duygu [emotion] mu ön plandadır? 2) Teknik [technique] mi yoksa ilişkiye [relationship] verilen önem mi daha baskındır? 3) Hastanın yaşamına dair anlatının [narrative] gelişimi ne ölçüde desteklenir? Ayrıca, bireysel hasta dinamiklerinin formülasyonunda kullanılan dili şekillendiren beş ana psikanalitik kuramı ayrıntılı bir şekilde ele alıyoruz. Son olarak, bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile psikodinamik psikoterapiyi karşılaştırarak aralarındaki benzerlikleri ve farklılıkları açıklıyoruz.

PSİKANALİZ

Psikanaliz, dürtülerin [drive] merkeziliği, bilinçdışı çatışma [unconscious
conflict] ve fantezi [fantasy] kavramları üzerine kurulmuştur. Bu modele temel oluşturan diğer önemli fikirler şunlardır: Gelişimsel bakış açısı [developmental perspective], yani hem normal hem de patolojik gelişim süreçlerinde yaşanan mücadelelerin psikolojik yapıyı şekillendirmesi; psikolojik semptomların, içsel çatışmalara yönelik nevrotik çözümler [neurotic solutions] olduğu anlayışı. Freud, her ne kadar kapsamlı bir biyolojik teori geliştirmeyi arzulamış olsa da, histeri üzerine yaptığı çalışmalar, gözlemlediği klinik fenomenlerin biyolojik bir haritayla açıklanamayacağını ona gösterdi. Bunun yerine, psişik bir harita geliştirdi.

Ne biyoloji ne de bilinçli farkındalık, hastaların semptomlarını açıklayabildiği için Freud, dinamik bilinçdışının [dynamic unconscious] varlığını öne sürdü. Bilinçdışını erişilebilir kılmak amacıyla, hastaların kanepeye uzanmasını, günlük seanslara birkaç ay boyunca devam etmesini ve serbest çağrışımı teşvik ederek akıllarına gelen her şeyi söylemelerini istedi. Freud’un yaklaşımı genellikle soğuk, anonim bir terapist figürü, yalnızca serbest çağrışım yapan bir hasta ve çatışmaların acımasızca yorumlanması şeklinde karikatürize edilse de, erken dönem psikanalitik uygulamalar bundan oldukça farklıydı. Gerçek uygulama, sıcak, kişisel ve hatta bugünün standartlarına göre aşırı ilgiliydi. Öneri ve destek, terapötik sürecin yaygın bir parçasıydı. Hastalar, Freud ile yürüyüşe çıkar, zaman zaman birlikte yemek yer ve hatta tatile bile giderlerdi.

Bilimsel bir dil ve mekanik metaforlarla çerçevelenen klasik psikanalitik teknik, katarsis/arınma [catharsis] ve duygusal ifadenin önemini vurgulamış ve bunu içgörü kazanımıyla birleştirmeye çalışmıştır. Bu yaklaşımda, içgörüyü artırmaya yönelik teknikler ön planda tutulmuş ve analist ile hasta arasındaki gerçek ilişkinin ikincil öneme sahip olduğu düşünülmüştür. Hasta ve analist, hastanın erken dönem ve mevcut yaşamına dair yeni bir tablo ve farklı bir anlayış oluşturmayı hedeflemiştir. Bu yeni içgörünün, hastanın yaşamındaki yeni hakikat [new truth] olarak kabul edilmesi amaçlanmıştır.

Psikanaliz, yalnızca duygulara değil, aynı zamanda düşüncelere ve anlamaya da büyük önem verir. Hem iyi tanımlanmış bir yöntemdir hem de hasta için yeni bir ilişki deneyimi sunar. Anlatılar psikanalizde merkezi bir role sahiptir, ancak genellikle oluşturulan hikâyenin tarihsel bir yeniden yapılandırmaya dayandığı ve gerçek olduğu varsayılır. Bazı analistler, biliş ve içgörüye daha fazla odaklanırken, bazıları ise hastanın terapistle kurduğu yeni ilişki deneyimine öncelik verir.

Psikanalitik düşünce, sonraki 75 yıl içinde beş ana ekole ayrılmıştır. Bu psikanalitik düşünce okulları şunlardır: ego psikolojisi [ego psychology], nesne ilişkileri [object relations], kendilik psikolojisi [self psychology], zihinselleştirme/mentalizasyon [mentalization], ilişkisel [relational] psikanaliz. Bu beş ekol, geçmişte ve günümüzde psikopatolojiyi anlamaya yönelik temel fikirleri oluşturur. Her biri, kendine özgü varsayımlar, gözlemler ve terminoloji içeren, makul ancak kesin olarak kanıtlanmamış dünya görüşleri sunar. Bir araya geldiklerinde, bireyin yaşamını anlamak için zengin ve çok boyutlu bir bağlantı ağı sağlarlar. Klinik deneyimlerimiz, temel psikodinamik problemlerin “en iyi” çok boyutlu bir perspektifle kavranabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, her problem ve her hasta için bir veya iki psikanalitik modelin daha iyi uyum sağladığı görülmektedir. Bu bölümde, bu beş modeli ele alarak her biri için kısa özetler sunacak ve ardından psikanalitik model ile 20. ve 21. yüzyıllarda gelişen diğer psikoterapi yaklaşımlarını karşılaştıracağız.

Bu kuramların her biri, sizde hem profesyonel hem de kişisel düzeyde bir etki bırakabilir ve bazıları sezgisel olarak size daha doğru gelebilir. Tıpkı hastalarınızda olduğu gibi, bu tür bir yakınlık, büyük olasılıkla kendi geçmişiniz, kişisel ve gelişimsel deneyimleriniz ile entelektüel yolculuğunuzla bağlantılıdır. Çoğu insan, belirli bir psikanalitik kuramla karşılaştığında ve onun sunduğu derin anlayışla rezonans kurduğunda, psikodinamik psikoterapiye ilgi duymaya başlar. Ancak, bu kuramlar ne kadar araştırmacı ve düşündürücü olsalar da, hızla aşırı karmaşık, anlaşılması güç ve girift hale gelebilir. Öğrenciler genellikle yalnızca bir kuramı benimseyip onun üzerinden ilerlemeyi tercih ederler. Oysa bizim yaklaşımımız daha hasta odaklıdır: Her temel psikodinamik problem, en iyi bir (ve bazen iki) kuramla anlaşılır. Bu kitapta, altı temel psikodinamik problemi ve her biriyle en iyi örtüşen kuramları Bölüm 5 ve 6’da ayrıntılı olarak ele alıyoruz.

EGO PSİKOLOJİSİ

Ego psikolojisi [ego psychology], psikanalizin saygınlık kazanmasını sağlayan klasik kuramdır ve özellikle Kuzey Amerika’da güçlü bir şekilde yerleşmiştir. Bu kuram, içsel çatışma, bilinçdışı ve sürekli olarak dışavurum arayan dürtüler gibi teorik kavramlara odaklanır. Bu kavramlar, psikanalizin yaratıcı kaynağını oluştururken, aynı zamanda determinist ve indirgemeci yaklaşımı nedeniyle eleştiri ve mizah konusu da olmuştur. Bu modele göre, zihin şu üç temel bileşenden oluşur: 1) Dürtüler (seksüel ve saldırgan itkiler). 2) Bu dürtülere vicdan veya süperego tarafından verilen tepkiler. 3) Egonun, dürtüler, süperego ve dış gerçeklik talepleri arasında aracılık etme, önceliklendirme, planlama ve uzlaşma çabaları. Bu bakış açısına göre, tüm düşünceler, hisler, fanteziler ve davranışlar, bu çelişkili taleplerin karmaşık etkileşimi ve bunları çözme girişimleri sonucunda şekillenir. Ego psikolojisinin en önemli katkısı, çatışma [conflict] ve uzlaşmanın [compromise] evrenselliğini vurgulamasıdır. Ancak, bireyi yalnızca dürtü tatmini peşinde koşan bir organizma olarak görmesi, kuramın en büyük zayıflığı olarak kabul edilir.

Süperego [superego], zihnin vicdanı temsil eden yönüdür; yani, yasaklarla, kurallarla ve neyin yapılmasının uygun olmadığıyla ilgili içsel düzenlemelerle ilgilidir. Düşünceler, hisler ve davranışlar yasaklanabilir ve bu durum suçluluk ve utanç kaynağı olabilir. Dürtüler ile süperego arasındaki çatışmalar oldukça yaygındır ve bu çatışmalarla başa çıkmak için bastırma [repression], yer değiştirme [displacement] ve yüceltme [sublimation] gibi savunmalar [defense] kullanılır (Freud, 1926). Ego [ego], zihnin savunmaları uygulayan ve çatışmalara sürekli olarak çözümler geliştirmeye çalışan kısmıdır. Ego işlevi [ego function], bireyin esnek ve etkili bir şekilde uzlaşmalar yapabilme kapasitesini ifade eder. Ego, yalnızca dürtülerin ve süperegonun taleplerini değil, aynı zamanda dış gerçekliğin [external reality] gerekliliklerini ve sınırlamalarını da dikkate almak zorundadır (Freud, 1926).

Ego psikolojisi, psikoseksüel gelişime [psychosexual development] de özel bir vurgu yapar. Oral, anal ve genital (ya da ödipal) evreler arasındaki ayrım, hem çatışmaların biçimini hem de içeriğini belirler. Bu modele göre, seksüel ve saldırgan dürtüler belirli bir sıraya göre gelişir ve bireyin deneyimlerini şekillendirir. Bu evreler, çözülmesi gereken gelişimsel meydan okumaları temsil eder. Örneğin: Anal dönemdeki bir çocuk, güçlü bedensel kontrol dürtülerini tatmin etme isteği ile ebeveynlerinin tuvalet eğitimi konusundaki taleplerine uyma zorunluluğu arasında bir denge bulmak zorundadır. Bu süreç, sevgi ve nefret, özerklik ve boyun eğme gibi rekabet eden hislerin çözümünü gerektirir. Ödipal dönemde, ebeveyne yönelik libidinal arzular, karmaşık suçluluk duygularına yol açabilir. Gelişimsel bir evrede karşılaşılan çözümlenmemiş problemler, bir fiksasyon/saplanma [fixation] ya da psikolojik bir yara [scar] bırakır. Savunmalar, bu çözümlenmemiş çatışmaları bastırmaya veya kontrol altında tutmaya çalışır. Ancak, bu gelişimsel yaralar, bireyin yaşamının ilerleyen dönemlerinde benzer durumlarla karşılaştığında kendini tekrar gösterir. Erikson’un (1964) çalışmaları, bu gelişimsel fikirleri yalnızca çocuklukla sınırlı kalmayıp, tüm yetişkin yaşam döngüsüne yaymıştır. Psikanalizde “türev [derivative]” terimi, büyük çatışmalardan kaynaklanan düşünceleri, hisleri veya davranışları ifade eder. Terapide sıklıkla bu türevler ele alınır ve çözümlenmeye çalışılır.

Ego psikolojisi modeline göre, psikopatoloji, uzlaşma süreçlerinin etkili bir şekilde işlemediği durumlarda ortaya çıkar (A. Freud, 1936). Sağlıklı bir zihinsel yaşam, akıcı, tutarlı ve uyumlu zihinsel işleyişle karakterize edilirken, psikopatoloji tutarsız ve dengesiz bir içsel işleyişe benzetilir. Bu durum, katı ve cezalandırıcı bir vicdan [süperego], kontrol edilmesi zor dürtüler ve istikrarsız, işlevsiz davranış örüntüleri ile kendini gösterir. Bu perspektife göre, bireyin içsel çatışmaları sağlıklı ve dengeli bir şekilde çözebilmesi için egonun esnek, etkili ve uyum sağlayıcı bir işlev görmesi gereklidir. Ancak, ego işlevleri zayıf kaldığında veya savunma mekanizmaları yeterince başarılı olmadığında, birey psikopatolojik semptomlar geliştirebilir.

Ego Psikolojisi
İd, ego ve süperego, ayrıca cinsel ve saldırgan dürtüler psikolojik yapıyı oluşturur.
Uzlaşma oluşumları, savunma mekanizmalarının ve semptomların gelişmesine yol açar.
Psikoseksüel gelişim evreleri, bireyin gelecekte yaşayabileceği potansiyel çatışmaların zeminini hazırlar.

NESNE İLİŞKİLERİ KURAMI

Ego psikolojisi modeli, zihinsel aygıtı dürtüsel ihtiyaçları tatmin etmeye ve içsel-dışsal talepler arasında uzlaşma sağlamaya yönelmiş bir sistem olarak kavramsallaştırırken, nesne ilişkileri teorisi [object relations theory], yakınlık ve ilişkiler kurma ihtiyacının birincil önem taşıdığını öne sürer. Bu modele göre: Temel dürtü, seks ya da saldırganlık değil, tatmin edici ve yakın ilişkiler kurma arzusudur. Ego psikolojisinde aşk, cinsel dürtünün yüceltilmiş bir hali olarak görülürken, nesne ilişkileri kuramında seks, sevgi ilişkisinin yüceltilmiş bir formu olarak ele alınır. Yeni doğan bebek, fiziksel olarak beslenmeye muhtaçtır; ancak onun asıl arzuladığı şey yakınlıktır. Eagle (1984), bu teoriyi desteklemek için Harlow’un 1950’lerde maymunlar üzerinde yaptığı çalışmaları referans alır. Harlow’un deneylerinde, genç maymunlar, kendilerine yiyecek sağlayan tel “anneler” yerine, sıcak ve yumuşak kumaş kaplı “annelere” bağlanmayı tercih etmişlerdir. Bu bulgular daha sonra Bowlby (1958) tarafından bağlanma kuramında daha ileri düzeyde incelenmiştir. Nesne ilişkileri kuramına göre, ilişkiler, yaşattıkları doyumla ve hayal kırıklıklarıyla, bireyin psikolojik gelişimini ve işleyişini belirler. Winnicott (1953), Mitchell (1986) ve Kernberg (1975), bu kuramın önemli klinik katkı sağlayan isimlerindendir.

Nesne [object] terimi, kulağa soğuk gelen bir kelime olsa da, burada bireyin ilgi ve dürtülerinin yöneldiği başka bir kişiyi ifade eder. Ancak, adı soğuk çağrışımlar yapmasına rağmen, nesne ilişkileri kuramı aslında oldukça sıcak bir yaklaşım sunar. Bu teori, hastanın erken dönem ebeveyn ve diğer bakımverenlerle olan deneyimlerini anlamaya odaklanır ve bu ilişkilerin nasıl içselleştirildiğini araştırır. Bu kurama göre: Erken çocukluk ilişkileri, bireyin dünyayı algılayış biçimini şekillendirir. Bireyin içselleştirdiği ilişkisel deneyimler, yaşam boyu kuracağı ilişkilerin temelini oluşturur. Tedavi sürecinde, hastanın erken ilişkilerinin nasıl içselleştiği ve bugünkü ilişkilerine nasıl yansıdığı incelenir.

Şu anda gözlerinizi kapatıp annenizi düşündüğünüzde, zihninizde onun bir görsel temsilini canlandırırsınız. Ancak bu yalnızca bir görsel temsil değildir; bu görüntü, geçmişten gelen hisler, anılar ve düşüncelerle bağlantılıdır. Nesne ilişkileri kuramında, bu içsel temsile nesne temsili [object representation] denir. Çocuklar, bakımverenlerini zihinsel olarak içselleştirirler. Bu içsel imgeler, çocuk küçükken içeatım [introjection] olarak adlandırılır. Bu süreç, sanki başka bir kişi bütünüyle yutulmuş [gobbled] ve çocuğun zihnine yerleşmiş gibi düşünülebilir. Çocuk büyüdükçe içe atımlar, özdeşim [identification] haline gelir. Ebeveynin yalnızca görüntüsü ve ona dair hisler değil, aynı zamanda ebeveynin temsil ettiği değerler ve inançlar da içselleştirilir. Böylece, kişi ebeveynin yalnızca somut varlığıyla değil, onun zihninde bıraktığı soyut izlerle de ilişki kurmaya başlar.

İntrojektler [introject: [ebeveynlerin fikir ve tavırlarını] farkında olmadan benimsemek], özdeşimlerden [identification] çok farklıdır. Eğer saldırgan, korkutucu ve istismarcı bir ebeveyn varsa, bir introjekt varlığını sürdürebilir. İçe yansıtılmış [introjected] ebeveyn neredeyse gerçekmiş gibi duyulur ve deneyimlenir, ancak kişinin zihninde sıkışıp kalmıştır. Sağlıklı bir ilişkide, introjekt bir özdeşime dönüşür. Özdeşim, daha yumuşak bir süreçtir; bunun bir örneği, kişinin kendisini babasına benzer hissetmesidir. Nesne ilişkileri kuramına göre, insanlar kaçınılmaz olarak önemli erken bakımverenlerle introjektler ve ardından özdeşleşmeler oluştururlar ve bunlar içimizde beslenme, tatmin, eleştiri veya suçluluk kaynakları olarak yaşamaya devam ederler.

Sağlıklı nesne temsilleri [object representation], sevgi dolu yoldaşlar gibidir. Ancak, ciddi bir çatışma yaşandığında, nesne temsili ikiye bölünebilir: Sevgi dolu duygular ve algılarla yatırım yapılan bir iyi nesne [good object] ve nefret ile olumsuz algılarla yatırım yapılan bir kötü nesne [bad object] temsili. Nesne değişmezliği/sürekliliği [object constancy], gelişimsel bir kazanımdır ve önemli nesnelerin bölünmemesi, bu bireylere yönelik sevgi dolu ve saldırgan duyguların bütünleştirilip sentezlenmesi anlamına gelir. Bakımveren kişi yok olduğunda, çocuk bu kişiyi hatırlayabilir ve iyiliğin ve bakımın geri döneceğine dair güven duyabilir. Nesne sürekliliği, bireyin başkalarına güvenmesini sağlar. Nesne sürekliliğinin eksikliği ise bakımveren kişi yok olduğunda çocuğun kendini yalnız ve kaybolmuş hissetmesine neden olur; çünkü hatırlanan nefret ve olumsuzluk, sevgi ve şefkat anılarını bastırarak ön plana çıkar.

Kendiliğin [self] istikrarlı bir temsiline sahip olmak da gelişimsel bir kazanımdır. Bu, kişinin hem kusurlarını hem de eksikliklerini kabul eden, ancak aynı zamanda en iyi yanlarını da içeren bütünleşmiş ve çok boyutlu bir kendilik tasavvurudur. Yoğun korku ve terk edilme duygularının ya da öfke ve saldırganlığın baskısı altında, öz-temsilin/kendilik temsilinin [self-representation] bölünmesi eğilimi ortaya çıkabilir; bu durum, bölünmüş nesne temsiline [split object representation] benzer bir süreçtir. Böyle bir bölünme, bireyin olumlu bir kendilik algısını korumasına olanak tanırken, aynı zamanda ilişkilerde değişken, işlevsiz ve uyumsuz tepkilere yol açabilir. Bu konuyu, 6. Bölümde terk edilme korkusunun temel problemi üzerine olan kısımda daha ayrıntılı bir şekilde ele alıyoruz.

Nesne ilişkileri kuramı [object relations theory], zihinsel bir tiyatro sahnesinde oynanan bir oyun gibi, kendilik [self] ve nesneler [objects] arasındaki içsel etkileşimleri ve çatışmaları, ayrıca özdeşimleri [identifications] ve içeatımları [introjections] vurgular. Her yeni ilişki, eski sahneleri [scenes], eski etkileşimleri [interactions] ve eski hisleri [feelings] harekete geçirir. Bu oldukça kuramsal gibi görünse de, aslında hepimizin sezgisel olarak yaptığı gözlemlerle örtüşür: “O kişi bana babamı hatırlattı, bu yüzden rahatsız oldum ve doğrudan tepki verdim.”

Ego psikolojisinin merkezî sorusu, “Çatışma nedir ve uzlaşma nasıl sağlanır?” şeklindedir. Nesne ilişkileri kuramının merkezî sorusu ise, “Hangi önceki ilişki tekrar ediliyor ve hangi kendilik ve nesne temsilleri harekete geçiyor?” şeklindedir. Nesne ilişkileri perspektifinden psikoterapinin amacı, hastaların bu eski ilişkilerle ilgili hislerine temas etmelerine ve bunların şimdiki zaman üzerindeki etkilerini fark etmelerine yardımcı olmaktır; bu süreç, hastanın daha kapsamlı, gerçekçi ve esnek bir kendilik ve ötekiler algısı geliştirmesine katkıda bulunur. Eski, katı ve kişi benzeri temsilleri yeni, esnek ve soyut özdeşimlere dönüştürmek temel hedeftir. 31 yaşındaki hemşire Beth’in hikâyesi, nesne ilişkileri diliyle anlatılmıştır. Terapistin kavramsallaştırması ve hastanın anlatısı, eski işlevsiz ilişkilerin tekrarı ve mevcut ilişkilerin eski içeatımları ve özdeşimleri harekete geçirerek acı veren duygulara ve işlev bozukluğuna yol açması (örneğin baba, erkek arkadaş, terapist) üzerinedir. Beth’in kendilik temsili ve nesne temsilleri çok önce şekillenmişti ve mevcut ilişkileri, geçmişteki bu deneyimleri tetikliyordu. Terapisi sayesinde Beth, geçmişini yeniden işleyip farklı bir şekilde yorumlayarak, eski özdeşimlerin bugünkü deneyimi üzerindeki etkisini azaltmayı başardı.

Nesne İlişkileri
Başkalarıyla ilişki kurma ihtiyacının ve ilişkilerle ilgili isteklerin önceliği
İçeatımlar ve özdeşimler temelinde şekillenen kendilik ve ötekiler temsilleri
İçsel nesne temsilleri (internal object representations) arasındaki çatışma

KENDİLİK PSİKOLOJİSİ

Eğer ego psikolojisi dürtüler, yasaklar ve savunmalar ile ilgileniyorsa ve nesne ilişkileri kuramı eski ilişkilerin içeatımlar ve özdeşimler biçiminde tekrarlanması üzerine odaklanıyorsa, kendilik psikolojisi [self psychology] de kendilik değerinin/öz-değerin [self-esteem] gelişimi ve sürdürülmesine odaklanır. Kohut (1971, 1977, 1984) ve sonraki katkı sağlayan araştırmacılar (örneğin, Baker & Baker, 1987) kendilik değerinin gelişimi ve sürdürülmesini yaşam döngüsünün ayrı bir gelişim çizgisi olarak tanımlamışlardır. Kohut, kendiliknesnesi [selfobject] kavramını, ebeveyn ile çocuk arasındaki ideal ilişki olarak tanımlamış ve bu ilişkinin optimal düzeyde empati [empathy] ve destek [support] içermesi gerektiğini vurgulamıştır. Kohut’a göre, narsisizm [narcissism], yeterli düzeyde kendiliknesnesi işlevinin [selfobject function] sağlanamadığı durumlarda ortaya çıkan bir sorundur; yani, büyümekte olan çocuk, yaşamın kaçınılmaz hayal kırıklıklarıyla [frustrations] başa çıkabilmesi için ihtiyaç duyduğu empatiyi alamadığında narsisistik sorunlar gelişir. Kendiliknesnesi ilişkisi [selfobject relationship], çocuğun aşırı hayal kırıklığı yaşamasını önleyerek, duygusal deneyimlerinin geçerliliğini destekler ve çocuğa bağımlılık [dependence] ile bağımsızlık [independence] arasında optimal bir denge sunar. Bununla birlikte, kendiliknesnesi ilişkisi, çocuğun belli bir düzeyde hayal kırıklığı yaşamasına da olanak tanır, çünkü bu tür deneyimler, yaşamın kaçınılmaz hayal kırıklıklarıyla başa çıkma becerisini geliştirmeye katkı sağlar. Kohut’un kuramında, sağlıklı kendilik değeri [healthy self-esteem], empati ve hayal kırıklığı arasındaki optimal dengenin sağlanmasıyla ortaya çıkar.

Yeterli empati ve geçerlilik [validation] sağlanmadığında ya da çocuğun sorunları yönetmeyi öğrenmesine izin vermeyen aşırı empati söz konusu olduğunda, çocuk yoğun öfke, korku ve yetersizlik duygularıyla mücadele etmek zorunda kalır. Bu korkutucu deneyimleri içsel olarak kapsama [contain] ve modüle etme kapasitesinden yoksun kaldığında, kalıcı utanç [shame] duyguları gelişir. Öte yandan, aşırı koruma nedeniyle çocuk, güç, güven ve bağımsızlık geliştirmek için gerekli olan optimal düzeydeki hayal kırıklıklarını deneyimleyemez. Büyüklük sanrıları [grandiosity] ve elasyon/coşku [elation], çocuğun içsel olarak yaşadığı aşağılık ve utanç duygularına karşı bir tepki olarak ortaya çıkar ve bu, bozulmuş kendilik değerinin [impaired self-esteem] narsisizmde nasıl dışa vurulabileceğini gösterir.

Kendiliknesnelerine duyulan ihtiyaç çocuklukta en yüksek düzeydedir, ancak bu gereksinim yetişkinlikte de devam eder ve yakın romantik ilişkilerde, samimi dostluklarda ve aile içindeki güçlü bağlarda kendini gösterir. Erken dönemde kendiliknesnesi işlevinde yaşanan sorunlar, bireyin ilerleyen yaşamında başkaları için bu işlevi yerine getirmesini zorlaştırır. Başka bir deyişle, derin bir empati deneyimlememiş birinin başkalarına empati göstermesi zor olabilir.

Kendilik Psikolojisi
Kendilik değerinin gelişimi ve sürdürülmesine odaklanma
Çocuklukta kendiliknesneleri, optimal düzeyde hayal kırıklığı sağlayarak sağlıklı kendilik değeri düzenlenmesini destekler ve içsel bir canlılık ve varoluş hissi kazandırır
Psikopatoloji, telafi edici büyüklük sanrıları ve hak görme [entitlement] ile ilişkilidir

ZİHİNSELLEŞTİRME TEMELLİ TERAPİ

Zihinselleştirme Temelli Terapi [Mentalization-Based Therapy], Anthony Bateman ve Peter Fonagy (2012) tarafından geliştirilmiş olup, psikolojik işlevselliğin merkezinde zihinselleştirme kapasitesinin bulunduğu fikrine dayanır. Zihinselleştirme, bireyin kendini ve başkalarını psikolojik varlıklar olarak görebilme ve deneyimleyebilme yetisi anlamına gelir; bu, bireyin duygulanımları, motivasyonları ve başkalarının öznel durumları ile davranışlarından etkilenme sürecini içerir.

Zihinselleştirme ve zihin kuramı [theory of mind], otizm spektrum bozukluğunun kavramsallaştırılmasında temel bir yere sahip olan ve başkalarının deneyimleri üzerinden dünyayı görebilme yetisiyle ilgili üstbilişsel [metakognitif] kavramlardır. Ancak, zihinselleştirme, bu deneyimin duygulanımsal [affective] ve ilişkisel [relational] yönlerini vurgularken, zihin kuramında temel olarak biliş [cognition] ve niyet [intention] ön plandadır. Zihinselleştirme temelli terapi ve onu destekleyen kuram, zihinselleştirme kapasitesinin normal gelişimine ve bu gelişimi engelleyebilecek olumsuz deneyimlere odaklanır. Buna karşın, otizm spektrum bozukluğu, sosyal iletişimi destekleyen beyin bölgelerindeki nöroçeşitlilik kapasitesinin [neurodivergent capacity] bir sonucu olarak anlaşılmaktadır.

Zihinselleştirme kuramı, bireyin kendi ve başkalarının motivasyonlarını ve deneyimlerini anlama kapasitesini geliştirmek için hangi deneyimlerin gerekli olduğunu sorgular. Sağlıklı ve karşılıklı ilişkiler, bireyin anlaşıldığını hissetme kapasitesini, başkalarını anlama ve bu anlayışının doğrulandığını deneyimleme yetisini ve duygularını içselleştirerek düzenleyebilme becerisini destekler; böylece, zihinselleştirme kapasitesinin gelişimine katkı sağlar. Bu süreç sayesinde, çocuk dünya ile ilişkisini anlamlandırabilir ve kendisini de anlamlandırabilir.

Bozulmuş ve kopuk bakımveren ilişkileri, diğerlerinin anlaşılmaz tepkileri, çocuğun dünyaya dair deneyimlerinin geçerliliğinin tanınmaması ve doğrulanmaması, başkalarına yönelik karışık veya yanıltıcı anlayışlar, zihinselleştirme kapasitesinin gelişememesine ve dissosiyasyonun [dissociation] bir başa çıkma mekanizması olarak kullanılmasına yol açar. Travmatik deneyimler, zihinselleştirme kapasitesinin başarısızlığında patonomonik/hastalık teşhisine yarayan [pathognomonic] bir role sahiptir. Travmaya maruz kalan bireyin yaşadığı yoğun tehdit hissi, zulme uğrama ve/veya güçsüzlük deneyimi, kafa karışıklığı ve olayları anlamlandıramama hali, zihinselleştirmeyi imkânsız hâle getirir. Çocukluk çağı travması, zihinselleştirme kapasitesinin gelişimi önünde ciddi bir engel oluşturur ve bu yetersizlik yetişkinlik döneminde de devam eder.

Bu terapinin temel amacı, zihinselleştirme kapasitesinin gelişimini sağlamak, böylece hastanın güvenlik hissi, kendini tutma/kapsama [self-containment: bir kişinin duygusal olarak kendi kendine yeterli olması, dışsal faktörlerden çok fazla etkilenmeden içsel dengeyi koruması] ve yakınlık [intimacy] deneyimleyebilmesine olanak tanımaktır; bu da dissosiyasyonun ve onun yol açtığı sonuçların artık gerekli olmamasını sağlar. Bu tedavinin bir diğer hedefi ise epistemik güvenin [epistemic trust: bir bireyin başkalarına bilgi verme ve onlardan bilgi alma konusunda güven inşa etme süreci] geliştirilmesidir; yani, bireyin başkalarının kendisi için anlamlı, genellenebilir ve faydalı bilgilere sahip olabileceğine duyduğu inanç.

Zihinselleştirme temelli terapi, hem bilişsel hem de duygusal süreçlere odaklanarak algısal bozuklukları ve bunlara eşlik eden duyguları düzeltmeyi amaçlar. Bu yaklaşım, spesifik teknik müdahalelerden çok, terapötik ilişkiyi zihinselleştirme kapasitesinin gelişimi için bir araç olarak görmeye daha fazla önem verir. Terapi sürecinde gelişen yeni anlatı, öznel deneyimler etrafında şekillenir ve danışanın hem kendisinin hem de yaşamındaki diğer insanların neden belirli şekillerde hissettiğini ve davrandığını anlamasına yardımcı olacak şekilde örgütlenir.

Zihinselleştirme
Bireyin kendi öznel deneyimini ve başkalarının öznel deneyimlerini anlama kapasitesi
Travma tarafından sekteye uğrayabilen bir gelişimsel kazanım, dissosiyasyon ve eyleme dökme [acting out] ile sonuçlanabilir
Zihinselleştirme temelli terapi, hastanın zihinselleştirme kapasitesini geliştirmeyi amaçlar ve bunu, hastanın kendilik ve ötekilere dair mevcut deneyimlerinin açıkça geçerli kılınması ve doğrulanması yoluyla destekler

İLİŞKİSEL PSİKANALİZ

İlişkisel psikanaliz [relational psychoanalysis], 1980’lerde ilişkili ancak birbirinden farklı iki terapötik bakış açısını bir araya getirme çabası olarak gelişmiştir. Bu yaklaşımın erken savunucuları Greenberg ve Mitchell (1983) olmuş, ardından Aron, Renik, Stolorow ve Benjamin gibi yazarlar katkıda bulunmuştur. Şimdi ve burada gerçekleşen etkileşime gösterilen ayrıntılı dikkat, Harry Stack Sullivan, Frieda Fromm-Reichmann ve diğerleri tarafından temsil edilen kişilerarası psikanaliz [interpersonal psychoanalysis] geleneğinin bir parçasıdır ve terapötik ilişkinin kendine özgü doğasını, ayrıca hem analistin hem de hastanın kişisel katkısını vurgular. Bu perspektif, Freudyen “tek kişilik psikolojisinin” [one-person psychology] yalnızca hastanın intrapsişik yaşamına odaklanarak analistin kişiliğini, geçmişini ve hastayla etkileşim biçimini göz ardı ettiği algısına bir tepki olarak ortaya çıkmıştır. İlişkisel psikanaliz, kişilerarası okulun analistin kişiliğine verdiği önemi, nesne ilişkileri modelinin içsel ilişki temsillerine odaklanmasıyla birleştirmeyi amaçlar ve hastanın zihinsel yaşamında ilişkilerin nasıl temsil edildiğine odaklanır.

İlişkisel psikanaliz, terapötik ilişkinin birlikte inşa edilen [co-constructed] doğasına gösterilen dikkati, danışanın içselleştirilmiş nesne ilişkilerine verilen önemle birleştirerek “iki kişilik psikoloji [two-person psychology]” kavramı aracılığıyla bu sentezi gerçekleştirir. Terapötik ilişkide meydana gelen her şey, hastanın içselleştirilmiş nesne ilişkileri ile analistin içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin etkileşiminin bir ürünü olarak görülür. Bu ilişkinin tüm karmaşıklığıyla anlaşılması, terapinin temel odağıdır ve anlama ve değişimin yolunu açar.

İlişkisel analistler, serbest çağrışımdan çok etkileşimin canlı deneyimine odaklanırlar; çünkü serbest çağrışım, analistin hem güçlü hem de ketum bir figür olduğu terapötik ilişkilerde iyatrojenik [iatrogenic: hekimin tedavisi sonucu, kazara ortaya çıkan] bir sonuç olabilir. Aron (1990) bu konuya ilişkin olarak şunları yazmıştır:

“İlişkisel, iki kişilik modelde merkezî olan kavram, hastanın çağrışımlarında ortaya çıkan görünüşte infantil isteklerin ve çatışmaların yalnızca ya da esas olarak geçmişten kalan izler olmadığı, bunların terapötik alana yapay bir şekilde dayatılmadığı, aksine, danışanın benzersiz, bireysel analistiyle – onun tüm kendine özgü, bireysel nitelikleriyle – yaşadığı gerçek etkileşimlerin ve karşılaşmaların yansımaları olduğu fikridir. (s. 475)“

Bu nedenle, ilişkisel analistler, dürtüler ve savunmalar arasındaki çatışmalardan ziyade ilişkilerdeki çatışmalara odaklanırlar. Teknik, terapötik süreçte her iki tarafın katkılarını ve hastanın önceki travmatik deneyimlerine yanıt olarak ortaya çıkan ince dissosiyatif belirtileri belirlemek amacıyla, an be an gerçekleşen etkileşime titizlikle odaklanmayı gerektirir. Danışanın analisti tanımaya ve onun öznelliğini keşfetmeye duyduğu ilgi, özel bir aktarım belirtisi olarak değil, terapötik sürecin doğal bir parçası olarak görülür (Aron, 1991).

İlişkisel psikanalizin en önemli katkılarından biri, psikanalizde kendini açmanın [self-disclosure] rolüne duyduğu ilgi ve bu konudaki düşünsel yaklaşımıdır. Geleneksel olarak, aktarımı bozma potansiyeli taşıdığı ve hastaya duygusal bir yük getirebileceği gerekçesiyle kaçınılan kendini açma, ilişkisel psikanalizde uygun şekilde düzenlenmiş ve ölçülü biçimde kullanıldığında, gerçek ve anlamlı bir terapötik ilişkiyi teşvik etmek için gerekli bir unsur olarak görülmektedir.

İlişkisel Psikanaliz
Hastanın deneyimini anlamaya yönelik bir paradigma olarak iki kişilik psikoloji
Terapötik ilişkinin, her iki tarafın katkısının anlaşılması yoluyla iyileştirici bir ilişkiye dönüşmesi
Hastanın, analistin öznelliğine yönelik sağlıklı ilgisi, belirli bir düzeyde kendini açmayı uygun ve önemli kılar

Beş temel psikanalitik kuram (Table 3.1’de özetlenen), geçmişte psikanaliz ve psikodinamik terapi hakkında bilgi edinmenin ana yollarıydı. Psikanaliz ve psikodinamik terapiyi öğrenmek, esas olarak bu kuramları öğrenmek anlamına geliyordu.

Biz, kuramlar için daha sınırlı bir rol önermekteyiz. Her bir kuramın zihnin ve psikopatolojinin doğasını betimlemedeki derinliğini, karmaşıklığını ve zenginliğini kabul etmekle birlikte, her birini bireylerin sorunlarını ifade etmek için kullanılabilecek birer dil olarak görmekteyiz. Her kuram, belirli temel psikodinamik sorunları tanımlamada özellikle değerli bir işleve sahiptir. Örneğin, nesne ilişkileri ve ilişkisel modeller, terk edilme korkusunu yaşayan bireylerin deneyimlerini açıklamada uygun bir çerçeve sunarken, ego psikolojisi panik ve obsesyonelliği anlamada özellikle yararlıdır. Kendilik psikolojisi, düşük kendilik değerini açıklamada etkili bir model sunarken, zihinselleştirme, terk edilme korkusu ve travmanın tedavisinde özel bir role sahip olabilir.

Tablo 3.1. Psikanalitik Teoriler

	Ego psikolojisi	Nesne ilişkileri	Kendilik psikolojisi	Zihinselleştirme	İlişkisel
Anahtar terimler	dürtü, süperego, savunma, ego işlevi, uzlaşma oluşumu	özdeşim, içeatım, kendilik ve nesne temsilleri	kendiliknesnesi, kendilik değeri, narsisizm, görkemlilik	zihinselleştirme, travma, dissosiyasyon	iki kişi psikolojisi, terapötik ilişkinin birlikte inşası, kendini açma
Çatışma modeli	dürtü-savunma çatışması, türevler, uzlaşma oluşumu	içselleştirilmiş nesne temsilleri arasındaki çatışma; bölme, yansıtma, içeatım gibi karakteristik savunmaların kullanımı	sağlıklı kendilik değeri elde etme mücadelesi, kayıp, bakımverenlerle yaşanan hayal kırıklığı	dissosiye olmuş öfke duygusuyla mücadele, hüzün/keder, hayal kırıklığı	hem hastanın hem de terapistin çatışmalarının terapötik ilişkide ortaya çıkması; hastanın çatışmalarının izole bir şekilde ele alınmaması
Gelişimsel açı	Psikoseksüel gelişim	Nesne değişmezliği	Sağlıklı kendilik	Zihinselleştirme kapasitesi	Özgün kendiliği deneyimleme kapasitesi ve terapistin öznelliğinin farkında olma
Psikopatoloji	Dürtüler arasında çatışma, süperego; işlevi sınırlayan uzlaşma oluşumlarının gelişimi	Bölünmüş kendilik ve nesne temsilleri, ilişkilerde kronik çatışma ve anksiyete, içsel çatışmayı yönetmek için ilkel savunmaların kullanımı, ilişkisel çatışmayı çözmeye yönelik işlevsiz girişimler	İlişkilerde büyüklük, idealleştirme ve değersizleştirme ile dönüşümlü olarak yoğun aşağılık ve kusurluluk duyguları; hayal kırıklığına tahammül edememe	Yeterince onaylanmayan ve geçerli kılınmayan erken dönem ilişkiler ve/veya travmalar, kişinin zihinselleştirme kapasitesinde bozulmaya yol açar; bunun sonucu olarak dissosiyasyon ve eyleme dökme ortaya çıkar	Kişilerarası ilişkiyi bozan acı verici duygulanımlar karşısında dissosiyasyon yaşanır
Sağlık kavramı	Anksiyeteyi en aza indiren, esnek işleyişe ve ihtiyaçların karşılanmasına olanak tanıyan etkili uzlaşma oluşumları	Nesne sürekliliği, çok yönlü kendilik ve nesne temsili, istikrarlı ve tatmin edici nesne ilişkileri, daha az çatışmalı özdeşleşmeler	İyi öz-değer, güçlü bir atılganlık ve hayal kırıklığına karşı tolerans	Kişinin kendi öznel deneyimini ve başkalarının deneyimlerini anlama kapasitesi	Bağlanma ihtiyaçlarının anlaşılmasıyla ilişkili, tatmin edici ve doyum sağlayıcı başkalarıyla ilişkiler, bilinçdışı kişiler arası örüntüler
Psikoterapinin odak noktaları	Çatışmaların, savunmaların, uzlaşmaların açıklanması, daha etkili savunmaların ve uzlaşmaların geliştirilmesi	Kendilik ve nesne temsillerinin ve bunların çatışmalarının farkındalığı, bölünmüş nesnelerin artan entegrasyonu, daha tatmin edici ilişkiler ve daha az çatışmalı özdeşleşmeler	Terapist ile kendilik-nesne ilişkisinin geliştirilmesi, öz saygının onarılmasına ve optimal empatik ilişki bağlamında yakınlık kapasitesinin artmasına olanak tanır	Hastanın şu andaki kendilik ve öteki deneyimlerinin açıkça doğrulanması ve onaylanmasıyla, terapötik ilişki de dahil olmak üzere ilişkisel deneyimlere odaklanmak	Belirli içgörülere dikkat etmekten ziyade hasta ile gerçek anlamda iyileştirici bir ilişkinin geliştirilmesi

KISA-SÜRELİ DİNAMİK PSİKOTERAPİ

Psikanalizin en erken dönemlerinden itibaren, daha karmaşık kuramsal anlayışlara ve uzun süreli tedavilere karşılık olarak psikanalitik esinli psikoterapinin kısa ve öz tutulmasını savunan bir hareket ortaya çıkmıştır. Ferenczi (1926), Rank (1929) ve Alexander ile French (1946), bilinçdışı malzemenin keşfini hızlandırmak amacıyla terapide daha etkin bir duruş benimsenmesini öneren öncüler olmuşlardır. Ancak onların çabalarına rağmen, çoğu psikanalist ve psikodinamik klinisyen bu yaklaşımlara, kısa süreli dinamik terapileri daha uzun süreli psikanalitik tedavilere kıyasla aşağı görerek tepki göstermiştir.

Malan (1976a, 1976b), Mann (1973), Sifneos (1979) ve Davanloo’nun (1980) çalışmalarıyla birlikte, kısa süreli psikodinamik psikoterapi değerli bir tedavi seçeneği olarak kabul görmeye başlamıştır. Malan, uygun olmayan yönlendirmelerin elenmesi ve deneme yorumları [trial interpretation] yoluyla dikkatli hasta seçiminin önemine vurgu yaparak, kısa dinamik terapinin belirli bir hasta alt grubu için etkili olabileceğini göstermiş ve terapistlerin bu yönteme ilgisini artırmıştır. Malan ve Sifneos, terapötik odağın [therapeutic focus] tanımlanması ve sürdürülmesinin önemini vurgulayan ilk isimler arasında yer almıştır.

Sıklıkla kuramsal olarak karmaşık ve belirsiz biçimde tanımlanan psikanalitik modeli sadeleştiren Malan, iki üçgenle psikodinamik tedavinin özünü açık biçimde tanımlamıştır. “Çatışma üçgeni [triangle of conflict]”, savunma [defense], anksiyete [anxiety] ve altta yatan bir his [feeling] ya da dürtüye [impulse] karşılık gelen üç köşeden oluşur. İkinci üçgen olan “kişi üçgeni [triangle of person]” ise, bir köşesinde güncel kişilerle olan ilişkileri [relationship], diğer köşesinde terapistle olan ilişkiyi (aktarımın temsili olarak), üçüncü köşesinde ise geçmişteki önemli kişilerle (örneğin ebeveynlerle) olan ilişkileri barındırır.

Malan’a (1979) göre terapistin görevi, hastanın savunma mekanizmaları aracılığıyla korumaya çalıştığı altta yatan his ve dürtüleri açığa çıkarmak ve bu savunmaların, bu hislerin yarattığı anksiyeteyi azaltmadaki işlevini açıklığa kavuşturmaktır. Malan, hastanın bastırılmış hislerinin ilk olarak geçmişte ebeveyn figürleriyle yaşanan ilişkiler bağlamında ortaya çıktığını ve o zamandan beri hastanın yaşamındaki diğer önemli kişilerle, terapist dâhil olmak üzere, ilişkilerinde sıkça yeniden yaşandığını ileri sürmüştür. Terapi sürecinde, hasta, kişi üçgeninde tanımlanan her bir ilişkide altta yatan dürtüleri ve hisleri anlamalıdır. Tipik olarak, içgörü [insight] önce güncel bir ilişki bağlamında (ya terapist ya da başka bir önemli kişiyle) kazanılır ve ardından bu içgörü, ebeveyn figürleriyle olan ilişkiye bağlanır. Crits-Christoph ve çalışma arkadaşları (1991), Malan (1976a, 1976b), Mann (1973), Sifneos (1979) ve Davanloo’nun (1980) çalışmalarını “geleneksel” kısa süreli dinamik terapi yaklaşımları olarak değerlendirmişlerdir.

Abbass ve çalışma arkadaşları, Davanloo’nun (1980) çalışmalarını temel alarak geliştirdikleri yoğun kısa-süreli psikodinamik terapi [intensive short-term psychodynamic therapy] yaklaşımını çok çeşitli ve titizlikle tasarlanmış klinik çalışmalarda incelemişlerdir; bu çalışmalar tedaviye dirençli depresyon gibi alanları da kapsamaktadır (Town, Abbass, Stride ve Bernier, 2017; Town ve diğerleri, 2020). Bu kuşağın uzman klinisyen-araştırmacıları arasında yer alan diğer katkılar arasında, Diana Fosha’nın (2021) hızlandırılmış deneyimsel dinamik psikoterapisi [accelerated experiential dynamic psychotherapy], Hana Levenson’ın Hans Strupp ve Jeff Binder’ın (1984) çalışmalarını sürdürmesi ve George Silberschatz’ın Weiss ve çalışma arkadaşlarının (1986) geleneğine yaptığı katkılar bulunmaktadır.

TEMEL ÇATIŞMALI İLİŞKİ TEMASI

Temel Çatışmalı İlişki Teması – TÇİT [Core Conflictual Relationship Theme – CCRT] yöntemi, çalışmalarına anlamlı düzeyde araştırma desteği sağlanmış olan üçüncü kuşak klinisyen ve araştırmacılardan Lester Luborsky (1977) tarafından geliştirilmiştir (örneğin bkz. Leichsenring & Leibing, 2007). TÇİT yöntemi, hastanın sorunlarına ilişkin temel çatışmaları veya merkezi meseleleri formüle etmenin ve sistematikleştirmenin bir yoludur ve daha kapsamlı bir dinamik formülasyonun içine dahil edilebilir. TÇİT yaklaşımı, literatürde önemli ölçüde araştırma ilgisi görmüştür (bkz. Luborsky & Crits-Christoph, 1998).

TÇİT merkezinde, hastaların diğer insanlarla olan etkileşimlerine dair kendiliğinden anlattıkları anlatılardan elde edilen veriler yer alır. TÇİT’nin üç bileşeni vardır: hastanın diğer kişiden ne istediği ya da arzuladığı (istek[wish]); diğer kişilerin buna nasıl tepki verdiği (başkalarının tepkisi [response of other] [BT-RO]); ve hastanın, yani “kendiliğin [self]” bu tepkilere nasıl karşılık verdiği (kendiliğin tepkisi [response of self] [KT-RS]). McAdams (1990) tarafından sunulan aşağıdaki TÇİT formülasyonu buna örnek olarak verilebilir:

Bir adamın ilk anısı, annesinin kucağındayken, annesinin onu yere bırakıp küçük kardeşini kucağına almasıydı. Yetişkin yaşamı, başkalarının kendisine tercih edileceğine dair sürekli korkularla şekillenmişti; bu durum, nişanlısına duyduğu yoğun güvensizliği de içeriyordu.

(s. 441)

Bu adamın annesiyle yaşadığı erken dönem bir etkileşime dair öyküsel hatırasında [narrative recollection], ifade edilen istek “annenin sevgisini güvenli bir şekilde hissetmek istemek”tir; annenin tepkisi (ÖT) “reddetme”dir ve çocuğun bu redde verdiği tepki (KT) ise “güvensizlik”tir (Thorne & Klohnen, 1993).

Not: Narrative Recollection ifadesi, özellikle psikodinamik terapilerde ve travma terapilerinde önemlidir. Danışanın yaşantılarını sadece bilgi olarak değil, anlamlandırarak ve anlatı kurgusu içinde yeniden yapılandırarak hatırlaması, içgörü kazanımı ve duygusal işlemleme açısından değerlidir.

Hayatın en erken yıllarında ebeveyn figürleriyle yaşanan duygusal olarak yüklü etkileşimler (Bowlby, 1988) nedeniyle, TÇİT’ler dinamik karakter yapısının bileşenleri olarak kabul edilebilir (Wiseman & Barber, 2008; Wiseman & Tishby, 2021) ve formülasyon açısından oldukça önemlidir.

TÇİT ve diğer kısa-süreli dinamik psikoterapiler, pragmatik yaklaşımımız üzerinde güçlü bir etkiye sahiptir çünkü psikanalitik geleneğin temel özelliklerini damıtarak tedavinin bilişsel ve duygusal yönleri arasında bir denge kurar, hem teknikle hem de hastaya yönelik yeni bir ilişkisel deneyimle ilgilenirler ve açıkça yeni bir anlatının gelişimini önemserler (bkz. örn. Strupp & Binder, 1984). Kısa-süreli dinamik psikoterapiler ayrıca, en çok dikkat gerektiren problemlere odaklanmayı amaçlar; çünkü bu temel sorunlar üzerinde etkili bir şekilde çalışmanın bireyin daha sağlıklı bir gelişimsel yola geri dönmesini sağlayacağı anlaşılmaktadır.

BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TERAPİ

BDT, hem davranışçı hem de bilişsel terapi yaklaşımlarını birleştirir ve hem biliş [cognition] hem de davranışta [behavior] değişimi vurgular. Skinneryen ve Pavlovcu davranış modelleri ile öğrenme kuramları, davranış terapisinin kuramsal temelini oluşturur; bu yaklaşım, anksiyete ve diğer hoş olmayan deneyimlerle başa çıkmak için kullanılan işlevsiz davranışsal stratejileri tanımlar. Bu modele göre, tedavinin odağı altta yatan bir durum ya da “hastalık [disease]” değil, semptomun kendisidir. Tedavi, bu işlevsiz davranışların sistematik olarak sökülmesini ve yerlerine daha etkili ve uyumlu davranışların konulmasını içerir. Öznel deneyimlerin ve davranışların ayrıntılı biçimde incelenmesi, yeni davranışların denenebileceği, öğrenilebileceği ve düzenli olarak uygulanabileceği tedavilerin tasarlanması için temel oluşturur.

Davranış terapisi [behavior therapy], deneyim temelli bir tedavinin özüdür; çünkü değişimi mümkün kılan şey, bizzat yeni deneyimin kendisidir. Bu yaklaşımda yeni bir anlatı geliştirilmez; çünkü tedavi, düşünce ve hislerin anlamına odaklanmaz. Bu modele göre, yeni davranış, yeni düşünce ve duygudan önce gelir. Dolayısıyla davranış terapisi hem tekniğe hem de tedavi deneyimine vurgu yapar ve anlatı yoluyla anlama sürecini ikincil önemde görür.

Davranış terapisi davranışın birincilliğini vurgularken, bilişsel terapi [cognitive therapy] bilişi merkeze alır. Psikodinamik bir bakış açısından bakıldığında, Aaron Beck ve arkadaşlarının (1979) bilişsel terapisi, ego psikolojisi geleneğini sürdürüyormuş gibi görünmektedir; çünkü insan doğasının “rasyonel” yönünü daha da vurgular ve “irrasyonel” karşıtını ikinci plana iter. Ancak Beck’e göre irrasyonellik bilinçdışı güçler tarafından motive edilmez; hatalı düşünmenin bir sonucudur ve düzeltilebilir. Ayrıca Beck, terapiye oldukça amaç odaklı bir yapı ve danışana yönelik açık iletişim gibi etkinlik ve şeffaflık unsurlarını eklemiştir. Terapi seanslarında ne yapmayı amaçladığını açıkça belirtir. Başlangıçta yalnızca depresyonun tedavisine odaklanmış ve hastaları aktif hale getirmek için keyifli etkinliklerin planlanması gibi çeşitli yararlı davranışçı müdahaleler içermiştir. Beck’in önemli katkılarından biri, kuramını sistematik araştırmalarla desteklemesi ve müdahalelerinin etkinliğini değerlendirmesidir. Günümüzde Beck’in bilişsel terapisi anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları ve hatta şizofreni gibi alanlara da başarıyla uygulanmaktadır (Rathod, Kingdon, Weiden ve Turkington, 2008). Erken dönem psikanalizde olduğu gibi, bilişsel terapinin kapsamı da genişlemekte ve artık daha karmaşık ve zorlayıcı vakaları da içermektedir (J. S. Beck, 2005). Bu nedenle, tedaviler her zaman kısa sürmeyebilir.

Bilişsel terapi, hislerin ve davranışların oluşumunda bilişlerin ve tutumların rolünü vurgulayarak psikodinamik gelenekten ayrılmıştır. Dahası, Beck bilişsel değişimin en iyi yolunun bireye yeni veriler sunmak olduğunu öne sürmüştür. Bilişsel terapinin standartlaştırılmış değerlendirme, sonuç ölçme ve eğitim teknikleri, psikoterapi alanında modern ampirizme öncülük etmiştir. Ampirik doğrulamaya verdiği önem sayesinde, bilişsel terapi hedefini ve yöntemlerini açık biçimde tanımlayabilmiş ve bu sayede çok çeşitli ruhsal durumlarda etkinliğini gösterebilmiştir. Psikodinamik psikoterapiyle karşılaştırıldığında, isminin de işaret ettiği üzere, bilişsel terapi psikoterapi sürecine daha bilişsel ve daha az duygusal bir anlayışla yaklaşır. Teknik odaklıdır; terapötik ilişki deneyimine daha az önem verir ve yeni bir anlatının gelişimiyle pek ilgilenmez.

Eğer BDT’nin “birinci dalgası” Skinner ve davranışçılar, “ikinci dalgası” ise Beck ve onun bilişsel terapi formülasyonuysa, “üçüncü dalga” BDT; farkındalık, kabul odağı ve semptom azaltımının ötesinde, daha kapsamlı bir yaşantı zenginliği arayışını içeren daha geniş bir müdahale yelpazesini kapsar. Kabul ve kararlılık terapisi [Acceptance and Commitment Therapy] (Hayes, 2004), acı verici ve hoş olmayan duygularla yüzleşmeye, onları kabul etmeye ve yaşantıyı daha uyumlu ve tatmin edici kılacak biçimde işlevsel hale getirmeye sistematik olarak odaklanır. Diyalektik davranış terapisi [Dialectical Behavior Therapy] (Linehan, 2014), bireysel ve grup bileşenlerini içeren, akut sıkıntı ve intihar davranışlarına yönelik çeşitli teknikler sunar. Son olarak, şema terapisi [schema therapy]; BDT, psikodinamik ve Gestalt terapilerinin entegrasyonu olarak gelişmiş ve tedaviye dirençli hastaları hedeflemeyi amaçlamıştır (Young ve ark., 2006).

Bu kitap boyunca BDT terimini, bilişsel terapi, davranışçı terapi, diyalektik davranış terapisi veya kabul ve kararlılık terapisi gibi alt başlıklar yerine bir şemsiye terim olarak kullanıyoruz; zira bu alandaki çalışmalar giderek bu yaklaşımların birleşimini içeren bir yapı halini almıştır. Örneğin, bazı çağdaş davranışçılar (bkz. Foa, 2011) maruz bırakma temelli müdahalelerini daha bilişsel bir dille yeniden formüle etmişlerdir. Dikkat çekicidir ki, bu daha geniş anlamdaki BDT hem bilişe hem de duyguya odaklanır; hem süreci hem de yeni yaşantıları vurgular; buna karşın, yeni bir anlatı geliştirme hâlâ bu tedavi modelinde büyük bir önem taşımaz.

PSİKODİNAMİK PSİKOTERAPİNİN BİLİŞSEL TERAPİYLE KARŞILAŞTIRILMASI

BDT, dinamik terapinin başlıca alternatifi olduğundan, iki yaklaşım arasındaki farkları ve benzerlikleri anlamak özellikle önemlidir. Ancak BDT çok çeşitli kuramları ve teknikleri kapsadığı için, dinamik terapiyi yalnızca bir BDT modeliyle -yani bilişsel terapiyle- karşılaştırmayı tercih ettik. Hem psikodinamik terapi hem de bilişsel terapi, acı verici duygulanımları azaltmayı, danışanın deneyiminde önceden belirsiz kalan yönleri ortaya çıkarmayı ve algıları daha doğru hale getirmeyi amaçlar. Ancak bu hedeflere ulaşma biçimleri oldukça farklıdır. Bu iki tekniği çeşitli alanlarda karşılaştırmaktayız (bkz. Tablo 3.2).

TABLO 3.2. Psikodinamik ve Bilişsel Terapiler Arasındaki Karşılaştırma

	Bilişsel terapi	Psikodinamik terapi
Terapötik ilişki	• İlişki nadiren tartışma odağıdır • Öğrenmeyi mümkün kılmak için ilişki gereklidir	• İlişki, tartışmanın önemli bir odağı olabilir • Öğrenmeyi mümkün kılmak için ilişki gereklidir • Aktarımdaki örüntüler gözlemlenebilir • İlişki, düzeltici bir duygusal deneyimdir
Odak	• Otomatik düşünceler • Düşünceler ve bilişsel süreçler • Kendiliğe ve dünyaya dair temel inançlar • Şemalar • Semptomlar • Başkalarına ilişkin inançlar	• Çağrışımlar • Hisler, motivasyon • İstekler ve korkular • Fanteziler, travmatik senaryolar, savunma mekanizmaları • Şimdiki ve geçmiş deneyimler, karakter ya da uzun süredir süregelen özellikler • Kişilerarası ilişki örüntüleri
Ana teknikler	• Otomatik düşünce ve şemaların belirlenmesi • Maruz bırakma (exposure) • İnançlara dair kanıtların değerlendirilmesi, ev ödevleri • Problem çözme, beceri geliştirme	• Tekrarlayan örüntülerin araştırılması • Anlamın açığa çıkarılması • Savunmaların, dirençlerin, aktarımın yorumlanması • Anlama, derinlemesine çalışma
Tedavi süreci	• Odağı korumak için yüksek derecede yapılandırılmıştır • Şeffaf • Eğitici olup terapist açıktır	• Daha az bilinçli materyale erişmek için daha az yapılandırılmıştır • Çekimserdir [abstinent] • Tedaviye dair minimal bilgilendirme yapılır
Değişim mekanizmaları	• Temel inançları değiştirme • Telafi edici beceri ya da stratejiler öğretme • Davranışları değiştirme	• Öz-farkındalığı artırma • Derinlemesine çalışma, yeni algılar geliştirme • İlişkileri iyileştirme, yeni davranışları deneme
Temel varsayımlar	• Problemler = semptomlar • Semptomları ortadan kaldırmak = problemi ortadan kaldırmak • Bazen temel inançları değiştirmek gerekir.	• Problemler her zaman semptomlar değildir • Çatışmaya uyumu geliştirmek çözümdür

Hem psikodinamik hem de bilişsel terapilerde hastaların durumlarını nasıl anladıkları temel veriler olarak kabul edilir. Hastaların deneyimlerini nasıl algıladıkları, bu deneyimleri nasıl işledikleri ve onlara nasıl anlamlar yükledikleri, her iki yaklaşım için de merkezî önemdedir. Bilişsel terapist, temel inançların, bilişsel kuralların ve varsayımların tanımlanmasına ve bunların ürettiği tekrarlayıcı olumsuz otomatik düşüncelere odaklanır. Geleneksel psikodinamik terapist ise çağrışımlar, duygular, arzular, korkular ve fantezilerle çalışır; düşünceleri de dikkate alır fakat onları genellikle duygulara kıyasla ikincil olarak görür. Psikodinamik terapist için ilişkiler ve ilişkilere dair duygular en önemli unsurdur. Bununla birlikte, yukarıda da belirtildiği gibi, bazı dinamik modeller (örneğin kontrol-ustalık kuramı [control–mastery theory]) diğerlerine göre daha bilişseldir ve bazı terapistler bilişlere daha fazla vurgu yapar.

Bilişsel terapide, terapötik ilişki hastanın öğrenmesini kolaylaştırmak için bir araçtır; başlı başına önemli bir odak değildir. “Bozuk değilse, onarma” ilkesine uygun olarak, bilişsel terapist terapötik ilişkiye fazla odaklanmaz, ancak ilişki tehdit altındaysa ya da patojenik inançlar bir kopmaya neden oluyorsa ilişkiyi ele alır. Beck, “işbirlikçi deneycilik” [collaborative empiricism] adını verdiği, iyi işleyen sürekli bir işbirliği sürecini önerir (Tee & Kazantzis, 2011). Psikodinamik terapist ise terapötik ilişkiye aktif bir ilgi duyar ve bu ilişkiyi merkeze alır. Terapötik ilişki, tekrarlayıcı ilişki örüntülerini gözlemlemek için bir fırsat sunduğu gibi, hastaya yeni bir ilişki deneyimi yaşama olanağı da sağlar.

Bilişsel ve psikodinamik bakış açıları zihinsel yaşamın farklı yönlerine odaklanır. Bilişsel terapist otomatik düşünceler, bilişsel yapılar ve temel inançları görürken, dinamik terapist çağrışımları, duyguları, güdülenmeyi, istekleri ve korkuları görür. Bilişsel davranışçı terapide şemalar geçmişin mirasıdır ve algılar ile mevcut düşünceleri yönlendirerek semptomlara ve başkalarına dair inançlara neden olur. Buna paralel şekilde, psikodinamik terapide geçmişin bugünü etkileme aracı olarak fanteziler, çatışmalar ve savunmalar öne çıkar; bunlar karakter özelliklerini, tutumları ve ilişkileri belirler. Beth’in terapisti onun çağrışım yapmasına izin verir ve seansların yapısını hastanın duygu ve düşünce akışı belirler. Oysa bilişsel bir terapist zamanı daha yapılandırılmış biçimde organize edebilir, hastayı patojenik şemaları ve bunların otomatik düşüncelerdeki yansımalarını ortaya koymaya yardımcı olacak bir dizi etkinlikten geçirerek ona bu düşünceleri düzeltme becerisi kazandırmaya çalışırdı.

Başlıca bilişsel teknikler, seans içeriğinde yansımasını bulan otomatik düşünceleri ve patojenik düşünce kalıplarını tanımlamak, davranışsal ödevler vermek ve üç sütunlu düşünce kaydı gibi özel anket formlarını kullanmaktır. Düşünce kalıplarının açığa çıkarılması, bunların doğruluğu ve gerçekliğinin değerlendirilmesini sağlar ve böylece etkilerini azaltır. Otomatik düşünce açığa çıktığında, bilişsel terapistler üç temel soruyu sorar: (1) Bu inancın kanıtı nedir?, (2) Duruma farklı bir açıdan bakmanın bir yolu var mı?, (3) Bu inancın olası sonuçları nelerdir? Bilişsel terapi aynı zamanda davranışsal teknikleri de içerdiğinden, davranışsal etkinleştirme görevlerinin verilmesi depresyonu azaltmaya yardımcı olurken, korkulan uyaranlara maruz bırakma teknikleri (duyarsızlaştırma, alışma ya da bilişsel yeniden yapılandırma yoluyla) anksiyeteyi azaltmak için kullanılır. Psikodinamik terapist ise acı veren duyguları araştırır ve bu duygulara eşlik eden düşünce, duygu, anı ve çağrışımları ortaya çıkarır; tekrar eden örüntüleri arar, bu örüntülerin anlamlarını ve tarihsel kökenlerini ortaya koyar. Terapötik çalışmanın amacı, tekrar eden patojenik bir senaryoyu direnç, savunma ve aktarımı yorumlayarak bilinçli farkındalığa çıkarmak ve böylece hastanın eski deneyimleriyle yüzleşmesini sağlayarak duygu, algı ve davranışta değişim yaratmaktır. Beth’in terapisi, tekrarlayan tehlikeli erkekler ve istismar deneyimleri içeren bir senaryoyu fark etmesi etrafında şekillenmiştir. Bu tekrar eden örüntünün farkına varmış ve bunun ilişkilerinde nasıl tekrarlandığını görmüştür. Bu farkındalık, Beth’in çağrışım ve anılarının gözlemlenmesiyle ve acı veren anılarını minimize etmeye yönelik savunma stratejilerini birlikte değerlendirmesi yoluyla elde edilmiştir. Bilişsel terapistler de bu tekrar eden örüntüyü hedef alabilir, ancak buna düşünce çarpıtmaları üzerinden ulaşır ve hatalı düşünceleri düzeltmek için bilişsel teknikler uygularlar.

Bilişsel terapi, pragmatik psikodinamik psikoterapiye (PPP) kıyasla, görece daha yapılandırılmıştır ve terapötik süreç şeffaftır; tedaviye ilişkin açık bir eğitim içerir. Psikodinamik terapistler ise aşırı yapılandırmadan kaçınma eğilimindedir; bunun yerine, hastaların daha az bilinçli materyale ulaşmasını kolaylaştırmak amacıyla destek, empati, zaman ve alan sunmayı tercih ederler. Terapistin geleneksel çekimserliği [abstinence] ve tarafsızlığı [neutrality] bu süreci destekler. Psikodinamik tedavinin yöntem ve işleyişine dair çok az açıklama yapılmasının nedeni de budur. Beth’in terapisti, onun daha derin ve daha az rasyonel duygularını ifade edebilmesi için yeterince destek sağlamış; terapi açık uçlu ve yapılandırılmamış bir şekilde yürütülmüş, bu da bir miktar regresyona olanak tanımış ve aktarımın gözlemlenmesini kolaylaştırmıştır. Tedaviye ve kullanılan tekniklerin nedenlerine ilişkin daha az eğitim ve açıklama yapılmıştır -terapist ilişkinin doğal akışı içinde şekillenmesini istemiştir. Eğer Beth bilişsel terapide olsaydı, terapinin görevleri ve bunların gerekçeleri çok daha açık ve şeffaf biçimde belirlenmiş olurdu.

Bilişsel terapide varsayılan birincil değişim mekanizması, temel inançların ve varsayımların değiştirilmesidir. Temel ya da yüzeysel inançlardaki değişikliklerin, duygularda ve bireyin kendisine ve başkalarına dair algılarında değişikliklere yol açtığı düşünülür. Bu inançları desteklemek amacıyla telafi edici beceri ve stratejiler de öğretilir (Barber & DeRubeis, 1989, 2001; Bruijniks, Los & Huibers, 2020) ve amaç, daha uyumlu ve doğru inançları güçlendirmektir. Genel olarak BDT’de semptomlar doğrudan problem olarak görülür ve bu semptomlar ortadan kalktığında ya da azaldığında problemin çözüldüğü kabul edilir. Ancak bazı BDT türlerinde ve bilişsel terapinin çoğu yorumunda (örneğin bkz. J. S. Beck, 2005), nüksü önlemek için altta yatan şemaların değiştirilmesi gerektiği savunulmaktadır. Psikodinamik psikoterapide değişimin temel mekanizması ise, kendilik ve başkalarıyla ilgili tekrarlayan örüntülere dair farkındalığın artırılmasıdır; bu da daha az acı veren duygulanımlara, daha uyumlu algılara ve başkalarıyla kurulan ilişkilerde yeni davranışlara (özellikle ilişkilerdeki iyileşmeye) yol açar. Buradaki problem, semptomlara yansıyan eski, kısmen bilinçdışı, tekrarlayıcı örüntülerin gücüdür ve bu örüntülerin uyumsuz etkisi azaldığında sorun çözülmüş olur; sadece semptomların azalması yeterli değildir. Dikkat çekici olan nokta, bilişsel terapideki değişimin şema değişimine bağlı olduğuna dair çok fazla ampirik kanıtın bulunmayışıdır (örneğin bkz. Barber & DeRubeis, 1989). Bilişsel terapide Beth büyük olasılıkla depresyon tanısı almış olurdu. Oysa psikodinamik terapide onun asıl problemi, yakın ilişkilerde tetiklenen, travmatik geçmişine dayalı yıkıcı duygulardı; bu duyguların çalışılması hem ilişkilerde iyileşmeyi sağlar hem de depresyondan kurtulmasına katkı sunar.

KİŞİLERARASI PSİKOTERAPİ

Kökenlerini Harry Stack Sullivan’ın (1947) kişilerarası psikanalitik perspektifinden [interpersonal psychoanalytic perspective] alan kişilerarası psikoterapi (KP) [interpersonal psychotherapy (IPT)] (Klerman, Weissman, Rounsaville ve Chevron, 1984), depresyonun psikoterapiyle başarılı bir şekilde çözülmesini öngören etkenlerin incelenmesiyle ampirik olarak geliştirilmiştir. KP, depresyonu nörobiyolojik bir yatkınlıkla birlikte yaşamsal rollerdeki geçişlerin esneklik ve uyum gerektirmesi sonucunda ortaya çıkan bir durum olarak kavramsallaştırır. Bu terapi yaklaşımı, depresyona dair psiko-eğitimi içerir ve başlangıçta depresyon için özel olarak tasarlanmıştır. Sonraki çalışmalar, kişilerarası terapinin travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), özellikle cinsel travma öyküsü bulunan bireylerde etkili olduğunu göstermiştir (Markowitz et al., 2015; Markowitz, Neria, Lovell, Van Meter ve Petkova, 2017).

Bazı yaklaşımlar kişilerarası psikoterapiyi odaklı psikodinamik psikoterapinin [focused psychodynamic psychotherapy] değiştirilmiş bir biçimi olarak görürken, diğerleri onu özgün bir terapi formatı olarak değerlendirmektedir. Bu terapi biçiminin güçlü bir anlatı bileşeni vardır ve tüm hastalara aynı özgül anlatıyı sunar: Hasta bir hastalık (depresyon) yaşamaktadır ve bu durum hayatını pek çok olumsuz biçimde etkilemiştir. Hasta, yeni koşullara uyum sağlayabilmek için yasını tutması gereken kayıplar yaşamıştır. Kişilerarası psikoterapi, hem bilişsel hem de duygusal öğeleri içermekle birlikte, yeni deneyimsel yaşantılardan ziyade teknik unsurlara daha fazla vurgu yapar. Kişilerarası psikoterapi çerçevesinde Beth, depresyonunun nedenini biyolojik yatkınlığına ve erkek arkadaşıyla yaşadığı ayrılığa bağlayacak, yalnız kalmaya yönelik yeni bir uyum geliştirme süreci ise tedavinin temel odağı olacaktır.

HÜMANİSTİK PSİKOTERAPİ

Carl Rogers’ın (1959, 1961) geliştirdiği danışan-merkezli terapi [client-centered therapy], Milton Erickson’un kendine özgü psikoterapi tekniği (Erickson & Rossi, 1981), Gestalt terapisi [Gestalt therapy] (Greenberg & Watson, 2005; Perls, Hefferline & Goodman, 1951), yaşantısal terapi [experiential therapy] (Elliot, 2001) ve varoluşçu psikoterapiler [existential psychotherapies] (May, 1969a, 1969b; Yalom, 1980) gibi bireysel psikoterapötik tedavinin diğer modaliteleri önemli ilgi ve etkinlik üretmiştir. Duygu-odaklı terapi [Emotion-focused therapy] (Greenberg & Iwakabe, 2011), koşulsuz olumlu kabul, içtenlik ve empati gibi danışan merkezli ögeleri, duygusal süreci kolaylaştırmayı ve derinleştirmeyi amaçlayan yaşantısal müdahalelerle birleştiren süre sınırlı bir terapidir. Bu yaklaşımın amacı, hastaların duygusal yaşantılarının farkına varmalarını, bu yaşantıları kabul etmelerini ve anlamlandırmalarını sağlamaktır.

Bu yaklaşımlar birçok uygulayıcıyı etkilemiş olmakla birlikte, kendi başlarına baskın yönelimler hâline gelmiş gibi görünmemektedir. Bazı fikirleri ise eklektik uygulamalara entegre edilmiş görünmektedir. Örneğin, terapistin empatisinin önemi ile hastaya içtenlik ve kabulle yaklaşma gerekliliği, danışan-merkezli terapinin önemli ve kalıcı bir mirasıdır. Esneklik ile etkin, ilgili ve neredeyse oyunbaz bir tutum ise Ericksoncu geleneğin teşvik ettiği bir yaklaşımdır. Benzer şekilde, Gestalt terapisi gibi yaşantısal terapiler, şu anda yaşanan deneyimin yoğunluğuna vurgu yapmış ve bazı terapistler tarafından terapide danışanın yaşantısına odaklanma biçiminde benimsenmiştir.

SİSTEMLER KURAMI, ÇİFT TERAPİSİ VE AİLE TERAPİSİ: TEDAVİLERİN BİRLEŞTİRİLMESİ

Sistem kuramı [systems theory] ve bu kuramın evlilik, çift ve aile terapisi üzerindeki etkisi, modern dönemde psikoterapideki önemli gelişmelerden birini temsil eder (Becvar & Becvar, 2017; Glick, Rait, Heru & Ascher, 2015). İşlevsizlik ve patolojinin yalnızca bireylerin içinde değil, insanlar arasındaki ilişkilerde yer aldığına dair farkındalık; tedavi yaklaşımlarının ailenin iç bağlantılarına ve ilişkilerine odaklanacak şekilde gelişmesine yol açmıştır: karşılıklı bağlanma stilleri (Johnson, 2017), iletişim biçimleri ve davranışların geri bildirim döngüleri (Gottman, 2016b). Bu yaklaşımlar, birincil tedavi yöntemi olarak ya da bireysel psikoterapilerle birlikte kullanılabilecek yeni ve güçlü araçlar sunar. Kültür, aileleri ve sistemleri anlamada kritik bir etkendir; bireyin yer aldığı daha geniş sisteme dikkatlice odaklanmak, iş birliği için daha geniş olasılıkları ve daha yaratıcı tedavi yollarını mümkün kılar. Tercih edilen aile/sistem yaklaşımına bağlı olarak, biliş ve duygunun her biri birincil odak noktası olabilir; hastanın tedavi deneyimi kadar, kullanılan özgül tekniksel yöntemler de önem taşır. Bu tedavilerde amaçlardan biri, aile sistemine dair yeni bir anlatı yapısı oluşturmaktır.

GÜNCEL EĞİLİMLER

Geçtiğimiz 100 yıl içinde psikoterapilerin geçirdiği evrimsel sürecin tarihçesi, psikodinamik terapinin konumunu anlamamıza yardımcı olur. Peki, gelecekte psikodinamik terapiyi şekillendirecek eğilimler nelerdir?

Tanıya özgü psikoterapilere yönelik on yılı aşkın süredir devam eden eğilimin ardından -ki bu eğilim psikodinamik terapi (Keefe, McCarthy, Dinger, Zilcha-Mano & Barber, 2014), BDT (Foa & Rothbaum, 1998), depresyon için kişilerarası terapi (Markowitz ve ark., 2015), kronik depresyon için bilişsel-davranışçı analiz sistemi terapisi (CBASP) ve bütünleştirici bir bilişsel terapi (McCullough, 1999) gibi yaklaşımlar için güçlü sonuçların ortaya konmasına yol açmıştır- alan yeniden yön değiştirmiş ve tanılar arası [transdiagnostic thinking] düşünmeye daha fazla ilgi göstermeye başlamıştır. Gündemdeki temel sorular şunlardır: Psikoterapide değişimin mekanizmaları nelerdir ve bu mekanizmalar daha etkili tedavilerin geliştirilmesi ve hastaların uygun tedavilere daha iyi eşleştirilmesi amacıyla nasıl kullanılabilir? Bu sorular, “kişiselleştirilmiş tıp [personalized medicine]” ya da “bireye özgü psikoterapi [individually tailored psychotherapy]” kavramıyla da yakından ilişkilidir. Bu sorulara 10. Bölümde ayrıntılı biçimde değinilmektedir.

Rutin sonuç izlemi [routine outcome monitoring], bir diğer önemli eğilimdir. Hastaların her seans öncesinde terapistlere kontrol listesi biçiminde geribildirim sunması, terapi sonuçları üzerinde belirgin düzeyde olumlu bir etki yaratıyor gibi görünmektedir. Bu durum, belirli tekniklerin belirli anlarda hastaların yaşantılarına uyarlanmasının terapi etkinliğini artırabileceğini düşündürmektedir. Bu heyecan verici bulgunun farklı tanılar arasında geçerli olması, psikoterapi teknikleri ve sonuçlarında transteorik [transtheoretical] ve tanılararası [transdiagnostic] etkenlere artan ilgiyi desteklemektedir.

Pandemiyle ivme kazanan ve artık hem hastalar hem de terapistler tarafından coşkuyla benimsenen telepsikoterapinin [telepsychotherapy] yükselişi, bir zorunluluğun ürünüydü ve artık bu uygulamayla yaşamaya devam edeceğiz. Bu gelişme; terapiye erişim, güçlü bir terapötik ilişki kurmak için gerekli koşullar, beden dilinin önemi ve hem hastanın hem de belki de terapistin kişisel değil profesyonel alanlarda bulunmasının sınırları gibi pek çok ilginç soruyu gündeme getirmiştir. Bu sorular 13. Bölümde ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Günümüz psikoterapisini tartışırken psikofarmakolojinin rolünü göz ardı etmek mümkün değildir. Her yeni psikofarmakolojik gelişme, zihne ve psikoterapiye dair düşünme biçimimizi ileri taşımıştır. Psikofarmakolojinin etkinliği ve sık kullanımı, psikopatolojinin temel doğası, hangi müdahale biçimlerinin daha etkili olduğu ve psikoterapi ile psikofarmakolojinin nasıl ve ne zaman birleştirilmesi gerektiği gibi soruları gündeme getirerek psikoterapi kuramı ve tekniğini sorgulamaya açmaktadır. Bu iki yaklaşımın nasıl entegre edilerek her birinin etkinliğinin en üst düzeye çıkarılabileceği konusunda hem pratik hem de kuramsal sorular hâlâ netliğe kavuşmamıştır (Guidi & Fava, 2021). Psikofarmakolojik etkinliği artırmaya yönelik yeni psikodinamik teknikler ve kavramsallaştırmalar önerilmiştir, ancak henüz test edilmemiştir (Mintz, 2022; bkz. Bölüm 14). Birleşik tedavi [combined treatment] kullanımını destekleyen şaşırtıcı derecede az sayıda kanıt bulunmaktadır (Barber et al., 2021; Keller et al., 2000; Thase et al., 1997). Nitekim, anksiyete bozukluklarında, bilişsel davranışçı terapinin birleşik tedavi içinde verildiğinde, tek başına uygulandığı durumlara kıyasla daha az kalıcı etki yarattığına dair bulgular mevcuttur (Barlow, Gorman, Shear ve Woods, 2000).

ÖZET

Özetle, psikodinamik terapi modern tıbbî ve psikolojik dönemin ilk psikoterapisi olmuştur ve çok çeşitli uygulama alanlarına sahip geniş bir tedavi yelpazesinin doğmasına öncülük etmiştir. Psikoterapiler, duygu ve biliş, öznel deneyimin iyileştirilmesi ile teknik odaklılık arasındaki temel gerilimleri yansıttıkları için birbirlerinden farklılaşırlar; ayrıca yeni anlatılara odaklanma dereceleri de değişkenlik gösterir (bkz. Tablo 3.3). Psikoterapi alanı, özgül tanılara odaklanmaktan uzaklaşıp bireysel olarak uyarlanmış terapilere, telepsikoterapiye ve gerçek zamanlı sonuç izlemeye doğru yönelerek daha bütünleşik ve transteorik bir tedavi modeline doğru ilerliyor olabilir.

Hiçbir şeye nişan almayan biri, onu vuracağından emin olabilir.

-Anonim

İlk seanslarda toplanan veriler ve yapılan formülasyon, tedavi için bir odak [focus] önerir. Bu odak, terapötik süreci başlatmaya yardımcı olurken aynı zamanda terapötik ittifakı da güçlendirebilir. Açıkça tanımlanmış bir odak ile tedavi süresi kısaltılabilir, danışanın getirdikleriyle daha tutarlı bir şekilde çalışılabilir ve terapötik ilişki pekiştirilebilir. Ancak, bir formülasyona ulaşırken aceleci davranmaktan ve bir odağı belirlerken hızlı kararlar vermekten kaçınılmalıdır. Problemin önemli bir yönü henüz fark edilmemiş olabilir ya da hasta henüz hikâyesinin tamamını paylaşmak konusunda kendini rahat hissetmiyor olabilir. Yine de, erken dönemde bir odak belirlemenin avantajları risklerinden fazladır ve bizim klinik uygulamalarımızda, iyi geçen hiçbir gün, bir konuda yanıldığımız için özür dilemeden ve ardından yön değişikliği yapmadan tamamlanmaz. Odağı erkenden tanımlarız ve gerekirse değiştiririz.

Bir odak tanımlamak, hastayla birlikte problemin nasıl tanımlanacağı ve dolayısıyla bu problemin birlikte nasıl ele alınacağı konusunda uzlaşmak anlamına gelir. Bu işlem, temel problemler anlaşıldıktan ve formülasyon gelişmeye başladıktan sonra, ilk iki ila altı seans içinde gerçekleştirilebilir. Odak, terapistin neyi keşfedeceği, neyi soracağı ve müdahaleleri nasıl çerçeveleyeceği ya da nasıl ifade edeceği konusunda bir düşünce biçimi sunar. Bu, hastayla birlikte üzerinde uzlaşılan ve iş birliği gerektiren bir süreçtir. Odak, terapideki son noktayı temsil eden bir hedeften [goal] farklıdır. Hedef, hasta ve terapist odaklanmayı başarıyla sürdürürse, ulaşılması umulan durumdur.

Odak ve amaca ilişkin bu işlevsel tanımlar, terapistlerin tedavi süreci hakkında düşünme biçimini yansıtır; ancak hastaların sezgisel olarak düşündüğü şekilde değildir. Hasta açısından hedef her şeydir. Hedef, ne istedikleri, neyi umdukları ve neyi başarmayı arzuladıklarıdır. Genellikle hasta, amaca dair düşünce ve duygularını dile getirir; terapist ise bu noktadan geriye doğru giderek bir odak tanımlar.

Örneğin, terapiye pasif, depresif ve duyarsız olduğunu düşündüğü kocasından şikayet ederek gelen bir hasta, kocasının değişmesini ve onu daha çok sevmesini arzuluyordu; bu durumda, terapistin hastaya terapisi için işlevsel bir odak kazandırmasına yardımcı olması gerekiyordu. Elbette bu terapi, kocasını değiştirmeyecekti. Terapist, hastanın neden kocası içe dönük ve sessiz olduğunda kendini bu kadar reddedilmiş hissettiğini anlamaya odaklandı. Neden onu bu kadar çok önemseyip onunla ilgilenmeye mecbur hissediyor, ardından da bu durumdan dolayı öfke duyuyordu? Onun öfkesi ve incinmişliği, kocasına nasıl davrandığını ve ilişkilerini nasıl etkiliyordu? Terapinin odağı, hastanın ihtiyaçları [needs] ve çatışmaları [conflicts] -bağımlılık, bakım verme eğilimi, özveri, öfke, terk edilme korkuları- ve bunlarla ilgili olarak ne yapabileceği üzerine kuruldu. Odağın yöneldiği şey, hastanın kendi içinde olup da değiştirebileceği şeylerdi. Hedef ise, geçmişten gelen hislerin, ihtiyaçların ve savunmaların mevcut duruma müdahalesini azaltmak, böylece hastanın evliliğinde kalıp kalmamaya ve olabilecek en iyi ilişkiyi kurup kuramayacağına karar verebilmesini sağlamaktı.

Tedavinin odağı netleştiğinde terapistin içinde belirli bir his oluşur. Etkileşime dair bir açıklık ve gaye hissi [a sense of seclarity and purpose] vardır; bu, adeta sıkı çalıştırılmış bir kası kullanmak gibidir. Terapötik ittifak açısından bakıldığında, belirlenmiş bir odak, hedefler ve görevler konusunda bir uzlaşıyı yansıtır ve muhtemelen terapist ile hasta arasındaki bağı da güçlendirir. Ancak, bir odak tanımlamak terapistin çabasını gerektirir; çünkü bu odak kendiliğinden ortaya çıkmaz.

HASTA HEDEFLERİ

Hastalar bir şekilde kendilerini daha iyi hissetmek istedikleri için yardım ararlar, ancak tedaviden beklentileri oldukça farklılık gösterebilir. Bazı hastalar içsel durumlarında bir değişiklik isterler -örneğin daha az anksiyete hissetmek ya da daha fazla doyum ve haz yaşamak gibi. Bazıları ise işlevselliklerinin bir yönünü değiştirmek isterler -dikkatlerini toplama becerilerini geliştirmek ya da belirli bir alanda kendilerini daha iyi organize etme kapasitesi gibi. Kimi hastalar evlenmek ya da ayrılmak, çocuk sahibi olmak, kariyer değiştirmek ya da ebeveynleri veya kardeşleriyle olan ilişkileri dönüştürmek gibi önemli dışsal yaşam değişiklikleri yapmak ister. Bazıları ise yaşlanma, kayıp ya da ailedeki değişim gibi yaşam döngüsüne dair gelişimsel sorunlarla başa çıkmak ister. Bazı hastalar ise başka birini değiştirmek ister ki bu tür bir hedef yeniden çerçevelendirmeyi [reframed] gerektirir.

Bazı hastalar oldukça hırslıdır ve belirgin ve dramatik değişimler arzu ederler. Diğerleri ise daha kademeli hedeflere sahiptir. Kimi hastalar daha dar bir odakla gelir; yalnızca değiştirmek istedikleri tek bir konu vardır ve bu hedefle doğrudan ilişkili olmayan başka herhangi bir şey üzerinde çalışmaya istekli değildirler. Gerçekçi olsun ya da olmasın, bazıları köklü bir kişilik değişimi istemektedir.

Bazen hedefler, hastanın probleme ilişkin “kuramı” içinde ifade edilir. Her hasta (ve her insan), neden böyle olduklarına dair bir kurama sahiptir. Bu kuram genellikle gerçekçi, isabetli algıların bir karışımıdır; ancak çoğu zaman rasyonalizasyonlar içerir, hasta tarafından tam olarak anlaşılamayan şeyleri açıklama girişimleri barındırır ve problemin rahatsız edici ve acı verici yönlerini kabul etmekten kaçınır. Hastaların hedefleri genellikle kendi kuramlarından türetilir. Örneğin: “Anksiyetem kötü ve ayıplanacak düşüncelerimden kaynaklanıyor, bu düşünceleri kontrol etmeliyim, o zaman kendimi daha iyi hissedeceğim.” Bu durumda hastanın örtük hedefi, uyarıcı durumlardan kaçınılması ile dikkat dağıtma ve düşünce bastırmadır. Ya da: “Kötü davrandım ve şimdi suçluyum, eleştiriyi ve cezayı hak ediyorum.” Bu kurama dayalı hasta hedefi ise, kendini suçsuz ve iyi biri olarak kanıtlamak ve cezayı hak etmediğini göstermektir. Bir diğeri ise: “Benim sevilmeyen bir yönüm var; öfkeliyim ve kötüyüm, bu yüzden insanlar beni terk ediyor.” Bu kuram, kişinin itici olduğudur ve yalnızlığının nedeni budur; bu durumda hastanın amacı ise öfke hissetmemektir.

AÇIKÇA BELİRTİLMEMİŞ HEDEFLER

Hastaya mutlaka hedeflerini sormalı, bu hedefleri keşfetmeli ve tartışmalısınız. Bu, başlangıçtaki terapötik ilişkiyi güçlendirir ve terapötik ittifakın gelişimi için temel bir zemindir. Ancak dikkatli bir terapist, her hastanın önemli, ifade edilmemiş, özel amaçlar ve tedaviye ilişkin bilinçdışı arzularla geldiğini fark edecektir. Bu arzulara örnek olarak korunma isteği, bir güç mücadelesine girme ve zafer kazanma arzusu, hayran olunma ya da idealleştirilme arzusu ya da sevilme isteği verilebilir. Daha önce tartışılan “kuramlar” genellikle bilinçdışıdır. Hastaların çoğu bu amaçların farkında değildir ya da bunları ciddi biçimde hiç düşünmemiştir. Bazen dinamik terapi, kişilerin kendilik farkındalıkları [self-aware] arttıkça, söylenmemiş hedeflerini netleştirmelerine yardımcı olur.

Bazı hastalar psikoterapi hakkında çok az bilgi sahibidirler ve hedeflere dair başlangıçtaki ifadeleri, bilinçli ve bilinçdışı hedeflerine dair önemli fikirlerden ziyade, deneyim ve bilgi eksikliğini yansıtır. Terapide daha fazla deneyim kazandıkça, düşüncelerini daha açık bir şekilde ifade edebilir hale gelirler. Bazı hastalar ise amaçlar hakkında konuşmaktan, bunlara ulaşamamaktan korktukları ya da terapiste yönelik bağımlılık veya sevgi gibi rahatsız edici duygulara temas edeceği için çekinirler. Bazen de terapiye gelme nedenlerini oluşturan sorunlar, bu konuda açık bir şekilde iletişim kurmalarını zorlaştırır.

Bu örnek, hastanın ifade ettiği amaçlarla ifade etmediği amaçlar arasındaki oldukça dramatik bir karşıtlığı göstermektedir -Danielle terapiye, kişisel anlam ve kimlik duygusu bulmak istediğini söyleyerek gelmişti; ancak neredeyse simbiyotik bir ilişki arzuluyordu. Her zaman bir hastanın ifade ettiği ve etmediği amaçlar arasında bir fark olsa da, tedavi sürecinde bu iki düzeyin zamanla birbirine yaklaşması gerekir. Danielle’in ifade etmediği amacı bir aktarım fantezisini [transference fantasy] yansıtmaktadır ve tüm aktarım fantezilerinde olduğu gibi hasta bu fanteziye kısmen inanır ve onu yaşamak ister. Açığa çıkarma süreci [uncovering process] bilinçdışı amaçlara dair farkındalığın gelişmesini kolaylaştırır, ve bir süre sonra Danielle, bir bebek olma yönündeki fantezilerinin farkına varabildi. Arzuladığı ve her zaman arzulayacağı şeyle daha gerçekçi ve ulaşılabilir olan şey arasındaki farkı, yasını tutarak, kabullendi.

Terapistin, ifade edilmeyen amaçları açıklığa kavuşturması her zaman kolay değildir ve hastanın bunları fark etmesini sağlamak daha da zordur. Ancak bu gerçekleştiğinde, daha derin ve güçlü bir içgörüye yol açar; çünkü hasta, ifade edilmeyen amacın genellikle sadece terapiste değil, hayatındaki diğer önemli figürlere de uygulanabilir olduğunu görmeye başlar.

HASTANIN BİLİNÇLİ HEDEFLERİ NE KADAR ÖNEMLİDİR?

İyi bir antrenör, bir oyuncunun beceri ve yetkinlik düzeyine saygı göstermesi, özgüven inşa etmesi, gelişimi desteklemesi ve teşvik etmesi, aynı zamanda yüksek beklenti standardı koyması gerektiğini bilir. Benzer şekilde, iyi bir psikoterapist de hastayı bulunduğu noktada kabul etmeli, ifade edilen amaçlarına saygı göstermeli, ifade edilmeyenleri dikkatle dinlemeli ve mümkün olan en fazla büyümeyi ve değişimi beklemelidir.

Hastaların ifade ettikleri amaçlar, siz onları birlikte yeniden şekillendirebilecek konuma gelene kadar, başlangıçtaki terapötik ilişki kurulumunun temelini oluşturmalıdır. Bu yaklaşım, hastanın becerilerine, güçlü yönlerine, başardıklarına ve yaşadıkları zorluklarla verdikleri mücadeleye duyulan saygının bir göstergesidir; ayrıca, hastanın kendisini terapistten daha iyi tanıdığı gerçeğinin kabulüdür. Aksi bir tutum sergilemek, terapötik ittifakın temel bir bileşenini zayıflatmak anlamına gelir.

Eğer hastanın amaçlarının değiştirilmesi gerektiğini düşünüyorsanız, bunu önermek elbette makuldür. Örneğin şöyle diyebilirsiniz: “İlişkinin tüm doğasını değiştirmeye çalışmaktansa, babanızın kişiliğine uyum sağlamak ve iyi bir uzlaşma noktası bulmak daha gerçekçi olmaz mıydı?” ya da “Belki de mesele eski ilişkiyi canlandırmak değil, yeni bir ilişkiye başlama yolunu bulmaktır.”

Başarılı bir terapi, makul ve ulaşılabilir amaçlar belirlemeyi ve bazı amaçlara ulaşılamayacağını kabul etmeyi içerir. Terapi için gerçekçi olmayan amaçlar belirlemek, danışanın potansiyeline dair cömert bir takdirden kaynaklanabilir; ancak bu durum büyük olasılıkla hayal kırıklığına, başarısızlığın yeniden yaşanmasına ve hayal kırıcı bir süreçte engellenmişlik hissine yol açacaktır.

KULLANIŞLI BİR ODAK BELİRLEMEK

Tedavinin nihai amacına karar vermek terapistin sorumluluğunda değildir, ancak makul ve uygun bir odak önerisinde bulunmak terapistin temel sorumluluklarından biridir. Bir odak tanımlama sürecine aşağıdaki beş faktörün değerlendirmesiyle başlıyoruz: formülasyon, geniş ya da dar bir odak tercihi, hırs ve motivasyon, soruna bakış açısı ve hastanın kişilik özellikleri (bkz. Tablo 8.1).

Hastanın Sorununun Formülasyonu

Tedavi, temel psikodinamik probleme ve bu probleme karşılık gelen hastaya özgü çatışmalara odaklanmalıdır. Temel problemin ne olduğunu sade bir dille açıklamalısınız. Bu, hem bilişsel hem de duygusal düzeyde anlamayı kolaylaştırır.

Peter örneğinde (Bölüm 5 ve 7), depresyon; suçluluk, kimlik sorunları, düşük benlik saygısı, kadınlarla ilgili çatışmalar ve erteleme örüntüsünü içermekteydi. Formülasyon, bu çatışmaları tarihsel kökenleriyle birlikte birbirine bağlar ve sürece dâhil olan önemli dinamik olmayan [nondynamic] etkenleri tanımlar. Bu formülasyonun özü, Peter’ın yakın olmaya duyduğu ihtiyaç ve yakın ilişkilerde ortaya çıkan rahatsız edici duygularıdır. Tedavinin odağı, bu temel çatışmayı içermelidir.

Geniş ya da Dar Odak

Tedavinin ne kadar geniş ya da dar odaklı olacağı, sorunun ne kadar genel ya da ne kadar sınırlı olduğuna bağlıdır. Bazı hastalar, şiddetli olsa da yaşamlarının diğer alanlarına daha az etki eden, görece sınırlı sorunlar sunarlar. Diğerleri ise, yaşamlarının çoğu ya da tüm önemli alanlarını kapsayan, daha yaygın zorluklardan oluşan bir tablo aktarırlar.

Psikoterapi için amaçları tanımlarken tutumlu olmak, yalnızca tedavi edilmesi gereken alanlara odaklanılmak istenir. Bu yaklaşım verimlilik açısından mantıklıdır; ancak aynı zamanda işlev bozukluğunun bir alanda ortaya çıkmasının, diğer alanlarda da olumsuz etkiler ve zorluklar yaratabileceği gerçeği açısından da önemlidir. Eğer temel zorluk alanı iyileştirilirse, diğer alanlarda da özel bir terapötik müdahaleye gerek kalmaksızın gelişme sağlanabilir. Örneğin, yakın ilişkilerde güçlük yaşayan bir kişi, işlevsel yaşam alanlarında nispeten daha az çatışma ve minimum düzeyde semptom yaşayabilir; ancak kişisel yaşamındaki çatışmalardan kaynaklanan sıkıntı ve zihinsel meşguliyet, işini ve iş ilişkilerini olumsuz etkileyebilir. Kişisel ilişkilere yönelik dikkat ve bu alanda sağlanacak iyileşme, işle ilgili herhangi bir doğrudan terapötik müdahale olmadan da iş yaşamında gelişmelere yol açabilir (Zilcha-Mano, Dinger, McCarthy ve Barber, 2014).

Bazı hastalar yalnızca tek bir alana odaklanma eğilimindedirler; yalnızca aile yaşamlarından ya da yalnızca bedensel semptomlarından söz ederler. Bu noktada klinik olarak vermeniz gereken karar, bunun daha derine bakmaktan kaçınan bir anksiyete ve direnç belirtisi mi, yoksa yalnızca daha odaklı bir sorunun yansıması mı olduğudur. Bazı hastalar düşünce, duygu ve işlevselliğin farklı alanları arasında sezgisel bir şekilde bağlantı kurarlar; onlar için her şey her şeyle ilişkilidir. Bu, kapsamlı ve derinlemesine bir yaklaşım mıdır, yoksa verimsiz, dağınık ve sonuçsuz bir dolaşma mı? Bu ayrımı net bir şekilde yapmanın bir yolu olmaması, terapist adayları için hayal kırıcı olabilir. Ancak tanımladığınız odağın işe yarayıp yaramadığını değerlendirirken rehber ilke, hastanın kendilik farkındalığının gelişip gelişmediği ve daha netleşip netleşmediğidir. İlerleme kaydedildiğinin bazen ancak sonradan anlaşıldığı ve klinik yargıların doğrulandığı görülmektedir.

Motivasyon

Tanımlanması zor olan bu özellik, terapistin ne kadar iddialı olması gerektiğini düşünürken oldukça önemlidir. Bazı hastalar, iyileşmek için mücadele etmeye, düşünmeye ve iş birliği yapmaya gerçekten istekli görünürler. Bazıları ise şüphesiz acı çekmektedirler ancak psikoterapinin zorluklarına ve çetin süreçlerine katlanma konusunda daha az sebat ve odaklanma gösterirler. Terapistler bazen hastanın motivasyon düzeyini, hastanın patolojisine indirger (örneğin, savunmaların katılığı nedeniyle daha az motive), ancak deneyimli uygulayıcıların çoğu, hastanın sorunlarından bağımsız bir motivasyonel faktör olduğunu kabul ederler. Bu faktör, insanların haz alımını ertelemelerini, işe ve spora odaklanıp sebat etmelerini ve fiziksel sorunların üstesinden gelmelerini sağlayan nitelikle aynı olabilir.

Hangi Bakış Açısına Odaklanmalı?

Her hasta ve onun temel sorunu, bireysel, ilişkisel, gelişimsel ve nörobiyolojik gibi çeşitli bakış açılarından ele alınabilir. Bir odağın tanımlanması, hangi bakış açısının en faydalı olduğunun seçilmesi anlamına gelir. Aynı anda çok fazla şeyi yapmaya çalışırsanız, işler hastalar için fazlasıyla karmaşık hâle gelir. Genellikle odaklandığımız dört bakış açısı vardır:

1 . İntrapsişik [intrapsychic]: Bu, hastanın sorunlarının kendi zihni içindeki çatışmalara dayandığı ve ardından gelişen uzlaşma oluşumları ve davranışlarla sürdüğü geleneksel psikodinamik bireysel psikoterapi modelidir. Sorun, çatışmaya işlevsiz bir uyum sağlanmasının bir sonucu olarak görülür ve terapinin amacı, bu çatışmayı oluşturan bileşenleri anlamak ve böylece ona daha sağlıklı bir uyum geliştirmektir. Terapist, deneyim, algı ve davranış değişimini sağlayabilmek için hastanın intrapsişik çatışmayı anlamaya çalışmasını önerir.

2. İlişkisel/sistemik [relational/systemic]: Burada hastanın sorununun ilişkisel boyutuna odaklanılmaktadır. Odağın hâlâ hastanın kendi psişesinde olmasıyla birlikte, esas olarak önemli bir ilişkinin onu nasıl etkilediği üzerinde durulur. Hastanın tepkilerini ne belirler ve ardından bu tepkiler ilişkileri nasıl etkiler? Temelde terapist, hastaya bir ilişkiye ya da sisteme uyumunu geliştirmede yardımcı olmayı ve bu yolla onun öznel yaşantısında ve davranışlarında iyileşme sağlamayı önerir.

3. Yaşam döngüsü/gelişimsel [life cycle/developmental]: Bu bakış açısı, yaşamın olağan gelişim evrelerine, beklenen geçiş ve krizlere ve ebeveyn kaybı, hastalık, çocukların büyümesi, ilişkilerin olgunlaşması ve değişmesi gibi evrensel yaşam döngüsü olaylarına odaklanır. Bu perspektifte hastanın problemi, normal yaşam döngüsü olaylarına ve bu olaylara uyum sağlama güçlüklerine bağlı olarak görülür. Bu yaklaşımı psikodinamik kılan şey ise, içsel çatışmaların ve uzlaşma oluşumlarının, bu yaşam döngüsü zorluklarıyla etkili biçimde başa çıkmanın önünde engel oluşturabileceği inancıdır. Psikoterapinin itici gücü, hastanın bu normatif gelişimsel meselelerle en etkili şekilde başa çıkmasını sağlamaktır.

4. Nörobiyolojiye uyum [adaptation to neurobiology]: Bu dördüncü bakış açısı, hastanın nörobiyolojik sınırlılıklarına uyumunu merkeze alır. Bu sınırlılıklar, utangaçlık ve sosyal hassasiyet gibi mizaçsal kırılganlıkları ya da öfkeye ve dürtüselliğe yatkınlığı içerebilir. Aynı zamanda, duygudurum bozuklukları veya anksiyete bozuklukları gibi psikiyatrik hastalıklara yönelik genetik yatkınlığa uyumu da kapsayabilir. Bu odak noktası, hastanın yaşantılarına neden olan beyin temelli etkenleri anlamasına, tepkilerine atfettiği anlamları fark etmesine ve daha uygun bir uyum yanıtı geliştirmeye çalışmasına yardımcı olur. Örneğin, bir hasta kendi mizacının dengeli olduğunu, düşük tepkisellik gösterdiğini, stres altındayken kuşkuculuğa eğilimli olduğunu ya da yoğun duygular yaşadığını ve duygulanıma yatkın olduğunu fark edebilir.

Bu dört farklı bakış açısı -içsel çatışmalar, ilişkisel/sistemik, yaşam döngüsü/gelişimsel ve nörobiyolojiye uyum- her bireyde bir şekilde mevcuttur. Buradaki esas soru, odak belirlerken diğer faktörlerde olduğu gibi, hangisinin hasta açısından kolay erişilebilir [accessible], açıklayıcı [revelatory] ve potansiyel olarak mutasyonla ilgili [mutative] olacağıdır.

İçsel çatışmalar perspektifi, tedavi için açık bir odak ve bireysel çalışmanın gerekçesi konusunda netlik sağlar; ancak bu yaklaşım, hastada daha fazla anksiyete yaratabilir, hastanın direnç geliştirme olasılığını artırabilir ve kişinin kendisini “patolojikleştirilmiş” hissetmesine neden olabilir. İlişkisel/sistemik düzeydeki açıklamalar, hastanın şikayetleriyle genellikle daha iyi örtüşür; fakat tedavinin odağını yalnızca belirli bir ilişki ya da sistemle sınırlandırır. Yaşam döngüsü/gelişimsel bakış açısı, ergenlik ve yetişkinlik gelişiminin yaygın problemlerine destek ve geçerlilik sağlar, hastanın kendisini daha geniş bir bağlamda görmesine yardımcı olur. Ancak, problemi “normalleştirerek,” hastanın yaşadığı sorunun arkasındaki bireysel çatışmalı geçmişin araştırılması ve anlaşılması potansiyelini azaltabilir. Son olarak, nörobiyolojiye uyum perspektifi, ciddi nörobiyolojik hastalık yatkınlığı bulunan bir hastaya yardım etmek açısından vazgeçilmezdir; ancak nörobiyolojik ve psikodinamik katkıların derecesi her zaman net değildir. Bu odaklanma, dinamik konular üzerinde yeterince çalışamama veya biyolojiyi değiştirmeye çalışma riskini taşır ki bu da oldukça zor olabilir.

Hasta Özellikleri

Psikodinamik psikoterapiye (ve genel olarak psikoterapiye) iyi yanıt verme potansiyelini öngören hasta özelliklerini değerlendirmek, kapsamlı araştırmalara konu olmuştur. Bu bölümde ayrıntılı tartışılmamakla birlikte, bulgular özetlenmektedir. Aşağıdaki özellikler, psikodinamik tedaviye yanıt verme kapasitesiyle ilişkilendirilmiştir: psikolojik farkındalık, merak, içgözlem, metafor ve sembol kullanabilme yetisi, sözel ifade becerisi, zeka ve ilişkilerde yakınlık kurabilme kolaylığı ya da kapasitesi (Beutel, Stern ve Silbersweig, 2003; Gabbard, 2000; Ursano, Sonnenberg ve Lazar, 1998). Güncel derlemeler, işlevsellikte bozulma, kroniklik ve çok yüksek ya da çok düşük semptom şiddetinin daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu, buna karşılık içselleştiren başa çıkma tarzının daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğunu ortaya koymuştur (Constantino, Vîslă, Coyne ve Boswell, 2018). Psikoterapiye ilişkin olumlu beklentiler, daha iyi sonuçlarla ilişkili bulunmuştur (Constantino ve ark., 2018). Ancak bu noktada, psikodinamik psikoterapinin yalnızca “endişeli ama işlevsel bireyler” için uygun bir tedavi olduğu izlenimini vermek istemeyiz. Burada tartışılan hasta özellikleri iyi sonuçlarla ilişkili olabilir, ancak iyi bir sonuç için zorunlu değildir. Örneğin, Milrod, Leon, Barber ve çalışma arkadaşları (2007), panik bozukluğunun psikodinamik tedavisinde C Kümesi kişilik bozukluğunun varlığının (kişilik bozukluğu olmamasına kıyasla) daha iyi bir tedavi yanıtı öngördüğünü bildirmişlerdir.

Geleneksel olarak psikoterapiye yanıt verme potansiyelini öngören hasta özelliklerine ek olarak, hastanın tedaviye başlarken sahip olduğu kaynaklar da göz önünde bulundurulmalıdır. Bu kaynaklar arasında terapiye zaman ayırabilme, sürece duygusal enerji katabilme kapasitesi, finansal olanaklar ve çevresindeki kişilerin terapi sürecine verdiği destek yer alır.

FAKTÖRLERİ BİR ARAYA GETİRMEK

Tüm bu faktörlerin bir araya getirilme sürecinde terapist, temel sorun/formülasyon, hastanın motivasyonu ve kaynakları, yararlı olabilecek odaklanmanın genişliği ya da darlığı, hasta özellikleri ve soruna en uygun bakış açısını sentezlemeye çalışır. Bu odak, hastanın sorunlarıyla çalışmak için en yalın ve işlevsel yolu sunmalıdır. Ayrıca, hastanın bilinçli amaçları, bilinçdışı amaçlarına dair izlenimler ve terapist ile hasta arasındaki ilk etkileşime dair sezgiler de odak formülasyonuna dâhil edilmelidir.

Elbette, burada tanımladığımız süreç, doğası gereği oldukça bireyselleştirilmiş bir süreçtir. Bu faktörlerin tümünün envanterini çıkararak, terapist tedavinin başlangıcındaki bu temel aşamayı etkin bir şekilde yönetebilir. Hastanın odağı tanımlamasını pasif bir şekilde beklemek yerine, daha aktif bir yaklaşım benimseyebilirsiniz. Bu sentetik süreci [synthetic process], hastayı ve sorunlarını tanımlayan, faktörlerin envanterini sunan ve önerilen odağı ortaya koyan iki örnekle açıklayacağız. Bunlardan biri başarılı bir şekilde tanımlanmış bir odak örneği, diğeri ise çok da başarılı olmayan bir örnek olacak.

Bu hasta, terapiden iyi fayda sağlayacak klasik özelliklere sahipti. Carrie sözel ifade becerisi yüksek, zeki, esnek düşünebilen ve doğal olarak içgörüsel biriydi. İçselleştirilmiş bir başa çıkma tarzına [an internalizing coping style] sahipti ve semptomları ne çok hafif ne de çok şiddetliydi. Ayrıca terapiye zaman ayırabilecek kaynaklara, duygusal kapasiteye ve eşinden aldığı desteğe sahipti. Psikoterapi açısından ilginç ve belki de talihsiz bir gözlem, en çok psikolojik sağlığa sahip olanların tedaviden en fazla faydayı sağladıklarıdır. “Zengin daha da zenginleşir” şeklinde özetlenebilecek bu fikir, psikolojik kaynakları sınırlı olan kişilerin tedaviden fayda görmeyeceği anlamına gelmez; bunun yerine, bu kişilere yönelik tedavilerin özellikle iyi yapılandırılmış, odaklanmış ve etkili olması gerektiğini vurgular.

Odak noktası hasta ile terapist arasında iş birliğiyle belirlendi ve bu, terapistin hastayı duygularını daha enerjik ve aktif bir şekilde keşfetmeye teşvik etmesini sağladı. Hasta, ne üzerinde çalıştığını ve neden çalıştığını bildiğini hissetti. Tedavi, haftalık seanslarla yaklaşık bir yıl sürdü. Sonlandırma sürecinde Carrie, annesine daha tarafsız bir şekilde bakabiliyor, daha fazla empati kurabiliyor ve aynı zamanda kendini daha iyi savunup koruyabiliyordu. Kocasının ev işlerinde daha fazla sorumluluk alması için onu teşvik etmişti ve üniversiteden mezun olduktan sonra kızının daha bağımsız bir şekilde yaşamasına izin verebilmişti.

Ancak bir odak tanımlamak her zaman bu kadar iyi sonuç vermez! Psikoterapötik tedaviler çok başarılı olmadığında, genellikle bu durumu açıklamak için hastaya ait özellikler, sorunun inatçılığı ya da ilerleme kaydedilebilmesi için daha fazla zamana ihtiyaç olduğu gibi nedenler öne sürülür. Ancak tedavinin başarısız olmasının nedeni, uygun bir odak noktasının belirlenmemiş olması da olabilir. Bir sonraki vaka örneği bunu göstermekte ve neyin daha yardımcı olabileceğine dair bazı spekülasyonlar içermektedir.

Terapist, bir odak tanımlarken dikkate alınması gereken etmenlerin envanterini çıkararak ilerledi. Temel psikodinamik sorun ve formülasyon, benlik saygısı ile ilgili problemleri düşündürüyordu. Çatışmalar, bağımlılık ve bağımsızlık arasındaki gerilimlerin yanı sıra başkalarını memnun etme ihtiyacı etrafında dönüyordu. Kronik hastalığı bu durumu şüphesiz daha da pekiştirmişti. Margaret’ın sorunları kişisel ilişkilerle sınırlı görünüyordu ve psikoterapötik yanıta ilişkin olumlu sonuçları öngören birçok özelliğe sahipti. Erkeklerle yaşadığı yoğun zorluklar göz önüne alındığında, ilişkisel/sistemik bakış açısı faydalı görünüyordu. Tedavinin odağı, yakın ilişkilerde rol oynayan meselelerin daha iyi anlaşılması olacaktı. Margaret’ın amacı bir erkekle sağlıklı bir ilişki kurabilmekti. Terapiden beklentisi, potansiyel bir partner seçme becerisini artırması, çatışma ve sıkıntıya katkıda bulunabilecek davranışları azaltması ve karşılaşılabilecek sorunları ifade etme ve çözme becerilerini geliştirmesiydi.

Daha fazlası yapılabilir miydi? Sınırlılıklar psikodinamik psikoterapi tekniğinin doğasında mıydı, yoksa hastanın öyküsünün, sorunlarının niteliğinin, karakterinin bazı yönlerinin ya da nörobiyolojik katkılarının bir sonucu muydu? Terapist neyi görememişti? Hasta, beyaz bir terapistle görüşmek hakkında ne hissediyordu ve bunu konuşmak neden bu kadar zordu? İlerlemiş hastalığı, tedaviye bakışını nasıl etkilemişti? Gerçekten en faydalı çekirdek problem üzerinde mi çalışıyorlardı? Sonradan söylediği kadar mutlu muydu? Tedavi yardımcı olmuş muydu? Bu soruların net yanıtları yok, ancak tedavinin sona erdiği sırada hastanın, tedavinin odak noktası ve üzerinde karşılıklı olarak uzlaşılmış olan amaçla ilgili belirli bir eleştirisi vardı. Bu ciddiyetle ele alınmalıdır ve tedavi amacının “ilişkisel” olarak (iyi bir eş bulmak) tanımlanmasının en yardımcı yaklaşım olup olmadığı sorgulanmalıdır. Bu yaklaşım, hastanın annesinin onun “normal, mutlu ve sağlıklı” olmasına duyduğu ihtiyaçla ilgili konuşmaların ve tedavi ilişkisinin içinde bir yinelemenin oluşmasına mı neden oldu? Hasta eleştiriye karşı son derece hassastı.

Odak, onun bağımsızlık, öz-farkındalık ve öz-kabul kapasitesinin gelişimi üzerine mi olmalıydı? -yani, belki de terapist, yakın bir ilişkiyi sürdürme kapasitesinin geliştirilmesinden ziyade, yaşam döngüsü/gelişimsel bakış açısıyla daha ilişkili olan, bağımsızlık ve kendi kendine yeterlilik gelişimine dair bir odak tanımlamalıydı.

TEDAVİ İÇİN SÖZLEŞME YAPMAK

Tedavi için sözleşme yapmak, Bordin’in (1979) görev ve amaç kavramları (Bkz. Bölüm 4) kapsamında yer alır. Belirli amaçların tanımlanması ve hasta ile terapistin belirli görevlerinin farkına varılması, terapötik ittifakın temel unsurları olarak görülmektedir. Nitekim, bir odak tanımlamak bir tür terapötik sözleşme oluşturur. Hasta, başarmaya çalıştığı şeyi önerir; terapist ise neyin iyi bir odak olabileceğini belirtir. Sonra bu konu birlikte tartışılır. Terapide ilerleme ancak belli bir düzeyde uzlaşma sağlanırsa mümkündür. Terapist ile hasta arasındaki bu uzlaşma, terapötik ittifakın temel yapı taşlarından birini oluşturur.

Pratik bir bakış açısından, temel problemi [core problem] özetlemenizi ve üçüncü ya da dördüncü seansa kadar tedaviye yönelik bir odak önermenizi tavsiye ederiz. Bu noktaya gelindiğinde, formülasyon tam anlamıyla netleşmemiş olsa bile temel problemi büyük olasılıkla anlamış olursunuz. Bu kısa sunum netlik, canlılık ve güvenle yapılmalı, ancak hastanın tepkilerine ve sürecin nasıl ilerleyeceğine dair fikirlerine karşı açık ve meraklı bir tutumla sunulmalıdır. Elbette, zamanla bu odağı muhtemelen değiştireceksiniz.

KAÇINILMAZ GERİLİM

Bir sözleşme yapılmış olması, her iki tarafın da ona uyacağı anlamına gelmez. Hasta açısından, karakteristik savunmaları kullanma, geçmişteki kişilerarası senaryoları yeniden sahneleme ve söz verildiği gibi davranmama yönünde kaçınılmaz bir eğilim vardır. Bilinçli ve bilinçdışı nedenlerle, hasta, üzerinde uzlaşılan odağa yönelik çalışmayabilir ya da bu odağı daha derin bir anlayışa katkı sağlamayacak şekilde yorumlayıp bu bakış açısında ısrar edebilir. İlerleme sağlanamadığı yönünde çaresiz bir hayal kırıklığıyla ellerini havaya kaldırabilir. Alternatif bir odak önerilebilir.

Problemi ele alma konusunda yaşanan bu zorluk, daha önce 4. Bölüm’de tartıştığımız direnç [resistance] terimiyle ifade edilir. Hasta, kendi sorununu kolayca ve rahatlıkla düşünebilseydi, zaten tedaviye gelmeden önce bu süreci başlatmış olurdu. Pragmatik psikoterapist, hastanın yürütülen çalışmaya, odak noktasına ve amaca dair geri bildirimlerini dinler, bunları yansıtır ve önerilen odağı ve amacı yapıcı bir şekilde yeniden değerlendirir. İlerlemenin önündeki güçlük sadece kaçınılmaz bir direnç mi, yoksa belirlenen hedefin çok yüksek ya da yetersiz tanımlanmış olmasının bir yansıması mı? Odak çok mu geniş, yoksa fazla mı dar? Yapılan formülasyon isabetli mi? Yeniden ele alınabilir mi? Örneğin, sorun intrapsişik düzeyde mi tanımlandı, oysa yaşam döngüsüne odaklanan bir yaklaşım daha mı etkili olurdu? Terapi sözleşmesi [therapeutic contract] değişmez bir yapı değildir; tekrar değerlendirme [reevaluation] ve onaylama [affirmation] ya da değişiklik [modification] gerektirir.

Terapist de belirlenen odaktan sapabilir. Dikkat eksikliği, kişisel meselelerin araya girmesi, hasta ile yaşanan sahnelemeler ya da pratik sorunlar, terapistin odağını kaybetmesine neden olabilir. Odağın bir miktar kayması esnekliğe ve kimi zaman yaratıcılığa yol açabilir; ancak fazla sapma, dikkatsizlik, dağınıklık ya da sınır ihlalleriyle sonuçlanabilir.

ŞEFFAFLIK

Yaklaşımımız, terapötik ittifakın kurulması ve psikoterapinin odak ve amaçlarının tanımlanması sürecine dair doğrudanlık ve şeffaflığı içerir. Bu meseleler, terapist tarafından doğrudan ama sadece dürüst olunabilecek ölçüde bir ayrıntıyla hasta ile konuşulmalıdır. Ne kadar değişim gerçekleşeceğini öngöremeyiz, çünkü bunu bilmemiz imkânsızdır. Hastalar da bu belirsizliklerin farkındadır ve terapistin odak ve amaca dair gerçekçi fikirlerini güven verici bir açıklıkla paylaşmasını genellikle takdir ederler. Değişimin ne kadar zor olduğuna dair gerçekçi bir kabulle iyimserlik arasında denge kurmak zordur, özellikle psikoterapötik ilişkinin yüksek duygusal yük taşıyan alanında. Ancak hastaların ihtiyaç duyduğu tam olarak budur.

ÖZET

Hastanın terapiye dair dile getirdiği amaçlar, terapist ile hasta arasında tedavinin odağına ilişkin bir tartışmayı başlatır. Terapist, psikodinamik formülasyona dair farkındalığı, hastanın açık ve örtük amaçlarını, hastanın tedaviden etkili biçimde yararlanma kapasitesini ve değişim arzusunun derecesini kullanarak bir tedavi odağı önerir. Bu odak, terapötik ilişki içerisinde tartışma ve uzlaşının konusu hâline gelir. Ortaya çıkan tedavi planı, problemi intrapsişik, ilişkisel, yaşam döngüsüyle ilişkili ya da nörobiyolojik sınırlılıklara uyum bağlamında tanımlayabilir.

“Seninle konuşmak bana sığınak gibi geldi.”

-Emily Dickinson

Terapötik ittifak [therapeutic alliance], psikoterapinin etkinliği açısından kutsal bir kavramdır; çünkü hem sonuçlara ilişkin ampirik literatürdeki özel rolü hem de uygulayıcılar için sezgisel olarak taşıdığı anlam nedeniyle büyük önem taşır. Terapötik ittifak, hasta ve terapist tarafından birlikte oluşturulan ve birçok farklı psikoterapi türünü kapsayan bir ilişkidir. İlk temas gerçekleşmeden önce bile, hasta ve terapistin birbirleri hakkındaki his ve fantezileriyle başlar.

Biz klinisyenler, terapötik ittifak kurma becerimizde ortalamanın üzerinde olduğumuzu düşünmeye eğilimliyiz; sonuçta, çoğumuz yıllarca terapist olmadan önce bile “insanlarla iyi anlaştığımız” söylenerek yetiştirildik. Peki, bu genel kişilerarası beceri nedir? Öğretilebilen bir şey midir, yoksa doğuştan mı gelir?

Nasıl ki ötücü kuşlar şarkı söyleme yetilerini geliştirebilmek için kritik dönemlerde şarkıları duymaya ihtiyaç duyuyorsa, biz de bu yetimizi geliştirmek ve keskinleştirmek için erken dönem ilişki uyumu ve ardından zengin kişilerarası deneyimlere ihtiyaç duyarız. Terapötik ittifak kurma becerisinin nörobiyolojik bir bileşeni vardır. Yüz tanıma, başkalarını düşünme, problem çözme ve başkalarını duygusal varlıklar olarak kavramsallaştırma kapasitesi, beynin doğuştan gelen işlevlerindendir (Baron-Cohen, 1997). Ayna nöronlar [mirror neuron], empati kurduğumuz kişilerin beyinlerinde ateşlenen nöronların bulunduğu aynı bölgelerde aktif hale gelir ve bu sinirsel yapı, bizim önemli verilere erişmemizi sağlar (Rizzolatti, 2005). Sosyal ve duygusal zeka [social and emotional intelligence], bu kapasitelere dayanarak gelişir. Eğer psikoterapi, duygusal öğrenmeyi teşvik etmek için tasarlanmış son derece özel bir sosyal etkileşim biçimiyse, nöronal plastisiteyi [neuronal plasticity] kolaylaştırdığı gösterilen sosyal etkileşim becerileri (Shamay-Tsoory, 2022), terapötik ittifakın iyileştirici olmasını sağlayan temel unsurlardan biri olmalıdır.

Ancak, kişinin yeni tanıştığı insanlarla rahat bir şekilde iletişim kurmayı, sevdiklerine karşı sağduyulu ve makul olmayı ya da sosyal açıdan başarılı olmayı sağlayan beceriler, terapötik bir ittifak geliştirmeye yeterli değildir. Yakınlık ve ayrılığı, besleyicilik ve düşünsel derinliği, hırs ve kabullenmeyi dengede tutabilme yetisi, hasta ile güçlü bir terapötik ittifak kurabilen bir terapistin duyarlılığını belirler. Terapötik ittifak geliştirmeyi öğrenmek, bir spor dalında ustalaşmaya benzer: Temel bileşenler mevcut olmalıdır, ancak bu yeti zamanla dikkat ve pratikle geliştirilebilir.

Güçlü bir terapötik ittifakın gelişmediği genellikle terapist için açıktır. Etkileşimde bir şeyler eksik kalır ve hasta ile birbirinizi kaçırıyormuşsunuz gibi bir his oluşur. Hastaya ulaşamadığınızı ve onun ihtiyaçlarını karşılayamadığınızı hissedersiniz; ya da hasta memnun görünebilir, ancak bunun nedenini anlayamazsınız ve gerçekten bir katkıda bulunmadığınızı düşünürsünüz. Öte yandan, ittifak güçlü olduğunda, hasta ve terapistin birlikte olabileceği güvenli bir alan oluşur; hasta rahatsız edici veya utanç verici düşünce ve duygularını paylaşabilir, terapist ise gözlemlerini formüle etmek ve kendi tepkilerini fark etmek için zaman ve alan bulabilir. Ayrıca, her yakın ve uyumlu ilişkide gerekli olan esneklik de mevcuttur.

Bu bölüm, terapötik ittifak kavramını incelemekte, klinik örnekler sunmakta, terapötik ittifak geliştirmeyi öğrenme üzerine literatürü gözden geçirmekte, etkili terapistlerin bazı özelliklerini ele almakta ve ittifakı güçlendirmek için kullanılabilecek belirli teknikler ve yaklaşımlar ile sonlanmaktadır.

TERAPÖTİK İTTİFAK KAVRAMI

Terapötik, çalışma veya yardım ittifakı olarak farklı şekillerde adlandırılan bu kavram, terapötik ilişkinin tedavi başarısı için önemli olduğu fikrini içerir ve ilk olarak Freud’un (1912) doktor ile hasta arasında gelişen olumlu duygulara dair yorumlarında öngörülmüştür. Daha sonraki psikanalitik yazarlar, Greenson (1967) ve Zetzel (1956), bu kavramı daha ayrıntılı şekilde ele alarak, tedavi ilişkisinin “gerçek” ve uyum sağlayıcı boyutunu, aktarım ve fantezi yüklü yönünden ayırmışlardır. Rogers (1965), danışan merkezli terapisinde, hasta ve terapist arasındaki empatik bağın tedavinin temel terapötik unsuru olduğunu belirtmiştir.

Terapötik ittifak kavramı tarihsel olarak psikodinamik literatürde ortaya çıkmış olsa da, hasta ve terapist arasındaki işbirlikçi ilişkinin gücü, farklı kuramsal yaklaşımlardan gelen terapistler tarafından da kritik bir unsur olarak kabul edilmiştir. Beck ve çalışma arkadaşları (1979) da dahil olmak üzere çoğu kuramcı, hasta-terapist ilişkisinin kurulmasını tedavinin ilk önemli adımı olarak vurgulamaktadırlar. Araştırmalar, ittifakın kişilik özelliği gibi sabit bir bileşeninin olduğunu ve bu bileşenin farklı psikoterapi türlerinde benzer şekilde ortaya çıktığını, ancak terapiye özgü değişkenlik gösterebilen durumsal bir boyutunun da bulunduğunu göstermektedir (Zilcha-Mano, 2017).

Terapötik ittifak ile tedavi sonucu arasındaki korelasyon kapsamlı bir şekilde incelenmiş olup, en güncel ve kapsamlı derlemede bu ilişkinin .275 olduğu tahmin edilmiştir (Flückiger et al., 2018). “Tavuk mu, yumurta mı?” sorusuna benzeyen, daha iyi bir ittifakın mı daha iyi bir sonuca yol açtığı yoksa erken gelişimin [early improvement] mi ittifakı güçlendirdiği konusundaki tartışma, erken dönemde kurulan ittifakın depresyonda sonraki değişimi öngördüğünü gösteren bulgularla büyük ölçüde çözülmüştür (Barber et al., 2000).

Amaç, Görev ve Bağ

Bu kavramı operasyonelleştirmek ve farklı psikoterapi türlerine daha geniş bir şekilde uygulamak amacıyla, Bordin (1979) terapötik ittifakın üç bileşenini tanımlamıştır: amaç [goal], görev [task] ve bağ [bond]. Bordin, terapötik ittifakı, hasta ve terapistin ortaklaşa oluşturduğu ve paylaşılan amaçları, ilişkide her bireyin yerine getireceği görevlerin tanınmasını ve bir bağlanma ilişkisini içeren bir yapı olarak görmüştür. Onun, terapötik ilişkinin bileşenlerine getirdiği netlik, terapistlerin, terapötik ittifakı geliştirerek becerilerini nasıl güçlendirebileceklerini düşünmelerine yardımcı olmaktadır.

Sizce hasta ve terapist iyi bir başlangıç ​​yaptı mı? Terapistin sessizliklerde bir şeyler olup bittiğini hissetmesi ve tam olarak ne üzerinde çalıştıklarını bilememe hissinin anlamı nedir? Bordin’in (1979) bakış açısı, bunu daha iyi anlamaya yardımcı olabilir. Terapötik ilişkide amaç, görev ve bağ açısından neler oluyordu? Görev, terapötik ikilide [therapeutic
dyad] her kişinin rolünü ifade eder. Hastanın görevi, seanslara düzenli olarak katılmak, düşüncelerini ve duygularını dürüst ve açık bir şekilde ifade etmek, terapistin gözlemlerini dinlemeye, anlamaya ve kabul etmeye çalışmak ve aktif, işbirlikçi bir tutum sergilemektir. Zamanı geldiğinde, elde ettiği anlayışı kullanmaya, değişimi nasıl gerçekleştirebileceğini düşünmeye ve bu değişimi hayata geçirmek için çaba göstermeye çalışmalıdır. Terapistin görevi ise, dikkatle dinlemek, tüm kaynaklarını kullanarak anlamaya çalışmak, önyargılarının farkına varmak ve bunları yönetmek, hasta hakkında derin bir anlayış geliştirmek ve bu anlayışı etkili bir şekilde paylaşmaktır (Luborsky, 1984). Terapist, hastanın yeni bakış açıları kazanmasını, sorunları çözmeye yönelik yeni yaklaşımlar geliştirmesini ve yeni olası davranışları keşfetmesini kolaylaştırmalıdır. Terapist, hastaya açık olmalı, ancak aynı zamanda ona girdi [input] ve destek [assistance] sağlamalıdır.

George ile terapötik ilişkinin görev bileşeni iyi gidiyordu. Beklenebilecek her şeyi yapıyordu: Hayatını ve deneyimlerini hem duygusal hem de pratik açıdan anlatıyor, olayları anlamaya çalışıyor ve terapistin söylediklerine karşı açık bir ilgi sürdürüyordu.

Bağ, hasta ve terapist arasındaki bağlanmayı [attachment] ifade eder. Bu, duygusal bağlantıdır [emotional link]. Hasta, terapide kendini güvende hissediyor mu ve terapistten sıcaklık ve empati algılıyor mu? Terapist açısından bakıldığında, duygusal olarak sürece dahil olma ve aynı zamanda en iyi şekilde çalışmayı sağlayan belirli bir mesafeyle ilgilenme hissi var mı? Burada da George ve terapist iyi bir ilerleme kaydediyor gibi görünüyordu. George, terapistle rahat ve güven içinde olduğunu ifade etti; terapistin onu sevdiğini, durumuyla ilgilendiğini ve yaşadığı zorluklara dahil olduğunu hissettiği anlaşılıyordu.

Amaç, terapist ve hastanın paylaştığı amçları ifade eder. Hasta ne üzerine çalışıyor, neyi anlamak veya değiştirmek istiyor? Terapideki hedefi nedir? Hayatının hangi alanında bir şeyleri değiştirmek istiyor? Terapist, hastanın hedeflerini anlamalı ve bu hedefler doğrultusunda çalışmalıdır. Örneğin, terapist sorunu depresyon ve yakınlık kurmada zorluk olarak görürken, hasta bunu zor bir çocukla ebeveynlikle ve destekleyici olmayan bir eşle ilişkili olarak algılıyorsa, yalnızca sorunun tanımı değil, terapinin hedefleri de farklı olacaktır. Terapist depresyonu ele alarak diğer sorunların dolaylı olarak düzeleceğini düşünebilir, ancak hasta kendini suçlanmış ve yanlış anlaşılmış hissedebilir.

Bu örnek, terapötik ittifakın yalnızca hasta ile bir ilişki kurmaktan ibaret olmadığını göstermektedir. Üç bileşenin (amaç, görev ve bağ) yakın ilişkisini ve hedef netleştiğinde terapötik ittifakın nasıl sağlamlaştığını ortaya koymaktadır. Görevlerin etkili bir şekilde yerine getirilmesi ve ortak hedefler, bağı güçlendirir; çünkü hasta, terapötik süreç iyi ilerlediğinde kendini terapiste daha yakın hisseder. Aynı şekilde, bağ da görevlerin ve hedeflerin gelişimini destekler; çünkü hasta, daha derin kaygılarını paylaşabilecek kadar kendini güvende hisseder. Bu döngü, daha iddialı terapötik hedeflerin belirlenmesini de mümkün kılar, çünkü güçlü bir bağ, hastanın duygusal olarak zorlayıcı ve sarsıcı dönemlerde terapiye devam etmesine yardımcı olur.

Diğer bir kısa örnek, terapötik ittifakın görev bileşenini ve hastanın aklındakileri ifade etmesine yardımcı olmanın önemini göstermektedir.

Jen, hastanın görevi olan süreci yerine getirmeye karar vermişti: geçmişi ve yaşamının detayları hakkında, utanç verici, mahcup edici ve acı verici unsurlar da dahil olmak üzere dürüstçe açılmak. Elbette, bu durum onun suçluluk, haklılık duygusu ve özsaygı meselelerini gündeme getirdi. Aynı zamanda, bu açıklama benim onun sorunları, yıkıcı davranışlara yatkınlığı ve madde kullanımı konusundaki endişemi daha da artırdı.

Jen hakkında ne hissediyorsunuz? Önceki örnek, ortak hedeflerin gelişimini göstermişti -bu vaka ise antisosyal özellikler taşıyan bir hastada, terapötik ittifakın görev bileşeninin nasıl geliştiğini ortaya koymaktadır. Peki ya bağ bileşeni? Deneyimlerimize göre, psikoterapi eğitimi alan kişiler genellikle terapötik ittifakın bağ bileşenine, özellikle de başlangıç aşamasında, daha fazla odaklanmaktadırlar. Hastanın kendilerini iyi hissetmesini isterler ve özellikle “hastanın kendilerini sevip sevmediği” veya “kendilerinin hastayı sevip sevmedikleri” konusunda kaygılıdırlar. Bağın güçlü olduğu hastalar konusunda daha hevesli olma eğilimindedirler ve “Her şey gerçekten iyi gidiyor.” şeklinde geri bildirimde bulunurlar. Bu durum, evrensel olarak beğenilme ve sevilme arzusunu yansıtıyor olabilir. Ancak, eğitim sürecindeki terapistler ayrıca teknik beceri geliştirmekten daha kolay olduğu için terapötik ittifaka odaklanıyor olabilirler.

Terapötik ittifak, özellikle de bağ bileşeni güçlü olduğunda, terapistin hasta karşısında deneyimlediği kendine özgü bir duygusal nitelik vardır. Terapist, hastayla derin bir şekilde ilgilenir ve onun başına gelenler konusunda büyük bir özen hisseder. Hastanın güçlü yanlarına, zorluklara dayanma ve uyum sağlama becerisine, yeteneklerine karşı bir hayranlık ve saygı hissi gelişir. Hastanın zayıflıkları, kırılganlıkları, sınırlılıkları ve rahatsız edici alışkanlıkları da vardır, ancak bunlar terapisti rahatsız etmez. Terapist, hastanın başkaları tarafından nasıl deneyimlendiğini kolayca hayal edebilir -örneğin, arkadaşları, ailesi veya eşiyle olan ilişkilerini gözünde canlandırabilir. Ancak, bu bağlantı ve yakınlık hissine rağmen, terapist hastayla ofis dışında sohbet etmeyi arzulamaz, hastanın evinde bulunmaktan özellikle heyecan duymaz ve bir aile düğününe katılmayı doğal bir tercih olarak görmez.

Terapötik ilişkinin tek taraflı doğası ve onun ayrışmış yapısı, terapistin hastaya bu kadar yakın ve olumlu hissetmesini mümkün kılar. Eğer bu, ofis dışında gerçek bir ilişki olsaydı, terapist kendi ihtiyaçlarıyla da başa çıkmak zorunda kalırdı. Bu durumda, hastanın sınırlılıkları terapist için hayal kırıklığı yaratabilir ya da hastanın güçlü yanları rekabet duygularını tetikleyebilir.

Terapist olmanın en harika yanlarından biri, günlük yaşamda karşılaşacağınız insanlardan çok farklı olan birçok kişiyi tanıma fırsatına sahip olmaktır. Terapist olarak, onları belirli bir şekilde o kadar iyi tanırsınız ki, en iyi hallerini görebilir ve aynı zamanda onlarla ilişki kurarken kendinizin de en iyi yönlerini ortaya koyabilirsiniz. Dışarıdan biri, terapist olmanın insanların sorunlarına odaklanmak olduğunu düşünebilir; ancak terapistler, bu işin aslında hastaların dayanıklılığını, sabrını, uyum sağlama yeteneğini ve metanetini fark etmek olduğunu bilirler.

Bağ nasıl gelişir? Sadece zamanın geçmesiyle oluşmaz. Bağın oluşması, hastanın güvene dayalı ilişkiler kurabilme kapasitesine ve terapistin sıcaklık ve şefkat gösterebilme yetisine bağlıdır. Bağ, hasta ve terapistin görevleri etkili bir şekilde yerine getirip ortak hedefler üzerinde birlikte çalıştıkları ölçüde güçlenir. Hastanın bu bağı deneyimlemesi güçlü bir terapötik unsur olabilir -yani, bir “düzeltici duygusal deneyim [corrective emotional experience]” sağlayabilir (Alexander & French, 1946; Sharpless & Barber, 2012). Bağ, terapötik ittifakın kendi başına iyileştirici olma potansiyelini yansıtır ve terapötik ittifakı bir değişim mekanizması olarak daha ayrıntılı şekilde 10. Bölüm’de ele alacağız.

Aynı zamanda, terapistlerin hastalarına karşı beslediği olumlu duygular elbette tabu bir konu olabilir, çünkü şefkat, sınır ihlallerine yol açabilir ve bu tür ihlaller ne yazık ki oldukça yaygın ve yıkıcıdır. Ancak, başka bir insana karşı sıcak ve şefkatli bir ilgi duymak, beraberinde gelen kabul ve empati ile birlikte, bağın terapist açısından olmazsa olmazıdır.

TERAPÖTİK İTTİFAK VE PSİKODİNAMİK PSİKOTERAPİ

Şu ana kadar yapılan tartışma, psikodinamik psikoterapiye özel bir vurgu yapmadan, hastalarla bir ittifak geliştirmeye odaklandı. Bordin’in (1979) fikirleri psikanalitik kavramlara dayanmasına rağmen, daha geniş bir uygulama alanı olacak şekilde tasarlanmıştı. Verilen örnekler de uzun vadeli bir tedavinin ilerleyen aşamalarından ziyade, ilk birkaç seanstan alınmıştı. Peki, psikodinamik terapiye özgü olan ek bileşenler -hem kuramsal hem de kavramsal açıdan- nelerdir?

Greenson (1967), hastanın terapistle olan ilişkisini üç boyutta ele alır: terapötik ittifak [therapeutic alliance], aktarım [transference] ve gerçek ilişki [real relationship]. Bu bölüm boyunca tartışılan terapötik ittifak, bu üç boyuttan biridir. Aktarım , hastanın terapiste yönelik duygularını, düşüncelerini, algılarını ve fantezilerini ifade eder; bunlar, özellikle çocukluk dönemindeki birincil bakımverenlerle yaşanan erken deneyimlere dayanır. Aktarım genellikle önce eylem, beden dili ve odadaki atmosfer aracılığıyla kendini gösterir; ancak ancak daha sonra kelimelere dökülebilir ve ifade edilebilir hale gelir. Psikodinamik terapide aktarımı anlamak büyük bir fırsattır, çünkü bu, hasta ve terapistin geçmişteki tepkileri doğrudan seans içinde görmesini ve deneyimlemesini sağlar. Terapötik ittifak, hasta ve terapist tarafından “şimdi ve burada” inşa edilen bir yapıdır ve yetişkin düzeyinde hedefler, görevler ve bağ üzerine kurulur. Buna karşılık, aktarım “şu ana” ait değildir ve gerçekçi değildir; geçmiş ilişkiler temelinde oluşan duyguların, inançların ve algıların ifadesidir.

Greenson’un (1967) modelinde son bileşen, gerçek ilişkidir. Bu, belirli bir terapist ile belirli bir hasta arasındaki gerçek etkileşimi ifade eder ve doğrudan terapötik görevle ilgili olmak zorunda değildir. Gerçek ilişkiye bir örnek, hem terapistin hem de hastanın aksanlı İngilizce konuşması olabilir. Aynı şekilde, terapist ve hastanın ırksal, etnik ve cinsiyet/kimlik ile ilgili tüm özellikleri de gerçek ilişkinin bir parçasıdır. Gerçek ilişki, terapötik ittifaka katkıda bulunabilir (veya onu engelleyebilir) ve aktarım tepkisini şekillendirmeye yardımcı olabilir, ancak doğrudan bu iki süreçten birine ait değildir. Başka örnekler arasında terapistin çalışma veya tatil programı, terapistin ofisinin (veya evinin) hastanın evine olan yakınlığı ve hasta ile terapistin birlikte geçirdiği zamanın somut gerçekliği yer alabilir.

Gerçek ilişki açıkça ortadadır, terapötik ittifakın gelişimi için bir kaynak sağlar ve aktarım sürecine kesinlikle katkıda bulunur. Yeni terapistler için büyük bir endişe kaynağı olabilir; örneğin, bir hastayla asansörde, bir restoranda veya (JPB’nin [kitabın yazarlarından biri] deneyimlediği gibi) yabancı bir ülkede bir gençlik yurdunda aynı odada karşılaşırlarsa ne yapmaları gerektiği konusunda kaygı duyabilirler. Telepsikoterapi ise hasta ve terapistin, birbirlerinin özel alanlarına dair küçük kesitler görmelerine neden olabilir.

Terapötik ittifakın gelişimine karşı çalışan bazı dinamikler vardır. Hastanın, yaşamının erken dönemlerindeki deneyimleri tekrar etme ve yeniden sahneleme dürtüsü, terapötik ittifakın oluşumu ile çatışacaktır. Bu çatışma, direnç [resistance] kavramının ortaya çıkmasına neden olur. Direnç terimi talihsizdir, çünkü hastanın tedaviye karşı bilinçli bir olumsuz tutumu olduğunu ima eder, oysa direnç büyük ölçüde bilinçdışıdır. Hasta gerçekten terapötik ittifak kurmaya çalışıyor olabilir, ancak aynı zamanda, geçmiş deneyimlere dayalı duygular, algılar ve düşünceler ittifakı engelleyebilir. Örneğin, bir hasta terapisti en başından itibaren müdahaleci, talepkâr ve bencil biri olarak deneyimleyebilir, oysa terapist gerçekte oldukça empatik ve saygılıdır. Bu hasta için, başka bir kişinin ona soru sorması, geçmişteki güçlü müdahaleci deneyimleri tetikleyerek, terapötik ittifakın temel bir bileşenini kabul etmeyi zorlaştırabilir.

Tedavinin erken aşamasında, terapötik ittifak özel bir dikkat gerektirir. Daha sonra, ittifak sağlam bir şekilde kurulduğunda, aktarımı keşfetmek için uygun bir zemin oluşur. Gözlemlerimize göre, bazı terapist adayları yeterli bir terapötik ittifak oluşmadan önce aktarım üzerine yorum yapma hatasına düşmektedir. Bu durum, erken dönemde terapiden ayrılmalara [dropout] katkıda bulunabilir. Öte yandan, birçok terapist adayı, hastaların kendilerini benmerkezci ve egoist olarak algılamasından korkarak aktarımı dile getirmekte tereddüt eder. Bu da terapötik süreci yavaşlatabilir, çünkü aktarımın tezahürleri -olumlu ya da olumsuz, sevgi dolu ya da öfkeli- danışma odasında mevcut olabilir ve eğer terapist bunları görmezden gelirse, hasta bunları yalnızca eyleme dökerek ifade edebilir.

Direnç kavramı, aktarımı düşünmenin başka bir yoludur, çünkü her ikisi de terapötik ilişkideki çatışmaların tezahürüdür. Direnç terimi, geçmiş çatışmaların hastanın tedaviye gelmesine yol açan sorunları açıkça tartışmasını nasıl engellediğini vurgular. Aynı soruna işaret eden aktarım ise, bu dirençlerin tarihsel arka planını ve kaynaklarını ön plana çıkarır.

Terapötik ittifak ve aktarım her zaman bir arada bulunur. Etkili bir terapist, her ikisinin de dinamiklerini gözlemleyerek bunların tezahürlerini takip eder. 1. Bölüm‘de ele alınan, babası tarafından kaçırılmış olan Beth’in örneğinde, terapötik ittifak ilk birkaç ay içinde yavaş ama istikrarlı bir şekilde gelişmiştir. Beth, terapistiyle iş birliği içinde çalışmış, ancak terapiste karşı, onu eski erkek arkadaşına dönmekten caydırdığında, şüphe duymaya başlamıştır. Bu noktada, babasıyla olan ilişkisine dayalı olarak gelişen olumsuz bir aktarım tepkisi gösterdiği netleşmiştir. Bundan önce, çocukluk döneminde güvenilir ilişkiler kurduğu kişilerle -belki de annesiyle- bağlantılı olarak fark edilmemiş bir olumlu aktarım mevcut olabilir. Direnç ve aktarımın tedavi ilişkisi içinde kaçınılmaz olarak ortaya çıktığı varsayımı, dinamik psikoterapinin ayırt edici bir özelliğidir ve bu süreç, hastanın kendini anlamasına yardımcı olan önemli bir araç haline gelir.

Sahneleme [enactment] kavramı, önceki deneyimlerin terapötik ilişkide yeniden canlandırılmasını (yeniden sahneleme [reenacting]) ifade eder ve aktarım ile karşıaktarımın ince fakat önemli tezahürlerini tespit etmeye yardımcı olmak amacıyla ortaya atılmıştır. Aktarım, hastanın geçmiş ilişkiler ve deneyimlere yanıt olarak hissettikleri ve yaptıklarıyla ilgiliyken, karşıaktarım, terapistin bu eski senaryoya nasıl dahil olduğunu yansıtır. Bazen hasta ve terapistin söylenmemiş varsayımları ve bilinçdışı tepkileri birleşerek, her iki taraf için de doğrudan gözlemlenmesi kolay olmayan bir ilişki biçimi yaratır. Eyleme dökme örnekleri arasında, terapistin bir sorgucu, hastanın ise bir kurban gibi hissetmesi ya da hastanın kendini özel ve ayrıcalıklı görüp, terapistin onu hayranlıkla izleyen kişi olarak konumlanması yer alabilir. Bu süreçte, aktarım ve karşıaktarım, rollerin oynanması yoluyla görünür hale gelir.

Seans sırasında terapistin neden belirli bir şekilde hissettiğini ya da bir hasta ile neden rahatsız edici veya alışılmadık bir şekilde ilişki kurduğunu anlamaya yardımcı olmak için, hangi tür bir sahneleme yaşanıyor olabileceğini düşünmek özellikle faydalı bir yaklaşımdır. Sahneleme kavramı, terapistin yalnızca hastanın kendisine tepki vermediğini, aynı zamanda kendi bilinçdışı ve açık tepkilerini, hatta farkında olmadığı duygularını da sürece getirdiğini hatırlatır. Terapötik ilişkide ortaya çıkan dinamikler, bu iki tarafın iç içe geçen duygularından doğar ve kendi başına bir varlık kazanır. Psikoterapi, iki insanın ve onların tüm geçmiş yüklerinin karşılaşmasıdır. Bu karşılaşma, aktarım, terapötik ittifak ve gerçek ilişkinin bu iki unsuru nasıl etkilediğini içeren karmaşık bir süreçtir.

Bir örnek, terapötik ittifakın ve aktarımın (direnç [resistance] ve sahneleme [enactment] dahil) farklı yönlerini ayırt etmeye yardımcı olacaktır. Terapötik ittifak ile aktarımı kavramsal olarak birbirinden ayırmak pratikte olduğu kadar net olmasa da, terapötik ilişkide her birinin nasıl geliştiğini gözlemlemeye çalışmak oldukça önemlidir.

Buradaki terapötik ittifakı nasıl değerlendiriyorsunuz? Juan’ın terapiste karşı tutumu, aktarımı, terapötik ittifakı ve gerçek ilişkiyi nasıl yansıtıyor? Ne tür dirençler gözlemlenebilir? O kesinlikle etkili bir terapötik ittifak kurmuştu -terapilere düzenli ve istikrarlı bir şekilde katılıyor, belirlenen hedeflere bağlı kalıyor, görevlerini yerine getiriyor ve terapistle güçlü bir bağ kuruyordu. Annesi, eşi, sevgilisi, babası, meslektaşları ve terapisti tarafından sevilmek ve hayranlık duyulmak istediğini biliyordu. Ancak, erkeklerle olan ilişkilerinde var olan rekabet teması da ince bir şekilde kendini gösteriyordu.

Juan’ın tutumu terapide bir direnç oluşturuyordu çünkü temel çatışmalarından bazılarını doğrudan tartışmasını engelliyordu; korkularından kolaylıkla bahsediyor, ancak rekabetçi hislerini gizleme eğiliminde oluyordu. Aynı zamanda, babasıyla olan ilişkisinde yer alan temaları (çatışmadan kaçınma) içerdiği için aktarımın bir ifadesiydi. Terapistle doğrudan rekabete girmemişti, ancak aşırı bir saygı gösteriyor ve birçok hastada görülen iş birliğine dayalı karşılıklı alışverişi daha az sergiliyordu. Bu bir sahneleme idi. Terapist bunu fark edip Juan’a dile getirdiğinde, Juan kendisini terapistin sadık bir öğrencisi olarak görmek istediğini kabul etti. Ayrıca, zaman zaman rekabetçi hissettiğini ve tıpkı meslektaşlarından daha iyi olmak istediği gibi, terapistten de daha iyi biri olarak görülmek istediğini itiraf etti.

Juan’ın uyumlu ve hoşnut edici tutumu, rekabetçi hisleri ile beğenilme ihtiyacı arasındaki çatışmayla başa çıkma tekniğiydi -eğer sempatik olursa saldırgan biri olarak görülmeyecek, saldırgan olmadığı takdirde ise sevilecek ve hayranlık duyulacaktı. Gerçek ilişki, birçok unsuru içermekle birlikte, özellikle hastanın ve terapistin etnik kimlikleri gibi faktörler, ancak tedavinin ilerleyen aşamalarında açıkça konuşuldu. Juan’ın, terapistin kendisini yargılamasına ve onunla rekabet etmesine dair süregelen endişesi, hem ayrımcılıkla ilgili kaygılarından hem de aktarım dinamiklerinden etkileniyordu.

Direnç, sahneleme ve aktarımın, hastanın birçok gücüyle birlikte var olduğunu kabul etmek önemlidir. Juan çatışmalar yaşıyordu, ancak aynı zamanda sağlıklı, olgun bir yetişkin olarak gerçekçi ve güncel bir bakış açısına sahipti -yani, doğru algılama yetisine ve iyi problem çözme becerilerine de sahipti.

İTTİFAK KOPMASI VE ONARIM

Terapötik ittifak, hastanın terapistle olan ilişki deneyiminin durumsal olarak güçlenmesiyle kendi başına terapötik bir etki yaratabilir. Bu tür bir güçlenme, destekleyici müdahaleler yoluyla sağlanan düzeltici bir ilişki deneyimi sonucunda ortaya çıkabileceği gibi, terapötik ittifakta bir kopma [rupture] yaşanmasının ardından onarım [repair] süreciyle de gerçekleşebilir. İttifaktaki kopma genellikle, terapötik ittifakta bir bozulma ya da gerilim olarak tanımlanır (Safran & Muran, 2000) ve hasta ile terapist arasındaki ittifakın bileşenleri (bağ, görevler, hedefler) üzerinde hafif bir gerilim olarak ortaya çıkabileceği gibi, terapide daha ciddi bir kopma şeklinde de kendini gösterebilir.

Terapötik ittifaktaki kopmalar, tedavi sürecinin kaçınılmaz bir parçasıdır ve seansların %91–100’ünde gözlemlenmiştir (Muran, 2019). Aynı zamanda, terapötik ittifakı terapötik kılan temel unsurlardan biri olabilir, çünkü çözümlenen ittifak kopmaları, önemli ölçüde daha iyi tedavi sonuçlarıyla ilişkilidir (Eubanks, Muran & Safran, 2018). İki ana ittifak kopuş türü vardır: geri çekilme [withdrawal] ve çatışma [confrontation] (Safran & Muran, 2000). Geri çekilme kopmalarında, hastalar ya teslimiyetçi bir tutumla terapistten ve tedaviden uzaklaşır ya da deneyimlerinin belirli bir yönünü inkâr eden bir şekilde terapistle ilişki kurarlar. Örneğin, bir geri çekilme kopmasında, hasta bir yoruma “Bilmiyorum. Belki.” diyerek yanıt verebilir ve ardından uzun bir sessizlik yaşayabilir. Çatışma kopmalarında ise hastalar öfkelerini doğrudan ifade ederler. Örneğin, terapistin “Bu durumda olmak sizin için çok zor olmalı.” gibi empatik bir yorumuna hasta, “Hayır, değil. Az önce söylediklerimi hiç anlamadınız. Bu terapi bana hiç yardımcı olmuyor.” gibi düşmanca ve çatışmacı bir yanıt verebilir.

Kopuşun çözümüne yönelik stratejiler, karmaşıklık ve temel düzey açısından farklılık gösterir. Bazı çözüm stratejileri, kopmayı derhal onarmaya çalışır (örneğin, tedavinin belirli bir yönünün veya terapistin müdahalesinin gerekçesini açıklamak ya da müdahaleyi değiştirmek), diğerleri ise kopmayı ve altında yatan dinamikleri keşfetmeye odaklanır (Eubanks et al., 2018). Çözüm süreci, hasta ve terapistin güçlü bir duygusal bağ ile terapi sürecinde iş birliği yapmaya devam etmeleriyle başarılı kabul edilir (Safran & Muran, 2000).

POİZİTİF VE NEGATİF DUYGULAR

Pozitif ve negatif duygular, psikoterapide terapötik ittifak içinde bir araya gelir. Temel olarak, ittifak, eski ve acı verici duyguların yeni ve olumlu duygularla bir arada var olduğu yeni bir ilişki türünü temsil eder. İttifak, terapistten gelen saygı, şefkat ve ilgiyi yansıtır ve hastanın kendisine karşı da bu duyguları geliştirmesine olanak tanır. 1990’ların sonlarında ortaya çıkan pozitif psikoloji alanı, pozitif duyguları doğrudan inceleme konusu yapar. Fredrickson’un (2001) genişletme ve inşa etme teorisi [broaden-and-build theory], pozitif duyguların değerini evrimsel bir bağlamda ele alır. Fredrickson, pozitif duyguların neden var olduğunu ve hangi hayatta kalma değerine sahip olabileceklerini açıklamaya çalışır. Eğer kaygı tetikte olmayı ve hayatta kalmayı destekliyorsa ve depresyon kayıp ve bağlanmayı yansıtıyorsa, mutluluk ve neşenin amacı nedir? Fredrickson’un teorisine göre, pozitif duygular ilişkileri güçlendirir, dayanıklılığı ve problem çözme kapasitesini artırır. Daha spesifik olarak, Fredrickson, pozitif duygunun değerli olduğunu çünkü pozitif duygulanım durumlarının problem çözme kapasitesini geliştirdiğini, önceki pozitif duygusal deneyimlerin yeni bir problemle karşılaşıldığında dayanıklılığı artırdığını ve sosyal bağlantıları güçlendiren pozitif duygusal deneyimlerin sosyal kaynakları artırdığını göstermektedir. Dolayısıyla, pozitif duygu, başa çıkma stratejilerinin genişlemesine ve bir soruna yönelik daha fazla çözüm seçeneğinin ortaya çıkmasına neden olur (Fredrickson, 2001).

Terapötik ittifaktaki bağın temel bir parçası, hastanın problemleriyle ilişkili negatif duygularla aynı anda pozitif duyguların da deneyimlenmesini içerir. Belki de terapötik ilişkiyi diğer ilişkilerden bu kadar farklı kılan şey, negatif ve pozitif duyguların bu karışımıdır. Tüm bağlanma ilişkilerinde olduğu gibi, bu yeni ilişkinin de olumlu bir yönü olmalıdır. Genişletme ve inşa etme teorisi, terapötik ittifakın açıkça hissedilen ancak çok az tartışılan bu yönünü anlamak için kavramsal bir çerçeve sunar.

Geleneksel psikodinamik literatürde, destekleyici müdahaleler keşif odaklı müdahalelerle karşılaştırılmıştır. Destekleyici, onaylayıcı ve teşvik edici yorumlar faydalı görülmüş, ancak keşfi ve daha derin bir anlayışı engellediği düşünülmüştür. Ancak biz, olumlu ve teşvik edici yorumların, paylaşılan mizahın, doğrudan övgünün, hastanın güçlü yönlerinin tanınmasının ve iyimserlik ifadelerinin hastada olumlu duyguları ortaya çıkarmaya hizmet ettiğini öne sürüyoruz. Bu olumlu duygular, negatif duyguları bastırmaz ya da çatışma alanlarını keşfetmeyi zorlaştırmaz; aksine, hastayı tedaviye getiren negatif duygularla birlikte var olur ve hatta pozitif ve negatif duyguların birbirleriyle yüksek oranda ilişkili olmadığına dair kanıtlar bulunmaktadır (Watson, Clark & Tellegan, 1988). Olumlu duygusal deneyimler terapötik ittifakı güçlendirir ve böylece hastanın problem çözme kapasitesini, Fredrickson’un genişletme ve inşa etme teorisinin öne sürdüğü şekilde artırır. Daha fazla olumlu duyguya sahip bir hasta, kendisini acı verici duygularından daha kolay ayırabilir, onlara dair düşünce üretebilir ve onlarla daha yaratıcı bir şekilde başa çıkabilir. Bu tür başarılı kendi üzerine düşünme [self-reflection] deneyimleri tekrarlandıkça, terapötik ilişkide daha büyük bir dayanıklılık gelişir ve bu da hastayı daha fazla cesaretlendirerek onun rahatsız edici ve zor konular hakkında konuşmasını kolaylaştırır.

Örneğin, empatiyi doğrudan ifade etmenin geleneksel olarak hastanın terapötik ortamda güvenlik ve rahatlık duygusunu artırdığı, gözlemci egoyu [observing ego] güçlendirdiği ve terapötik ilişkiyi derinleştirdiği düşünülmektedir. Ancak, bu aynı zamanda hasta için iyi hissettiren bir deneyimdir. Anlaşıldığını hissettiğinde, hastada genellikle terapiste karşı güçlü bir olumlu duygu oluşur. Bu, terapistin hastayı sevdiği ve ona önem verdiği duygusunu yaratır.

Terapötik ittifakta olumlu duygunun kritik bir bileşeni olduğuna dair bir diğer örnek, terapistin hastanın güçlü yönlerini tanımlamasına yardımcı olmasıdır. Hastaların psikolojik farkındalığını, dayanıklılığını veya metanetini fark etmek, onların bu güçlü yönlerini takdir etmelerini sağlar ve genellikle oldukça teşvik edicidir. Cesaret, alçakgönüllülük, yerinde bir gurur duygusu ve diğer güçlü yanlar, sıkıntı çeken hastalarımızda sıklıkla bulunur.

TERAPÖTİK İTTİFAK, BECERİ GELİŞİMİ, TERAPİST ÖZELLİKLERİ VE SONUÇ

Terapötik ittifakın gelişimi nasıl kolaylaştırılır ve bunu öğrenmenin en iyi yolu nedir? Hangi terapist özellikleri daha iyi tedavi sonuçlarını öngörüyor gibi görünmektedir? Bu kritik sorulara dair bazı veriler mevcut olsa da, bu konuda çok daha fazlasını bilmeye ihtiyacımız var. Terapötik ittifakın gelişimini etkilediği düşünülen geniş faktör kategorileri arasında hasta özellikleri, terapist özellikleri ve terapistin “teknik müdahale etkinliği” yer almaktadır.

Moras ve Strupp (1982), hastanın terapiye iş birliği içinde katılımındaki varyansın %25’inin, hastanın diğer kişilerle olan ilişkilerinin doğası ve kalitesi gibi hasta özellikleriyle bağlantılı olduğunu belirtmiştir. Buna paralel olarak, Satterfield ve Lyddon (1995), terapistlerin geçmişte yaşadıkları bağımlı ilişkilerin, terapötik ilişkiye dair olumsuz bir bakış açısını öngördüğünü bulmuştur.

Hastaların iyileşme beklentileri, terapinin erken döneminde daha iyi bir terapötik ittifakın göstergesi olurken, geçmişte yaşanan düşmanca ilişkiler daha zayıf bir ittifakla ilişkili bulunmuştur (Connolly-Gibbons et al., 2003). Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, aynı durum terapistler için de geçerlidir. Dunkle ve Friedlander (1996), terapistte daha az kendine yönelik düşmanlık, daha fazla algılanan sosyal destek ve yakınlıkla rahat hissetmenin, terapötik ittifakın bağ bileşenini güçlendirdiğini bulmuştur.

Terapistin “teknik etkinliği [technical activity]” yani terapistin ne yaptığı, terapötik ittifakın belki de en öğretilebilir bileşenini temsil eder. Grace, Kivlighan ve Kunce (1995), hastanın sözel olmayan iletişimini açıkça tartışmayı öğrenen psikolojik danışmanlık öğrencilerinin [counselor
trainees], yalnızca empati ifade eden stajyerlere kıyasla terapötik ittifak puanlarında iyileşme olduğunu gösterdi.Weiden ve Havens (1994), ağır ruhsal bozukluğu olan hastalarla terapötik ilişkiyi geliştirmek için belirli davranışsal teknikler tanımlamıştır. Crits-Christoph, Barber ve Kurcias (1993), tedavinin erken aşamalarında hastaların temel çatışmalarının doğru bir şekilde yorumlanmasının, ilerleyen süreçte terapötik ittifakı artırdığını bildirmiştir.

Kaçınılmaz kopmaları onarma becerisi, terapötik ilişkiyi güçlendirmek için esastır (Eubanks et al., 2018) ve çalışmalar, terapistlere ittifakı güçlendirme, ittifaktaki kopmaları tanımlama ve bunları çözme konusunda eğitim verilmesinin, terapötik ittifakın güçlenmesine ve terapiyi yarıda bırakma [dropout] oranlarının azalmasına katkı sağlayabileceğini göstermektedir (Crits-Christoph et al., 2006; Muran, Safran, Samstag & Winston, 2005). Bulgular ayrıca, farklı hastaların, tedavi öncesindeki içgörü düzeylerine bağlı olarak, terapötik ittifakı güçlendirmek için farklı tekniklerden fayda sağlayabileceğini öne sürmektedir (Yaffe-Herbst, Krapf, Forteza-Rey, Peysachov & Zilcha-Mano, 2023).

Terapötik ittifak becerileri, klinik deneyim ve eğitim süresiyle gelişebilir. Mallinckrodt ve Nelson (1991), Bordin’in (1979) modeline dayanarak eğitim ile ölçülebilir terapötik ittifak arasındaki ilişkiyi inceledi. Daha fazla deneyimin, amaç puanlarının daha yüksek olmasıyla ilişkili olduğunu, görev puanlarında daha zayıf bir iyileşme ile bağlantılı olduğunu ve bağ puanlarıyla ise korelasyon göstermediğini buldular. Dunkle ve Friedlander (1996), eğitim deneyimlerinin amaç ve görev puanlarını artırmadığını tespit etti. Crits-Christoph ve meslektaşları (2006), görece deneyimsiz bir grup terapiste ittifak geliştiren terapi [alliance-fostering therapy] olarak adlandırdıkları bir eğitim verdiler ve bu eğitimin, hastaların terapötik ittifak puanlarında en azından orta düzeyde bir iyileşme sağladığını gösterdiler

Kurcias’ın (2000) psikoloji stajyerleri [trainee] ve onların süpervizörleri üzerine yaptığı nitel çalışma, eğitim süreci boyunca stajyerlerin hasta ve terapötik ittifak kavramsallaştırmalarında daha fazla derinlik, karmaşıklık ve odaklanma geliştirdiğini; hasta-terapist ilişkisindeki konuları tartışmada daha rahat hale geldiklerini; değişimin yavaş temposuna karşı daha fazla sabır gösterdiklerini; ilişki kopuşlarını daha iyi tanıyıp daha ustaca yönetebildiklerini ortaya koymuştur.

Muran ve meslektaşları (2005), kısa süreli ilişkisel terapi, kısa süreli psikodinamik terapi ve BDT’yi karşılaştırarak, kısa süreli ilişkisel terapinin daha az terapiyi yarıda bırakma vakasıyla sonuçlandığını bulmuşlardır. Araştırmacılar, terapötik ittifakta durum benzeri [state-like] değişiklikleri kolaylaştırmaya odaklanmanın -yani ilişkinin anlık deneyiminde meydana gelen değişikliklerin- tedaviye daha güçlü bir bağlılık sağladığını öne sürmektedirler.

Terapistin terapötik ittifaka katkısı ile genel terapist etkinliği farklı kavramlar olmakla birlikte, muhtemelen birbiriyle ilişkilidir ve terapistin etkisine dair tahminlere bakmak oldukça mütevazı bir perspektif gerektirir. Baldwin ve Imel (2013), rastgele etkiler kullanan 46 çalışmayı analiz ederek, terapistin terapi sonucuna etkisinin şaşırtıcı derecede düşük, yalnızca %3.0 olduğunu bulmuştur. Daha yakın tarihli bir derleme, terapist etkisinin randomize kontrollü çalışmalarda (RKÇ) ortalama %8.2 ve doğal gözlemsel çalışmalarda %5.0 olduğunu göstermiştir (Johns, Barkham, Kellett & Saxon, 2019). Wampold ve Owen (2021), terapistin kişilerarası becerilerinin ve bu becerileri geliştirmeye yönelik profesyonel bağlılığının terapist etkinliğinde önemli göründüğünü belirtmiş ve “etkili terapistleri tanımlayan kanıtların en iyi ihtimalle gelişmekte olduğu” sonucuna varmıştır (s. 319). Terapötik sürecin sonucunu etkileyen diğer temel değişkenlerin hasta özellikleri, hasta-terapist uyumu ve tedavi yöntemi olduğunu unutmamak gerekir.

Terapötik ittifakın öğretimiyle ilgili incelememizde (Summers & Barber, 2003), daha odaklı teorik eğitim olanakları, süpervizyonda bu alana daha fazla dikkat verilmesi ve terapist adaylarının, hastalarının kendileri hakkındaki algılarını öğrenmelerine yardımcı olmak amacıyla terapötik ittifak derecelendirme ölçeklerinin kullanımını önerdik. İttifak kopmalarının onarımı, terapötik ittifakta durum benzeri değişikliklere [state-like changes] odaklanma ve ittifak kurma becerilerinin öğrenilebilirliği hakkındaki veriler de bu sonuçlara katkı sağlamaktadır. Ayrıca, rutin sonuç izlemenin, eğitim sürecindeki terapistler için değerli bir öğrenme fırsatı sağlayabileceğini öngörüyoruz.

Terapötik İttifak: Temel Ampirik Bulgular
Terapötik ittifak ile tedavi sonucu arasındaki korelasyon en son .275 olarak tahmin edilmiştir (Flückiger ve ark., 2018) ve erken dönemde kurulan ittifakın, kısa süreli dinamik terapide belirti değişimini öngördüğü bulunmuştur (Barber ve ark., 2000).
Terapötik ittifak becerilerinin öğretilebildiğine dair bazı kanıtlar ve bu becerilerin deneyimle birlikte geliştiğine dair çok sayıda anekdotsal kanıt bulunmaktadır.
Terapistin terapi sonucuna etkisi, %3 ile %8 arasında tahmin edilmiştir (Johns ve ark., 2019).
Terapötik ittifakta hastanın durum benzeri değişikliklerine odaklanmak, terapiden erken ayrılma oranını azaltabilir (Muran ve ark., 2005).

TERAPÖTİK İTTİFAKI KOLAYLAŞTIRMA STRATEJİLERİ

Bu bölümde terapötik ittifak kavramı ve onun temel bileşenleri ele alındı. Her bir bileşen örneklerle açıklanarak, iyi bir terapötik ittifak geliştirmeyi öğrenmeye dair birçok mesele gözden geçirildi. Şimdi ise terapötik ittifakı kolaylaştırmak için bazı pratik ipuçları sunulmaktadır.

1. Psikoterapi süreci hakkında kısa bir açıklama yapın. Örneğin: “Her hafta bir araya gelerek neler hissettiğinizi ve neyle mücadele ettiğinizi konuşacağız; böylece neler olup bittiğini daha iyi anlayabilecek, bunun ne kadarının geçmişten getirdiğiniz yüklerle, ne kadarının gerçekten şimdiki zamanda yaşadığınız bir sorunla ilgili olduğunu ayırt edebileceksiniz. Bu da size olan biteni olabildiğince net bir şekilde görme ve ardından bunlarla nasıl başa çıkmak istediğinize karar verme imkânı tanıyacak.”

2. İlişki içinde merakınızı ve öz-farkındalığınızı koruyun. Kendi kör noktalarınızı ve hastanızın kör noktalarını görmeye yönelik kapasiteniz -ya da en azından bu yöndeki çabanız- hastanın da aynı şeyi yapma cesaretini bulmasını sağlayacaktır.

3. Hastanın başa çıkma stratejilerine yönelik empatik bir kuşkuculukla birlikte sürece sıcaklık, coşku ve destek kattığınızda, hastanın ilgi göstereceğine ve sorunlar ile örüntülere odaklanacağına dair inancınızı koruyun. Eğer hasta gerçekten odaklanır ve sürece ilgi duymaya başlarsa, etkili bir terapötik ittifak geliştirmişsiniz demektir.

4. Hastanızda sevilebilir nitelikleri, sevilemeyenlerden ziyade, bulmaya çalışın ve bunları zaman zaman dile getirin. Hastanın yaşamında yeterince insan onu sevimsiz bulmuştur zaten.

5. Kendi hisleriniz üzerine odaklanmayı sürekli kılın; bu duyguları, olası karşıaktarımları ve ortaya çıkan sahnelemeleri anlamak için kullanın. Hissettiğiniz ölçüde içten bir sıcaklık ve ilgiyle bağı kolaylaştırın. Terapötik ilişkinin özsel bir parçası, terapist ve hasta arasında bir tür olumlu duygusal deneyimin gelişmesidir. Bu sürece etkin bir katılımcı olmanız gerekir. Olumlu duygulanım, sunduğunuz empatiyi artıracak ve bu da hasta-terapist bağını güçlendirecektir.

6. Temel görevlerinize sadık kalın: dinlemek [listening], anlamak [understanding: anlayışlılık], yansıtmak [reflecting], empati kurmak [empathizing]. Hastaya terapideki kendi görevlerinin neler olduğu konusunda nazikçe rehberlik edin: dürüst olmak, aklından geçenleri söze dökmek, kendini üzgün ve kaygılı hissettiğinde sürece devam edebilmek, seanslara düzenli katılmak ve merakı değerli bulmak. Sabırlı olmayı teşvik edin ve bu konuda hastaya rehberlik edin.

7. Hastanın örtük ve açık hedeflerini anlamaya çalışın ve sizinle onun birlikte hangi konular üzerinde çalışacağınız konusunda net bir anlayış geliştirin (bu konu 8. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır).

8. Hastayla gelişmekte olan ilişkinizi kavramsallaştırırken, terapötik ittifakı yansıtan ilişki unsurları ile aktarım ve dirence ilişkin unsurlar arasında ayrım yapın. Aktarım ve direnç kaçınılmazdır; onlara yönelik tutumunuz yargılayıcı ve eleştirel değil, meraklı ve ilgili olmalıdır.

9. Dirençle ilgili her yorum, danışanın acı içinde olduğunu ima eden empatik bir ifadeyle başlamalıdır -örneğin, “Eşinizle olan tartışmalardan bahsederken, onun sizi nasıl incittiğine ve ne kadar öfkeli olduğuna odaklandığınızı görüyorum. Bu gerçekten anlaşılır bir durum, çünkü yaşananlar çok yıpratıcı olmuş, ama bunu yapmak, bir adım geri çekilip ona nasıl tepki verdiğinizi ve onunla nasıl ilişki kurduğunuzu anlamanızı zorlaştırıyor gibi görünüyor.”

10. Kendinizde aşırı haz/mutluluk ya da aşırı anksiyete olup olmadığını gözlemleyin. Bunlar, hastanın kendisini ve başkaları üzerindeki etkisini yansıtmasına yardımcı olabilmeniz için anlamanız gereken bir sahneleme durumunun ipuçlarıdır.

11. Terapeutik ittifakta kaçınılmaz olarak ortaya çıkan bozulmaları not edin (Muran & Safran, 2002). Böyle bir durum gerçekleştiğinde, hastaya bunu sorun, yaşantısını geçerli kılın, ne olduğunu anlamaya çalışın ve özür dilemekten çekinmeyin. Hastanın incinmeyi hissetmesine ve ifade etmesine bir an için izin verin ve terapist olarak bu duyguyla birlikte kalın. Bu incinme, kayıp ya da gücenme duygusunu, ilerleyen bir zamanda, bu duyguların başka ortamlarda da nasıl ortaya çıktığına bağlayın.

12. İnsan doğasının en iyi yanını görmeye çalışın; hastanın kendine özgü zorluklarına ve çilelerine empatiyle yaklaşın, ancak başkaları üzerindeki etkileri konusunda sorumluluktan kaçmalarına izin vermeyin. Hastanız gerçeklikle yüzleşmeye ihtiyaç duyar ve bunun farkındadır. Bu konuda onlara dikkatli ve ölçülü bir şekilde gerçeği hatırlatmanız için size başvuracaklardır.

13. Hastaya yönelik tutumunuz ve yaklaşımınıza dair ipuçları:

• Genel tavır ve üslubunuzda, hastayla sanki keyifli bir akşam yemeği davetinde yanınızda oturan biriymiş gibi ilgilenerek, açık ve meraklı bir şekilde iletişim kurun.
• Anksiyete termometresine dikkat edin; anksiyetenin çok az olması sohbeti hoş kılar ancak terapötik sürece fazla katkı sağlamaz, fazla olması ise hastada aşırı rahatsızlık yaratır.
• Her seansta hastanın duygusal olarak ne aradığını anlayın ve bu ihtiyaçtan az da olsa bir parça almasını sağlayın.
• Hastanın yaptıkları, hissettikleri ve yaşadıkları karşısında rahatsızlık duyan sağlıklı yanını zihninizde tutun.
• Uygun düzeyde bir odaklanma sürdürün; bu, kaygılı hastanın seanslardan somut bir şeyler aldığını hissetmesini sağlar, ancak önceden belirlenmiş gündemleri dayatmayacak kadar da esnek olmalıdır.
• Seans içinde ne çok fazla çaba sarf edin ne de pasif kalıp çok az şey yapın.
• Hastanın sizi sevmesini değil, size saygı duymasını teşvik edin.
• Bu süreç sizinle ilgili değil. Haklı olmaya çalışarak değil, yaşananları hastayla birlikte anlamaya çalışarak mesleki bütünlüğünüzü koruyun.

Bu stratejilerin uygulanması, terapistin gelişmekte olan ilişkiyi gözlemlerken terapötik ittifakı kurmasına yardımcı olur. Temel problemler, çatışmalar, direnç, sahneleme ve aktarım, terapinin en başından itibaren ve tedavi süreci boyunca ifade edilir. Psikodinamik bir terapist olmayı öğrenmek, bu çatışmalarla çalışırken aynı zamanda terapötik ilişkinin sağlıklı yönlerine dikkat etmeyi ve onları pekiştirmeyi gerektiren bir ip cambazlığı dengesi içerir.

ÖZET

Terapötik ittifak, etkili psikoterapi için vazgeçilmezdir. İttifakın üç bileşeni -amaç, görev ve bağ- psikodinamik terapistten, özellikle de pragmatik psikodinamik psikoterapistten dikkat ve odaklanma gerektirir. Terapötik ittifakta olası kopmalar kaçınılmazdır, ancak bunların onarılması önemlidir. Terapistin empati, uyum, eğitici yaklaşım, hastanın temel probleminin erken tespiti ve profesyonel bir tutum sergilemesi ittifakın kurulmasına yardımcı olur; ayrıca ittifakı güçlendirecek çok sayıda özgül teknik ve ipucu bulunmaktadır.

“Gözlemleyebileceklerimizi belirleyen teoridir.”

—Albert Einstein

Pragmatik psikodinamik psikoterapi [pragmatic psychodynamic psychotherapy] (PPP), zihinsel yaşamın gelişimsel ve çatışma modeline dayanan, net bir şekilde tanımlanmış psikodinamik tanı ve formülasyonu içeren, eğitime ve şeffaflığa odaklanan, diğer sinerjik tedavi yöntemleriyle bütünleşen ve aktif, katılımcı bir terapötik duruşu benimseyen bir yaklaşımdır. Klasik psikodinamik psikoterapiden farklı olarak, PPP açık uçlu, hiyerarşik, tanıya özgü olmayan, psikofarmakoloji ve eş zamanlı diğer tedavilerle kavramsal ve teknik olarak yetersiz düzeyde bütünleşmiş, daha az aktif ve daha az odaklanmış bir yaklaşım olmaktan kaçınır.

Okuyucunun terapötik yönelimi (ve hastalarla ne yapması gerektiğine dair kaygıları) muhtemelen teori ve teknik ilkelere dair okumalar yaparken bir miktar hayal kırıklığına uğrayacaktır. Bu bölüm, size doğrudan ne yapmanız gerektiğini söylemez -bu, bir sonraki bölümde ele alınacaktır. Ancak bu bölüm, kitabın geri kalanında ele alınacak olan bu fikirlerin somut, spesifik ve pratik uygulamasına zemin hazırlayan daha geniş çerçeveyi sunmaktadır.

KAVRAMSAL MODEL ve VARSAYIMLAR

Bu bölüm, pragmatik psikodinamik psikoterapinin (PPP) kuramsal temellerini, varsayımlarını ve merkezi kavramsallaştırmalarını (Tablo 2.1’de özetlenmiştir) ele almaktadır; bir sonraki bölüm ise temel psikoterapi tekniklerini tartışacaktır.

Tablo 2.1. Pragmatik Psikodinamik Psikoterapi (PPP) Modeli ve Varsayımlarının Geleneksel Psikodinamik Psikoterapi ile Karşılaştırılması

PPP Varsayımları ve Kavramsallaştırması	Geleneksel Psikodinamik Psikoterapi Varsayımları ve Kavramsallaştırması
Zihinsel yaşam [mental life], sürekli bir çatışma [conflict] ve uzlaşma oluşumunu [compromise formation] içerir. Davranış çoklu etkenler tarafından belirlenmiştir [multiply determined].	Zihinsel yaşam, sürekli bir çatışma ve uzlaşma oluşumunu içerir. Davranış, ikincil bir fenomen olarak görülür.
Zihinsel süreçler -duygulanım, biliş, dürtüler [affect, cognition, drives]- paralel olarak işler.	Duygulanım ve dürtü önceliklidir; biliş ikincil konumdadır.
Davranış, düşünceler [thoughts] ve duygular [feelings] tarafından belirlenir ve aynı zamanda düşünceleri ve duyguları şekillendirir.	Davranış ve semptomlar, çatışmaya ikincil olarak görülür.
Geçmişteki travmatik deneyimler, sonraki algıları ve deneyimleri şekillendirir. Travmatik senaryolar yinelenir.	Çözümlenmemiş çatışma [conflict], gelişimsel takılmaya [fixation] ve çatışmanın yinelenmesine yol açar.
Dinamik faktörler, biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerle -ırk, cinsiyet, kültür ve cinsel kimlik dahil- iç içe geçmiştir. Bu faktörlerin tümü, iyi oluşun yanı sıra psikopatolojinin gelişimi, sürdürülmesi ve çözümünde merkezi bir rol oynar.	Psikodinamik faktörler, patolojinin gelişiminde temel unsurlardır; diğer faktörler ise epifenomenal/yan/ikinci olgusal veya bağlantılı olarak görülür.
Psikodinamik terapide değişimin altı mekanizması vardır: zihinselleştirme [mentalization], bilinçdışı çatışmaya [unconscious conflict] dair içgörünün [insight] geliştirilmesi, terapötik ittifak [therapeutic alliance] ve yeni ilişkisel deneyim [new relational experience], duygulanım deneyimi [affect experiencing], daha uyumlu psikolojik savunmaların [psychological defenses] geliştirilmesi ve kişilerarası örüntülerin [interpersonal patterns] güçlendirilmesi.	Değişim, içgörü ve yeni deneyimler sonucunda terapötik ilişki içinde gerçekleşir.

Çatışma, Çatışma, Çatışma…

Freud ve psikanalizin en temel ve belki de en kalıcı mirası, zihinsel yaşamda bilinçdışı çatışmanın merkeziliğine yaptığı vurgudur (Brenner, 1974; Freud, 1916, 1917a). Zihinsel yaşamın tüm yönleri, birbiriyle çatışan arzular, korkular ve yasaklardan doğan sürekli bir çalkantının ve bu çelişkileri çözme çabalarının bir parçası olarak görülebilir. Bu çatışmanın bazı unsurları bilinçliyken, bazıları bilinçdışıdır.

Dürtüler [drive] ve itkiler [impulse], ister özgün psikanalitik kuramda olduğu gibi cinsel [sexual] ve saldırgan [aggressive] olarak kavramsallaştırılsın, ister daha sonraki düşüncelerde bağlanma, yakınlık, hakimiyet/kontrol ve aidiyet için yoğun yönelimler olarak ele alınsın, intrapsişik/içruhsal [intrapsychic] çatışmayı başlatan motive edici kıvılcımlardır. Dürtüler ve itkiler, bilinçte türevsel biçimde -fanteziler, düşünceler, hisler ve algılar olarak- ortaya çıkar (kendilerini görünür kılar). Fanteziler, bu dürtülerin ve itkilerin harekete geçirdiği, bilinçli ya da bilinçdışı arzu dolu senaryolar içerir ve bu ihtiyaçların ifade edilmesine ve tatmin edilmesine yönelik bir çaba niteliğindedir. Biliş, itkilerden daha az doğrudan etkilenen bir alan gibi görünür; kendimiz ve dünyamız hakkında güvenilir, geçerli ve kalıcı fikirler edinme çabamızı ifade eder. Bununla birlikte, bilişin pek çok yönü çatışmadan etkilenir; örneğin, erken dönem kayıplardan kaynaklanan kötümser değerlendirmeler ve olumsuz atıflar gibi. Hisler [feeling] ise, duygusal [emotional] ya da duygulanımsal [affective] hallerimizin bilinçli öznel deneyimini ifade eder ve kendimizle ve çevremizle ilişkili olan algımızın daha doğrudan ve anlık bir boyutunu oluşturur.

Zihinsel deneyimin her bir yönü intrapsişik çatışmaya dahildir ve çatışma modeli, mücadele halindeki unsurları açıklığa kavuşturarak tanımlar. Çatışma, farklı dürtüler arasında (örneğin, sevgi ve öfke), bir dürtü ile kültürel değerler arasında (Batı kültüründe yaygın bir çatışma, yakın olma isteği ile bağımsızlık ihtiyacı arasındaki gerilimdir) ya da farklı kişilerarası ihtiyaçlar arasında olabilir. Çatışma ayrıca bir dürtü ile gerçeklik arasında da ortaya çıkabilir; örneğin, yakınlık ihtiyacı ile bir partnerin bulunmaması arasındaki gerilim gibi.

Çatışma kavramı, psikanalitik literatürde başlangıçta klasik bir formda ele alınmıştır: itki (dürtü) [impulse (drive)], yasaklama (korkular veya vicdan) [(fears or conscience)] ve savunma (başa çıkma yolları) [defense (means of coping)], bunların tümü bir uzlaşma oluşumuna [compromise formation] (semptom, karakter özelliği, davranış, tutum) yol açar (Brenner, 1974). Daha güncel kuramcılar, özellikle nesne ilişkileri [object relations] kuramcıları, bunun yerine içsel olarak inşa edilmiş kendilik ve diğerleri temsilleri [representations of self and others] arasındaki çatışmaya odaklanmaktadır (Greenberg & Mitchell, 1983; Kernberg, 1988). Örneğin, zihinsel olarak iyi ve sevgi dolu bir anne temsili tarafından harekete geçirilen hisler, annenin aynı anda var olan sert ve intikamcı bir temsili tarafından uyarılan hislerle çatışabilir. Kendilik psikolojisi [self psychology] ise, sağlıklı öz-değer düzenlenmesine [self-esteem regulation] yönelik gelişimsel süreci ve bu süreci engelleyen unsurları ele alır (Kohut, 1971, 1977, 1984).

Psikodinamik modelin özü, hangi alt tür olursa olsun, dürtülere, bunların hayal edilen sonuçlarına ve bunlarla ilişkili fantezilere, düşüncelere ve hislere -zihinsel yaşamın çeşitli bileşenlerine- çatışma ve uzlaşma [conflict and compromise] perspektifinden bakmaktır. Elbette, bu çatışma hasta (veya terapist) tarafından doğrudan bilinç düzeyinde görülebilir değildir; bunu fark edebilmek, merak, çağrışımlara dikkat ve yoğun bir kişilerarası süreç gerektirir -işte bu nedenle iyi bir psikodinamik terapi, kişinin kendisini yalnızca kendi üzerine düşünme [self-reflection] ya da yakın aile üyeleri veya arkadaşlarıyla yapılan sohbetlerden daha derinlemesine anlamasına yardımcı olur.

Çatışma [conflict], yanlış bir şekilde patolojiyle eş tutulmaktadır. Oysa kronik çatışma yaşamak normaldir. Çatışan zihinsel dürtülerin vektörleri sonucunda ortaya çıkan uzlaşma oluşumları [compromise formation] her yerde mevcuttur. Daha iyi uzlaşma oluşumları, yaşam hedefimiz olmalı ve kesinlikle terapötik hedefimizdir (Waelder, 1936). Bir kişinin yaşamının herhangi bir yönü, uzlaşma oluşumu perspektifinden incelenebilir. Uzlaşma oluşumlarına örnek olarak önemli yaşam kararları, bireyin karakteristik kişilerarası tarzı, inançları, tutumları, yaratıcı üretimleri ve psikolojik semptomları verilebilir. Örneğin, çocuklukta diyabet teşhisi konmuş bir ergen kız çocuğu, beslenme gereksinimleri ve enjeksiyonlarının getirdiği kısıtlamalar nedeniyle yaşadığı korku, öfke ve hayal kırıklığı ile başa çıkmak için doktor veya hemşire olmayı seçebilir. Bu uzlaşma oluşumu, hastalıkla ilgili öfke ve hayal kırıklığını yönetmeye yardımcı olan uyum sağlayıcı bir savunma sürecidir; böylece bakım sağlayıcı olarak kontrolü elinde tutar, acı çekmez ve başkalarına yardım eder. Benzer şekilde, çocukluğunda birden fazla koruyucu aile yanında kaldıktan sonra evlat edinilen başarılı genç bir erkek öğretmen, yakın bir ilişkiye bağlanmakta zorlanmaktadır. Terk edilme korkusunu, yakın ilişkilerden kaçınarak yeniden incinmekten kendini koruyarak yönetirken, öğrencileriyle kurduğu mentorluk ilişkileri aracılığıyla yakınlık ihtiyacını ifade etmektedir. Sanatsal üretimler de çatışmayı izleyiciye sunarak ifade etme (ve yüceltme) girişimidir. Picasso’nun Guernica tablosu, savunmasız bir İspanyol kasabasına yapılan saldırının dehşetini, onu derinden etkileyici, güzel ve unutulmaz bir esere dönüştürerek ifade eder. Bu bağlamda tablo, yaşanan olaylara yönelik öfke ve korkuyu yansıtan bir uzlaşma oluşumudur; aynı zamanda acıya estetik bir boyut ekleyerek evrensel ve kahramansı bir anlatı yaratır. Benzer şekilde, rap müzik, sokak hayatının sert gerçeklerine ses vererek hem sanatçının gücünü hem de derin kırılganlığını ifade etmektedir.

Çatışma perspektifinden bakıldığında, bir semptom [symptom], başarılı çatışma ve uzlaşma örneklerinden nasıl farklıdır? Bir yabani ot ile değerli bir botanik örneği arasındaki fark gibi, semptom, işlevsiz, uyumsuz veya istenmeyen bir uzlaşma oluşumudur; oysa başarılı bir uzlaşma, birey için bir güç kaynağıdır. Ne yazık ki, zayıf uzlaşma oluşumları sıklıkla sürdürülür, çünkü bunlar danışanın belirli bir zaman diliminde çatışmayı çözmeye yönelik en iyi çabasıdır ve bu biçimde uzun süre devam edebilir.

Psikodinamik bakış açısı, hastaların uzlaşma oluşumlarını analiz etmemizi ve yapısöküme [deconstruction] uğratmamızı sağlar. Davranışları, semptomları ve hisleri ele alır ve bunları bileşenlerine ayırırız. Ancak terapi aynı zamanda hastaların yeniden inşa etmelerine [reconstruction] de yardımcı olmalıdır; zihinsel yaşamın herhangi bir yönündeki çatışmalı köklere odaklanan analitik yaklaşım, hastaların bize getirdiği özenle inşa edilmiş uzlaşma oluşumlarına yönelik sağlıklı bir takdir ile dengelenmelidir.

Zihinselleştirme, bireyin kendisini ihtiyaç yönelimli [need-driven] ve kendini düzenleyen [self-regulated] bir varlık olarak anlayabilme kapasitesidir ve zihinsel çatışmanın üstü düzey [second-order] bir yönüdür -yani, çatışmayı işleme sürecinden doğan bir zihinsel kapasitedir ve bu kapasite, çatışmayı yönetmeye yardımcı olur.

Jasmin’in çatışmalarını belirlemek ve ihtiyaçlarıyla gerçek çevresi arasındaki mücadelesi ile içpsişik çatışması arasındaki farkı ayırt etmek mümkündür. Gerçek çevresiyle yaşadığı çatışma, ailesinin ve kültürel normların ona biçtiği geleneksel kadınlık rolü ile özgürlük ve daha seküler bir yaşam arzusu arasındaki gerilimden kaynaklanıyordu. Üniversiteye gitmek, istediği gibi giyinmek ve farklı dinlerden insanlarla çalışma hayali, ailesinin ve toplumunun beklentileriyle çelişiyordu. Öte yandan, içpsişik çatışması, cinsel istismara maruz kalmasının yarattığı utanç ve suçluluk duygularıyla, bu suçluluğun özgürlük hayalleriyle bağlantılı olarak içselleştirilmesinden oluşuyordu.

Terapistin her iki çatışmayı da tanıması ve ele alması gerekiyordu; nihayetinde, Jasmin’e bu iki boyutun birbirini karşılıklı olarak güçlendirdiğini fark ettirmeyi başardı. Pragmatik psikodinamik psikoterapinin (PPP) birinci kuramsal varsayımı olan “çatışmanın her yerde var olduğu ve merkezi olduğu” ilkesi, geleneksel psikodinamik uygulamaya en çok benzeyen yönüdür ve muhtemelen PPP’yi bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve diğer psikoterapi türlerinden en belirgin şekilde ayıran unsurdur. Bu örnek, intrapsişik çatışmaların toplumsal bağlamına dikkat etmenin önemini vurgulamakta ve toplumsal cinsiyet, kültür, etnik köken ve ırk gibi unsurların, intrapsişik çatışmalarla birlikte ele alınması gerektiğini göstermektedir.

Paralel İşleme: Dürtü, Duygulanım, Biliş, Davranış

Pragmatik psikoterapi modelimizde, duygulanımlar, düşünme süreçleri ve davranışlar birbirine paralel olarak işleyen unsurlar olarak kavramsallaştırılır; hiçbiri diğerine üstün gelmez. Zihinsel yaşamın bu bileşenleri, doğrusal bir sıralama içinde çalışmaktan ziyade, birbirlerini karşılıklı olarak etkiler. Duygulanımlar, düşünceler ve davranışlar, dürtülerin türevidir [derivative] ve onları yansıtır.

Bu bakış açısı, geleneksel psikodinamik görüşle ve Beck ve Haigh’in (2014) ortaya koyduğu klasik bilişsel terapi paradigmasıyla karşıtlık içindedir. Geleneksel dinamik psikoterapide odak noktası, dürtüleri, duygulanımları, fantezileri ve bunların birbirleriyle nasıl ilişkili olduğunu anlamaktır. Göreceli olarak bilişe daha az ilgi gösterilir ve davranışa daha az vurgu yapılır. Geleneksel psikodinamik yaklaşım, her şeyden önce hisleri derinlemesine ele almayı ve açıklığa kavuşturmayı amaçlamıştır.

Bununla birlikte, zamanla gelişen sistematik bilişsel çarpıtmalar, danışanın deneyimi, algıları ve davranışı üzerinde derin bir etkiye sahip olabilir ve bağımsız bir işleyişe sahip hale gelebilir. Örneğin, bir hastanın her yeni sosyal etkileşimde sürekli olarak olumsuz atıflarda bulunması yalnızca bir hissi değil, aynı zamanda bir inancı da içerir. Kendisini neyin beklediğine ve utanç, hayal kırıklığı ya da korkulan başka bir sonucu önlemek için ne yapması gerektiğine dair belirli bir kanaati vardır. Pragmatik psikodinamik psikoterapi (PPP), duygulanımların ve fantezilerin yanı sıra bu patojenik bilişlere de odaklanarak, onların terapötik süreçte ele alınmasını sağlar.

Bilişsel davranışçı terapi (BDT) geleneksel olarak düşünce süreçlerindeki bozulmalara öncelik tanır (Beck, 1976; Lazarus & Folkman, 1984). Bu yaklaşım, duygulanımı bilişin bir sonucu olarak görür (“Düşünüyorum, öyleyse hissediyorum”) ve bu nedenle büyük ölçüde “yanlış” bilişleri düzeltmeye odaklanır. Ancak, bilişe öncelik vermek, duygulara odaklanmanın getirdiği doğrudanlık ve içtenliği, aynı zamanda hastanın zihinsel yaşamına dair önemli verilerin erişilebilirliğini kaybetme riskini taşır. Bizim bakış açımıza göre, duygulanım [affect] ve biliş [cognition] aynı sürecin iki farklı yönüdür. Bazı bağlamlarda duygular düşünceleri yönlendirebilirken, diğer durumlarda düşünceler duyguları şekillendirebilir. Bu bakış açısının tedavi yaklaşımımıza yansıması, terapi sürecinde hem duygulanımı hem de bilişi vurgulamamızdır. Hatta, bir danışanın terapi sürecinde duygulara aşırı vurgu yapması durumunda terapistin bilişe daha fazla odaklanmasını, bilişe fazla ağırlık veren danışanlar içinse duygulanıma daha fazla yer vermesini önerebiliriz. Barber ve Muenz (1996), obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu olan depresif hastaların bilişsel temelli bir terapiden ziyade kişilerarası temelli bir terapiyle daha iyi sonuçlar aldıklarını gösteren bulgularını tanımlamak için “zıtlıkların kuramı [theory of opposites]” terimini kullanmışlardır. Araştırmacılar, danışanların savunma düzeneklerine ve kişilik stillerine [personality style] doğrudan hizmet etmeyen, hatta onlara bir anlamda ters düşen bir tedavi yaklaşımının daha faydalı olabileceğini öne sürmüşlerdir.

Davranış ve Değişim, Davranışsal Değişim

Geleneksel psikodinamik modelde, davranış, asıl sürecin geçtiği yerin -hastanın zihni [head]- bir yansıması olarak kabul edilirdi. Davranış, çatışma tarafından belirlenir ve çatışma çözüldüğünde değişecektir. Bazı teorisyenler, çatışmayı çözmenin davranışı kalıcı olarak değiştirebilmenin tek yolu olduğuna inanıyordu. Geleneksel psikanalitik ve psikodinamik eğitim zaman zaman hastaların semptomlarına (ve davranışlarına) şaşırtıcı derecede ilgisiz kalmış, hatta onları neredeyse epifenomenal, yani esas sürecin yan ürünü olarak görmüştür.

Pragmatik psikodinamik psikoterapi (PPP), davranışı öznel deneyim ve intrapsişik çatışma kadar önemli görür. Davranış, yalnızca zihinsel olaylar tarafından değil, aynı zamanda somatik ve nörobiyolojik faktörler tarafından da çok yönlü bir şekilde belirlenir. Davranış, zihinsel çatışmaların bir sonucu olmasının yanı sıra, deneyimi değiştirme gücüne de sahiptir ve böylece intrapsişik çatışmaları ve zihinsel yaşamı etkileyebilir. Bu çift yönlü nedensellik ilkesi, PPP’nin temel kuramsal yönlerinden biridir ve onu geleneksel psikodinamik modelden ayıran önemli bir farktır. Yeni davranışlar ve bu davranışlardan kaynaklanan yeni deneyimler, danışanın kendiliğinden yeni deneyimler ve yeni benlik algıları geliştirmesini beklemeden teşvik edilmelidir. Bu anlamda, PPP, Wachtel’in (1997) davranış ve deneyim döngüleri hakkındaki içgörüsüne dayanır -örneğin, utangaçlığın dinamikleri. Eğer bir kişi reddedilme konusunda kaygılıysa, yeni insanlarla tanışmaktan kaçınma eğiliminde olur. Bu kaçınma, sosyal becerilerin gelişmesini engeller ve yalnızlık hissini pekiştirir. Sonuç olarak, bir kişi utangaçsa, daha da utangaç hale gelmesi muhtemeldir. Bu döngüyü kırmak için kişi, yeni sosyal beceriler öğrenmek gibi, farklı bir şey yapmanın yolunu bulmalıdır. Geleneksel dinamik terapistler, içgörünün ortaya çıkmasını ve davranış değişikliğine kapı açmasını beklerken, PPP yaklaşımı, danışanın davranışlarının kendiliğinden değişmeyebileceğini öne sürer ve aktif olarak yeni davranışların teşvik edilmesini önerir.

Psikodinamik bir terapistin danışana yeni iletişim biçimleri (senaryolar) geliştirmede yardımcı olmasına şaşırdınız mı? Bu danışan, yeni bir şey deneyerek kendisi hakkında önemli bir şey öğrendi. Psikodinamik psikoterapide danışanın nasıl düşündüğüne ve hissettiğine odaklanmak, öz-farkındalığın gelişmesine katkı sağlar; ancak, davranıştaki değişiklikler de duyguların ve algıların dönüşümüne yol açabilir.

“Geçmiş, Ön Sözdür”

Shakespeare’in (2005) özlü ifadesi, psikodinamik problemlerin oluşumu ve sürekliliğini açıklayan kısa ve etkili bir özet niteliğindedir. Başlangıçta bireyi aşırı derecede zorlayan ve sindirilemeyen, bütünleştirilemeyen ya da içselleştirilemeyen erken dönem yaşam deneyimleri, çatışmalı uzlaşma oluşumlarına yol açar. Bu uzlaşmalar, bireyin sonraki yaşamında tekrar eden zorluklarının temelini oluşturur. Freud (1918), psikoseksüel çatışmanın ve “çocukluk nevrozu”nun -erken çocukluk döneminde cinsel ve saldırgan çatışmalarla ilişkili semptomların alevlenmesi- ilerleyen yıllarda ortaya çıkan nevrotik gelişimlerin temelini oluşturduğunu öne sürmüştür. Ona göre, yetişkin nevrozu, çocuklukta ortaya çıkan sorunun yeniden etkinleşmesiydi.

Geleneksel psikodinamik kuramın bu yönü, psikanalitik tedavinin temel özelliklerinden biri olan kapsamlı tarihsel keşifler ve yeniden inşa süreçlerinin temel dayanağıydı. Bu yaklaşımda, geçmiş şimdinin önsözü olarak kabul edilir ve tüm anlayış tarihsel bir temele dayanır.

Zihinde derinlemesine örgütlenmiş bir yapı olarak tanımlanan şema [schema] kavramı, burada özellikle önemli bir yere sahiptir (Bartlett, 1932; Slap & Slap-Shelton, 1991; Young ve ark., 2003). Çocuk, aşırı zorlayıcı ve travmatik deneyimlerden yola çıkarak, bu deneyimleri algılamaya yönelik nispeten sabit bir örüntü oluşturur ve buna eşlik eden bir çözüm ya da uyum sağlama yöntemi geliştirir. Bu örüntü, bir şema ya da travmatik senaryo olarak şekillenir ve belirli, sınırlı bir yapıya sahiptir. Bu yapı, başkalarına yönelik algılar, duygular, ilişkili düşünceler ve fikirler, fanteziler ve travmatik duruma yönelik geliştirilmiş çözüm girişimlerini içerir. Büyük ya da küçük ölçekli travmatik deneyimler sonucunda oluşan şemalar, yaşam boyu tekrar eden senaryolara dönüşür ve ilerleyen yıllarda tekrar tekrar tetiklenir. Algılar, dürtüler, fanteziler, düşünceler ve hisler yinelenirken, onlara uyum sağlamak için geliştirilmiş uzlaşma oluşumları da sürekli olarak tekrarlanır.

Bowlby’nin (1958) bağlanma modeli [attachment model], erken dönem ilişkisel travmanın ilerleyen yaşamda bağlanma güçlüklerinin temelini oluşturduğunu öne sürer. Erken çocukluk döneminde bakımverenle yaşanan bağlanma problemleri, güvensiz bağlanma biçimlerine yol açar ve bu durum, ya aşırı bağımlı olma [clinging] ya da kaçınma [avoidance] şeklinde kendini gösterir. Kişi, sonraki ilişkilerini de bu eski senaryoya göre deneyimler ve yönetir. Yeni romantik partnerler, aslında son derece istikrarlı ve sevgi dolu olsalar bile, erken dönem ilişkisindeki güvensizlik duygularıyla algılanırlar ve aynı bağımlı ya da kaçınmacı uyumlanma örüntüleri tekrarlanır.

Travmatik senaryolar veya şemalar, daha sonraki ilişkili durumlar tarafından yeniden etkinleştirilir ve aynı eski örüntü tekrar tekrar sahnelenir. Örneğin, Tommy’nin eşine karşı güçlü tepkisi, kısmen, kaygılı ve meşgul annesiyle yaşadığı travmatik deneyime dayanmaktaydı.

Geçmişe ve onun şimdiki zaman üzerindeki etkisine yönelik ilgi, Freud ve diğerlerini çocukluk travması sorusuna yöneltmiştir. Travma [trauma], psikodinamik perspektifin merkezinde yer almış, hem kuramın gelişimine katkıda bulunmuş hem de yoğun tartışmalara ve kavramsal karışıklıklara yol açmıştır. Çocuklukta maruz kalınan şiddet, istismar ve ciddi ihmaller gibi ağır travmatik olayların yaygınlığının günümüzde tanınması, travmaya verilen tepkide erken dönemdeki aşırı intrapsişik odaklanmanın gözden geçirilmesini gerekli kılmıştır (Herman, 1997). Alan, travmaya verilen tepkilerde sosyal, kültürel ve hatta gerçekçi ve pratik faktörlerin önemini giderek daha fazla fark etmiş, travma sonrası ortaya çıkan ruhsal bozukluklar da güncel çalışmaların önemli bir odak noktası haline gelmiştir.

Pragmatik Psikodinamik Psikoterapi (PPP), Freudcu modelin özünü -erken dönem travmaların ilerleyen yaşamda yeniden etkinleşerek patolojiye yol açtığını- daha geniş bir çerçevede benimser. Travmalar akut, dışsal olarak belirgin, açıkça ezici ve yıkıcı olabileceği gibi, daha incelikli biçimlerde de ortaya çıkabilir. Bu daha örtük ancak yine de ciddi sorunlar arasında, bireyin ihtiyaçları ile fırsatları arasındaki uyumsuzluk, çocuk ile bakımverenin mizaçları arasındaki uyuşmazlık veya nörobiyolojik temelli aşırı deneyimlerle (anksiyete, duygudurum değişkenliği, algısal çarpıtmalar) başa çıkma mücadelesi yer alabilir. Travmanın önemi kabul edilirken, aynı zamanda belleğin aktif bir şekilde inşa edilen, yanıltıcı ve çarpıtılabilir bir süreç olduğu da göz önünde bulundurulmalıdır; bu nedenle, çocuklukta yaşananlarla ilgili kesin yargılara varmaktan kaçınmak büyük bir özen gerektirir.

Kahneman ve Tversky’nin (1974) bu çığır açıcı çalışması -Kahneman’a 2002 yılında Ekonomi Nobel Ödülü’nü kazandıran araştırma- belleğin aktif bir şekilde inşa edilmesinin ve buna bağlı algısal çarpıtmaların temel nitelikte olduğunu ve yalnızca dinamik bilinçdışıyla sınırlı olmadığını hatırlatmaktadır. Bireyin benzersiz yaşam öyküsü, çatışma ve uzlaşma süzgecinden geçirilerek işlenirken, bu süreç yalnızca psikodinamik mekanizmalarla değil, aynı zamanda daha geniş ölçekli bilişsel çarpıtmalarla da şekillenir. Kahneman ve Tversky, hastalarda gözlemlediğimiz, belirli bir bireye özgü olmayan ve kişisel geçmişten bağımsız olarak ortaya çıkan, evrimsel süreçte beynimizin uyum sağlama biçimini yansıtan evrensel ve yaygın irrasyonel bilişsel çarpıtmaları etkileyici bir biçimde açıklamaktadır.

Biyopsikososyal Model: Sağlığın Sosyal Belirleyicileri ve Psikodinamik Perspektif

Travmatik geçmişin tekrar edilmesi ve şimdiki zamanı Groundhog Day [İfade, aynı olayların tekrar tekrar yaşanmasını ifade eden bir deyim hâline gelmiştir.] tarzında sürekli yeniden yaşatarak çarpıtması, karmaşık bir sistemin yalnızca bir açıklayıcı faktörüdür. Psikodinamik perspektifin taşıdığı risklerden biri, her şeyi kapsayan tek bir açıklama haline gelebilmesidir (Popper, 1962). Hemen her sorun için çatışmaya dayalı bir açıklama bulunabilir ve bu da terapistin diğer önemli katkı sağlayan faktörleri göz ardı etmesine neden olabilir. Örneğin, bir anne depresyonda olabilir çünkü kızı hastadır ve bu durum ona kendi çocukluk hastalığını ve beraberinde getirdiği kayıpları hatırlatmaktadır. Ancak depresyonunun nedeni aynı zamanda bipolar spektrum bozukluğunun yeni bir döngüsü ya da tıbbi bir rahatsızlığa bağlı yorgunluk ve uykusuzluk da olabilir.

Psikodinamik model, ruh sağlığının sosyal belirleyicilerinden ziyade bireysel faktörlere seçici bir şekilde odaklanır. Ancak, insan doğası gereği temelde sosyal bir varlıktır ve içinde bulunduğumuz sosyal çevre, intrapsişik yaşamımız üzerinde derin bir etkiye sahiptir. Küresel, kültürel ve toplumsal bağlam, yalnızca düşünce, his, algı ve ilişkileri değil, aynı zamanda hem ruh sağlığımızı hem de fiziksel sağlığımızı belirleyebilir (Compton & Shim, 2015).

Biyopsikososyal model (American Psychiatric Association, 2000), bireysel patolojiyi anlamada göz önünde bulundurulması gereken biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin kapsamlı bir çerçevede ele alınmasını sağlar. Ancak, bu geniş çerçeve, her üç alanın (biyolojik, psikolojik ve sosyal) içinde hangi verilerin ve hangi tür kavramsallaştırmaların önemli olduğu konusunda net bir ayrım yapmaz ve bu faktörlerin birbirleriyle nasıl özel bir ilişki içinde olduğu konusunu tam olarak açıklığa kavuşturmaz.

Psikodinamik faktörler, önceki travmatik deneyimlerin etkisiyle mevcut olayların anlamını şekillendiren unsurlardır. Bunlar, zihnin bilgi işleme kapasitesini etkileyen salt bilişsel faktörler; mizaç gibi nörobiyolojik faktörler; kişilik üzerindeki genetik etkiler; subsendromal [subsyndromal] ve sendromal [syndromal] psikiyatrik hastalıklar; aile sistemi, kültür, ırk, cinsiyet ve politik güç gibi sosyal faktörlerden farklıdır.

Semptomların ortaya çıkmasında farklı olası nedenlerin göreceli etkilerini ayırt etmek zor olsa da, Pragmatik Psikodinamik Psikoterapi (PPP) modeli, psikodinamik faktörleri yalnızca paralel nedensel faktörlerden biri olarak görür. Bu çeşitli etkenler yaşam döngüsü boyunca bir süreklilik zinciri oluşturur: sosyal çevre psikodinamiği etkiler, psikodinamik süreçler nörobiyolojiyi şekillendirir, nörobiyolojik faktörler ise sosyal ortamı etkileyerek bu döngüyü devam ettirir.

Vaka formülasyonu, farklı bakış açılarını bireysel bir vakada bir araya getirmeye yarayan bir araçtır (Bölüm 7’de ele alınmaktadır). Vaka formülasyonu üzerine geniş bir literatür bulunmaktadır (Perry, Cooper & Michels, 1987) ve daha yakın dönemde McWilliams (1999, 2020) ve Summers (2002) tarafından yapılan katkılar, bu süreci en iyi şekilde nasıl yapılandıracağımızı tartışmaktadır. PPP’de vaka formülasyonu merkezi bir öneme sahiptir, çünkü klinisyenin psikodinamik faktörlerin ne olduğunu ve bunların dinamik olmayan diğer faktörlerle nasıl ilişkili olduğunu belirlemesini sağlar. Bu süreç, terapötik hedeflerin belirlenmesi, tedavi planlaması ve gerektiğinde diğer tedavi yaklaşımlarıyla entegrasyon için sağlam bir temel oluşturur.

Terapötik Değişim

PPP’nin amacı, bireylerin kendilerini, ilişkilerini ve dünyayı deneyimleme biçimlerini değiştirmektir. Bu değişimler, hastaların iç dünyalarında gerçekleşir ve değişim mekanizmalarının devreye girmesiyle ortaya çıkar. Değişim mekanizmaları [mechanisms of change] ile değişimi teşvik eden teknikleri [techniques to promote change] birbirinden ayırırız: Değişim mekanizmaları, hastada mevcut olan zihinsel yollar ve süreçlerdir; değişimi teşvik eden teknikler ise terapistin tekniğini ve müdahale biçimini yansıtır. Bu seksiyonda, psikodinamik kuramdan ve psikoterapi sürecine dair ampirik verilerden türetilmiş altı değişim mekanizmasını tanımlıyoruz. Bu seksiyonun ilerleyen kısımlarında, terapistin değişimi teşvik etmek için kullandığı teknikleri açıklıyoruz.

Altı değişim mekanizması şunlardır: zihinselleştirme, bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün geliştirilmesi, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimler, duygulanımın yaşantılanması, uyumlu psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi. Her biri, hasta için değişime giden bir yol olup, farklı hastalar farklı mekanizmalara ihtiyaç duyar ve en iyi şekilde bunlara yanıt verir. Psikoterapi sürecine dair ampirik veriler, her bir mekanizmanın olumlu terapötik sonuçlarla ilişkili olduğunu öne sürmektedir (ayrıntılı tartışma için bkz. Bölüm 10).

Zihinselleştirme [mentalization], kendini ve ötekini, iç ve dış olaylardan etkilenen ve çatışma yaşayan öznel varlıklar olarak tanıyabilme kapasitesidir. Travma yaşamış bireylerde bu temel zihinselleştirme kapasitesi zarar görebilir. Bir değişim mekanizması olarak zihinselleştirme, psikoterapi deneyimi aracılığıyla bu kapasitenin geliştirilmesini ifade eder.

Bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün geliştirilmesi [fostering insight into unconscious conflict], geleneksel psikanalitik değişim mekanizmasıdır. Daha önce bastırılmış duygu ve düşüncelerin farkındalığının artırılmasını ve içsel çatışmanın tanınmasını içerir; bu sayede hasta, kendisini ve diğerlerini yeni bir bakış açısıyla algılayabilir.

Terapötik ittifak [therapeutic alliance] ve yeni ilişkisel deneyim, hastanın terapist ile güçlü bir ittifak içinde olduğunu hissetmesini ve bunun önceki ilişkisel deneyimlerinden farklı ve yeni olmasını ifade eder. Terapötik ilişkinin iyileştirici deneyimi, hastanın kendisi ve dünyası hakkında farklı ve daha olumlu hissetmesini sağlar.

Duygulanım deneyimi [affect experiencing], terapi odasının güvenli ortamında acı verici ve bastırılmış duygulara tekrar tekrar odaklanmayı ifade eder. Yoğun acı veren duygulara karşı duyarsızlaşma ve içgüdüsel duyguları tolere etme ve kabul etme kapasitesinin artması, hastanın duygulanımsal yaşamıyla daha rahat bir ilişki kurmasını sağlar. Ayrıca, olumlu duyguları yönetmekte zorlanan bazı hastalar da bu değişim mekanizmasından fayda görebilir.

Daha uyumlu savunmaların geliştirilmesi [fostering more adaptive defenses builds], önceki dört değişim mekanizmasının üzerine inşa edilir. Zihinselleştirme kapasitesine sahip, bilinçdışı çatışmalara dair belirli bir farkındalık geliştirmiş ve acı verici duyguları tolere edebilme becerisine ulaşmış bir hasta, kendi tipik savunmalarını gözden geçirebilir ve daha olgun ve uyumlu tepkiler geliştirebilir. Bu değişim mekanizması, büyük ölçüde bilinçdışı, ancak kısmen bilinçli bir süreç içinde, uyumsuz ve olgunlaşmamış savunmalardan, daha olgun ve uyumlu savunmalara geçişi ifade eder.

Son olarak, kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi [enhancing interpersonal patterns], altı değişim mekanizmasının en üst noktasında yer alır, çünkü önceki tüm mekanizmalarla geliştirilen kapasitelere dayanır. Bu aşamada hasta, mevcut ilişkilerini zihinselleştirme ve içgörü kullanarak değerlendirir, ilişkisel güvenlik ve rahatlık hissinden faydalanır, rahatsız edici duygulara tahammül edebilir ve sağlıklı savunma mekanizmalarını kullanarak önemli ilişkilerinden en iyi şekilde yararlanmayı öğrenir. Bu süreç, sağlıklı kişilerarası yakınlığa ulaşmayı, iyi belirlenmiş sınırları korumayı, esnek bağlanma biçimleri geliştirmeyi ve tatmin edici, canlandırıcı karşılıklı etkileşimler kurmayı içerir.

TEKNİK İLKELER

PPP’nin kavramsal temelinin sadeleştirilmesi, daha net ve öğrenmesi daha kolay bir dizi terapötik tekniğin geliştirilmesine olanak tanır. Önceki bölümde, terapi sürecinin nasıl işlediğine odaklandık; bu bölüm ise terapist olarak ne yaptığımızı ele alır. Eğitim sürecimiz boyunca, çoğu zaman ilgi çekici, önemli görünen, ancak sıklıkla birbiriyle çelişen çok sayıda terapötik teknikle karşı karşıya kaldık. Eğitmenlerimiz bize, hangi tekniği ne zaman kullanacağımızı deneyimle öğreneceğimizi söyleyerek, umut verici bir ifadeyle “Deneyim gerektirir” diyerek cesaret verdiler. Gerçekten de, bir terapötik ilişkiyi kurmak ve açık uçlu bir serbest çağrışım sürecini desteklemek deneyim gerektirir. Ancak, süreci tanımlayan, kolaylaştıran ve çerçeveleyen rehber ilkelerin var olduğuna inanıyoruz. Bu ilkeler, süreci başlatmada eğitim alan terapistlere yardımcı olabilir. Tablo 2.2’de özetlenen bu teknikler aşağıda ayrıntılı olarak ele alınmakta ve kitabın geri kalanında kapsamlı bir şekilde tartışılmaktadır.

Tablo 2.2. Pragmatik Psikodinamik Psikoterapi (PPP) Tekniğinin Geleneksel Psikodinamik Psikoterapi ile Karşılaştırılması

PPP tekniği	Geleneksel Psikodinamik Psikoterapi Tekniği
Serbest çağrışım [free association], duygusal keşfe ve önemli hislerin, fantezilerin ve düşüncelerin yeniden deneyimlenmesine olanak sağlar.	Aynı odak noktası, ancak daha açık uçlu ve yapılandırılmamış etkileşim.
Terapist, terapötik ilişkinin [therapeutic relationship] gelişimine ve sürdürülmesine odaklanır; buna bağlı olarak mevcut gerçekliğe vurgu yapar ve aktif, katılımcı, empatik bir terapötik duruş benimser.	Terapötik ittifakın [therapeutic alliance] gelişimi önemlidir. Ancak, daha çekimser ve daha az tepkisel bir duruş, aktarım tepkilerinin gözlemlenmesinde daha az karışıklığa olanak tanır.
Çatışmaların türevlerine [derivatives of conflicts] eşit düzeyde dikkat edilir; ancak bu odaklanmanın özel olarak aktarıma [transference] veya geçmişe [past] yöneltilmesi gerekmez.	Aktarıma [transference], karşıaktarıma [countertransference] ve geçmişe [past] odaklanmak önemlidir.
Temel psikodinamik sorunun [core psychodynamic problem] belirlenmesi ve kapsamlı bir vaka formülasyonunun [case formulation] geliştirilmesi önemlidir. Bu işlem erken yapılır, hasta ile paylaşılır ve iş birliğine dayalı hedef belirleme ve tedavi planlamasının temelini oluşturur. Psikoterapi tekniği soruna özgüdür. Formülasyon, hastanın yaşam anlatısını geliştirme süreciyle tutarlıdır.	Vaka formülasyonları öncelikle psikodinamik faktörlere [psychodynamic factors] odaklanır, tedavi sürecinin ilerleyen aşamalarında geliştirilir ve hasta ile paylaşılmaz. Hasta, terapistin açıklamaları ve yorumları aracılığıyla çatışmalara dair içgörü ve farkındalık geliştirir. Psikoterapi tekniği, farklı problemlere göre değişmez.
Amaçlar [goals] tedaviyi yönlendirir ve dinamik psikoterapinin diğer tedavi yöntemleriyle bütünleştirilmesinin temelini oluşturur.	Psikodinamik çatışmaların açıklığa kavuşturulması ve bunların çözümü, tedavide birincil odak noktasıdır; semptom giderilmesine daha az önem verilir. Diğer tedavilerle entegrasyon, sistematik olarak planlanmaz ve uygulanmaz.”
Terapistler, hastanın güçlü ve zayıf yönlerini [strengths and weaknesses] değerlendirirler ve değişim mekanizmalarını harekete geçiren bir terapötik strateji planlayıp uygularlar.	Öz farkındalık yoluyla, hastalar algılarını değiştirir ve yeni davranışlar denerler.
Terapistin rolü [therapist’s role], gerekçeler ve tedavinin hedefleri şeffaf [transparent] bir şekilde ele alınır.	Transferansın etkileri ve transferansı etkin bir şekilde analiz etme yeteneğiyle ilgili endişe, psikoterapötik sürece dair daha az doğrudan yönlendirme, eğitim ve açıklama yapılmasına ve daha “gizemli [mysterious]” bir terapist kişiliğinin [persona] sürdürülmesine yol açar.

Çağrışım: Serbest Ama Fazla Serbest Değil

Tıpkı gerçeklik [reality] ile fantezi [fantasy] arasındaki bir alanı dolduran oyun gibi, psikoterapi de hastaya uyanıkken hayal kurma, zihnini serbest bırakma ve düşüncelerin, hislerin, anıların ve imgelerin yüzeye çıkmasına izin verme fırsatı sunar. Bu, metaforik anlamda bir rüya görme sürecidir; çünkü hasta uyanıktır, bir sandalyede oturmakta ve terapiste bakmaktadır. Ancak, hastanın çağrışımlarını (kendiliğinden gelen düşüncelerini) söze dökmesi teşvik edilir. Bunu yapmak kolay değildir -bu, zaman içinde gelişen bir beceridir ve hastanın keşfetmeye çalıştığı aynı çatışmalar tarafından şekillendirilmeye devam eder.

Bu amaç doğrultusunda, PPP geleneksel açık uçlu görüşme tekniklerini kullanarak hastanın duygularını, özel düşüncelerini, dürtülerini ve fantezilerini özgürce ifade etmesini kolaylaştırır (Gabbard, 2000). Seanslar belirli bir gündem olmadan başlar ve hastalar zihinlerinden geçen düşünceleri ve hislerini söze dökmeye teşvik edilirler. Bu teknikte, şimdi ve burada [now and here] olanlara odaklanılır -yani, hastanın gerçekten hissettiği ve kendiliğinden düşündüğü şeylere. Çünkü bu süreç, daha derin bir öz-farkındalığa giden yolu açar. Terapist, daha önce konuşulanları ve hastanın sorunlarına dair oluşan genel tabloyu dikkatle hatırlasa da, hasta o anda zihninde olanları serbestçe dile getirme konusunda görece özgür bırakılır.

Terapist, hastanın mevcut his ve düşüncelerini, belirli bir örüntü oluşturan diğer deneyimlerle ilişkilendirmeye çalışır. Eğer terapist, önceki seanstan ya da aynı seansın başlarından itibaren ele alınmamış önemli bir konu olduğunu düşünüyorsa, hastayı bu konuyu ele almaya teşvik eder. Seans ilerledikçe, giderek daha fazla bağlantı kurulacak ve kendiliğinden gelişen çağrışımlarla [spontaneous associations] önemli düşünce ve duyguların yönlendirilmiş keşfi [directed exploration] arasında bir gelgit yaşanacaktır.

PPP terapisti, hastanın seanslara yeni materyaller getirmesine ve hisleri ile düşüncelerini doğal ve zorlamasız bir şekilde deneyimlemesine yetecek kadar açık uçluluğa izin verir. Ancak terapist, süreci tamamen serbest bırakmaz; kontrollü bir yönlendirme sağlayarak seansı temel psikodinamik problemlerin ayrıntılandırılması ve üzerinde çalışılması yönünde nazikçe ilerletir. Böylece, bu problemler yeniden deneyimlenebilir ve yeniden değerlendirilebilir.

Çağrışımları dinlemek, terapistin soru soramayacağı veya hastayı yönlendiremeyeceği anlamına gelmez. Empatik olarak uyumlanmış ve doğru zamanda sorulan bir soru, düşüncelerin, hislerin ve anıların akışını kolaylaştırmaya yardımcı olabilir: “O anda zihninizde neler olup bittiği hakkında biraz daha konuşabilir misiniz?” veya “Lütfen X ile olan ilişkiniz hakkında biraz daha anlatın; birbirinize yakın hissettiğiniz bazı anlardan ve bu deneyimin sizin için nasıl olduğu hakkında konuşabilir misiniz?”

Terapötik İlişki

Psikoterapi süreci ve sonuçlarına ilişkin literatürde, terapi türlerinden bağımsız olarak en güçlü bulgulardan biri, hasta ile terapisti arasındaki ilişkinin gücünün terapötik sonuçlarla doğrudan ilişkili olduğudur (Flückiger ve ark., 2018). Bazı araştırmalara göre, bu ilişki sürecin başlarında, ikinci veya üçüncü seansta bile terapötik sonucun göstergesi olabilir (Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis & Siqueland, 2000; Martin, Garske & Davis, 2000). Terapötik ilişkinin nasıl geliştiğine, sürdürüldüğüne ve kaçınılmaz kopukluklar yaşandığında nasıl onarıldığına dair geniş bir literatür bulunmaktadır (Safran & Muran, 2000). PPP, etkili bir terapötik ilişkinin gelişimini ve bunun sürdürülebilmesi için gerekli becerileri tedavi sürecinin merkezi unsurları olarak tanımlar.

Terapötik ittifakın gelişimini kolaylaştıran teknikler şunlardır: 1) Tutarlı empatik ve duygulanımsal uyumlanma -Hastanın şimdi ve burada hissettiği şeylere dikkat etmek ve bunları keşfetmeye yönelik sorular sormak. 2) Terapist ve hasta rollerinin açık bir şekilde tanımlanması ve müzakere edilmesi (Bordin, 1979). 3) Aktif ve katılımcı bir terapötik duruş -Sürekli tepki verme ve etkileşimde bulunma, sorular sorma, derinlemesine keşfetme, ön gözlemler sunma ve geri bildirim verme. 4) Hayal kırıklığı, öfke veya kopukluk anlarına dikkatle yaklaşmak -Sürekli devam eden bir terapötik ilişkide kaçınılmaz olarak ortaya çıkan bu anların farkında olmak ve üzerinde çalışmak (Safran & Muran, 2000).

Geleneksel psikodinamik psikoterapi de terapötik ittifaka önem verir, ancak aktarımın görünürlüğünü zorlaştırmamak adına hasta ve terapist rollerini daha az tanımlama eğilimindedir. Geleneksel psikodinamik terapist daha çok ayna gibi [mirror-like] ve perhizkar/kendini tutan bir tutum [abstinent attitude] sürdürür. Terapötik kopukluklar ortaya çıktığında, bunlar genellikle aktarım tepkileriyle ilişkili olarak görülür ve tedavi sürecinde anlaşılması gereken önemli bir “yararlı/değirmen taşı [grist for the mill]” olarak kabul edilir. PPP ise, kopuklukları yalnızca aktarım meselelerinin bir yansıması olarak değil, aynı zamanda ittifaktaki mevcut sorunların bir göstergesi olarak da ele alır. Terapötik kopuklukların onarılarak çözümlenmesi ve terapinin baskın olarak olumlu bir tona geri dönmesi kritik bir hedef olarak görülür.

Bu vakada temel ilke, hastayı bulunduğu noktada karşılamaktı ve terapistin değerlendirmesi, daha geleneksel, mesafeli bir terapötik duruş benimsemenin bazı ek içgörüler sağlayabileceği, ancak çalışma ittifakını zedeleyebileceği yönündeydi. Terapötik ittifak tehdit altında olduğunda, ortaya çıkan kopukluk mutlaka onarılmalıdır; bazen bu güvence ve gerçekliğe vurgu yapmayı, bazen ise yorum getirmeyi gerektirir.

Tüm Türevler Eşit Yaratılmıştır

Psikodinamik terapi bazen “üç ayaklı bir tabure” olarak tanımlanır ve mevcut gerçeklikteki olaylara, geçmiş deneyimlere ve terapistle olan ilişkiye odaklanır. Geleneksel modelde, bu üç alandan birine verilen dikkatin diğerleriyle dengelenmesi gerektiği kabul edilir; herhangi bir alanın ihmal edilmesi direnç olarak yorumlanır. Bu yaklaşım, kavramsal olarak PPP modeliyle tutarlıdır, ancak PPP’nin pragmatik odak noktası, önceliğin çatışmanın mevcut gerçeklikteki türevlerine verilmesini gerektirir. Yani, her zaman bu üç ayağın tamamına eşit derecede odaklanmak gerekli değildir ve tarihsel yeniden yapılandırmalar [reconstruction] veya terapötik ilişkiye dair hisler, günlük hayattaki çatışma türevlerinden daha önemli kabul edilmez.

Aktarım, erken dönem ilişkilerle ilgili eski hislerin, algıların ve düşüncelerin daha sonraki ilişkilere taşınmasıdır. Karşıaktarım ise, terapistin hasta hakkındaki hisleri, algıları ve düşüncelerini ifade eder; bunlar, hem hastanın kendisini sunma biçiminden ve gerçek terapist-hasta ilişkisinden hem de terapistin kendi geçmiş yaşam deneyimlerinden kaynaklanabilir. Bu iki temel psikodinamik kavram, ilerleyen bölümlerde çok daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Terapist, aktarım tepkilerini genellikle dinleyerek ve gözlemleyerek fark eder, ancak aynı zamanda kendi karşıaktarım tepkilerini not ederek ve bunları hastayla birlikte ortaya çıkan tekrar eden etkileşimlerle ilişkilendirerek de tanıyabilir. Aktarım gibi, karşıaktarım da geleneksel psikodinamik tedavide PPP’ye kıyasla daha fazla bir odak noktası olabilir. Hangi hastaların şimdiki zamana, geçmişe veya aktarıma odaklanmaktan daha fazla yarar sağladığını belirlemeye yönelik daha fazla veri olmasını dilerdik.

PPP’nin temel odağı, birçok güncel gerçeklik durumunun ayrıntılı bir şekilde keşfedilmesi ve tartışılmasıdır; özellikle de anlamlı kişilerarası ilişkilerle ilgili anlatılar üzerinde durulur. Serbest çağrışım süreci geçmişe dair anılara yönlendiğinde veya aktarım tartışması doğrudan ortaya çıktığında, bu unsurlar sürecin odağı haline gelir. Bu alanların keşfi, terapi sürecine derinlik ve ikna edicilik katar, ancak mutlak bir gereklilik değildir. Bazı hastalar kendiliğinden geçmişe odaklanır ve tekrar eden senaryolarını anlamalarına yardımcı olacak temel anıları hatırlarlar. Bazıları ise terapistle olan ilişkilerinde bu dinamikleri nasıl sergilediklerini görmeye doğal bir yatkınlık gösterirler.

Temel Psikodinamik Problemler, Kapsamlı Vaka Formülasyonu ve Anlatı

Geleneksel psikodinamik psikoterapi, ne psikodinamik ne de betimleyici bir perspektiften tanıya odaklanmıştır. Tanının ne olduğu çok önemli görülmemiştir, çünkü her durumda aynı tedavi yaklaşımı uygulanmaya devam edilmiştir. Psikodinamik formülasyon yapıldığında ise, bu süreç yalnızca terapistin yürüttüğü bir faaliyet olmuştur ve genellikle hasta ile paylaşılmamış veya tartışılmamıştır. Formülasyon, terapinin merkezinde yer almak yerine, terapi sürecine neredeyse paralel bir şekilde ilerleyen bir unsur olarak kabul edilmiştir.

PPP, öncelikle hastanın yaşadığı temel psikodinamik problemi belirleyerek başlar. Psikodinamik terapi ile etkili bir şekilde ele alınabilen altı temel problem olduğunu öne sürüyoruz: depresyon, obsesyonellik, terk edilme korkusu, düşük benlik saygısı, panik anksiyetesi ve travma. Bu problemler, Bölüm 5 ve 6’da ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Terapistin görevi, terapötik ittifakı kurmanın yanı sıra hastayı değerlendirmek ve bu temel problemlerin hangisinin (eğer varsa) hastayı en iyi tanımladığını belirlemektir. Bu yaklaşım oldukça basit gibi görünse de, önceki nesil psikodinamik uygulayıcılar bu şekilde eğitilmemiştir.

Temel problemin belirlenmesi, terapistin bu problemin tipik betimleyici özelliklerini öngörmesine ve buna eşlik eden yaygın psikodinamik süreçleri hızla değerlendirmesine olanak tanır. Tedavi hedefleri, terapötik ittifakın gelişiminde ortaya çıkabilecek ikilemler, özel terapi teknikleri ile yaygın aktarım ve karşıaktarım tepkileri, hepsi temel problem etrafında şekillenir. Eğer temel problemi biliyorsanız, bu alanların her birinde neler bekleyebileceğinizi öngörebilir ve böylece tedavi süreci için oldukça net bir yol haritası oluşturabilirsiniz.

Bireyler yalnızca temel problemlerine indirgenemez; işte burada kapsamlı vaka formülasyonu devreye girer. Formülasyon, temel problem ile hastanın yaşamına ve geçmişine özgü detaylar arasındaki köprüyü oluşturur. Kapsamlı ve pragmatik bir psikodinamik formülasyon, yalnızca temel psikodinamik problemi ve temel patolojik tekrar eden senaryoyu içermekle kalmaz; aynı zamanda psikodinamik olmayan unsurları da kapsar. Bunlar arasında mizaç, sendromal ve subsendromal bozukluklar gibi nörobiyolojik faktörler ile sosyal ve kültürel bağlam yer alır (Compton & Shim, 2015; McWilliams, 1999; Summers, 2002). Bölüm 7, hastanın yaşam öyküsünden yola çıkarak nasıl formülasyon geliştirileceğini ayrıntılı olarak ele almaktadır.

Kapsamlı bir formülasyon, dinamik faktörler ile psikiyatrik sendromlara bağlı semptomlar arasındaki iki yönlü nedenselliğin tanımlanmasını içerir. Dinamik faktörlerin semptomların ve sendromların gelişimini nasıl etkilediğini ve sendromal hastalıkların dinamik süreçleri nasıl şekillendirdiğini varsayar. Bu formülasyon, çocukluktan itibaren başlayan uzunlamasına bir öyküye dayanır ve semptomlar, önemli çevresel deneyimler, yaşam döngüsüne bağlı gelişimsel faktörler, travmatik deneyimler, tıbbi faktörler ve önceki tedavilerin etkilerini kapsar.

Son yirmi yılda psikodinamik formülasyonun farklı yönleri üzerine yazılmış ve ampirik çalışmalar yapılmış olsa da, bunların klinik uygulama üzerindeki etkisi muhtemelen yalnızca kısa süreli psikodinamik tedavilerin geliştirilmesi alanında hissedilmiştir. Ne yazık ki, formülasyonlar günlük klinik pratikte yaygın olarak kullanılmamaktadır.

PPP yaklaşımı, hastaların problemlerini formüle etme açısından geleneksel modelden yalnızca kapsadığı faktörlerin genişliğiyle değil, aynı zamanda formülasyonun merkeziliği ve şeffaflığı ile de ayrılır. İkinci veya üçüncü seansta temel problem belirginleşmeye başlamalı ve formülasyonun ilk aşamaları ortaya çıkmalıdır. Birkaç seans sonra, temel problem ve başlangıç formülasyonu hasta ile tartışılabilir. Bu noktadan itibaren formülasyon, terapist ve hastanın ortak odak noktası haline gelir ve terapi sürecinin geri kalanında geliştirilebilir, genişletilebilir ve revize edilebilir. Geleneksel psikodinamik model ise temel problemleri nadiren tanılar ve tedavinin erken aşamalarında doğru bir formülasyon yapmak için yeterli verinin olmadığı görüşünü benimser.

Problemin tanımlanması ve kapsamlı bir formülasyonun oluşturulması, genellikle güçlü ve işbirlikçi bir terapötik ittifakın gelişmesine olanak tanır. Bu süreç, psikoterapiye yanıt verme potansiyeli taşıyan semptomların etkili bir şekilde hedeflenmesini ve tedaviye engel oluşturabilecek olası faktörlerin belirlenmesini sağlar. Ayrıca, formülasyon, psikodinamik psikoterapötik müdahalelerin diğer tedavi yaklaşımlarıyla -psikofarmakoloji, çift veya aile danışmanlığı ya da davranışsal tedavi gibi- koordinasyonunu planlamaya yardımcı olur.

Temel problem ve formülasyonu oluşturan fikirler hasta ile işbirlikçi bir etkileşim sürecine dayanır, ancak formülasyonun oluşturulması terapistin sorumluluğundadır. Buna karşılık, yaşam anlatısının geliştirilmesi (McHugh & Slavney, 1998; Spence, 1982) hem terapistin hem de hastanın ortak sorumluluğundadır. Bir bireyin yaşam olaylarını anlatısal bir çerçevede anlaması, bu olayların nasıl ilişkili olduğunu ve şu an olduğu kişiyi nasıl şekillendirdiğini kavraması, hastanın güçlü yönlerini, fırsatlarını, avantajlarını, dezavantajlarını, becerilerini ve kırılganlıklarını fark etmesine yardımcı olur. Birlikte özenle incelenen, tartışılan ve üzerine çalışılan el yapımı bir yorgan gibi, bu dikkatlice inşa edilen ve işbirlikçi bir şekilde geliştirilen anlatı, hem terapinin temel çalışmasını hem de nihai hedefini oluşturur. Yaşam anlatısı, terapinin somut bir ürünü olarak hastanın takdir edeceği ve kullanabileceği bir çerçeve sunar. Bu anlatı, hastanın gelecekteki durumlara nasıl tepki vereceğini öngörmesine yardımcı olur, problem çözme ve karar alma süreçlerini daha etkili hale getirir ve gerçekçi, sağlıklı bir öz-değerin [self-esteem] temelini oluşturur (Strupp & Binder, 1984).

Daha Keskin Bir Alet

Geleneksel psikodinamik psikoterapi, eleştirmenler tarafından sıklıkla “köreltilmiş bir araç [blunt instrument]” olarak tanımlanmıştır. Bunun anlamı, bu yaklaşımın geniş bir problem yelpazesine aynı şekilde uygulanması ve her durumda benzer bir teknik kullanılmasıdır. Böylece, terapötik etki geniş kapsamlıdır ve hedeflenmiş değildir. PPP ise tedaviyi en büyük etkiyi yaratabileceği noktalara odaklamaya çalışır ve müdahalenin yoğunluğunu, problemin doğasına ve hastanın hedeflerine uygun şekilde ayarlar.

Tedavi planlamasının iki temel adımı vardır: hastaların hedeflerini belirlemelerine yardımcı olmak ve bu hedeflere ulaşmalarını sağlayacak bir tedavi tasarlamak. İlk olarak, hastaya doğrudan neyi başarmayı umduğunu sormak en iyi başlangıç noktasıdır. Gerçekçi olarak nelerin mümkün olduğu konusunda rehberlik ve öneriler sunmak, terapötik sürecin başarılı bir şekilde ilerleyebilmesi için önemli bir zemin hazırlar. Elbette, çoğu hasta hedeflediği değişimin tümünü gerçekleştiremeyecektir, ancak süreç içinde gerçekleştirebildikleri değişimlerden şaşırarak memnuniyet duyabilirler. Tedavi planlamasının kritik bir yönü, semptomlara ve zorluk alanlarına ne kadar odaklanılacağı ile kişisel gelişim ve yaşam döngüsüne bağlı gelişimsel görevlerin kolaylaştırılmasına ne kadar yer verileceğini belirlemektir. Bu iki alan arasındaki ayrım her zaman net olmayabilir, ancak deneyimlerimiz hastaların çoğunun çalıştıkları alanın farkında olduğunu ve odaklanmanın hastanın önceliklerine göre şekillendirilmesinin önemli olduğunu göstermektedir.

Hastanın neyi başarmayı umduğuna dair daha net bir tablo oluştuğunda ve terapist, bu tedavi hedeflerinin çatışmalı temellerinin farkında olduğunda (unutmayalım ki, tedavi hedefleri bile bir uzlaşma oluşumudur), kapsamlı vaka formülasyonunu kullanarak tedaviyi tasarlamak mümkün hale gelir. Bu formülasyon, hastayı ve terapisti, tedavide odaklanılması gereken belirli psikodinamik senaryolara yönlendirir.

PPP modeli, hastanın sorunlarının psikodinamik olmayan boyutlarını da dikkate aldığı için, psikodinamik tedavi unsurlarının hastanın en hazır olduğu anda uygulanmasını hedefler. Bunun klasik bir örneği, birden fazla yaşam stresörü olan ve kayıpla baş etmede işlevsiz bir örüntüye sahip ağır depresif bir hastadır. Bu tür bir hasta, başlangıçta semptom odaklı bir tedaviden -örneğin psikofarmakoloji veya amaçlı bir dinamik ya da bilişsel terapi- yarar sağlayabilir. Ancak, şiddetli depresif semptomlar bir miktar hafiflediğinde, hasta uzun vadeli psikodinamik terapiden daha fazla fayda görebilir. Psikodinamik tedavinin anksiyete tetikleyici yönleri, tedavinin başlangıç aşamasında kontrendike olmasına neden olabilir, ancak hasta daha güçlü ve daha az semptomatik hale geldiğinde, dinamik çalışmalara başlamak daha etkili olabilir. Bununla birlikte, akut stresli yaşam koşullarında yaşayan hastalar -örneğin, potansiyel istismar veya şiddet riski altında olanlar, evsizlik yaşayanlar veya ekonomik istikrarsızlık içinde olanlar- öncelikle daha stabil ve sürdürülebilir bir yaşam durumuna ulaşmaları için desteklenmelidirler. Bu aşamadan sonra, psikodinamik konular üzerine çalışmak daha faydalı hale gelir.

PPP, kapsamlı vaka formülasyonunu bir yol haritası olarak kullanarak, psikofarmakoloji gibi diğer tedavi modaliteleriyle kolayca entegre edilebilir. Tedavi sürecinin tam olarak nasıl ilerleyeceğini önceden tahmin etmek zor olsa da, temel problem ve formülasyon, tedavinin olası seyrini öngörmek için bir temel sağlar. Bu, semptomların hafiflemesi, olgunlaşma ve kişisel gelişim süreçlerini içerebileceği gibi, muhtemel dirençleri ve engelleri de içerir. Bu nedenle, PPP, dinamik ve diğer yaklaşımların daha rasyonel bir şekilde birleştirilmesine olanak tanır ve tedavi sürecinde psikodinamik müdahalelere daha fazla veya daha az ihtiyaç duyulan farklı aşamaların olabileceğini kabul eder.

Değişimi Teşvik Etmek

Kişiselleştirilmiş psikoterapi, terapötik tekniğin bireysel hastaya uyarlanmasını gerektirir. Terapistin değişimi teşvik etme stratejisi, daha önce ele alınan altı değişim mekanizmasından -zihinselleştirme, bilinçdışı çatışmaya dair içgörünün geliştirilmesi, terapötik ittifak ve yeni ilişkisel deneyimler, duygulanımın yaşantılanması, uyumlu psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi- bir veya birkaçını devreye sokmayı içerir. Terapist, hastanın güçlü ve zayıf yönlerini değerlendirerek, hangi değişim mekanizmalarının bu hasta için daha etkili olabileceğini belirler. Örneğin, içgörüsü yüksek ancak duygularından kaçınma eğilimi olan bir hasta, duygulanımın yaşantılanmasına odaklanan bir yaklaşım için uygun olabilir. Kendi hislerini ve başkalarının hislerini anlayabilen, ancak reddedilmeye karşı aşırı duyarlı olan güvensiz bir hasta, terapötik ittifakın güçlendirilmesi ve yeni ilişkisel deneyim mekanizması aracılığıyla terapiden fayda sağlayabilir.

Etkili terapistler, hastalarını değerlendirerek tedavi stratejilerini hastanın güçlü yönlerinden yararlanarak zayıf yönleri üzerinde çalışacak şekilde planlarlar. Ardından, uyguladıkları müdahalelerin işe yarayıp yaramadığını dikkatle izlerler. Her temel psikodinamik problem, kendine özgü tipik güçlü ve zayıf yönlerle ilişkilidir ve bu bilgi, terapötik stratejiyi planlamada yardımcı olur. Birden fazla değişim mekanizmasının devreye sokulması yaygındır ve terapist ile hastanın gözlemlerine dayanarak stratejinin gerektiğinde değiştirilmesi, tedavinin etkinliğini en üst düzeye çıkarmaya yardımcı olur.

Terapistin değişimi teşvik etmek için kullandığı teknikler, destekleyici [support] müdahalelerden keşif [exploration] ve yorumlamaya [interpretation] kadar uzanan geniş bir psikodinamik müdahale yelpazesini kapsar. Her bir değişim mekanizmasını devreye sokmak, destekleyici ve dışavurumcu/ifade edici [expressive] tekniklerin bir kombinasyonunu gerektirir. Örneğin: Zihinselleştirme, bireyin kendisi ve diğerleriyle ilgili anlatılarına yönelik destekleyici bir yaklaşım ve merak duygusunun teşvik edilmesini içerir. Bilinçdışı çatışmalara dair içgörünün geliştirilmesi, geleneksel psikodinamik keşif ve bilinçdışının yorumlanmasına dayanır (Brenner, 1974; Greenson, 1967). Terapötik ittifakın güçlendirilmesi ve yeni ilişkisel deneyimler, destekleyici bir yaklaşımı, şimdi ve burada yaşanan öznelerarası deneyime dikkat etmeyi ve aktarıma dair yaşananların netleştirilmesini ve yorumlanmasını gerektirir.

Psikodinamik terapinin büyük bir bölümü, değişim mekanizmalarının etkili bir şekilde devreye sokulmasına odaklanır. Terapist, hastanın çağrışımlarını ve mevcut ve geçmiş deneyimleri üzerine düşünmesini teşvik ederek, seçilen değişim mekanizmalarını tekrar tekrar harekete geçirir. İçgörüyü derinleştirme, zihinselleştirme geliştirme veya duygulanımı tolere edebilme yönündeki tekrar eden çabalar, zamanla yavaş yavaş sonuç vermeye başlar. Bu titizlikle yürütülen süreç, hem terapistin hem de hastanın sabırlı olmasını ve yapılan müdahalelerin hasta üzerindeki etkisini sürekli gözlemlemesini gerektirir. Uyumlu psikolojik savunmaların geliştirilmesi ve kişilerarası örüntülerin güçlendirilmesi, yani beşinci ve altıncı değişim mekanizmaları, genellikle terapinin ilerleyen aşamalarında devreye sokulur. Çünkü önceki mekanizmaların sağladığı kazanımlar belirgin hale geldikçe, hasta bu kazanımları ilişkilerine ve işlevselliğine yansıtabilir hale gelir.

Şeffaflık

PPP’de hasta ile terapist arasındaki ilişki, terapötik değişim için gerekli ancak tek başına yeterli olmayan bir araçtır. Tekniklerin uygulandığı ortam olmasının yanı sıra, iyileşmenin vazgeçilmez bir unsurudur. Terapist ile hasta arasındaki empatik ve duygulanımsal bağ, yalnızca aktarım ve karşıaktarım boyutlarını içermekle kalmaz; aynı zamanda gerçek ve doğrudan bir boyuta da sahip olmalıdır. Pragmatik psikodinamik terapist, profesyonel ve nispeten anonim bir duruş sergilese de, hastanın fantezilerinin ve ihtiyaçlarının terapötik ilişki içinde kaçınılmaz olarak yeniden sahnelenebileceğinin farkındadır. Örneğin, PPP’de eğilim, hastaların terapisti sürece dahil etme girişimlerine ve sorularına yanıt vermek yönündedir. Öncelikle hastanın sorularına doğrudan yanıt vermek, ardından bu etkileşimi analiz etmek ve anlamlandırmak daha etkili bir yaklaşımdır. Ancak, verilen yanıtın hasta tarafından nasıl algılandığını ve içselleştirildiğini sorgulamayı unutmamak önemlidir. Hastaların, terapistten gelen doğrudan iletişime nasıl yanıt verdiği ve aynı zamanda aktarıma yönelik merak ve ilgilerini nasıl sürdürebildikleri şaşırtıcıdır.

PPP’de, tedavi sürecine dair şeffaflığın terapötik sürece büyük katkı sağladığını gözlemliyoruz. Temel problemin, vaka formülasyonunun, tedavi yöntemlerinin ve alternatiflerinin, hatta kullanılan teknik unsurların açıklanması, terapötik başarının önemli bir bileşenidir. Bu yaklaşım yalnızca bilgilendirilmiş onam gibi çağdaş tıbbi-hukuki gerekliliklerle (Beahrs & Gutheil, 2001) uyumlu olmakla kalmaz, aynı zamanda psikoterapi ilişkisine gerçeklik boyutunu kazandırır ve hastanın sağlıklı yetişkin işlevselliğini destekler. Bu süreç, hastanın kendi problemi hakkında eğitilmesini ve yaşam döngüsündeki önemli olabilecek konulara dair farkındalık kazanmasını içerir. Geleneksel dinamik terapi, terapistin daha “gizemli” bir rol üstlendiği ve hastaya kendisi ve tedavi süreci hakkında daha az açıklama yapıldığı bir yaklaşımı benimsemiştir. PPP ise, bu açıklamaların hastanın iyileşme sürecine katkı sağladığını ve terapötik işbirliğini güçlendirdiğini savunur.

Genel tıbbi bakımda olduğu gibi, hastaların bilgi edinerek güçlendirilmesi, bazı klinisyenler tarafından rahatsız edici, zaman alıcı ve bazen yanlış yönlendirici olabileceği gerekçesiyle dirençle karşılanabilir. Ancak, çoğu durumda bu yaklaşımın faydalı olduğu görülmektedir. Bilgi sağlamak, belirli bir psikoterapötik müdahaleye özgü olmasa da, hastanın kontrol kaybı hissini azaltan ve tedaviye daha bilinçli ve uyumlu bir şekilde devam etmesini sağlayan önemli bir unsurdur. Şeffaflık, hastanın durumu, prognozu ve tedavisiyle doğrudan ilgili konular hakkında açık ve kapsamlı bilgilendirme yapılmasını ifade eder. Ancak, bu, terapistin kişisel tepkilerini doğrudan paylaşması anlamına gelmez -bu tür tepkiler dikkatle izlenmeli ve bilinçli bir şekilde terapötik sürece entegre edilmelidir. Ayrıca, danışmaya ve dış girdilere açık olmak, şeffaf psikoterapi yaklaşımının önemli bir parçasıdır.

ÖZET

PPP, açıkça tanımlanmış kuramsal ilke ve teknikler içeren bir psikoterapi yaklaşımıdır. Gelişimsel ve çatışma temelli bir zihinsel yaşam modeli üzerine kuruludur ve tedaviyi psikodinamik tanı ve formülasyon etrafında organize eder. Bu tedavi yaklaşımı, hastanın eğitilmesini teşvik eder, terapistin daha şeffaf olmasını sağlar, diğer tamamlayıcı tedavi modaliteleriyle entegrasyonu destekler, aktif ve katılımcı bir terapötik duruşu benimser, değişime özel bir vurgu yapar. Bu özellikler, PPP’yi geleneksel psikodinamik psikoterapiden ve diğer psikoterapi yaklaşımlarından ayıran temel farklardır.

Bir problemin formülasyonu, çoğu zaman onun çözümünden daha önemlidir.

—Albert Einstein

Eğitim aldığımız dönemde, bir olgu sunumunu dinleyip hastanın temel sorununu anında kavrayabilen eğitmenler bizim için adeta ışık saçan bir niteliğe sahipti. Hastaların temel çatışmalarını algılıyor ve bunları, yaşamlarındaki tüm önemli olayları açıklamak için kullanıyorlardı. Bu, neredeyse büyü gibi görünen yeti, bizim için ulaşılmaz bir beceriydi ve onu, yeni mesleğimizde ulaşılması gereken en yüksek yeterlilik olarak görüyorduk. Şimdi ise biliyoruz ki, bize büyü gibi gelen bu durum aslında bir olguyu hızla formüle etme becerisinin öğrenilmiş bir yeti olmasından ibarettir.

Perry ve meslektaşları (1987), bir formülasyonu yazıya dökmenin yalnızca eğitsel bir alıştırma olmadığını, aksine, hastaya dair belirli bir düşünme biçimine kendini adama açısından önemli ve somut bir yöntem olduğunu vurgulamaktadır. Yazarlar, E. M. Forster’a atfedilen “Ne düşündüğümü, ne söylediğimi görene kadar nasıl bilebilirim?” (1927, s. 152) sözünü referans gösterirler. Terapist için açık fikirli olmak, esneklik gösterebilmek ve düşünce biçimini değiştirebilmek temel beceriler olsa da, belirsizlik ve muğlaklık çoğu zaman kafa karışıklığımızı gizlememize ve bulanık düşünmeye sığınmamıza neden olmuştur; oysa özenle hazırlanmış bir formülasyon, bu durumun ötesine geçme çabasının bir ifadesidir.

Bir hastanın yaşamına dair tüm materyali, temel psikodinamik problemle nasıl bütünleştirmeli, merkezi çatışmaları nasıl örneklendirerek açıklamalı ve yalnızca tahmin edebildiğimiz, ancak yine de önemli olan nörobiyolojik faktörleri nasıl ele almalıyız? Hastanın yaşı, kültürü, ırkı, cinsiyeti ve cinselliğinin deneyimlerini nasıl şekillendirdiği ve bunların kimliğine ve içsel temsillerine nasıl dahil olduğu net bir şekilde görülebiliyor mu? Her karmaşık zihinsel görev gibi, bir formülasyon yazmak da en iyi şekilde onu bileşenlerine ayırarak, her bir parçaya odaklanarak ve sonunda tüm sürecin bütünleştiği ana ulaşmayı bekleyerek gerçekleştirilir. Kursiyerlerimiz ilk formülasyon girişimlerinde genellikle bunaltıcı bir his yaşarlar ancak deneyim kazandıkça süreç kolaylaşır. Üçüncü girişimlerinde başarılı formülasyonlar yazmaya başlarlar ve artık asıl mücadele, hastayı daha derinlemesine anlamakla ilgilidir; çünkü formülasyon yazımının, klinik düşüncelerini netleştirmeye iten değerli bir araç olduğunu fark ederler.

İşte, 5. Bölümde ele alınan depresyondaki genç adam Peter için hazırlanmış bir formülasyon örneği. Öğrencilerimizden edindiğimiz deneyime göre, yapıyı ve bileşenleri tartışmadan önce formülasyonun tamamını baştan sona okumak faydalı olmaktadır. Formülasyonun her bir bileşeni, daha kolay başvurulabilmesi için etiketlenmiştir.

Bölüm 1: Özetleyici Açıklama

Peter, üniversite birinci sınıfta okuyan, kronik düşük düzeyde depresyon, sosyal anksiyete, aşk hayatında hayal kırıklıkları ve yüksek akademik başarı öyküsüne sahip, 18 yaşında, beyaz, heteroseksüel ve cisgender bir erkektir. Aşırı yalnızlık, anksiyete ve sürekli intihar düşünceleri yaşadığını ifade etmektedir. Hem bir kadınla romantik bir ilişki içinde hem de erkek arkadaşlarıyla yakınlık kurmaya yönelik derin bir özlem duymakta ve sürekli hayal kırıklığına uğradığını hissetmektedir. Çalışmalarını tamamlamakta ve son teslim tarihlerine uymakta zorluk çekmektedir. En yoğun depresyon, anksiyete ve intihar düşünceleri, sosyal hayal kırıklıklarını takip etmektedir. Çocukluk döneminde belirgin bir çekingenliği, ergenlik öncesi dönemde başlayan depresif semptomları ve ailesinde depresyon ve şizofreni öyküsü bulunmaktadır.

Bölüm 2: Dinamik Olmayan Faktörlerin Tanımlanması

Peter’in Protestan ailesi, duygusal çekingenliğe ve resmiyet kültürüne sahiptir. Aile, maddi olarak rahat bir yaşam sürmekte olup bireysel başarı ve kimliğe, ayrıca geleneksel cinsiyet rollerine büyük önem vermektedir. Peter, majör depresif bozukluk için tanı kriterlerini karşılamaktadır. Paternal büyükannesi paranoyak şizofreni tanısı almış olup babası, saygın bir akademisyen olarak, duygusal olarak mesafeli, aşırı rasyonel ve içe dönük biri olarak tanımlanmaktadır. Annesi ise kronik düşük düzeyde depresyon yaşamaktadır ve sıklıkla Peter’in ilgisine muhtaç bir tutum sergilemektedir. Peter, kaygılı ve kronik olarak çekingen bir çocukluk geçirmiş, davranışsal inhibisyon göstermiştir. Ergenlik öncesi dönemde yoğun sosyal anksiyete başlangıcı ve düşük benlik saygısı ile birlikte belirgin dalgalanmalar gösteren bir duygudurum yaşamıştır. Önceki travmatik deneyimleri arasında, ergenlik döneminde diğer erkekler tarafından sık sık alay edilme ve küçük düşürülme ile ilk kız arkadaşı tarafından reddedilme ve toplum içinde aşağılanma bulunmaktadır. Daha önce aldığı psikoterapiyi faydalı bulmuş ve selektif serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) antidepresanlarla yapılan önceki tedaviye nispeten iyi yanıt vermiştir; bu tedavi, kişilerarası duyarlılığını azaltmış ve hayal kırıklıklarına karşı yıkıcı tepkilerini hafifletmiştir.

Bölüm 3: Merkezi Çatışmaların Psikodinamik Açıklaması

Peter’in temel psikodinamik problemi depresyondur. Başlıca çatışmaları, erken dönem kayıp duygusu ile bağlantılı olup öfke, suçluluk ve başkalarını idealize etmeye yönelik eğilimi ile bu kişilerden hayal kırıklığına uğraması etrafında şekillenmektedir [temel psikodinamik problemin ve temel çatışmaların tanımlanması].

Peter, çocukluk döneminde sürekli bir yalnızlık hissi yaşadığını hatırlamakta ve annesinin evliliğindeki hayal kırıklıkları ile hayattan duyduğu memnuniyetsizlikleri kendisine açtığı, babasının duygusal soğukluğundan şikâyet ettiği birçok anıyı anımsamaktadır. Annesi, özellikle babasının cenazesinde Peter’in omzuna dokunmasından dolayı ona teşekkür etmeye büyük önem atfetmiştir [belirli bir çocukluk vinyeti/kısa hikayesi]. Annesinin onu özel bir yoldaş olarak seçmesi, ona çok yakın hissetmesine neden olmuş ancak aynı zamanda annesinin yoğun ihtiyaçlılığı karşısında bunalmış hissetmesine yol açmıştır. Anne, kendisine bağlı kalacak bir yoldaş ister gibi görünmekteydi; bu durum bir yandan Peter için sıcak ve iyi hissettirse de, diğer yandan bağımsız ve güçlü hissetme arzusuyla çelişmekteydi. Babası aşırı entelektüel bir figürdü ve Peter onun yanında hiçbir zaman rahat hissedememiş, daha erkeksi hissetmeyi özlemiştir. Hayal kırıklığı duyguları, her iki ebeveyne yönelik yoğun bir öfke ile bağlantılıydı ve bu öfke, derin bir suçluluk duygusu ile iç içe geçmişti [çocukluk vinyetinin psikodinamik açıklaması].

Bu meseleler, Peter’in üniversitedeki derslerini tamamlama, teslim tarihlerine riayet etme ve ders dışı etkinliklerde istikrarlı olma konusundaki zorluklarında da yansımaktadır. Lise yıllarında, bireysel bir çevre kampanyası başlatmış, okul gazetesinde çevresel tehditler hakkında yazılar yazmış ve toplantılar düzenlemiştir. Ancak, protestosuna başkalarını dahil etme girişiminde bulunmamıştır [seminal/belirleyici yaşam olayı]. Bu protesto aracılığıyla öfkesini dışa vurmuş ve bu süreçte suçluluk hissetmemiştir. Başkalarını sürece katmamak suretiyle reddedilme ve bunun ardından gelişebilecek kırgınlık hissini önlemiş, ancak aynı zamanda tam da bu duyguları ortaya çıkarmıştır. Bu örnekte, Peter kendi ihtiyaçlılığını saldırgan ve hatta tartışmacı bir tutum sergileyerek yönetmiştir [seminal yaşam olayının psikodinamik açıklaması].

Yakın zamanda yaşadığı romantik bir hayal kırıklığının ardından Peter, uyluğunda yüzeysel kesikler oluşturmuştur [yakın tarihli deneyim]. Son dönemde giderek daha fazla depresif, öfkeli ve intihara meyilli hale gelmiş, birçok kız tarafından reddedildiğini hissederek yalnız ve dışlanmış hissetmiştir. Herkesin bir romantik partneri varken yalnızca kendisinin bir ilişkiye sahip olamadığını düşünerek yoğun bir reddedilme hissi yaşamış ve kendisini reddeden kadınlara karşı büyük bir öfke beslemiştir. Kendini kesme davranışı, yaşadığı incinmeyi, kendine yönelttiği öfkeyi ve anlaşılmaya yönelik derin özlemini ifade etmektedir [seminal yaşam olayının psikodinamik açıklaması]. Erkeklerle -diğer öğrenciler ve profesörlerle- yakınlık kurma arzusunu yoğun bir şekilde hissetmekte, yönlendirilmek ve korunmak istemektedir. Ailesinin bireycilik odaklı kültürü, muhtemelen onun yalnızlık ve farklılık duygusunu daha da şiddetlendirmiştir [kültür, ırk, cinsiyet ve cinselliğin deneyimi şekillendirmedeki etkisi]. Başkalarına duyduğu ihtiyaç ve yetersiz kalma korkusuna, kendine zarar verici davranışlarla tepki vermektedir; ödevlerini geç teslim etmek, insanları bekletmek ve depresyon geçmişi hakkında aşırı itiraflarda bulunmak gibi [seminal yaşam olayının ek psikodinamik açıklaması].

Peter’in Temel Çatışmalı İlişki Teması (TÇİT) [Core Conflictual Relationship Theme (CCRT)] , başkalarına yakın olma ve onları idealize etme arzusu, ancak onlar tarafından hayal kırıklığına uğrama ve reddedilme algısıyla şekillenmektedir. Kendi içsel yanıtı, hayal kırıklığı ve öfke olup, bu duygular genellikle öfkeli ve yapışkan (clingy) davranışlarla dışa vurulmaktadır [opsiyonel: CCRT].

Dikkat çekici zekâsı, kendini açık ve etkili bir şekilde ifade edebilmesi ve inatçı bir kararlılığa sahip olması, Peter’in tüm bu zorluklarla başa çıkmasına yardımcı olmuştur. O, bir “savaşçı”ydı [güçlü yönler].

Peter’in sosyal anksiyete ve çekingenliğe yönelik nörobiyolojik yatkınlığı ile depresyona olan eğilimi, muhtemelen çocukluk döneminde reddedilmeye daha duyarlı olmasına ve hayal kırıklığı ile öfke deneyimlerinin daha yoğun yaşanmasına katkıda bulunmuştur. Bu durum, onun annesine daha bağımlı hale gelmesine ve babasıyla olan ilişkisindeki hayal kırıklıklarına karşı daha hassas olmasına neden olmuş olabilir. Şizotipal yatkınlığı (şizofreni tanılı büyükannesi ve bazı şizotipal özellikler sergileyen babası), bu kayıplara ve hayal kırıklıklarına verdiği tepkinin beklenenden daha kaotik ve düzensiz olmasına yol açıyor olabilir [biyolojinin psikodinamik süreçlere etkisi].

Öte yandan, Peter’in reddedilme korkusu ve bununla ilişkilenen kendine zarar verici davranışları, yineleyici depresyonunu ve sosyal anksiyetesini sürdürme eğilimindedir. Reddedilmeye karşı duyarlılığı, hastalık epizotlarını tetikleyen bir unsur haline gelmiştir. Bu nedenle, depresif psikodinamiği muhtemelen biyolojik yatkınlıklarını daha da pekiştirmiş ve tedaviye başvurduğunda sergilediği akut semptom tablosunun ortaya çıkmasına neden olmuştur [psikodinamiğin biyolojik yatkınlığı/zayıflığı tetiklemesi/uyarması].

Bölüm 4: Terapötik Duruma Verilecek Yanıtların Öngörülmesi

Peter’in olumlu prognostik özellikleri arasında yüksek akademik işlevsellik düzeyi, çatışmalı olsa da tutarlı ve istikrarlı ebeveyn ilişkileri ve daha önce terapiye katılmış olması yer almaktadır. Güçlü bir terapötik ittifak kurma konusundaki yatkınlığı, zekâsı, sözel becerisi ve kararlılığı, aktarım süreçlerinde karşılaşacağı zorlukları aşmasında yardımcı olacak ve muhtemelen kritik bir rol oynayacaktır.

İlk olumlu aktarım tutumunun gelişmesini takiben, Peter’in babasıyla ilişkili öfkeli ve rekabetçi duygularının, annesiyle bağlantılı çatışmalı bağımlılık hislerinin terapiste yönelmesi olasıdır. Bu nedenle, hayal kırıklığına uğramış ve reddedilmiş hissedebilir; buna karşılık, kendine zarar verici davranışlar sergileyebilir veya öfkeli bir karşı-bağımlı tepki geliştirebilir. Peter’in psikofarmakolojiye yönelik tutumu da benzer bir örüntü izleyebilir; yardım isteme arzusu taşırken, yardım aldığında buna karşı ambivalans geliştirebilir.

Bu formülasyonu okurken ne tür tepkiler verdiğinizi merak ediyoruz. Umuyoruz ki, bu metin hastanın incinme, öfke ve kendine zarar verici davranış temalarını aktarmakta ve bunların erken kökenlerinden mevcut semptomlara nasıl uzandığını göstermektedir. Aynı zamanda, bu dinamikler, kültürel bağlam ve biyolojik yatkınlık arasındaki ilişkiyi ortaya koymaya çalışmaktadır. Kapsamlı bir formülasyon, deneyim ve yatkınlıkların iç içe geçmiş yönlerini zengin bir biçimde sunabilse de, çoğu zaman yanıtladığından daha fazla soru doğurabilmektedir.

Formülasyon, altı temel psikodinamik problemi -her ne kadar genel olsalar da- önünüzdeki kendine özgü [unique] hastaya uygulamanızı sağlar. Aynı zamanda, uygun tedavi hedeflerini belirlemenize ve terapötik ilişkinin nasıl gelişeceğini öngörmenize yardımcı olur. Çoğu terapi biçimi, tedavi hedeflerini yönlendirmek ve en iyi müdahaleleri belirlemek için bir formülasyon oluşturmanın gerekliliğini vurgular (formülasyonlara dair kapsamlı bir inceleme için bkz. Eells, 2022). Burada tarif edilen formülasyon yaklaşımı bütüncül bir modeldir; yani hastanın sorununu sadece psikodinamik açıdan değil, aynı zamanda nörobiyolojik, sosyal ve sistemsel açılardan da ele alır. Bu yaklaşım, hastanın durumunun gelişimi ve devamlılığında psikodinamik etmenlerin diğer faktörlere kıyasla ne ölçüde belirleyici olduğunu değerlendirmeyi gerektirir.

Peter örneği, bir formülasyonun yapısını ve içeriğini gözler önüne sermektedir. Bu bölümde, formülasyonun klinik bir araç olarak nasıl geliştiğini ve onu oluşturmak için hangi verileri toplamanız gerektiğini ele alıyoruz. Son olarak, formülasyon oluşturma sürecinde karşılaşabileceğiniz pratik tuzaklar ve sorunlara dair bazı önemli noktaları tartışarak bölümü tamamlıyoruz.

PSİKODİNAMİK FORMÜLASYON GELENEĞİ

Freud, formülasyon [formulation] terimini kullanmadan da hastalarıyla ilgili özlü kavramsallaştırmalar yapmıştır -örneğin, ünlü Dora vakasında (Freud, 1905), hastanın babası ve diğer erkeklerle olan çatışmalarını belirlemiştir. Psikodinamik formülasyonun yapısı ve formatına yönelik sonraki ilgi, daha çok klinik bağlamlardan ziyade eğitsel ortamlardan doğmuştur. Formülasyon, genç klinisyenlerin hastalar hakkında düşüncelerini keskinleştirmeleri ve netleştirmeleri için iyi bir yöntem olarak görülmüş, ayrıca öğretmenler ve süpervizörlerle yapılan tartışmaları teşvik eden bir araç olarak değerlendirilmiştir (MacKinnon & Michels, 1971; MacKinnon & Yudofsky, 1991; McWilliams, 1999). Bu görüşe katılıyor ve formülasyon oluşturmanın yalnızca eğitim sürecindeki klinisyenler için değil, kıdemli klinisyenler için de faydalı bir alışkanlık olduğunu düşünüyoruz. Tüm hastalarımız için temel bir problemi belirleyip bir formülasyon geliştiriyoruz; ancak, bunu uzun süredir yaptığımız için artık yazılı hale getirmiyoruz. Yine de, formülasyonu yazıya dökmek özellikle eğitim sürecindeki klinisyenler için son derece faydalı görünmektedir.

Psikodinamik formülasyonun kullanımına yönelik kapsamlı bir inceleme, Perry ve meslektaşlarının (1987) titiz çalışması ile başlamıştır. Bu çalışma, bizim de burada takip ettiğimiz özlü bir formülasyon formatı sunmuştur. Formülasyonun dört temel bileşeni şunlardır: 1) Olgunun genel özeti, 2) “Dinamik olmayan faktörlerin” gözden geçirilmesi, 3) Ego psikolojisi, nesne ilişkileri veya kendilik psikolojisi modellerinden biri kullanılarak temel psikodinamiklerin açıklanması, 4) Direnç potansiyeli taşıyan alanları belirleyen prognostik değerlendirme. Perry ve meslektaşları, formülasyona nörobiyolojik faktörlerin dahil edilmesinin önemini vurgulamaktalar ve psikodinamik formülasyonun dinamik olmayan yaklaşımlara sahip tedaviler açısından da anlam taşıdığını belirtmektedirler. Ancak, bu unsurların nasıl sistematik bir şekilde dahil edilebileceğine dair net bir format sunmamaktadırlar.

Luborsky’nin (1977) psikodinamik süreçler üzerine araştırmaları kolaylaştırmak amacıyla geliştirdiği Çekirdek Çatışmalı İlişki Teması (ÇÇİT) yöntemi, açık ve yapılandırılmış bir formülasyon sunmaktadır. ÇÇİT, özellikle yeni klinisyenler için, klinik materyali odaklamaya ve organize etmeye yardımcı olabilir ve burada tanımladığımız daha kapsamlı psikodinamik formülasyonun bir bileşeni olarak işlevsel bir şekilde kullanılabilir.

Summers (2002), Perry ve meslektaşlarının (1987) ortaya koyduğu kavramları temel alarak ve genişleterek psikodinamik formülasyon için güncellenmiş bir yapı ve format sunmuştur. Bu çalışma, ÇÇİT yöntemiyle birlikte, bu bölümün temel çerçevesini oluşturmaktadır.

Kültürel formülasyonun [cultural formulation] güçlü bir geleneği (American Psychiatric Association, 2013; Lewis-Fernández, 2002), büyük ölçüde psikodinamik ve psikanalitik literatürün dışında gelişmiş olsa da, artık kapsamlı bir formülasyonun kritik bir unsuru olarak kabul edilmelidir. Kültürel formülasyon kavramı, zamanla sağlık ve ruh sağlığının sosyal belirleyicilerine yönelik daha genel bir farkındalığa dönüşmüştür (Compton & Shim, 2015). Psikodinamik Formülasyon Topluluğu [Psychodynamic Formulation Collective] (2022), 2020’de George Floyd cinayetinin ardından bir araya gelen bir grup psikanalitik düşünür tarafından oluşturulmuş ve psikodinamik formülasyonu, sosyal olarak belirlenen yaşam deneyimlerinin bilinçli ve bilinçdışı zihin üzerindeki derin etkisini açıkça kabul ederek ileri taşımıştır. Bu süreç, genel kültürel etkileri içermekle birlikte, özellikle ırksal travmanın, ekonomik yoksunluğun, ayrımcılığın ve baskının kimlik, çatışmalar, deneyimler ve semptomlar üzerindeki göz ardı edilen etkilerine dikkat çekmiştir.

TARİHSEL ZAMAN ÇİZELGESİ

Toplayacağınız ilk klinik veriler, hastanın mevcut ve geçmiş öznel deneyimlerine dair olacaktır. Hangi olaylar üzücü, acı verici ve zorlayıcı olmuştur ve bu acı verici deneyimlerle ilişkili hisler, düşünceler ve fanteziler nelerdir? Belirgin semptomlar nelerdir ve hastanın yaşamında tekrarlayan deneyimler veya davranış örüntüleri nasıl ortaya çıkmaktadır?

Göreviniz, semptomların zaman içindeki artış ve azalışlarını net bir şekilde ortaya koyan tarihsel bir zaman çizelgesi oluşturmaktır; ayrıca, bu semptomları tetiklediği düşünülen deneyimleri belirlemektir. Olası tetikleyicilere odaklanmak son derece önemlidir ve hasta semptomlarının “hiçbir sebep olmadan ortaya çıktığını” iddia etse bile, bu konuda nazik ama kararlı bir şekilde soru sormak gerekir. Eski televizyon dizisi Columbo’nun karakteri gibi, terapist mütevazı, anlayışlı ama ısrarcı bir tutum benimsemelidir. Hastaya doğrudan, basit ve meraklı bir şekilde yaklaşmak, onun iç dünyasını açmasına yardımcı olur. Kuşkucu olun, ancak daima saygılı kalın!

Gelişimsel öyküyü ve hastanın yaşamı boyunca yaşadığı deneyimlerin genel seyrini toplamak için, hasta konuşkan ve geçmişini tartışmaya istekli olduğunda daha açık uçlu sorular sormak faydalıdır. Ancak, bazı hastalar için erken yaşam öyküsüne daha odaklı bir seans veya seansın bir bölümünü ayırmak gerekebilir. Bu durumda terapist, aile geçmişini ve hastanın yaşamındaki her dönemi başlangıçtan itibaren sistematik bir şekilde ele alarak hastanın öyküsünü yapılandırmaya yardımcı olur.

Hastanın öyküsü yalnızca semptomları değil, aynı zamanda yaşamındaki önemli deneyimleri de içermelidir. Yaygın bir hata, hastanın semptomlarına aşırı odaklanarak, seminal/belirleyici yaşam olaylarını ve hastanın güçlü yönlerini göz ardı etmektir. İlgili kişilerarası dinamikler ve kültürel ile sosyal bağlam, formülasyonun ayrılmaz parçalarıdır. Örneğin, içe çekilme, anksiyete ve korku hisleri nedeniyle terapiye başvuran bir hastanın, evliliğinin dağılmakta olması, aynı semptomlara sahip ancak evliliği devam eden bir hastaya kıyasla farklı bir çerçevede ele alınmalıdır. Hastanın ırkı ve kültürel geçmişi nedir ve ailedeki önemli bireylerin kimlikleri nasıl şekillenmiştir? Hastanın ayrımcılık, ırksal travma ve ekonomik fırsatlar konusundaki deneyimleri nasıl olmuştur? Bu faktörler, hastanın psikolojik yapısını ve mevcut sorunlarını anlamada kritik öneme sahiptir.

Bir kişinin sorunlarını anlamak için bağlamı değerlendirirken, nörobiyolojik yatkınlığın da göz önünde bulundurulması gerekir. Bu yatkınlık, genellikle aile öyküsü veya belirli psikiyatrik semptomlar aracılığıyla belirlenir. Çoğu zaman, hastanın semptomları ve aile geçmişine dair kendi anlatımına dayanarak bir değerlendirme yapılır. Ancak, hangi faktörlerin nörobiyolojik kökenli olduğunu ve hangilerinin psikodinamik süreçlerle ilişkili olduğunu ayırt etmek zor olabilir. Bu, hem klinik hem de teorik açıdan önemli ancak karmaşık bir mesele olup, ilerleyen bölümlerde bu konuyu daha ayrıntılı ele alacağız.

PSİKODİNAMİK FORMÜLASYON TASLAĞI [WORKSHEET]

Psikodinamik Formülasyon taslağı (bkz. Şekil 7.1), kapsamlı bir formülasyon için temel veri alanlarını takip etmek ve hastanın yaşamının uzunlamasına seyrine ilişkin bilgileri göz önünde bulundurmak amacıyla kullanılır. Bu çizelge, bilgi toplama sürecini daha somut ve sistematik bir hale getirir. İlk dört ila altı seans boyunca, formülasyonun her bir bileşenine dair gerekli bilgiler bu çizelgeye işlenmelidir. Ancak, bir insanın benzersiz ve karmaşık yaşam öyküsü, yalnızca birkaç kutucuk içine sığdırılamaz ve bazen hasta, geçmişinin önemli bölümlerini henüz dile getirmemiş olabilir. Yine de, gelişimsel sürecin her bir temel yapı taşında önemli meseleleri belirlemek için ön değerlendirme yapılmalıdır. Bu bölümde sunulan çizelge, Peter’in geçmişine dair notlar içermektedir. Ayrıca, hastanın yaşamının her on yıllık dönemine (örn. 20–30 yaş, 30–40 yaş) yönelik ek bir sütun kullanılarak gelişimsel seyrin daha ayrıntılı izlenmesi sağlanmaktadır.

Şekil 7.1 (Psikodinamik Formülasyon)

	0-5 yaş	5 yaş-erinlik	Ergenlik
Önemli yaşam olayları, kültürel ve ırksal bağlam
Temel öznel deneyimler, psikiyatrik semptomlar, cinsiyet ve cinsellik
Nörobiyolojik faktörler, sendromal patoloji
Psikodinamik temalar
Tedaviler ve yanıtlar

ŞEKİL 7.1. Peter İçin Psikodinamik Formülasyon Taslağı

En üst satır, önemli yaşam olaylarına [important life events] ayrılmıştır. Bu, büyük aile değişiklikleri veya kesintileri, travmatik ya da tıbbi olaylar, yeni bir okula başlama veya evden ayrılma gibi hayatı değiştiren gelişimsel olaylar ile mesleki veya ilişkiye dair olayları içerir. Ayrıca, formülasyonda ırk ve kültür de dikkate alınarak, sosyal deneyimlerin değerlendirilmesine yardımcı olması amaçlanmıştır. Bu kategori, bireycilik ve kolektivizm arasındaki farklar, geleneksel kültürel inançlar ve cinsiyet rolleri gibi önemli kültürel değerleri içerebilir. Burada ele alınan faktörler, hastanın yaşamında gerçekten gerçekleşmiş dışsal olayları yansıtır.

Temel öznel deneyimler [key subjective experiences], hastanın sık yaşadığı zihinsel durumları ve öznel deneyimlerini tanımlar ve bunlar genellikle belirgin psikiyatrik semptomlarla bağlantılıdır (örneğin, yoğun anksiyete, depresyon, obsesif düşünceler). Bu kategori, hastanın geçmişte ve şu anda nasıl hissettiğini ve zaman içinde gelişen semptomları içerir. Bu satırda yer alan bilgiler, genel deneyimleri (yalnızlık, korku, huzur) ve daha özel kaygıları (örneğin, fiziksel çekicilikle ilgili endişeler, maddi kaygılar, kariyerle ilgili kafa karışıklığı) içerebilir. Ne kadar fazla bilgi toplanırsa, formülasyon o kadar derinlik kazanır. Ayrıca, bu kategoride hastanın cinsiyet [gender] ve cinsel kimliği [sexual identity] de not edilir. Bu bilgiler, bireyin kendini nasıl tanımladığını ve cinselliğini nasıl deneyimlediğini anlamaya yardımcı olur.

Travmanın psikopatoloji gelişiminde dışsal bir faktör olarak oynadığı rol açık olup, kişilik gelişimi ve içsel psikolojik yaşam üzerindeki derin etkileri iyi belgelenmiştir. Psikodinamik bir formülasyon, travmatik deneyimlerin hastanın kendilik ve ötekilerle olan deneyimlerine, benlik saygısına ve psikopatolojinin gelişimine nasıl etki ettiğini dikkatle kavramsallaştırmalıdır. Bu süreçte, tekil travmatik olaylar, tekrarlayan travmalar ve mikro-travmaların etkileri ayrı ayrı ele alınmalıdır. Önemli yaşam deneyimleri ile tekrarlayan öznel deneyimler ve semptomlar arasındaki ilişkiler, formülasyon çizelgesinde açıkça belirtilmelidir. Travmaya ilişkin soru sormada meraklı ve açık bir tutum sergilemek önemlidir. Ancak, hastanın anılarını yönlendirmekten veya hatırlamaya teşvik etmekten kaçınılmalıdır. Terapist, hastanın kendi deneyimlerini özgürce keşfetmesine olanak tanıyan bir yaklaşım benimsemelidir.

Nörobiyolojik faktörler [neurobiological factor], hastanın psikodinamik olmayan yönlerini kapsar ve duygudurum bozukluklarına yatkınlık (örneğin, majör depresyon, bipolar bozukluk), psikotik bozukluklara eğilim (örneğin, şizofreni, şizotipal özellikler), anksiyete bozukluklarına biyolojik yatkınlık, madde kullanımı, yeme bozuklukları ve dikkat sorunları gibi nörobiyolojik temelli psikiyatrik bozukluklar ile biyolojik olarak belirlenen mizaç ve kişilik özellikleri (örneğin, davranışsal inhibisyon, düşük dürtü kontrolü, yüksek duygusal reaktivite) gibi unsurları içerir. Hastanın klinik sunumunda nörobiyolojik faktörlerin rol oynayıp oynamadığını belirlemek bir çıkarımdır, ancak psikodinamik formülasyon zaten çıkarımsal ve değişime açık bir çalışma dokümanıdır. Terapistler olarak, erken ilişkilerin ve içsel çatışmaların hastaya etkisine dair hipotezler geliştirme gerekliliğini kabul ediyoruz -bu noktada hipotez geliştirme konusunda cesur, ancak kesin yargılar verme konusunda temkinli bir yaklaşım benimsiyoruz. Biyolojik ve çevresel faktörler arasındaki ayrımı anlamaya çalışırken de aynı tutumu sürdürmeli, nörobiyolojik bileşenlere yönelik hipotezler üretmekten çekinmemeliyiz.

Summers (2002), değerlendirme sürecinde aşağıdaki faktörlerin göz önünde bulundurulmasını önermektedir:

1. Mizaç [temperament], kişiliğin doğuştan gelen bir bileşeni olarak, bireyin davranışlarını ve deneyimlerini önemli ölçüde belirler ve çocuğun gelişen kendilik deneyimini ve ötekilerle/başkalarıyla olan deneyimini şekillendirir (Chess & Thomas, 1996; Rutter, 1987). Psikodinamik formülasyon, içsel çatışmalardan ve/veya gelişimsel zorluklardan kaynaklanan unsurlar ile mizaca bağlı olanları ayırt etmeye çalışmalıdır.

2. Çocukluk psikopatolojisinin daha iyi sınıflandırılması ve tanımlanması, çocukluk dönemindeki psikiyatrik bozuklukların gelişim ve yetişkin psikopatolojisi üzerindeki olası etkilerini açıklığa kavuşturmaya yardımcı olmuştur (Biederman et al., 1993). Bu süreç, öğrenme güçlükleri ve diğer nörogelişimsel yatkınlıkların belirlenmesini ve bunların birey üzerindeki ve kişilik dinamikleri üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesini içermelidir (Brown, 2000). Çocukluk döneminde konulan psikiyatrik tanılar psikodinamik formülasyona dahil edilmeli ve bu tanıların hastanın gelişimi üzerindeki etkileri tartışılmalıdır.

3. Eşikaltı hastalıkların [subsyndromal illnes] duygusal gelişim üzerindeki etkisi yeterince araştırılmamıştır (Akiskal, 2001) -örneğin, ilerleyen yıllarda tam teşekküllü bir bozukluğa dönüşen hafif duygudurum sendromları veya klinik olarak belirli bir eşiği aşmayan anksiyete problemleri. Genç yaşlarda deneyimlenen eşikaltı semptomlar, benlik saygısının gelişimi üzerinde derin bir etkiye sahip olabilir ve duygusal gelişimin kritik bileşenleri arasında yer alabilir (Biederman, Hirshfeld-Becker & Rosenbaum, 2001). Bu tür etkiler, ancak yetişkin bir hastanın gelişimi yeniden yapılandırıldığında geriye dönük olarak [retrospectively] belirgin hale gelebilir.

4. Giderek daha etkili ve güçlü farmakolojik tedavilerin ortaya çıkmasıyla birlikte, birçok birey erken gelişimsel dönemlerde ve uzun süre boyunca etkili ilaç tedavisi görmüştür. Bu tür müdahaleler ve bunların hastaların deneyimleri üzerindeki etkileri, hiç şüphesiz onların kendilik algısını da şekillendirmiştir. Bu etkiler artık, hastanın sonraki gelişimini etkileyen önemli çevresel deneyimler olarak ele alınmalı ve psikodinamik formülasyona dahil edilmelidir.

Sendromal patoloji [syndromal pathology], belirgin psikiyatrik semptomların uzunlamasına bir hastalık sürecinin parçası olarak varlığını ifade eder. Hastanın öyküsünde belirgin bir sendrom tanısı veya nörobiyolojik yatkınlık ortaya çıktığında, bu durum mutlaka not edilmelidir. Nörobiyolojik faktörlere ilişkin bilgi toplamanın zor olabileceğinin farkındayız ve hasta her zaman yeterli bilgi sağlayamayabilir. Bazı durumlarda, hastanın öyküsünü daha kapsamlı şekilde değerlendirebilmek için aile üyelerinden bilgi almak faydalı olabilir. Bu nörobiyolojik faktörlerin listelenmesi, bu alanlara dair soru sormayı teşvik etmek amacıyla hazırlanmıştır; ancak, eğer bu faktörler hastanın formülasyonu açısından anlamlı değilse, formülasyonda yer almaları zorunlu değildir.

Bir hastanın formülasyonundaki dinamik olmayan faktörler üzerine düşünmek, kişi [person] ile hastalık [illness] arasındaki kritik ayrımı hatırlatır. Kişi psikodinamik çatışmalara sahipken, hastalık kişinin başına gelen, onu etkileyen ve onun tarafından etkilenen bir durumdur. Bipolar bozukluk, şizofreni, bağımlılık veya obsesif-kompulsif bozukluk gibi psikiyatrik hastalıklar, önemli dinamik olmayan faktörlerdir. Bu hastalıkların her biri için psikososyal stres bir risk faktörü olsa da, bu hastalıkları psikodinamik olarak belirlenmiş, yani kimlik, ilişkiler ve gelişimsel travmaların dinamikleriyle doğrudan nedensel olarak ilişkili bozukluklar olarak anlamayız.

Yıllar boyunca birçok farklı kitleyle temel psikodinamik problemler üzerine tartışırken, bağımlılığın neden ayrı bir temel problem olarak ele alınmadığı sıkça sorulmuştur. Bu anlamlı soru, bağımlılıkla mücadele eden bireylerle psikoterapötik çalışmalar yürüten klinisyenlerin, psikoterapinin bu bireyler için faydalı olduğuna dair klinik gözlemlerinden kaynaklanmaktadır. Ancak, bu sorunun yanıtı, kişi ile hastalık arasındaki ayrımda yatmaktadır. Çoğu klinisyen, psikodinamik yaklaşımı benimseyenler de dahil olmak üzere, bağımlılığın kimlik, duygudurum, işlevsellik ve psikodinamik çatışmalar üzerinde derin etkileri olan bir hastalık [illness] olduğunu kabul etmektedir. Baurer (2021), bağımlılığın kişilik üzerindeki yıkıcı etkilerini ve bağımlılığın sonuçlarının nasıl şekillendiğini etkileyici bir şekilde açıklarken, hastanın iyileşme sürecine girdiğinde psikodinamik terapinin bireyin iyileşmesine nasıl katkıda bulunduğunu da vurgulamaktadır. Bu nedenle, bağımlılığı, hastaların psikodinamik çatışmalarını anlamada ve kavramsallaştırmada son derece önemli bir dinamik olmayan faktör olarak ele alıyor, ancak bağımlılığı bir psikodinamik problem olarak görmüyoruz. Aynı durum bipolar bozukluk için de geçerlidir; burada duygulanım yoğunluğu, bireyin düzenleyici kapasitesini aşarak, bu duygulanımı yönetme çabası nedeniyle psikolojik strese yol açmaktadır. Şizofreni açısından bakıldığında ise, paranoya ve halüsinasyonlar gibi pozitif semptomlar hastanın psikodinamiği üzerinde etkili olmakta ve psikodinamik formülasyonda önemli dinamik olmayan faktörler olarak yer almaktadır.

Psikodinamik temalar başlıklı satır (bkz. Şekil 7.1), klinisyenin gelişmekte olan dinamik çatışma alanlarını not almasına olanak tanır. Bu notlar, problemlerin ve çatışmaların nasıl ortaya çıktığını tanımlamak için yapılan ilk gözlemleri içerir. Kayıp, bağımlılık, rekabet, suçluluk, kadınlar veya erkeklerle çatışma, otorite sorunları, ayrılma, benlik saygısı problemleri, katılık, öfke ve dürtüsellik, bedensel zarar görme korkusu gibi temalar örnek olarak verilebilir. Bu temalar, doğrudan altı temel psikodinamik problemle (depresyon, obsesyonellik, terk edilme korkusu, düşük benlik saygısı, panik anksiyetesi ve travma) birebir örtüşmese de, bu mini-çıkarımlar, hastanız için hangi temel psikodinamik problemin en açıklayıcı olduğunu belirlemenize yardımcı olacaktır. Ayrıca, bu satır, TÇİT [Temel Çatışmalı İlişki Teması] formatını kullanarak tekrarlayan ilişki örüntülerini not etmek için de uygun bir yerdir.

Önceki tedaviler [previous treatment] ve bu tedavilere verilen yanıtlar, çalışma çizelgesinin son satırına not edilir ve bu, hem psikoterapiyi hem de psikofarmakolojiyi kapsar. Tedavi yanıtlarını bu çizelgeye düzenli bir şekilde yerleştirmek, bize tedavinin yaşam döngüsü boyunca gerçekleşen dinamik bir süreç olduğunu hatırlatır. Daha önce hangi tedavi yaklaşımlarının işe yaradığı veya yaramadığı hakkında bilgi edinmek, gelecekteki müdahaleleri şekillendirmek için kritik öneme sahiptir. Ayrıca, aktarım örüntüleri önceki terapi süreçlerinde nasıl ortaya çıktığını göstererek hastanın temel psikodinamik problemlerine dair önemli ipuçları sunabilir.

FORMÜLASYONU YAZMAK

Formülasyon çizelgesine topladığınız ve not ettiğiniz verilerin sentezlenmesi gerekir. Temel psikodinamik problemi ve bunun hastanın yaşamı boyunca nasıl tekrarlandığını açıkça görebilirsiniz ya da bu bağlantılar hala belirsiz olabilir. Verileri bir araya getirerek bütünlüklü bir anlatı oluşturmak, hastanın psikodinamik çatışmalarını anlamak ve tedavi hedeflerini belirlemek için kritik bir adımdır.

İdeal bir formülasyon yaklaşık 750–1.000 kelime uzunluğunda olmalıdır. Açık ve anlaşılır bir şekilde yazılmalı, mümkün olduğunca az teknik terim içermelidir. Belirli örnekler, sunulan noktaları desteklemek ve açıklığa kavuşturmak için kullanılabilir. Formülasyon bir öykü değildir, bu yüzden topladığınız tüm bilgileri ayrıntılı bir şekilde yazma eğilimine direnmelisiniz. İyi bir formülasyon, öyküden daha yüksek bir çıkarım düzeyinde yer alır ve klinik bilgiyi sentezleyerek organize eder. Burada, Perry ve arkadaşları (1987) ile Summers’ın (2002) modeline dayanan dört bölümlü yazılı formülasyon yapısını anlatacağız. Bu model, bazı güncellemeler ve değişiklikler içermektedir ve Tablo 7.1’de özetlenmiştir. Bölümün başında verilen örnek formülasyon da bu formatı takip etmektedir.

Genel Bakış

Bölüm 1 [Part 1], hastanın kimlik bilgilerini özetleyerek başlar; bu, cinsiyetini, hastalığı tetikleyen olayları ve belirgin yatkınlık faktörlerini içerir. Bu bölüm, formülasyonun geri kalanına zemin hazırlar, bu nedenle önemli tarihsel olaylar, kişilerarası ilişkilerin kapsamı ve niteliği, önemli nörobiyolojik faktörlerin bir özeti gibi kritik bilgileri içermelidir. Bölüm 1, formülasyonun açıklamaya çalışacağı davranışların genel bir değerlendirmesiyle sona ermelidir. Bu bölüm, okuyucuya hastanın genel bir profilini sunar ve formülasyonun geri kalanında ele alınacak temel problemi, semptomları, yatkınlıkları, güçlü yönleri ve yaşam olaylarını özetler.

Dinamik Olmayan Faktörler

Bölüm 2, formülasyonla ilgili dinamik olmayan faktörleri ayrıntılı olarak ele alır. Bu bölüm, majör depresyon veya bipolar bozukluk gibi mevcut sendromal tanılarla başlar. Ardından, hastanın ırkı ve kültürü ile ailesindeki ırk ve kültürle ilgili önemli unsurları içeren bir açıklama gelir. Daha sonra, “sistemlerin gözden geçirilmesi” tarzında nörobiyolojik yatkınlığın bir özeti sunulur; bu özet şunları kapsar: ailede psikiyatrik hastalık öyküsü, mizaç, çocukluk psikopatolojisi (sendromal perspektiften), eşikaltı veya Ön belirti/prodromal hastalık öyküsü, psikofarmakolojiye yanıt ve belirlenebilir travmatik deneyimler. Bu faktörler, temel destekleyici kanıtlarla birlikte açıklanmalıdır. Elbette, bu faktörlerin kesinliği değişkenlik gösterebilir; iyi verilerle desteklenen tanılardan çıkarımsal hipotezlere kadar geniş bir yelpazede yer alabilirler. Formülasyon her zaman gelişmeye açık bir çalışma olduğundan ve zamanla gözden geçirilip geliştirileceği umulduğundan, çıkarımlara yer vermek yalnızca mümkün değil, aynı zamanda hastanın kapsamlı bir resmini oluşturmak için gereklidir.

Psikodinamik sentez, Bölüm 3’te sunulmaktadır. Bu bölüm yazılması en zor, ancak en önemli bölümdür. İlk olarak, hastanın altı temel psikodinamik problemden hangisiyle mücadele ettiği belirtilir ve bölümün geri kalanı bu belirlemeyi destekleyip örneklendirir. Bu psikodinamik problemle ilişkili merkezi çatışmalar örneklerle açıklanmalıdır. Üç temel olay seçilerek bu çatışmalarla nasıl bağlantılı olduğu gösterilmelidir: bir çocukluk deneyimi, önemli bir yaşam olayı ve yakın geçmişte yaşanan bir olay. Her üç olayın da hastanın temel problemini ve bu probleme karşı geliştirdiği tipik çözüm yolunu nasıl yansıttığını göstermelisiniz. Bu psikodinamik problemi en iyi açıklayan psikanalitik model -ego psikolojisi, nesne ilişkileri kuramı, kendilik psikolojisi, mentalizasyon veya ilişkisel psikanaliz (bkz. Bölüm 3, Tablo 3.1)-hastanın psikodinamik yapısını tanımlamak için uygun bir dil sağlayacaktır. Hastanın ırkı, kültürü, cinsiyeti ve cinselliğinin bu yaşam olaylarını nasıl etkilediği ve psikodinamik yapıyla nasıl iç içe geçtiği, bu üç örnekten en az biriyle ele alınmalıdır.

Bu bölümde formülasyona dahil edilecek üç çok spesifik olayı seçmek zorluk yaratabilir. Yeni başlayanlar genellikle belirli bir olay yerine hasta hakkında genel bir gözlem yapmayı tercih eder, ancak bu durum formülasyonun yazılmasını daha da zorlaştırır. Olaylar spesifik olduğunda, hastanın duygularını, düşüncelerini ve davranışlarını olayla bağlantılı olarak tanımlamak daha kolay hale gelir ve ardından temel psikodinamikler kullanılarak (1) hastanın neden böyle hissettiğini ve neden bu şekilde tepki verdiğini açıklamak ve (2) hastayı anlamak için anlamlı bir çerçeve olarak temel psikodinamik problemi seçmeyi destekleyen daha fazla kanıt sunmak mümkün olur.

Peter’in terapisti, temel problem olarak depresyonu seçti; çünkü hastanın mevcut ve yoğun şekilde deneyimlediği depresif semptomlar, geçmişte ve günümüzde yaşadığı kayıplarla kurduğu güçlü bağ, belirgin öz-eleştirisi ve ilkel savunma mekanizmalarını oldukça sınırlı kullanımı bu seçimi desteklemektedir.

Ancak, bağlanma ile ilgili kaygıların önemli olduğuna dair yeterli veri bulunmaktadır ve bu nedenle, formülasyonun terk edilme korkusu etrafında yapılandırılması alternatif bir yaklaşım olabilir. Bu durumda, temel çatışma ayrılma ve öfkeye odaklanacaktır; bu çatışmalı duygular, önemli ilişkilerde kendini gösterecek ve kritik yaşam olaylarında ortaya çıkacaktır. Bölüm 6’da tartışıldığı gibi, nesne ilişkileri kuramı, mentalizasyon kuramı ve ilişkisel psikanalitik kuram, terk edilme korkusunu anlamak için en uygun kavramsal çerçeveyi sunmaktadır. Nesne sürekliliği ile ilgili tipik problemler ve bölünmüş kendilik ve nesne temsilleri, bir ebeveynle yaşanan çocukluk deneyimi, kritik bir yaşam olayı ve yakın geçmişteki bir olayla örneklendirilebilir. Bu örnekler, çatışmayı, mentalizasyondaki bozulmayı veya belirli ilişkisel düğümleri daha ayrıntılı bir şekilde açıklamak için tarihsel veriler kullanılarak geliştirilebilir. Peter’in temel problemi terk edilme korkusu olarak ele alındığında, Temel Çatışmalı İlişki Teması (TÇİT), yakınlık arzusu olarak tanımlanır; diğerlerinin yanıtı uzaklaşma, kendisinin yanıtı ise öfkedir.

Formülasyon, hastanın bu acı verici çatışmaları nasıl yönetmeye çalıştığını, ayrıca önemli savunmalarını, arzularını ve özdeşimlerini açıklar. Tekrar eden bir tema veya geçmişin içinden geçen bir “ana fikir [red thread]” gibi, iyi bir formülasyon temel problemleri, bunların hastanın yaşamı boyunca nasıl ifade edildiğini ve hastanın bunlarla nasıl başa çıktığını (örneğin, savunma mekanizmaları aracılığıyla) gösterir. Kişiliğin güçlü yönleri [personality strength], bu problemlere karşı direnç ve denge sağlayarak onların etkisini hafifletir ve bunlar da [kişiliğin güçlü yönleri] burada tanımlanmalıdır.

Gelişim, birçok dinamik olmayan faktör tarafından da yönlendirildiğinden, modern bir psikodinamik formülasyon, hastanın yaşamını anlamada dinamik ve dinamik olmayan faktörleri bütünleştirmeyi amaçlar. Bu nedenle, formülasyonun 3. bölümünde tamamlanması gereken iki ek görev bulunmaktadır.

Öncelikle, hastanın nörobiyolojisinin psikodinamik çatışmaların biçimi ve içeriği üzerindeki etkisini ele almalısınız. Kendilikle ve ötekilerle ilgili deneyimler nasıl yaşantılar tarafından şekilleniyorsa, bireyin nörobiyolojisi tarafından da şekillenir. Örneğin, mizaç olarak aktif ve saldırgan bir çocuk, ayrışma-bireyleşme sürecini, ödipal dönemi, ergenliği ve yetişkinlik yaşam döngüsünü daha sakin bir bireyden farklı şekilde deneyimler. Geç ergenlik döneminde sendromal hastalık geliştiren ve çocukluk dönemine bakıldığında pre-ergenlik yıllarında sendromaltı belirtiler sergilemiş olan bipolar yatkınlığına sahip bir çocuk, duygudurum düzenleme süreçlerinde hafif düzeyde eksiklikler yaşamış olabilir ve bu durum, olgunlaşmayı daha zor hale getirebilir. Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) belirtileri gösteren bir çocuk, kurallara bağlı davranışlarda yaşadığı zorluklar nedeniyle benlik saygısında ciddi yaralanmalar yaşamış olabilir ve bu da bir yeterlilik duygusu geliştirmesini zorlaştırabilir. Çocukluk döneminde obsesif-kompulsif bozukluk belirtileri gösteren bir birey, derin bir güvence ihtiyacıyla birlikte erken bir özerklik ve yalnızlık hissi taşıdığından, ayrılma güçlükleri daha da şiddetlenebilir. Çocukluk deneyimleri gelişim üzerinde özel bir etkiye sahip olsa da, bu nörobiyolojik faktörler şüphesiz tüm sonraki gelişim sürecini etkilemektedir.

İkinci olarak, dinamiklerin nörobiyolojiyi nasıl etkilediğine dair bir hipotez oluşturmalısınız -yani, psikodinamik meseleler sendromal bir hastalığın gelişimine, tekrarlamasına, sürdürülmesine veya çözülmesine nasıl katkıda bulunmuştur? Bu bağlamda tipik örnekler arasında, üç kuşak boyunca panik bozukluk öyküsü bulunan bir hastada, iş ortamında saldırganlıkla ilgili çatışmaların tetiklenmesiyle panik atakların ve panik bozukluğunun ortaya çıkması veya erken ayrılık ve kayıp öyküsü olan bir hastada artan evlilik gerilimlerinin majör depresyonun tekrarlamasına yol açması yer alır.

Dinamikler ve nörobiyoloji arasındaki ilişkiye dair hipotezler, formülasyonun diğer unsurlarına kıyasla genellikle daha spekülatiftir. Bazıları bunun yapılamayacağını düşünse de, biz bu zorluğun farkında olmakla birlikte, formülasyon geliştirmenin, sınırlı verileri kullanarak kapsayıcı bir açıklama oluşturma süreci olduğuna inanıyoruz -bu yalnızca bu alana özgü değil, formülasyonun tüm bölümleri için geçerlidir. Formülasyon, sürekli olarak gözden geçirilen, değiştirilen ve doğruluğu artırılan bir süreçtir. Eğer nörobiyoloji ve dinamikler arasındaki ilişkiye dair açık bir hipotez oluşturmazsanız, siz (ve hasta) bu ilişkiye dair varsayımlarda bulunursunuz ve bu varsayımlar açıkça tartışılmadan ve değerlendirilmeden kalır. Sonuç olarak, yanılma hakkınız var!

Özetle, Bölüm 3, temel psikodinamik problemi, hastanın spesifik çatışmalarını ve savunmalarını, bu fikirleri destekleyen ve açıklayan en az üç kısa vaka örneğini (çocukluk, önemli bir yaşam olayı, yakın geçmiş) ve dinamik olmayan faktörlerin hastanın dinamiklerini, dinamiklerin ise dinamik olmayan faktörleri nasıl etkilediğine dair değerlendirmeleri ortaya koyar.

Terapötik Duruma Yanıt

Bölüm 4, hastanın terapötik duruma nasıl yanıt vereceğini öngörmeye odaklanır ve bunu Bölüm 3’ün sentezine dayanarak yapar. Bu bölüm, hastanın tedavi sürecini nasıl deneyimleyebileceğini ve olası aktarım örüntülerini ele alır. Ayrıca, hastanın tedavi boyunca özellikle dayanacağı güçlü yönler hakkında hipotez geliştirmek, değişim stratejisini planlamada yardımcı olacaktır. Savunma tarzı ve aktarım modeli, kaçınılmaz olarak hastanın ilaç tedavisine karşı tutumunu da etkileyeceğinden, formülasyon hastanın psikofarmakolojiye vereceği olası tepkileri ve gelişmekte olan tedavi ilişkisini de öngörmelidir.

Prognoz, terapinin aşamaları hakkında tahminleri içermelidir. Örneğin, daha önceki psikofarmakolojik ve psikoterapötik tedavilere direnç göstermiş depresyonu olan bir hastanın tedavisi, psikofarmakolojik denemelerin uzun süreceği bir başlangıç aşamasını içerebilir ve bu süreçte tedaviye direnç göstermesine katkıda bulunan psikolojik faktörlere de dikkat edilmelidir. Bu ilk aşamada, hasta zaman zaman terapiste yakınlık hissedebilir ve terapist tarafından bakım aldığı duygusunu yaşayabilir; bu tepki, psikofarmakolojik yanıtta iyileşmeyi sağlayabilir. Tedavinin bir sonraki aşaması, daha yoğun bir psikoterapötik çalışma içerebilir ve hasta bu aşamada daha çatışmalı bir aktarım tepkisi geliştirebilir. Ancak, psikofarmakolojinin depresif semptomları hafifletmesi sayesinde, hasta bu aşamada daha etkili bir şekilde çalışabilir.

SORUNLAR VE GÜÇLÜKLER

Başlangıçtaki formülasyon genellikle belirsizlikler içerir -bu, dört ila altı seans sonunda oluşan genel bir çerçevedir. Bu aşamada tam olarak anlaşılamayan birçok şey olsa da, yararlı bir formülasyon, verileri düzenlemek için net bir yaklaşım benimser. Bu sayede terapist, belirsizlik alanlarına odaklanabilir ve başlangıçtaki formülasyonun doğrulanıp doğrulanmadığını anlamak için dikkatle dinleyebilir. Formülasyon, hasta ile aktif bir tartışma zemini oluşturmalıdır; eğer bu gerçekleşmiyorsa, sorgulayıcı ve işbirlikçi bir yaklaşımla yeniden ele alınmalıdır. Formülasyonu, anlamaya yönelik kişisel bir test olarak değil, sürekli gözden geçirilmesi, tartışılması ve gerektiğinde değiştirilmesi gereken bir çalışma olarak görmek gerekir.

Tek bir temel probleme [core problem] odaklanmak önemlidir, ancak bunun yanında başka önemli sorunlar olabileceğini veya tedavi sürecinde daha merkezi hale gelebilecek yeni meselelerin ortaya çıkabileceğini kabul etmek gerekir. Formülasyonun amacı, terapist olarak hastaya yaklaşımınızı yönlendirmektir. Eğer iki veya üç eşit derecede önemli problem arasında ayrım yapamazsanız, hastanın kendisini anlamaya başlamasına nasıl yardımcı olabilir ve hangi konulara odaklanacağınızı nasıl belirleyebilirsiniz? Çoğu hasta, özellikle tedavinin erken aşamalarında, aynı anda iki veya üç farklı problem üzerinde çalışamaz. Bazen terapist, farklı bir temel problemin terapi sürecini daha verimli hale getirebileceğini fark eder ve bu durum, terapötik ilişkinin derinleşmesine ve yeni, taze materyallerin ortaya çıkmasına yol açabilir (Summers, Xuan & Tavakoli, 2013).

Bir formülasyon yazmak, hem sizi hem de nihayetinde hastayı, gelişim, psikopatoloji, sosyal belirleyiciler, nörobiyoloji ve bunların nasıl bir araya geldiği konusundaki mevcut bilginin sınırlarıyla yüzleşmeye zorlar. Ayrıca, üzerinde çalıştığımız belirli bir hasta hakkında neyi bilmediğimizi veya bilemeyeceğimizi de açıkça ortaya koyar. Hastanın çocukluğunun gerçekte nasıl olduğunu veya temel çatışmaların en basit şekilde nasıl ifade edileceğini kesin olarak bilmek mümkün değildir. Hem hasta hem de terapist, tedavi sürecinin başında belirli fikirlere sahip olsa da, bu fikirler zamanla kaçınılmaz olarak değişecektir.

Peter’in formülasyonunu yazarken, hastanın sosyal anksiyetesinin ve ailesinde depresyon ve psikoz öyküsünün etkileri üzerine spekülasyon yaptık. Bu faktörler, duygusal ifadeye ket vuran ve resmiyetin ön planda olduğu aile kültürüyle nasıl etkileşime girdi? Çoğu zaman, mizaç veya kişilik genetiğinin bir hastalığın gelişimine ne kadar katkıda bulunduğunu ve hastanın olumsuz çevresel deneyimlerinin etkisinin ne kadar büyük olduğunu kesin olarak belirleyemeyiz. Bu tür bir anlayış, popülasyon çalışmalarıyla alanımızda gelişmeye devam etse de, belirli bir vaka için bu sorulara nadiren kesin yanıt verebiliriz. Yine de, formülasyon bu konuda bir tahminde bulunmayı gerektirir. Elbette, sınırlı bilgiye sahip olmak, meraklı bir dinamik terapistin erken ilişkiler ve gelişimsel deneyimler hakkında hipotez geliştirmesini hiçbir zaman engellememiştir, dolayısıyla biyoloji, toplum ve psikodinamikler arasındaki ilişki hakkında spekülasyon yapmamızı da engellememelidir. Bu bağlantıyı kavramsallaştırmak terapist için önemli olduğu kadar, bazı hastalar da bu bağlantıları anlamak ister. Modern benlik anlatıları, bireyin kendine özgü nörobiyolojik özelliklerine dair bir izlenimi de içerir ve özellikle duygusal sorunlarla mücadele eden birçok hasta genetik yatkınlıklarını düşünmektedir. Benzer şekilde, ayrımcılık, baskı, ırkçılık ve travmanın etkilerine dair farkındalık da, kişinin kendini anlamasının önemli bir parçasıdır.

Peter, beş yıl süren yoğun psikoterapi ve ilaç tedavisinin ardından çok daha huzurlu ve dengeli hissederek tedavisini tamamladı. Kayıplara ve depresyona karşı hâlâ hassasiyet gösterse de, bunları çok daha iyi yönetiyordu. Kadınlar tarafından bunaltılmaya karşı duyarlılığını, güçlü erkeklerle bağ kurma arzusunu ve öfkesini suçluluk ve kendini sabote edici bir şekilde ifade etme eğilimini anladı. Bu duygular üzerinde terapistle kurduğu aktarım ilişkisi içinde çalıştı ve giderek daha sağlıklı, olumlu, yakın ilişkiler geliştirdi. Flört ediyordu ve kadınlarla tatmin edici, yakın ilişkiler kurmuştu. Başlangıçtaki formülasyonda belirlenen temel temalar gerçekten önemli ve anlamlı çıktı. Ancak, erteleme davranışı ve ilgi alanları ile yeteneklerine dair belirsizlik, tedavinin erken döneminde net bir şekilde görülmüyordu. Bunlar, onun yoğun depresif semptomları ve hayatta kalma çabası tarafından gölgelenmişti. Daha sonra, bu sorunlar tedavinin odak noktalarından biri haline geldi. Peter sonunda rekabetçi bir lisansüstü programına başvurup kabul alarak kariyerine adım attı ve terapiden, geleceğe dair açık ve heyecanlı hissederek ayrıldı.

Bu bölümü, vaka açıklamasına dair bir uyarı notuyla bitiriyoruz. Hastanın, burada tanımladığımız tedavi süreci nedeniyle değiştiğini hipotez olarak öne sürüyoruz, ancak terapötik alçakgönüllülüğümüz bize bunun kesin olmadığını hatırlatıyor. Psikoterapi, tıpkı hayat gibi, kontrollü bir deney değildir. Seçimler yapar, eylemlerde bulunur, öğrenir ve değişiriz; ancak terapinin olmadığı bir senaryoda ne olacağını asla bilemeyiz.

ÖZET

Psikodinamik formülasyon, hastanın temel psikodinamik problemiyle başlayan ve semptomları, kilit çocukluk deneyimleri, önemli yaşam olayları ve mevcut yaşam sorunları arasındaki bağlantıları gösteren özlü bir kavramsallaştırmadır. Kapsamlı bir formülasyon, hastanın yaşam sürecini anlamada psikodinamik ve dinamik olmayan faktörleri bir araya getirir. Formülasyon, terapistin tedavi sürecinin nasıl gelişeceğini öngörmesine yardımcı olur; bu süreçte değişim fırsatlarını, engelleri ve dirençleri, ayrıca terapötik ilişkide ortaya çıkabilecek temaları içerir