Değerlendirme Görüşmesi (7. Bölüm)

Görmek için gözü ve duymak için kulağı olan herkes, hiçbir insanın bir sırrı saklayamayacağına kendini ikna edebilir. Dudakları sessiz kalsa da, parmak uçlarıyla gevezelik eder…

(Freud, 1905a, s. 76).

Psikanalitik değerlendirme görüşmesi [psychoanalytic assessment interview], yalnızca hem hasta [patient] hem de analist [analyst] için kritik bir seçim anını temsil ettiği için değil, aynı zamanda ilk karşılaşmanın içindeki uyumlar ve uyumsuzluklarda, yanlış başlangıçlarda ve ortaya çıkan temalarda, tedavi süreci boyunca yaşanacakların büyük ölçüde bir mikrokozmosu bulunduğu için de önemlidir.

“Değerlendirme [assessment]” kelimesi, Latince assidere, yanında oturmak [birinin yanında oturmak, bir şeye bitişik oturmak] fiilinden türemiştir; ancak aynı zamanda yasal duruşmaları ve vergilerin değerlendirilmesini çağrıştıran anlamlar da taşır; bu bağlamda bireyin varlıkları göz önünde bulundurulur ve tartıya konur. Dolayısıyla değerlendirme görüşmesinde iki temel unsur bulunur: Analistin, hastanın sıkıntısını empatik bir şekilde kavrama çabası ve hastanın güçlü ve zayıf yönlerini özetlemeye yönelik daha mesafeli bir yaklaşım. Analistler bu kişinin “analize uygunluğu”nu kendilerine sorarken, hasta da bu tedaviye yatırım yapmanın kendisine nasıl bir fayda sağlayabileceğini anlamaya çalışacaktır.

“Analize uygun [analysable]” terimi “anlaşılabilir [understandable]” ya da “tedavi edilebilir [treatable]” anlamına gelebilir; oysa bu iki kavram aynı şeyi ifade etmez (Tyson & Sandler, 1971). Pek çok hasta için değerlendirme görüşmesi, psikanaliz bu kişi için en uygun tedavi biçimi olmasa bile, yaşadıkları güçlüklerin netleşmesine ve aydınlanmasına yardımcı olabilir. Görüşmenin amacı, hem hasta hem de analistin, nasıl ilerleyeceklerine karar verebilmelerini sağlayacak yeterlilikte, ilgili bilgi sağlamak ve terapötik çalışmaya dair örnek bir deneyim sunmaktır. Hasta, analiz sürecinin nasıl bir şey olabileceğine dair bir fikir edinir. Hastayı kabul edip etmeyecekleri belli olmayan analistler, duygusal olarak anlamlı bir terapötik karşılaşmanın yaşanabilmesi için yeterince sürece katılmalı, ancak bulgularının başka analistlere ya da terapistlere de genellenebilir olması için yeterince nesnel kalmalıdır.

Bu ikili işlev -nesnel ve öznel; analistin hastaya, hastanın ise analiste bakışı- psikanalitik değerlendirme literatürüne de yansımıştır. Bazı yazarlar kendilerini açık biçimde tıbbî bir dilin içine yerleştirir: terapinin “endikasyon” ve “kontrendikasyonlarını” listelemek (Malan, 1979), “analize uygunluk” özelliklerini tanımlamak (Coltart, 1986), tanı ve prognoz kriterlerini belirlemek (Kernberg, 1982) ve hastanın kişilik organizasyonunun gelişimsel düzeyini değerlendirmek gibi.

Psikanalize ya da aslında herhangi bir psikoterapiye yanıtı öngören, tedavi öncesi özelliklere dair deneysel bilgi sınırlıdır (Orlinsky, Grawe ve Parks, 1994). Sağduyuya ve klinik deneyime dayanarak, psikanalizle iyi bir terapötik ilişki kurulabileceğine dair olumlu işaretler ararken, klinisyenler bazı temel temaların altını çizerler. Bu bölüm boyunca bu ana temaları inceleyeceğiz:

1. Motivasyon [Motivation]. Başvuran kişi başarılı bir tedavi için gereken zamanı, parayı (eğer özel muayenehanene [private practice] ise) ve duygusal enerjiyi ne ölçüde feda etmeye istekli ve hazırdır?

2. Psikolojik zihinlilik [psychological mindedness] -kendi zihni de dahil olmak üzere, zihnin nasıl çalıştığına karşı bir merak ve kendini gözlemleyebilme kapasitesi.

3. Ego gücü [ego strength] ve yapıcı ilişkiler kurabilme yetisi ile psikanalitik terapinin içerdiği acı verici farkındalıklar ve regresyonlar karşısında dayanıklılık gösterebilme ve bu süreçten fayda sağlayabilme kapasitesi.

4. Değerlendirme görüşmesinin kişilerarası yönlerine hastanın verdiği tepkiler, -özellikle de “deneme yorumları”na [trial interpretations] (Hinshelwood, 1991).

5. Analistin karşıaktarım tepkileri [countertransference reactions] (Carvalho, 2016): Bu tepkiler olumlu, olumsuz ya da nötr olabilir; ancak her durumda hastanın gelişimsel öyküsü ışığında değerlendirilmelidir.

Analist daha sonra bu unsurları bir formülasyonda bir araya getirecektir; bu formülasyon, hastanın mevcut ve geçmiş yaşam durumunun temel temalarını, özellikle de görüşme sırasında aktarım [transference] ve karşı aktarım [countertransference] biçiminde ortaya çıkanları, özetler.

Psikolojik tabloların giderek artan karmaşıklığı göz önünde bulundurulduğunda, çağdaş psikanaliz, yarı-tıbbi ve katı bir “endikasyonlar” setinden, “uygunluk [suitability]” (Tyson & Sandler, 1971) kavramına ve bunun gerektirdiği psikanalitik teknik uyarlamalarına (Kernberg, 1984) yönelmiştir. Bu yaklaşım, hastanın psikanalitik tedaviye “uymak [fit]” gerektiği fikrinden ziyade, psikanalitik tedavinin hastaya nasıl uyarlanabileceğine karar verme sorumluluğunu değerlendiriciye yükler. Nitekim borderline kişilik, ilk olarak standart psikanalitik teknikle yanıt vermeyen bir hasta grubunun bağlamında tanımlanmıştır (Stern, 1938). Bu bozukluğa özgü sorunlar dikkate alınarak bazı uyarlamalar geliştirilmiş ve bu uyarlamalar, günümüzde aktarım odaklı psikoterapi [transference-focused psychotherapy] olarak el kitaplarına geçirilmiştir (Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2002).

Psikoz, genellikle psikanalitik müdahale için bir kontrendikasyon olarak kabul edilir; çünkü olumlu etkilere dair kanıtların yokluğu söz konusudur (Gunderson, 1984; Gunderson, Carpenter ve Strauss, 1975). Ancak bazı psikotik hastalar, uygun bir analistle psikanalitik bir şekilde çalışabilirler (Jackson & Williams, 1994; Lucas, 2009; Rosenfeld, 1952) (ayrıca bkz. Bölüm 10) ve psikanalitik bakışla şekillendirilmiş müdahaleler, psikotik semptomları olan kişilere, ihtiyaçlara uyarlanmış bir yaklaşımla toplum temelli tedavi uygulandığında fayda sağlayabilir (Martindale, 2017).

Değerlendirme görüşmesini yürütmek

Yukarıdaki değerlendirmeler ışığında analist, görüşmeye potansiyel olarak birbiriyle çelişen iki amaçla yaklaşır: ilgili olgusal bilgileri toplamak ve aynı zamanda bilinçdışı malzemenin ortaya çıkabileceği bir atmosfer yaratmak. Doğrudan sorgulama tamamen dışlanırsa önemli veriler kaybolabilir; ancak bu sorgulama biçimi görüşmenin çoğunu domine ederse, analistin eline sadece sorularına verilmiş detaylandırılmamış yanıtlar geçebilir. Pek çok psikanalitik enstitü ve psikoterapi birimi bu sorunun üstesinden gelmek için hastaya görüşme öncesinde doldurulup geri gönderilmesi istenen ayrıntılı bir anket yollar. Bu anket tartışma için yararlı bir temel oluşturabilir, ancak hastalar mahrem ayrıntıların bu kadar kişisel olmayan bir biçimde talep edilmesini ürkütücü bulabilir. Ayrıca bu yöntem, görüşmecinin hastanın kendi hikâyesini nasıl anlattığını duymasını engelleme gibi bir dezavantaja da sahiptir -hastanın hangi noktaya vurgu yaptığı, olayları ve ilişkileri anlatırken kullandığı ses tonu, önemli atlamalar, genel anlatı biçimi (Holmes, 2020; Talia, Muzi, Lingiardi ve Taubner, 2020)- tüm bunlar psikodinamik bilgi açısından hayati kaynaklardır.

Freud, psikanalitik tedaviyi satranç oyununa benzetmeyi severdi; burada neredeyse sonsuz sayıda olası hamle vardır, ancak oyunun evreleri, açılış stratejileri [opening strategies], orta oyun [middle game] ve oyun sonu [end game] şeklinde, yararlı biçimde ayrılabilir. Benzer şekilde, değerlendirme görüşmesinin açılışında analist muhtemelen her hastayla oldukça standart bir şekilde ilerleyecektir; orta oyun, yorum denemelerini ve bunların duygulanımsal etkilerinin gözlemlenmesini içerecektir; görüşmenin sonunda ise, tüm izlenimlerin bir araya getirilmesi ve tedaviye dair bir karara varılması söz konusu olur.

Giriş ve ön hazırlıklar

Bilinçdışı bakış açısından, psikanaliz analist ve hastanın karşılaştığı anda ya da hatta çok daha öncesinde başlar (Thomä & Kächele, 1987).

Her görüşmeci, kendine özgü bir tarz ve başlangıç hamleleri setine sahip olacaktır. Bunlar, her bir hastanın analitik görüşmenin ruhuna girmesine yardımcı olacak şekilde uyarlanır. Bizim görüşümüze göre, yeni bir hastayı karşılarken, kişinin adını açıkça söyleyerek kendini tanıtması dâhil olmak üzere, “divan dışı [off the couch]” sıradan profesyonel bir nezaketle davranması önemlidir. Bu yaklaşım, hastanın kaygıdan kaynaklı olarak bekleme alanı ile görüşme odası arasındaki yolculukta söylediği, görünüşte önemsiz (ancak çoğu zaman anlamlı) ifadelere geleneksel biçimde karşılık vermeyi de kapsar; terapist bu ifadeleri fark etmeli ve uygun görürse görüşme sırasında bunlara geri dönmelidir (Coltart, 1993).

Diğer yandan bazı yazarlar, değerlendiricinin her zaman mümkün olduğunca nötr ve sessiz kalması gerektiğini savunur; bu sayede hastanın maksimum düzeyde kaygılanması sağlanarak, daha dostane bir “hastaya karşı tutum: bir doktorun veya sağlık çalışanının hasta ile kurduğu iletişim biçimi, üslubu, tutumu [bedside manner]” atmosferinde fark edilmeyecek olası ruhsal bozulma alanlarına erişim sağlanabileceği düşünülür (Milton, 1997). Bu yaklaşımın etkinliği, hastanın psikolojik bozulma düzeyine bağlıdır. Borderline işlevsellikteki bir hasta, nötr bir yüz ifadesi karşısında o kadar kaygılanabilir ki, bu yapay ultra-nötrlük, hızlı bir şekilde bir destabilizasyona yol açabilir ve değerlendirme süreci yıpratıcı ya da imkânsız hale gelebilir. Genel olarak, ilk görüşmenin başında daha kolaylaştırıcı bir yaklaşım benimsemek ve yalnızca yavaş yavaş daha hale [reticent] hâle gelmek daha güvenlidir. Bazı analitik değerlendirme görüşmeleri birden fazla oturum sürer; bu bağlamda, riskli sayılabilecek bu yaklaşım, bazen ikinci görüşmede bilinçdışı malzemeye odaklanmayı uyarmak ve hastaya tedavinin nasıl olabileceğine dair bir fikir vermek amacıyla faydalı olabilir.

Açış hamleleri

Menninger (1958), bir kişinin yardım almak üzere terapiye gelmesinin örtük biçimde bir soru sormak anlamına geldiğini ve bu kişinin muhtemelen oldukça yoğun bir anksiyete içinde olduğunu öne sürer. Bu nedenle, ilk seansa başlamanın analistin sorumluluğunda olduğunu savunur. İnisiyatif [initiative], analiz süreci gerçek anlamda başladığında yeniden hastaya devredilecektir. Genel olarak, analist değerlendirme görüşmesinde, sonraki tedavi oturumlarına kıyasla çok daha aktif ve cesaretlendirici olmalıdır; ancak burada da hâlâ dikkatli bir denge gözetilmelidir: Hastanın içini dökmesini kolaylaştıracak ölçüde sıcaklık gösterilmeli, fakat aktarımı güçlendiren gerekli belirsizlik de bütünüyle yitirilmemelidir.

Yararlı bir açılış sorusu, hastanın seansa gelirken ya da alınmayı beklerken ne düşündüğünü sormak olabilir. Bu soru, daha en başından itibaren analistin hastanın iç dünyasıyla ilgilendiğini gösterir ve hastaya, kaygılarını kabul edici bir atmosfer içinde ifade etme fırsatı sunar. Bundan sonrası içinse kesin kurallar yoktur; analist, tüm önemli alanları kapsayan ama bu alanların hangi sırayla ele alınacağını önceden belirlemeyen “esnek bir görüşme tekniği”ne [elastic interview technique] (Balint & Balint, 1971) ihtiyaç duyar.

Sunulan sorun ve onun öncülleri

Sunulan sorunun [problem] ve onun öncüllerinin [antecedent] net bir şekilde anlaşılması, özellikle hastanın neden tam da şu anda yardım aradığı sorusunun açıklığa kavuşturulması, büyük önem taşır (Malan, 1979). Hasta geçmişine -örneğin çocukluk travmalarına- geçmek için ne kadar istekli olursa olsun, görüşmenin bu kısmı asla atlanmamalıdır. Aşağıda da göreceğimiz gibi, sunulan sorunun dinamik olarak anlaşılması, psikodinamik formülasyonun üç ayağından biridir. “Doktorunuzdan sizinle ilgili biraz bilgi aldım ama en iyisi, sizi buraya yardım aramaya getiren şeyin ne olduğunu kendi kelimelerinizle anlatmanız olurdu,” gibi bir ifade görüşmenin başlamasını sağlar. Sorun uzun süredir devam ediyorsa -ki bu durum sık görülür- o zaman temel sorunun şu şekilde netleştirilmesi gerekir: “Neden şimdi?” Örneğin, bir kocanın terapiye gelme nedeni karısının “Yardım almazsan seni terk ederim” şeklindeki bir ültimatomuysa, bu durum mutlaka ortaya çıkmalıdır; çünkü ancak bu şekilde hastanın değişime yönelik motivasyonu yeterince değerlendirilebilir.

Görüşme planı

Analist, görüşmenin sonunda hastanın mevcut yaşam koşullarının ana hatlarını, aile geçmişini, psiko-seksüel geçmiş dâhil olmak üzere ayrıntılı gelişimsel öyküsünü, erken anılarını, önemli kayıp ve travma öyküsünü (cinsel istismar hakkında özel sorular dâhil), rüya yaşamını, ilgi ve yetenek alanlarını, değerlerini, stres ve destek kaynaklarını kapsayan temel bilgileri edinmiş olmak ister. Psikiyatrik yönler de -hastane yatış geçmişi, psikotrop ilaç kullanımı, intihar girişimleri, madde kullanımı ve depresif, obsesyonel ve psikotik fenomenler gibi “mental durum” özellikleri dâhil- ya tıp eğitimi almış psikoterapistler tarafından görüşmede ya da, analist tıbbi ya da psikiyatrik yeterliliğe sahip değilse, yönlendiren kişi tarafından ele alınmalıdır. Bu kadar kapsamlı bir listeyi serbest akan ilk görüşmede tamamlamak her zaman mümkün olmayabilir. Winnicott (1965), psikanalizi “uzatılmış bir öykü alma biçimi [extended form of historytaking]” olarak tanımlamış ve çok sayıda ayrıntının tedavi başladıktan sonra ortaya çıkacağını belirtmiştir. Görüşmeyi yapan kişi, hastanın psikiyatrik durumuna dair uygunluk konusunda emin olamıyorsa, ikinci bir değerlendirme görüşmesi gerekebilir. Göreceğimiz üzere, kapsamlı bir değerlendirme uzun vadede fayda sağlar ve ileride yaşanabilecek güçlüklerin önüne geçebilir.

Görüşmenin psikodinamik bir “sondaj” olarak işlevi

Değerlendirme görüşmesinin temel amaçlarından biri, hastanın bilinçdışını harekete geçirecek bir uyarıcı olarak işlev görmesidir. Terapi ortamı ile analistin kişiliği ve tarzı, başlı başına anksiyeteyi tetikler; bu da, doğru düzeyde destek ve mesafe ile ele alındığında, bilinçdışı tepkileri ortaya çıkarabilir. Görüşmeyi yapan kişi, hastanın fantezi dünyasına ulaşmak için doğrudan sorular sorabilir: en erken anıları, uykuya dalarken aklından geçenler, gündüz düşleri ve gizli arzuları (“Gerçekten ne olmasını isterdiniz?” gibi) ve elbette gerçek rüyaları (“Uykudayken olanlarla ilgili ne düşünüyorsunuz? [What do you think about while you are asleep?]” gibi). Amaç, en derin korkuların ve fantezilerin araştırılabileceği bir atmosfer yaratmak ve analistin “çağrışımsal özgürlük [associative freedom]” sağlamaya yönelik çabalarına hastanın verdiği tepkileri değerlendirmektir (Spence, Dahl & Jones, 1993).

Terapötik müdahaleler: “deneme yorumu “

Dikkatli dinleme her türlü psikoterapötik karşılaşmanın anahtarı olmakla birlikte, analist tamamen sessiz ya da pasif değildir. Müdahaleleri genellikle açık uçlu sorularla başlar (“Bana ailenizden biraz bahseder misiniz?”) ve ardından açıklamalarla devam eder (“Anne babanızın siz 11 yaşındayken ayrıldığını neredeyse gelişigüzel bir şekilde söylediniz; o zaman neler hissettiğinizi anlatabilir misiniz?”). Görüşmeyi yapan kişi, her zaman belirsiz ve genelleyici ifadeler yerine canlı, ayrıntılı anlatımları araştırır (örn., hasta: “Annem sıradan bir anneydi”; analist: “Bu sizin için nasıl bir şeydi, daha net bir resim çizebilmemiz için birkaç örnek verebilir misiniz?”) ve bu tür belirsizliğin muhtemel savunmacı yönlerine dikkat eder.

Bir noktada analist, hastanın analitik potansiyelini uygun ağırlıkta bir zorlama [challenge], yüzleştirme [confrontation] ve/veya deneme yorumu [trial interpretation] aracılığıyla yoklamak isteyecektir. Bu müdahaleler, hastadan kendisi hakkında farklı bir şekilde düşünmesini istemek amacıyla sunulan psikanalitik bir hipoteze dayalı bir müdahale kümesidir. Bu tür müdahalelerin tonu ve zamanlaması çok önemlidir ve ancak makul bir terapötik ittifak kurulduktan sonra denenmelidir. Erken yapılırsa, yüzeyde kalır ve etki yaratmaz; incelikten yoksun biçimde sunulursa savunmacı bir tepkiyi tetikler ve terapötik bağı zayıflatır; içerik açısından fazlasıyla entelektüelse duygusal bir tepki uyandıramaz. Etkili olmaları için, oldukça kısa ve sade olmaları gerekir:

• “Bugünkü randevunuza geç gelmiş olmanızın, gelmek konusunda karışık duygulara sahip olmanızla ilgili olabileceğini düşünüyor musunuz?”(yüzleştirme)
• “Belki de şu an yaşadığınız depresyonla, kızınızın şu anda sizin ebeveynlerinizin ayrıldığı zamandaki yaşta olması arasında bir bağlantı vardır?”
• “Acaba depresyonunuzun arkasında, annenizin aniden bir bebek dünyaya getirdiğinde hissettiğiniz öfkeye benzer bir öfke olabilir mi? O zaman artık onun sevgisinin tek nesnesi olmaktan çıkmıştınız.” (yorumlama)
• “Belki de beni üvey babanız gibi, biraz mesafeli ve umursamaz, sizi sürekli eleştiren biri olarak görüyorsunuzdur.” (aktarım yorumu [transference interpretation])

Bu müdahalelerin, hastanın itiraz etmesine, değiştirmesine, genişletmesine ya da onları daha derin bir anlatım için sıçrama tahtası olarak kullanmasına imkân tanıyacak ölçüde ihtiyatlı bir üslupla sunulmasının en etkili yaklaşım olduğunu unutmayın -Malan (1979) bu süreci “sıçrayarak ilerleme [leapfrogging]” olarak adlandırır.

Seçenekler, karar, sözleşme

Görüşmenin orta evresine ve özellikle de müdahalelere verilen yanıtlara dayanarak, analist iyi sonuçlarla pozitif ilişki içinde olan üç temel “süreç [process]” özelliğini arayacaktır: iyi bir ilişki veya çalışma ittifakı kurabilme yetisi, yorumlarla çalışabilme kapasitesi ve seans sırasında duygusal olarak tepki verebilme yetisi -yani korku, üzüntü ya da öfke gibi duyguların yüzeye çıkmasına izin verebilme.

Görüşmenin sonunda analist, üzerinde durulan alanları özetleyecek ve hastayla birlikte bu görüşmeyi değerlendirerek bir sonuca varmaya çalışacaktır: “Seansın sonuna yaklaşıyoruz, sanırım buradan sonra ne yapacağımıza karar vermek için birkaç dakikamızı ayırmalıyız”, “Bu şekilde çalışmanın size yardımcı olabileceğini düşünüyor musunuz?”, “Bu, beklediğiniz türden bir şey miydi?” Psikanalizin mevcut tek psikoterapi biçimi olduğu dönemlerde karar oldukça basitti -tedavi edilecek mi, edilmeyecek mi? Günümüzde ise psikanaliz, birçok terapi seçeneğinden yalnızca biridir ve değerlendirilenlerin yalnızca küçük bir yüzdesi haftada beş seanslık tam psikanalize yönlendirilir. 1980’lerde Birleşik Krallık’ta değerlendirme görüşmelerinin duayeni olarak kabul edilen Coltart (1987), kendisine başvuranların yalnızca %5’inin tam psikanalizi tercih ettiğini bildirmiştir. Günümüzde çoğu analist, hastayı mevcut terapi olanakları hakkında bilgilendirmenin, bu seçeneklerin avantaj ve dezavantajlarını birlikte tartışmanın iyi bir uygulama olduğuna inanır. Analist, ardından, hastanın kişisel ve maddi kaynakları ile gerçekçi olarak neyin mümkün olduğu göz önünde bulundurularak, mevcut durumda en iyi yatırımın ne olacağına dair görüşünü açıkça ifade etmelidir. Eğer değerlendirmeyi yapan analist hastayı kendisi almayı planlıyorsa, bu noktada ücretler, haftada kaç kez görüşüleceği, analizin muhtemel süresi, tatil düzenlemeleri gibi pratik konular da mutlaka ele alınmalıdır.

Genel olarak, bir değerlendirme görüşmesini takiben bir düşünme süreci yaşanması hiç de kötü bir şey değildir: her iki taraf da hemen karar vermemekte hemfikir olabilir. Hasta, karar üzerinde düşünmek ve bunu ailesiyle tartışmak isteyebilir; analist ve hasta, daha uzun bir değerlendirme süreci ya da bir “terapi denemesi [trial of therapy]” (Peterson, 2012) için tekrar görüşmeleri gerektiği sonucuna varabilirler; ya da değerlendirici, eğer hastayı kendisi alamayacaksa, uygun boşlukları meslektaşlarıyla görüşmek durumunda kalabilir.

Psikodinamik formülasyon

Görüşme ilerledikçe ya da analist hasta hakkında daha önceden bir şeyler biliyorsa, hastanın zorluklarının doğasına dair hipotezler ve fikirler analistin zihninde şekillenmeye başlar. Strachey’nin (1934) yorum üzerine yazdığı öncü makalesinden bu yana, psikodinamik kavrayış, ilişkisel terimlerle üçlü bir formülasyon çerçevesinde ele alınmıştır: (a) mevcut zorluk [dış dünyadaki veya “şimdi-orada”ki], (b) aktarım durumu [terapi odasındaki veya “şimdi-burada”ki] ve (c) çocukluk veya bebeklik dönemine ait [“o gün-orada”ki] çatışma ya da yoksunluk dizgesi. Bu, Malan’ın (1979) “Kişi Üçgeni”dir [Triangle of Person] -yakın bir diğeri, analist ve ebeveyn(ler) (bkz. Bölüm 8).

Analistin yorumu, geçmiş ilişkiyi (olmayan baba/”zayıf” amca), mevcut zorluğu (oğlunun “şiddeti” ve bunun baba olarak kendisine etkisi) ve aktarımı (analistle güreşme) bir araya getiren “Kişi Üçgeni”ne dayanmaktaydı. Aynı zamanda bu durum, Malan’ın (1979) “Savunma Üçgeni”ni [Triangle of Defence] de örneklemektedir: anksiyete, savunma ve “gizli dürtü”. John’un anksiyetesi, gücünü ve canlılığını kaybetme korkusuydu; savunması ise çalışmak, savaşmak, iradesini kaba kuvvetle dayatmaktı -bu stratejiler narsisizm ve omnipotansla renklenmişti; gizli dürtüsü ise, güvenebileceği biri tarafından kapsanmak, korunmak ve beslenmek yönündeki arzusuydu.

Dinamik bir düzeye ulaşmak, Malan’ınki gibi bir formülü uygulamakla ve ardından otomatik olarak uygun yorumu elde etmekle sınırlı bir mesele değildir. Değerlendirici kişi yalnızca hastanın direnciyle değil, kendi direnciyle de mücadele etmek zorundadır. Aşağıda, bir analitik terapistin bu durumu ifade etme çabasına yer verilmiştir:

…sıklıkla, hastayı oldukça konforlu bir öykü alma düzeyinden bilinçdışı alanına taşımam gerektiğinde içimde neredeyse fiziksel bir isteksizlik hissiyle karşılaşıyorum. Neden doktor-hasta dengesini bozayım? Neden hastayı rahatsız etme ya da hatta onu karşıma alma riskini göze alayım? Ve en önemlisi, bunu en iyi nasıl yaparım? Çoğu zaman, anahtar karşıaktarımdadır; genellikle duygusal bir yanıt biçiminde ortaya çıkar. Gözlerimin arkasında bir yanma hissediyorsam, muhtemelen hasta bir yas halindedir; eğer sinirli hissediyorsam, hasta bastırılmış bir öfke patlamasının eşiğindedir; eğer sıkılmış ve kopuk hissediyorsam, belki de çocukken kendisine hiç odaklanılmamıştır. Hastanın varlığı ve anlattığı hikâyenin bende uyandırdığı her türlü duyum ve fanteziyi müdahalelerimi şekillendirmek için kullanmalıyım; böylece onu -ne kadar kısa bir an için olsa da- durağan ve savunmalı hâlinden duyguların akışkanlığına taşıyabilmeliyim.

(Holmes, 1995, s. 26)

Psikanalizde tanı şemaları

Günümüz psikanalizinin çok dilli [polyglot] doğası, standart bir tanısal şema [diagnostic schema] oluşturmayı güçleştirir. Ancak psikanalitik tedavinin amaçlarından biri, kişilik işlevini bütünleştirerek etkili ve yapıcı ilişkileri desteklemek ve yaşam stresine karşı daha fazla dayanıklılık kazandırmak olduğundan, psikanalistler için mevcut psikiyatrik sınıflamalardan daha klinik olarak anlamlı bir şekilde kişilik işlevini değerlendirmeye yönelik girişimlerde bulunulmuştur. Westen ve Shedler (2007), kişilik patolojisini ölçmek amacıyla Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü (SWAP)’ı geliştirmiştir. Bu prosedür, psikanalitik klinik süreci özellikle vurgular; çünkü değerlendirme sırasında hastanın bir şeyi nasıl anlattığı, klinisyenle nasıl ilişki kurduğu ve klinisyende uyandırdığı karşıaktarımsal tepkiler dikkate alınır. Bu yaklaşım, bireyin dinamik çatışma-savunma örüntüsünü ortaya koyan ve tedavide odak noktası olarak kullanılabilecek klinik olarak anlamlı bir formülasyon üretir.

Kernberg (1975), kişilik yapılanmasının düzeylerini tanımlar; bu tanımlamada dinamik kuramdan türetilmiş ilkel (pre-ödipal) işleyiş ile olgun (ödipal) işleyiş arasındaki ayrım temel alınır. Kernberg, nevrotik, sınır (borderline) ve psikotik yapıları tanımlayarak, bu yapıların psikanalitik tedaviye olan yanıt düzeyini yansıttığını öne sürer: psikotik yapı en ağır ve en az yanıt veren; nevrotik yapı ise en az ağır ve en çok yanıt veren yapı olarak değerlendirilir (Lowyck, Luyten, Verhaest, Vandeneede & Vermote, 2013; McWilliams, 2011). Kernberg’in geliştirdiği “yapısal görüşme [structural interview]” şu alanları değerlendirmeyi hedefler: kimlik bütünlüğü, savunmaların doğası, nesne ilişkilerinin niteliği ve kendilik-öteki temsilleri, kişinin kendini gözlem kapasitesi, içsel çatışmalar, tipik aktarım ve karşıaktarım süreçleri (Horz-Sagstetter ve ark., 2018). Bu görüşme, kişilik organizasyonunu dinamik bir perspektiften değerlendirmeyi amaçlayan kapsamlı bir klinik araçtır.

Psikodinamik Tanı Kılavuzu (PTK) [Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM)] (Lingiardi & McWilliams, 2017) ile Ölçümlü Psikodinamik Tanı (ÖPT) [Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD)] (OPD TaskForce, 2008), psikanaliz ve psikanalitik psikoterapi için tedavi planlamasını destekleme amacı taşıyan yaklaşımlardır. Her iki sistem de: bireyin kişilik örüntülerini [personality pattern] tanımlamayı, çatışmalar [conflict], savunmalar [defence], özdüzenleme [self-regulation] ve özdüşünüm [self-reflection], semptom örüntülerini tanımlama [define symptom pattern] gibi zihinsel işleyiş alanlarında ayrıntı elde etmeyi hedefler. Bu standartlaştırılmış değerlendirme yöntemlerini kullanan araştırmalar henüz sınırlıdır ve uygulamada bu sistemlerin gündelik klinik pratiğe girmesi zordur, çünkü oldukça zahmetli ve zaman alıcıdırlar. Buna rağmen, bu yaklaşımlar psikanalizin sadece klinik bilgiye dayalı bir uygulama olmaktan çıkarak, daha ampirik (deneysel ve ölçülebilir) bir yönelim benimsemesine katkı sağlar. Yine de bu geçiş, psikanalitik zihinsel işleyiş anlayışıyla uyumlu bir çerçevede kalmayı sürdürmektedir.

Psikanalitik “tanı [diagnosis]” kaçınılmaz olarak öznel ve kişiye özgüdür; hem hastanın sunduğu özgün problemlere, hem de analistin tarzı, önkabulleri ve yaratıcılığına göre şekillenir. Bu durum, araştırmacılar açısından zorlayıcı ve sınırlayıcı olabilir; ancak klinik ve varoluşsal gerçekliği yansıttığı kabul edilir. Yukarıda betimlenen vaka farklı bir değerlendirici tarafından farklı şekilde formüle edilebilirdi (Perry, Cooper, & Michels, 1987): Kleinyen bir formülasyon, saldırganlığa çok daha fazla vurgu yapabilir; kazayı, John’un ilkel ve bölünmüş yıkıcılığının, onu tutamayan terk edici annesi bağlamında dışavurumu olarak görebilir; depresyonu ise cezalandırıcı ve intikamcı bir süperegonun tezahürü olarak değerlendirebilir. Kendilik psikolojisi [self-psychology] perspektifi, aktarım içindeki aynalanma [mirroring] unsurlarına odaklanabilirdi; terapistin hissettiği omnipotens çağrışımları, John’un tutarlı ve besleyici bir kendiliknesnesinden [self-object] yoksun olduğu koşullarda başvurduğu savunmalarla paralel değerlendirilebilirdi. Ancak tüm bu yaklaşımlar, farklı psikanalitik geleneklerin kendine özgü dil ve kavramsallaştırmalarıyla ifade edilse de, birbirine benzer dinamik temalar içerir. Bu da, psikanalitik düşüncenin çok sesliliği içinde ortak anlayış alanlarının varlığını gösterir.

Sınıflandırmadaki zorluklara rağmen, çoğu psikanalist tanı koyma amacıyla hastayı anlamak, sorunun ciddiyetini değerlendirmek, tedaviye yön vermek ve prognoz öngörüsü yapmak için bir tür gelişimsel şema [developmental schema] kullanır (bkz. Bölüm 3). Psikolojik işlev bozukluğunun derecesini gösteren çeşitli göstergeler göz önünde bulundurulur. Bazı klinisyenler, tedavide karşılaşılabilecek muhtemel güçlükleri öngörmek için, ödipal (üç kişili, daha hafif, nevrotik) zorluklarla pre-ödipal (iki kişili, daha ağır, borderline ve narsistik) problemler arasında bir ayrım yapar. Ancak uygulamada, bir hastanın hangi düzeyde işlediğini belirlemek ya da esas sorunun bir eksiklik [deficit] mi yoksa bir çatışma [conflict] mı olduğunu ayırt etmek her zaman kolay değildir. Örneğin John’un genel uyum düzeyi açıkça nevrotikti (yani üç kişili): istikrarlı bir evliliği, düzenli bir işi ve olgunluk düzeyi vardı. Ancak yaşadığı hastalık, onun çocukluktan beri bastırdığı pre-ödipal, narsistik temaları su yüzüne çıkardı. Ebeveynleri tarafından terk edilmiş olması, onda bir eksiklik yaratmıştı; ama aktarımda ortaya çıkan duygulanım bir çatışmaya işaret ediyordu: eksiklik yüzünden öfkeliydi. Bu durum, bir hastanın nevrotik görünmesine rağmen, daha derin düzeyde erken gelişimsel yaralanmalar taşıyabileceğini gösterir. Özellikle narsistik veya borderline örüntüler, görünürdeki sağlıklı işleyişin altında kendini açığa çıkarabilir.

Ego psikolojisi [ego psychology], gelişimsel düzeyi değerlendirmek için savunmaların olgunluk derecesini temel alır. Vaillant’ın (1986) savunma hiyerarşisi –ilkel [primitive] (örneğin, bölme [splitting]), olgunlaşmamış [immature] (örneğin, “eyleme dökme [acting out]”), nevrotik [neurotic] (örneğin, obsesyonellik [obsessionality]) ve olgun [mature] (örneğin, mizah [humour]) savunmalar- bu konuda faydalı bir çerçeve sunar (bkz. Bölüm 4). Zetzel (1968), “analiz edilebilirlik [analysability]” kavramının özünü; güven düzeyleri, kayıpla baş etme kapasitesi ve iç ve dış gerçeklik ayrımını yapabilme yetisi üzerinden anlamaya çalışır. Gelişimsel bir spektrumun bir ucunda, gerçeklikle teması sağlam olan fakat ödipal arzularını bastıran ve bu nedenle arzularında ketlenmeler yaşayan “iyi histerik [good hysteric]” yer alır (ki Zetzel bu kişiyi -hatalı biçimde- kadın olarak varsayar). Spektrumun diğer ucunda ise, ilişkileri yüzeysel olan ve bir erkekle doyum sağlayacak bir birliktelik arayışının ardında aslında sürekli besleyici bir meme arzulayan “sözde iyi histerik [so-called good hysteric] bulunur. Bu ayrım, hem savunma yapılarını hem de içsel nesne ilişkilerini temel alarak bir hastanın analiz edilebilirliğini değerlendirme girişimidir.

Kernberg’ün (1984) Kleinyen nesne ilişkileri temelli tanısal şeması, iki temel gelişimsel görevi merkeze alır: saldırganlığın ehlileştirilmesi [taming of aggression] ve duygusal bütün nesne sürekliliğinin sağlanması [achievement of emotional whole-object constancy]. Ağır narsisistik bozukluklara sahip bireyler ne saldırgan ve genital dürtülerini kontrol altına alabilirler ne de bölme savunmasını aşabilirler. Bu tür vakalar genellikle klasik psikanalize uygun değildir; ancak modifiye edilmiş psikanalitik müdahalelere yanıt verebilirler (Stern, Diamond ve Yeomans, 2017). Kernberg’ün orta düzey narsisizm modelinde birey, “kısmi nesne [“part-object]” ilişkileri tarafından denetimsizce yönlendirilir; yani bütün insanlara bir meme, bir penis ya da bir tuvalet gibi işlevsel nesneler olarak davranır. Borderline durumlarda nesne bütündür [whole: yani, meme, penis veya tuvalet değil, bir insansır], ancak istikrarsızdır [unstable] ve yeterince bütünleştirilmemiştir [integrated]; bu nedenle sırayla idealize edilir ve aşağılanır. Nevrotik [neurotic] bireyler, istikrarlı ve bütünleşmiş ilişkilere sahiptirler ancak genital [genitally] konusunda ketlenmişlerdir. Olgun [mature] (başarılı bir şekilde analiz edilmiş ?!) birey, genitalliği sevgi dolu bir ilişki içerisinde bütünleştirebilir ve saldırganlığı uygun biçimde yönlendirebilir; bunu yaparken de başkalarını bütün kişiler olarak görmeye ve onlarla bu düzeyde ilişki kurmaya devam edebilir. Kernberg’in bu şeması faydalı olmakla birlikte, onun örtük bir etik/ahlaki şema içerdiği ve bunun yarı-bilimsel ve nesnel bir sınıflandırmaya dönüştürüldüğü not edilmelidir.

Psikanalize uygun hastaların seçilmesi

Yukarıda anlatılanların ima ettiği üzere, bir kişinin psikanalize “uygun [suitable]” olup olmadığını belirleyecek basit bir formül yoktur; ancak tanısal şemalar, olası sakıncalara işaret etmek ve yardımcı olabilecek teknik yaklaşımları önermek açısından yararlıdır. Karar her zaman bağlamsal [contextual] olacaktır; yani analist ile hasta arasındaki ilişkiye ve onların karşılıklı koşullarına bağlıdır. Eğer bir psikodinamik yatılı ya da gündüz hasta tedavi ortamı mevcutsa, özel muayenehane uygulamalarına kıyasla daha akut hastalar psikanalitik olarak tedavi edilebilir. Bağlamsal bir başka boyut da yaştır. Freud (Jung’un aksine), 40 yaşın üzerindeki bireyler için analiz yapılmasına karşı uyarıda bulunmuştur; bu kişilerin değişim için gerekli zihinsel esnekliğe sahip olmadığını düşünmüştür -ki bu oldukça ilginçtir, çünkü Freud psikanalizi ancak kendisi kırklı yaşlarına geldikten sonra icat etmiştir. Günümüzde yaşlı bireylerin de başarılı bir şekilde tedavi edilebildiği açıktır (Couve, 2007; Valenstein, 2000); dahası, psikanalitik vakaların giderek artan bir oranı bu yaş grubundan gelmektedir -ki bunun nedeni kısmen bu bireylerin bu denli pahalı ve yoğun bir tedaviyi karşılayabilecek durumda olmalarıdır. Özetle, “analize uygunluk [analysability]” nesnel bir ölçüt değildir; etkileşimsel ve hatta sosyolojik bir fenomendir.

Thomä ve Kächele (1987), Freud’un (1905b) bu konuyla ilgili olarak yaptığı iki görünüşte çelişkili ifadeyi karşılaştırırlar (italikler bize aittir):

Tam anlamıyla emin olmak için, hasta seçimimizi normal zihinsel duruma sahip olanlarla sınırlamalıyız; çünkü psikanalitik yöntemde bu durum, nevrotik belirtiler üzerinde denetim sağlamak için bir dayanak noktası olarak kullanılır.

(Freud, 1905b, s. 263)

Ama:

Psikanalitik terapi, varoluşa kalıcı olarak elverişsiz olan hastaların tedavisi yoluyla ve onlar için yaratılmıştır.

(Freud, 1905b, s. 262)

Thomä ve Kächele, Freud’un iki çelişkili gibi görünen ifadesini şu veciz sözle uzlaştırırlar: “Yeterince hasta ki ihtiyaç duysun, yeterince sağlıklı ki dayanabilsin.” Farklı yazarlar tarafından listelenen dahil etme ve hariç tutma kriterleri, değerlendiricinin bir yandan hastalık [illness] ve ihtiyaç [need], diğer yandan ise sağlıklı sağlamlık [healthy robustness] arasında denge bulmasına rehberlik eder. “Aktarım nevrozu [transference neurosis]” kavramı, bu gerekliliğin özünü yakalar: Eğer psikanaliz başarılı olacaksa, hastalık hem ortaya çıkmalı hem de terapötik ittifak içinde tutulabilmelidir. Burada Malan’ın (1979) “artan rahatsızlık yasası [law of increased disturbance]” da geçerlidir: Tedavi sürecinde, hasta muhtemelen işlevselliğinin en bozulmuş düzeyini sergileyecektir. Winnicott’tan esinlenen Casement (1985), bunu hastanın ilk travmasını “her şeye kadirlik alanına [within the area of omnipotence]” getirmesi için gerekli bir süreç olarak görür.

Psikanalize elverişli veya elverişsiz faktörler üç başlık altında toplanabilir: geçmiş öyküden elde edilen kanıtlar, görüşmenin içeriği ve hastanın kendisi hakkında konuşma tarzı ve yaklaşımı (Malan, 1979; Tyson & Sandler, 1971). En az bir iyi ilişki öyküsü (Erikson’un [1963] “temel güven [basic trust]” kavramına işaret eder) ve bazı olumlu başarı örnekleri teşvik edici olarak değerlendirilir. Bağımlılık, düşük hayal kırıklığı toleransını düşündüren ciddi yıkıcı ya da kendine zarar verici davranışlar; stres karşısında uzun süren psikotik çöküntü öyküsü; ya da yerleşik somatizasyon (eşlik eden “ikincil kazanç [secondary gain]” ile birlikte) değiştirilmemiş [temel] psikanaliz için göreceli kontrendikasyonlar olarak kabul edilir. Ağır obsesif nevroz vakaları başlangıçta psikanalitik olarak tedavi edilebilir kabul edilse de (Freud, 1909), bu hastalar günümüzde en iyi şekilde ilaç ve bilişsel davranışçı terapinin bir kombinasyonu ile tedavi edilir. Ancak obsesif kişilik yapıları, psikanalitik tedavide sık karşılaşılan hasta gruplarındandır. Semptomlara yönelik etkili tedavi seçeneklerinin (bilişsel davranışçı ve farmakolojik) mevcut olması nedeniyle, psikanalize alınan hastaların önemli bir kısmında karakter bozukluğu (kişilerarası ilişkilerde sürekli sorunlara yol açan ve zaman zaman depresyon ya da anksiyete gibi bozukluklara neden olan kalıcı yapısal özellikler) bulunma olasılığı yüksektir. Bu kendine zarar veren ya da yıkıcı örüntülerin değişmesi, yalnızca semptomatik tedaviyle mümkün değildir; dolayısıyla bu vakalar psikanalitik yaklaşıma daha uygun olabilir.

Daha önce tartıştığımız gibi, görüşme içeriğindeki temel özellikler, hastanın çalışma ittifakı kurma kapasitesi ve deneme yorumlarına duygusal tepkisidir. Hastanın anlatı tarzı, onun ne kadar “psikolojik zihinlilik sahibi” ya da “erişilebilir” olduğunu ortaya koyar; bu terimler, bir dizi psikolojik işlevi özetler: kendini dışarıdan görebilme kapasitesi (Sandler, 1992), iç dünyası üzerine düşünebilme yetisi (Coltart, 1986), psişik acıya tahammül edebilme, egonun hizmetinde gerileyebilme (Kris, 1956), “otobiyografik yeterlilik” (Holmes, 1992), “düşünce akışkanlığı” (Limentani, 1972), öz-düşünümsel işlev ve zihinselleştirme (Bateman & Fonagy, 2019).

Son olarak, belirsiz ve zor tanımlanabilir bir boyut olan motivasyon [motivation] muhtemelen belirleyici önemdedir. Tedaviyi kendiliğinden arayan, buna güçlü bir şekilde ihtiyaç duyan, bu süreç için çaba harcamaya istekli olan ve hem sürece hem de analistine olumlu bakan bir hasta, büyük olasılıkla iyi sonuçlar alır; zorlukların üstesinden gelir, fedakârlık yapar ve regresyonlarla baş edebilir. Belki de Freud’un (1912), hastanın iyi bir “ahlaki gelişim”e [ethical development] sahip olması gerektiğinden bahsederken kastettiği budur. Symington’ın (1993) sözünü ettiği, narsistin “içsel sabotajcısını [internal saboteur]” dengeleyen temel bir iyilik kıvılcığı da bu olabilir. Bu noktada, analist, nevrozun karanlık manzarasıyla yan yana var olan o sağlığa yöneliş güdüsünün koruyucusu ve savunucusudur; sınıflandırmaya direnen ama başarılı bir terapötik ilişkinin özünü oluşturan umut verici bir olasılıktır bu.