Bulimia nervoza nedir?

İnsanlar arasında giderek yaygınlaşan ve kişilerin zihinlerini sürekli meşgul etmeye başlayan “zayıf olma ve ince görünme hevesi” yalnızca bir zihin uğraşı olmaktan çıkarak diyetler, detokslar, egzersiz ve cerrahi işlemlerle birlikte somut ve aşırı bir çabaya bürünmektedir.

Zayıflıkla ilgili kültürel standartlar kişinin baskı altında hissetmesine neden olmakta, kilo deyim yerindeyse bir kâbusa dönüşmektedir. Tüm bunlarla birlikte kilo almaktan kaçınma ve zayıf olmak için gösterilen aşırı çaba psikoloji literatüründe “yeme bozuklukları” olarak bir tanı grubunu da beraberinde getirmiştir.

Yeme bozuklukları tıbbi, sosyal ve psikolojik problemlere yol açan, kişinin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen yeme davranışı bozukluklarıdır (3).

DSM-5’e göre yeme bozuklukları 8 alt tanı grubuna ayrılmıştır:

Anoreksiya nervoza,
Bulimia nervoza,
Tıkınırcasına yeme bozukluğu,
Pika sendromu,
Geri çıkarma (geviş getirme) bozukluğu,
Kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu,
Tanımlanmış diğer bir beslenme ve yeme bozukluğu,
Tanımlanmamış beslenme ve yeme bozukluğu.

Yeme bozuklukları diğer psikolojik bozukluklarla sıklıkla komorbidite (birlikte görülme) göstermekte, üstelik diğer bozukluklara göre daha yüksek oranda kronikleşme eğilimi gösterip olumsuz işlevselliğe yol açmaktadır (7). Bu yazının odak noktası yeme bozukluklarının en çok bilinen ikinci türü olan bulimia nervoza olacaktır.

Bulimia, öküz anlamına gelen “bous” ve açlık anlamına gelen “limos” sözcüklerinden köken alır, kelime olarak “öküz kadar acıkmak” ya da “öküzü yiyecek kadar aç olmak” anlamlarını karşılar. Psikolojik bir bozukluk olarak kullanımında getirilen “nervoza” takısı ise bulimianın anoreksiya nervoza ile bağlantısını ve bir yeme bozukluğu tanısı olduğunu vurgular (8).

Tıkınırcasına yeme (binge eating) nöbetleri, hastalığın önde gelen belirtisidir. DSM tıkınmanın iki özelliği olduğunu söyler:

Birincisi, çoğu insanın tüketebileceğinden daha fazla miktarda yiyeceğin, örneğin iki saat gibi çok kısa bir sürede tüketilmesidir.
İkinci özellik ise yerken kontrol hissinin kaybedilmesi, kişinin bir kere yemeye başladığında bir daha duramayacağını hissetmesidir (5).

Araştırmalar tıkanırcasına yeme nöbeti esnasında hastanın 2000-4000 kalori aldığını göstermiştir. Bu miktar ortalama bir insanın günlük olarak yiyebileceğinden bile fazladır. Tüketilen yiyecekler dondurma, pasta gibi yumuşak ve hızlı yenebilecek yiyeceklerden oluşur (1).

Bulimia nervoza iki boyutlu yapıdadır. Yapının bir yüzü tıkanırcasına yemekken diğer tarafı yediklerini telafi etmek için çıkarma davranışıdır. “Tıkanırcasına yeme” nöbeti sırasında kişi birden fazla yiyeceği karıştırıp neredeyse bulamaç haline getirerek yediği ya da çok fazla miktarda yiyeceği bir arada ve hızlı bir şekilde tükettiği için bu tür bir yeme davranışı onda utanç hissini meydana getirir, bu sebeple de genellikle yalnız yemeyi tercih eder ve tıkınmaları gizlilik içinde yapar (5). Genellikle gün içinde bu uzun yeme törenlerinin hayalini kurar, sıklıkla alışveriş yapar (8).

Tıkanırcasına yeme sırasında kişi tükettiği yiyecek miktarını kontrol edemeyeceği duygusunu yaşar. Bulimia hastaları bu nöbetler sırasında kontrol duygusunu kaybettiklerini belirtmiş, üstelik neredeyse dissosiyasyona benzer bir deneyim yaşadıklarını ifade etmişlerdir (1).

Tıkınırcasına yeme bittiğinde hasta pişmanlık, rahatsızlık ve iğrenme hisleri içinde, kilo alma korkusuyla birlikte yediklerini telafi etme çabasına girişir. Bu aşama bulimianın ikinci kısmını oluşturan “çıkarma” örüntüsünün başlangıcıdır. Hasta parmağını boğazına sokarak yediklerini kusabilir. Ancak bulimiklerin birçoğu alıştıkları için yalnızca isteyerek bile kusabilecek hale gelmiştir.

Müshil ya da idrar sökücüler, aç kalma ve aşırı egzersiz de kilo almamak için başvurulan diğer yöntemlerdir (5). Birey bu aşamada yoğun bir biçimde suçluluk hisseder ve kendini acımasızca eleştirir (8).

Bulimik davranışlardan Roma İmparatorluğu döneminde de söz edilmektedir. Refah içinde yaşayan dönemin zenginleri kontrolsüzce ve aşırı miktarda yemek yemekte ve daha fazla bu hazzı yaşamak için kusarak yediklerini çıkarmaktaydılar. Üstelik kusma için özelleşmiş olan vomitorium adı verilen yerler bile bulunmaktaydı (8). Daha eski çağlarda ise Mısırlı hekimlerin kusmanın sağlıklı olduğunu öne sürdükleri bilinmektedir.

Yahudilerin dini kitabında hahamlar “boolmot” olarak adlandırılan bir yöntem ile pisboğaz şekildeki açlığın, bal gibi şekerli gıdalarla giderilmesi gerektiği, aşırı açlığın pis gıdalarla doyurulması gerektiğini iddia etmektedirler. Bulimia ile ilgili ilk klinik araştırma 1979 yılında “Bulimia nervoza, anoreksiya nervozanın uğursuz varyantı” isimli makale ile olmuştur.

1980 yılında ilk defa resmi olarak DSM 3’te tanımlanan bulimianın ilk tanımlandığı halinden günümüze kadar çok az bir değişime uğradığı görülmektedir (7).

DSM 5 bulimiya nervoza kriterleri şunlardır (5):

Tekrarlayan tıkanırcasına yeme dönemleri,
Kilo alımını engellemek için tekrarlayan telafi edici/dengeleyici davranışlar, örneğin, kusma,
Öz değerlendirme için beden şekli ve kilonun çok önemli olması.

DSM 5 tanı için 3 ay içinde en az haftada bir kere tıkanırcasına yeme ve telafi davranışlarından oluşan dönemlerin olması gerektiğini belirtmektedir. DSM 4’te sıklık haftada iki iken DSM 5’te sıklığın haftada bir olarak değiştirilmesi, yapılan güncel çalışmalarda haftada iki kez tıkınırcasına yiyen ve haftada daha az sıklıkla bu şekilde yiyen kişiler arasında çok az farklılık olduğunun gösterilmesinin bir sonucudur (5).

Tıkanırcasına yeme çoğu insanda arada sırada gözlenebilir, hatta bazı insanlarda çıkarma davranışları da buna eşlik edebilir. Ancak bu, tanı için yeterli değildir. DSM kriterlerine göre bu tür davranışların 3 ay boyunca devam etmesi ve haftada en az bir kere ortaya çıkması gerekmektedir(1).

Anoreksiya hastalarında olduğu bulimia hastaları da bunca sağlıksız yeme davranışının yanında kilo almaktan korkarlar. Kendilik değerleri kilolarını korumalarına sıkı sıkıya bağlıdır. Eğer tıkanırcasına yeme ve kusma yalnızca anoreksiya ve anoreksiyanın aşırı derecede kilo kaybetme durumunda ortaya çıkıyorsa bu durumda bulimia tanısı konmaz. Buradaki tanı anoreksiyanın tıkanırcasına yeme-çıkartma tipidir (1).

Anoreksiya ile bulimia arasındaki en büyük ve belirgin fark anoreksiyada çok fazla miktarda kilo kaybının olması bulimiada ise bu tür bir kilo kaybının olmayışıdır (5).

Anoreksiklerin bir deri bir kemik görüntüsünün yanında, bulimikler normal ya da normale yakın kilodadırlar (8) Ancak buna rağmen kilolu olduklarına inanırlar, beden biçimini algılamada bozulmalar vardır (1).

Bulimik yeme nöbetleri çoğunlukla olumsuz duygular ya da stresle tetiklenebilir, kişi kendini rahatsız hissedinceye kadar yeme devam eder. Bir çalışmada bulimik kadınların yalnız olduklarında ve sabah ya da öğlen tıkınırcasına yeme eğilimi gösterdiklerini ortaya koymuştur. Çok istenen yiyecekten kaçınma ya da kendini kısıtlama dönemi sonrasında da tıkınma gerçekleşebilmektedir (5).

Sosyal ortamlarda yeme durumunda kalma ya da kilo alımıyla ilgili yoğun endişe de kişinin tıkanırcasına yeme davranışını tetiklemektedir (1).

Bulimiya nervoza için bazı hazırlayıcı faktörlerden bahsedilebilir:

Diyet yapma,
Çocukluk çağı obezitesi,
Ailede obezite varlığı,
Alkolizm,
Erken ergenlik,
Eleştirilere karşı aşırı hassasiyet,
Cinsellik ve mensturasyon (adet) döneminden iğrenme,
Aile içi uyumsuzluklar (3).

Bulimia nervozanın alt tipleri nelerdir?

Anoreksiya nervozada olduğu gibi bulimiada da DSM 4’te iki ayrı tip tanımlanmıştır: Çıkartma tipi (purging type) ve çıkartma olmayan tip (non-purging type).

Çıkartma Tipi: Bulimiyanın tanımlanan özelliklerinde olduğu gibi tıkanırcasına yemeyi yediklerini çıkartma takip eder (1).

Çıkartma olmayan tip: Burada tıkanırcasına yemeyi telafi etmek için kişi aç kalma ya da aşırı egzersiz yapma gibi davranışlar sergiler (1).

DSM 4’ü takip eden çalışmalarda çıkartma olmayan tipteki hastaların durumunun daha az şiddetli olduğu gözlemlenmiştir. Bu grubun daha az seyrek tıkanırcasına yeme davranışı gösterdiği ve daha düşük şiddette psikopatoloji sergilediği belirtilmiştir (1). Ancak yapılan güncel çalışmalarda bulimianın çıkarma olmayan alt tipini DSM 5’te yeme bozuklukları altında tanımlanmış olan bir başka bozukluk olan “tıkanırcasına yeme bozukluğu”ndan ayırmanın oldukça zor olduğu gösterilmiştir. Üstelik alt türlerin varlığı ile ilgili yapılan geçerlik çalışmaları da yeterli kanıt sunamamıştır. Bu nedenle bu alt tipler DSM 5’te kaldırılmıştır (5).

Bulimia nervozanın fiziksel etkileri nelerdir?

Menstural dönemlerde düzensizlik,
Sık çıkarma davranışı nedeniyle vücuttaki potasyum düzeyinin azalması,
Müshillerin sık kullanılması nedeniyle ishal ve buna bağlı olarak vücut elektrolit düzeylerinde değişim,
Kalp atımında düzensizlik,
Sürekli kusma nedeniyle mide asidinin diş dokularına zarar vermesi
Kusma nedeniyle boğaz ve mide dokularında yırtılmalar gibi olumsuz fiziksel sorunlar ortaya çıkabilmektedir (1,5).

Bulimia nervozayla komorbidite gösteren bozukluklar

Yeme bozukluklarında eş tanı oranının yüksek olduğu bildirilmektedir (7). Bulimia sıklıkla, depresyon, kişilik bozuklukları ve anksiyete bozuklukları ile bir arada görülmektedir. Bunun yanında obsesif-kompulsif bozukluk ve kendine zarar verici davranışlar da sıklıkla görülmektedir (1,7).

Bulimiada yaşam boyu eş tanı prevalansı %50-70, anksiyete bozuklukları için %13-65, madde kullanım bozuklukları için %25 ve kişilik bozuklukları için %20-80 aralığındadır (7).

Yapılan çalışmalarda bulimia aynı zamanda çalma davranışı ile de ilişkili bulunmuştur. Bununla beraber bazı bulimiklerin yasal olmayan madde kötüye kullanımı ve rastgele cinsel ilişki eğilimleri de gösterdikleri bulgulanmıştır. Bu tür davranışlar tıkanırcasına yeme örüntüsünün de temel özelliği olan dürtüsellik ve kendini kontrol etmede yaşanan güçlüğün bir yansıması olarak düşünülebilir (1).

Bulimiada da anoreskiyada olduğu gibi özkıyım görülebilmektedir. Bulimiklerin intihar oranları genel nüfusa göre daha fazladır, ancak anoreksiklere göre daha azdır (5).

Epidemiyoloji

Bulimia anoreksiya ile benzer olarak sıklıkla kadınlarda görülmektedir. Vakaların yaklaşık %90’ının kadın olduğu bildirilmektedir (1).

Bulimia nervozanın yaşam boyu yaygınlığının kadınlarda %1 ile %2.8 arasında olduğu gösterilmiştir. Ancak, klinik tanı boyutuna ulaşmamış eşik altı durumlar da katıldığında bu oranlar 2-5 katına çıkabilmektedir (8).

Bulimia genellikle geç ergenlik ve erken yetişkinlik dönemlerinde başlamaktadır. Bulimiklerin çoğu, bozukluk başlamadan önce biraz kiloludur ya da normal kilodadır ve tıkınmalar genellikle diyet dönemiyle başlar (5).

Bulimia nervozanın erkeklerde görülme sıklığı, klinik görünümü ve etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak klinik ortamda görülen vakalar bildirilmekte, erkeklerde hastalığın ne şekilde ortaya çıktığı gibi faktörlerle ilgili çalışmaların artması beklenmektedir.

Hocaoğlu (2015), bir erkek bulimia vakasını aktarmıştır. 23 yaşında üniversite öğrencisi olan erkek hasta, yaklaşık 3 yıldır devam eden tıkınma ve kilo alma endişesini takip eden çıkarma davranışları ile bulimia nervoza tanısı almıştır. Kilosu normal olmasına rağmen şişmanlama korkusu taşımakta ancak buna rağmen kendini kaybederek ne bulursa yeme davranışı sergilemektedir. Vakanın gelişim öyküsünde baskıcı ve otoriter bir anne ile, sessiz ve ailede hiçbir şeye karışmayan pasif bir babadan ileri gelen aile içi tartışmalar; hastanın küçük yaşta vefat eden abisinin annesinde kronik yasla sonuçlanan ve ailede hiç konuşulmayan yokluğu; hastayla küçüklüğünde kilolu olması nedeniyle akranları tarafından alay edilmesi hastalığının izlenmesinde tartışılan temel meseleler olmuştur (4).

Prognoz

Yapılan çalışmalar bulimia hastalarının %75’inin iyileştiğini ancak %10-20’sinde belirtilerin devam ettiğini ortaya koymuştur.

Tanının konmasından kısa bir süre sonra, çoğunlukla ilk birkaç yıl içinde yapılan tedavilerin daha iyi bir prognozla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Tıkanırcasına yiyip kusanlar, aş tanı olarak depresyon ve madde kullanım bozukluğu da gösterenler daha kötü prognoz sergilemişlerdir (5).

Tıkanırcasına yeme ve çıkartma isteklerinin üstesinden başarıyla gelenler, depresyon ve düşük benlik değeri gibi eşlik eden diğer sorunlar açısından da iyileşme gösterebilmektedirler (1).

Bulimia nervozanın etiyolojisi nedir?

Genetik faktörler

Yeme bozukluklarının etiyolojisi ve patofizyolojisi günümüzde hala tartışmalıdır. Yapılan tek ve çift yumurta ikizi araştırmalarında eşhastalanma oranının yüksek olduğu, anoreksiya ve bulimia için %50-%80 arasında bir genetik yatkınlıktan bahsedilebileceği belirtilmektedir. Bununla beraber yeme bozukluğu olan genç kızların kadın akrabaları, diğer bireylere göre, yaklaşık 5 kat daha fazla oranda yeme bozukluğu göstermektedir (1).

Bu bulgular bozukluğun biyolojik ve genetik yönüne işaret etmektedir (3, 5). Bunlarla birlikte araştırmalar yeme bozukluğunda beden memnuniyetsizliği, zayıf olmak için duyulan güçlü arzu, tıkınma ve kiloyla aşırı uğraş gibi özelliklerin de kalıtsal olduğunu öne sürmektedir (5).

Diğer bozukluklarda olduğu gibi yeme bozukluklarında da tek bir faktörün bozukluğun ortaya çıkışında etkili olduğunu söylemek mümkün değildir. Psikososyal ve çevresel etmenler de bozukluğun ortaya çıkışında rol oynamakta, dolayısıyla hastalığın çok faktörlü bir etiyolojisi olduğunu söylemek gerekmektedir.

Nörobiyolojik faktörler

Endojen opiyadlarının düzeyindeki değişimin bulimiada rol oynadığına yönelik araştırma sonuçları vardır. Endojen opiyadlar ağrı duyumlarını azaltmak için vücut tarafından üretilen maddelerdir. Opiyadlar açlık sırasında açığa çıkarlar.

Bir hipoteze göre bulimiada endojen opiyad seviyesi düşük düzeyde seyretmekte, kişinin neşeli olma hali yiyecek almasıyla mümkün olduğundan tıkanırcasına yeme devamlı pekişmektedir (1).

Yapılan birçok araştırmada bulimia hastalarında serotonin düzeyinin düşük olduğu bildirilmiştir. Hastaların aşırı karbonhidrat içerikli yiyecek tüketme istekleri serotonin düzeyinin düşüklüğüyle bağlantılı görünmektedir. Bununla beraber bulimiyanın tedavisinde etkili olabilen antidepresanların serotonin düzeyini artırdığı da bilinmektedir.

Bulimiya hastalarının dürtüsel davranışlarında serotonin miktarının bir etkisi olduğu da düşünülebilir. Araştırmalar ayrıca hem anoreksiya hem de bulimiya hastalarında norepinefrin düzeyinin de düşük olduğunu göstermiştir.

Yapılan nörobiyolojik araştırmalarda düzeylerin neden düşük olduğu açıklığa kavuşturulamamakla birlikte daha çok beyin, açlık, tokluk ve yemek ilişkisi üzerinde durulmuş; kişinin şişmanlamaktan korkma ve bozulmuş beden algısına yönelik bir açıklama sunulmamıştır (1).

Sosyokültürel faktörler

İnce ve zayıf olmak çoğu endüstrileşmiş ve batılı ülkede sosyokültürel bir kabul olarak karşımıza çıkmaktadır. İnsanlar kilo almaktan ve kilolu hissetmekten korkar hale gelmişlerdir.

Kilolu olmak istenmeyen bir durum olmanın yanında başarısızlık, kontrolsüzlük, yalnızlık ve açgözlülük gibi olumsuz çağrışımları da beraberinde getirmektedir. Bunun yanında ise ince olmak hem psikolojik hem de sosyal yarar sağlayan, kişiyi çekici kılan bir durum olarak algılanmakta, disiplinlilik, sağlıklı olma, benlik değerinin artması gibi olumlu özelliklerle ilişkilendirilmektedir (1).

Tüm bu ortak kabul ve kalıp yargılar bir araya gelerek kişinin zayıf olmak için sürekli bir zihinsel uğraş ve somut çaba havasına bürünmesine neden olmaktadır. Kilo vermek için yaptırılan cerrahi işlemler ve diyetlerin sıklığı giderek artmıştır.

1950’de erkeklerde %7, kadınlarda %14 olan diyet oranı, 1993’de erkeklerde %24, kadınlarda %40’a ulaşmıştır. Diyet endüstrisi (kitaplar, haplar, video kayıtları, özel yiyecekler) giderek daha fazla gelişmekte ve daha fazla maddi kazanç elde etmektedir (1).

Yeme bozukluklarının kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülmesinin en önemli sebeplerinden biri kadınların sosyokültürel faktörlerden daha fazla etkilenmesi, kültürel standartların çoğunlukla kadın bedeni üzerinden şekillenmesi ve kadınların bu tür yönlendirmelere daha fazla maruz kalmalarıdır.

Zayıf kalmaya yönelik tüm bu standartların yanında giderek daha fazla insan aşırı kilolu hale gelmektedir. Yiyecek bolluğu ve insanların giderek masa başı işlerde çalışarak bedensel aktiviteyi azaltmaları obezite sorununu da beraberinde getirmektedir.

Kilo almaya yönelik bu eğilimlerden dolayı, kilo verme diyetleri, daha çok üst sosyoekonomik sınıftaki beyaz kadınlar arasında görülmektedir, bu aynı zamanda yeme bozukluklarının en fazla görüldüğü kesimi de oluşturmaktadır. Kadınlar, erkeklere göre, ince olma ve diyet yapmayla belirgin düzeyde daha fazla ilgilidirler ve bunların sonucunda da yeme bozukluğu riskine daha yatkındırlar.

Bunların karşısında feminist felsefe kadınların fiziksel özellikleriyle tanımlanması fikrine karşı çıkmış ve tüm bu kültürel standartları tartışmaya açmıştır (1).

Kişilik faktörleri

Bulimiya hastalarının kişilik yapıları incelendiğinde histriyoniklik, dalgalanma gösteren duygudurum ve sosyal açıdan dost canlısı bir tutum gözlenmiştir. Hem anoreksiyada hem de bulimiada nörotisizm ve kaygı düzeyinin yüksek olduğu, benlik değerinin düşük olduğu belirlenmiştir. Bunun yanında geleneklere bağlılık açısından yüksek puan almış olmaları toplumun ve ailenin standartlarını güçlü bir biçimde içselleştirdikleri ve bunlara sıkı sıkıya bağlı oldukları yorumunu beraberinde getirmiştir.

MMPI kişilik testi puanlamalarında anoreksiya hastalarının depresyon ve kaygı puanları yüksekken, bulimia hastaları daha karmaşık ve ciddi düzeyde psikopatoloji sergilemiş, testin alt ölçeklerinde anoreksiya hastalarına kıyasla daha fazla yükselme göstermişlerdir.

Yapılan bazı çalışmlarda bulimianın çalma davranışı, kendine zarar verme, rastgele cinsel ilişki ve madde kötüye kullanımıyla ilişkili olduğu belirtilmiştir. Bu tür davranışlar doğrudan dürtüselliği düşündürse de bulimia vakalarında dürtüselliğe yönelik kişilik ölçümlerinde yükselme olmaması şaşırtıcı bir bulgudur (1).

Psikodinamik yaklaşım

Yeme bozukluğunda psikanalitik açıklamalar 1930’lu yıllarda yapılmaya başlanmış, bozulmuş yeme fonksiyonu ve kusma odak noktası olmuştur (6).

Bir psikodinamik kuram kadınlardaki bulimia nervozanın çatışmalı anne-kız ilişkisiyle bağlantılı olduğunu ileri sürmektedir. Buna göre bulimia çatışmaya bağlı olarak çocuğun yeterli bir benlik algısı geliştirememesiyle ortaya çıkar. Yiyecekler çatışmalı ilişkinin birer simgesi haline gelir, çocuğun tıkanırcasına yemesi annesine gereksinimi, çıkarma davranışları ise onu reddetme arzusunu yansıtır. Gereksinim ve reddetme hatalığın doğasında olduğu gibi birbiriyle çatışan iki arzudur (1).

Psikodinamik yaklaşımlarda ortak nokta olarak hem anne he de çocuk için ayrılmayla ilgili birtakım güçlüklerin olduğu görüşü saptanmıştır.

Bulimiklerin anneleri çocuğu kendi uzantısıymış gibi görür. Çocuğun gelişim öyküsünde çocuğun annesinden ayrılmasına yardımcı olacak emzik, battaniye gibi geçiş nesnelerinin olmadığı görülmektedir.

Bazı araştırmacılar geçiş nesnesinin olmamasından dolayı çocuğun kendi bedenini ayrılığa karşı kullandığını savunmaktadır. Besinin alınması anneyle tekrar bir olma, çıkarılma ise anneden kopma simgesel anlamını taşır (2).

Yeme bozukluklarında bir diğer yaklaşım kendilik psikolojisi kuramıdır. Kendilik psikolojisi kişinin bireysel kendilik deneyimini vurgular. Çocuğun erken dönemde yetersiz ya da kötü bakım almış olması kendiliğinin inşasında birtakım eksiklikler meydana getirir. Bunun sonucunda bütünlük ve etkinlik duygusunu oluşturma çabaları başlar, kendilik acı verici hale geldiğinde ise onu yok etme arzusu doğar.

Kuramın temel varsayımlarından yola çıkan kuramcılardan bazıları yeme bozukluğunda yiyeceklerin acı veren içsel süreçlere karşı rahatlama ve sakinleşme sağladığını ileri sürmüştür. Kişi kendilik-nesne gereksinimlerini diğer kişilerle karşılayamadığından ve onlara güven geliştiremediğinden yiyeceklere güvenmiştir.

İçte hissedilen boşluk kişiyi yemeye iter. Yeme davranışı bu yönüyle bir savunma olarak işler ve kişi hissettiği boşluk duygusunu kontrol etmek amacıyla kusar.

Yapılan bir çalışmada yeme bozukluklarının altında zayıf ya da içi boşalmış bir kimlik duygusunun olduğu, tıkanırcasına yeme sırasında kişinin kendilik farkındalığından kaçtığını, diğerlerine yakın olma ve anneden ayrılma korkusunun da bu yemeyi tetiklediğini ortaya koymuştur (6).

Aile özellikleri

Aile özellikleri yeme bozukluğunun oluşmasına katkıda bulunabilir ancak yeme bozukluğunun da aile işlevselliğini bozduğu bir gerçektir. Yeme bozukluğu vakalarının aileleri, aile ilişkilerinde daha yüksek izolasyon ve daha düşük düzeyde karşılıklı yakınlaşma ve destek algıladıklarını belirtmişlerdir. Bu hastaların ailelerinin çocuğun özerkliğine engel oluşturan ve onun çocuksuluğunu destekleyen bir yapıda olduğunu öne süren çalışmalar da vardır.

Yeme bozukluğu olan bireylerin ebeveynlerinin yüksek beklenti içerisinde olduğu, aile içinde başarı konusunun sıklıkla gündeme geldiği vurgulanmaktadır (5).

Yeme bozukluğu olan çocukların ebeveynlerinin yeme bozukluğu olmayan gruba göre sınır sorunlarıyla uğraşma ihtimallerinin daha fazla olduğunu gösteren araştırmalar vardır.

Bazı araştırmalarda bulimia nervozası olan hastalar kilo kaybetme ile ilgili aile baskısı sonrası diyete başladıklarını ifade etmişlerdir (7).

Salvador Minuchin ve arkadaşlarının yaklaşımı yeme bozukluklarında aile odaklı psikodinamik kuramın bileşenlerini içermektedir. Buna göre doğası tam olarak belirli olmamakla birlikte çocuk fizyolojik olarak yeme bozukluğuna yatkındır ve aile de bozukluğun ortaya çıkışını tetikleyici bazı özelliklere sahiptir.

Çocuk psikopatoloji için günah keçisi durumundadır, onun hastalığı ailenin diğer çatışmalardan kaçınmasını sağlar. Böylece belirtiler aile içindeki dengeyi korumaya da yardımcı olur (1).

Minuchin’in yaklaşımı çoğunlukla anoreksiyayı açıklamak için kullanılmakla birlikte bu özellikleriyle bulimiaya yönelik birtakım ipuçları da sunmaktadır.

Bilişsel-Davranışçı görüşler

Bulimia hastalarının kilo almak ve beden görünüşlerini korumakla ilgili aşırı endişeleri vardır ancak bunları sağlamak adına aldıkları sınırlı yeme kararlarının arkasında duramazlar. Bu durum kaygılarını daha da artırır ve kaygı tıkanırcasına yeme-çıkarma döngülerinin bir tetikleyicisi haline gelir. Çıkarma süreci tamamlandığında kişinin kaygısı azaldığından bu davranışları pekişmektedir. Eğer kişi tıkanırcasına yemişse ve çıkarma imkânı bulamamışsa kilo almakla ilgili endişeleri katlanarak artar. Tüm bunlar kişiyi bir kısır döngü içine sürükler.

Bulimiklerin benlik değeri düşüktür ve benlik değerleri kilolarını korumalarıyla yakından ilişkilidir (1,5). Bu döngü şu şekilde özetlenebilir:

Düşük özsaygı ve yüksek olumsuz duygulanım→ Kendini iyi hissetmek için diyet yapmak→ Gıda alımını katı şekilde kısıtlamak→ Diyetin bozulması→ Tıkınma→ Kilo alma korkusunu azaltmak için telafi edici davranışlar

Bulimianın doğasını açıklamaya yönelik 3 tip davranışçı yaklaşımdan bahsedilebilir:

1. Anksiyete Modeli: Rosen ve Leitenberg’e göre yeme davranışı anksiyeteyi ortaya çıkarır. Tıpkı OKB’deki kontrol etme ve kompulsif el yıkama davranışları gibi bulimiada da kusma anksiyeteyi azaltmayı sağlayan davranıştır. Kişi kusarak anksiyeteyi azalttığını fark etiğinde bir süre sonra bunu baskılayamaz hale gelecektir. Davranışın itici gücü tıkınma değil kusmadır. Eğer kişi tıkanırcasına yedikten sonra kusmazsa tıkınmanın ortaya çıkmayacağı varsayılmıştır. Kişi kusamadığında yiyecekler, yeme ve kiloyla ilişkili düşünce ve duygular anksiyeteyi doğuracaktır. Kişi korku veren yeme davranışıyla kusma olmadan sürekli karşı karşıya kaldığında anksiyetesi azalacak, normal yeme kapasitesi artacaktır (6).

2. Davranışçı Model: Model öğrenme kuramından teme alarak tıkınma davranışını açıklamıştır. Buna göre diyet açlığa ve yoksunluk duygusunun ortaya çıkmasına neden olur. Tıkınma ise açlığa karşı bir tepkidir, yemeğin kısıtlanması tıkınmayı tetikler. Stres yaratan durumlarla baş etmede yetersiz kalan birey, aşırı yiyerek içsel ve dışsal uyaranlar karşısında kısa süreli sonuçlar veren bir davranış olarak yemeye yönelir. Davranışçı model bilişlerin değil kişinin pekiştirilmiş öğrenme süreçlerinin tıkanırcasına yemede önemli bir rol oynadığını varsaymaktadır (6).

3. Klasik Koşullama: Aşırı yeme koşullanmamış uyarıcı olarak; yemeyle ilişkili tat, koku, görüntü gibi faktörler ise koşullanmış uyarıcılar olarak modelde yer almışlardır. Modele göre koşullanmış uyarıcılar yemek için karşı konulamaz fizyolojik tepkileri açığa çıkararak aşırı yeme davranışını ortaya çıkarırlar (6).

Bulimia nervoza tedavisi

Bulimikler özellikle kusma, laksatif kullanımı ya da aşırı egzersiz yapma gibi belirtilerini gizlemeye yatkındırlar. Bu nedenle bir hekime başvurduklarında onu yanıltabilirler. Özellikle ergenlik dönemindeki bireylerle çalışırken aile görüşmesi yapmak, anne-baba ya da bir yakınının gözlemlerini de almak tedavide yol gösterici olacaktır (8).

Çağdaş tedavi yaklaşımlarının temel adımları şu şekilde özetlenebilir:

Normal, sağlıklı ve kişiye uygun kiloyu sağlamak ve devam ettirmek,
Yiyecek kısıtlaması veya uygunsuz kilo verme davranışlarını durdurmak,
Yeme bozukluklarının temel belirtilerini (düşünce hataları, bozuk bilişsel şemalar vs.) değiştirme,
Hatalı düşüncelerin yerine sağlıklı düşünceleri koyma,
Fiziksel komplikasyonları tedavi etme,
Eştanı durumlarını tedavi etme,
Akut düzelme sonrası 5 yıl içinde nüksleri önleme çalışmaları (8).

İlaç tedavisi

Bulimia nervoza çoğunlukla depresyonla eştanı aldığı için tedavide fluosektin (Prozac) gibi birçok antidepresan kullanılmaktadır (5). Ancak bulimiada ilaç kullanımıyla ilgili yapılan çalışmalar hastaların ilaç tedavisini yarıda bırakma oranlarının psikolojik tedavileri yarıda bırakma oranlarına göre daha fazla olduğunu göstermiştir. İlaç tedavisinin yarıda bırakılması belirtilerin daha şiddetli olarak geri gelmesine de neden olmaktadır (1).

Psikoterapi

Bilişsel davranışçı terapi (BDT) en iyi geçerliliği gösteren ve en iyi standartlara sahip olan bulimia tedavisidir (5). Bununla birlikte kişilerarası terapiler de bulimia vakalarının iyileşmesinde etkili bulunmuşsa da çoğunluk olarak BDT tercih edilmektedir (1). Bilişsel davranışçı tedavi birkaç boyuta yönelik olarak düzenlenir:

Bulimia hastası toplumun fiziksel çekicilik standartlarını sorgulaması yönünde teşvik edilir,
Kilolu olmaktan kaçınmaya neden olan ve bu yolda kendini aç bırakmaya yönlendiren inançlar açığa çıkarılır, bunlar değiştirilmeye çalışılır. Yoğun diyet yapmadan da vücut ağırlığının korunabileceği ve sınırlı yemeye kendini zorladıkça tıkınırcasına yemenin tetiklendiği gösterilmeye çalışılır,
Hastaya yüksek kalorili yiyeceklerden bir ısırık almanın her şeyin sonu olmadığı, abur cuburların tıkınmayı tetiklemeyeceği ve sonunda kendini kusturma ya da müshil kullanmayla sonlanmayacağı öğretilir,
Kişinin ya hep ya hiç tarzı düşünceleri üzerinde çalışılarak bunların değiştirilmesi sağlanır. Böylece daha ortalama düzeyde yemeye başlaması hedeflenir,
Girişkenlik becerileri öğretilir ve bu sayede diğerlerinin mantıksız beklentileri ile baş etme, daha sağlıklı ilişkiler kurma gibi olumlu işlevsellik göstermesi beklenir (1,5).

Bulimia tedavisinde temel amaç, normal yeme örüntüsünün geliştirilmesidir. Hastanın günde 3 öğün yemesi, ara öğünlerde ufak atıştırması ve tüm bunları yaparken tıkanırcasına yemeye ve kusmaya kaymaması hedeflenir. Düzenli yeme, açlığı kontrol eder.

Düzenli yemeye başlayınca çıkarma işlemi ile tetiklenen, aşırı miktarlarda yemeye yönelik duyulan güçlü isteğin, giderek dizginlenmeye başlayacağı tedavinin temel varsayımıdır. Bununla birlikte hastanın kendi hakkında kutuplaşmış inançlar geliştirmemesi için yönlendirilmesi gerekmektedir. Örneğin terapist ılımlı ama istikrarlı bir biçimde şu mantık dışı inançları sorgulamasında hastaya yardımcı olur: “Şu anda olduğumdan biraz daha kilolu olursam hiç kimse bana saygı duymaz”, “Beni sadece 50 kilo olduğum için seviyor ve 55 kilo olup balon gibi şişersem kesinlikle beni bırakır” (1).

Fairburn’un bilişsel davranışçı modelini temel alarak yapılan birçok bulimia tedavisi vardır. Bu model hastanın temel problemini, kendiliğin ve diğerleri tarafından kabul görmenin vücut biçimi ve kiloya bağlı olduğu yanlış inancı olarak görür.

Bulimia hastası katı bir diyetle vücut ağırlığını koruyabileceğini düşünür, ancak diyet tıkanırcasına yemeyle bozulur ve alınan yiyeceklerden hemen kurtulmak için kusmaya başvurulur. Bu tedavi yaklaşımında hasta seansa kendine yasakladığı küçük bir yiyecek parçasıyla gelir. Gevşeme egzersizleri ile kusma isteği kontrol altına alınır. Gerçekçi olmayan talepler; bu yiyeceği yemenin mutlak başarısızlık olduğu, hastalıktan kurtulamayacağı gibi bilişsel çarpıtmalar sürekli sorgulanır. Terapist ve hasta hastayı tıkınırcasına yemeye iten olay, düşünce ya da duyguları belirleyerek bunlarla baş etmede uygun yolların öğrenilmesinde beraber çalışır (1).

Bilişsel davranışçı tedavilerin en azından kısa süredeki etkileri umut vericidir ve ilaç tedavilerinden daha etkili olduğu yönünde araştırma sonuçları vardır. Çok sayıda araştırmadan elde edilen bulgular, tıkanırcasına yeme ve çıkartma davranışlarının, %70 %90 arasında değişen oranda düştüğüne, aşırı diyet uygulamalarının önemli derecede azaldığına ve vücudun biçimi ve kiloya ilişkin tutumlarda düzelmeler olduğuna işaret etmektedir. Ancak odak noktasını tıkanırcasına yeme ve kusmadan hastanın genel durumuna çevirdiğimizde, BDT ile tedavi edilen hastaların yaklaşık yarısının çok az iyileşme gösterdiği anlaşılmaktadır. Üstelik iyileşen hastaların 6 ay ya da 12 aylık izlemelerinde yalnızca 1/3’ünün tedaviden yarar gördüğü gözlenmektedir. Görüldüğü üzere BDT’nin etkililiği karışık bir örüntü izlemektedir (1).

Hem anoreksiya hem de bulimia toplumun sağlığını tehdit eden, en temel ihtiyaç olan yeterli beslenmeye karşı kişinin kendini cezalandırırcasına savaş açtığı bozukluklardır. Kişiyi yalnızca bedeni ile değerlendiren, zayıf olmanın en ideal durum olarak dayatıldığı, sürekli yeni yöntemlerle insanlara ince görünmeyi vaat eden bir sosyal ortamda kişinin kendi olması giderek güçleşmektedir. Bu nedenle yeme bozukluğu ile mücadele ederken toplumun bilinçlenmesi, bu tür dayatmalara karşı bireylerin bağışıklık kazanması ve erken müdahale yöntemlerinin geliştirilmesi önemli görünmektedir.

Referanslar

¹Davison, J. Ve Neale, J. M. (2011). Yeme Bozuklukları. Anormal Psikolojisi içinde (s.213-234). (Dağ, İ. Çev. Ed.). Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları.

²Geçtan, E. (2010). Psikodinamik psikiyatri ve normaldışı davranışlar (19. Basım). İstanbul: Metis Yayınları.

³Güleç Öyekçin, G. Ve Şahin, E. M. (2011). Yeme bozukluklarına yaklaşım. Türk Aile Hekimliği Derneği, 15 (1), 29-35.

⁴Hocaoğlu, Ç. (2015). Erkeklerde bulimiya nervoza: Bir olgu sunumu. Düşünen Adam, 28, 77-83.

⁵Kring, A. M., Johnson, S., Davison, G. Ve Neale, J. (2015). Yeme bozuklukları. Anormal Psikolojisi içinde (s. 331-359). (Şahin, M. Çev. Ed.). Ankara: Nobel Yayınları.

⁶Maner, F. ve Aydın, A. (2007). Bulimiya nervozada psikososyokültürel etmenler. Düşünen Adam, 20 (1), 25-37.

⁷Önal Sönmez, A. (2017). Çocuk ve ergenlerde yeme bozuklukları. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 9 (3), 301-316.

⁸Yücel, B. (2009). Estetik bir kaygıdan hastalığa uzanan yol: Yeme bozuklukları. İstanbul Tabip Odası, 22 (4), 39-45. Erişim Tarihi 14.05.2019.

Yusuf Bayalan

Bulimia nervoza nedir?