Bir İttifaka Öncülük Etmek ve Güvenliği Değerlendirmek (3. Bölüm)

KONSÜLTASYONUN AMACI VE İŞLEYİŞİ

Sallie, ilk seansa erkek arkadaşı Charlie ile yaşadığı son ayrılığı anlatarak başladı. Sonra bir an durakladı. “Hayatımda hiç bu kadar kötü hissetmemiştim. Sizce ne yapmalıyım?” dedi.

Hastalarım bana ne yapmaları gerektiğini sorduklarında bundan hiç hoşlanmam. Bu tür sorular, insanı kolayca yanıt vermeye teşvik eder: “Şey, Sallie, bence kendini meşgul tutmalı ve kendine nazik davranmalısın.” Bu kötü bir yanıt değil. Kesinlikle iyi niyetli. Ama büyük olasılıkla işe yaramayacak.

Bir hasta sizin ofisinize gelene kadar muhtemelen sayısız öneri duymuştur. Zaten bu öneriler işe yaramadığı için sizin ofisinizdedir. Psikodinamik psikoterapi farklıdır; çünkü bu çalışma kişiye dıştan içe değil, içten dışa doğru yardımcı olmayı hedefler. Bu süreç doğası gereği yavaştır ve bu anlaşılır bir durumdur. Bu yüzden artık yeni bir hasta benden hızlı bir çözüm istediğinde, bunu bir fırsat olarak görür ve önümüzdeki üç-dört seansın nasıl ilerleyeceğini açıklamak için kullanırım.

Yeni bir hastayla yaptığım ilk birkaç seansı, temel sorununu daha iyi anlamak, geçmişine dair bazı bilgiler toplamak ve ön hazırlık niteliğinde bir formülasyon ile tedavi planı geliştirmek için kullanırım. Yeni bir hasta için hangi tür psikolojik tedavinin uygun olduğunu bilmediğimden, bu erken seansları psikoterapinin başlangıcı olarak değil, “konsültasyon/istişare [consultation]” görüşmeleri olarak görüyorum. Bu görüşmeleri tanımlarken değerlendirme [evaluation] yerine konsültasyon kelimesini tercih ediyorum; çünkü konsültasyon daha az yargılayıcı bir çağrışım taşır ve aynı zamanda bu etkileşimin süre-sınırlı olduğunu ima eder.

İlk birkaç seans konsültasyon olarak adlandırıldığında, bu görüşmeler belirli bir yapı ve amaca kavuşur. Hastalar ayrıca, bir terapi görüşmesine katılmanın onları uzun soluklu bir tedavi sürecine mecbur bırakmadığını öğrendiklerinde rahatlama hissedebilirler. Üç-dört görüşmeden oluşan konsültasyon formatı ideal olsa da, birçok klinikte terapistlerin yeni bir konsültasyonu tek bir 90 dakikalık seansta tamamlamaları beklenir. Çok seanslı yöntemin sunduğu esneklik olmasa bile, burada açıklanan birçok terapötik yaklaşım yine de etkili bir şekilde kullanılabilir.

Devam etmekte olan bir psikoterapi sırasında not tutmasam da, konsültasyon sürecinde mevcut başvuruya ve hastanın geçmiş öyküsüne ilişkin önemli bilgileri, ayrıca isim ve tarih gibi ayrıntıları (hastanın söylediklerini kelimesi kelimesine yazmak yerine) not alırım. Bu bilgiler, hastanın öyküsünü tutarlı bir yazılı özet hâline getirmemde bana yardımcı olur. Bu özetin bir kopyasını kendi kayıtlarım için saklarım ve eğer Sallie’yi başka bir uzmana yönlendirirsem, ondan izin alarak bu özetin bir kopyasını ilgili kişiye iletirim.

Konsültasyon formatı, terapist ile hasta arasında uyumsuzluk olması durumunda her iki taraf için de bir çıkış yolu sunar. (Hasta–terapist uyumu hakkında daha ayrıntılı tartışma için bkz. Bölüm 1.) Eğer hasta terapistle ilişkisinde ciddi biçimde rahatsızlık duyuyorsa, başka bir terapist aramaya teşvik edilir ve bu, terapistin onayıyla gerçekleşir. Bir uzman/konsültan olarak benim sorumluluğum, üç ila dört görüşme sonunda bir tedavi önerisi ve gerekli yönlendirmeleri sunmaktır; ancak konsültasyon süreci tamamlandıktan sonra hastanın terapisti olarak devam etmek zorunda değilim.

Daha önce de belirttiğim gibi, çoğu hasta konsültasyon formatına iş birliğiyle yaklaşsa da, Sallie Gane gibi pek çok hasta psikoterapinin vaat edebileceğinden daha hızlı bir rahatlama talep eder. Bu tür anlarda terapist adeta bir ipte yürür -hastanın yoğun sıkıntısını kabul eder, kendini bunalmış ve yönsüz hisseden hastaya yardımcı olacak bazı başa çıkma stratejileri sunar (ayrıntılar için bkz. Örnek 3.5), ama aynı zamanda hastaya daha derin bir anlayış ve tatmin duygusunun aceleye getirilemeyeceğini de öğretir. Hastaların sabırsızlığına yanıt olarak, “Bu sorunu ele almaya devam etmek ve beklemeye tahammül etmek zor olabilir, ama karmaşık meseleleri gerçekten anlamak zaman alır. İçgörümüz arttıkça, birlikte makul bir yol haritası oluşturabiliriz,” demenin sayısız yolunu öğrendim.

Yeni başladığımda, kendi çalışmama güvenmek ve terapinin etkinliğine hastaları ikna etmek benim için zordu; çünkü bu alana henüz adım atmıştım. Kendi psikoterapi sürecimde yaşadığım olumlu deneyim, başkalarını iyileştirme becerime duyduğum güvene doğrudan dönüşmedi. Bu alandaki kuşkuculuğumu süpervizyon sürecinde öğrenimimi yönlendirmek için kullandım. Zamanla, hastalarımda ilerlemeler gördükçe, klinik becerilerime olan güvenim de arttı. Klinik araştırmalar ve deneyimler, terapi doğru bir şekilde uygulandığında hastaların iyileştiğini açıkça göstermektedir. Nasıl ki hastalar terapi sürecinde kendi sorunlarıyla çalışırken sabra ihtiyaç duyuyorsa, aynı şekilde bu zor ama ödüllendirici mesleği öğrenmeye çalışan terapist adaylarının da kendilerine karşı sabırlı olması büyük önem taşır.

İLK GÖRÜŞMEYİ YÖNLENDİRMEK

Konsültasyon sürecini yeni bir hastaya açıkladıktan sonra, ilk görüşmeyi yönlendirmek terapistin sorumluluğudur. Pek çok yaklaşımı denedikten sonra, ilk görüşmenin en iyi şekilde; terapötik bir ittifak kurmaya odaklanarak ve gerekliyse intihar riskini değerlendirme sürecini tamamlayarak yürütüldüğüne inanıyorum. Deneyimli süpervizörler sıklıkla, ilk seansın en önemli amaçlarından birinin ikinci seansa zemin hazırlamak olduğunu söyler. Hastam, ilk görüşmede kendini anlaşılmış ve duyulmuş hissetmezse, bir daha geri dönmeyebilir. Terapistin, bir klinikte çalışıyor olması ve uzun bir ilk görüşmede hastanın geçmişine ve mevcut durumuna dair gerekli bilgileri toplaması bekleniyor olsa bile (bkz. Bölüm 4 ve 5), ilk seansın temel hedefleri değişmez: hasta ile bağ kurmak ve onun güvende olduğundan emin olmak.

Bir psikoterapinin başlangıcında terapötik bir ittifak kurmanın ne kadar önemli olduğunu söylemek kolaydır ancak yeni başladığımda bu tür ifadeler beni rahatsız ederdi çünkü kulağa fazlasıyla belirsiz ve kuramsal gelirdi. Bu hataya düşmemek için, bu bölümün ilerleyen kısımlarında terapötik ittifak oluşturmak için kullanabileceğiniz bazı somut stratejileri ayrıntılı şekilde sunacağım. Öncelikle, bu sürecin nasıl yanlış gidebileceğine dair bazı örneklerle başlayacağım.

Terapötik bir ittifakı teşvik edebilmek için terapistin duyarlı olması gerekir, ancak bu duyarlılık baskıcı olmamalıdır -ki bunu söylemek, uygulamaktan her zaman daha kolaydır. Yeni başlayan biri olarak, ilk seansı ya fazla pasif bir şekilde yönetmek ya da aşırı yönlendirmek oldukça kolaydır. Şimdi her iki duruma dair birer örnek sunacağım.

Örnek 3.2, ilk seansa ilişkin geleneksel psikanalitik yaklaşımı örneklemektedir. Terapist olarak, Sallie’nin çağrışımlarını dinlerken görüşmeyi herhangi bir şekilde yönlendirmekten kaçınırım. Yıllar önce, birçok ilk seans bu yaklaşımla yürütülürdü. Psikoterapist hastaya birkaç soru sorabilir, ancak genel olarak müdahaleyi en aza indirmeye çalışırdı. Hasta ise aklına gelen her şeyi serbestçe ifade ederdi. Kuramsal olarak, terapist hastanın düşünce akışına ne kadar az engel olursa, hastanın bastırılmış önemli materyallere ulaşması da o kadar olası olurdu.

Bu geleneksel bakış açısına göre, psikanalitik psikoterapistin soru sorması faydalı değil, terapötik süreci bozacak istenmeyen bir etki olarak görülürdü. Terapistin amacı mümkün olduğunca nötr kalmaktı ve bu nedenle boş bir levha [blank slate] metaforu ortaya atılmıştı. Bunun sonucu olarak, en kötü örneklerde bir terapist hastayı yıllarca tedavi edebilir ve eğer hasta kendiliğinden paylaşmadıysa, onun kendine zarar verme dürtüleri yaşayıp yaşamadığını, ciddi bir kafa travması geçirip geçirmediğini ya da çocukken lösemiden iyileşip iyileşmediğini bile bilmeyebilirdi.

Spontan çağrışım, terapistler için hâlâ son derece değerli bir bilgi kaynağıdır ve özellikle konsültasyon süreci tamamlandıktan sonra ve psikodinamik psikoterapi başladığında kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 6 ve 15). Ancak, tanı amaçlı seanslarda tamamen yönlendirmesiz bir yaklaşımı önermiyorum. Ayrıca, serbest çağrışım stratejisi eskiden düşünüldüğü kadar nötr de değildir. Gerçek anlamda bir boş levha olmak imkânsızdır. Aslında, hastasına soru sormayan ya da insani bir biçimde yanıt vermeyen bir terapist, çoğu zaman nötr bir dinleyici gibi değil, tuhaf ya da mesafeli biri olarak algılanır.

Boş levha yaklaşımından kaçınmaya çalışan bir acemi, ilk seansı önceden belirlenmiş sorular listesini temel alarak fazla yapılandırabilir. Bu strateji anlaşılır bir şekilde fazla yönlendirici olma riskini taşır ve çoğu zaman gerekenden daha fazla kontrolcü bir tutuma yol açabilir.

Örnek 3.3’teki yaklaşım, bir psikoterapi görüşmesinden ziyade bir dahiliye uzmanı ya da aile hekiminin yaptığı ilk hasta değerlendirmesini andırmaktadır. Belirtiler tanımlanır, şiddetleri netleştirilir ve tanı koymak amacıyla veri toplanır. Soruların çoğu yalnızca kısa, tek kelimelik yanıtlar gerektirir. Terapist, beş nörovejetatif [otonom sinir sistemiyle ilgili] semptomu beş dakikadan kısa sürede tespit ederek olası bir majör depresyon tanısı koyabilecek duruma gelir.

Bu yaklaşım, görece stabil hastalar için bazı dezavantajlar taşısa da, bazı bireyler için bu görüşme tarzı en uygun yapıyı sunar. Eğer hasta psikotik bir bozukluk, mani, madde kullanımı ya da benzeri bir durum nedeniyle içsel yapısal bütünlükten yoksunsa, yapılandırılmış bir görüşme bu eksikliği dengeleyebilir. Artan yapılandırma, kendini kontrol edemeyen hasta için bir rahatlık kaynağı olabilir. Terapist, bir tanı koyucu gibi davranarak sorunu etkin biçimde netleştirmeye başlayabilir ve acil bir tedavi stratejisi planlayabilir. Bu görüşme tarzı, bir acil servis psikiyatrik değerlendirmesi ya da psikofarmakolojik konsültasyon formatını andırır. (Psikiyatrik bir acil duruma nasıl müdahale edileceği hakkında daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 9.)

Daha yapılandırılmış bir görüşme tarzı, yeni hastam ilk görüşmede dili tutulmuş gibi kaldığında da işe yarayabilir. “Belki de konuşacak bir şey bulmakta zorlanıyorsunuz çünkü bu konu gerçekten rahatsız edici ve karmaşık olabilir. Biraz soluklanalım, bu arada benim ihtiyaç duyduğum bazı bilgileri birlikte tamamlayalım,” gibi empatik bir ifadeyle süreci yumuşatabilir ve ilk seansı hastanın öyküsünü mümkün olduğunca ayrıntılı şekilde toplamak için kullanabilirim.

Bölüm 4’ün sonuna, edinmek istediğim klinik bilgileri toplamaya yardımcı olabilecek örnek bir anket ekledim. Bu anketi iki farklı şekilde kullandım. Eğer konsültasyon sırasında hastam ne söyleyeceğini bilemez haldeyse, görüşmeyi yönlendirmek için bu anketten yararlanabilirim. Ayrıca, ilk seansın sonunda hastaya bu anketin bir kopyasını verip, ikinci görüşmede ya da öncesinde doldurarak bana geri getirmesini de isteyebilirim.

Yapılandırılmış görüşmeyi, özellikle dağınık düşünce yapısına sahip hastalar ya da ilk seansta kendiliğinden konuşmakta zorlanan bireyler için nasıl kullanacağınızı bilmek önemlidir. Bununla birlikte, özellikle psikoterapi bağlamında, yoğun bir öykü alma süreci terapötik ittifakın gelişimini engelleyebilir. İdeal olan yaklaşım; dinleme becerisini, hastanın çağrışımlarını takip etme yetisini ve intihar riskini değerlendirme öngörüsünü dengeleyen ilgili ve dikkatli bir tutumdur. Bu denge, hem hastanın güvenliğini korur hem de terapötik ittifakın gelişimini destekler.

Örnek 3.4’te dengeli bir yaklaşım benimsiyorum: Sallie’nin anlatısını takip ediyor, durumuna empatiyle yaklaşıyor ve onun umutsuzluğuna yanıt olarak intihar değerlendirmesini araya yerleştiriyorum. Örnek 3.4, hastanın izinden giderken, Örnek 3.3 bunun tersine hastayı yönlendiren bir yaklaşım sergiler. İntiharla ilgili soru, depresyonun nörovejetatif belirti ve semptomlarının önceden belirlenmiş bir taraması içinde değil de, konuşmanın doğal akışı içinde kolaylıkla yer bulur. Örnek 3.4’te kullanılan bu yaklaşımla, ilk görüşmede psikiyatrik sistem taramasının tamamını gerçekleştiremeyebilirim; ancak Sallie’nin yaşantısını anlatmasına yardımcı olarak onun en acil kaygılarına empatik bir şekilde yaklaşabilirim.

NASIL DİNLENİR VE TERAPÖTİK BİR İTTİFAK NASIL GELİŞTİRİLİR

Zamanla, terapötik ittifakı geliştirmeye yardımcı olan bazı özel teknikler öğrendim. İlk olarak, hastanın temel sıkıntısıyla ilgili ayrıntılı sorular sorarım. Eğer hasta bana birkaç bilgi verdikten sonra sözünü yarıda keserse (örneğin: “Erkek arkadaşımla ayrılmamdan dolayı üzgünüm”), öyküyü derinleştirmek için şu tür sorular sorarım: “Bana biraz daha anlatabilir misiniz?” ya da şu tür ifadeler kullanırım: “Lütfen devam edin.”

İkinci olarak, her hastaya neden tam da bu zaman diliminde terapiye başvurmaya karar verdiğini sorarım. Sallie’nin durumunda, altı aydır acı çekiyor. Peki, onu geçen hafta ya da gelecek hafta değil de, şimdi terapiye gelmeye iten şey neydi? Bu tür bir sorgulamayla, hastanın mevcut içsel çatışmaları ve kaygıları hakkında daha fazla şey öğrenmem neredeyse kesindir.

Üçüncü olarak, hastanın duygusal bir ifadesini bir soruyla takip etmek uygun gelmiyorsa, onun paylaştığını küçümsemeden, duygunun yoğunluğunu azaltmadan yeniden çerçeveleyen onaylayıcı bir yorumla yanıt veririm. Örneğin, Sallie “Ne yaptığımı bilmiyorum… Tam bir başarısızım!” dediğinde, onun duygusal durumuna odaklanarak bunu adlandırırım: “Bu kendinize karşı oldukça sert bir ifade gibi geliyor. Umut vadeden bir ilişkinin yürümediğini görmek gerçekten çok acı verici. Bu ayrılık sizi bir başarısız gibi mi hissettirdi? Ne demek istiyorsunuz?”

Empatik bir şekilde dinleyebilme becerisi, etkili bir terapistin sahip olduğu en güçlü araçlardan biridir. Buna rağmen, eğitim yıllarım boyunca empatik müdahale fırsatlarını kaçırdım ve içimdeki “çözüm üretme” dürtüsüne karşı koymakta zorlandım. Defalarca, ağzımdan iyi niyetli tavsiyeler ve moral verici cümlelerle dolu paragraflar döküldü: “İlişkinin yürümemesi sizin suçunuz değildi. Zaten Charlie çok da hoş biri gibi görünmüyordu. Eminim dışarıda birlikte olabileceğiniz daha birçok insan vardır.”

Eğer “çözüm üretmeye yönelik” ifadeler gerçekten işe yarasaydı, kısa sürede usta bir terapist olabilirdim. Ama bu ifadeler işe yaramaz. Duygusal acıyı küçümsemek ya da kişileri rahatsızlıklarından uzaklaştırmaya çalışmak, aksine duygusal sıkıntıyı daha da artırabilir. Bir terapist olarak, hastamın kendine özgü yaşantısına dikkat kesildiğimde ve onun krizini nasıl çözeceğimi bildiğimi varsaymadığımda en faydalı konumda olurum. Artık, duygusal acıyı küçümsemekten kaçınan empatik dinlemeyi, sıkıntıyı gerçekten hafifletmenin bir yolu olarak görüyorum. Bu araçla, hastam anlaşılmış hisseder -ve bu, iyileştirici güce sahip güçlü bir deneyimdir.

Terapötik ittifak, hastaya terapistle birlikte ortak bir hedef doğrultusunda çalıştıklarını hatırlatarak da güçlendirilir: Bu hedef, hastanın iyileşmesi, sağlığına kavuşması ya da sorunlarının çözülmesidir. Bu ise, terapi sürecindeki çalışmalara, görev ya da hedeflere atıfta bulunurken biz, bize, bizim gibi birinci çoğul şahıs zamirlerinin kullanılmasıyla sağlanır. (Örnek: “Birlikte yapacağımız çalışma, sizin için en uygun hareket yolunun ne olduğunu bulmak olacak.”)

Bu strateji, hastaya sorularımı neden sorduğumu açıklayarak daha da pekiştirilir. Örneğin: “Ailenizle ilgili bu soruları sormamın nedeni, şu anda yaşadığınız zorlukları bağlamına oturtmama yardımcı olması ve ayrıca depresyona yatkınlığın kuşaktan kuşağa devam edebilecek bir özellik taşımasıdır.”

Son olarak, Sallie “burada ve şimdi” bunalmış hissettiğiyle ilgili yardım istediğinde, kısa vadede başa çıkmasına yardımcı olabilecek bazı stres yönetimi teknikleri sunmam faydalı olur. Örnek 3.5’te, bu stratejileri nasıl tanıtabileceğimi gösteriyorum; aynı zamanda daha derin bir anlayış ve iyileşmenin zaman alacağını da kabul ediyorum.

Bu araçları elimde bulundurarak -hastanın önem verdiği konular hakkında sorular sormak; “neden şimdi?” diye sormak; duygulanımı onaylamak; görüşmeyi “birlikte yürüttüğümüz bir çalışma” olarak çerçevelemek; görüşme sürecini ilerledikçe açıklamak ve Sallie’nin krizle başa çıkmaya yönelik bazı strateji taleplerine yanıt vermek- ilk birkaç seansta terapötik ittifakı geliştirebilirim.

İNTİHAR EĞİLİMİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Konsültasyon sırasında hangi tarzı benimserseniz benimseyin, eğer hastanızın kendine zarar verme riski olduğuna dair herhangi bir belirti varsa, ilk görüşmede mutlaka bir intihar değerlendirmesi yapmalısınız. Sallie’nin durumunda, depresyon belirtileri oldukça yoğun olduğu için intihar riskini erken aşamada tarıyorum. Kendine zarar verme riskini artıran diğer etmenler arasında madde kullanımı, psikotik belirtiler, yas süreci, HIV pozitiflik ya da başka bir hastalık, travma, iş kaybı, borderline kişilik bozukluğu, mani, agorafobili panik bozukluk, terk edilme algısı veya boşanma gibi durumlar yer alır.

Eğer yeni bir hastada kendine zarar verme açısından herhangi bir risk faktörü yoksa ve gelecek odaklı, net bir yönelimi varsa, intiharla ilgili soru sormak, hastanın ihtiyaçlarından çok klinisyenin kendi kaygılarına yanıt niteliğinde olabilir. Ancak, hastanın kendine yönelik yıkıcı dürtüleri konusunda en ufak bir kuşkum varsa, mutlaka sorarım. Birçok intihar riski taşıyan hasta, doğrudan sorulduğunda bu tür yıkıcı dürtüleri dürüstçe paylaşır; ancak çok azı bu bilgiyi kendiliğinden dile getirir. (Hâlihazırda risk altında olan bir hastaya yönelik intihar değerlendirmesinin nasıl yapılacağına dair daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 9.)

Eğer hastada herhangi bir risk faktörü varsa, intihar değerlendirmesi, psikiyatrik görüşmenin gelecekteki seanslarına ertelenebilecek bir bölüm değildir. Gerçekleşen intiharların büyük bir kısmı, öncesinde bir sağlık uzmanıyla kurulmuş temaslarla birlikte seyreder. Sessiz yardım çağrıları çoğu zaman duyulmaz. Ayrıca, intihara zemin hazırlayan en önemli etkenlerden biri olan depresyon tanısı, ruh sağlığı taramaları konusunda eğitim almamış birçok sağlık çalışanı tarafından sıklıkla gözden kaçırılır. Tüm bu nedenler, ilk görüşmede intihar değerlendirmesinin yapılmasını desteklemektedir. Ancak buna rağmen, terapistlerin bu değerlendirme bölümünü “unutmaları” kolaydır; çünkü bu konu hakkında soru sormak, anlaşılabilir şekilde, rahatsız edici olabilir. Ne var ki, bu kısmı görmezden gelmek ölümcül sonuçlar doğurabilir.

İLK SEANSIN SONUNDA TEMEL BİLGİLERİN TOPLANMASI

Sallie ile yaptığım ilk görüşmenin bitmesine yaklaşık 20 dakika kala, bazı stres yönetimi tekniklerini gözden geçiriyor, idari nitelikte bazı temel bilgileri toplar ve ardından seans bitmeden önce konuyu yeniden Sallie’nin temel sorununa getiriyorum.