Psikoterapist, muhatabı/hastası/danışanı ile ilişkisini dinleme üzerinden kurar ve onu duyabilmesi, onda olanı görebilmesi için bazı kavramlara ihtiyaç duyar. Bu bağlamda, şu söz bize rehberlik edebilir: Kelimelerle konuşur kavramlarla düşünürüz.

Danışan, A’dan Z’ye her haliyle, bize bir şeyler söyler -konuşmadığında da. Bununla birlikte, danışanın söylediğini duymak sahip olduğumuz kavramlarla direkt ilişkilidir.

Bu yazıda, bir danışanı duymaya çalışırken başvurabileceğimiz temel kavramlardan olan, kişilik örgütlenmesi/organizasyonu (personality organization) ve kişilik stilini (personality style) ve aralarındaki ilişkiyi anla/t/maya çalışacağım.

Kişilik örgütlenmesi ve kişilik stili kavramlarını anlamaya çalışırken Nancy McWillimas‘ın Psikanalitik Tanı (Kolaylık olsun diye, yazı boyunca, ondan PT diye bahsedeyim) adlı kitabını ve Psikodinamik Tanı Kılavuzu-2‘yi (PDM-2) referans alacağım.

Nancy McWilliams PDM-2’nin editörlerinden biridir aynı zamanda. PT’nin baskı yılı 2011, PDM-2’nin ise 2014’tür. Kavramsal süreci önemseyenler için bu bilgileri de paylaşma gereği duydum.

Nancy McWilliams, karakter yapısını [kişilik örgütlenmesini] değerlendirirken danışanla ilgili şu soruları soruyor:

1. Danışanın kullandığı savunma mekanizmaları nelerdir?
2. Danışanın kimlik bütünleşme düzeyi nedir?
3. Danışanın gerçeklik testi yeterliliği ne düzeydedir?
4. Danışanın kendi patolojisini gözlemleme kapasitesi ne düzeydedir?
5. Danışanın birincil çatışmalarının niteliği nedir?
6. Danışanla ilişkide aktarım-karşıaktarım ihtimalleri nelerdir?

McWilliams bize bir uyarıda bulunuyor: Söz konusu örgütlenme düzeyleri az çok yapay kategorilerdir. Hepimiz kendimizde her bir düzeyle ilgili meseleler tespit edebiliriz. Ayrıca, bir danışanı bu örgütlenme düzeylerinden biri veya diğerinde örgütlenmiş olarak görmek, terapistin dikkatini, o kişinin bireyselliğinden ve kişiliğinin güçlü yönlerinden uzaklaştırmamalıdır.

---

PDM-2, kişilik örgütlenmesini, olgun/sağlıklı olandan ilkel/sağlıksız olana doğru, 4 düzeyde ele alıyor [McWillims’ta sağlıklı kategori yer almaz]:

1. Sağlıklı (healthy) kişilik örgütlenme düzeyi
2. Nevrotik (neurotic) kişilik örgütlenme düzeyi
3. Borderline (borderline kişilik örgütlenme düzeyi
4. Psikotik (psychotic) kişilik örgütlenme düzeyi

Danışanın/hastanın kişilik örgütlenme düzeyi (level of personality organization), terapistin vaka formülasyonunu şekillendirir. Psikotik bir kişilik organizasyonuna sahip bir danışana karşı sergilenecek terapötik tutum ile nevrotik bir danışana karşı sergilenecek terapötik tutum farklı olur.

Psikodinamik tanı kılavuzunda kişilik örgütlenmesi

Psikodinamik tanı kılavuzu, sadece psikolojik bozuklukları sınıflandırmak için değil, çeşitli insan tipleriyle [sağlıklı ve sağlıksız yönleriyle] ilgili bir çerçeve sunmak için de hazırlanmıştır. Buna dönük olarak kılavuzda, K Ekseni [Kişilik Sendromları Ekseni] yer almaktadır.

K Ekseni iki prensibi taşır:

1. Kişilik örgütlenme düzeyi (level of personality organization): Bu düzey, insanı, sağlıklı-sağlıksız spektrumunda bir bütün olarak ele almaya çalışır. İnsanın sadece anormal (sağlıksız) yanlarını değil normal (sağlıklı) yanlarını da görmeye, anlamaya çalışır. Bu bağlamda insan, psikotik (psychotic)-borderline (borderline)-nevrotik (neurotic)-sağlıklı (healthy) ekseninde ele alınıyor.

2. Kişilik stili veya tipi (personality style or type): Kişilik stilleri -bağımlı kişilik, depresif kişilik gibi-kişilik örgütlenme düzeyi ile kesişen bütünleşmiş kişilik özelliklerini ifade eder.

Kişilik stillerinin kişilik örgütlenme düzeyi ile kesişmesi şu demektir: Bir kişilik stili, mesela depresif kişilik stili, psikotik, nevrotik, borderline ve normal kişilik örgütlenme düzeyinin herhangi biri ile kesişebilir. Yani biz, kuramsal olarak, normal-depresif, nevrotik-depresif, borderline-depresif ve psikotik-depresif birinden bahsedebiliriz.

Söz konusu iki eksenli perspektif, ilk anda kafanızı karıştırabilir. Benim önerim şudur: Zihninizde bir yatay bir de dikey eksen canlandırın. Dikey ekseni, psikotik-borderline-nevrotik-normal oluştursun. Şimdi, bir de, yatay eksen canlandırın zihninizde; o da depresif kişilik olsun. Depresif kişiliği, yatay eksen üzerinde gezdirdiğinizi hayal edin.

Kişilik stili/ tipi, kendi başına bir sağlık (normallik) veya patoloji (anormallik) anlamı taşımaz; daha çok, çekirdek psikolojik temaları ve kişiliğin örgütlenme prensiplerini içerir. Bunun anlamı şudur: Bağımlı, depresif, şizoid gibi kişilik stilleri, normal kişilik özelliklerine işaret edebildiği gibi kişilik bozukluğuna da işaret edebilir. Buna göre, bağımlı kişilik ile bağımlı kişilik bozukluğu aynı anlama gelmemektedir.

Kişilik kavramı

Psikodinamik tanı kılavuzu kişiliği, bir insanın kim olduğu ile ilgili bir kavram olarak ele alıyor. Bu açıdan, birinin kişiliğini anlamaya çalışırken, ona, “Sen kimsin?” diye sormuş oluyoruz, “Sende hangi bozukluk var?” diye değil. Bu bağlamda kişiliği, mizaç ve karakteri de içine alan, kuşatıcı bir kavram olarak düşünebiliriz.

Kişilik, kişinin sadece davranışlarına bakarak gördüğümüzden çok daha fazlasıdır. Güdülerimiz, fantezilerimiz, karakteristik düşünce ve duygu örüntülerimiz, kendimizi ve başkalarını deneyimleme şeklimiz, başa çıkma tarzlarımız, savunma mekanizmalarımız vb. kişiliğimize dahildir.

İnsanlar terapiye, belli şikayetlerle, semptomlarla başvururlar ancak, pek çok şikayet, semptom, kişinin kim ve nasıl biri olduğuyla yakından ilgilidir. Herkes, bir semptom (belirti) olarak depresyon yaşayabilir ancak, bağımlı bir kişiliğin depresyonuyla depresif bir kişiliğin depresyonu farklı anlamlar taşıyabilir.

Kişilik stilleri ve kişilik bozuklukları

Psikodinamik tanı kılavuzu, kişilik stili ile kişilik bozukluğu arasında keskin bir ayrım gözetmez. Hepimizin bir kişilik tipi/stili -depresif, bağımlı, şizoid, paranoid veya kişilik stillerinin bir karışımı gibi- vardır. Bununla birlikte, bir kişilik bozukluğu için gözetilen bazı noktalar şunlardır:

• kişinin psikolojisinin, kendisi ve/veya çevresi için kayda değer düzeyde sorun yaratması [işlev bozukluğuna yol açması]
• sorunun uzun süredir devam etmesi [kişi kendini bildi bileli öyle olduğunu ve kendini başka türlü hayal edemediğini söyleyebilir]
• acı ya da bozulmaya neden olan bir aşırılık
• söz konusu kişide bir katılık

Birisi narsisist kişilik stiline sahip olabilir ama kişide, narsisistik kişilik bozukluğu olmayabilir; birisi depresif olabilir ama onda depresif kişilik bozukluğu olmayabilir. Tekrar olsa bile şunu söyleyebiliriz: Kişilik stili ile kişilik bozukluğu aynı şey değildir.

Bazen, kişilik bozukluğu gibi görünen bir örüntü, aslında kişilik bozukluğu değil, sadece kişinin o esnadaki stresli duruma verdiği bir tepki olabilir. Belli düzeyde bir strese maruz kaldığımızda hepimiz -diyelim ki nevrotikler- borderline veya psikotik görünebiliriz.

Kişiliği semptom sendromlarından, organik beyin sendromlarından ve psikotik spektruma giren bozukluklardan ayırt etmek de son derece önemlidir. Mesela bazı ritüeller, obsesif-kompulsif bozukluğa, obsesif-kompulsif kişilik bozukluğuna, psikotik bir sanrıya ya da organik beyin sendromuna işaret ediyor olabilirler.

Bir diğer nokta kültürle ilgilidir. Normallikle patoloji arasındaki sınırlar sabit ve evrensel değildir. Bunlar, kültüre bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Bir kültür için son derece normal görünen bir tutum başka bir kültür için kişilik bozukluğuna işaret edebilir.

Kişilik örgütlenme düzeyi (bozukluğun şiddeti)

Bugüne kadar ulaşılan sonuçlar bize şunu söylemektedir: Kişilik sağlığı ve bozukluğu apayrı durumlar değillerdir. Sağlık ve bozukluk, bir boyut, süreklilik arz eden bir çizgidir.

Söz konusu çizginin sağlıklı ucunda, hayatın çoğu alanında -belki hepsinde- sorunsuz şekilde işlev gören kişiler bulunur. Bu kişilere baktığımızda genel olarak şu özellikleri görebiliriz:

• Genelde doyurucu/ tatmin edici ilişkiler kurarlar.
• Yaşlarına uygun düşünce geliştirir ve duygu deneyimlerler.
• İç dünyalarından ve/veya dış dünyadan kaynaklanan streslere nispeten uygun/ esnek tepki verirler.
• Tutarlı, bütünlüklü bir kimlik duygusuna sahiptirler. “Ben kimim?” sorusuna, tutarlı, bütünlüklü, tatmin edici bir cevap verebilirler.
• Dürtülerini duruma uygun şekillerde yaşarlar.
• İçselleştirilmiş ahlaki/ etik değerlere göre hareket ederler.
• Gereksiz stres yaşamazlar ve başkalarına da gereksiz stres yaşatmazlar.

Sağlık-patoloji hattının patoloji/ sağlıksız ucunda olanlarsa, yukarıdaki özelliklere sahip değillerdir, hatta, o özelliklerin tam tersi özelliklere sahiptirler. İlişkilerinde sorun yaratabilirler, düşünce ve duyguları yaşlarıyla uyumlu olmayabilir, strese uygunsuz tepki verebilirler, tutarlı bir kimlik duyguları olmayabilir, dürtülerini uygunsuz yaşayabilirler, ahlaki değerlerden yoksun olabilirler, gereksiz yere stres yaşar ve başkalarına da yaşatabilirler.

Yaklaşık kırk yıl öncesine kadar psikiyatrik sorunlar iki kategoride ele alınıyordu: nevroz ve psikoz

Nevroz, kişinin gerçeği değerlendirme yetisinin kaybolmadığı psikopatolojileri, psikoz ise, kişinin gerçeği değerlendirme yetisinin kaybolduğu psikopatolojileri tanımlamak için kullanılan kavramlardı. Daha sonra, nevroza da psikoza da dahil edilemeyen kişiler için bir kavram kullanılmaya başlandı: borderline. Borderline, nevroz ile psikoz arasında, sınırda olmayı ifade eden bir kavramdır.

[Not: Gerçeği değerlendirme yetisi, bireyin, kafasında (yani düşüncelerinde, duygularında, isteklerinde, düşlerinde) olup bitenlerle dıştaki olgular arasında ayırım yapabilme yetisidir.]

Zamanla kişilik sendromlarıyla ilgili bir görüş birliğine varıldı. Buna göre, kişilik sendromları, hafiften şiddetliye giden bir çizgi oluşturuyor, nispeten sağlıklı uçtan bozuk uca uzanıyor. Sözü edilen çizgi, sağlıklı, nevrotik, borderline ve psikotik kişilik örgütlenme düzeylerine bölündü.

[Not: Bir kişilik örgütlenme düzeyi olan borderline ile, borderline kişilik bozukluğu aynı şey değildir. Kuramsal olarak, farklı kişilik stilleri borderline kişilik örgütlenme düzeyinde yer alabilir.]

Sağlıklı kişilik örgütlenmesi nedir?

Yukarıda, sağlıklı kişilik örgütlenmesinin bazı özelliklerini paylaşmıştım. Sağlıklı kişilik örgütlenme düzeyine sahip insanlar, stres altında bazı semptomlar yaşayabilirler. Bununla birlikte, zorlayıcı durumlara -şiddetli travma hariç- uyum sağlayabilecek esnekliğe sahiptirler. Herkes, kendine özgü bir kişilik stiline/tipine -veya bazı stillerin tutarlı karışımına- sahiptir. Mesela, birinin genel olarak karamsar olması, onun, depresif kişilik bozukluğu tanısı almasını gerektirmez.

Nevrotik kişilik örgütlenmesi nedir?

Nevrotik kişilik örgütlenmesine sahip olanlar, kişiliğin pek çok alanında, üstün bir kapasiteye sahip olabilirler. Bununla birlikte, nevrotikler, şu özelliklere sahiptirler:

Oldukça katı bir davranış şekilleri vardır. Yani belli streslere, kısıtlı savunma ve başa çıkma stratejileriyle tepki verirler.

Genelde spesifik bir alanda acı çekerler. Kayıp, reddedilme, kendini cezalandırma; cinsiyet, cinsellik, güç; kontrol gibi.

Nevrotik kişiler, problemlerini genelde, içsel bir uyumsuzluk ve/veya çatışma olarak deneyimlerler. Mesela, bir yandan cinsel bir arzu duyarken bir yandan bunun için kendilerine kızabilirler.

Uyum bozucu savunma örüntüleri, belli konularla -mesela otoriteyle sorun yaşamak gibi- sınırlı olabilir. Problem yaşadıkları konular dışında, hayatlarını gayet iyi idare edebilirler. Mesela, işlerini başarılı bir şekilde yürütebilir, başkalarıyla iyi ilişkiler kurabilir, dürtülerini ve duygularını yönetebilir, terapide işbirliğine gönüllü olabilirler.

Tekrarlayan sorunlarıyla ilgili belli bir bakış açıları vardır. Nasıl bir değişim istediklerinin bilincindedirler. Terapistle, tatmin edici bir terapi ittifakı oluşturabilirler.

Terapistler, nevrotiklerle yaptıkları ilk görüşmelerde, rahatlatıcı, saygılı, anlayışlı, işbirliği yapmaya eğilimli bir şekilde davranırlar. Bir başka açıdan söylersek, nevrotik kişilik örgütlenmesine sahipseniz, terapistinizi -bilmeden de olsa- böyle davranmaya davet edersiniz.

Borderline kişilik örgütlenmesi nedir?

Bu düzeyde örgütlenen kişiliklerde ağırlıklı olarak şu özellikler görülür:

Duygulanımlarını düzenlemekte sorun yaşarlar. Bu yüzden de, depresyon, kaygı ve öfke gibi boğucu duygulara karşı zayıftırlar.

Dürtülerini düzenlemekte zorlanırlar. Bu da, ilişkilerinde tekrar eden zorluklara, duygusal yakınlıkla ilgili ağır problemlere, bağımlılık -madde bağımlılığı, kumar, mağaza hırsızlığı, tıkınırcasına yeme, cinsel zorlantı, internet bağımlılığı gibi- sorunlarına yol açabilir.

Stresli dönemlerde -mesela terk edilme tehdidi altında- kendilerine zarar verme ihtimali artar. Kendilerini yaralayabilir, cinsel riskler alabilirler, aşırı borçlanabilir ve intihara teşebbüs edebilirler.

Daha çok, onlara pahalıya patlayan, olgunlaşmamış savunma mekanizmalarına başvururlar. Onlar için sorun, sadece olgunlaşmamış savunma mekanizmalarını -bölme, yansıtmalı özdeşim, inkar, geri çekilme, tüm güçlü kontrol gibi- kullanmaları değil olgunlaşmış savunma mekanizmalarını kullanamamalarıdır.

Kimlik dağınıklığı sorunu yaşarlar. Kendilerini, iyi ve kötü yanlarıyla bir bütün olarak algılamakta zorlanırlar. Kendilik algıları tamamen iyi ile tamamen kötü arasında gidip gelebilir. İyi hissettiklerinde, daha dünkü sorunlar sanki hiç yaşanmamış gibi, kötü hissettiklerinde de hayatlarında sanki hiç iyi bir şey yokmuş gibi davranabilirler.

Terapistlerde, başa çıkılması zor duygular uyandırırlar. Terapiste yaşattıkları, bir yandan korku, kafa karışıklığı, çaresizlik, düşmanlık gibi duyular olurken, bir yandan da güçlü (kurtarıcı) olma fantezileri,  hastayı sevgiyle iyileştirme arzusu, cinsel arzu da olabilir. Terapist kendini, hastaya saldırmak ve/veya hastayı kurtarmak için profesyonel sınırların ötesine geçmek isterken bulabilir.

Psikotik kişilik örgütlenmesi nedir?

Psikoz, geleneksel olarak, kişinin gerçeklikle bağlantısının kopması şeklinde tanımlanır. Psikotik bozukluk tanısı konulmamış ya da geçmişte psikotik atak geçirmiş  ama psikozun etkisinden tamamen kurtulmuş hastalar, psikotik özelliklere sahip olabilirler. Söz konusu özellikler arasında şunlar yer alabilir:

• aşırı genelleştirilmiş, somut veya tuhaf düşünce şekli
• sosyal açıdan uygunsuz davranışlar
• yaygın ve şiddetli yok olma kaygısı
• başkaları ile ilgili -özellikle de olumsuz- düşüncelerinin doğru olduğuna dair sarsılmaz inanç

Psikotik kişilik örgütlenmesinde ayrıca şunlar da görülebilir:

• Kendi düşünce ve duygularını başkalarına atfetmek (yansıtma).
• En yanlış algılarının bile doğru olduğundan emin olmak ve onlara göre hareket etmek.
• Dehşetengiz kaygılara -dağılma, yok olma kaygıları- karşı, psikotik inkar, otistik geri çekilme, çarpıtma, sanrısal yansıtma, parçalanma ve somutlaştırma gibi ilkel savunma mekanizmaları kullanmak.
• Kimlik dağılması.
• Kendilik ve diğerleri tasarımı arasında ayırım yapamama.
• Fantezi ile dış dünyanın gerçekleri arasında yırım yapamama.
• Genel olarak, gerçeği değerlendirme yetisinde ciddi eksiklikler yaşamak.

Psikotik kişilik örgütlenmesine örnek olarak, sevdiği kişinin peşini bırakmayan, o kişi ısrarla tersini söylemesine rağmen, onun, kendisini aslında sevdiğine inanan birini gösterebiliriz.

Klinik bir tablo, kişilik sendromuna, psikotik bir bozukluğa ya da ikisinin kombinasyonuna/ birleşimine  işaret ediyor olabilir.

Kişilik örgütlenmesi, psikotik işlev aralığında olabilecek bazı hastalar şunlardır:

• Açlıktan ölmek üzere olan ama hala aşırı kilolu olduğuna inanan anoreksik hastalar
• Ritüellerine -aşırı istifleme gibi- sıkı sıkıya bağlı kalan ve onları yapmamaları istendiğinde yok olma kaygısı yaşayan ağır kompulsif hastalar
• Somatizasyon yaparak, bedenlerini sadist zorba olarak gören hastalar
• Çözülme/ dissosiyasyon nedeniyle geçmiş travmalarla şimdiki gerçeklik arasında ayırım yapamayan hastalar
• Şiddetli paranoid tepkiler veren hastalar

Yukarıdakilerin hepsinde, kişilerin sabit fikirleri o kadar mutlak bir nitelik taşır ki, sanrı kategorisine yaklaşır. Sabit fikirlerini sorguladığınızda kişiler sizi düşman gibi görebilir ve size düşmanca karşılık verebilirler.

K Ekseni kişilik sendromları

Psikodinamik Tanı Kılavuzu, K Ekseni Kişilik Sendromları başlığı altında, 12 kişilik sıralamaktadır. Başka kılavuzlarda (DSM-V, ICD-10 gibi) veya yapıtlarda başka listelerle de karşılaşabilirsiniz. Burada, söz konusu kişilik sendromlarının sadece isimlerini zikretmekle yetineceğim. Daha sonra, mümkün mertebe, her kişilik sendromunu farklı yazılarda ele almaya çalışacağım.

Psikodinamik tanı kılavuzunda yer alan kişilik sendromları şunlardır:

1. Depresif Kişilikler
2. Bağımlı Kişilikler
3. Kaygılı-Kaçınmacı ve Fobik Kişilikler
4. Obsesif-Kompulsif Kişilikler
5. Şizoid Kişilikler
6. Somatize Eden Kişilikler
7. Histerik-Histriyonik Kişilikler
8. Narsisist Kişilikler
9. Paranoid Kişilikler
10. Psikopatik Kişilikler
11. Sadist Kişilikler
12. Borderline Kişilikler

Referanslar

¹Lingiardi, V., & McWilliams, N. (Eds.). (2020). Psikodinamik tanı kılavuzu (M. Benveniste, & M. Arık, Çev.). Psikoterapi Enstitüsü

²Türk Dil Kurumu. (t.y). Sendrom. İçinde Güncel Türkçe sözlük. Erişim tarihi: Ağustos 6, 2021, https://sozluk.gov.tr/