Değerlendirme ve Formülasyon (5. Bölüm)

Çoğu psikanalitik terapist, resmi psikiyatrik tanıya haklı bir şüpheyle yaklaşır. Psikanalitik terapistler, bu tür bir tanının psikoterapiye uygunluğu belirlemek için yetersiz olduğunu düşünürler. Bunun nedeni, klinik deneyimlerin, yalnızca açık sorunlara [manifest problems] dayanarak bir tanı koymanın anlamsız olduğunu defalarca göstermiş olmasıdır. Psikiyatri ve davranış psikolojisini destekleyen hastalık ve davranış modeli, bir semptom veya davranışsal soruna yol açan altta yatan bir bozukluğu [disturbance] varsayar. Bu modele göre, bu bozukluk birincil olarak kabul edilir ve yaşamda ortaya çıkan ikincil sorunlar, semptom ya da davranışın kendisinin tedavisiyle ele alınabilir. Buna karşılık, psikanalitik uygulayıcılar, bir semptomun ya da bozukluğun [symptom or disorder] neden değil ikincil bir etki olduğunu varsayar. Bu durum, hasta [patient] bilinç düzeyinde farkında olmasa bile, o dönemde çatışma halinde olan psikolojik süreçlerinin bir sonucu olarak görülür. Birçok durumda, yönlendirmeye/sevke [referral] yol açan açık sorun, daha karmaşık başka zorlukları maskelemektedir.

Psikanalitik yaklaşımın formülasyondaki güçlü yönlerinden biri, kişilik yapısına [personality structure] verdiği değerde yatmaktadır. Hastanın semptomlarına ek olarak zorluklarına dair anlamlı bir formülasyon oluşturmak istiyorsak, bu semptomların kimin üzerinde ortaya çıktığını dikkate almamız gerekir. Başka bir deyişle, kişinin karakterini göz önünde bulundurmamız gereklidir. Örneğin, narsisistik kişiliğe sahip bir bireyde panik ataklar, karakterolojik olarak kaygılı bir kişidekinden çok farklı bir şekilde yaşanır. Bu nedenle, psikanalitik bir değerlendirmenin amacı, psikiyatrik anlamda bir tanı koymak değil, problemi dinamik terimlerle formüle etmektir. Resmi psikiyatrik tanı, [psikanalitik] değerlendirme sürecinin bir parçası olabilir, ancak genellikle değerlendirmenin birincil amacı değildir.

Bu bölümde, bir kişinin dinamik işleyişi [dynamic functioning] hakkında gerekli bilgileri sağlayan ve bir değerlendirme sırasında avantajlı bir şekilde araştırılabilecek hastanın temel işlev alanlarını gözden geçireceğiz.¹ [¹Burada sunulan çerçeve, bağlayıcı olarak görülmemelidir. Sadece benim değerlendirmeye yönelik kişisel yaklaşımımı yansıtmaktadır.] Değerlendirmelerin nasıl yapıldığı, büyük olasılıkla, terapistler arasındaki, zihne ve psikoterapi sürecine dair açık ve örtük teorilerindeki bireysel farklılıkları, ayrıca kişilik farklılıklarını yansıtır. Değerlendirmeleri gerçekleştirmek için doğru ya da yanlış bir yol yoktur. Bu gerçek, değerlendirme gibi karmaşık bir görevle mücadele ederken sizi ya rahatlatacak ya da daha fazla paniğe sevk edecektir.

KANITA DAYALI UYGULAMA ÇAĞINDA DEĞERLENDİRME

Bolluk çağında, psikoterapi için değerlendirme konusu yoğun tartışmalara yol açmıştır. Bu kadar çok terapi yaklaşımı arasından seçim yapma imkânıyla, belirli bir problem için hangi yaklaşımın en iyi sonuç verdiği sorusu artık göz ardı edilemez hale gelmiştir. Ne yazık ki, bir endüstri olarak psikoterapinin büyümesi, araştırmaların hızını fazlasıyla aşmıştır. Terapötik sürecin sonucu etkileyen yönleri hakkında, özellikle iyi bir terapötik ittifak [therapeutic alliance] ile olumlu sonuç arasındaki bağı vurgulayan araştırmalar sayesinde artık bir miktar bilgiye sahip olsak da, hâlâ nispeten az şey biliyoruz. Değerlendirme üzerine yapılan literatür incelendiğinde bu bilgi eksikliği çarpıcı bir şekilde ortaya çıkmaktadır. Değerlendirme [assessment] kelimesi bilimsel bir titizlik çağrıştırsa da, aslında bilimden çok sezgiye dayanan, terapistin teorik bağlılıklarıyla sınırlı ve özellikle kamu sağlık hizmetleri bağlamında sınırlı kaynakların gerçekleriyle kısıtlanmış bir süreçtir.² [²Kamu tarafından finanse edilen hizmetlerde, birçok terapist, sınırlı sayıda terapi modeli seçeneği ve uzun bekleme listeleri gölgesinde, hasta için en faydalı olanın ne olacağına dair kararlar almak zorunda kalmaktadır.]

Psikoterapinin sonuçlarına yönelik araştırma ilgisinin artmasından ve başvuru nedeni/tanı ile tedavi yöntemi arasındaki uyumu ampirik olarak incelemeye yönelik çabalardan önce (bkz. Roth & Fonagy, 1996), hastalara çoğu zaman idealde kendilerine yardımcı olabilecek olan değil, terapistin ya da bağlı olduğu kurumun sunabildiği şey öneriliyordu. Kanıta dayalı uygulamaya yönelik eğilim, birçok uygulayıcıyı, belirli bir tanı grubuna yönelik hangi tedavinin en iyi çalıştığını belirlemek için araştırmaları rehber olarak kullanmaya teşvik etmiştir. Bu tür bir rehberlik faydalı olsa da ve hastaların problemlerini formüle ederken ve tedavi müdahalelerine karar verirken dikkate alınması gerekse de, özellikle psikanalitik uygulayıcılar arasında bu yaklaşımın sınırlılıkları da kabul edilmektedir. Bunun nedeni, “depresyon” veya “anksiyete” gibi tanılarla başvuran bir hastayı gördüğümüzde, hastanın zorluklarının bireysel formülasyonunun, ihtiyaç duyduğu ve kullanabileceği yardımı belirlemede resmi tanıdan çok daha güvenilir bir rehber olma olasılığıdır.

Günümüzde kanıta dayalı uygulamalara verilen önem, özellikle sağlık hizmetleri ortamında çalışan birçok terapistin çalışmalarını zorlamaktadır. Finansman artık büyük ölçüde biriken kanıt temeline bağlıdır ve önemli tedavi kararları, zaman zaman günlük klinik uygulamanın gerçekliğini yeterince yansıtmayan araştırma çalışmalarıyla şekillenmektedir. Sonuç araştırmalarının “altın standardı [gold standard]” olarak kabul edilen randomize kontrollü etkililik çalışmaları [randomised controlled effectiveness trials (RCTs)] kapsamında seçilen hasta popülasyonları, genellikle klinisyenlerin günlük uygulamalarında karşılaştıkları karmaşık vakalarla pek az benzerlik göstermektedir. Bu vakalarda, eksen 1 (Axis 1) bozuklukları (DSM-IV), karakterolojik bozukluklar olan eksen 2 (Axis 2) bozukluklarıyla sıklıkla bir arada bulunur ve bu durum, en yetkin terapötik çabaları bile sıklıkla baltalar.

Araştırmaların sınırlılıkları göz ardı edilmemeli ancak araştırma kanıtlarını görmezden gelmek de teşvik edilmemelidir. Örneğin, bilişsel davranışçı terapinin [cognitive behaviour therapy] panik bozukluğu tedavisinde etkili olduğu gösterilmişse, panik atağı yaşayan bir hastaya neden psikanalitik terapi önerdiğimizi kendimize sormamız gerekir. Başka bir deyişle, kanıta dayalı bir yaklaşımın faydası, kararlarımızı gerekçelendirme ihtiyacını hatırlatmasıdır. Bu yaklaşım, genellikle örtük olan şeyleri açık hale getirmemizi zorunlu kılar. Bu önemlidir, çünkü örtük olan şeyler, bilinçdışımızın [unconscious] değişkenliklerine karşı savunmasızdır ve bu, karar verme sürecinde en güvenilir rehber değildir. Yine de, bir başkasının zihnini anlamak gibi karmaşık bir süreçle uğraşırken, araştırma kanıtları en önemli veya tek kriter olarak alınmamalıdır. Bunun yerine, hasta ile odadaki deneyimimiz, hastanın müdahalelerimize verdiği tepkiler ve psikanalitik terapide iyi bir sonuçla en sık ilişkilendirilen psikolojik ve sosyal faktörlere dair birikmiş klinik kanıtlarla birlikte değerlendirilmelidir.

DEĞERLENDİRMENİN AMAÇLARI

Kanıta dayalı uygulama [evidence-based practice], önemli bir konuyu, yani genel değerlendirme ile tek bir modele dayalı değerlendirme arasındaki karmaşık soruyu gündeme getirmiştir. Eğer bir hasta terapi için değerlendiriliyorsa, katı bir şekilde ifade etmek gerekirse, kendi yaklaşımımızın hastanın ihtiyaçlarına en uygun olmayabileceği olasılığını göz önünde bulundurarak hastaya yaklaşmamız gerekir. Her terapötik modeli öğrenmek mümkün olmasa da, psikoterapi için değerlendirme yapmak oldukça uzmanlık gerektiren bir iştir. Bu, farklı terapötik modaliteler hakkında kapsamlı bilgi, nasıl çalıştıkları, hastadan hangi talepleri bekledikleri ve belirli problemleri tedavi etmede etkili olup olmadıkları hakkında bilgi gerektirir. Kendi değerlendirme tarzımız psikanalitik düşünceyle şekillense bile, eğer hasta özel olarak bu tür bir terapi için yönlendirilmemişse, yapılan değerlendirmenin, psikanalitik terapi dışındaki bir yaklaşımın gerekebileceği olasılığına terapistin açık olduğunu yansıtması gerekir. Bu, bir zorluk oluşturur çünkü geleneksel bir psikanalitik değerlendirmenin, farklı terapötik modalitelerin uygunluğunu düşünceli bir şekilde değerlendirmek için gerekli olabilecek bilgi yelpazesini sağlama olasılığı düşüktür. Örneğin, bir aile terapisti, aile yapısı hakkında daha fazla bilgiyle ilgilenebilir; bir bilişsel terapist, panik atak sırasında hastanın bilişleriyle ilgili bilgi isteyebilir; bir psikanalitik terapist ise değerlendirmesini karşı aktarım [countertransference] tepkilerine odaklayabilir ve hastanın dış yaşamı hakkında nispeten az bilgi toplayabilir. Birincil teorik yönelimimize bağlı olarak, her birimiz değerlendirme durumuna farklı bir vurgu ile yaklaşır ve değerlendirme içeriğini farklı bir şekilde rapor ederiz. Bu bölüm, özellikle psikodinamik bir değerlendirme üzerine odaklandığı için, bu önemli konuyu vurguluyorum ancak burada genel bir değerlendirmenin bileşenlerini incelemeyeceğiz.

Psikodinamik değerlendirmenin zorluğu, çift yönlü görevini yansıtır:

• Hastanın psikanalitik bir yaklaşımla yardım alıp alamayacağına dair bilinçli bir karar vermemizi sağlamak.
• Hastanın bu yaklaşımı deneyimleyerek bir fikir edinmesini ve bu yöntemi kullanmak isteyip istemediğine karar vermesini sağlamak.

Özel pratikte, çoğu terapist kendi yaklaşımlarının uygun olduğu durumlarda kendilerine yönlendirilen hastaları görürler. Öte yandan, Ulusal Sağlık Hizmeti’nde (NHS) çalışanlar, başka bir meslektaşı tarafından tedavi edilecek hastaları değerlendirebilirler. Bu tür durumlarda değerlendirme görevi daha hassastır, çünkü transferansın [transference] yönetilmesi ve kontrol altında tutulması gerekir. Hastanın bu ilk transferansın yoğunluğunu tedaviyi yürütecek terapiste aktarması gerekeceği dikkate alınmalıdır.

Hastadan elde ettiğimiz bilgileri, psikanalitik terapinin uygunluğu ya da uygun olmadığı konusunda bazı sonuçlara ulaşmamızı sağlayacak şekilde sindirip yapılandırmamız gerekir. Hastanın anlatısında önemli gördüğümüz olgular, bir hipotezde bir araya getirilir. Kaçınılmaz olarak, topladığımız bilgileri yapılandırıp kategorize etmeye çalışırken, bunu kendi teorilerimizin ışığında yaparız. Benimsediğimiz teoriler, bizi belirli olgulara karşı eğilimli hale getirir ve bazı sorgulama yollarını takip ederken diğerlerini dışlamamıza neden olur. Hepimiz değerlendirme durumuna, hastanın söylediklerini, söylemediklerini ya da yalnızca ima ettiklerini filtreleme şeklimizi yapılandıran örtük kategorilerle yaklaşırız. Bu nedenle, iki terapist, her ikisi de psikanalitik eğitim almış olsa bile, bağlı oldukları psikanaliz ekolüne bağlı olarak, hastanın işlevselliğinin farklı yönlerini ortaya çıkarabilir ve raporlayabilir.

Değerlendirmeler geleneksel olarak doğrudan terapiden ayrıştırılır. Ancak, çoğu zaman hasta için derin bir anlam taşırlar. Değerlendirme süreci genellikle bir tür terapi önerisine yol açsa da, kimi zaman bu süreç kendi başına bir amaç olabilir; hastaya içinde bulunduğu çıkmazı değerlendirme ve süregiden bir psikoterapiye ihtiyaç duymaksızın bu çıkmazdan ilerleme imkânı tanıyan benzersiz bir alan sunabilir.

Terapiyi çok az deneyimlemiş ya da hiç deneyimlememiş hastalar için, değerlendirme kritik bir karşılaşmadır. Bu süreç, değerlendiricinin sorunu doğru bir şekilde tanımlaması için bir fırsat olduğu kadar, hastaya gelecekte farklı bir şeylerin mümkün olabileceğine dair biraz rahatlama veya umut sunar. Aynı zamanda, hastanın psikanalitik terapide bulunmanın nasıl bir his olduğunu deneyimlediği ilk karşılaşmadır. Değerlendirme bu nedenle, takip edecek sürecin temelini oluşturur ve hastanın yardım teklifini kabul edip etmeyeceğini etkileyen önemli bir dönüm noktasıdır. Bu anlamda, değerlendirici olarak, hastanın mevcut ve gelecekteki psikolojik iyilik hali üzerinde büyük bir sorumluluk taşıyoruz. Bilimimiz tam anlamıyla kesin olmayabilir -ya da belki hiç bilim olarak kabul edilmeyebilir- ancak rolümüz yine de hastanın hayatında önemli bir fark yaratabilir. Kendimizi her şeye kadir bir konuma yerleştirmeyi teşvik etmek istemediğim gibi, psikoterapinin tüm sorunları çözebileceğini de önermiyorum. Sadece, bize başvuran bir hasta karşısındaki sorumluluğumuzun, bir tıp doktorunun fiziksel bir hastalığın varlığını teşhis etmesi veya edememesi durumundaki sorumluluktan farklı olmadığını vurgulamak istiyorum.

GİRİŞ: DEĞERLENDİRME İÇİN SINIRLARIN BELİRLENMESİ

Değerlendirme rolümüzde, hastanın kendisini olduğu gibi gösterebilmesi için en iyi koşulları oluşturarak, sorunlarını değerlendirmeyi ve onu uygun bir yardım yönüne yönlendirmeyi hedefleriz. Buna uygun olarak, değerlendirme tarzımız dikkate alınmaya değerdir. Psikanalitik terapistler, değerlendirmelere tek tip bir şekilde yaklaşmazlar. Bazı klinisyenler, hastaya ne beklendiği hakkında çok az ipucu veren yapılandırılmamış bir yaklaşım bağlamında, daha mesafeli bir duruş sergilemeyi savunurlar. Bu tarz bir değerlendirme, hastayı değerlendirme amacına en az şekilde yönlendirecektir, hatta hiç yönlendirmeyecektir. Milton, böyle bir yaklaşımı şu şekilde tanımlar:

“… başlangıçta teknik olarak sıradan bir analitik oturuma benzer. Hasta, nazik ama ciddi bir şekilde karşılanır ve en başından itibaren yoğun bir incelemeye tabi tutulur; minimum düzeyde talimat verilerek veya ‘rahatlatıcı’ olarak tanımlanabilecek önlemler alınmadan… Örneğin otomatik sosyal tepkiler, gülümsemeler dahil, verilmez” (1997: 48).

Bu tür bir yaklaşımın genellikle dile getirilen gerekçesi, hastanın daha ilkel kaygılarını [primitive anxieties] çok hızlı bir şekilde ortaya çıkarmasıdır. Bu, gerçekten de genellikle doğru olabilir. Değerlendirme sırasında neler olabileceği hakkında çok az bilgiye sahip olan ve ilk kez bir terapistle görüşmeye gelen bir hasta, kendisini “ciddi” bir şekilde karşılayan ve profesyonel bir kişiden beklemesi muhtemel olan sıradan sosyal tepkilerden özellikle kaçınan biriyle karşılaştığında hızla kaygı duyabilir ve belki biraz paranoyak hissedebilir. Bu, riskli bir yaklaşımdır, çünkü bu deneyimden dolayı aşırı derecede baskı altında hisseden bazı hastaları yabancılaştırabilir ve psikoterapi teklifini devam etmeme kararı almalarına yol açabilir.

Yapılandırılmamış değerlendirme yaklaşımı yüksek riskli bir seçenek olsa da, bazı belirgin avantajlar sunar. Seansa daha az yapılandırma dayatıldıkça, hastanın bilinçdışı istekleri ve kaygıları, terapistin yönlendirmesi olmaksızın hastanın anlattığı hikayeler aracılığıyla kendini daha kolay gösterir. Bu tür bir değerlendirmeye giren hasta, analitik alanın nasıl bir his olduğunu iyi bir şekilde deneyimleyebilir. Hastanın bu alana tepkisi, terapiste psikanalitik bir yaklaşımın uygun olup olmadığı konusunda önemli ipuçları sağlayabilir. Yapıya ve yönlendirmelere iyi yanıt veren bir hasta, yapılandırılmamış bir terapide paralize olmuş ve son derece kaygılı bir hale gelebilir. Değerlendirme aşamasında bu tür bir yaklaşıma maruz kalmadan, hem hasta hem de terapistin analitik bir yaklaşımın uygunluğunu gerçekçi bir şekilde değerlendirmesi zor olabilir.

Yapılandırılmamış bir yaklaşımın avantajlarını göz ardı etmeden, kendi çalışmamda başlangıç aşamasında aşırı belirsizliğe düşmeden mümkün olduğunca yönlendirici olmayan bir değerlendirme tarzını tercih ediyorum. Bunun nedeni, kaygının hastanın yönetebileceği bir düzeyde tutulması gerektiğine inanıyor olmamdır; aksi takdirde hasta terapiden uzaklaşabilir veya kendisini rahatsız eden şeyler hakkında özgürce konuşamayacak kadar engellenmiş hissedebilir. Kaygı, genellikle paranoyak bir doğada olup, hastayı mevcut göreve yönlendirecek ipuçlarının eksikliğine doğrudan bir yanıt olarak orantılı bir şekilde artar. Mesafeli bir terapistin varlığında hastanın daha paranoyak hissetmesi, hasta hakkında bize pek bir şey söylemez; çünkü az sayıda ipucu olduğunda, çoğu insan nasıl davranacağı konusunda kafa karışıklığı yaşar ve dolayısıyla daha kaygılı hale gelir. Hastayı daha rahat bir duruma getirdiğimizde, belki de hastanın işlevselliğini kapsamlı bir şekilde değerlendiremeyebiliriz. Ancak benim deneyimime göre, değerlendirme çok fazla yönlendirme olmadan hastanın nasıl davrandığını görecek kadar yapılandırılmamış olduğu sürece, tedavi için anlamlı önerilere ulaşmak mümkündür. Üstelik, hastayı tamamen kaybetme riskini de önlemiş oluruz. Nitekim Sullivan (1953), terapistlerin hastalarının “kişilerarası güvenlik” [interpersonal security] ihtiyaçlarına duyarlı olmaları gerektiğini savunmuştur; aşırı derecede mesafeli ve iletişimsiz bir terapistin, böyle bir güvenlik duygusunu geliştirmesi pek olası değildir.

Kendi çalışmamda değerlendirmelere şu şekilde kısa bir açıklama ile başlıyorum: “Bu görüşmenin amacını size açıklamak istiyorum. Bu bir başlangıç görüşmesidir. Yaklaşık bir buçuk saat sürecektir. Umarım bu, hem sizin buraya gelmenize neden olan şeyi anlamamız hem de size neyin yardımcı olabileceği konusunda bazı kararlar almamız için bir fırsat sağlar. Şu aşamada size yardımcı olup olamayacağımı bilemiyorum ama yardımcı olamazsam, size yardımcı olabilecek birini bulmanız için çaba göstereceğim.” Bunu söyledikten sonra, hastanın daha fazla yönlendirme olmadan konuşmaya başlayıp başlamayacağını görmek için duraksıyorum. Bu aşamada birçok hasta, “Nereden başlayacağımı bilemiyorum,” ya da “Sessizlikten hoşlanmıyorum,” veya “Bana sorular sormanızı tercih ederim,” diyebilir. Bu erken aşamada, sessizliğin yol açabileceği gerilimi hafifletmek için sorular sorma eğilimine kapılmaktan kaçınmaya çalışıyorum. Bunun yerine, bir dakika kadar sessizce bekleyerek, hastanın daha fazla yapılandırma olmadan durumu nasıl yönettiğini gözlemlemeyi tercih ediyorum.

Genel bir kural olarak, daha az bütünleşmiş [less integrated] hastalarla daha etkileşimli ve kolaylaştırıcı bir yaklaşımın faydalı olduğunu görüyorum. Kaygısını düşünemeyen [kaygısı üzerine düşünemeyen], aşırı kaygılı ya da paranoyak hastalarda, değerlendirmeye daha fazla dahil olmalarına yardımcı olmak için bazı sorular sormayı tercih ediyorum. Ancak, bunu yapmadan önce şu şekilde bir ifade kullanabilirim: “Başlamak zor olabilir. Şu anda aklınızda olanları ya da nasıl hissettiğinizi anlatmaya başlamaya ne dersiniz?” Eğer hastalar kendi içsel süreçleri hakkında yorum yapamıyorsa, bunu şu şekilde bir ifadeyle devam ettirebilirim: “Bugün buraya gelmenize neden olan şey hakkında benimle konuşabilmenizi ne mümkün kılardı?” Eğer bu yaklaşımlar hastayı rahatlatmazsa, psikanalitik bir yaklaşımın uygun olup olmadığını sorgulamaya başlarım ve daha fazla soru sorarak değerlendirmeyi alışılmıştan daha yapılandırılmış hale getirmeye eğilim gösteririm.

Çoğu hasta için bir buçuk saatlik bir süre, hastanın durumuna dair ön [preliminary] bir anlayış geliştirmek ve terapötik bir çerçeve içinde nasıl işlediğine dair yeterince iyi bir fikir edinmek için yeterlidir. Ancak, hastanın problemini net ve kesin bir formülasyonla yakalamak gibi aşırı bir beklentiye kapılmamak önemlidir. Tek bir oturum temelinde böyle bir netlik elde etmek pek olası değildir. Formülasyonlar doğası gereği spekülatiftir ve düzenli olarak yeniden gözden geçirilmeleri gerekir. Daha uzun süreli değerlendirmelerin (örneğin, iki veya daha fazla oturum) avantajlarından biri, hastayı daha derinlemesine anlamaya yol açmasıdır. Bu, özellikle çok karmaşık vakalarla ya da kendini açmakta çok zorlanan hastalarla çalışırken gerekli olabilir; çünkü tek bir değerlendirme yanlış bir formülasyona yol açabilir. Ayrıca, değerlendirmelerin zaman içine yayılması hem hastanın aralardaki süreyi nasıl yönettiğini hem de oturumlardan nasıl yararlanabileceğini gerçekçi bir şekilde değerlendirme imkanı sunar. İki değerlendirme oturumu arasında kendine zarar veren bir hasta, özel sektörde psikanalitik bir yaklaşımın uygun olmadığını işaret edebilir; ancak bu hasta, tıbbi destek sunulabilecek bir psikiyatri ortamında bu tür bir yaklaşımdan faydalanabilir. Bu durum, tüm değerlendirmeler için önemli bir hususu gündeme getirir. Psikanalitik terapinin uygunluğunu değerlendirirken, terapinin gerçekleşeceği ortamın avantajlarını ve sınırlılıklarını dikkate almamız gerekir. Ortam büyük bir fark yaratabilir; günümüzde çok ciddi şekilde rahatsız olan hastalar, psikanalitik psikoterapiye NHS [Ulusal Sağlık Hizmeti] gibi acil durumlarda kabul edilebilecekleri veya psikoterapinin uygulanabilirliği için gerekli altyapının (örneğin, topluluk psikiyatri hemşireleri ya da bir psikiyatristle yapılan ayakta görüşmeler) sağlandığı yerlerde erişebilirler.

HİKAYENİN ALINMASINA KARŞI [VERSUS] HİKAYENİN YARATILMASI

Psikiyatrik değerlendirmeler, kişisel bir geçmişin ortaya çıkarılmasına dayalı olarak yapılandırılmıştır. Psikiyatristler genellikle hastayı sistematik bir şekilde çocukluk geçmişi, cinsel ve ilişki geçmişi, mesleki geçmişi ve önceki tedavileri hakkında sorgularlar. Bu şekilde büyük miktarda bilgi toplanır. Bir hastanın mesleki geçmişini sormak ya da cinsel geçmişi hakkında bilgi sahibi olmak, sorunun anlaşılmasına katkı sağlayacak değerli bilgiler sunabilir. Ancak, standart bir psikiyatrik raporu okuyup ardından söz konusu hastayla bir araya geldiğinizde, bu tür ayrıntılı ve olgusal bilgilerin, hastanın terapiden nasıl yararlanabileceği veya sorunlarının dinamik anlamı hakkında nispeten az bilgi verdiği hızla anlaşılır.

Hastayı daha derinlemesine anlamak için değerlendirme sürecine dikkat etmemiz gerekir. Başka bir deyişle, Hirshberg’in (1993) önerdiği gibi, anamnez almak değil, “anamnez yaratmak” sürecindeyiz; yani, hastanın kendi anlatısını nasıl kurduğuna ve bunu yaparken bizden nasıl yararlandığına odaklanırız. Eksiklikleri, vurgulari, yalnızca yüzeysel olarak ele alınan ancak derinlemesine girilmeyen konuları, idealleştirmeyi ya da aşağılamayı, ses tonunu, hastanın bulamadığı kelimeyi veya yalnızca bir dilde bildiği kelimeyi dikkatle dinleriz. Bir anlatı her birleşik, net ve tamamlanmış göründüğünde, bu birlik illüzyonunu sürdürebilmek için mutlaka bir şey bastırılmak zorundadır. (Chessick, 2000). Genellikle, kelimelerin hastanın deneyimini tam olarak yakalayamadığı anlarda, boşluklarda, hastanın psişik acısına [psychic pain] daha yakın bir şekilde temas etmeye başlarız.

Bu şekilde dinlemek, “anamnez almak”tan çok farklıdır. Bu beceri, analitik dinlemenin (bkz. Bölüm 5) ayırt edici özelliği olan bu çok özel dinleme türünü, hastanın anlatısının içine girip çıkarak, onun yaşamı ve işleyişi hakkında anlamlı bir şekilde psikanalitik terapiden yararlanma kapasitesini değerlendirmek için bilmemiz gereken belirli alanları kapsama yeteneğiyle birleştirebilmekte yatar. Örneğin, hasta, içsel dünyası hakkında bir yoruma yanıt verebilir ve bu da onun psikanalitik terapiden faydalanabileceği sonucuna varmamıza yol açabilir. Ancak, hastanın şu anda hayatında kimlerin bulunduğu ve terapinin taleplerine dayanmasında ona kimlerin destek olabileceği hakkında hiçbir şey bilmiyorsak, yanlış bir sonuca varabiliriz. Bazı hastalar, az sayıda veya hiç destek sistemleri yoksa, oturumlar arasındaki boşluğu yönetemezler. Bu nedenle, bir değerlendirme sonunda, yalnızca hastanın içsel dünyasında var olan ilkel figürler hakkında değil, aynı zamanda hastanın dış dünyasında kimlerin bulunduğu ve bu ilişkilerin kalitesi hakkında da bilgi sahibi olmamız zorunludur (aşağıya bakınız).

PSİKANALİTİK TERAPİ İÇİN UYGUNLUK KRİTERLERİ VE KONTRENDİKASYONLAR

Freud döneminde, psikanaliz için seçim kriterleri çekici bir şekilde basitti: Psikanaliz, yalnızca nevrozlardan [neuroses] mustarip olan, psikopatolojisi Ödipal [Oedipal] aşamaya dayanan ve sözde aktarım nevrozu [transference neurosis] aracılığıyla çocukluk nevrozunu aktarımda ortaya koyabilen hastalar için öneriliyordu. Bu konuda Freud’un orijinal görüşlerine bağlı kalan az sayıda terapist hâlâ var olsa da, 1970’lerden bu yana psikotik veya kişilik bozukluğu tanısı konmuş hastalar, tüm psikanalitik eğilimlerden terapistler tarafından tedavi edilmeye başlanmıştır.

NHS’de psikanalitik terapi, uzun bekleme listeleriyle yüklenmiş son derece kısıtlı bir kaynaktır. Genellikle, öncelikli olarak, orta ile ciddi düzeyde kronikleşmiş zorluklar yaşayan hastalara sunulur. Genel olarak, bu yaklaşım, hastanın karakterolojik sorunlar veya kişilerarası zorluklar sergilediği durumlarda en uygun görünmektedir. Günümüzde, hastanın resmi tanısı, örneğin psikotik olup olmadığı ya da borderline kişilik bozukluğu yaşayıp yaşamadığı, terapötik sürece katılım gösterme kapasitesine sahip olup olmadığı kadar önemli görülmemektedir.

Psikoterapiye dair anlayışımız giderek daha sofistike hale geliyor ancak psikanalitik terapi için hangi ön-terapi kriterlerinin en iyi sonucu güvenilir bir şekilde öngörebileceğini iddia etmekten hâlâ uzağız. Uygunluk kriterleri üzerine yapılan araştırmalar, sonucun küçük korelasyonlarla bağlantılı olduğunu göstermekte, bu da sonucu anlamlı bir şekilde öngörebilmek için birden fazla faktörün bir araya getirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.³ [³Genel olarak, kısa süreli psikanalitik terapi için kriterler, uzun süreli psikoterapi için olanlarla örtüşmektedir.] Bu kriterlerin geçerliliği ve güvenilirliği konusunda çok az araştırma kanıtı bulunmasına rağmen, bu bölüm, en yaygın önerilen kriterlerden bazılarını kısaca inceleyecektir.

• Psikiyatrik tanı [psychiatric diagnosis] genellikle önemli bir kriter olarak belirtilir. Svanborg ve arkadaşları (1999), psikanalitik terapi önerisinin, kişilik bozukluğu bulunmaması ve yüksek GAF⁴ (Global Assessment of Functioning / Genel İşlevsellik Değerlendirmesi Ölçeği) skorları ile öngörüldüğünü, ancak bir psikiyatrik bozukluğun varlığı ile öngörülmediğini bulmuşlardır. [⁴GAF (Global Assessment of Functioning), mevcut semptomatik sıkıntının yanı sıra, daha sabit özellikleri de değerlendiren bir birleşik ölçüttür. Bu özellikler arasında ego gücünün [ego strength] çeşitli yönleri, kişilerarası ilişkilerin kalitesi, psikoseksüel gelişim düzeyi ve kaygı toleransı yer alır. ] Çoğu çalışma, ağırlıklı olarak nevrotik bir kişilik organizasyonuna sahip ve en belirgin savunması ketlenmeler [inhibition] olan hastaların, muhtemelen herhangi bir psikoterapi türünde, en iyi sonuçları aldığını öne sürmektedir. Bununla birlikte, pratikte, kamu sağlık hizmeti ortamlarında psikanalitik terapiye yönlendirilen hastaların çoğunluğu, yapılandırılmış ve daha kısa süreli müdahalelere uygun olmayan, oldukça dağınık sorunlar sunan kişilik bozukluğu tanılı hastalardan oluşmaktadır.

• Kısa süreli terapide bir odak [focus] belirlenmesi zorunludur (Malan, 1980). Kısa süreli terapi, çatışmanın nevrotik ve Ödipal bir düzeyde olduğu durumlarda en uygun olanıdır ve hastanın sorunları borderline veya pre-Ödipal problemleri işaret ediyorsa daha az uygundur. Hoglend ve arkadaşları (1993), Ödipal sorunlara (örneğin, aynı cinsiyetteki bireylere karşı kendini ifade etme, üçlü durumlara dair ambivalans) odaklanan sınırlı bir yaklaşımın, bağımlılık, güven ve ayrılık gibi daha oral sorunlara kıyasla, kısa süreli odaklı psikanalitik terapide daha olumlu bir sonuç öngördüğünü belirtmişlerdir. Karmaşık ve yaygın dinamik meselelerle ilgilenilmesi, hastayı kısa süreli psikanalitik terapi için uygun olmaktan çıkarabilir; ancak bu hasta yine de uzun vadeli bir yaklaşım için uygun olabilir.

• Analitik çerçeve [analytic frame], psikanalitik terapi seçilirken dikkate alınması gereken hastaya özel talepler sunar. Moore ve Fine (1990), klasik metinlerinde, uygunluğa ilişkin bazı gerekliliklerin analitik sürecin doğasından kaynaklandığını öne sürerler. Bu gereklilikler arasında şunlar yer alır:
  • Serbest çağrışım [free association] yapabilme yeteneği,
  • Zaman ve para açısından fedakarlık yapma isteği,
  • Hayal kırıklığı [frustration], anksiyete [anxiety] ve diğer güçlü duygulara kaçma veya eyleme dökme [acting out] yoluna başvurmadan tahammül edebilme yeteneği.

• Hastanın, anında tatmin olmaksızın terapötik ilişkiyi sürdürebilme kapasitesi temel bir gerekliliktir. Bazı hastalar için, terapistin daha mesafeli bir duruşu, nispeten zayıf bir egonun varlığında aşırı derecede baskılayıcı olabilir. Gerçekten de, hastanın ego gücü [ego strength] başka bir önemli faktördür (daha ayrıntılı bir tartışma için aşağıya bakınız); nesne ile kendilik arasında ayrım yapma kapasitesi zayıf olan, dürtü kontrolü düşük ya da gerçekliğin sınırlılıklarını kabul etme kapasitesi sınırlı olan hastalar psikanalitik terapide özel zorluklar yaratırlar. Bu, özellikle terapötik sözleşmenin kısa süreli olduğu durumlarda geçerlidir ve bu sıklıkla kontrendikedir.

• Olumlu bir kişilerarası ilişki geçmişi [a good history of interpersonal relationships] ya da en azından bir olumlu nesne ilişkisine dair kanıtlar, genellikle iyi bir prognostik işaret olarak kabul edilir. Bu, sezgisel olarak mantıklıdır: Hasta, başka bir kişiyle ilişki kurma ve ona güvenme kapasitesine -ne kadar ilkel düzeyde olursa olsun- sahipse, analitik sürece daha kolay dahil olabilecek ve ilişkinin getirdiği yakınlığa tahammül edebilecektir. Hastanın terapötik sürece aktif bir şekilde katılma yeteneği [ability to get actively involved with the therapeutic processs] de bu nedenle ilişkili bir kriterdir. Frayn (1992), ebeveynler, yöneticiler, öğretmenler ve diğer terapistlerle (uygulanabilir olduğunda) önceki olumlu ilişkileri olan hastaların, psikanalitik tedaviyi erken sonlandırma olasılığının daha düşük olduğunu bulmuştur. İlgisiz, kaotik, narsisistik veya sömürücü ilişki dinamiklerini yeniden yaratan hastalar, tedaviyi bırakma olasılığı en yüksek olan gruptur. Hoglend ve arkadaşları (1993) ile Hoglend (1993), karşılıklılık, tatmin ve istikrar ile karakterize edilen ve hastanın diğer kişiye ihtiyaçlarını karşılayan biri yerine özerk bir birey olarak yaklaştığı kişilerarası ilişkilerin, dört yılın ardından olumlu sonuçlarla ilişkili olduğunu ancak bir yıllık kısa odaklı psikanalitik terapiden sonra aynı korelasyonu göstermediğini bulmuşlardır. Benzer şekilde, Piper ve arkadaşları (1991), yüksek düzeyde nesne ilişkilerine (yani, iyi ilişki geçmişine) sahip hastaların, kısa süreli psikanalitik terapide en iyi sonuçları aldıklarını bulmuşlardır.

Hastanın yaşamında sözde “iyi” nesnelerin [good object] bulunmaması, tek başına mutlak bir kontrendikasyon değildir Psikanalitik terapide başarılı olan bazı hastalar, başlangıçta çok yoksun bir iç dünyayla başlayabilirler, ancak terapiste iyi bir nesneye tutunabilecekleri izlenimini verebilirler. Bu nedenle, terapist olarak odadaki hastayla yaşadığımız deneyim, ilişki geçmişini tamamlayan önemli bir ek bilgi kaynağıdır.

• Hastanın psikolojik zihinliliği [psychological mindedness], sıklıkla önemli bir kriter olarak belirtilir. Ancak, psikolojik zihinilik kapasitesinin tedavi öncesi bir değişken olarak nihai sonuçla ilişkisi üzerine çok az araştırma bulunmaktadır. Bu, genellikle ne anlama geldiğini hepimizin bildiği varsayılarak kullandığımız kavramlardan biridir, ancak belki de en fazla kullanılan ve en az tanımlanmış kavramlardan biridir. Psikolojik zihinlilik, hastanın kendisi üzerine psikolojik terimlerle düşünme yeteneğini ifade eder. Örneğin, bir yas süreci yaşamış ve somut bir şekilde baş ağrılarının sorunun kaynağı olduğunu iddia eden, kayıp deneyimi ile fiziksel semptomları arasında bir bağlantı kurma olasılığını dikkate alamayan bir hasta, psikolojik zihinlilik kapasitesine sahip olarak değerlendirilmeyecektir.

Psikolojik zihinlilik, psikiyatrik “içgörü” [insight] kavramı gibi potansiyel olarak sorunlu bir kavramdır; çünkü bazen, hastanın belirli bir terapistin psikolojik kavramları ve formülasyonlarıyla çalışabilme ve bunlara katılabilme kapasitesi ile eş anlamlı hale gelebilir. Bu kriter aynı zamanda bir paradoks içerir: Hastanın sözde psikolojik zihinliliği, uygunluğu belirlemek için kullanılır; ancak bu kapasitenin aynı zamanda terapinin meşru bir hedefi olduğu da öne sürülebilir. Sonuçta, psikanalitik terapinin amaçlarından biri, zayıf olduğunda öz-düşünüm kapasitesini [self-reflective capacities] inşa etmek veya güçlendirmektir ve böylece hastanın psikolojik zihinlilik kapasitesine sahip olmasına yardımcı olmaktır.

Yukarıda belirtilen uygunluk kriterlerinden herhangi biri, tek başına kullanıldığında güvenilir bir rehber olmadığı gibi, psikanalitik terapiye yönelik kontrendikasyonlar da aynı şekilde güvenilir değildir. Tüm bu kriterler, olumsuz bir şekilde ifade edildiğinde (örneğin, hasta psikolojik zihinlilik kapasitesine sahip değil) kontrendikasyon olarak kabul edilebilir. Psikoz [psychosis] ve madde bağımlılığı [substance abuse] da sıklıkla kontrendikasyon olarak belirtilir. Ancak, psikanalitik terapi nadiren psikoz tedavisinde önerilse de, kısa süreli psikotik epizodlar geçiren veya manik depresyon (bipolar bozukluk) yaşayan bazı hastalar için oldukça faydalı olabilir. Yine de, psikotik hastalarla psikanalitik bir şekilde çalışmak, psikanalizin son derece uzmanlaşmış bir uygulamasıdır ve asla yeterli danışmanlık ve süpervizyon olmaksızın üstlenilmemelidir (bkz. Jackson & Williams, 1994).

Uygunluk kriterleri (bkz. Tablo 4.1), değerlendirme süreci sırasında başvurulan ipuçları olarak düşünülmelidir; ancak faydalı olabilmeleri için, odadaki hastayla olan kendi deneyimimiz bağlamında dikkatlice değerlendirilmelidir.

DEĞERLENDİRME NEYİ KAPSAMALIDIR?

Hastanın Bakış Açısından Semptom/Sorun

Her değerlendirmede olduğu gibi, başlangıç noktası hastanın sorunu kendi anladığı şekliyle tanımlaması olmalıdır. Bazı hastalar, bizim çok az yönlendirmemizle hikayelerini anlatabilirken, diğerleri konuşmaları için daha fazla teşvik edilmelidir. Deneyimlerime göre, hastaları içinde bulundukları duruma nasıl geldiklerini sorgulamaya davet etmek, semptomlarını nasıl anlamlandırdıkları konusunda oldukça açıklayıcıdır ve dolayısıyla hangi tür terapötik yaklaşımın onlara daha uygun olabileceğine dair ipuçları verir. Örneğin: Bazı depresif hastalar, sorunlarını tamamen kimyasal bir dengesizlik olarak ele alır ve başka olası tetikleyicileri keşfetmeye ne kadar çabalarsak çabalayalım, biyokimyasal bir açıklamaya sıkı sıkıya bağlı kalırlar; diğerleri depresyonlarını olumsuz düşüncelerle ilişkilendirir ve düşünme biçimlerini değiştirebilmek istediklerinden bahsederler; daha başka hastalar ise depresyonlarının başlangıcını çocukluk sorunları veya daha yakın tarihteki kişilerarası olaylarla açıkça ilişkilendirir ve “neden” böyle olduklarını anlamak istediklerini ifade ederler.

Her hasta, değerlendirmeye duygusal sıkıntısını ifade etmek için kendi dili ve referans çerçevesiyle gelir. Her hastanın, duygusal sıkıntının ifadesiyle uyumlu olan kendi teorileri vardır ve bunlar genellikle kültürel deyimlerle şekillenir. Değerlendirme süreci, sorun hakkında farklı anlatıların paylaşılması için bir fırsat sunabilir ve hasta, bizim formülasyonumuzu anlamlı ve faydalı bulabilir; böylece biyokimyasal bir açıklamadan daha psikolojik bir yaklaşıma geçebilir. Ancak bu her zaman böyle olmaz. Bu nedenle, hastanın kendi anlatısının psikanalitik bir yaklaşımla uyumlu olup olmadığını dikkatle dinlemek önemlidir. Tedavi gerekçesi ile hastanın kendi teorileri arasında bir uyumluluk ararız. Sorunlarının genetik bir yatkınlığa bağlı olduğuna ya da tamamen hatalı düşünme biçimine dayandığına ikna olmuş bir hastaya psikanalitik terapi önermenin pek bir anlamı yoktur. Değerlendirmenin amacı, hastayı bizim bakış açımızı benimsemeye yönlendirmek değil, hastanın zorlukları hakkındaki bilgimiz ile bu zorlukları en iyi şekilde ele alabilecek, hastanın düşünce tarzına ya da yaşam felsefesine en uygun terapötik yaklaşım arasında yeterince iyi bir uyum bulmaktır.

Motivasyon

Herhangi bir psikolojik tedavi, hastanın motivasyonuna [motivation] dayanır. Psikanalitik terapi, belki de diğerlerinden daha fazla, hasta üzerinde birçok talepte bulunur. Frayn (1992), motivasyonu düşük olan, kendini anlama konusunda bağlılık göstermeyen ve semptomları ego-sintonik (yani çatışma yaratmayan) olan hastaların tedaviyi erken sonlandırma olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuştur. Bu nedenle, hastanın, “işler zorlaştığında” bile terapide devam edeceğinden emin olmak önemlidir. Motivasyonu değerlendirmek karmaşıktır. Motivasyon, karmaşık ve çok boyutlu bir kavramdır. Terim üzerinde aslında pek bir fikir birliği yoktur. Bazen o kadar geniş tanımlanır ki, psikanalitik terapiye uygunluk ile eş anlamlı hale gelir (Truant, 1999). Motivasyon şu unsurlardan bazılarını veya hepsini içerebilir:

• değişim için motivasyon
• içgörü kapasitesi
• kendini anlama
• terapötik çalışmaya aktif katılım
• psişik acıyı hafifletme isteği
• kendi sorumluluğunu alma
• terapiye yönelik olumlu beklentiler.

Klinik çalışmalar bir şeyi çok net bir şekilde ortaya koymaktadır: motivasyon, statik bir zihinsel durum değildir. Hastalar, terapide motivasyonlarının yüksek olduğu dönemlerden geçerken, başka zamanlarda hastalığın sağladığı ikincil kazançlar ön plana çıkar ve motivasyon azalır. Değişim motivasyonunun değişime direnen semptomlardan kaynaklanan bilinçdışı tatminlere kıyasla göreceli baskınlığı, özellikle kısa süreli terapi [brief therapy] düşünülüyorsa, değerlendirilmesi gereken önemli bir faktördür.

Motivasyon değerlendirmesi, zorunlu olarak çıkarımsal bir süreçtir. Hastanın önceki terapi deneyimleri (varsa) ve yeni tedaviye yönelik beklentilerinin kapsamlı bir şekilde araştırılması yoluyla elde edilebilir. Motivasyonu değerlendirmek için, hastayla aşağıdaki alanları keşfetmek faydalı olabilir:

• Hastanın yardıma karşı tutumu nedir?  Önceki terapi deneyimlerinde, eğer varsa, hasta neyi zorlayıcı veya faydalı buldu? Terapiden beklentileri ne kadar gerçekçi? Önerilen tedaviyle ilgili ne tür zorluklar öngörüyor? Hasta aktif bir duruş mu, yoksa pasif bir duruş mu sergiliyor? “İyileştirilmeyi” mi umut ediyor, yoksa terapinin kendisinden de taleplerde bulunacağını ve sadece terapiste bağlı olmadığını anlayabildiğine dair bir işaret veriyor mu?
• Hastanın sizinle olan ilişkisi aşırı derecede idealize edilmiş bir ilişki mi? Terapistin kişiliğine ve acıyı hafifletme kapasitesine dair olumlu bir yatırım, bir çalışma ittifakının [working alliance] kurulması için gereklidir; ancak bu, tamamen farklı bir şekilde, kendisini geri planda tutan ve her şeyi güçlü bir terapistin elinde büyülü bir dönüşüm bekleyen bir hastanın tutumundan oldukça farklıdır. Kendi narsisistik nedenlerimizle böyle bir her şeye kadir projeksiyonla iş birliği yapma cazibesi ne kadar güçlü olsa da, idealizasyonun ardından güvenilir bir şekilde aşağılama geleceğini kendimize hatırlatmak faydalıdır. Bu durum, idealizasyonun nesneyi zihnimizde ona yapabileceklerimizden, yani nefretimizden koruma işlevi görmesinden kaynaklanır. Önceki bir terapistin idealizasyonu ya da aşağılanması uyarı zillerini çalmalıdır ve bu durum genellikle kötü bir prognostik işarettir.
• Hasta içsel kaynaklar tarafından mı yoksa dışsal kaynaklar tarafından mı motive ediliyor? Bu soru genellikle “neden şimdi?” sorusuyla ilişkilidir. Bu konuyu araştırmak önemlidir, çünkü partnerlerin ya da diğer ruh sağlığı profesyonellerinin isteği üzerine terapiye giren hastalar, daha zayıf bir ittifak kurabilir ya da tedavi sürecini baltalayabilecek yanlış ittifaklar oluşturabilirler. Genel olarak, hasta, sorunlarını/semptomlarını ego-distonik [ego-dystonic] olarak deneyimliyorsa, yani bu sorunlar egoya kabul edilemez olarak algılandığından rahatsız edici bir çatışma yaratıyorsa, terapiye çalışmaya motive olur. Burada, kendini anlama motivasyonu (örneğin, “Neden sürekli istismarcı ilişkilerde bulduğumu bilmek istiyorum”) ile belirli bir semptom veya yaşam durumundan somut bir rahatlama arayışı (örneğin, “Bulunduğum mahalleden kurtulmak istiyorum, bu beni bunaltıyor”) arasında bir ayrım yapmak önemlidir. Her iki durumda da hasta bir tür yardım almak için motive olsa da, ikinci durumdaki hastanın psikanalitik terapiyi uygun bulması pek olası değildir.

Hastanın İçsel Dünyasını ve Nesne İlişkilerinin Kalitesini Değerlendirme

Sevilen figürlerin, kendimizden farklı varlıklar olarak fiziksel gerçekliği ve dışsal olaylarla ilgili belleğimiz, onlarla ilişkimizin bir yüzüdür; diğer yüzü ise onların bizden ayrılmaz bir şekilde içimizde yaşadıkları hayattır.

(Riviere, 1936: 320).

Hastalarımızı dinamik bir şekilde anlayabilmek için sadece onların gerçek yaşamlarını [actual live] ve dış dünyalarında [external world] olup bitenleri incelemeyiz; aynı zamanda, belki de daha öncelikli olarak, onların içsel dünyalarına [internal world] ve içsel gerçekliklerine [internal reality]⁵ dikkat ederiz. [⁵Bu terimler burada birbirinin yerine geçecek şekilde kullanılmaktadır.] Bu ayırt edici vurguyu, Freud’a borçluyuz. Freud, maddi olayların zihni doğrudan etkileyip etkilemediğinin nevrozları anlamak için önemsiz olduğunu savundu; bilinçdışında önemli olan, dışsal olayların anısı değil, hastanın bu olayları nasıl deneyimlediği, yani olayların öznel anlamıdır. Freud bu anlayışa, teorisinde dramatik ve tartışmalı bir dönüşüm yoluyla ulaştı.⁶  [⁶Bu bölümün amaçları kapsamında, bu ilginç teorik değişimi tartışmak mümkün değildir; ancak, bu konuda daha fazla okumak isteyenler için Smith’in (1991) eserinde bu konuyu ele alan çok iyi bir bölüm bulunmaktadır.] Başlangıçta, Freud histerik hastalarının gerçek bir travmanın sonucu olarak acı çektiğini varsaydı. Hastalarının istismara uğradığını ve bu cinsel travmanın bastırılmasının, onların histerik belirtilerini açıkladığını düşünüyordu. Ancak, 1897’de Freud, sözde baştan çıkarma teorisini [seduction theory] geri çekerek bunu arzu teorisi [wish theory] ile değiştirdi. Arzu teorisi, hastaların histerik semptomlarının, gerçek çocukluk deneyimlerinin anıları yerine, çocukluk arzularına dair maskelenmiş anıların bir sonucu olduğunu öne sürdü. Baştan çıkarma teorisinin geri çekilmesi, içsel psişik olayların, dışsal gerçeklikteki olaylarla aynı potansiyel etkiye sahip olduğunu kesin bir şekilde ortaya koydu. Bu bakış açısı, daha sonra Klein tarafından, yansıtmanın [projection] algı süreci üzerindeki etkisine yaptığı vurgu ile güçlendirilmiştir (bkz. Bölüm 1).

Özünde, Freud ve Klein, zihnin hem içsel hem de dışsal güçler tarafından şekillendiğini öne sürmüştür. Gelişimsel bir bakış açısından, içsel olan ile dışsal olanı ayrı tutma kapasitesini kazanmak önemlidir; ancak bu, paradoksal bir şekilde, bir şekilde birbirleriyle ilişkili olmalarını da gerektirir. Psişik gerçekliğin [psychical reality] doğrudan deneyimini dışsal gerçeklikten ayırabilme yeteneği, diğer insanların dünyayı bizden farklı algıladığını ve hissettiğini kabul etmek için temel bir ön koşuldur. Bir şeyi nasıl algıladığımızın ya da nasıl hissettiğimizin, o şeyin kendisiyle aynı olmadığını fark ettiğimizde, başka bir kişinin bakış açımızı paylaşmayabileceğini hayal edebilmek için bir temel oluşturmuş oluruz.⁷

[⁷ Fonagy ve Target (1996, 2000), psişik gerçekliğin doğası ve gelişimi üzerine kapsamlı yazılar yazmışlardır. Gelişimsel olarak, psişik gerçekliğin ilk aşamalarında deneyimin iki modda gerçekleştiğini öne sürmüşlerdir. Psişik eş değerlik modunda [psychic equivalence mode] içsel bir deneyim, güç, nedensellik ve sonuçlar açısından dışsal gerçeklikle izomorfik [eşbiçimli] kabul edilir. Bu gelişim aşamasındaki çocuk, herkesin bir olayı aynı şekilde deneyimlediğini varsayar. Pretend [yap-inan] modunda [pretend mode], duygular ve düşünceler tamamen temsil düzeyinde deneyimlenir. Bu, bunların dış dünyayla herhangi bir ilgisinin olmadığı anlamına gelir. Pretend modunda çocuk, zihinsel durumları oyun bağlamında düşünebilir, ancak bunları dışsal gerçeklikle bağlantısız olarak algılar. Bu modda hâlâ dışsal gerçeklikten katı bir ayrım vardır ve çocuk, içsel ve dışsal gerçeklik arasındaki ilişkisel doğayı henüz anlamaz. Fonagy ve Target, normal gelişimin psişik eşdeğerlik modu ile pretend modunun bir entegrasyonuna dayandığını savunurlar. Bu sürecin yaklaşık ikinci yaşta başladığı ve beşinci ya da altıncı yaşa kadar devam ettiği varsayılmaktadır. Bu entegrasyon, fikirlerin içsel olarak bilindiği ancak dışarıdaki dünyayla bağlantılı olduğu bir psişik gerçeklik geliştirilmesine yol açar.]

Hastanın kendi geçmişini sunma şekli, kendisini başkalarıyla ve başkalarını kendisiyle ilişkilendirme kapasitesi hakkında önemli ipuçları verecektir. Bu, hastanın öz-düşünüm kapasitesi hakkında bir şeyler söyler. Önemli ötekilerle olan geçmiş ve mevcut ilişkileri içeren bir ilişki geçmişi elde etmek ve hastanın bu ilişkiler hakkında nasıl konuştuğunu dikkatlice not etmek, hastanın içsel dünyasını ve bu dünyayı yansıtma kapasitesini değerlendirme görevinin merkezindedir. Hastanın anlatısının kalitesini ve bunun bağlanma kalitesini ne şekilde ortaya koyduğunu anlamanın yararlı bir yolu, Mary Main ve meslektaşlarının geliştirdiği Yetişkin Bağlanma Görüşmesi [Adult Attachment Interview]⁸ ile bulunabilir (Main, 1995). Bu araç, bağlanma deneyimlerinin öznel anlamını değerlendirmek için kullanılan bir araştırma aracıdır ve bir yetişkinin bağlanma durumunu ortaya koyar. Kişi, erken dönem bağlanmalarıyla ilgili sorulara nasıl yanıt verdiğine bağlı olarak, güvenli veya güvensiz bağlanmış olarak sınıflandırılır.

[⁸AAI (Yetişkin Bağlanma Görüşmesi), yanıtları aşağıdaki şekilde sınıflandırır:

• özerk [autonomous]: Hasta, geçmişi, acı veren geçmiş deneyimler de dahil olmak üzere, tutarlı bir şekilde anlatır ve hem kendi hem de diğer insanların zihinsel durumlarını anladığını ortaya koyar.
• reddedici [dismissing]: Hasta, ilişkilerin önemini reddeder veya değersizleştirir ya da travmatik deneyimlerin etkisini küçümser.
• saplantılı [preoccupied]: Hasta, çocukluk deneyimleri ve ilişkileri ile bunların mevcut işlevsellik üzerindeki etkileri hakkında karışık duygular sergiler; öfke, korku ve kafa karışıklığı gösterir.
• çözümlenmemiş [unresolved]: Hasta, geçmişte bir travma yaşamıştır ve bu travma hala işlenmediği için duygusal olarak onunla iç içe kalmıştır.]

Hastanın anlatısını nasıl yapılandırdığına kulak verdiğimizde, hayatındaki önemli figürlerle ilişkisini nasıl sunduğuna dikkat ederiz. Örneğin, bir ilişkide zorluklar varsa, hastanın, zor durum hakkındaki kendi hislerinin diğer kişinin hislerinden farklı olabileceğinin farkındalığını gösterip göstermediğini not ederiz. Tutarlı anlatılar, genellikle çatışma ve acının kabulünü içerir; hasta, zorlukları hakkında konuşurken hem kendi hem de diğer insanların motivasyonlarının karmaşıklığını anladığını gösterir. Buna karşılık, genellikle güvensiz bağlanma durumuyla ilişkilendirilen anlatılar, daha fazla çelişki, inkar, kafa karışıklığı veya öfke ya da korku gibi güçlü olumsuz duyguları ortaya koyar. Örneğin, hasta istismar edildiği deneyimlerini anlatabilir, ancak bunları çok kopuk bir şekilde ele alarak önemlerini reddedebilir; ya da çok kafa karıştırıcı bir hikaye anlatabilir, bu da onun hala duygusal deneyiminin tam ortasında olduğunu ve buna dair bir perspektif geliştiremediğini hissetmemize neden olabilir.

Hasta bize hikayesini anlatırken, onun içsel dünyasını tasvir etmemize yardımcı olacak ilişki örüntülerini/kalıplarını [pattern] dinlemeye başlarız. Bu ilişkileri incelerken ortaya çıkan tekrarlayan çatışmaları not etmek faydalıdır; örneğin, hasta sürekli olarak boyun eğdiği ya da diğer insanlara karşı gizlice üstünlük hissettiği ilişkilere mi giriyor? Benzer şekilde, hangi dinamiklerin eksik olduğunu da gözlemleriz; örneğin, ilişkilerin her zaman çatışmasız olarak rapor edilip edilmediğini. Tekrarlayan kişilerarası örüntüler, hastanın iç dünyasında kök salmış ve kişiliğini şekillendirmiş olma olasılığı yüksek olan içselleştirilmiş nesne ilişkilerine [internalised object relationship] dikkat çeker. Hastanın ilişki kurma modeli, diğerine karşı çok spesifik bir rol benimsemek zorunda kalacak şekilde kökleşebilir ya da algılarını oldukça öngörülebilir bir şekilde filtreleyebilir; örneğin, övüldüğünde bile her zaman eleştiri duyan bir hasta gibi.

İçsel dünya, erken dönemde duygusal olarak yüklü ilişkilerin değişmeyen boyutlarını içeren prototipik şemalardan oluşur; bunlar, örneğin, hayal kırıklığı ve tatmin deneyimleri etrafında düzenlenir. Erken yaşamda, yoğun duygusal etkileşimler (bkz. Bölüm 2) psikolojik olarak düzenleyicidir: bebeğin benzer deneyimleri kategorize etmesine ve öngörmesine olanak tanır. Örneğin, olumsuz bir deneyim, acı veren bir duyguyla (örneğin, dehşet) bağlantılı olarak “kendini düzenleyemeyen bir ötekiyle uyumsuz olan kendilik [self-misattuned-with-a-dysregulating-other ]” şeklinde bir çalışma modeli olarak içselleştirilir. Bir şema bir kez öğrenildiğinde, benzer bir şekilde sonraki olayları yorumlamak için bir şablon oluşturur, yani genelleştirilir. Yaşam döngüsünün herhangi bir aşamasında dış ilişkiler, belirli ilişki kümeleriyle ilişkili duyguları ve buna bağlı ilişkisel fanteziyi (örneğin, mahrum bırakılma veya üzerine aşırı yüklenilme) tetikleyebilir. Bu “kendiliğin-ötekiyle-duygusal-etkileşimdeki [self-affectively-interacting-with-other]” zihinsel temsilleri, bu nedenle, önemli kişilerarası deneyimlerden türeyen bilinçli ve bilinçdışı bilişsel ve duygusal bileşenler içerir. Ancak, Bölüm 2’de gördüğümüz gibi, bu şemalara katkıda bulunan deneyimler çoğunlukla bize erişilemez durumda olsa da, bunlar yine de kendimiz ve başkaları hakkında nasıl düşündüğümüzü ve hissettiğimizi yapılandırır. İşte bu yüzden, erken dönem olaylarını hatırlayamıyor olsak bile, mevcut durumu gelişimsel modellere göre organize etmeye devam ederiz.

Dinlerken, hastanın sır paylaşma, güvenme ve başkalarını potansiyel olarak yardımcı görme kapasitesine dair kanıtlar ararız; buna karşın, başkalarının kendisine yönelik niyetleri konusunda paranoyak ve güvensiz hissetme eğilimlerine de dikkat ederiz. Değerlendirme sürecinin sonunda yanıtını en azından geçici olarak vermemiz gereken temel sorulardan biri şudur: “Hasta tipik olarak ne tür bir ilişki(ler) kuruyor?” Bu nedenle, hastanın deneyimlerini organize eden, duygularını düzenleyen ve davranışlarını yönlendiren ilişki modellerini formüle etmekle ilgileniriz. Bu, hastanın içsel dünyasında baskın olan ve dış ilişkilerini etkileyen temel içsel nesne ilişkilerinden bazılarını tanımlamayı içerir. Bu baskın iç ilişkileri formüle etmenin yararlı bir yolu, Kernberg’e (1976) göre şunlardan oluşan olumlu ve olumsuz ilişkilerin prototipleri açısından düşünmektir:

• bir kendilik temsili [self-representation] (örneğin, talepkâr, hayal kırıklığına uğramış bir bebek),
• bir nesne temsili [object representation] (örneğin, ilgisiz bir anne/baba),
• ikisini birbirine bağlayan bir duygulanım [affect] (örneğin, öfke veya dehşet).

Bu kendilik [self] ve nesne [object] temsillerini formüle etmemize yardımcı olmak için üç bilgi kaynağı mevcuttur:

• hastanın önemli kişilerle olan çocukluk geçmişine dair anlatısal ifadesi,
• hastanın mevcut ilişkileri,
• hastanın bizimle geliştirdiği ilişki.

Hastaya ilişkileri hakkında sorular sorarken (bkz. Tablo 4.2), amaçlarımızdan biri, hastanın hem bilinçli hem de bilinçdışı olarak kiminle özdeşleştiğine dair bir fikir edinmektir. Bu süreçte, hastanın içselleştirdiği veya reddettiği niteliklerin bir ön taslağını oluşturmak üzerine odaklanırız. Bu bağlamda yararlı bir soru, hastaya annesi ve babasının sırasıyla nasıl biri olduklarını sormaktır. Eğer hasta çok genel bir yanıt verirse, örneğin, “Onlar iyi ebeveynlerdi” derse, onu daha spesifik olmaya yönlendirebilir ve belki de ebeveynlerini en iyi tanımlayan birkaç sıfat düşünmesini isteyebiliriz. Bu tür bir araştırma, hastanın hayatındaki çeşitli önemli figürlerin temel özelliklerini açığa çıkarmaya başlamanın yanı sıra, hastanın betimlemelerinin niteliği de bilgilendiricidir. Bu betimlemeler, çoğunlukla borderline/psikotik ya da nevrotik bir kişilik organizasyonu ile mi karşı karşıya olduğumuza dair ipuçları verir (aşağıya bakınız). Borderline ve psikotik hastalar, başkalarını genel olarak iyi ve kötü olarak ikiye bölen, ikili terimlerle tasvir etme eğilimindedirler; bu, onların genel olarak iyi ya da kötü olarak ayrılmış bir şekilde algılanmasını yansıtır. Alternatif olarak, bu tür hastalar önemli kişileri daha çok, hastanın hayatındaki işlevleri açısından, kendi özerkliklerinden yoksun ve hasta tarafından her şeyi kontrol edebileceği kısmi nesneler olarak tasvir ederler. Öte yandan, nevrotik hastalar, diğer insanların kendilerinden ayrı, kendilerine özgü niteliklerini kabul eden, daha dengeli ve çok boyutlu betimlemeler sunma eğilimindedirler.

Metne bu ara eklenecek…

PSİKODİNAMİK FORMÜLASYON

Psikodinamik formülasyon [psychodynamic formulation], değerlendirme sürecinin son aşamasıdır. Bu, genellikle çalışmanın ilerlemesiyle birlikte geliştirilecek geçici bir hipotezdir. Ancak, hipotezimize o kadar bağlı hale gelme riski taşırız ki, hastanın hipotezimize uymayan, bir anlamda onunla örtüşmeyen, iletmeye çalıştığı şeylere karşı duyarlılığımızı yitirebiliriz. Bu nedenle, hastanın iletişim çabalarına açık kalmak ve hipotezimizi gerektiğinde yeniden değerlendirmek bizim sorumluluğumuzdur.

Psikodinamik formülasyon, tedavinin yönünü ve hedeflerini belirlemede rehberlik eder. Formülasyon, mevcut soruna ilişkin bir anlayış geliştirmeyi hedefler ve bu anlayış, sorunun ortaya çıkmasında gelişimsel eksikliklerin [developmental deficits] ve çatışmaların [conflicts] göreceli etkilerini yansıtmalıdır (bkz. Bölüm 1). Olgunlaşma süreci [maturation] oldukça düzensiz olabileceğinden, bir formülasyon genellikle hastanın iyi uyum sağlamış yeteneklerini de içerir. Bu yetenekler, belirli alanlardaki eksiklikler ve/veya çatışmalarla bir arada bulunabilir. Bu denge, hastanın güçlü yönlerini ve zorluklarını anlamada kapsamlı bir bakış açısı sağlar.

Bir formülasyon, sorunun ortaya çıkmasına veya devam etmesine etki eden hem dışsal hem de içsel faktörleri belirlemeyi amaçlar. Psikanalizde içsel gerçekliğe [internal reality] verilen özel önem, içsel faktörlere yapılan vurgu ile bağlantılıdır. Daha önce gördüğümüz gibi, psikolojik gelişim büyük ölçüde dışsal nesnelerin [external object] içselleştirilmesi sürecidir. Psikanaliz, zihnin gelişimini şekillendirenin, çocuğun içsel dürtü gelişimi [drive development] ve diğer biyolojik faktörlerden ziyade, gerçek ilişki [real relationship] olup olmadığını sorgulamaya devam etmektedir. Fonagy (2001), psikanalitik teorilerin formülasyonlarında dış dünyanın etkisini yetersiz bir şekilde entegre ettiğini öne sürmüştür. Bununla birlikte, günümüzde birçok çağdaş uygulayıcı, çocuk ile çevresi arasındaki etkinin karşılıklı olduğunu kabul etmektedir. Zorlukların, yapısal bir yatkınlık ya da kırılganlığın, çocuğun ihtiyaçlarına yanıt veremeyen bir dış çevreyle karşılaştığı noktalarda ortaya çıkması beklenir. Travma, bağlamından kopuk tekil bir olay olarak değil, travmanın meydana geldiği çevresel koşullar ve kişinin o dönemde sahip olduğu desteklerle birlikte ele alınması gereken bir süreç olarak anlaşılır.

Hastanın yaşamında önemli gelişimsel sonuçlar doğuracağını öngördüğümüz gerçek bir travma olduğunu bilsek bile, çocukluk dönemindeki olayların uzun vadeli sonuçları hakkında kesin konuşmak zordur. Bunun başlıca nedeni, insanların aynı olumsuz deneyimlere maruz kaldıklarında oldukça farklı tepkiler göstermeleri ve zorluklarla karşılaştıklarında farklı derecelerde dayanıklılık [resilience] sergilemeleridir. Bir olayın sosyal ve kişisel bağlamı, onun bizim için taşıdığı anlamı belirleyebilir ve etkisini şekillendirebilir. Örneğin, çocuklar için travmatik bir yaşam olayının etkisi kısmen ebeveynin tepkisi tarafından yönlendirilir. Kriz zamanlarında, destekleyici ve uyumlu bir aile ortamı, çocuğun, yaşadığı deneyimi ek bir stres yaratmadan işlemesine yardımcı olabilir. Dahası, dayanıklılığımız yalnızca olumlu deneyimlerin, yani zorluklar karşısında koruyucu faktörler olarak görülebilecek olayların bir sonucu değildir. Hayatımızdaki tüm koruyucu unsurlar arzu edilen olaylardan kaynaklanmaz –bazı kişiler için olumsuz koşulları aşma deneyimi, bu zorlukların üstesinden gelebileceklerine dair yapıcı bir kanıt olarak kullanılabilir ve bu da kendilerini daha güçlü hissetmelerine yol açabilir.

Mizaç [temperament] da çocukların yaşam olaylarına verdikleri tepkilerde önemli bir rol oynayabilir. Stresli yaşam olayları, mizaçtaki bireysel farklılıklar nedeniyle çocuklar üzerinde farklı etkiler yaratır (Goodyer, 1990). Bu farklılıklar, çocuğun gelişen kişiliğine ve yetişkinler ile akranlarıyla olan etkileşimlerinin kalitesine katkıda bulunabilir. Örneğin, dürtüsellik [impulsivity] ve saldırganlık [aggression] gibi “olumsuz” mizaç özelliklerine sahip çocukların, ebeveyn eleştirisinin hedefi olma olasılığı iki kat daha fazladır (Quinton & Rutter, 1985b). Bu nedenle, mizaç, ebeveyn-çocuk etkileşimini etkileyerek temel etkisini gösterir ve bu etkileşim, kendi kendini sürdürebilen belirli bir etkileşim modelini oluşturabilir.

Mevcut kanıtlar ışığında, geçmişin kim olduğumuz ve şu anda nasıl işlev gösterdiğimiz üzerinde etkili olduğu, ayrıca şu anki seçimlerimizi de etkileyebileceği anlaşılmaktadır. Ancak, geçmiş ile şimdi arasındaki ilişki kesinlikle basit ve doğrusal bir yapıdan ibaret değildir. Mizaçsal eğilimler [temperamental dispositions], erken deneyimler, aile ortamı, sosyal ve kültürel faktörler birbiriyle etkileşim halindedir. Yetişkinlikte, erken dönemdeki travmanın acı verici sonuçlarıyla daha iyi başa çıkmak için dayanıklılık geliştirmiş olabiliriz. Geçmişle yüzleşmek ve onun üzerimizdeki bugünkü etkisini azaltmak için cesaret bulmamıza yardımcı olan anlamlı ilişkiler kurmuş olabiliriz. Ayrıca, katı bir deterministik pozisyon artık savunulamaz, çünkü modern fizik, bu görüşle ilgili sorunları vurgulamıştır: Olaylar artık kaçınılmaz ve mutlak bir şekilde belirlenmiş olarak görülmemekte; bunun yerine, gerçekleşmeleri daha çok yüksek veya düşük bir olasılık meselesi olarak değerlendirilmektedir. Bu bakış açısı, yalnızca hastanın zorluklarını değil, aynı zamanda onun dayanıklılığını ve bu ikisi arasındaki etkileşimi de yansıtan dengeli bir formülasyon için hayati öneme sahiptir.

Bir Formülasyon Oluşturmak

Psikolojik bir formülasyonun birkaç bileşeni bulunmaktadır:

• Problemi, hastanın gördüğü şekilde tanımlar.
• Problemi, mizaçsal eğilimleri, fiziksel özellikleri, travmatik deneyimleri/yaşam olaylarını, geçmiş ve mevcut ilişkileri ve sosyokültürel faktörleri göz önünde bulundurarak gelişimsel bir çerçevede ele alır.
• Yukarıdakilere dayanarak tedavi için bazı önerilerde bulunur.

Dinamik bir formülasyon, yukarıdaki unsurların tamamını içerir, ancak kendine özgü özelliği, hastanın kendisiyle, başkalarıyla, bedeniyle ve işiyle olan ilişkilerinde tekrar eden temaları [theme] veya çatışmaları [conflict] belirlemesidir. Hinshelwood (1991), bir formülasyonu şekillendirebilecek üç bilgi kaynağı önermektedir:

• Hastanın çocukluk dönemi deneyimleri.
• Yardım talebini tetikleyen mevcut durum.
• Değerlendirmeyi yapan kişiyle olan aktarım ilişkisi.

Kutu 4.1’deki psikodinamik formülasyon yardım kılavuzunu kullanarak, hastam Tanya’ya (sayfa 99–101’e bakınız) geri dönelim ve sorunlarını psikodinamik terimlerle formüle edelim.

Adım 1: Problemi tanımlama

Tanya, bulimik semptomatoloji [bulimic symptomatology] ile başvurmaktadır. Kendi ifadesine göre, bunu hiçbir şey hissetmemek için bir yol olarak kullanmaktadır. Ayrıca, ilişki problemlerini de dile getirmektedir: Hatırlanmadığından korktuğunu ve sürekli olarak başkalarından güvence aradığını ifade etmektedir.

Adım 2: Problemin psikolojik maliyeti

Tanya, ilişkiler kurmakta sorun yaşadığını ve bazen bunaltıcı olabildiğini kabul etmektedir. Bu durum, başkalarını kendisinden uzaklaştırmakta ve onu yalnız hissettirmektedir.

Adım 3: Problemi bağlama oturtma

Tanya, zor bir erken yaşam deneyiminden bahsetmektedir. Ebeveynleri, o altı yaşındayken ayrılmış ve Tanya daha sonra annesiyle yaşamıştır. Annesi yoğun bir iş hayatına sahip bir profesyonel olup sık sık seyahat etmiş ve Tanya’yı bakıcıların [nannies] gözetimine bırakmıştır. Babası ise Tanya ile aynı ülkede yaşamamış, bu nedenle Tanya ona destek için başvuramamıştır ve kardeşi de yoktur. Bu sebeple, Tanya sık sık yalnız hissetmiş ve annesinin dönüşünü özlemle beklemiştir.

Annesinin, veda ederken üzgün hissettiğinde ağlamamasını söylemesini anlatarak, Tanya’nın duygulanımlarını yönetmenin en iyi yolunun onları bastırmak olduğunu erken yaşta öğrendiğini belirtmektedir. Bu şekilde, annesinin yokluğunu ve yalnızlığını hissetmek zorunda kalmamıştır. Tanya, yetişkin yaşamında daha fazla yalnızlıkla karşılaşır; çünkü içten içe dikkatini sürdüremeyeceğinden korktuğu nesneyi kontrol altına alma çabasıyla, karşısındaki kişiyle kurduğu yakınlıkta onu bütünüyle ele geçirmeden bir ilişki kuramaz gibi görünmektedir.

Adım 4: Hastanın en baskın ve tekrarlayan nesne ilişkilerini tanımlama

Tanya, kendisini kolayca reddedilebilen biri olarak deneyimlemektedir. İlişkilerinde sürekli güvenceye ihtiyaç duymaktadır, sanki başkalarının zihninde tutulduğuna [yer ettiğine] inanmakta zorlanmaktadır. Diğerini kendisine erişilemez biri olarak deneyimlemekte ve onun zihninde varlığını somut olarak pekiştirmek için peşinden koşmak zorunda hissetmektedir. Bu durum, örneğin partnerlerini günde birkaç kez arayarak onların zihninde yer ettiğini kanıtlamaya çalışmasıyla gözlemlenmektedir. Değerlendirme ilişkisinde bu örüntüler kendisini, randevu saatimizi iki kez teyit etmeye ihtiyaç duymasıyla ve haftanın her günü benim hastam olma arzusuyla göstermektedir. Sanki bunun dışındaki bir durum, onu zihnimde tutmayacağım veya başka bir hastanın zihnimde onun yerini alacağı anlamına gelmektedir.

Adım 5: Savunmaları belirleme

Tanya’nın anksiyetesi ve yalnız kalma korkusu, diğerlerine yönelik kontrol edici davranışlarla ve kendi duygularını bastırma yoluyla yönetilmektedir. Bu duygusal baskıyı, aşırı yeme [bingeing] ile kontrol etmekte ve böylece geçici olarak, erişilemez ve kontrol edilemez olan birine ihtiyaç duymadan kendisini besleyebileceği illüzyonunu yaratmaktadır. Tanya, en azından neyi tüketeceği ve ne kadar tüketmek istediği üzerinde kontrol sahibi olabilmektedir. Bu savunmayı bırakacak olursa, erken çocukluktan beri kaçmaya çalıştığı korkunç yalnızlıkla daha sık karşılaşabilir.

Adım 6: Tedavi amaçlarını belirleme

Tanya, yeme sorunları konusunda yardım almak istediğini açıkça ifade etmektedir. Yeme davranışı, önemli bir semptomatik durum olarak görülmekle birlikte, Tanya, bunun bir şekilde yakınlıkla ilgili sorunları ve içsel olarak hissettikleriyle yüzleşme korkusuyla bağlantılı olduğunun farkındadır. Bu nedenle, tedavinin bir bölümü, Tanya’nın duygulanımlarını aşırı yeme davranışına başvurmadan yönetme kapasitesi kazanmasına yardımcı olmak olacaktır. Ayrıca, diğerini erişilemez olarak algılamasına dayalı, kontrol edici ve bunaltıcı ilişki örüntülerini ele almasına destek sağlamak da tedavi hedefleri arasında yer alacaktır.