Bazı insanlar kayıp ve terk edilmeye karşı diğerlerinden çok daha hassastır. Psikodinamik bir sorun olarak terk edilme korkusu (fear of abandonment), ayrılma ve terk edilmeye karşı sürekli bir savunmasızlık hissi ve başkalarına güvensiz bağlanma ile kendini gösterir.

Terk edilme korkusu olan hastalar, başkalarıyla bağlantıda kalmak için umutsuz stratejiler kullanırlar; acı verici kayıp ve yalnızlık duygularını tolere etme çabası güderler.

Sürekli olarak yalnız hissediyorsanız ve sahip olduğunuz az şeyi de kaybetmekten korkuyorsanız, güvende kalmak için uyguladığınız stratejiler nedeniyle başkalarına kaotik/darmaduman (chaotic) ve dengesiz/kararsız/istikrarsız (unstable) görünebilirsiniz.

Çok semptomatik [belirti niteliği taşıyan] ve işlevsiz olandan, rahatsız edici içsel deneyimlerle birlikte makul ölçüde işlevsel olana kadar değişen bir terk edilme korkusu spektrumu/yelpazesi vardır.

Kernberg ve Gunderson‘ın borderline kişilik bozukluğu çalışmaları, ciddi bağlanma sorunları olan hastaların tipik özelliklerini tanımlar. Söz konusu özellikler şunlardır:

• yoğun terk edilme duyguları,
• kronik öfke,
• çoklu fiziksel ve psikiyatrik belirtiler,
• benliğin (self) ve başkalarının (other) birbirini izleyen iyi ve kötü içsel temsilleri (internal representation),
• iyi yüceltmelerin olmaması (ilgi çekici, hoş ve başarılı etkinlikler),
• sık sık boşluk hissi,
• dürtüsellik,
• karakteristik olarak, bölme ve yansıtmalı özdeşleşme mekanizmalarının kullanılması
• yoğun kişilerarası durumlarda, gerçeklikle teması, kısa bir süre için kaybetme eğilimi.

Başka hastalar da, ayrılma ve terk edilme ile ilgili önemli sorunlar yaşarlar; bu sorunlar, bağımlılık ve anksiyete ile ilişki istikrarsızlığında kendini gösterir. Bu, nispeten daha işlevsel, hastalar da terk edilmekten korkarlar ancak mücadele ettikleri yalnızlık ve boşluk duygusunun yoğunluğu daha azdır. Bölme mekanizmalarının şiddeti düşüktür ve yaygınlığı daha dardır; yansıtmalı özdeşleşmeye daha az eğilimlidirler; ayrıca yüceltme ve mizah gibi daha yüksek seviyeli savunmaları daha fazla kullanabilirler.

Psikodinamik kavramsallaştırma

Geleneksel psikodinamik ve psikanalitik literatür, terk edilme korkusunu borderline kişilik bozukluğu tanısı açısından tartışmaktadır. “Borderline” teriminin kendisi, ruh sağlığı alanında aşağılayıcı bir çağrışıma sahiptir.

Borderline terimi aslında, masum bir şekilde ortaya çıktı. 1950’lerde, psikanaliz perspektifinden, psikoz sınırında gibi görünen insanları tanımlamak için kullanıldı. Ancak kelime zamanla, hastalar için acı verici ve yıkıcı olan damgalamaya, yabancılaştırmaya ve nesneleştirmeye katkıda bulundu ve terapistlerde de daha az çekici tepkiler ortaya çıkardı.

Literatürde, ciddi terk edilme tepkileri olan hastalar için kullanılan daha iyi bir formel tanı terimi yoktur ancak John Bowlby tarafından geliştirilen bağlanma paradigması, bu sorunu anlamak için daha geniş bir bağlam ve hastaları anlamak ve tedavi etmek için yararlı bir yapı sağlar.

Belki de, 20. yüzyıl psikanalitik dünyasındaki herkesten daha fazla John Bowlby, teori ile gözlemlenebilir davranış arasında bir bağlantı kurdu. Bağlanma sorununu anlamak için etolojik bir yaklaşım benimsedi -yani davranışı gözlemledi- ve çerçevesinin sadeliği, terk edilme ve onun iniş çıkışlarına ilişkin son derece yararlı, deneyime yakın bir açıklama sağlıyor. Bowlby, bebekleri annelerinden ayrılma ve annelerine dönme sürecinde gözlemledi. Davranışlarını ve duygusal ifadelerini gözlemleyerek bu süreci ayrıntılı bir şekilde inceledi; buna istinaden bağlanmanın dört türünü tanımladı:

1. güvenli bağlanmada (secure attachment), yürümeye başlayan çocuk anneyi terk edebilir; yalnız başına iken ve annesiyle tekrar bir araya geldiğinde kendini iyi hisseder;
2. anksiyöz/kaygılı bağlanmada (anxious attachment), yürümeye başlayan çocuk, anne döndüğünde, ayrılığa belirgin bir anksiyete (kaygı) ve yapışma ile tepki verir;
3. kaçınmacı bağlanmada (avoidant attachment), çocuk, annesi ile yeniden bir araya geldiğinde, sanki ona bağlanmaktan ve sonra tekrar terk edilmekten korkar gibi, ondan uzak durur.
4. Bowlby kuramına daha sonra, ayrılmaya karşı kaotik ve kötü organize olmuş tepkiler gösterenlerde ortaya çıkan düzensiz bağlanma (disorganized attachment) kavramını ekledi.

Bowlby, çocuklar ve bakıcıları arasındaki ilişkileri gözlemledi ve bağlanmanın doğasına, güvenliğine ve çocuğun bu ilişkinin bozulmasına verdiği tepkilere odaklandı.

Bağlanma üzerine sonraki psikanalitik literatür daha çok intrapsişik bir odak noktasına sahipti. Borderline kişilik bozukluğunun oluşumuna ilişkin geleneksel psikanalitik bakış açısı, yürümeye başlayan çocuk ve annenin (bakıcı) bağlanmasında kritik bir gelişim dönemini tanımlayan Margaret Mahler‘in çalışmasından geldi.

Anne ile bebek arasındaki normal, özel simbiyotik ilişkinin ardından, ideal olarak, annenin varlığında güvenli bir benlik duygusu ve güven ile sonuçlanan, bir ayrışma (separation), bireyleşme (individuation) ve yakınlaşma (rapprochement) dönemi [yakınlık ve ayrılık arasındaki normal alternasyon/nöbetleşme dönemi] gelir.

[Yani ideal bir gelişim seyrinde çocuk, annesi ile ilişkisinde kendini güvende hisseder; dış dünyayı [anne-çocuk ilişkisinin dışındaki dünya] merak eder ve onu keşfetmek için anneden uzaklaşma arzusu duyar; anne çocuğun bu arzusunu teşvik eder, ona güven verir; çocuk anneden uzaklaşır, dış dünyayı keşfeder, sonra anneye geri gelir; anneyi bıraktığı yerde bulur ve ondan “yakıt ikmali” yapar, tekrar dış dünyaya açılır. Bu bir döngü olarak devam eder; çocuk anneden gittikçe daha fazla uzağa gider. Burada anne, çocuk için hep “güvenli bir liman” olarak durmaktadır. Nihayetinde çocuk, bu döngüden bireyleşmiş olarak çıkar.]

Mahler, borderline hastalar için zorluğun kaynağını yakınlaşma aşamasında tespit etti ve şu sonuca vardı: Borderline hastalar çocukken, annelerinden bağımsızlaşma, sonra anneleriyle yakınlık kurma ve onlardan yakıt ikmali yapma; ardından, yeniden ayrılma denemelerinde başarılı olamadılar. [Yani bir üst paragraftaki ideal süreç, borderline hastalar için sağlıklı şekilde gerçekleşmedi.]

Mahler’in teorisi, boylamsal gelişimsel verilere değil, bu çocukluk evresinin gözlemleri ile teorisyenlerin, terk edilme korkusu olan hastaların iç dünyalarına (zihinlerine) dair varsaydıkları örüntüler arasındaki benzerliğe dayanıyordu.

Otto Kernberg‘in yoğun ve parlak yazıları, borderline hastaların iç dünyasını tanımlamak için, bu tanımlayıcı özellikleri ve nesne ilişkilerinin (object relations) dilini sistematik olarak birleştirmeye çalışır. Kernberg, bu hastaların deneyimlediği saldırganlık ve öfkeye yaptığı vurguda oldukça etkili oldu. O, borderline hastalarda, ayrılık sürecinin zorlukları sırasında yoğunlaşan ve hızlanan, yapısal bir agresyon fazlalığı (constitutional excess of aggression) olduğunu öne sürdü. Bu tartışmalı bir önermedir ve bazıları Kernberg’in saldırganlık (aggression) vurgusunun aşırı olduğunu öne sürüyor. Kernberg’in, özellikle aktarımda öfkeyle doğrudan yüzleştirme önerisi, onun tedavi yaklaşımının ayırt edici özelliklerinden biridir. Son zamanlarda, çalışmaları bu hastalar için manuelleştirilmiş bir tedaviye, aktarım odaklı psikoterapiye dönüşmüştür.

Sarah, potansiyel erkek arkadaşlara aşırı derecede bağlanma eğiliminde olan ve her telefon görüşmesinde, gündelik toplantılarında veya randevularında ruh hali dalgalanan ürkek bir sosyal hizmet öğrencisiydi. Sarı kıvırcık saçlı ve peri gibi bir tavırla küçük bir kadın, akademik çalışmalarında çok zeki ve başarılıydı. Kendisiyle aynı düşünen birçok akranıyla yoğun bir akademik programın ortasında kendini çaresizce yalnız hissetti. Annesi, babası ve erkek kardeşinden oluşan sağlam bir ailesi vardı. Ama hiç kimse ona güvenilir görünmüyordu ve onlar sonsuz sadakat sözü vermedikçe, güvenmeyi umduklarına güvenmedi ve sürekli olarak onları test etti. Güvensizliği onu kötü bir yargıda bulunmaya yöneltti. Bir öğrenciyle çıktığında, onu ve aile üyelerini Google’da arattı ve ardından başka birinin adresini kullanarak ona biriyle çıkıp çıkmadığını sormak için bir e-posta gönderdi.

Sarah’nın ilişkilere olan takıntısı terapide de kendini gösterdi; randevusu olmadığında ofisimin önünde dolaştı; bekleme odasında kim var, diye baktı. Ofis kapısının açıldığını gördü ve dikkatle baktı. Tüyler ürpertici bir deneyimdi -sanki 10 haftalık tedaviden sonra ilişkimizin gerçekliği gibi görünenin çok ötesinde yoğun bir şekilde bağlanmıştı bana ve ben endişeli, suçlu ve biraz ihlal edilmiş hissediyordum. Ev adresimi bir rehberde buldu ve birgün, özellikle üzgün hissettiğinde bundan bahsetti.

Sarah’ın terk edilme korkusu çok açıktı. Ara sıra intihar tehditleri savuruyordu; çaresizlikten sık sık örtülü göndermelerde bulundu ve ısrarla bana odaklanmaya başladı. Benim yanımda olmaya ve bana bağlı kalmaya yoğun bir ihtiyaç duyuyordu. Hiçbir şey sevilme duygusu kadar önemli değildi; İstediği erotik, cinsel bir aşk değil, daha çok ebeveyn-çocuk aşkı, bakıcı, sarmalayıcı bir aşktı. Benimle, arkadaşlarıyla ve ailesiyle olan her şey ya onun sevildiği ve önemsendiği anlamına geliyordu ya da kayıp ve terk edilmişlik hissini doğruluyordu. Başkalarını güvenli ve kopmaz bir bağa kementlemek zorunda hissediyordu.

Terk edilmeye duyarlı hastaları saran kaos, ezici güvensizlikleriyle baş etmedeki başlıca tekniklerinden kaynaklanır –hem dış dünyadaki hem de kendi içlerindeki [iç dünyalarındaki] ilişkileri ve duyguları kontrol etmeye çalışırlar. Başkalarını kendilerine bağlı tutarak terk edilme deneyimini engellemeye çalışırlar. Sarah’nın erkek arkadaşlarıyla ve terapistiyle güveni sağlama girişimleri (genellikle çok başarısız olan) bu acı verici çabanın dışa vurumuydu. Başkalarından o kadar çok şey istedi ki, çoğu zaman onu reddettiler ve ona karşı mesafelerini korudular.

Sarah, iç dünyasında, bu sorunun çok tipik bir özelliği olan, bölünmüş benlik algısına (split sense of self) sahipti ve olumlu öz-imajını (self-image) sürdürebilmek için elinden gelen her şeyi yapıyordu. Sarah, çocukluğunda kendisiyle ve etrafındakilerle ilgili iki farklı [ikişer] imaj geliştirdi. İyi kendiliği (good self), hem olduğu hem de tamamen olmak istediği şefkatli, yardımsever, ilgili, yetkin, sevecen kendiliğiydi ama bunun yanında karanlık bir tarafı da vardı. Kızgındı, hüsrana uğramış gibi tepkiler veriyordu, yıkıcıydı ve sevilemez olduğuna kanaat getirmişti. Bu özellikle acı vericiydi çünkü tüm mutsuzluğunun kendi hatası olduğunu düşünmesine neden oluyordu; ona göre, belki de çok sevimsiz ve kötü olduğu için yalnızdı.

Söz konusu ikilik (duality), Sarah’ın başkaları hakkındaki görüşüne kadar uzanıyordu. Ona göre insanlar ya sevgi dolu, anaç, besleyici, kurtarıcı ve ideal ya da hayal kırıklığı yaratan, tutarsız, bencil, reddedici ve ulaşılmazdı [bu psikodinamik psikoterapide bölme diye isimlendirilir]. Ambivalans (ambivalence) her yerde birden bulunan bir deneyimdir ve hem iyiyi hem de kötüyü [belirli bir durumla ilgili aynı anda hem iyiyi hem de kötüyü görebilmeyi, hissedebilmeyi] içerir; bölme (splitting) ise, sadece iyiyi veya sadece kötüyü görmeyi ve deneyimlemeyi içerir.

Bölme, terk edilmekten korkan bir hastanın etrafındakilerde şaşkınlığa ve umutsuzluğa neden olur, ama aynı zamanda, hastanın kendi içinde bir sevgi ve umut ışığı taşımasına da yardımcı olur. Olumlu bir benlik duygusuna ve başkaları ile ilgili öfke ve nefretle lekelenmemiş olumlu bir duyguya izin verir. [Bu açıdan, bölme içerdeki iyiyi korur, diyebiliriz.] Bölme, bu iyilik duygusunu korur ve içeride hastanın güvenebileceği bir şeye izin verir. Ancak, elbette, bu savunma işlemi muazzam miktarda tali hasara neden olur.

Bağlanma sorunlarının diğer temel özelliklerinin çoğu bu anlayıştan kaynaklanmaktadır. Sarah, duygusal bağlanma ihtiyacına kıyasla önemsiz göründüğü için yatırım yapacak aktiviteler bulmakta zorluk çekiyordu; oysa, o bir öğrenciydi ve ilgilenebileceği dersleri vardı. O anda en belirgin olanına bağlı olarak, ilişkilerdeki olumlu ve olumsuz duygularını ifade etme konusunda dürtüsel davranıyordu.

Bazen, içinde istikrarlı ve gerçekten kendisine ait olan hiçbir şeyin olmadığını düşünerek, kendini boşlukta hissediyordu. Böyle durumlarda, o sadece korkularının ve güvensizliklerinin toplamı oluyordu. Ara sıra, başkalarına karşı olumsuz ve kötü görüşlerinin esiri olduğunda, gerçeği değerlendirme yetisi kayboluyordu. Karşısındakini yalnızca kötü bir nesne (bad object) olarak görebiliyordu; onu, hem iyi niteliklere hem de çok iyi olmayan niteliklere sahip, tam gelişmiş (iyisiyle kötüsüyle bir bütün) bir kişi olarak göremiyordu.

Terk edilmeye duyarlı birçok hasta daha az şiddetli semptomatolojiye [belirtiler tablosu] sahiptir; daha gelişmiş ve olgun savunmalar kullanırlar ve bölmeyi önemli ölçüde kullanmayabilirler. Bowlby’nin yapışan bağlanma (clinging attachment) ve kaçınan bağlanma (avoidant attachment) kavramları yararlı açıklamalardır. Bu hastalar, terk edilme korkularını önemli ilişkilerinde daha doğrudan ortaya koyma eğilimindedirler ve güvendikleri kişilerdeki herhangi bir bozulma veya değişiklik konusunda güvensizlik ve korku yaşarlar. Terk edilme korkusunun bu daha hafif versiyonu, bağımlılığa yatkınlık olarak görünür. Bazıları, ilişkilerde aleni bir şekilde yapışma (clinging) davranışı sergilerken, bazıları terk edilme deneyimlerini yönetmek için kendilerini ayrı/uzak tutar veya reddedilmeden önce onlar başkalarını reddederler.

Güçlü yönler

Bu kronik kayıp ve terk edilme korkuları karşısında hangi olumlu insani özellikler zayıflıyor, tehlikeye atılıyor?

İnsanlık –sevgiyi, fedakarlığı ve empatiyi hissetme yeteneği– zayıflıyor; çünkü bölünmüş benlik ve diğerleri temsillerinin her iki tarafı da kusurlu ve yanlıştır. Hasta da benlik temsillerinin tasvir ettiği kadar iyi ya da kötü değildir, diğerleri de göründükleri kadar sevimli veya kötü değildirler. Güçlü bir insanlık anlayışı, ikircikliliği deneyimleme ve yönetme yeteneğini gerektirir.

Adaletten de taviz veriliyor. Kişinin, kendi hayatı için savaşırken başkalarını ve onların ihtiyaçlarını gözden kaçırması kolaydır. Adalet esasen, kişinin kendi dışına çıkmasını ve kendini daha geniş bir bağlamda [başkalarını da hesaba katarak] görme becerisini gerektirir. Güvenli bağlanma dürtüsü her şeyden önemli olduğunda [kişi, bir çocuk gibi, sadece kendi ihtiyaçlarını önemsediğinde], adalet [ötekinin de ihtiyaçlarını gözetebilme becerici] söz konusu olmayabilir.

Terk edilme korkusuyla ilgili geleneksel psikanalitik literatürün çoğu, hastanın öfkesini ve patolojik savunmalarını vurgular ve bölmenin yol açtığı karşı aktarım ikilemleriyle kapsamlı bir şekilde ilgilenir. Terk edilme korkusu olan hastaların terapisti için, güçlü yönleri [konu bağlamında insanlık ve adalet] belirlemek ve desteklemek temel görevlerdendir. Koçluğun (coaching) önemini tedavi bölümünde daha ayrıntılı olarak tartışıyoruz.

Terk edilme korkusu için tedavi hedefleri

Terk edilme korkusu için tedavi hedefleri arasında öncelikle şunlar yer alır:

• daha istikrarlı ve bütünleşmiş/entegre olmuş (iyi ve kötü) bir benlik ve başkası imajı,

• azalmış duygusal tepkisellik

• daha istikrarlı ilişkiler

Odağında terk edilme korkusu olan psikoterapi sürecinde şunlarla ilgili zorluklar yaşanabilir:

• danışanın, yıkıcı duygularını kontrol altına alması

• danışanın, tedavi dışındaki dünyada daha etkili ve aktif olma becerilerini geliştirmesi

• danışanın, ihtiyaçlarını ve duygularını derinlemesine düşünmesi ve “zihinleştirmesi” veya anlama yeteneğini artırması.

Amaç, Sarah’ın ne mükemmel ne de berbat olduğunu, sevilebilir olduğunu hissetmesine yardımcı olmaktır. Başkalarının sadakatine güvenebilmeli, ancak başkalarının da kendi ihtiyaçları olduğunu ve her zaman istediğini yapamayacaklarını kabul etmelidir. Daha hafif terk sorunları olan hastalar için amaç, Bowlby’nin anladığı anlamda daha güvenli bir bağlanma ve yakın ilişkilerde hissettikleri kaçınılmaz tehdit duygusunu savuşturma yeteneğini geliştirmek olabilir.

Terapötik bir ittifak oluşturma

Temel sorunu terk edilme korkusu olan bir hastayı, depresyon, panik ve travma gibi, terk edilme deneyimlerini de içeren, diğer temel sorunları olan hastalardan ayıran nedir? Hastanın mevcut deneyiminde kaybın merkeziliği ve onu yönetmek için savunmaların kullanılması bu sorunun ana özellikleridir. Terk edilmeyle başa çıkmak için bu savunma stratejilerinin terapistle olan ilişkide hızla uygulamaya konması şaşırtıcı değildir.

Terapötik ittifak, hastanın yoğun bağlanma ihtiyacının ve ayrılma ve kaybetme korkusunun etkisi altında inşa edilir. Hastanın psikoterapiste olan güveni tek bir seansta maksimum seviyeye ulaşabilir; hasta psikoterapisti, şimdiye kadar gördüğü terapistlerin en iyisi olarak deneyimleyebilir ve ilişkinin sürdürülebilir ve üretken olacağına dair mutlak bir güven duymaya başlayabilir. Veya hasta, tam tersi bir şekilde, seans süresi, seans ücreti veya etkileşimdeki bir tavrı nedeniyle psikoterapisti, soğuk, katı ve umursamaz olarak deneyimleyebilir. İlişki olumlu veya olumsuz bir şekilde başlayabilir ve bir sonraki seansta değişebilir; sonra eski haline dönebilir. Bu nedenle, psikoterapi sürecinde terapistin sakinliği, sabrı ve soğukkanlılığı şarttır.

Güçlü bir terapötik ittifakın, tekrarlanan kapsama (containment) ve koçluk (coaching) deneyimleri ile gelişmesi daha olasıdır. Hastanın terk edilmeye karşı incinebilirliğini ve bölmeye yatkınlığını anlamak, kaçınılmaz olarak ortaya çıktıklarında, psikoterapistin yansız/tarafsız kalabilmesine [hastanın tepkilerini kişiselleştirmemesine] ve cesur [hastanın itip çekmelerine göğüs geren] kalmasına da yardımcı olabilir. Amaç, hastada bölmeyi ortadan kaldırmaktır [olabildiğince azaltmak]. Bunun için, hastanın, bölmenin her iki tarafının da [iyi ve kötü, güzel ve çirkin vb.] farkında olması sağlanmalıdır. Bu farkındalık, kendilik deneyimini daha istikrarlı ve başkaları algısını daha doğru hale getirir; ilişki streslerine uyumu kolaylaştırır. Bu oldukça zaman alacaktır, ancak psikoterapistin şunları yapabilmesi, terapötik bir ittifak inşa etmeye yardımcı olacaktır:

• hastaya/danışana psikoterapinin başından itibaren, ruh halindeki aşırılık ve algısındaki salınımlarla ilgili, empatik bir tutumla yaklaşmak;
• hastaya sık sık, yaşadığı zorlukların terk edilmiş hissetmesinin bir sonucu olduğuna dair, eğitici açıklamalar sunmak;
• hastaya, sergilediği tutumların -partnere yapışma gibi- etkilerini/sonuçlarını göstermek. Söz konusu tutumlar bir yandan kendini bazı acılardan korumasına yardımcı olurken diğer yandan farklı -hatta daha büyük- sorunlara -terk edilme gibi- yol açıyor.

Teknik

Gunderson’un borderline kişilik bozukluğu tedavisinin aşamalarına ilişkin betimlemesi açık ve pratiktir ve bu aşamalar, terk edilme korkusu olan daha geniş hasta grubu için de uygundur.

İlk aşama, bir tedavi sözleşmesi geliştirilmesini içerir. Bu anlayışın ete kemiğe bürünmesi, genellikle, terapistin bazı testlerini içerir.

İkinci aşama, ilişkisel gelişim aşamasıdır. Bu aşamada hasta ve terapist birbirine angaje olur, bağlanır; aralarında daha derin, daha duygusal düzeyde bir bağ gelişir. Bu aşamada psikoterapist, aktarım ve karşı aktarımları not eder ama bunlar henüz terapinin odak noktası değildir.

Üçüncü aşama pozitif bağımlılık aşaması olarak tanımlanır. Bu aşamada hasta, yeni kendilik algıları (self-perception) ve öteki algılarını (perception of other) denemek için diğer ilişkilerini kullanmaya başlar. Başka birine bağlanmaya ve yakın olmaya çalışır; incinmeyi ve kaybetmeyi göze alır; bütün bunlar olurken, bölme mekanizmasını da önceki düzeyde kullanmamaya çalışır.

Son aşamaya çalışma ittifakı (working alliance) denir. Bu terim, terapötik ittifakla (therapeutic alliance) ilgili olağan tartışmalarımızdan biraz farklı bir şekilde kullanılmaktadır. Gunderson çalışma ittifakını zor kazanılmış bir başarı olarak görür. Tedavi ilişkisinin bu duruma gelmesi, hastanın, geleneksel bir psikodinamik çalışmaya başlayabileceği anlamına gelir. Bu aşamada koçluk ve desteğin aksine, geçmişe, şimdiye ve aktarıma odaklanılır; hastanın içgörü geliştirmesi amaçlanır.

Gunderson, borderline hastaların tipik tedavisinde bu aşamaların üstesinden gelmenin neredeyse 6 yıl sürdüğünü öne sürüyor. Bu süre, şiddetli terk edilme korkusu olan hastalar için makul görünmektedir ancak daha az ciddi bağlanma sorunları olan çoğu hasta, çok daha kısa sürelerde önemli kazanımlar elde etmektedir.

Çoğunlukla, daha şiddetli terk edilme korkusu olan hastalar bir terapistten diğerine geçerler ve çalışmanın farklı bölümleri farklı terapistlerle gerçekleştirilebilir.

Borderline kişilik bozukluğu için diyalektik davranış terapisi ve aktarım odaklı psikoterapi gibi bazı süre-sınırlı tedaviler çok daha kısa bir süre tanımlasa da, sağladıkları 1 veya 2 yıllık tedavi süresince terk edilme korkusunda anlamlı bir azalma olduğu fikrini destekleyecek kontrollü veri bulamadık.

Gunderson’ın evreleri, daha az şiddetli terk edilme korkusu yaşayan hastalar için hala geçerlidir ancak zaman çerçevesi, özellikle erken evreler için, daha kısadır.

Terk edilmeye duyarlı bir hasta için kayıp ve öfke duygularını sözlü olarak ifade etmek önemlidir ancak, bu derin duyguları kelimelere dökmek sadece bir başlangıçtır ve bazen hastayı daha kötü hissettirir. Hastanın kendini sakinleştirmesine yardımcı olacak teşvik edici davranışlar gerekli olabilir -egzersiz, ritüeller, meditasyon, dini ayinler, müzik veya televizyon, gibi.

Kapsama/sınırlama (containment) kavramı, hastanın, öfke veya umutsuzluk gibi aşırı olumsuz duygulanımlarını, parasuisid [kendini öldürme kastı olmadan intihara teşebbüs] davranışlara veya intihar davranışına başvurmadan tolere etmesine yardımcı olmayı ifade eder. Diyalektik davranış terapisi, kalıcı akut semptomatolojisi olan bu hastalar için özellikle yararlıdır.

Terk edilme korkusunun tedavisinin erken aşamalarında, koçluk ve destek esastır. Sarah için bu, üzgün olmadığı zamanlarda sosyal duyarlılığına ve sağduyusuna dikkat çekmek anlamına geliyordu. Aynı zamanda, onun önemli akademik yeteneklerini vurgulamak ve ısrarını ve hırsını teşvik etmek anlamına geliyordu.

Koçluk, destekten farklıdır çünkü hastanın karşılaştığı çok özel sorunları tartışmak ve güçlü yönlerin uygulanması yoluyla çözümlerini teşvik etmek anlamına gelir. Koçluk, hasta için büyümeyi teşvik edecek başarı deneyimleri yaratmaya yardımcı olur. Örneğin, Sarah randevusuna bir takma adla e-posta gönderdikten sonra, terapist onu bu yaklaşımın kendisini iyi hissetmesine yardımcı olup olmayacağını düşünmeye teşvik etti (ancak korkuları konusunda güvenini tazelemesine rağmen). Tartışma, hangi davranışların kendisini güçlü, kendinden emin hissetmesine yardımcı olabileceği ve bir flörtün ilgisini değerlendirme yeteneğini nasıl geliştirebileceği hakkındaydı.

Yoğun ve bunaltıcı duygularla mücadele eden hastalar için, seansta hangi davranışların kabul edilebilir olduğunu, seanslar dışındaki davranışların sınırlarını ve hastanın potansiyel olarak kendine zarar verme davranışının sorumluluğunu belirten bir tedavi sözleşmesine sahip olmak önemlidir. Ayrıca kriz stabilizasyonunda ve kendine zarar verme davranışının yönetiminde terapistin rolü için net bir plan olmalıdır. Tipik bir sözleşme, hastayla erkenden tartışılır ve müzakere edilir. Hasta sözleşmenin şartlarını yerine getirebiliyorsa terapistin hastayla yakın çalışmayı teklif etmesi ve hasta uymuyorsa olası durumları anlama şeklini alır. Bu, başka bir terapiste transfer, daha az seans, hastaneye yatış vb. anlamına gelebilir. Kernberg ve meslektaşlarının tedavi sözleşmesine ilişkin tartışmaları ve Gunderson’un tedavinin erken aşamalarında sınırda hastalarla çalışma tanımı yardımcı olabilir. Linehan’ın diyalektik davranış terapisi, daha şiddetli terk edilme korkusu olan hastalar için çok değerli bir araç olan hastanın kendi kendini yatıştırma becerilerinin kapsamlı bir şekilde kullanılmasını içerir.

Hedeflerden biri hastanın güçlü yanlarını geliştirmek olduğundan, hastanın terapiste aşırı güvendiği ve onu randevular dışında çok sık aradığı, gerileyici/regresif bağımlı bir ilişkiyi kolaylaştırmamak önemlidir. Esneklik, erişilebilirlik ve cevap verebilirlik çünkü temel sorun, sonuçta terk edilme korkusudur. Makul sınırlar faydalıdır çünkü hastayı duygularını kontrol altına almaya ve bazen onları gerçekten bastırmaya teşvik eder.

Sarah psikoterapiye neredeyse 2 yıl devam etti. İlk yıl, terapötik ilişkinin gücünün ve sınırlarının sık sık test edilmesini içeriyordu. Erkek arkadaşından net bir şekilde ayrıldıktan sonra bir gece, bunalıma girdi; ecza dolabından birkaç hap aldıktan sonra hıçkıra hıçkıra acil durum numarasını aradı. Kendini yalnız, bırakılmış, korkmuş ve çaresiz hissetti ve bu ezici duygulardan kurtulmak için haplar aldı. O da ilgi görmek istiyor gibiydi. Birkaç ay sonra, 2 haftalık tatilimden sonra iki randevuya gelmedi ve onu geri dönmeye ikna etmek için iki telefon görüşmesine ihtiyacı vardı. Uzak ve kızgındı ve çok soğuk ve umursamaz olduğum için benimle olan ilişkisini kesmeye karar verdi. Tedavideki bu kısa ara sırasında Sarah, daha sonra sınıflarında düzenli olarak görmek zorunda kalacağı bir erkek öğrenciyle ilişki kurdu.

Dürtüsel davranışını, kayıp ve terk edilmişlik duygusunu empati ile karşıladım. Öfkesi ve incinmesiyle başa çıkmak için benden ayrılmaya çalıştığını öne sürdüm ve onu bu güçlü duyguları yönetmenin daha uyumlu yollarını düşünmeye teşvik ettim. Ona, akademik çalışması, anlaşmazlığa düştüğü bir profesörle ilişki kurması, arkadaşıyla ilişkisinde yaşadığı sorunlar ve ev sahibiyle tartışmasına neden olan dairesiyle ilgili bir sorunla ilgili düzenli bir rehberlik ve koçluk teklif ettim -daha az kaotik bir hastadan çok daha fazla. Bu irdelemelerin her biri, onun duygusal olarak kayba karşı savunmasızlığı ve duygusallığını işlevsiz bir şekilde yönetme eğilimi hakkında bazı gözlemleri içeriyordu. Ama onun daha sağlıklı isteklerine ve kullandığı güçlü yönlere dikkat çektim ve onu sağlıklı atılganlığı konusunda cesaretlendirdim.

Terk edilme korkusu yaşayan hastaların değişimi için, terapötik ilişkinin içindeki ve dışındaki yeni deneyimlerin çok önemli olduğunu düşünüyoruz. İlişkilerde güvenlik ve emniyet, iş ve yaşamda etkili işlev veya fırtınalı duyguları yönetme yeteneği gibi olumlu yaşam deneyimlerinin birikimi, hastanın kendisi ve dünya hakkında daha dengeli bir deneyim yaşamasını sağlar.

Aktarım ve karşıaktarım

Terk edilme korkusu yaşayan hastalar, terapisti genellikle, tamamen iyi (yardımsever ve özlenen sevilen) veya tamamen kötü (bencil, kötü, dürüst olmayan ve korkutucu) ebeveyn figürü olarak görürler. Bu alternatif ve dönüşümlü reaksiyonlar, içsel bölünmeyi yansıtır.

Terk edilme spektrumunun daha az şiddetli ucundaki hastalar, güçlü bir bağımlılık hissetme eğilimindedir. Karşıaktarım tepkileri [psikoterapide ortaya çıkan duygular] yoğundur ve psikoterapinin sona ermesi üzerinde, hastanın aktarım tepkilerinden veya eyleme dökmesinden daha fazla etkiye sahiptir. Bu açıdan psikoterapistin görevini şu aforizma gayet iyi tanımlar: Daha kötü yapmazsan daha iyi olacak!

Terapist, bu duygusal hastalarla başa çıkmak için çeşitli teknikler kullanabilir.

Dikkatinizin bir kısmını hastanın olumlu niteliklerine ve hastayla ilgili doğal olarak sahip olduğunuz olumlu duygulara odaklayın ve bu duyguları sık sık dile getirin.

Hastanın mücadelelerinin kapsamının ve derinliğinin farkında olun, her zor davranışın arkasında acı ve terk edilme korkusu olduğunu ve herhangi bir saldırganlığın veya manipülatifliğin bu acı verici duygulardan kurtulma girişimi olduğunu unutmayın.

Hasta tarafından reddedilme veya eleştirilme deneyiminden geri adım atmanın yollarını bulun. Eleştirilmek ne kadar acı verici ve ani olsa da, bu hastanın öfkesinin bir yansımasıdır ve sizinle ilgili değildir. Bu hastaların ne kadar becerikli olabileceğine saygılı olun.

Güçlü karşıaktarım tepkilerini, özellikle de çaresizlik, istismara uğrama, öfke ve düşmanlık ve dikkatsiz kopukluk gibi duyguları yönetmek terapistin görevidir.

Hastanın güçlü dönüşümlü birleşme ve terk etme deneyimleriyle mücadelesi tarafından bu duyguların terapistte nasıl harekete geçirildiğini görmek kolaydır. Sağlıklı bir mesafeyi korumak ve kendini tutmak kolay değildir. Bu hastaları kişilerarası zorluklardan dolayı suçlama geleneği vardır ve kursiyerlerin ve fakültenin bu zor hastalar hakkında ne sıklıkla aşağılayıcı şakalar yapması, mesafe yaratması ve kurbanı suçlaması şaşırtıcıdır. Vaillant (1992), borderline kişilik bozukluğu teriminin bir sıfat olarak kullanıldığını ve genellikle tanınmayan karşıaktarımı yansıttığını belirtmektedir.

Kanıt temeli (Evidence base)

Terk edilme korkusu olan hastalar için dinamik tekniklerin kullanımını destekleyen bazı yeni kanıtlar vardır. Kernberg ve meslektaşları tarafından sınırda (borderline) hastalar için geliştirilen manuelleştirilmiş bir terapi olan aktarım odaklı terapi yoğun bir şekilde aktarıma odaklanır. Bu tedavi, aktarımın tanınmasını ve yorumlanmasını vurgular ve yansıtıcı işleyişi ve anlatı tutarlılığını destekler. Bazı veriler, aktarıma gösterilen ilginin, hastaların ilişki deneyimlerindeki olumlu değişimin derecesi ile ilişkili olduğunu ileri sürmektedir.

Ayrıca, Crits-Christoph, Cooper ve Luborsky hastanın temel çatışmasının doğru yorumlanmasının iyi sonuçla ilişkili olduğunu gösterdi.

Zihinselleştirme temelli terapi, yüksek oranda terk edilmeye karşı savunmasız hastaların zihinselleştirme kapasitesinden, yani kendi zihinsel durumları üzerine düşünebilme ve deneyimlerini kavramsallaştırma yeteneğinden yoksun olduğu fikrine dayanır.

Referanslar

Kitap: Psychodynamic Therapy: A Guide to Evidence-Based Practice

Yazarlar: Richard F. Summers, Jacques P. Barber