Konum

Whatsapp

+90 505 495 4727

Psikodinamik Psikoterapi Kitabı

Psikodinamik psikoterapi teknikleri nelerdir?

Anahtar kavramlar

Psikodinamik psikoterapinin temel teknikleri üç kategori altında ele alınabilir:

• Dinleme (listening)

• Refleksiyon (reflecting)

• Müdahale etme (intervening)

Genelde bunun hakkında düşünmesek de, başka biriyle konuşmak üç aşamalı bir süreci içerir. Karşımızdaki kişinin söylediklerini dinleriz, duyduklarımızı işlemden geçiririz ve kişiye karşılık veririz.

İdeal olarak, bir sosyal ilişkide insanlar birbirlerini oldukça dengeli bir şekilde dinler ve yanıtlar. Ancak terapötik ilişki, çoğu sosyal ilişkiden farklı olarak orantısızdır. Sonuç olarak, bir psikodinamik psikoterapideki düzen, odak noktasının yalnızca hastanın getirdiği problemler üzerinde olmasıdır. Hasta terapisti dinlese de, terapistin söylemesi gereken genellikle kendisi hakkında değil, hasta hakkındadır. Bu nedenle, psikoterapistler kendilerini yeni bir şekilde dinlemek ve yanıt vermek için eğitmelidirler.

Bu kılavuzda size üç temel adımı kullanarak psikodinamik psikoterapinin temel tekniklerini öğreteceğiz: Dinleme, refleksiyon ve müdahale.

Dinleme, verileri topladığımız adımdır; refleksiyon, bu verileri işlediğimiz ve ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar verdiğimiz adımdır; müdahale ise, bilinçdışı materyali ortaya çıkarmak veya zayıflamış ego işlevini desteklemek için hastayla sözlü olarak etkileşime girdiğimiz adımdır.

Dinlemeyi öğrenmek

Ne dinlediğimize bağlı olarak farklı şekillerde dinleyebiliriz.

Üç dinleme modunu kavramsallaştırabiliriz: Ambiyant dinleme (ambient listening), filtreli dinleme (filtered listening) ve odaklı dinleme (focused listening)

Psikodinamik psikoterapistler olarak, hastaları dinlerken bu dinleme biçimleri arasında akıcı bir şekilde hareket etmeyi öğreniyoruz.

Psikodinamik psikoterapide belirli şeyleri dinlemeyi öğreniriz.

Bir hastayı dinlemek, sesleri (sound) ve suskunlukları (silence) dinlemek demektir.

Kelimeleri dinlerken aynı zamanda bir kişinin sesinin tonunu (tone), perdesini (pitch), yüksekliğini (volume) ve tınısını (timbre) ve bunların nasıl değiştiğini de dinleriz. Bunlar, hastanın duygulanımını (affect) ve bilinçdışı materyalini (unconscious material) anlamamıza yardımcı olabilir.

Dinleme, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğinin ilk adımıdır.

Hayatımız boyunca bir şeyler dinlemiş olsak da, psikodinamik psikoterapistler olarak hastalarımızı belirli bir biçimde dinleriz. Önce nasıl (how) dinlediğimizi ele alacağız ve sonra özellikle ne (what) dinlediğimizi ve ne için (for) dinlediğimizi düşüneceğiz.

Nasıl dinleriz?

Dinleme homojen bir etkinlik değildir. Ne dinlediğimize bağlı olarak, farklı dinleriz. Bu farklı şeyleri nasıl dinlediğinizi düşünün:

  • Ormanlar
  • Bir senfoni orkestrası
  • Sokak sesleri
  • Kafeteryada konuşan insanlar
  • Şiir dinletisi
  • Yabancı dilde konuşan biri
  • Arkadaşınızın sizinle telefondaki konuşması
  • Bilgisayarınızı nasıl kuracağınızla ilgili eğitici bir video

Örnek olarak, şu adresteki “dinleme alıştırması”na tıklayın.

Bir kez dinledikten sonra, yalnızca arka plandaki gürültüye odaklanarak tekrar dinleyin. Kulağa farklı geliyor değil mi?

Şimdi tekrar dinleyin, sadece kuş seslerini dinleyin. Bu sefer dinlemene ne olacak? Kuşları duymayı beklerken diğer birçok sesi görmezden geldiğinizi mi düşünüyorsunuz?

Dinleme türleri

Yaptığınız şey farklı şekillerde dinlemek. Psikodinamik psikoterapide bir hastayı dinlerken birçok yönden dinlemeniz gerekir. Dinleme modlarını şu şekilde kavramsallaştırabiliriz:

Ambiyant dinleme: Ambiyant dinleme (ortam dinlemesi), belirli (spesifik) bir şey için dinlemediğinizde gerçekleşen dinleme türüdür. Bir ormandaki tüm sesleri dinlemek, kumsalda sörf yapmak veya sokak seslerini dinlemek gibi sesin sizi etkisi altına almasına izin veriyor. Bir kokteyl partisine girdiğinizi hayal edin: Birçok insan konuşuyor ama ilk başta duyduğunuz tek şey uğultu. Bunu düşündüğünüzde, belirli bir şeye odaklanmadan dinlemek zor. Aslında hastaları dinlerken kendimizi bu şekilde dinlemek için eğitmeliyiz çünkü hastanın söylediği her şeye açık kalmalıyız. Bir şeye çok fazla ilgi duyuyor veya odaklanıyorsak, hastanın söylediği veya söylemediği önemli şeyleri kaçırabiliriz. [Psikanalizdeki, analizanın “serbest çağrışım”ı karşısında analistin “dalgalı dikkat”ini hatırlamak faydalı olabilir.]

Ortam dinlemesi bir seansta birçok farklı zamanda önemlidir ancak seansın önemli temalarının ne olacağını asla bilemeyeceğiniz başlangıçta neredeyse her zaman çok önemlidir.

Filtreli dinleme: Parti benzetmemizle devam edersek, parti ortamına girdikten sonra belirli sesleri seçmeye başladığınızda arka plandaki gürültüyü filtrelemeye başlarsınız. Belki tanıdığınız birini duyarsınız ya da belki bir konuşmanın ilginizi çeken bir kısmını duyarsınız. Hastaları dinlediğimizde de aynı şey olur. Hasta konuşurken, arka plan materyalinden öne çıkan belirli şeyleri duymaya başlarız, örneğin tekrarlanan temalar veya güçlü duygulanımlar. Dikkatimiz henüz belirli bir şeye odaklanmamış olsa da, en önemli görünen şeye odaklanmak için bazı ortam materyallerini taramaya başlarız.

Odaklı dinleme: Dikkatimizi belirli bir şeye odakladığımızda ve arka plandaki gürültünün çoğunu eleyerek dinlediğimizde odaklanmış oluruz. Kokteylde tanıdığınız birinin sesini duydunuz ve şimdi sohbet etmek için dikkatinizi o kişiye çeviriyorsunuz. Oda hala gürültülü olsa da, yalnızca konuştuğunuz kişiyi dinlemeye başlarsınız. Bu odaklı dinlemedir -özellikle bir şeyi dinlemek ve arka plandaki gürültünün çoğunu engellemek. Önemli bir temayı veya duygulanımı dikkate aldığımızda ve diğer materyalleri dışlayarak ona konsantre olmaya başladığımızda hastalarla odaklı dinlemeyi kullanmış oluruz.

Seans başında ortam dinlemesi özellikle önemli olsa da, psikoterapi seansı boyunca bir dinleme modundan diğerine akıcı bir şekilde geçebilmek çok önemlidir. Öne çıkan bir temaya veya duygulanıma odaklanırken bile, yeniden ortamsal olarak dinlemek için odaktan ayrılmamıza izin vermeliyiz. Görsel anlamda, bu görev film yönetmeninin koltuğunda yakın çekime girip çıkmasına benzer. Büyük resmi alıp sonra ayrıntılara odaklanma, bizi psikodinamik psikoterapi tekniğinin birçok yönüne götürecek bir analojidir.

Neyi ne için dinliyoruz?

Sessizlik/ suskunluk

Dinlemeyi düşündüğümüzde, genellikle aklımıza sesleri dinlemek gelir ancak yakından dinliyorsak, aynı zamanda seslerin eksikliğini -sessizliği/ suskunluğu- de dinliyoruz. Sesin ne zaman durup başladığını, durma ve başlama ritmini ve bunun nasıl değiştiğini anbean, seanstan seansa ve tüm tedavinin geniş yörüngesi boyunca dinleriz. Suskunluğu gerçekten dinlerseniz, farklı zamanlarda farklı geldiğini fark etmeye başlarsınız. Sessizlik/ suskunluk kulağa huzurlu, gizli veya gergin gelebilir. Suskunluğu dinlemeye başladığınızda farklılıkları duymaya başlayabilirsiniz.

Sözcüklerin ötesi

Elbette sözcükleri dinliyoruz ancak aynı zamanda kişinin sesinin hızını, hacmini, perdesini ve tınısını (belirli renk veya ses kalitesi) ve bunların nasıl değiştiğini de dinliyoruz. Hastanın iletişiminin bu yönleri, bize genellikle hastanın sözlerinin anlamı hakkında kelimelerin kendileri kadar veya daha fazla bilgi verebilir. Bunlar genellikle hastanın duygulanımı, savunmaları ve dirençleri hakkında iyi ipuçlarıdır ve onları kaçırmak, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duyguları hakkında bizi değerli bilgilerden mahrum eder. Yüz ifadeleri, göz teması veya birinin sandalyede kıpırdanma şekli gibi sözlü olmayan iletişimler de önemlidir.

Örüntüler

Paternleri (örüntü, desen) ve tekrarlanan öğeleri (patterns and repetitive elements) dinleyerek hangi temaların ve duygulanımların baskın olduğunu belirleriz. Aynı şeyi bir seansta veya bir dizi seansta birkaç kez duyarsak, bunun önemli olduğunu varsayarız. Benzer şekilde, dinlememizi engelleyen sözcük, ses ve duygulanım gibi uygunsuzlukları ve dil sürçmelerini (incongruities and slips) dinleriz.

Bir melodiyi dinlemeyi düşünün -bir sonraki notanın ne olabileceği konusunda belirli beklentilerimiz olur ve gelen nota beklediğimizden çok farklı olursa dikkatimizi çeker. Aynısı uygunsuzluklar ve örüntülerdeki kırılmalar için de geçerlidir. Örneğin, bir hasta kulağa korkutucu gelen bir şey hakkında konuşabilir ve daha sonra bunun eğlenceli olduğunu söyleyebilir veya bir hasta bir kişi hakkında konuşuyor olabilir ve sonra aniden başka bir kişi hakkında konuşuyormuş gibi gelebilir. Bu kaymalara (shift) ve uyumsuzluklara (incongruity) ayak uydurmak istiyoruz.

Dil sürçmesi resmi olarak parapraksis (parapraxis) olarak adlandırılır. Dil sürçmeleri, birisi bir şey söylemek istediğinde ve bunun yerine başka bir şey söylediğinde ortaya çıkar.1 Örnek:

Dün gece telefonda annemle konuşuyordum, pardon! Karım demek istiyordum.

Dil sürçmeleri bilinçdışında bir şeyler olup bittiğine dair iyi ipuçları olabilir.

Olumsuz ve ikili olumsuzlar

Edilgen çatı

İnsanlar genellikle bilinçsizce kendi seçimlerinden ve eylemlerinden uzaklaşırken gramer açısından edilgen çatı kullanırlar. Şu iki ifade arasındaki farkı dinleyin:

Cuma gecesi, ilişkimizin nasıl ilerleyeceği konusunda kararlar alındı.

Cuma gecesi Suzan’dan ayrıldım.

İster inanın ister inanmayın, bu iki cümle aynı olay hakkında olabilir. Bir hastanın edilgen çatı kullanmasını dinlemek, hastanın kişisel faillik duygusunu anlamamıza yardımcı olabilir.

Düğüm noktaları

Bilinçdışını birbirine bağlı noktaları olan dev bir düğüm ağı (nodal network) olarak düşünebiliriz. Bazı noktaların diğer noktalardan daha fazla bağlantısı vardır. Dinlediğimiz zaman her şeyi dinliyoruz ama filtrelemeye ve odaklanmaya başladığımızda düğüm noktaları (nodal points) diyebileceğimiz bilinçdışı merkezleri (unconscious hub) dinliyoruz.2 Bu iyi bağlantılı noktaları hedeflemek mantıklıdır çünkü bunlar bizi keşfedilmemiş bilinçdışı bölgeye götürecek yeni yollara yönlendirebilir. Bu noktalara pek çok gönderme (referans) duyduğumuz için, bu noktaların bilincin yüzeyine yakın olması da muhtemeldir.

Düğüm noktalarını dinleme tekniği aşağıdakileri dinlemeyi içerir:

  • Tekrarlanan kelimeler (repeated word)
  • Tekrarlanan semboller (repeated symbol)
  • Netlik noktaları (point of clarity)

Bunlar genellikle düğüm noktalarının varlığına işaret eder.

Dinlemek için önemli içerik

İşte psikodinamik psikoterapide özellikle dinlediğimiz şeylerden bazıları. Bunların tümü, bu blogda ele alınacaktır. Linklere tıklayıp ilgili içeriğe ulaşabilirsiniz:

Hepimiz farklı şekillerde dinliyoruz

Bazılarımız, örneğin müzik, dil veya kuş sesleri öğrenirken, hayatımızın diğer bölümlerinde dinleyici olmak üzere eğitilmiştir. Bazı insanlar aksanları yakalamakta çok ustayken, diğerleri mükemmel bir ses tonuna sahiptir; bazıları ortam gürültüsünün daha çok farkındadır, bazıları ise belirli seslere odaklanırlar.

Hastaları dinlemeyi öğrenmenin bir kısmı, dinleme tarzlarımızı anlamayı öğrenmek anlamına gelir. Nasıl dinlediğinizi ve ne dinleme eğiliminde olduğunuzu düşünmeye başlayabilirsiniz. Bu, kendinizi bir hasta dinleyicisi olarak anlamanıza ve geliştirmeniz gerekebilecek dinleme becerileri hakkında düşünmenize yardımcı olacaktır.

Hastalarımızı dikkatle dinledikten sonra, duyduklarımızı hastaya en iyi şekilde yardımcı olmak için nasıl kullanacağımıza karar vermeliyiz. Bu sürece refleksiyon (reflection) denir ve bir sonraki bölümün konusudur.

Refleksiyonu öğrenmek

Anahtar kavramlar

Hastanın konuşmalarını ve suskunluklarını dinledikten sonra, anlamlarını anlamak için bu verileri değerlendiriyoruz. Bu çok katmanlı sürece “refleksiyon (reflecting)” adını veriyoruz. Refleksiyon, dinlememize nasıl odaklanacağımıza, nasıl ve ne zaman müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olur.

İster açıklayalım ister destek olalım, hastanın bilinçli zihnine en yakın olan ve o anda dinleyebileceği ve verimli bir şekilde kullanabileceği malzeme hakkında yorum yapmak istiyoruz.

Hastanın bilinçli zihnine en yakın olanı anlamak için “üç seçim ilkesi” dediğimiz şeyi kullanırız: 1) Yüzeyden derinliğe 2) Duygulanımı takip et 3) Karşı aktarıma kulak vermek

Hastanın söyleyeceklerimizi dinleme/kullanma konusundaki mevcut yeteneğini anlamak için “üç hazır olma ilkesi” dediğimiz şeyi kullanırız: 1) Terapötik ittifakın durumunu değerlendirmek 2) Tedavi aşamasını değerlendirmek 3) Mevcut ego işlevini değerlendirmek

Ayrıca, hastanın zihninde ve terapötik ilişkide neler olduğunu bilmemize yardımcı olması için şu bilgileri dikkatli bir şekilde kullanırız: 1) Hasta hakkında bildiğimiz tarihsel bilgiler 2) Kendi klinik deneyimimiz 3) Teori ve teknik bilgimiz

Refleksiyon, psikoterapi yapmayı öğrenirken bilinçli olabilir [pek çok öğrenme sürecinde olduğu gibi bilinçli bir çaba gerektirir] ancak hızla prosedürel [kolayca yapılan bir alışkanlık] hale gelir.

Not: Refleksiyon kavramı hakkında ayrıntılı bir okuma için şu linke bakabilirsiniz.

Hastaları/ danışanları dinlediğimizde, veriler zihnimize akar. Bir sonraki adım, bu verileri şunlar için değerlendirmektir:

  • Verilerin anlamını kavramak
  • Nasıl ve ne zaman müdahale edeceğimize karar vermek

Bu sürece “refleksiyon” adını verebiliriz. Refleksiyon, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğini öğrenmedeki ikinci adımdır.

Refleksiyon (reflect) kelimesini düşünelim. Bir isim [(yansıma (reflection)] olarak kullanıldığında pasif (aynadaki bir yansıma gibi) oluyor ama fiil olarak kullanıldığında [yansıtmak (reflect), yansıtma (reflecting)] etkinlikle doludur.

Kelime Latince –geri anlamına gelen re ile eğilmek anlamına gelen flekterin bir bileşimi olan- reflectereden geliyor. Yani yansıtmak (reflect), örneğin ışık, ısı veya ses gibi eğilmek veya geri fırlatmak anlamına gelir.

Böylece veriler (duygulanımlar, anılar, dil sürçmeleri, rüyalar gibi) gelir ve onlarla aktif bir şeyler yaparız. Verileri nasıl işleyeceğimiz, terapötik hedeflerimizin ne olduğuna bağlıdır. Psikodinamik psikoterapide, her zaman bilinçdışında ne olduğunu düşünmeye çalışıyoruz, bu yüzden her zaman, duyduklarımızın, yüzeyin altında ne olduğunu anlamamıza nasıl yardımcı olabileceğini düşünüyoruz. Ardından, duyduklarımızı bilinçdışı materyali (unconscious material) ortaya çıkarmak veya zayıflamış fonksiyonu (weakened function) desteklemek için nasıl kullanabileceğimizi düşünebiliriz.

Şimdi, terapötik amaçlarımıza geri dönelim. Bizim kapsayıcı psikodinamik ilkemiz (psychodynamic principle) şudur: Bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyen bilinçdışı unsurlar vardır ve temel teknik amacımız bilinçdışı malzemeye ulaşmak olmalıdır. Bu bilinçdışı unsurlar, duygulanımlar, düşünceler, savunmalar, fanteziler ve benliğin ve başkalarının temsilleri olabilir -bunların tümü bilinçdışıdır. Duyduğumuz malzeme -kelimeler, sessizlikler, tonlar- yüzeyin altındaki malzemeye doğru bize rehberlik edecek tek şeydir. Bunlar, gerçek bir harita yerine elimizdeki ipuçlarıdır. Her dinlememizi, refleksiyonumuzu ve müdahalemizi bir birim olarak düşünürsek, her birimin amacının bizi bilinçdışının keşfedilmemiş bölgesine biraz daha yaklaştırmak olduğunu söyleyebiliriz. Bununla birlikte, verilerin bir bilgi matrisi aracılığıyla geldiğini ve işlendiğini veya terapötik amaçlarımıza ulaşmak için en iyi şekilde kullanmamıza yardımcı olan ilkelere göre elendiğini veya sıralandığını düşünebiliriz. En temelde her şeyi dinlerken o noktada, bizi ileriye taşıması en muhtemel olan malzemeyi seçiyoruz. Yaptığımız seçimler nihayetinde, dinlememizi ve müdahalelerimizi en göze çarpan (salient), anlamlı (meaningful), faydalı (useful) ve elverişli (usable) malzemeye nasıl odakladığımızla ilgilidir. Müdahalelerimiz bu unsurlarla bağlantılı olacaktır. Seçimleri, “üç seçim ilkesi” ve “üç hazırlık ilkesi” olarak adlandırdığımız iki temel ilkeye dayandırırız.

I- Üç seçim ilkesi

Üç seçim ilkesi şunlardır: 1) Yüzeyden derine 2) Duygulanımı takip et 3) Karşı aktarıma katılmak

Nereye müdahale edileceğine ve hangi malzemenin ele alınmasının en verimli olacağına karar vermek için üç seçim ilkesini kullanırız.

1) Yüzeyden derine

Bilinçdışı homojen değildir. Bazı düşünceler ve duygular diğerlerinden daha derinde gömülüdür.3 Hipotez şudur: Düşünce veya duygulanım ne kadar anksiyete uyandırıcıysa, farkındalığa gelme olasılığını azaltmak için o kadar derine gömülür.

Bilinçdışını, farklı jeolojik katmanlarda fosilleşmiş kemiklerle, katmanlı paleontolojik bir alan olarak düşünebilirsiniz. Alttaki kemiklerle ilgileniyorsanız, onları almak için buldozerle müdahale edemezsiniz; paleontologlar daha ziyade, diş fırçalarıyla fosillerin tozunu özenle fırçalarlar ve onu, kademeli olarak, katman katman ortaya çıkarırlar. Bu sayede tüm kemikler minimum hasarla ortaya çıkar. Sonunda dibe ulaşılacak ama bu zaman alacaktır.

Paleontolog için geçerli olan psikodinamik psikoterapist için de geçerlidir. Yaptığınız yorum kişinin farkındalığının çok uzağındaysa, kişinin yorumu reddetmesi veya daha da kötüsü, onu farkındalıktan uzak tutmak için daha fazla savunma inşa etmesi muhtemeldir.

Bazen birinin zihninde derinlere gömülü olan bir şeyi fark ederiz. Söz konusu şey ilginç ve vaka formülasyonumuzda bize yardımcı olabilir ancak bilince yaklaşana kadar onu ele almak çok zor olabilir -hatta ters etki yapabilir.

Şöyle bir klişe vardır: Hasta, çocukluğunda yaşadığı ve hatırlayamadığı, çok derinlerde gömülü bir olayı hatırlar, “aha” deneyimi yaşar ve iyileşir. Gerçekler öyle değildir. Gerçekte, yüzeyin hemen altındaki düşünceyi veya duyguyu bulmak isteriz -bilince geçmek için sadece hafif bir dokunuşa ihtiyaç duyanı.4 Bu nedenle, hastanın söylediklerini gözden geçirirken, düşüncelerinin ve duygularının yüzeyden derinliğe nasıl değiştiğine dair bazı fikirler edinmek isteriz. Refleksiyon, hangi derinliğe inileceğini seçmek, bir forklifte binmek ve aşağı inmek gibidir.

Örnek:

Kırk beş yaşında, evlenmemiş bir kadın altı aydır psikoterapi görüyor. Genelde utangaç ve yalnız bir haldedir ancak son zamanlarda kadın terapistine terapiye değer verdiğini ve ona yakın hissettiğini söyleyebilmiştir. Terapisti daha büyük bir ofise taşındıktan sonra, ikinci seansına gelirken yanında bir kutu peçete getirdi ve terapistine şöyle dedi: “Size yeni ofisiniz için bir hediye getirdim; son seansta ofisinizde olmadığını fark etmiştim.

Terapiste peçete getirmek ve bir önceki seansta bunun eksik olduğunu belirtmek terapisti eleştirmenin bir yolu olabilir. Belki de terapistin yeni, daha büyük ofise taşınması, hastanın ihmal edildiğini düşünmesine ya da terapistin başka şeyler düşündüğünü düşünmesine neden olmuştur. Ancak mendiller terapiste karşı olumlu duygularını yeni yeni ifade etmeye başlayan bir kadın tarafından hediye edilmişti. Bu açıdan, olumlu duygular yüzeye olumsuz duygulardan daha yakındır. Yüzeyden derine ilkesine göre terapist, daha derindeki olumsuz duyguları fark etse de şimdi olumlu duygulara odaklanmayı tercih edecektir.

2) Duygulanımı takip et

Çocukken oynadığınız “sıcak-soğuk” oyununu hatırlıyor musunuz? Biri bir şey saklar ve başka biri de onu arardı; grubun geri kalanı arayan için ipucu olarak “sıcak!” veya “soğuk!” diye bağırırdı. Psikodinamik psikoterapi oyununda, önemli bilinçdışı malzemeye yakın olup olmadığımızı anlamanın en iyi yolu duygulanımı bulmaktır. Hastanın serbest çağrışımları konudan konuya değişiyorsa ancak yalnızca bir tanesinde gerçek bir duygulanım varsa, bunun hasta için önemli bir şeye en yakın olması muhtemeldir. Refleksiyon sürecimizde, bunu fark edebilmek esastır.

Örnek:

Yirmi bir yaşında bir erkek ilk seansına geliyor ve size üç aydır tedaviye gelmeyi düşündüğünü ve o anın geldiğine inanamadığını söylüyor. Bütün hafta sonu bu anı dört gözle beklediğini ve evden çıkarken cüzdanını bulamayınca neredeyse geç kaldığı için çok üzüldüğünü söylüyor. Doğru şeyleri söylediğinden ve en göze çarpan konulara odaklandığından emin olmak için hafta sonunu terapiyle ilgili kitaplar okuyarak geçirmiş. Bu monologun yarısında, yukarı bakar ve “Doğru mu yapıyorum acaba?” diye sorar.

Bu hasta anksiyöz! Bir yandan heyecanlı/ coşkulu olsa da, bir hasta olarak iyi bir performans gösteremeyeceği ve terapisti hayal kırıklığına uğratacağı için endişeli. Söylediklerini düşündüğümüzde, yüzeye en yakın duygulanım olduğu için söz konusu kaygı hakkında yorum yapmayı seçerdik.

3) Karşı aktarıma bakmak

Karşı aktarım” terimi, terapistler olarak hastalarımız hakkında sahip olduğumuz hisleri ifade eder. Hastadan aldığımız malzeme, hastaya ve malzemeye karşı kendi tepkilerimizden süzülmelidir. Hastanın duygulanımını takip etmek gibi, karşı aktarımımıza bakmak da hastadan duyduğumuz materyali işlemek için paha biçilmez bir araçtır. Hastanın söylediği bir şeye karşı özellikle güçlü bir tepkimiz varsa, buna dikkat etmemiz gerekir. Bu, kendi içsel deneyimimizle ilgili, kendine özgü bir şey olsa da, bize büyük olasılıkla, hastanın söylediklerindeki bir şeyin önemi veya duygusal değeri hakkında bir şeyler söyleyebilir.

Örnek:

Dört yıldır psikodinamik psikoterapi gören bir hasta bir seansta terapiyi sonlandırmak istediğini söylüyor. Şöyle bir rüya anlatıyor: Yeni bir şehre gitmek üzere yola çıkan modernist bir tren istasyonundadır. Trene binmeye çalışırken tökezliyor ve düşüyor ancak kendi başına kalkıp ilerleyebiliyor. Hasta bu rüyayı anlatırken terapist üzgün olduğunu fark ediyor. Bunu işledikten sonra, bunun hastanın aslında terapiyi nihayet sonlandırmaya hazır olduğu anlamına gelebileceğini düşünüyor.

Yüzeyde ne olduğunu dinlerseniz, duygulanımı takip ederseniz ve seansta ne hissettiğinize dikkat ederseniz, seansın en önemli temalarını yakalamanız daha olasıdır.

II- Üç hazır olma ilkesi

Yüzeyde ne olduğuna ve hastanın en duygusal olarak neye bağlı olduğuna dair bir fikre sahip olduğumuzda, hastanın ne duyabileceğini ve üzerinde çalışabileceğini değerlendirmemiz gerekir.

Bunu yapmak için “üç hazır olma ilkesi” dediğimiz şeyi kullanacağız: 1) Terapötik ittifak durumunu değerlendirmek 2) Tedavi aşamasını değerlendirmek 3) Hastanın ego işlev durumunu değerlendirmek

1) Terapötik ittifak durumunu değerlendirmek

Terapötik ittifak (therapeutic alliance), hasta ve terapist arasında gelişen güven düzeyinin bir ölçütüdür. Bu, terapistin zamanla, hastasını umursaması, ona değer vermesi, onu anlaması ve ona yardım edebileceğini ona hissettirebilmesiyle gelişir.

Psikoterapist, terapötik ittifak güçlendikçe, hastasına, tedavinin başında tahammül edemeyeceği, ona oldukça acı veren şeyleri söyleyebilir. Zaman, ittifakı tek başına güçlendiremez. Terapötik ittifak, terapist tarafından çaba ve hasta tarafından güven gerektirir.

Paranoyak bir hasta asla güçlü bir ittifak kuramayabilirken, insanlara güvenebilme geçmişi olan bir hasta erkenden güçlü bir ittifak geliştirebilir. Terapi sürecinde gerçekleşenlere bağlı olarak, ittifak güçlenip zayıflayabilir.

Örnek:

Aysel, psikodinamik psikoterapinin ikinci yılındadır ve psikoterapistinden çok yardım aldığını hissetmektedir. Psikoterapist, tatile gideceğini, ayrılmadan önceki son hafta söyler -o ana kadar aklına gelmez. Aysel bu unutmayı, psikoterapistin kendisini umursamadığı şeklinde yorumlar. Psikoterapisti ile ilgili, birkaç hafta öncesine kadar yapabileceği olumlu yorumları, birkaç hafta boyunca yapamaz.

2) Tedavi evresini değerlendirmek

Psikodinamik psikoterapinin üç temel evresi vardır: Giriş evresi (başlangıç), orta evre ve sonlandırma evresi. Hasta ve terapist zamanla, birlikte çalıştıkça, hastanın belirli türdeki yorumları kabul etmesi daha kolay hale gelir.

Örnek:

Hasta/ danışan, psikoterapinin ilk aylarında, faturayı aldığı anda psikoterapiste çek yazmakta ısrar etmişti [ABD’de faturalar çekle ödenebiliyor]. Psikoterapist hastaya bunu sorduğunda hasta çok sinirlenmiş ve faturaları zamanında ödemekte bir sakınca görmediğini söylemişti. Terapinin orta evresinde terapist bunu tekrar yorumladı ve bu noktada hastanın, herhangi birine “borçlu” olma endişesini fark edebildi ve hastanın ilişki dinamiklerini daha iyi kavradı.

3) Hastanın ego işlev durumunu değerlendirmek

Hastanın mevcut ego işlev düzeyinin sürekli olarak farkında olmak önemlidir. Bunu terapinin başında değerlendirseniz bile, bu herhangi bir noktada değişebilir -örneğin hasta stres altındayken, tıbbi olarak hastayken veya başka bir nedenle gerileme yaşadığında. Psikoterapinin önemli bir bölümünde belirli müdahale türlerini kullanabilen bir hasta, ego işlevinin tehlikeye girdiği dönemlerde bunları kullanamayabilir.

Örnek:

Psikoterapist, terapi sürecinde, Ceylan’ın belirli konulardan kaçındığını fark etmesine yardımcı olmak için sık sık mizaha başvuruyordu. Ceylan’ın, kaçma çabasını, tehdit edici olmayan bir şekilde fark etmesine yardımcı olması için “Yine başladık!” gibi ifadeler kullanabiliyordu. Ancak Ceylan’ın eşi kansere yakalandığında, eşinin radyasyon tedavileri sırasında iş görüşmelerini nasıl düzenlediğine dikkat çekmek için mizahı kullandığında, Ceylan psikoterapist’e kızdı.

Yukarıda paylaşılan hazırlık ilkelerini dikkate almak, hastalarınızın, kendilerine söylemeniz gereken şeyleri ne zaman dinlemeye ve kullanmaya hazır olduklarını öğrenmenize yardımcı olacaktır.

III- Bilgi matrisi

Şu ana kadar ele aldığımız ilkelerle birlikte, aşağıdakilerden oluşan bir bilgi matrisi aracılığıyla hastanın verilerini süzeriz: 1) Hasta hakkında tarihsel bilgiler 2) Kendi klinik deneyimimiz 3) Teori bilgisi ve teknik teorisi

1) Hasta hakkında tarihsel bilgiler

Bu, hastanın terapiden önceki hayatı ve terapistin hastayla olan deneyimi hakkında bilgileri içerir. Hastalarımızı dinlediğimizde, onlar hakkında sahip olduğumuz bilgileri, söylediklerini işlemek/ değerlendirmek için kullanırız. Söz gelimi, bekar bir kadın hastanın evli bir erkekle ilgilendiğini varsayalım. Bu tutumunu şunlara göre, farklı şekillerde değerlendirebiliriz: a) Bunu daha önce de yapmışsa b) Bunu ilk kez yapıyorsa c) Babasının evlilik dışı bir ilişkisi olduğundan dolayı anne ve babası boşanmışsa…

Hastanın geçmişte terapide veya terapideki veya terapi dışındaki davranış biçimlerine dair bilgimiz, hastanın bize söylediklerini işleme biçimimizi etkileyecektir.

2) Klinik deneyimimiz

Her hastanın tepkileri benzersiz olsa da, hastaları görmeye başladığımızda, bilgiyi işlerken bize yardımcı olabilecek kalıpları tanımaya başlarız. Örneğin, bizi erken dönemde idealize eden ve ardından aniden tedaviden kaçan birkaç hastamız varsa, bir hastanın erken dönem idealleştirme yorumlarını bunu akılda tutarak dinler ve işleriz. Benzer şekilde, birkaç sonlandırma aşaması gerçekleştirdikten sonra, belirli tepkileri tahmin etmeye başlar ve bu aşamada bir hastanın malzemesini işlerken bunlara daha fazla uyum sağlarız.

Başlangıçta klinik deneyiminizin, süpervizörlerinizin/ danışmanlarınızın klinik deneyimine veya kitaplardan edindiğiniz bilgilere dayanabileceğini unutmayın. Hastanın size ne söylediğini anlamanıza yardımcı olması için terapi odası dışındaki deneyimlerinizden edindiğiniz bilgileri akıllıca kullanabilirsiniz. Örneğin, bir kamp danışmanı olarak gençlerle kapsamlı deneyimleriniz olduysa, bu, ergen hastalarınızı dinleme şeklinizi etkileyebilir.

3) Teorik bilgi ve tekniğe dair teoriler

Teorik bilgimizin ve tekniğe dair teorilerimizin hastalarımızın materyallerini işleme şeklimizi etkilediğini söylemeye gerek yok. Örneğin, bir hastanın ofis arkadaşlarını anlatırken bölmeye dayalı savunmalar kullanmaya meyilli olduğunu fark edersek, terapötik ilişkide bölmeye özellikle uyum sağlayacağız. Bu kaçınılmaz olsa da, ambiyant dinleme ve değişkenleri değerlendirebilme kapasitemizi engelleyebileceğinden, hastayla birlikteyken bunu aşırı düşünmekten de kaçınmalıyız.

Bilgi matrisimizdeki verileri dikkatli kullanırız çünkü en iyi ipuçlarımız anlık verilerdir -hastanın duygulanımı, karşı aktarım, kalıplar/ paternler (düğüm noktaları) ve paternlerdeki kırılmalar (sürçmeler, uyumsuzluklar).

Refleksiyon sürecini aşağıdaki şemaya göre düşünebiliriz:

yansitma semasi
Refleksiyon süreç şeması

Müdahaleyi öğrenmek

Anahtar kavramlar

Müdahale (intervention), bir hastaya söylediğimiz şeydir. Psikodinamik psikoterapide birçok farklı müdahale türü kullanırız.

Müdahalelerimizi, terapide belirli bir anda belirli bir hasta için ana terapötik hedeflerimize dayalı olarak seçiyoruz.

Psikodinamik psikoterapide üç tür müdahale vardır: 1) Temel (basic) 2) Destekleyici (supporting) 3) Açıklayıcı (uncovering)

Tarih toplamak, hastalarımıza tedaviyi kullanmayı öğretmek ve anlayışı iletmek için tüm psikodinamik psikoterapilerde temel müdahaleleri kullanırız.

Amacımız kişinin ego işlevini desteklemekse destekleyici müdahaleleri kullanırız.

Hedefimiz kişinin bilinçsiz düşünce ve duygular konusundaki farkındalığını artırmaksa, açıklayıcı müdahaleleri kullanırız.

Tüm psikodinamik psikoterapilerde hem destekleyici hem de açıklayıcı müdahaleler kullanılır.

Müdahaleler, yüz ifadeleri ve ses tonu gibi sözlü olmayan iletişimleri de içerebilir.

Müdahale ettikten sonra, müdahalemizin etkisini ölçmek için hastanın tavrına/ tepkisine bakarız. Kaygıda azalma veya işlevsellikte iyileşme, destekleyici bir müdahalenin başarılı olduğunu gösterir. Daha fazla çağrışım ve derinleşen duygulanım, açıklayıcı müdahalelerin başarılı olduğunun göstergeleridir.

Müdahale, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğindeki üçüncü adımdır.

Müdahale basitçe, bir hastaya söylediğimiz herhangi bir şeydir. Psikodinamik psikoterapide üç tür müdahalemiz vardır:

  • Temel müdahaleler (basic)
  • Destekleyici müdahaleler (supporting)
  • Açıklayıcı/ ortaya çıkaran/ keşfeden müdahaleler (uncovering)

Bazı psikodinamik psikoterapiler, müdahalelerinde destekleyici veya açıklayıcı tarafa ağırlık verse de tüm psikodinamik psikoterapiler, tedavinin bir noktasında üç tür müdahaleyi de kullanır. Ayrıca, herhangi bir teknik, kendi başına destekleyici veya açıklayıcı olarak tanımlanmaz.

Bir müdahaleyi desteklemek veya açıklamak olarak tanımlayan şey, terapistin, tedavinin herhangi bir anında bu tekniği kullanmasındaki birincil amacıdır. Kendinize şunları umup ummadığınızı sorarak amacınızı belirleyebilirsiniz:

  • İşleyişi doğrudan iyileştirmek ve davranışı değiştirmek [destekleyici amaç (supporting aim)]
  • Kişinin bilinçdışı süreçlere ilişkin anlayışını geliştirmek [açıklayıcı amaç (uncovering aim)]

Müdahaleler sözsüz olabilir

Hastalarımızla sözsüz de iletişim kurduğumuzu hatırlamak önemlidir. Gülümsemek, iyi bir göz teması kurmak ve yatıştırıcı bir ses tonuyla konuşmak müdahalelerdir. Ses tonumuz cesaret verici veya kapsayıcı olabilir ve hem destekleyici hem de açıklayıcı müdahalelerin kritik bir bileşenidir. Bunun asla fiziksel bir temas içermediğini unutmayın -yüz ifadeleri ve ses tonu yeterli olacaktır.

Müdahalelerimizin başarısını belirleme

Bir müdahaleden sonraki en önemli şey, hastanın müdahaleye verdiği tepkiye bakmaktır.5 Yeni anılar, daha fazla çağrışımlar ve derinleşen duygulanım açıklayıcı müdahalenin başarılı olduğunu gösterirken, azalan kaygı veya davranışta doğrudan bir değişiklik destekleyici bir müdahalenin başarısını işaret eder. Herhangi bir türden savunma davranışındaki artış, genellikle müdahalemizin şu şekilde olduğunun bir göstergesidir:

  • Çok ağır/ derin
  • Zamansız/ zamanlaması kötü
  • Yanlış veya hedeften uzak

Bunu da iyi bir bilgi olarak değerlendirebiliriz -bir dahaki sefere daha etkili bir şekilde müdahale edebilmemiz için refleksiyonumuzu yeniden ayarlamamıza yardımcı olabilir.


Temel müdahaleler

Temel müdahaleler (basic intervention), amaç ne olursa olsun, tüm psikodinamik psikoterapilerde kullanılabilir. Temel müdahaleler şunları içerir:

  • Yönergeler ve psikoeğitim (directions and psychoeducation)
  • Sorular (questions)
  • Bilgi (information)
  • Empatik sözler/ açıklamalar (empathic remarks)
  • Çağrışım davetleri (calls for associations)
  • Suskunluk/ sessizlik (silence)

Bazen öğrenciler, psikodinamik psikoterapide yaptığımız tek müdahalenin yorumlama/ yorum yapma (interpretation) olduğunu düşünürler. Soru sormanın veya talimat vermenin tekniğin bir parçası olmaması gerektiğini düşünüyorlar ve çalışmalarını süpervizörlerine sunarken, bu tür müdahaleler için sıklıkla özür diliyorlar. Hiçbir şey, gerçeklerden bu kadar uzak olamaz. Psikodinamik psikoterapide her türlü müdahaleyi yaparız ve sorular ve bilgi gibi temel müdahaleler süreç için esastır. Öykü almamıza, ayrıntıları öğrenmemize, hastalarımıza tedaviyi en iyi nasıl kullanacaklarını öğretmemize ve anlayışımızı aktarmamıza yardımcı olurlar.

Temel müdahaleleri altı başlık altında ele alabiliriz:

1) Yönergeler ve psikoeğitim

Öğrenciler genellikle, kendilerini organize etmekte güçlük çeken daha yetersiz hastanın, terapistin yapı (structure), yön (direction) ve bilgi (information) sağlamasına ihtiyaç duyduğunu sezgisel olarak fark ederler ancak psikoeğitim yalnızca düşük işlevli hastalar için değildir -daha sağlıklı hastalarımızın psikodinamik psikoterapinin nasıl çalıştığını öğrenmelerine yardımcı olmak, tedavinin başlangıcında ve tedavi boyunca kritik derecede önemlidir.

Hastalarımıza/ danışanlarımıza bazı talimatlarda bulunabilir ve onları psikoterapi için eğitebiliriz. Onlardan akıllarına geleni söylemelerini, bizimle ilgili duygu ve düşüncelerini dile getirmelerini isteriz; onları cesaretlendiririz; onlara rüyalar hakkında konuşmayı öğretiriz.

Örneğin terapinin başlarında, rüyasını anlatan bir hasta, genellikle rüyasının anlamına dair düşündüklerini bize anlatmaya çalışacaktır. Biz ise ona, bu terapide rüyaları kullanmanın iyi bir yolunun, basitçe, rüyayı çeşitli unsurlarla ilişkilendirmek olduğunu öğretmeliyiz.

Hastalar sıklıkla banal düşünceler hakkında konuşmanın zaman kaybı olduğunu düşünürler; biz ise onlara her şeyi duymak istediğimizi söylemeliyiz ki zihinlerinin nasıl çalıştığını öğrenebilelim. Bunu birkaç kez söyledikten sonra ancak, zorlanmalarını ve isteksizliklerini bir direnç (resistance) olarak yorumlayabiliriz. Söz konusu yorumu talimat vermeden yaparsak hastaya haksızlık etmiş olabiliriz.

2) Sorular

Başka birinin zihninin nasıl çalıştığını ve nasıl bu hale geldiğini öğrenmek oldukça büyük bir proje olabilir. Bazen kişi spontane bir şekilde bizimle pek çok bilgiyi paylaşır bazen de bilmek istediğimiz fakat hastanın kendiliğinden anlatmadığı şeyler olur.

Her psikodinamik psikoterapi, kişisel, ailevi, sosyal ve cinsel öykü dahil olmak üzere dikkatli bir değerlendirme ve teşhis ile başlamalıdır. Gerekli bilgileri hasta kendiliğinden paylaşmıyorsa, onları biz istemek zorunda kalırız. Psikodinamik psikoterapi uygulamak, iyi eğitimli ruh sağlığı uzmanları olduğumuzu unutmak anlamına gelmez.

Soru sormak, tedavi boyunca tekniğin önemli bir parçasıdır. Hastalar anlamadığımız bir şey söylerse -örneğin kendi alanlarındaki jargon, yabancı bir ifade veya geçmişlerinden bildiğimizi düşündükleri ama bizim bilmediğimiz bir parça- sormalıyız. Bu onları rahatsız etmez -hastalar onlarla ilgilendiğimizi ve resmin tamamına hakim olmak için çabaladığımızı bilmekten memnun olabilirler.

Son olarak, bilinçdışının birçok sırrının ayrıntılarda saklı olduğunu hatırlamak önemlidir. Hasta “Annemden özür diledim ama yine de kızgındı.” dediğinde, “Özrü nasıl dilediniz?” diye sormamız gerekebilir -bu sorunun cevabı bize kişinin savunma tarzını gösterebilir ve nihayetinde bu yorumlanacak bir şey olabilir.

Soru sormak hastayla ilgilendiğimizi de gösterir. Hastanın söylediklerini takip etmek ve ilgili soruları sormak, hastaya dikkat ettiğimizi ve bize söyledikleriyle ilgilendiğimizi ona iletmenin en iyi yollarından biridir.

Kapalı uçlu ve açık uçlu sorular

Temelde iki tür soru sorarız: Kapalı uçlu sorular ve açık uçlu sorular. Miktar, zaman veya sayı gibi belirli bir cevap istediğimizde kapalı uçlu sorular sorarız. Kapalı uçlu sorular genellikle “evet” veya “hayır” ile yanıtlanabilir ve bir şeyin olup olmadığını bilmemiz gerektiğinde yardımcı olabilir. Aşağıda kapalı uçlu sorulara birkaç örnek verilmiştir:

  • İlk ne zaman intihara meyilli hissetmeye başladınız?
  • Mezuniyetinizde annenizin size ne demesini umuyordunuz?
  • Aşırı yemeye başlamadan önce buzdolabının yanından kaç kez geçtiniz?

Buna karşılık, açık uçlu soruların belirli cevapları yoktur. Hastaları söylediklerini açmaya ve derinleştirmeye davet ederler. Açık uçlu sorular genellikle “Neden” yerine “Nasıl” ile başlar. Örneğin, “Bu sana nasıl hissettiriyor?” “Neden böyle hissettin?” sorusundan çok farklı bir sorudur. “Neden?” diye sormak, hastaların size söyleyebileceğini varsayıyor -ve eğer size söyleyebilselerdi, muhtemelen yardımınıza ihtiyaçları olmayacaktı. Bir psikodinamik psikoterapist olarak, işe başlarken “Neden?” diye sormayı her düşündüğünüzde “Ne?” veya “Nasıl?” diye sormayı deneyin.

Açık uçlu sorular sorabilmek, psikodinamik psikoterapist için temel bir beceridir. Birçok ifade, açık uçlu soruları şekillendirmede bize yardımcı olur. Örneğin:

  • Bana biraz daha bahseder misin (duygularından, rüyandan, kendini kesmenden…)?
  • Bu sana nasıl hissettirdi?
  • Deneyiminiz neydi (akşam yemeğindeki, bu seanstaki, konsültasyondaki…)?

Daha birçok şey düşünebilirsiniz. Şu açık ve kapalı uçlu soruları karşılaştırın:

Kapalı uçlu: Yani patronunuzla yaptığınız konuşma sizi gerçekten sinirlendirdi mi?
Açık uçlu: Patronunuzla konuşurken başka neler yaşadınız?

Kapalı uçlu: Neden ağlıyorsun?
Açık uçlu: Şu anda nasıl hissettiğiniz hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

Açık uçlu sorular sormak, hastalarımızın duygularını ve içsel yaşamlarını derinleştirmelerine yardımcı olur -olmalıdır.

3) Bilgi

Tedavi/ psikoterapi süresince hastalara/ danışanlara her türlü bilgiyi aktarıyoruz. Onlarla müsait zamanlarımızı, tatil planlarımız, seans ücretlerini, görüşme sıklığını vb. paylaşırız.

Bazen hastalarımıza, arkadaşları ve akrabalar için tavsiyeler gibi, başka tür bilgi vermek de uygun olabilir. [Bazıları, hasta-terapist ilişkisi bağlamında bunu doğru bulmayabilir -bana da makul gelmiyor.]

Hastaların ilaç gerektiren semptomlar geliştirdiğini düşünürsek, onlara teşhis, tedavi seçenekleri, konsültasyonlar, dozajlar ve yan etkiler hakkında bilgi vermeliyiz. [Bu öneri tabii ki psikiyatrist olup psikodinamik psikoterapi uygulayanlar için geçerlidir.]

Ayrıca, bizden bilgi istemenin ve bilgi almanın hasta için ne anlama geldiğini her zaman merak etmek/ düşünmek zorundayız. Örneğin, bir hastanın sık sık sevk talepleri, kişinin tüm ailesinin terapist tarafından bakılmasını istemesi olabilir. Benzer şekilde, hastalar aynı zamanda farmakolog olan bir terapistten ilaçlar hakkında bilgi aldıklarında da birçok duyguya sahiptirler. Bu, bilgi vermemizi engellememelidir ancak hastanın savunma tarzını anlamamıza yardımcı olabilecek ve nihayetinde keşfetmemiz ve ele almamız gerekebilecek bir şey olarak zihnimizde olmalıdır.

4 ) Empatik açıklamalar

Hastanın, onu dinlediğimizi veya nasıl hissettiğini anladığımızı bilmesini istediğimizde empatik ifadeler kullanırız. Bunlar çok güçlü müdahaleler olabilir.

Örneğin, kalp krizi geçirmekle ilgili endişelerinden bunalan ama bundan utanan bir hasta, terapistinin, “Bu düşüncelerle bu kadar mücadele etmek çok fazla enerji gerektirir!” sözüyle anlaşıldığını hissedebilir. Aynı şekilde, ailesine ve iş arkadaşlarına kendinden eminmiş gibi davranmak zorunda olan ama aslında kırılgan olan bir yönetici, terapistinin basitçe “Bu sizin için çok zor olmalı!” demesiyle çok rahatlayabilir. Hastalar genellikle biz bunları söyledikten yıllar sonra bu yorumları hatırlarlar.

Birincil hedefimiz açığa çıkarmak olduğunda, hastalarımızla empati kurmamız gerekir ancak empatik sözlerimizin hastalarımız için ne anlama geldiğini de anlamamız gerekir. Örneğin, sonsuz bir empatik yorum akışına ihtiyacı var gibi görünen bir adam, bilinçdışında, terapistinin sıcak ve şefkatli bir ebeveyn olmasını arzu edebilir. Ayrıca hayatındaki diğer insanlardan bu düzeyde empatik uyumlamaya ihtiyaç duyduğunu ve bu talebin tüm ilişkilerini zorladığını keşfetmek bizi şaşırtmaz. Sonunda, bu dileği ve hayatını nasıl etkilediğini anlayabilmesi için bunu ona yorumlamak isteyeceğiz.

Birincil hedefimiz desteklemek olduğunda, hastanın empatik sözlerimizin etkisinin bilincine varmasını sağlamak daha az önemli olabilir.

Öncelikli olarak keşfetsek de desteklesek de, hastalarımızın genellikle çok fazla duygusal acı içinde olduklarını ve empatik olduğumuzu bilmeleri gerektiğini unutmayın. Psikodinamik psikoterapi uygulayan öğrenciler, bazen bu şekilde müdahale ederek “yanlış” bir şey yapıyorlarmış gibi “çok fazla” empatik açıklamalar yapmaktan çekinirler.

5) Çağrışım davetleri (calls for associations)

Bu müdahaleler psikodinamik psikoterapist için paha biçilemez araçlardır. Çağrışım davetleri (calls for associations) ile serbest çağrışım (free associations) aynı şeyler değildir.

İnsanlar serbest çağrışımı daha açıklayıcı tedavilerde kullanılan bir teknik olarak düşünme eğilimindeyken, çağrışım davetleri, hastaları, içsel deneyimlerini detaylandırmaya ve daha fazla farkında olmaya teşvik etmenin başka bir yoludur. Daha destekleyici tedavilerdeki çağrışımlar, hastaların öz-farkındalığını artırma ve daha derin bilinçdışı materyalleri keşfetmeden, zihinlerinin nasıl çalıştığını anlamalarına yardımcı olmayı hedefleyebilir.

[Bazı çağrışım daveti ifadeleri şunlar olabilir: Bununla ilgili bir fikriniz var mı? Sizce o, bu durumda nasıl hissetmiş olabilir? Ona karşı öfke dışında neler hissetmiş olabilirsiniz?]

6) Sessizlik/ suskunluk

Psikodinamik psikoterapide sessizlik bir müdahaledir. Çeşitli durumlarda sessiz kalmak için bilinçli bir seçim yaparız. Hastalar buna tahammül edebiliyorsa, sessiz kalmak, bilinçdışı malzemeye doğru ilerlemek için kendi başlarına ilişki kurmaya devam etmelerine yardımcı olur. Sessizlik ayrıca hastayı yavaşlatmaya yardımcı olabilir ve bazen hasta için, çok zor bir şey hakkında konuştuktan sonra yatıştırıcı olabilir. Sessizlik, hastanın konfor düzeyine göre dikkatle titre etmemiz gereken çok güçlü bir müdahaledir.


Destekleyici müdahaleler

Destekleyici müdahaleler (supporting intervention), yetersiz (deficient) veya zayıflamış (weakened) ego işlevini desteklemek için tasarlanmıştır.
Ego işlevini iki temel yolla destekliyoruz:
• Hastaların o anda kendi kendilerine sağlayamayacaklarını sağlayarak (supplying)
• Hastalara kendi zayıflamış ego işlevlerini kullanmaya çalışırken yardım ederek (assisting)

Destek nedir?

Pek çok insan psikoterapide “destekleyici olmayı” hastaya “sadece iyi davranmak” olarak düşünür. Destekleyici bir ilişki sağlamanın tüm psikodinamik psikoterapilerde merkezi öneme sahip olduğu kesinlikle doğrudur. Tedavinin kapsayıcı hedefleri ne olursa olsun, hastalara her zaman kabul (acceptance), şefkat (acceptance) ve saygıya (respect) dayalı tutumumuzda [tutma tavrımız (holding attitude)] ve hastaların çıkmazlarını anlamak için birlikte çalışma taahhüdümüzde zımni destek sunuyoruz.

Peki bu desteği gerçekte nasıl sunuyoruz?

Bu soruyu cevaplamak için, destek kelimesinin çeşitli anlamlarını düşünerek başlayalım. Sözcük, iletmek (convey), taşımak (carry) veya büyütmek (bring up) anlamına gelen Latince supportare‘den gelir. Şimdi, aşağıdaki örneklerde ne kadar ek anlam seçebileceğinizi görelim:

“Uçan payandalar Westminster Sarayı’ndaki duvarları destekler.”

“Karısının sevgisi, uzun çile boyunca onu destekledi.”

“Ailesini desteklemek için herhangi bir işi kabul etmeye hazırdı.”

“Önde gelen doktorlar ifadesini destekledi.”

“Bir kadının oy kullanma hakkını desteklemek için Seneca Şelalesi’nde üç yüz kişi toplandı.”

“Yıldız, yetenekli bir genci destekledi.”

“Teknik destek, hastanenin bilgisayar sisteminin çalışır durumda kalmasını sağladı.”

Destekleme, ayakta tutma, pekiştirme, sürdürme, tedarik etme, sağlama, onaylama, takviye etme, yardım etme… Bu kelimeler psikodinamik psikoterapide destekleyici teknikleri kullanarak elde etmeyi umduğumuz terapötik etkileri temsil eder. Hastalar, dünyada işlev görmek için yeterli ego gücünden yoksun olduklarında veya ego işlevlerini harekete geçiremedikleri zaman desteğe ihtiyaç duyarlar. Bu durumda, sadece ego zayıflıkları hakkında yorum yapmak yerine ego gücünü onlara sağlarız ya da kendi zayıflamış kapasitelerini kullanmalarına yardımcı oluruz. En azından şu anda bunu kendileri sağlayamayan kişilere destek sunuyoruz.

Şu iki örneğe göz atalım:

Ayşe: Hangi muhasebeciyi seçeceğime karar veremiyorum -ne yapacağımı bilemeyecek kadar aptalım.

Terapist: Boşanmaktan yıprandığınız için muhasebeci seçemeyeceğinizi hissediyorsunuz ve yalnızca kocanızın karar verebileceğini hissederek büyüdünüz.

Burada, terapistin yorumu, açıklayıcı bir müdahaledir (uncovering intervention): “Boşanma yüzünden yıprandığınız için kendinizi aptal gibi hissediyorsunuz.” Bu yorum, hastanın karar verme kapasitesine sahip olduğunu fakat onu kullanmadığını varsayar. Kullanılan taktik, bu varsayımı bilinçli hale getirmektir -böylece hasta, onu keşfedebilir, anlayabilir ve engellenmenin üstesinden gelebilir. Şimdi Bilge’nin durumuna bakalım:

Bilge: Hangi muhasebeciyi seçeceğime karar veremiyorum -ne yapacağımı bilemeyecek kadar aptalım.

Terapist: Ama aslında dün oğlunuzun okulu hakkında müthiş bir karar verdiniz, bu yüzden yapabileceğinizi biliyorum. Alabileceğiniz kararların artı ve eksileri hakkında birlikte düşünelim mi?

Bu, destekleyici bir müdahaledir (supporting intervention) -daha doğrusu, birkaç destekleyici müdahalenin bir kombinasyonudur. Burada, terapist, hastanın o anda kendi başına karar verme yeteneğine sahip olmadığını ve eksik veya zayıflamış kapasiteyi (ego işlevi) sağlamak veya desteklemek için terapistin yardımına ihtiyaç duyduğunu varsayar. Terapistin söylediklerine ve müdahalelerinin ardındaki amaca daha yakından bakalım:

Ama aslında dün oğlunun okulu hakkında müthiş bir karar verdin, bu yüzden yapabileceğini biliyorum. Artıları ve eksileri hakkında birlikte düşünelim.

Bu iki cümlede terapist, hastanın bir karara varmasına yardımcı olmak için övgü (praise), cesaretlendirme (encouragement) ve problem çözme (problem-solving) tekniklerini bir arada kullanır. Ama tam olarak ne destekleniyor? Hastanın kendisiyle ilgili sert yargılarını işiten terapist, özsaygısını artırmak için onu över (“Müthiş bir karar vermişsin!”) ve onu cesaretlendirir (“Bunu yapabileceğini biliyorum!”). Ona yeteneklerini hatırlatarak gerçekliği test etmesine (test reality) yardımcı olur. Hastadaki problem çözme (bilişsel) yeteneklerini (“Artıları ve eksileri düşünelim!”) destekler ve bir ilişki içinde çalışma yeteneğini güçlendirir (“Birlikte düşünelim!”). Terapist, hastaya o anda yardımcı olmak için bu işlevleri destekler, ancak bunu gelecekte kendi başına kullanabileceği şekilde yapar.

Özetlemek gerekirse, eksik (deficient) veya zayıflamış (weakened) ego fonksiyonlarını desteklemek için destekleyici müdahaleler kullanıyoruz.

Sağlama ve yardım etme

Ego işlevini iki temel yolla destekliyoruz:

  • Hastaların eksiklerini ve kendilerinin sağlayamayacaklarını onlara sağlayarak
  • Hastalara kendi ego işlevlerini kullanmaya çalışırken yardım ederek

Ünlü bir Çin atasözü, bu iki yol için uygun bir metafor sunar bize: Bir adama bir balık verirsen onu bir günlüğüne beslersin. Bir adama balık tutmayı öğretirsen onu ömür boyu beslersin.

Hastalara destek sunduğumuzda,o anda elde edemeyeceklerini düşündüğümüz bir şeyi (‘balık’) onlara doğrudan veriyoruz. Hastaların kendi ego işlevlerini kullanmalarına yardımcı olmak, daha çok bir “balık tutmayı öğretme” yaklaşımıdır. Bazı yardımlarla hastaların kendi ego kaynaklarını harekete geçirebileceğini düşündüğümüzde yardımcı oluyoruz. Psikodinamik terapide -ebeveynlikte olduğu gibi- hastalarımızın destek (support) ihtiyaçlarını özerklik (autonomy) ihtiyaçlarıyla sürekli olarak dengeleriz. Kendilerine güvenmeyi teşvik etmek için her fırsatı değerlendirirken onlara, ihtiyaç duydukları kadar desteği sağlamak isteriz.

Tedarik müdahaleleri

Tedarik müdahaleleri, yetersiz ego işlevini desteklemenin en doğrudan ve acil yolunu sağlar. Kişinin acil ego onarımına en çok ihtiyaç duyduğunu düşündüğümüzde tedarik müdahalelerini kullanırız. Bunu bir turnike olarak düşünebiliriz: Birinin bir yeri kanıyorsa, ”Aa, bak şuran kanıyor!” ya da ”Şimdi, şu kanı durdurmanın bazı yollarını düşünelim!” demek yerine bir yolunu bulup kanı durdurmaya çalışırız. Aşağıda büyük ölçüde bozulmuş ego işlevini sağlamak için kullandığımız başlıca müdahalelerden bazıları yer alacak. Cesaretlendirme ve yatıştırma gibi Bu müdahalelerin birçoğunun -cesaretlendirme ve yatıştırma gibi- yüz ifadeleri ve ses tonu gibi sözel olmayan bileşenlere de sahip olabileceğini unutmayın. Tedarik müdahaleleri, amaç benzerliğine göre kümeler halinde gruplandırılmıştır ve her birini belirli örnekler takip etmektedir:

1) Cesaretlendirme (encouraging): Bir şeyleri başarmak için gereken enerjiye ve iradeye sahip olmak için, başarma şansımızın olduğu hissine sahip olmalıyız. Bu gruptaki müdahaleler, bunu kendileri için toplayamayan insanlara cesaret vermek için tasarlanmıştır. Bazı cesaretlendirici örnekler şunlardır:

(a) teşvik etmek (encouraging)

Bir kez daha deneyin -işler genellikle ikinci kez daha kolaydır.
– Daha önce yaptınız, tekrar yapabileceğinizden eminim.

(b) ilham vermek ve motive etmek (inspiring and motivating)

O şekilde çalışmak benim işime yaramıştı.
– Bu son raporda gerçekten iyi iş çıkardınız -bir sonraki raporla ne yapacağınızı görmek için sabırsızlanıyorum.

(c) iyimserlik ve umut sunmak (offering optimism and hope)

İlaç etkili olmaya başladıkça endişeniz önümüzdeki birkaç hafta içinde azalmalıdır.
– Kanseriniz ilerlemiş durumda, ancak durumunuza sahip bazı hastaların yaşamları tedavi ile yıllarca uzadı.

(d) övmek (praising)

Acil servisi aramayı seçerek iyi bir karar vermişsiniz.
– Yapılması doğru olan şeyi yaptınız -dövüşten uzaklaştınız. Yardıma ihtiyacınızın olduğunu kabul etmek gerçekten cesaret isterdi.

(e) hastalara kapasitelerini hatırlatmak (reminding patients of their capacities)

En son kendinizi kesmek istediğinizde, bu dürtünüzü, günlüğünüze yazıp arkadaşınızı arayarak erteleyebildiniz. Bence tekrar yapabilirsiniz.
– Bebeğinize bakamayacakmış gibi hissediyorsunuz ama iki büyük çocuğunuzla ne kadar harika bir iş çıkardığınıza bir bakın.

2) Adlandırma (naming): Bir şeyleri adlandırabilmek, hastaların hislerini ve deneyimlerini anlamalarına yardımcı olabilir. Bu, öz farkındalığı artırabilir. Aynı zamanda güçlü duygulanımları ve kaygı duygularını yönetmelerine de yardımcı olabilir [Bakınız: Duygulanım nedir?]. İnsanlar bir şeyleri kelimelere dökemedikleri zaman, bunu onlar için yapmak zorunda kalabiliriz. Adlandırmayı içeren müdahalelerden bazıları şunlardır:

(a) duyguları adlandırma (naming emotions)

– Ne dediğini pek umursamadığını söylüyorsun ama o an ağlamaklı görünüyordun. Aşağılanmış hissettin gibi geldi bana?

(b) deneyimleri kelimelere dökmek (putting experiences into words)

– Bu kulağa çok zor geliyor -bunu doğrudan söylemeseniz de, bana söylediğiniz şey, tüm o çocuklara kendi başınıza bakmanız gerektiğiydi.

3) Yönlendirme (redirecting): Bazen kendimiz için yapabileceğimiz en iyi şey, zararlı bir fikir veya davranıştan yüz çevirmektir. Ancak çoğu zaman insanlar bunu kendileri için yapamazlar. Bu, uyaran düzenlemesini ve duygulanım/anksiyete toleransını bozabilir. Bu işlevi sağlamaya yardımcı olabilecek birçok müdahalemiz var:

(a) yukarı-yorumlama (interpreting-up)

Bazen “yukarı (upwards)”, “tam doğru olmayan (inexact)” veya “kısmi (partial)” yorumlama olarak adlandırılan bu tür müdahale, hastalara, kaygılarını azaltmak ve deneyimlerini düzenlemek için neler hissettiklerini açıklayarak, alternatif ve genellikle daha olumlu bir yaklaşım sunarak zayıflamış ego işlevini destekler.6-9

Bir karar verememekten endişeleniyorsunuz ama bana, seçeneklerinizi dikkatlice tartıyormuşsunuz gibi geliyor.

(b) Yönlendirme (redirecting)

Terapist, hastayı organize etmeye veya kaygısını azaltmaya yardımcı olmak için, bilinçli olarak konuşmanın yönünü değiştirir.

– Bir araba kazası geçireceğinizden endişe ediyorsunuz ama önce, kızınızla olan ilişkinizde son bir hafta içinde işlerin nasıl gittiğini düşünerek başlayalım.

(c) destekleyici olarak bypass etme (supportively bypassing)

Burada terapist, hastanın söylediklerini kaydeder ancak, hastayı bunaltabileceği veya düzenini bozabileceği için konuyu doğrudan ele almaz.

Hasta: Gerçekten bu terapinin bana yardımcı olduğunu düşünüyorum ve ayrıca giydiğiniz elbisenin güzel olduğunu düşünüyorum.

Terapist: Yaptığımız iş hakkında kendinizi bu kadar iyi hissetmenize sevindim.

4) Güçlendirme ve cesaret kırma (reinforcing and discouraging): Bu müdahaleleri kullanarak, terapist, bilinçli ve kasıtlı olarak daha uyumlu davranışları pekiştirir ve diğerlerinin cesaretini kırar. Bunlar, destekleyici bir modda savunmalarla çalışmak için temel müdahalelerdir:

Geçen sefer annenizi ziyaret ettiğinizde yanınıza bir arkadaşınızı alma içgüdünüz işinize yaradı -bunu tekrarlamayı düşünebilirsiniz.

– Görünüşe göre o iş görüşmesinde agresif satış çabası iyi sonuç vermedi ancak birçok soruyla hazır olduğunuzda gerçekten başarılı oldunuz.

– Yoga derslerinden sonra her zaman daha sakin hissettiğinizi söylemiştiniz. Daha sık gitmeyi düşündünüz mü?

5) Yatıştırma (soothing): Birçok insan kendini yatıştırmakta akut veya kronik zorluk yaşar. Bu, benlik saygısı düzenlemesi (self-esteem regulation), duygulanım/ anksiyete toleransı (affect/anxiety tolerance), uyaran düzenlemesi (stimulus regulation), dürtü kontrolü (impulse control) ve oyun kapasitesi (capacity for play) ile ilgili sorunlarla ilgilidir. Suçluluğu azaltmak ve güven vermek de dahil olmak üzere birçok yatıştırıcı müdahale, aşırı sert süper ego işlevinde (super-ego function) çok yardımcı olabilir. Sakinleştirmenin bazen yüz ifadeleri veya sakin bir ses tonu gibi sözel olmayan müdahalelerle gerçekleştirilebileceğini unutmayın. Bu temel işlevi sağlayabilecek bazı müdahaleler şunlardır:

(a) yatıştırma (soothing)

– Devam etmeden önce neden biraz dinlenmiyorsunuz -bugün çok bunalmış gibisiniz.

Acele etmeyin! Olan biteni konu edinmekle gerçekten iyi bir şey yapıyorsunuz.

(b) anaçlık (nurturing)

– Cuma gününün babanızın ölüm yıl dönümü olduğunu biliyorum. . . O gün görüşmeyi denemek ister misiniz? Sizin için uygunsa öğleden sonra görüşürüz.

(c) güven verme (reassuring)

– Kızınız için korktuğunuzu biliyorum ama doktorun dediğine göre aslında iyileşecek gibi görünüyor.

– İyi olacaksınız.

(d) suçluluğu azaltma (reducing guilt)

– Kontrolünüzde olmayan bir şeyin sorumluluğunu almışsınız.

– Zor şartlar altında çocuklarınız için elinizden gelenin en iyisini yaptınız.

(e) sakin kalma (remaining calm): Bazen bir şey hakkında heyecanlanmama, sakin kalma, aşırı derecede terapötik olabilir.

– Hasta: Tamamen panikliyorum -sanki buradan ayrıldığımda ne yapacağımı bilmiyorum.
– Terapist: Bunu birlikte çözebileceğimize eminim. Şimdi seçeneklerinizi düşünelim.

(f) empatik yaklaşma (empathizing)

– Bu seni derinden yaralamış olmalı.

– Seansı iptal etmeniz, size kendinizi yapayalnız hissettirmemle ilgiliydi.

(g) ilgi ve anlayış göstermek (demonstrating interest and understanding)

– Bu şehirdeki ilk yılınızın nasıl hissettirdiği hakkında daha fazla şey duymak isterim.

– Evinizi kaybettiğinizde ne kadar çaresiz hissettiğinizi sanırım anlıyorum.

(h) doğrudan katılma/ eşlik etme (explicitly joining)

– Endişelenme! Bunu birlikte çözeceğiz.

– Bu konuda yalnız değilsiniz. En iyi tedaviyi almanızı sağlayacağız.

6) Koruma (protecting): Hastalarımız, muhakeme ve dürtü kontrolleri bozulduğunda kendilerini veya başkalarını tehlikeye atabilirler. Bu durumda, onları aktif olarak korumamız gerekebilir. İşte bunu yapmanın bazı yolları:

(a) koruma (protecting)

– İlk seferinde halka açık bir yerde buluşmak muhtemelen iyi bir fikir olacaktır. Bu adam hakkında profilinde yazanlar dışında pek bir şey bilmiyorsunuz.

– Alacakaranlıktan sonra parkta tek başına koşmanın gerçekten güvenli olmadığını duydum.

– Prezervatif takmayarak partnerinizin hamile kalmasıyla ilgili büyük bir risk almış oluyorsunuz.

(b) sınırları belirlemek (setting limits)

– Kilonuz 45’in altına düşerse bunun hastaneye yatırılmanız gerektiğinin işareti olacağı konusunda hemfikir miyiz?

– Seanslara sarhoş gelemezsiniz.

7) Tavsiyede bulunmak (Advising): Hastalarımızın kendi fikirlerini ortaya koymasını tercih etsek de bazen bunu yapamıyorlar. Bu genellikle yargılama, bilişsel işlev ve dürtü kontrolü ile ilgili problemlerle ilgilidir. Hastalar bu tür sorunlar yaşadığında, makul bir şekilde tavsiyelerde bulunarak (advising), göstererek/ işaret ederek (suggesting), rehberlik ederek (guiding) ve görüşler/ seçenekler sunarak (offering opinions) bu işlevi yerine getiriyoruz:

– Neden doktora gitmeden önce sorularınızı yazmayı denemiyorsunuz?

– Bazen bir arkadaşınızın profilinize göz atması ve en iyi adımınızı nasıl atacağınız konusunda size ipuçları vermesi yardımcı olur.Bir dakikalığına hissettiğinizden farklı davranmayı deneyebilirsiniz -kendinizi çok güvensiz hissettiğinizde bile özgüveninizi yansıtmayı öğrenebilirsiniz.

– Karınıza tüm düşüncelerinizi söylemek her zaman en iyi strateji değildir -bazen düzenleme yapmak onun duygularını incitmemenize yardımcı olabilir.

8) Yapılanma (Structuring): Hastalarımız hayatlarını ve/veya düşüncelerini düzenleyemedikleri zaman onlara bu konuda yardımcı olacak fonksiyonlar sağlayabiliriz:

(a) yavaşlama (slowing down)

– Patronunuzun söylediklerinin hemen işinizi bırakmak istemenize neden olduğunu biliyorum ama bununla nasıl başa çıkacağınızı düşünmek için biraz zaman ayıralım.

(b) yapılandırma (structuring): İnsanların oturumların içinde ve dışında zamanlarını yapılandırmalarına yardımcı olabiliriz:

– İnsanlar genellikle her sabah yataktan kalkar, duş alır ve giyinirse kendilerini daha iyi hissederler. Ayrıca gün içinde başka neler yapabileceğinizi de düşünmeliyiz, böylece çok fazla yapılandırılmamış zamanınız kalmaz.

– İnsanlar genellikle her sabah yataktan kalkar, duş alır ve giyinirse kendilerini daha iyi hissederler. Ayrıca gün içinde başka neler yapabileceğinizi de düşünmeliyiz; böylece çok fazla yapılandırılmamış zamanınız kalmaz.

– Konuyu değiştiriyorsunuz. İş yerindeki sorunlarınız hakkında söylememiz gereken kadarını söylediğimizi düşünüyor musunuz, yoksa bunun hakkında konuşmaya devam mı edelim?

(c) organize etme (organizing): Kişinin ego işlevinin düzeyine bağlı olarak bu sağlanabilir veya desteklenebilir (aşağıya bakınız). Tedarik ettiğimizde, insanların hayatlarının birçok yönünü düzenlemelerine yardımcı olabiliriz:

– Çok üzgünsünüz ve ne yapacağını belirlemekte zorlanıyorsunuz. Babanızın cenazesinden sonra annenizi eve bırakmanız gerekecek, halanızın kalacak bir yeri olduğundan emin olmalısınız ve çocuklar için bakıcı ayarlamalısınız.

(d) İşleri yönetilebilir parçalara bölmek (breaking things into manageable parts): İnsanlar genellikle onları yönetilebilir parçalara nasıl ayıracaklarını bilmedikleri için görevler ve projeler tarafından bunalırlar. Yine, ego işlevinin düzeyine bağlı olarak, bu sağlanabilir veya desteklenebilir:

– Taburcu olduktan sonra organize olmak size çok zor geliyor ancak bugün şunları yapmak sizin için yeterli olabilir: İlaçlarınızı almak, mutfak alışverişi yapmak ve çamaşırları yıkamak.

9) Perspektif sağlama (supplying perspective): İnsanlar, akut veya kronik olarak değişen derecelerde perspektif (bakış açısı, öngörü) kaybedebilirler. Bu, gerçeklik testi ve öz farkındalık eksikliği ile ilgili olabilir. Bakış açılarını yeniden kazanamadıklarında, onlara bunu biz sağlayabiliriz:

(a) yanlış algılamaları düzeltmek (correcting misperceptions)

– Ofiste hiç kimsenin senden hoşlanmadığını hissediyorsun ama bana göre Ayşe ve Ali’nin senin için gerçekten çaba sarf ettikleri çok açık. Kimsenin senin için orada olmadığını hissetmen gerektiğini düşünmüyorum.

(b) yeniden çerçeveleme (reframing)

Yani tekrar bekar olmakla -boşanıp da- ilgili bir bakış açısı da şu olabilir: Artık çocuklarınızla çok daha fazla zaman geçirme fırsatına sahip olacaksınız.

(c) evrenselleştirme (universalizing)

– Çoğu insan, çocukları üniversiteye gittiğinde bir kayıp duygusu hisseder.

– Bu ekonomide birçok insan gelecekle ilgili endişe duyuyor.

(d) doğrulama (validating)

– Tabii ki ailece başka bir şehre taşınmak yorucu olmuştur sizin için.

– Böyle bir durumda kim olsa korkardı.

– Bana anlattıklarınıza bakılırsa, anneniz her zaman sizin için en iyi olanı düşünmüyormuş

10) Terapötik ilişki dışında pratik destek sağlamak (providing practical support outside of the therapeutic relationship): Hastalarımız bizim verebileceğimizden daha fazla desteğe ihtiyaç duyduklarında, bizim işimiz onların ihtiyaç duydukları desteği başka şekillerde almalarına yardımcı olmaktır. Bu, bir hastayı hastaneye yatırmayı, konsültasyon önermeyi veya dahiliyeciyle konuşmayı teklif etmeyi içerebilir [Tabii ki bunlar, büyük oranda, hastanede çalışan psikodinamik psikoterapistler için geçerlidir]. Bu müdahaleler gerekli muhakeme, uyarıcı düzenleme ve dürtü kontrolünü sağlayabilir:

Şu anda, aile ortamındaki kaosun, depresyonunuzdan kurtulmanızı daha da zorlaştırdığını düşünüyorum. Ayrıca, esrar sürekli olarak oradayken ondan uzak durmanız açıkça çok zor. Hastaneye gelmeniz bize belirtilerinizi ele alma şansı verecek, iyileşmeniz için size sakin bir ortam sağlayacak ve kaygınızla başa çıkmanın yeni yollarını düşünmenize yardımcı olacaktır.


Açıklayıcı/ keşfedici müdahaleler

Açığa çıkaran müdahaleler, materyali bilinçdışından bilinçli zihne çevirir/ tercüme eder. Açığa çıkarıcı müdahaleler şunlardır:

  • Yüzleştirme (confrontation)
  • Netleştirme (clarification)
  • Yorumlama (interpretation)10

Yorumlama (interpret) kelimesinin iki tanımı vardır: Daha anlaşılır hale getirmek (anlamını açıklamak anlamında) ve tercüme etmek

Bu tanımların her ikisi de kelimeyi psikodinamik psikoterapide kullanma şeklimizle ilgilidir. Yorumladığımızda, bilinçdışı olan bir şeyin anlamını açıklarız -bunu yapmak için, onu bilinçdışının dilinden [birincil süreç (primary process)] bilincin diline [ikincil süreç (secondary process)] çevirmemiz gerekir. Bu oldukça zor bir iştir ve tek başına bir müdahaleden ziyade bir süreç olarak düşünülmesi daha iyidir.

Bu yazıda ele alınan temel müdahalelerin çoğu, yorumun formel süreci başlamadan önce yapılmalıdır. Bilinçdışı anlamları anlamaya başlamak için ihtiyaç duyduğumuz bilgileri almak için serbest çağrışım hakkında talimatlar vermeli, davranış hakkında sorular sormalı ve çağrışımları davet etmeliyiz.

Bilinçdışı bir şeyle uğraştığımızı düşündüğümüzde, genellikle üç adımdan oluştuğu düşünülen yorumlama sürecine başlayabiliriz: Yüzleştirme, netleştirme ve yorumlama

Ambiyant dinleme→filtreli dinleme→odaklı dinleme süreci gibi, yorumlama süreci de film yönetmeninin panoramik çekimden yakın çekime gitmesi gibidir. Bu sürece ancak, üçlü hazır bulunuşluk ölçütümüz (tedavinin evresi, terapötik ittifakın durumu ve mevcut ego işlevinin seviyesi) bize hastanın bilinçdışı materyali kullanmaya hazır olduğunu gösterdiğinde başlamamız gerektiğini unutmayın.

Yüzleştirme

Günlük konuşmada, genellikle “yüzleştirme” kelimesini, biraz agresif veya bir miktar güç içeren bir durumu veya etkileşimi tanımlamak için kullanırız. Örneğin biri, “Kızımı kötü davranışıyla yüzleştirdim ve sonra onu cezalandırdım!” diyebilir. Ancak psikodinamik psikoterapide bu kelimeyi biraz farklı kullanırız. Burada yüzleştirme, hastanın zihninde neler olup bittiğiyle ilgilendiğimiz süreçtir. Bilinçdışı bir şeye yaklaştığımızı düşündüğümüzde ilk adımımız yüzleştirmektir. Örneğin, Ahmet bir şey hakkında konuşurken aniden durursa, bunun bilinçdışı bir düşünce veya duygunun sonucu olabileceğini varsayıyoruz. Ne olduğunu bilmiyoruz ama onunla ilgileniyoruz ve hastanın da ilgilenmesini istiyoruz. Ahmet, şöyle yüzleştirilebilir:

– Kız kardeşinizden bahsetmeye başladığınız anda duraksadığınızı fark ettim!

Bir fenomeni gözlemleriz ve hastanın onu merak etmesini, onun hakkında konuşmasını ve bu şekilde çağrışımları durduran bilinçdışı düşünce veya duyguya doğru hareket etmemize yardımcı olmasını umarız. Hasta daha sonra “Kendimi engellenmiş hissediyorum -söyleyecek hiçbir şeyim yokmuş gibi!” diyebilir. Şimdi, o anda zihni kapandığı için hastanın konuşmayı bıraktığına dair bir fikrimiz olur. Daha sonra bunun neden olabileceğini düşünmeye başlayabiliriz. Bir hastanın dili sürçerse; hasta konuları aniden değiştirirse veya açıkça duygulanım hakkında konuşmaktan kaçınırsa, bu fenomenleri hastanın farkındalığına getirmek için yüzleştirmeyi kullanırız.

Yüzleştirme kelimesini davranışlarında “birini aramak” anlamında kullanmasak da, onunla hastalara, fark etmemiş olabilecekleri bir şeyi işaret ederiz.

Netleştirme/ açıklık kazandırma

Netleştirme, benzer fenomenleri birbirine bağlayarak bilinçdışını odaklamaya yardımcı olur.
Örneğin, Ahmet’in pazartesi seansına girdikten hemen sonra konuşmayı bıraktığını fark edersek, bunun hakkında yorum yapabiliriz -bu artık sadece tek bir olayın yüzleştirmesi değildir. Bir netleştirme kullandığımızda, yalnızca engellenmişlik duygusu (yüzleştirme) hakkında yorum yapmıyoruz; bunun yerine hastanın kendini engellenmiş hissettiği zamanları birbirine bağladık ve bunun her zaman pazartesi günü gerçekleşmesinin bir önemi olduğunu öne sürdük. İyi bir netleştirme şöyle olabilir:

– Pazartesi sabahları konuşmak senin için her zaman çok zor gibi görünüyor.

Yorumlama

Yorumlama, bilinçli bir duygu veya davranışın bilinçdışı bir şeyden kaynaklandığını açıklayan bir müdahaledir. Bunu çünkü şeması (because schematic) diyebileceğimiz bir şemayla ifade edebiliriz:

Perşembe seansında [Ahmet’in bir de pazartesi seansları oluyor] Ahmet’le birlikte olduğumuzu varsayalım. Bir rüyadan bahsederken ağlamaklı oluyor ve şöyle diyor:

– Bu konuya geri dönmek için pazartesiye kadar beklemem gerektiğine inanamıyorum. Bu süre bana çok uzun geliyor. Şu anda konuşmaya çok hazırım. Tekrar açılmak (konuşacak duruma gelmek) çok acı verici.

Şimdi, hastanın konuşmak için kendini engellemesi ile ilgili yorumumuza temel olacak bazı verilerimiz var. Acı verici bir duygudan kaçınma arzusunun onu özgürce konuşmaktan alıkoyan şey olduğunu varsayıyoruz. Şöyle bir yorumda bulunabiliriz:

– Belki de bu yüzden pazartesi seanslarının başında konuşmakta bu kadar zorlanıyorsunuz -kendinizi tekrar açılmanın acısından koruyorsunuz.

Bu durumun çünkü şeması şöyle olabilir:

– Pazartesi günleri konuşmakta güçlük çekiyorsunuz çünkü hafta sonundan sonra tekrar açılmanın acısını yaşamak istemiyorsunuz.

Bu yorum, bir gözlemden daha fazlasıdır –fenomeni bilinçdışı bir şeye bağlayarak açıklama girişimidir.

İşte kulağa nasıl geldiğini duyabilmeniz için bazı yorumlar:

– Belki de sık sık Ayşe gibi -sizi reddetmeyecek- kadınları seçiyorsunuz çünkü reddedilmek canınızı çok yakıyor.

– Sanki, aniden hamile kalma kararı aldınız çünkü çocuğunuz olursa eşinizin sizi boşayamayacağını düşünüyorsunuz.

Tüm bu yorumların “belki” gibi kelimelerle başladığını unutmayın. Bu kasıtlıdır: Yorumlar tanım gereği spekülatiftir -her yorum bir hipotezdir. Hastaya “yukarıdan bir söz” söylemek yerine onu birlikte düşünmeye davet ediyoruz [Sizce de öyle olabilir mi?]. Hastanın, davranışlarını merak etmesini sağlamakla her zaman ilgileniyoruz ve müdahalelerimiz bunu hastalarımıza ne kadar çok iletirse o kadar iyidir.

Genetik yorum

Genetik bir yorum (genetic interpretation), yalnızca bilinçdışı materyali açıklamakla kalmaz, aynı zamanda onu kişinin erken geçmişiyle de ilişkilendirir.11 Genetik bir yorum için “çünkü şeması” şuna benzer:

Örneğin, Ahmet’in bize anne ve babasının boşandığını, velayetinin müşterek olduğunu ve haftalarını anne ve babasının evleri arasında bölüştürdüğünü söylediğini varsayalım. Bir evde tam kendini rahat hissettiğinde diğer eve gitmek zorunda kalmış olsun -iki eve de ısınması zaman alıyordu. Bunu göz önünde bulundurarak, savunma blokunun (defensive blocking) çocukluğundan beri yaptığı bir şey olduğunu ve hatta kökeninin ebeveynlerinden ayrılmasında olabileceğini tahmin edebiliriz. Hasta bu tarihsel materyale duygusal olarak bağlı görünüyorsa kulağa şöyle gelebilecek bir genetik yorum yapabiliriz:

– Pazartesi günleri konuşmakta zorluk çekmeniz, kendinizi acı verici duygulardan korumanın bir yolu gibi -tıpkı bir ebeveynin evinden diğerinin evine vardığınızda ısınmakta zorluk çekmeniz gibi.

Pazartesi günleri konuşmakta güçlük çekiyorsunuz çünkü kendinizi acı verici duygulardan koruyorsunuz; tıpkı anne babanızla ilişkinizde olduğu gibi

Genetik yorum, bu son parçayı ekler -hastanın erken geçmişine bağlantıyı yani. Genetik yorumlar, nadiren, dikkatli bir şekilde ve yalnızca hastanın duygulanımı erken materyalle açıkça bağlantılı olduğunda kullanılmalıdır. Aksi takdirde, genetik yorumlar hastayı tedavideki “burada ve şimdi” durumunun sıcaklığından uzaklaştırabilir ve entelektüelleşmeyi besleyebilir.

Kişisel bir anlatı oluşturma

Psikodinamik psikoterapinin ilk dönemlerinde psikoterapistler, yeniden yapılanma/ yeniden kurgulama (reconstruction) hakkında konuşuyorlardı. Bu, kelimenin tam anlamıyla, hastanın erken dönem hikayesinde olan biteni yeniden inşa etmeye çalışmak anlamına geliyordu.12 Bu eskiden, psikanalizin ve psikodinamik psikoterapinin başlıca terapötik hedefiydi. Bu günlerde ise, çoğu insan bunun asla yapılamayacağını, fotoğraflar, videolar, mektuplar ve hikayelerle bile kişinin çocukluğunda neler olduğunu asla bilemeyeceğimizi, düşünüyor. Şimdi genellikle yapabileceğimizin en iyisinin, hastaların erken dönem ilişkileri ve deneyimleri hakkındaki düşünce ve duygularını anlamlandırmalarına yardımcı olacak anlamlı bir geçmiş anlatısı oluşturmaya çalışmak olduğunu düşünüyoruz.13 Şimdilerde, sıkça bu tür kişisel anlatının inşasını kolaylaştırmak için müdahalede bulunuyoruz -bu müdahale genellikle bilinçdışı materyalin keşfedilmesini içeriyor.

Örneğin, Ahmet her hafta evden eve götürülmekten bahsederken, sadece gidiş gelişlerin onun için ne kadar zor olduğunu dile getirmiyor aynı zamanda mekik dokumasının sebebinin annesinin yeni erkek arkadaşlar edinmek için daha fazla zaman istemesi olduğu fikrini engelliyordu. O halde ona şunu söyleyebiliriz:

– Anladığıma göre, şimdi, evden eve mekik dokuyarak acı çekmenizin sebebinin, annenizin flört etmek için daha fazla zamana ihtiyaç duymasıyla ilgili olduğunu düşünüyorsunuz.

Burada bunun doğru olduğunu bildiğimizi söylemiyoruz, daha çok hastanın, çocukluğu ve olayların neden böyle olduğu hakkında yeni bir fikir geliştirdiğini söylüyoruz. Bilinçli olmayan veya bilinçli olarak bağlantılı olmayan materyalleri içerir, ancak mevcut davranışı içermez. Hastaların kişisel anlatılar oluşturmasına yardımcı olmak, kendilerini, hayatlarını ve zihinlerinin işleyişini anlamlandırmaya çalışırken onlara çok yardımcı olabilir.

Dinleme-refleksiyon-müdahale etme modelinin temel unsurlarını gözden geçirdik. Şimdi bu perspektifi hastalarımızdan duyduğumuz şu başlıca veri türlerine uygulamaya başlayabiliriz.

Kaynaklar (13)

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın dördüncü kısmının, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

1Moore, B. and Fine, B. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, American Psychoanalytic
Association, New York, p. 139.

2Freud, S. (1900) The interpretation of dreams, The Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud, The Interpretation of Dreams (First Part), Vol. IV, Hogarth
Press, London, pp. ix–627.

3Freud, S. (1923) The ego and the id, The Standard Edition of the Complete Psychological Works
of Sigmund Freud, (1923-1925): The Ego and the Id and Other Works, Vol. XIX, Hogarth
Press, London, pp. 1–66.

4Fenichel, O. (1941) Problems of Psychoanalytic Technique, Psychoanalytic Quarterly Press,
New York.

5Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique,
The Analytic Press, Hillsdale.

6Glover, E. (1931) The therapeutic effect of inexact interpretation. International Journal of
Psychoanalysis, 12 (4), 397–411.

7Miller, I. (1969) Interpretation as supportive technique in psychotherapy. Bulletin of the
Menninger Clinic, 33, 154–164.

8Pine, F. (1986) Supportive psychotherapy: a psychoanalytic perspective. Annals of General
Psychiatry, 16, 526–529.

9Langs, R. (1973) The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy, Jason Aronson, New York.

10(a) Greenson, R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol. 1, International
University Press, New York; For alternate conceptualization of confrontation and clarification,
see (b) Caligor, E., Kernberg, O.F., and Clarkin J.F. (2007) Handbook of Dynamic
Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology, American Psychiatric Publishing, Inc.,
Washington, D.C.

11Moore, B. and Fine, B. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, The American Psychoanalytic
Association, p. 103.

12Moore, B. and Fine, B. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, The American Psychoanalytic
Association, pp. 163–164.

13Schafer, R. (1992) Retelling a Life: Narration and Dialogue in Psychoanalysis, Basic Books,
New York.

E-Posta Aboneliği

İçeriği beğendiniz mi? Benzer içeriklerden ilk siz haberdar olun.

  Gereksiz e-posta gönderilmez.

Photo of author

Yusuf BAYALAN

Psikolojik Danışman. İstanbul'da kendi ofisinde (yüz yüze ve online), yetişkinlerle, bireysel sorunlar ve ilişki sorunları üzerine çalışıyor. Psikodinamik psikoterapi uyguluyor.

Yorum yapın