Konum

Whatsapp

+90 505 495 4727

Genel

Panik bozukluk tedavisi: Psikodinamik bir yaklaşım

Bu makale, panik bozukluğu için mevcut tedavilerin sınırlılıklarını tanımlamaktadır. Bilişsel-davranışçı ve psikofarmakolojik tedavilerin etkinliğinin gösterilmesine rağmen, birçok hasta bu müdahalelere yanıt vermemekte veya semptomların sürekliliği veya tekrarlaması söz konusudur.

Panik bozukluğun yüksek maliyetleri/bedelleri ve morbiditesi [iyilik hali dışında olduğu düşünülen herhangi bir fiziksel veya psikolojik durum; hastalık] göz önüne alındığında, tedavi seçeneklerini araştırmaya devam etmeye ihtiyaç vardır.

Psikanalitik yaklaşımlar panik bozukluğu için yaygın olarak kullanılır ancak bununla ilgili çok az sistematik çalışma yapılmıştır. Bu makale, panik bozukluğunu anlamakla ilgili psikanalitik kavramları açıklar ve panik odaklı psikodinamik psikoterapi (panic-focused psychodynamic psychotherapy) adı verilen, panik bozukluğu için manuelleştirilmiş bir psikodinamik psikoterapi önerir. Bu yaklaşımla tedavi yürütmenin bazı yönlerini göstermek için bir vaka örneği kullanılmıştır. Bu makale aynı zamanda paniğin psikodinamik tedavisine ilişkin sınırlı sistematik araştırmayı da gözden geçirmektedir.

Giriş

Panik bozukluğunun hem farmakolojik1-3 hem de bilişsel-davranışçı4-6 tedavilerinin, panik bozukluğunun kısa süreli tedavisinde etkili olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte, birçok hasta bu tedavilere yanıt veremez veya bunları tolere edemez [bunlara tahammül edemez].4-8 İlaç, uzun süreli bir idame evresinden önce kesilirse, nüks [yeniden ortaya çıkma] sık görülür.9-12 Ayrıca, bu müdahalelerin uzun vadeli etkinliği hakkında sorular devam etmektedir.4,13 Rutin bakım çalışmalarında, hastalar sıklıkla kalıcı semptomlar ve işlevsellik sorunları gösterirler.14 Son olarak, bu tedaviler, mesleki işlev bozukluğu, ilişki güçlükleri ve azalan yaşam kalitesi gibi panik bozukluğu ile ilişkili bozuklukların tedavisinde o kadar etkili olmayabilir.15,16 Bu bozukluğun yüksek morbidite ve sağlık maliyetleri göz önüne alındığında,17-20 panik bozukluğu ve ilgili bozukluklar için en etkili tedavileri geliştirmek önemlidir.

Panik bozukluğu için yaygın olarak kullanılan ancak iyi çalışılmamış/incelenmemiş bir tedavi psikodinamik psikoterapidir. Bu tedavinin potansiyel değeri şu düşünceye dayanmaktadır: Panik hastaları, “kişilik bozuklukları, ilişki sorunları, içsel duygusal deneyimleri tolere etme ve tanımlama güçlükleri ve ayrılık, öfke ve cinsellikle ilgili bilinçdışı çatışmalar” ile ilişkili bozukluğa karşı psikolojik bir kırılganlığa (psychological vulnerability) sahiptir.21 Psikodinamik tedaviler, bu bozukluklara bilişsel-davranışçı ve psikofarmakolojik tedavilerden daha fazla odaklanır ve potansiyel olarak panik tekrarına karşı kırılganlığı azaltır.21

Bu makalenin yazarı ve meslektaşları, panik bozukluğu için, bir psikodinamik formülasyon geliştirdiler. Bu formülasyon, psikanalitik teori, sistematik psikolojik değerlendirmeler ve tedavi müdahalelerine rehberlik edecek klinik gözlemlere dayalıdır.21-23

Bu makale, panik bozukluğu ile ilgili psikanalitik kavramları açıklar ve bunu, nörofizyolojik ve psikolojik hassasiyetleri paniğe karşı bir araya getiren bir psikodinamik formülasyon takip eder.

Panik bozuklukta psikanalitik kavramlar

Bilinçdışı

Psikanalitik teoriye göre semptomlar, en azından kısmen, bilinçdışı fantezilere (unconscious fantasia) ve duygulanımlara (affect) dayanır.24 Örneğin, klinik ve araştırma gözlemleri, panik hastalarının öç alma istekleri gibi öfkeli duygular ve fantezilerle ilgili belirli zorluklar yaşadıklarını göstermektedir.22,23,25 Bu arzular (wish), önemli bağlanma figürleri için bir tehdit oluşturur ve bu nedenle anksiyeteyi tetikler. Hastalar genellikle bu duygulanımların yoğunluğunun ve onlara eşlik eden intikamcı fantezilerin farkında değildir. Zihinsel yaşamın bu yönlerinin farkına varmak ve onları daha az tehdit edici kılmak, psikodinamik psikoterapinin önemli bileşenleridir. [Bakınız: Bilinçdışı nedir?]

Savunma Mekanizmaları

Tehlikeli olarak deneyimlenen fanteziler ve duygulanımlar, savunmaların, yani fantezileri gizleyen veya onları bilinçsiz/bilinçdışı kılan zihinsel süreçlerin tetiklenmesi yoluyla ele alınabilir.26 Klinik ve araştırma gözlemleri, panik hastalarının belirli savunmaları kullandığını göstermektedir: karşıt tepki oluşturma (reaction formation), yapıp-bozma (undoing), ve yadsıma/inkar (denial).27

Karşıt-tepki oluşturma ve yapıp-bozma mekanizmaları, panik hastaları için özel bir rol oynar: Onlar, öfkeli bir duygulanımı daha yakınlık içeren bir duygulanıma dönüştürür ve bağlanma figürüne yönelik tehdidi azaltır.

Karşıt-tepki oluşumunda, tehdit edici bir duygunun yerini karşıtı alır; panik hastalarının olumsuz duygularının yerini çoğu zaman endişe ve başkalarına yardım etme çabaları alır.

Yapıp-bozmada, olumsuz bir duygu ya da fantezi, tipik olarak, bir şekilde geri alınır.

İnkar, örneğin, biri kendisine zarar veren bir şey yaptıktan sonra bile ona kızgın olmadığını bildiren bir hastada olduğu gibi, belirli bir duygu veya fantezinin varlığının tanınmaması anlamına gelir.

Hastanın korkutucu duygu ve fantezileri araştırmaktan/keşfetmekten kaçınmasını sürdürdüğü için, bu savunmaları hastanın dikkatine sunmak genellikle önemlidir. Örneğin, “Ondan nefret ediyorum” ifadesinden sonra “ama onu gerçekten seviyorum” şeklinde bir ifade kullanan hasta (bir yapıp-bozma örneği), genellikle öfkeli duygularının yoğunluğundan kaçınmaya çalışıyordur.

Uzlaşma Oluşumu

Bir semptom (symptom), çatışmalı bir arzu ve o arzuya karşı geliştirilen bir savunma arasındaki uzlaşmayı (compromise) temsil edebilir. 24 Bu uzlaşma oluşumunu (compromise formation) bileşenlerine ayırmak, o semptomun anlamını ve onu tetikleyen bilinçdışı faktörleri anlamaya yardımcı olabilir. Bu nedenle, panik belirtileri şunları içerebilir: ilgilenilme arzusu, anksiyete veya bedensel belirtilere odaklanarak öfkenin inkar edilmesi ve ve başkalarına, yardım etmeleri için baskı yapmaya dönük bilinçdışı bir öfke ifadesi.

Benlik ve nesne temsilleri

Belirli benlik ve nesne temsilleri (self and object representation), belirli semptomlara yatkınlığı tetikleyebilir. Sistematik değerlendirmelerde, panik hastalarının ebeveynlerinin kontrolcü, huysuz ve eleştirel görüşlere sahip olduğu bulunmuştur.28,29 Başkalarının davranışlarına ilişkin bu beklentiler içselleştirilir. Ek olarak, panik atak hastaları, korkuya yatkınlıkları nedeniyle, diğerlerini güvenlikleri ve esenlikleri için gerekli görürler. Bu kendilik ve başkaları algılarını (perception of self and others) tanımak, panik hastalarının, ilgilenilmesi gereken arzuları ve öfke duygularını iletmede karşılaştıkları tehlikeyi anlamalarına yardımcı olabilir.

Travmatik anksiyete ve sinyal anksiyetesi

Freud, “travmatik anksiyete (traumatic anxiety)” ve “sinyal anksiyetesini (signal anxiety)” birbirinden ayırmıştır.30 Panik ataklarla ilişkili travmatik anksiyetede, ego içsel tehlikelerin tehdidi altında ezilir. Öte yandan, sinyal anksiyetesi, küçük dozlarda anksiyetenin egoyu, bağlanmadaki potansiyel bozulmalar veya intikamcı duygulardan gelen tehdit gibi psikolojik olarak anlamlı tehlikelere karşı uyardığı bir değerlendirme sistemi olarak görülebilir. Sinyal anksiyetesi, potansiyel tehlikeleri önlemek için bilinçdışı hareket eden savunmaları tetikleyebilir. Panik odaklı psikodinamik psikoterapide (POPP) terapist, hastanın içinde bulunduğu gerçek tehlikenin derecesini bilişsel olarak yeniden değerlendirmesine yardımcı olmak için, anksiyeteyle çalışır.

Aktarım

Tedavi sürecinde, hastanın başkalarıyla ilişkilerinde yaşadığı çatışmalar, sıklıkla, terapistle olan ilişkisine yansıtılacaktır. Örneğin bir panik hastası, terapisti, hastanın öfkesine tahammül edemeyen, yargılayıcı veya reddedici biri gibi [en temle ilişkilerindeki biri, mesela annesi gibi] görebilir. Aktarım (transference) olarak adlandırılan bu fenomen, panik semptomların altında yatan intrapsişik çatışmalara ve kendilik-nesne temsillerine doğrudan erişim sağlayabilir. Yargılayıcı olmayan ve işbirlikçi bir terapist tarafından sağlanan güvenli ortam, aktarım duygularının ve fantezilerinin ortaya çıkmasına yardımcı olur.

Panik bozukluk için psikodinamik formülasyon

Busch ve meslektaşları21 ve Shear ve meslektaşları22, panik bozukluğu için nörofizyolojik yatkınlıklar, psikolojik bulgular ve psikanalitik teoriye dayalı bir psikodinamik formülasyon geliştirdiler. Formülasyon, belirli bireylerin, Kagan ve meslektaşları tarafından tanımlanan korkulu bir mizaçla ilişkili kaygıya yatkınlık nedeniyle panik bozukluğunun başlangıcına duyarlı olduğunu öne sürer.31 Kaygıları nedeniyle, bu yatkınlığa sahip çocuklar, bir güvenlik duygusu sağlamak için ebeveynlerinin her zaman orada olması gerektiğini hissederek başkalarına korkulu bir bağımlılık (fearful dependency) geliştirme eğilimindedir. Ek olarak, başkalarına bağımlılık, bu çocuklar için narsisistik bir aşağılanmadır (narcissistic humiliation), çünkü güvenlik duyguları [güvende hissedebilme] genellikle bakıcının varlığını gerektirir. Bu korkulu bağımlılık, biyokimyasal bir savunmasızlıktan veya çocukların bakıcılar tarafından korkutucu tehditler veya davranışlarla karşılaştığı erken bir ilişkiden kaynaklanabilir. Her iki durumda da, ebeveynler “güvenilmez”, çocuğu terk etmeye ve reddetmeye eğilimli olarak algılanır.

Çocuk, algıladığı reddedilme veya ulaşılamazlığa (unavailability) tepki olarak ve bağımlılığın narsisistik yaralanması nedeniyle bakıcılarına öfkelenir. Bu öfke, bir tehlike olarak deneyimlenir, çünkü çocuğun bağımlı olduğu bakıcılarla olan ilişkiye potansiyel olarak zarar verebilir; bu da kayıp tehdidini ve korkulu bağımlılığı artırabilir. Böylece, korkulu bir bağımlılık ve öfke kısır döngüsü meydana gelebilir. Birey önemli bağlanma figürlerine yönelik bir tehdit deneyimlediğinde veya algıladığında, yetişkinlikte kısır döngü yeniden tetiklenir. Öfke tehdidini azaltmak ve bağlılıkları sürdürmek amacıyla, yapıp-bozma, ters tepki oluşturma ve inkar gibi sinyal kaygısı ve savunmalar tetiklenir. Bununla birlikte, bu fantezilerin tehdidinin derecesinin yanı sıra sinyal kaygısı mekanizmasının olgunlaşmamış olması nedeniyle, ego bunalır/ezilir (overwhelmed) ve panik düzeyinde anksiyete ortaya çıkar. Panik ataklar ayrıca öfke deneyimini önler ve başkalarının dikkatini hastanın sıkıntısıyla ilgilenmeye zorlar.

Panik hastalarının genel olarak zihinselleştirme kapasiteleri düşük olabilir veya onlar, bu kapasiteyle ilgili -bağımlılık ve öfkeli duygu ve fantezilerle ilgili çatışmalardan kaynaklanan- belirli aksaklıklar yaşayabilirler. Duygulara ve fantezilere erişim eksikliği, bağa (attachment) yönelik tehditten kaçınmak için, çatışmalar hakkında “bilmemek (not know)” için bilinçdışı çabalar olarak görülebilir.33 Kendinin ve başkalarının duygusal durumları hakkında daha fazla içgözlemsel yaklaşım (introspective access) ve zihinselleştirme bu tehlikeleri gidermeye yardımcı olur. Bu, panik hastalarının, duygusal tepkileri seçici olarak engelleyerek ve değiştirerek üzerinde gönüllü “yukarıdan aşağıya (top-down)” bilişsel kontrol geliştirmelerine izin verebilir.

Panik-odaklı psikodinamik psikoterapi

POPP’ye genel bakış

Daha geleneksel açık uçlu psikodinamik tedavi ve psikanalizin aksine, POPP panik semptomlarına ve panik bozukluğu ile ilişkili dinamiklere odaklanır. Panik semptomatolojisi dışında, seanslardaki materyal, nihayetinde paniğin dinamikleri ile ilgilidir.

Tedavi, psikodinamik psikoterapinin şu genel sürecini takip eder:

Bu süreçte temel psikanalitik teknikler olan, netleştirme (clarification), yüzleştirme (confrontation) ve yorumlama (interpretation) kullanılır.

Birinci aşama

Birinci aşamada terapist, panik epizodunun spesifik içeriğini ve anlamlarını belirlemeye çalışır. Ek olarak, hasta ve terapist, paniğin başlangıcını ve sürekliliğini çevreleyen stresörleri ve duyguları inceler. Hastanın gelişim öyküsü, anne babanın belirli temsilleri, travmatik deneyimler ve öfke duygularını ifade etme ve yönetmede güçlük gibi panik başlangıcına yol açmış olabilecek belirli hassasiyetleri betimlemek için, gözden geçirilir. Terapistin yargılayıcı olmayan duruşu, hastanın bilinçdışı intikamcı istekler ya da terk edilme korkuları gibi tahammül edilmesi zor olan fantezileri ve duyguları ortaya çıkarmasına yardımcı olur. Bilgi [ortaya çıkan, elde dilen], öfke, ayrılık ve cinselliği çevreleyen intrapsişik çatışmaların varlığını tanımlamak için kullanılır. Bu aşamanın amacı panik semptomlarını azaltmaktır.

İkinci aşama

İkinci aşama, hastayı paniğin başlamasına ve devamına karşı savunmasız hale getiren dinamikleri ele almaya çalışır. Yukarıda belirtildiği gibi, bunlar tipik olarak öfkeyi tanıma ve yönetme, ayrılma ve kayıp ya da terk edilme korkularını çevreleyen çatışmaları içerir. Bu dinamikler, hastanın şimdiki ve geçmişteki ilişkilere ilişkin duygu ve fantezilerinde ve terapistle olan aktarım ilişkisinde ortaya çıktıkça ele alınır. Semptomların anlamları ve savunmaların kullanılması da dinamik takımyıldızların belirlenmesinde rol oynamaya devam ediyor. Bu çatışmaların daha iyi anlaşılması, hastaların yukarıdaki formülasyonda açıklanan kısır döngünün gelişmesini engellemesine yardımcı olur ve panik bozukluğunun tekrarlamasına karşı hassasiyeti azaltır.

Üçüncü aşama

Sonlandırma aşaması, ortaya çıktıkça, hastanın öfke ve ayrılıkla ilgili çatışmaları üzerinde, tedavinin sona erdirilmesi bağlamında, çalışma fırsatı sağlar. Hastalar kayıpla ilgili duygularını doğrudan terapistle deneyimleyebilir ve ifade edebilirler. Bu artan farkındalık ve anlayış, bu duyguların daha iyi yönetilmesine ve daha şiddetli panik durumlarının gelişmesini önleme kapasitesine izin verir. Öfkeyi güvenli hissettirecek şekilde ifade etme becerisi tedavide önemli bir gelişmedir. Artan girişkenlik ve ilişkilerdeki çatışmalar hakkında iletişim kurma kapasitesi, yaşam kalitesini iyileştirir ve panik hassasiyetini/kırılganlığını azaltır.

Panik odaklı psikodinamik psikoterapi ile tedavi yürütmek

Psikanaliz ve psikodinamik psikoterapinin tipik olarak, sözel olarak beceri sahibi olmayı, psikolojik olarak düşünmeyi ve semptomlarının kökenlerini merak etmeyi içeren belirli bir dizi nitelikle tedaviye başlayan hastalar için endike olduğu düşünülmüştür. Bununla birlikte, panik hastaları, çatışmaları ve duygulanımları bedenlerine odaklanmış olarak deneyimleme eğilimleriyle, intrapsişik yaşamlarına (intrapsychic life), sınırlı sözlü erişime sahiptir ve sorunlarının kökenlerini takip etmekten korkabilirler. Bu makalenin yazarı ve meslektaşları, bu becerilere sahip olmayan hastaların semptomların giderilmesini sağlayabileceğini bulmuşlardır. Bir vaka örneği, bu yaklaşımla tedavinin bazı yönlerini göstermektedir.

Hastayı kavramak

Birkaç faktör, panik odaklı psikodinamik psikoterapinin kısa süreli bir tedavi olarak veya psikoterapiye çok az maruz kalan insanlara yardımcı olabilecek bir müdahale olarak çalışmasını sağlar. Bu tedavi, sadece panik bozukluğu hakkında değil, aynı zamanda psikodinamik model ve nasıl çalıştığı hakkında da bir psikoeğitim içerir. İlk seanslarda terapist, panik başlangıcından önceki koşulları ve duyguları keşfetmeye odaklanır. Hastalar semptomları, başlangıçtan önceki stresler, paniği çevreleyen duygular ve gelişim öyküleri arasındaki ilişkiyi gördüklerinde tedaviyle meşgul olurlar.

Bayan A, konsültasyondan 1 ay önce panik atak başlangıcını tarif eden, 43 yaşında evli ve iki çocuklu bir kadındı. Hafif depresyon belirtileriyle birlikte panik bozukluk tanı ölçütlerini karşılayan bir belirti tablosuyla başvurdu. Üniversite için evden ayrıldıktan hemen sonra bir dizi panik atak geçirdiğini hatırladı, ancak bunlar kendiliğinden düzeldi. İlk başta Bayan A, paniğini birdenbire ortaya çıkmış olarak tanımladı. Bununla birlikte, keşif sırasında terapist, ilk panik atağın iki kardeşten büyük olan 15 yaşındaki kızıyla yoğun bir çatışmadan sonra meydana geldiğini öğrendi. Bayan A, kızını nasıl idare edeceğiyle mücadele etti ve kendini sınır koyamayacak biri olarak gördü. Sınır belirlemeyi “çok kaba” olarak görüyordu. Bayan A, paniğinin muhtemelen bu çatışmalarla ve onları yönetmedeki zorluğuyla ilgili olduğunu çabucak kavradı. “Çok iddialı” olmadığını ve her zaman başkalarıyla yüzleşmekte zorluk çektiğini belirtti.

Semptomların başlamasıyla aile içi çatışmalar arasındaki bu ilk bağlantının ardından, Bayan A, sorunlarının kaynaklarını çok merak etmeye başladı. Kızıyla ilgili tartışma ona, ciddi bir öfke sorunu yaşayan alkolik babasıyla olan sorunlarını hatırlattı. Terapist, Bayan A’nın onunla herhangi bir anlaşmazlığını ifade etmekten korkup korkmadığını merak etti.

Bayan A şöyle dedi: “Evet, sanırım bundan korktum. İnsanlara karşı her zaman iyi olmaya çalışıyorum. Bunun beni sevmelerini sağlayacağını düşünüyorum. Ama kızımın bunu yapmasına gerçekten yardımcı olduğundan emin değilim.” Bu örnekte Bayan A bir ters-tepki oluşturma mekanizması anlatıyordu: Kızına olan öfkesini ona karşı “çok iyi davranma” biçiminde karşıt-tepkiye dönüştürmüştü. Daha sonra şunları kaydetti: “Daha iyi sınırlar koymam gerektiğinin farkındayım. Dün onun yanında durduğumda kendimi çok daha iyi hissettim.”

Bayan A’nın tedavisinin ilk iki seansında sunulan bu bilgiler, panik bozukluğunun kökenleri hakkında şimdiden değerli bilgiler sağladı. Bu tetikleyiciler arasında kızıyla olan çatışmanın stresi, sınır koymayı yönetmedeki güçlükleri ve öfkelenme korkuları vardı.

Aktarım

Tedavi ilerledikçe, terapist, aktarımda ortaya çıkan çatışmaları keşfetmek için daha fazla fırsata sahip olur. Çoğu zaman, bunlar terapiste karşı öfkeli duygular veya terapistten ayrılma korkuları bağlamında ortaya çıkar.

Daha sonraki bir seansta Bayan A, kızıyla ilgili bir olaydan şikayet etti ve ondan “zor” olarak bahsetti. Terapist, çocuğuna bakışının kısmen kendi davranışlarıyla ilgili olduğunu, çünkü uygun sınırlar koyduğunda çocuğunun tepki verdiğini bildiğini belirtti. Seans sırasında bunu belirtmese de terapistinin yorumlarını kendisinin kötü bir anne olduğunu, ebeveynliğinin sorumluluğunu almak istemediğini ima ettiğini hissetti. Seanstan sonra tedirgin oldu. O akşam kocasından kendisini teselli etmesini istedi ama kocası stresli bir gün geçirdiğini ve gazeteyi okumak istediğini söyledi. Daha sonra panik atak başlangıcı oldu. Bir sonraki seansta terapist ve hasta, hastanın terapistine ve kocasına oldukça kızgın olduğunu ve öfkesiyle ilgili çatışmasının atağı tetiklediğini belirleyebildi.

Derinlemesine çalışma ve sonlandırma

Derinlemesine çalışma (working through), hastanın yaşamının farklı alanlarındaki çatışmaların varlığını belirlemeyi içerir, bu da duygu ve fantezilerin daha iyi anlaşılmasını sağlar. Bu alanlar, hastanın terapistle ve diğerleriyle olan ilişkisinin yanı sıra hastanın içsel fantezi yaşamını içerir. Örneğin, Bayan A, iddiasızlığının, huysuz babasından korkması, daha agresif ve daha cesur olan kız kardeşinden korkması ve aynı zamanda iddiasız olan ve sorunları hakkında babasıyla yüzleşmeyen annesiyle özdeşleşmesi gibi çeşitli kaynaklardan geldiğini fark etti. Bu örneklerin her biri, hastanın kendini ileri sürmenin ilişkilerinde aksamalara yol açacağı endişesini aydınlatmaya yardımcı oldu. Aslında, “iyi kız” olmanın diğerlerinin ona olan ilgisini sürdürdüğünü hissetti.

Sonlandırma, bu çatışmalara doğrudan terapistle olan ilişkide bakmak için önemli bir fırsat sağlar. Terapisti kaybetme korkusu ve öfkesi genellikle bu noktada yoğunlaşacak ve tedavide daha önce ortaya çıkan çatışmaları vurgulayacaktır. Örneğin, kısa süreli (24 seans) panik odaklı psikodinamik psikoterapi tedavilerinde hastalar kaydettikleri ilerlemeden tipik olarak memnundular, ancak çoğu zaman terapiste tedavinin sona erdirilmesiyle ilgili endişelerini ve hayal kırıklıklarını ifade edebildiler.34,35

Panik bozukluğunun psikodinamik tedavisi üzerine bir araştırma

Genelde psikodinamik psikoterapi veya psikanalizde olduğu gibi, panik bozukluğu için manuel tedavileri kullanan az sayıda sistematik çalışma vardır. Wiborg ve Dahl36, tek başına klomipramine kıyasla klomipramin ile birlikte manuelleştirilmiş bir psikodinamik psikoterapi formunun randomize, kontrollü bir denemesini gerçekleştirdi. İlaçla birlikte 3 aylık haftalık psikoterapi, tek başına klomipramin ile tedavi edilen hastalara kıyasla 18 ayda nüksü azalttı (%9’a karşı %91).

12 haftalık bir süre boyunca 24 seanstan oluşan bu yaklaşımla panik odaklı psikodinamik psikoterapinin açık bir denemesi yapılmıştır.34,35 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)37 panik bozukluğu ölçütlerini karşılayan 21 hastadan 4’ü tedaviyi bıraktı. Kalan 17 hastanın 16’sında panik ve agorafobide azalma ve yaşam kalitesinde önemli iyileşmeler görüldü. Bu kazanımlar 6 aylık takipte de korunmuştur. Özellikle, aynı zamanda majör depresif bozukluk komorbiditesi olan 8 denek de bu semptomlarda rahatlama yaşamıştır. Randomize kontrollü bir çalışma olmamasına rağmen, çalışma POPP’nin panik semptomlarında önemli bir rahatlama sağlayabileceğini öne sürdü. POPP’yi uygulanan gevşeme tedavisiyle karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma tamamlandı, ancak bu yazı yazılırken sonuçlar yayınlanmadı.

Sonuç

Panik bozukluğunun önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam ettiği düşünüldüğünde, tedavisine yönelik yaklaşımlar geliştirmeye devam etmek önemlidir. Panik odaklı psikodinamik psikoterapi, bilişsel-davranışçı terapi ve/veya ilaç tedavisine yararlı bir alternatif veya yardımcıdır. POPP, diğer tedavilerde odaklanması muhtemel olmayan intrapsişik çatışmalara, savunma mekanizmalarına, gelişimsel faktörlere ve aktarım sorunlarına yöneliktir. Bu nedenle, bu yaklaşım, paniğin tekrarlamasına karşı savunmasızlığa veya panik bozukluğu ile ilişkili diğer zorluklara yol açan psikolojik faktörleri etkileyebilir. Açık bir deneme/çalışma olumlu sonuçlar gösterdi. Tamamlanmış bir randomize kontrollü çalışma, bu tedavinin etkinliğine daha fazla ışık tutmalıdır.

Kaynaklar

1Otto MW, Tuby KS, Gould RA, McLean RY, Pollack MH. An effect-size analysis of the relative efficacy and tolerability of serotonin selective reuptake inhibitors for panic disorder. Am J Psychiatry. 2001;158(12):1989-1992.

2Bakker A, van Balkom AJ, Spinhoven P. SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2002;106(3):163-167.

3Wilkinson G, Balestrieri M, Ruggeri M, Bellantuono C. Meta-analysis of double-blind placebo-controlled trials of antidepressants and benzodiazepines for patients with panic disorder. Psychol Med. 1991;21(4):991-998.

4Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA. 2000;283(19):2529-2536. Errata in: JAMA. 2000;284(19):2450. JAMA. 2001;284(20):2597.

5Craske MG, Brown TA, Barlow DH. Behavioral treatment of panic: a two-year follow-up. Behav Ther. 1991;22(3):289-304.

6Craske MG, DeCola JP, Sachs AD, Pontillo DC. Panic control treatment for agoraphobia. J Anxiety Disord. 2003;17(3):321-333.

7Marks IM, Swinson RP, Basoglu M, et al. Alprazolam and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia. A controlled study in London and Toronto. Br J Psychiatry. 1993;162:776-787.

8Shear MK, Maser JD. Standardized assessment for panic disorder research. A conference report. Arch Gen Psychiatry. 1994;51(5):346-354.

9Mavissakalian M, Michelson L. Two-year follow-up of exposure and imipramine treatment of agoraphobia. Am J Psychiatry. 1986;143(9):1106-1112.

10Nagy LM, Krystal JH, Woods SW, Charney DS. Clinical and medication outcome after short-term alprazolam and behavioral group treatment in panic disorder. 2.5 year naturalistic follow-up study. Arch Gen Psychiatry. 1989;46(11):993-999.

11Noyes R Jr, Garvey MJ, Cook BL. Follow-up study of patients with panic disorder and agoraphobia with panic attacks treated with tricyclic antidepressants. J Affect Disord. 1989;16(2-3):249-257.

12Pollack MH, Otto MW, Tesar GE, Cohen LS, Meltzer-Brody S, Rosenbaum JF. Long-term outcome after acute treatment with alprazolam and clonazepam for panic disorder. J Clin Psychopharmacol. 1993;13(4):257-263.

13Milrod B, Busch F. Long-term outcome of panic disorder treatment. A review of the literature. J Nerv Ment Dis. 1996;184(12):723-730.

14Vanelli M. Improving treatment response in panic disorder. Primary Psychiatry. 2005;12(11):68-73.

15Markowitz JS, Weissman MM, Ouellette R, Lish JD, Klerman GL. Quality of life in panic disorder. Arch Gen Psychiatry. 1989;46(11):984-992.

16Rubin HC, Rapaport MH, Levine B, et al. Quality of well-being in panic disorder: the assessment of psychiatric and general disability. J Affect Disord. 2000;57(1-3):217-221.

17Katon W. Panic disorder: relationship to high medical utilization, unexplained physical symptoms, and medical costs. J Clin Psychiatry. 1996;57(suppl 10):11-18.

18Swinson RP, Cox BJ, Woszczyna CB. Use of medical services and treatment for panic disorder with agoraphobia and for social phobia. CMAJ. 1992;147(6):878-883.

19Fyer AJ, Liebowitz MR, Gorman JM, et al. Discontinuation of alprazolam in panic patients. Am J Psychiatry. 1987;144(3):303-308.

20O’Sullivan G, Marks I. Follow-up studies of behavioral treatment of phobic and obsessive compulsive neurosis. Psych Annals. 1991;21(6):368-373.

21Busch FN, Cooper AM, Klerman GL, Shapiro T, Shear MK. Neurophysiological, cognitive-behavioral and psychoanalytic approaches to panic disorder: toward an integration. Psychoanalytic Inquiry. 1991;11(3):316-332.

22Shear MK, Cooper AM, Klerman GL, Busch FN, Shapiro T. A psychodynamic model of panic disorder. Am J Psychiatry. 1993;150(6):859-866.

23Milrod BL, Busch FN, Cooper AM, Shapiro T. Manual of Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1997.

24Breuer J, Freud S. Studies on hysteria (1895). In: Strachey J, trans and ed. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Vol 2. London, England: Hogarth Press; 1959:1-183.

25Kleiner L, Marshall WL. The role of interpersonal problems in the development of agoraphobia with panic attacks. J Anxiety Disorders. 1987;1(4):313-323.

26Freud S. The neuropsychoses of defence (1894). In: Strachey J, trans and ed. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Vol 3. London, England: Hogarth Press; 1959:45-61.

27Busch FN, Shear MK, Cooper AM, Shapiro T, Leon A. An empirical study of defense mechanisms in panic disorder. J Nerv Ment Dis. 1995;183(5):299-303.

28Parker G. Reported parental characteristics of agoraphobics and social phobics. Br J Psychiatry. 1979;135:555-560.

29Arrindell WA, Emmelkamp PM, Monsma A, Brilman E. The role of perceived parental rearing practices in the aetiology of phobic disorders: a controlled study. Br J Psychiatry. 1983;143:183-187.

30Freud S: Inhibitions, symptoms and anxiety (1926). In: Strachey J, trans and ed. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Vol 20. London, England: Hogarth Press; 1959:77-174.

31Kagan J, Reznick JS, Snidman N, et al. Origins of panic disorder. In: Ballenger JC, ed. Neurobiology of Panic Disorder. New York, NY: Wiley; 1990:71-87.

32Fonagy P. Thinking about thinking: some clinical and theoretical considerations in the treatment of a borderline patient. Int J Psychoanal. 1991;72(pt 4):639-656.

33Rudden MG, Milrod B, Aronson A, Target M. Reflective functioning in panic disorder patients: clinical observations and research design. Psychoanalytic Inquiry. In press.

34Milrod B, Busch F, Leon AC, et al. A pilot open trial of brief psychodynamic psychotherapy for panic disorder. J Psychother Prac Res. 2001;10(4):239-245.

35Milrod B, Busch F, Leon AC, et al. An open trial of psychodynamic psychotherapy for panic disorder: a pilot study. Am J Psychiatry. 2000;157(11):1878-1880.

36Wiborg IM, Dahl AA. Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder? Arch Gen Psychiatry. 1996;53(8):689-694.

37Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.

Photo of author

Yusuf Bayalan

Psikolojik Danışman. İstanbul'da kendi ofisinde (yüz yüze ve online), yetişkinlerle, bireysel sorunlar ve ilişki sorunları üzerine çalışıyor. Psikodinamik psikoterapi uyguluyor.

Yorum yapın